III- QUELS SONT LES EXEMPLES DE SCHEMAS VACCINAUX?
Quelques exemples en annexes de tableaux sont
présentés, notamment ceux du réseau sentinelle des
médecins généralistes (10) (tableau 7b) et celui
recommandé par l'OMS (11) (tableau 7a), ainsi qu'un exemple de
schéma standard réalisé dans un pays européen (12)
(tableau 6). Nous allons cependant nous focalisé ici sur deux exemples
locaux de protocole vaccinal établis notamment à Nantes et
à Paris (13) concernant les migrants, ces derniers nous
permettent de conclure que malgré une certaine
concordance dans les schémas (diphtérie, coqueluche,
tétanos, poliomyélite, ROR, VHB), la proposition vaccinale n'est
pas la même (Tableau 7c et 7d):
Tableau 7c : Protocole de Vaccination à
la PASS de L'Hôtel Dieu, Paris, juillet 2017.
Pr D. Salmon, Dr H. de Champ Léger, Pr F.Rozenberg, Dr
N. Vignier, Dr P. Loulergue, Dr S. Grabar Sandrine
Adeikalam, La
vaccination des
migrants suivis en PASS: état des lieux et proposition
d'un
protocole de
vaccination (thèse en cours)
Pas d'indication posée sur Haemophilus influenzae, ni
sur le pneumocoque (nourrissons) ni sur la méningite, ni sur l'HPV. Mais
indication sur BCG, hépatite A (VHA) et grippe dans le tableau
ci-dessus.
|
Tableau 7d : protocole vaccinal
migrants à
dans un
centre de
vaccination de Nantes 10: Proposition
d'Haemophilus influenzae, pneumocoque, du HPV, de la
varicelle et
Méningite (mais proposition que de la C et
non du quadrivalent en
fonction des
zones d'arrivée,
mais pas
d'hépatite A.
|
15
10 N'est étudié ici que le tableau
protocolaire
16
IV- RATTRAPAGE VACCINAL CHEZ LES MIGRANTS
Au vu des données suscitées, effectuer un
rattrapage vaccinal chez les migrants reviendrait à connaitre son pays
ou zone OMS d'origine, ainsi que ses antécédents médicaux
et ses traitements (pour d'éventuelles adaptations de ce schéma).
On lui demandera aussi son niveau d'étude (programmes vaccinaux
nationaux) et son métier éventuel (14).
Il est tout aussi important de connaitre son statut vaccinal
actuel, ce dernier étant fournit soit par un carnet de vaccination
(très souvent absents) ou par des souvenirs (avec risques d'erreur) ou
des cicatrices vaccinales.
1- Migrants avec carnet de
santé
- Notifier les valences déjà
administrées tout en s'assurant qu'elles ont respecté
l'intervalle requis pour une bonne immunité
- Adapter leur statut vaccinal au calendrier national
Français en vigueur
- Leur proposer les vaccins de voyage qui leur sont
adaptés (15). (Tableaux 8a et 8b)
2- Migrants sans carnet de santé ou doute sur
le statut sérologique
Le calendrier vaccinal français souffre d'absence de
recommandations pour les primo-vaccinés migrants ou pour ceux dont on
doute du statut sérologique concernant une maladie à
prévention vaccinale. Une première version de ces recommandations
est néanmoins en cours et probablement disponible courant 2018.
On retrouve pistes de prise en charge sur de nombreux site :
Infovac, ECDC, BEH, OMS, etc.
