Memoire Online - Déclenchement artificiel de travail d'accouchement a HGR charité maternelle de Goma/RDC du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018

Ce travail est le fruit de ton éducation, tes conseils et ta rigueur du travail bien fait.

Les mots me manquent pour te remercier car ton soutien spirituel, moral et matériel n'ont jamais fait défaut.

REMERCIEMENTS

Au corps académique de l'Université de la Conservation de la Nature et de Développement de Kasugho « UCNDK/GOMA »

Nous avons été comblés par l'enseignement de qualité dont nous avons bénéficié.

Homme de science réputé et admiré, nous avons été très impressionnés par votre simplicité, votre grande disponibilité et votre amour du travail bien fait ainsi que vos conseils interminables de tout le jour

A Notre Maître et Directeur de ce mémoire, Professeur Docteur MANGA OTOMBA Jean Pascal

En acceptant de diriger ce travail, vous nous avez signifié par la même occasion votre confiance.

Votre expérience et la qualité exceptionnelle de votre enseignement font que nous sommes fiers d'être parmi vos élèves.

Aussi nous avons été émerveillés par vos éminentes qualités humaines de courtoisie et de sympathie.

Cher Maître vous êtes et resterez un modèle à suivre. Soyez rassuré de notre profonde gratitude.

Nous avons été émerveillés par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de codiriger mémoire.

Votre présence ici témoigne de l'intérêt que vous avez accordé à ce travail.

Votre maîtrise du métier, votre sens élevé du travail bien fait et votre sens de responsabilité mérite une admiration.

Que le Tout Puissant, vous guide et vous donne toujours la force pour l'encadrement des Médecin Stagiaire.

L'honneur de ce travail vous revient, que Dieu vous donne longue vie et beaucoup de forces pour nous accompagner !

Tous les internes (MS) de l'Hôpital Provincial Nord-Kivu et de Health Africa

Mes remerciements à vous qui avez toujours été à mes côtés pour vos soutiens et vos conseils :

A Dr Toussaint SELEMANI, pour son aide apporté tout au long de cette année académique.

SIGLES ET ABREVIATIONS

C.N.G.O.F : Congrès de Gynécologues et Obstétriciens de langue française

UCNDK : Université de la Conservation de la Nature et de Développement de Kasugho

RESUME

Chaque femme enceinte s'imagine le moment où elle va perdre les eaux, peut-être en pleine nuit, et arriver à la maternité anxieuse mais heureuse et impatiente de donner la vie.

Parmi elles, certaines vont être privées de ce moment exceptionnel et vont devoir se contenter d'un déclenchement artificiel du travail, beaucoup plus cartésien et médicalisé à l'extrême.

o Déterminer la fréquence du déclenchement artificiel du travail d'accouchement.

o Déterminer le profil de gestante bénéficiant le déclenchement artificiel du travail d'accouchement.

o Déterminer les indications du déclenchement artificiel du travail d'accouchement

o Déterminer les méthodes du déclenchement artificiel du travail d'accouchement les plus utilisées

Pour atteindre ces objectifs, nous avons mené une étude descriptive transversale à Goma du 1^er Janvier 2018 au 31 Décembre 2018.

Sur le 1425 gestantes admises en travail, 196 l'ont été sur déclenchement artificiel soit une fréquence de 13,73% ; la tranche d'âge de 20-25 ans était la plus représenté avec 47% ; 84% gestantes étaient mariée ; 32% étaient sans niveau d'instruction ; 42% étaient paucipares ; l'indication principale était le dépassement de terme avec 50% ; la méthode la plus utilisée état l'amniotomie associée à l'ocytocine à 59,2%; le pronostic materno-foetal très bon, nous n'avions enregistré aucun décès maternel ni foetal suite au déclenchement artificiel du travail ; 87,6% de nouveau-nés avaient un APGAR = 7 à la 5^e minutes le taux de réussite était de 97,9 %.

Ainsi lorsque les conditions locales sont favorables, la perfusion de Syntocinon et la RAPE représentent les méthodes de choix. Lorsque les conditions sont défavorables, les prostaglandines par voie locale sont actuellement les plus utilisées pour espérer un bon pronostic materno-foetal

SAMMURY

Every pregnant woman imagines the moment when she will lose the waters, perhaps in the middle of the night, and arrive at the maternity anxious but happy and impatient to give life.

Among them, some will be deprived of this exceptional moment and will have to content themselves with an artificial activation of work, much more Cartesian and medicalized to the extreme.

ü Determine the pregnancy profile benefiting from the artificial induction of labor.

To achieve these objectives, we conducted a cross-sectional descriptive study in Goma from 1st January 2018 to 31st December 2018.

