Annexes
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ANNEXE N° 01 : L'organigramme de la direction
régionale de la CNEP-Banque
Direction du
réseau
Direction du
réseau adjoint
Service sécurité et hygiéne
Département
administration
et moyens
Le département contrôle
Le département
finance et
comptabilité
Le département informatique
Le département épargne
Le département financement
Le département recouvrement
Service
formation
Service moyens généraux
Service bidjet
Service
comptabilité
Crédits aux
particuliers
Crédits aux
promoteurs et
entreprises
Service
recouvrement
Service juridique
ANNEXE N° 02 : demande d'adhésion au
produit d'assurance ADE
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DEMANDE O'ADHES1ON A L'ASSURANCE DES
EMPRUNTEURS
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Emprunteur
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Veuillez remplir
Nom r! r r i r r l l!! 1! I 1 1 t 1 1 r I
Nom de jeune file :1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pronom : r r
r i 1 1 1 1 1! t Ir 1 1 Sexe : F M 0 Dale de naissance' !I 1 1 1 1 1
1
Poids
· -Kgs Taille Cms Montant du
crédit sollicite:-.. DA Code agence -.
Vous pouvez choisir l'une des deux formules suivantes -
Cl Formule Classique : couvre uniquement le
décès.
D Formule Enrichie : vous offre une meilleure protection
en couvrant le décès et rinvalldite absolue et définitive
ainsi qu'une garante supplemontaire en cas de décès ou
d'invalidée absolue et définitive cause par un accident. Ce
capital supplémentaire équivalant a 20% du capital restant
dû sera versé sur votre compte bancaire
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DECLARATION D' ETAT DE SANTE Pour chaque
question veuillez cocher Oul ou Non
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OUI I NON
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T Etes-vous actuellement ou avez-vous été au cours
des 3 demieres années en arrdt de travail pendant plus
de 3 semaines consécutives pour raison de sante (hormis
les arrêts de travail liés a la rraternitél ?
Suivez-vous ou avez-vous survi au cours des 12 derniers mois un
traitement médical de plus de 3D jours
2 consécutifs ten dehors de la médecine du
travail, du suivi des grossesses. des affections saisooniéres1 ou
D
de bilan d une maladie ou de suivi médical ?
Avez-vous au cours des 5 dernières années
- Séjourne dans un établissement hospitalier pour
un bilan ou traitement médical ?
3 Subi une intervention chirurgicale (autre qu'une intervention
chirurgicale pour les causes suivantes .
appendicite, nemorroides. amygdalites. vegetahons.
déviation de la cloison nasale. césarienne. vésicule
biliaire. varices veineuses dents de sagesse) ?
Etes-vous ou avez- vous cité atteintRe) d'un handicap ou
d'une malformation congenitale ou reconnutei en
4 invaiidite par votre régime de sécurité
sociale obligatoire ? D
eles-vous ou avez
·vous été atfeint(el
durant les 5 dernieres années dune affection chronique
ou
récidivante grave nécessitant une surveillance
médicale ou un traitement médical régulier (prise en
charge D
â 100% par votre régime de
sécurité sociale obligatoire) ?
Si vous avez coché au moins un Oui sur la
déclaration d'état de sante, votre charge de clientèle
vous fournira un questionnaire que vous devrez completer
Je certifie e-KAcis les re:iseigniainents üunnes ci-dessus
et m'engage a fourrer d i4 CNEP-Banque tous les renseignements, justificatifs
complémentaires quelle luge utiles de nie demander et (autorise a
procéder a leur vérification
Exigez la notice d'information de votre charge de
cJieratéle Conformément a l ordonnance n
· 95-07
morrifiee et complotée, toute fausse déclaration
intentionnelle entrains la nullité de l'adhésion a
l'assurance.
Nous attirons voire attention sur le fait que tout changement
de voire état de sante entre la date de signature do la domande
d'adhésion a l'assurance et la date de mobilisation du prel doit
être signalé a CAROIF E' Diazair pour eviter un retet de la
garante au moment du sinistre
Signature de l'Emprunteur
Lu et approuvO
Faite le 1 1 1 1
Assureur CARDF El Djarir-1'r SPA, xu
capital de 1.000 000 060 6217 singe social 57. rue ABRI Arezk'. Hydra
·16035 Alger-RC N' OC B 0973017
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