? On peut stipuler simplement que l'absence de documents
prouvant de l'existence d'une vaccination fait considérer l'individu
comme non vacciné. Plusieurs pistes de mise à jour sont alors
proposées : Le BEH français (15) et l'ECDC (16,17) au niveau
européen mettent à disposition des schémas classiques de
rattrapage de l'individu jamais vacciné (Tableau 9 et 10)
? On peut aussi primer l'alternative de réaliser des
tests sérologiques fiables et disponibles pour éviter la
multiplication des injections inutiles (18) (Tableau 11)
3- Fiabilité des tests
sérologiques
« Il n'y a pas d'inconvénient à administrer un
vaccin rougeole-oreillons-rubéole, Hib, hépatite B ou polio
à une personne éventuellement déjà immune pour
l'une ou l'autre des maladies. Pour Tétanos et Diphtérie il
existe par contre un risque d'hyper immunisation (phénomène
d'Arthus). »(19)
a) Pour la vaccination
Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Polio
En principe général : en cas de doute sur la
vaccination diphtérie, tétanos et hépatite B, faire une
dose de vaccin puis faire un dosage des anticorps (Ac) antitétaniques
et/ou anti hépatite B, 4 à 6 semaines après.
17
? Dosage des Ac antitétaniques suffit : fiable
et remboursée
- Interprétation du taux d'Ac antitétaniques
après une nouvelle dose de vaccination avec un vaccin DTCoq :
Interprétation de la sérologie tétanos
post vaccination chez l'enfant : Antitoxine tétanique :
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Réponse en
|
>1 UI/ml
|
Entre 0.1 -1 UI/ml
|
< 1 UI/ML
|
|
anatoxine
|
|
Entre
0.1-0.5
|
Entre 0.5 et
|
|
|
|
UI/ml
|
0.1UI/ml
|
|
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Conduite à tenir
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Schéma vaccinal
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1 dose à
|
1 dose à 6
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Appliquer
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|
complet, plus de
|
2 mois et
|
mois
|
le
|
|
dose de
|
1 à 6
|
|
programme
|
|
rattrapage
|
mois
|
|
complet de
rattrapage
cf. tableau
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|
|
|
|
9
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Autres cas où le dosage des Ac
antitétaniques ou autres Ac est intéressant, 4 à 6
semaines après un vaccin normalement dosé tel que chez les
enfants primo vaccinés à tort avec un vaccin dtPolio, faiblement
titré en diphtérie (dose 15 fois plus faible), en tétanos
(dose 2 fois plus faible) (Revaxis®) et aussi en coqueluche,
(Repevax®, BoostrixTetra ®)
Il faut penser à tenir compte du pays d'origine : les
enfants ont en général toujours été vaccinés
au moins par DT+Polio (souvent oral).
|
? Une avancée majeure est la réalisation de
détection rapide des Ac tétaniques via les tests rapides (20,21)
.
|
|
? En gros : sérologie tétanos en cas de doute sur
la réalité d'une série vaccinale antérieure et
devant le risque de réactions locales exacerbées en cas d'hyper
immunisation.
? Le dosage sérologique poliomyélite n'a
d'intérêt que si l'enfant est originaire d'un pays à risque
de polio mais peu fiable et cher, donc moins recommandé surtout que la
majorité des enfants en sont vaccinés (vaccin OPV (polio oral)).
Ne pas oublier cependant la persistance de l'épidémie dans
certaines zones (Afghanistan, Nigéria et Pakistan et présence du
virus aussi en Israël).
? Le dosage sérologique de la diphtérie, non
recommandé en général car cher et non remboursé,
à faire de manière exceptionnel (chère, non
remboursée).
N .B. : en l'absence de vaccin
trivalent DTP adapté à l'enfant (forte dose de Diphtérie
et Tétanos) sur le marché français, il est
préférable d'utiliser des vaccins tétra-, penta-
ou
18
hexavalents normalement dosés (DTCaP), si possible
dans le cadre de leur AMM, et non les vaccins sous-dosés de rappel de
l'adulte (dtcaP). Chez l'adulte et l'adolescent de plus de 11 ans, en raison du
risque théorique mais non démontré de
réactogénicité accrue en cas de doses multiples de la
valence Diphtérie et il semble préférable d'utiliser des
vaccins avec d. S'il a reçu au moins 5 doses de Diphtérie
-tétanos - poliomyélite, le recadrer simplement sur le
schéma vaccinal des 25-45-65 ans, après une dose de rappel si la
dernière vaccination date de plus de 5 ans.