Of the 1425 pregnant women admitted to work, 196 were on artificial induction, ie a frequency of 13.73%; the age group of 20-25 years was the most represented with 47%; 84% pregnant were married; 32% were without education; 42% were pauciparous; the main indication was the term overrun with 50%; the most used method is amniotomy associated with oxytocin at 59.2%; the maternal-fetal prognosis very good, we did not register any maternal or fetal deaths following the artificial induction of work; 87.6% of newborns had an APGAR =7 at the 5th minute the success rate was 97.9%.

Thus, when local conditions are favorable, Syntocinon infusion and RAPE are the methods of choice. When conditions are unfavorable, local prostaglandins are currently the most used to hope for a good maternal-fetal prognosis

0. INTRODUCTION

0.1. PROBLEMATIQUE

Malgré la médicalisation croissante de l'accouchement, les femmes continuent globalement à souhaiter donner naissance à leur enfant le plus physiologiquement possible.

Le déclenchement artificiel du travail a suscité de nombreuses réflexions. Véritable progrès pour certains, atteinte à la nature pour d'autres, il fut longtemps l'objet de multiples polémiques.

Le déclenchement du travail est l'induction artificielle des contractions utérines avant leur survenue spontanée dans le but d'obtenir un accouchement par les voies naturelles chez une femme qui n'était pas jusque-là en travail. [2]

Il est réalisé soit pour des indications maternelles ou foetales afin de diminuer la morbidité et la mortalité périnatale sans augmenter la morbidité maternelle soit pour des raisons de convenance. La date d'accouchement est souvent fixée à la 40e semaine de grossesse. Cependant, il n'est pas possible de déterminer la date exacte du début du travail. Celui-ci devrait débuter spontanément entre la 37e et la 42e semaine. Il est donc tout à fait normal qu'une grossesse puisse se rendre jusqu'à 41 semaines et 6 jours. À partir de 41 semaines, une évaluation régulière du bien-être foetal permet de déterminer si un déclenchement du travail est nécessaire. Le travail devrait être déclenché, s'il ne débute pas spontanément avant 41 semaines pour raisons médicales seulement, à partir de 41 semaines, seulement si le col de l'utérus est favorable et un peu avant la 42e semaine s'il n'a toujours pas débuté, que le col soit ou non favorable en raison du risque de complications pour le foetus. Associées à la baisse de l'efficacité du placenta à oxygéner le foetus. Si le col de l'utérus n'est pas favorable, il est indiqué de procéder à une maturation du col avant de recourir à un déclenchement du travail. La maturation du col peut se faire par des moyens mécaniques ou pharmacologiques. Le déclenchement est indiqué lorsque les risques associés au prolongement de la grossesse, tant pour la mère que pour le foetus, sont supérieurs aux risques associés au déclenchement et à l'accouchement. L'indication doit toutefois être convaincante et appuyée par de la documentation et par un consentement de la femme [1; 2].

Lorsqu'il est pratiqué correctement et pour de bonnes raisons, le déclenchement s'avère utile et avantageux pour la femme et pour le foetus. Pratiqué de façon incorrecte ou inappropriée, il peut entraîner des risques inutiles.

Dans tous les cas de déclenchement du travail, la femme, sa famille et le fournisseur de soins doivent bien comprendre les risques et les avantages possibles d'une telle intervention. « La mère est-elle à ce point incompétente pour assurer le bien-être de son foetus au cours du processus de naissance, qu'il faille la remplacer ? » Disait CLAUDE ET.

o Accouchements nécessitant une intervention chirurgicale (césarienne, ventouse ou forceps) ;

o Contractions utérines excessives, parfois plus fortes et plus longues amenant un inconfort et une douleur accrus;

o Procidence du cordon ombilical à la suite d'une rupture artificielle des membranes (amniotomie);

Les indications du déclenchement artificiel du travail d'accouchement sont nombreuses et variées. Il peut s'agir indications médicales et non médicales [13] :

Il existe différentes méthodes de déclenchement artificiel du travail d'accouchement telles que les méthodes médicamenteuses et non médicamenteuses [6] :

Actuellement, plusieurs méthodes s'offrent aux obstétriciens pour induire le travail. Afin de déterminer laquelle est la plus adaptée pour une patiente donnée, différents facteurs ont été étudiés. A partir de ceux-ci ont été établis différents scores. Aujourd'hui, c'est le score de Bishop qui est largement utilisé. Il reste le meilleur facteur prédictif d'accouchement par voie basse. Lors d'un déclenchement de l'accouchement avec un Bishop = 6, le taux de césarienne est identique à celui d'un travail spontané. A l'inverse, lorsque le Bishop est inférieur à 6, le risque de césarienne est multiplié par 3 ou 4, d'où l'importance de son utilisation [8].

