Evaluation des pratiques professionnelles (epp): prescription de la troponine aux urgences

4.2 Prélèvement injustifiés

L'administration d'une information sur les bonnes pratiques de prescription de la troponine a réduit de manière significative (p=0,0002) les prélèvements injustifiés de troponine.

Figure 3 : Prélèvements pendant l'étude prospective, en %

Motifs de consultation :

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Figure 4 : Motifs de consultation chez les patients ayant eu un prélèvement de
troponine non indiqué

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Les motifs de consultations pourvoyeurs de prescriptions non indiquées régressent tous après information alors que l'absence de symptômes identifiés augmente (Figure n°5)

La présence de douleurs abdominale (p=0,003) ou d'altération de l'état général (p=0,038) sont associés significativement avec le caractère injustifié de la prescription de troponine dans l'étude rétrospective.

Sous groupe Troponine élevée

Les valeurs élevées de troponine prélevées contrairement aux bonnes pratiques peuvent être expliquées par une tachycardie, une bradycardie, une poussée hypertensive ou une insuffisance rénale à 100 % (soit 7 patients) lors de l'étude rétrospective et à 89 % (soit 16 patients sur 18) lors de l'étude prospective (Figure n°7).

Une contrôle à 3 heures chez un patient et un contrôle à 6h chez un autre patient ont été réalisés dans l'étude rétrospective et un contrôle à 3 heures a été réalisé dans l'étude prospective sans retrouver d'augmentation de plus de 30 % de la valeur initiale de la troponine.

4.2 Prélèvements justifiés

Figure 5 : Eléments justifiant les prélèvements de troponine dans les études
rétrospective et prospective, en %

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Figure 6 : Anomalies ECG justifiant le prélèvement de troponine dans les études
rétrospectives et prospectives, exprimé en pourcentage

La présence d'une douleur thoracique et/ou d'une anomalie ECG est le principal élément justifiant le prélèvement de troponine dans les études rétrospective (44 patients, soit 70% des prélèvements justifiés) et prospective (29 patients, soit 62% des prélèvements justifiés) Les autres éléments justifiant le prélèvement sont représentés dans la figure n°6

4.3 Troponine élevée Étiologies

L'insuffisance rénale est l'étiologie principale des élévations de troponine, elle est retrouvée chez 74 patients, soit 86 % des patients présentant une troponine élevée.

Les pathologies dont le prélèvement de troponine a un intérêt plus fréquemment liées aux élévations de troponine sont l'insuffisance cardiaque aiguë ou chronique (15,1 %) et l'hémorragie cérébrale (14 %)

Trois patients présentent une élévation de la troponine sans étiologie évidente, celle ci reste inférieur à 20ng/L

Cycle de troponine :

Dans notre étude rétrospective, 9 troponines élevées ont été recontrôlées, soit 21,4 % des troponines élevées, parmi lesquelles 3 douleurs thoraciques soit 9,7 % de celles-ci (Figure n°10).

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Dans notre étude prospective, 10 troponines élevées ont été recontrolées, soit 22,7 % des troponines élevées, parmi lesquels 6 douleurs thoraciques, soit 13,3 % des douleurs thoraciques (Figure n°11).

Figure 7 : Présence de facteurs pourvoyeurs d'élévation de troponine chez les
patients présentant une troponine élevée

4.2 Investigations complémentaires Avis cardiologique

Aucun avis cardiologique en rapport avec une valeur élevée de la troponine prélevée de manière injustifiée n'a été demandé, que ce soit dans l'étude rétrospective ou prospective

Hospitalisation

Aucune hospitalisation en rapport avec une valeur élevée de la troponine prélevée de manière injustifiée n'a été demandée, que ce soit dans l'étude rétrospective ou prospective

Aucun patient ayant bénéficié d'un prélèvement injustifié de troponine n'a été admis en hospitalisation pour suspicion d'infarctus de myocarde dans les jours suivant son admission.

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Coronarographie

Dans l'étude rétrospective, une seule coronarographie a été réalisée, chez un patient dont le prélèvement de troponine était justifié par la présence d'une douleur évocatrice, de type épigastrique, et d'un sous décalage du segment ST, retrouvant une sténose et une occlusion d'artères coronaires.

Dans l'étude prospective, quatre coronarographie ont été réalisées chez des patients ayant bénéficié d'un prélèvement de troponine justifié (voir Tableau I).

	Motif de consultation	Signes ECG	Troponine H0	Troponine H3	Signes d'embolie pulmonaire	Décompensation cardiaque	Résultat Coronaro-graphie
1	Douleur Thoracique	Ondes T négatives	6,8	7,48	Non	Non	Subocclusion (95%)
2	Douleur Thoracique	Non	77	155	Non	Non	Sténose
3	Douleur Thoracique	Sus décalage ST	6,87	Non	Non	Non	Pas de lésion
4	Chute / Dyspnée	Bloc de Branche	155,7	205,6	Oui	Oui	Pas de lésion

Tableau I : Caractéristique des 4 patients ayant bénéficié d'une coronarographie
dans l'étude prospective

Aucun des prélèvements injustifiés n'a permis de mettre en évidence un infarctus du myocarde dans les études rétrospectives et prospectives et n'est responsable de décès.