b) Pour la vaccination Hépatite
B :
- Faire une sérologie initiale avant toute vaccination
: Ac anti HBS, Ac anti HBc et Ag HBS. Vérifiez qu'il est bien Ag
HBS négatif :
Interprétation de l'immunité vaccinale selon
le taux d'Ac anti Hbs
|
Réponse en anticorps anti HBS
:
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>100mUI/ML
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<10mUI/ml
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Entre 10 -
100mUI/ml
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Une dose de vaccin et contrôle sérologique 4-6
semaines après
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antiHb s>100 mUI/m l
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Entre 10 - 100mUI/ ml
|
<10 mUI/ml
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Nombre de rappel
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Pas de rappel
|
0
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1dose à 6mois ou 0 dose
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1 dose à 1mois puis et à 6
mois
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1 dose à 6 mois ou 0 dose
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b) Coqueluche :
? Les règles de mise à jour sont similaires
à ceux du calendrier vaccinal français.
? Adulte n'ayant pas reçu de vaccination contre la
coqueluche au cours des cinq dernières années, un rappel
coquelucheux avec le vaccin quadrivalent dtcaPolio est recommandé, en
particulier, a l'occasion du rappel
diphtérie-tétanos-poliomyélite fixé a l'âge
de 25 ans.
? Cocooning : mère et personnes susceptibles
d'avoir un contact étroit et durable avec un nourrisson dans ses 6
premiers mois :
V' Personnes non antérieurement vaccinées
contre la coqueluche ou n'ayant pas reçu de vaccin coquelucheux depuis
l'enfance (dernière dose >5 ans) : elles recevront une dose de vaccin
dtcaPolio.
V' Personnes antérieurement vaccinées à
l'âge adulte contre la coqueluche et à nouveau en situation
d'être en contact étroit et répété avec des
nourrissons âgés de moins de 6 mois : elles recevront une dose de
rappel de vaccin
19
dtcaPolio si la vaccination coquelucheuse antérieure
remonte à 10 ans ou plus.
? Dans tous les cas, un délai minimum de
1 mois devra être respecté par rapport au dernier vaccin dtPolio.
Par la suite, le recalage sur le calendrier en cours pour les rappels dtPolio
ultérieurs se fera suivant les recommandations en cours (25-45-65 ans
puis tous les 10 ans).
N .B: Chez l'adulte,
il est recommandé de respecter un intervalle de 10 ans entre une
coqueluche documentée et une revaccination coquelucheuse.
c) ROR :
Les tests sérologiques existent pour rougeole, oreillons,
rubéole mais peu fiables. Dans le doute :
? Toutes les personnes nées depuis 1980 doivent avoir
reçu deux doses de vaccin rougeole-rubéole-oreillons.
? Les personnes nées avant 1980, non vaccinées
et sans antécédent de rougeole (ou dont l'histoire est douteuse)
exerçant une profession de santé ou en charge de la petite
enfance, devraient avoir reçu une dose de
rougeole-oreillons-rubéole (sans contrôle sérologique
préalable).
? Les femmes nées avant 1980, non vaccinées
contre la rubéole et ayant un projet de grossesse doivent avoir
reçu ou recevoir une dose de vaccin trivalent.
d) La varicelle
Une sérologie existe mais ne doit être
proposé que si doute sur une infection dans l'enfance et en fonction du
pays d'origine. Sinon, immunisation vaccinale à proposer dès
l'adolescence pour éviter de contracter la maladie à l'âge
adulte.
e) La sérologie hépatite A
Test fiable. A proposer uniquement si migrant originaire ou
voyage dans un pays de forte endémie ou personne autre à risque.
Immunité à vie. (Tableau 8)
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