D'après l'HAS, le col est favorable pour un Bishop = 7. S'il n'est pas favorable, une maturation par prostaglandines E2 sera nécessaire.

Les méthodes de déclenchement les plus utilisées sont les prostaglandines (le dispositif intra vaginal, Propess® ou le gel intra vaginal Prostine E2®) lorsque les conditions locales sont défavorables (Bishop inférieur à six, selon les recommandations de la HAS) et l'ocytocine (Syntocinon®) qui est utilisée lorsque les conditions locales sont favorables (Bishop supérieur à six) [27].

Aujourd'hui, nous rencontrons encore de nombreux échecs de déclenchement artificiel du travail. Dans la littérature, les taux d'échec varient entre 10 et 30% [10;28;11].

Les cliniciens doivent tenir compte de l'augmentation du taux de césariennes (chez les femmes nullipares) par rapport aux raisons pour déclencher le travail. Le taux de césariennes est de 7,0 % lorsque le travail est spontané, de 17,5 % en cas de déclenchement non urgent et de 17,7 % en cas de déclenchement pour des motifs médicaux [8]

Le déclenchement du travail est actuellement au Québec une pratique fréquente. La fréquence varie d'un établissement de soins à l'autre et au sein d'une même région. En 2010-2011, il était de 24,9 % dans les centres hospitaliers du Québec 3. Au Canada, le taux de déclenchement du travail était d'environ 24% [25]

Le taux de déclenchement artificiel du travail d'accouchement était de 2,49% en 2001 dans le service de gynécologie et d'obstétrique de l'hôpital du « Point G » Bamako [12] 2,31% entre 1994et1995, au centre hospitalier universitaire de Cocody à Abidjan [26], 19,7% en 2003 en France métropolitaine [13], 15% en 2008 au Pakistan [22].

Le déclenchement artificiel du travail en France est un acte médical de plus en plus réalisé et fait partie des pratiques courantes en salle d'accouchement. D'après l'enquête nationale périnatale de 2010, la prévalence des déclenchements artificiels a augmenté en passant de 19,7 % en 2003 à 22,7% en 2010 [12, 5].

En regard de ce qui précède, considérant que la pratique de déclenchement du travail est courante dans nos milieux mais qui n'est pas démontrée, nous nous sommes proposés de conduire cette étude à Goma dans le but de savoir les indications, les méthodes et le taux de réussite du déclenchement artificiel du travail.

0.2. INTERER DU SUJET

Etant la première étude sur le déclenchement du travail dans nos milieux, la présente étude revêt une importance capitale car elle servira de repère pour les praticiens et futures cherches.

0.3. OBJECTIFS

0.3.1. Objectif général :

L'objectif général de la présente étude est de contribuer à l'amélioration de la santé materno-foetale.

0.3.2. Objectifs spécifiques :

o Déterminer la fréquence du déclenchement artificiel du travail d'accouchement.

o Déterminer le profil de gestante bénéficiant le déclenchement artificiel du travail d'accouchement.

o Déterminer les indications du déclenchement artificiel du travail d'accouchement

o Déterminer les méthodes du déclenchement artificiel du travail d'accouchement les plus utilisées

0.4. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Nous présenterons donc dans le premier chapitre de ce mémoire les généralités sur le déclenchement artificiel du travail d'accouchement ; nous présenterons ensuite dans le deuxième chapitre le matériel et méthode réaliser pour l'élaboration de ce mémoire. Nous étudierons dans le troisième chapitre les résultats de ce qui est pratiqué à l'HGR CHARITE MATERNELLE et le quatrième chapitre c'est la discussion et commentaire de résultats.

Enfin nous présenteront une conclusion et proposons différentes solutions et recommandations afin d'aboutir à une amélioration de la prise en charge des patientes déclenchées.

CHAPITRE I

GENERALITES SUR LE DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL D'ACCOUCHEMENT

I.1. HISTORIQUE DU DÉCLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL

Depuis les successions hippocratiques, jusqu'à nos jours, l'histoire de l'induction du travail ou du déclenchement du travail s'est enrichie de l'expérience de plusieurs recherches. Différents procédés ont été utilisés à différentes périodes données.

Tout commence à Londres en 1756. Après une longue période d'extractions instrumentales laborieuses, les accoucheurs britanniques décident d'avoir recours au déclenchement prématuré du travail en cas d'anomalie pelvienne.

Baudelocque, qui est alors un fervent défenseur de la césarienne, est totalement contre cette pratique. La naissance du déclenchement artificiel du travail entraine déjà des avis controversés. Deux siècles plus tard, Claude Sureau annonce sa volonté d'étendre cette technique médicale en France. En 1982, au 39ème Congrès de Gynécologues et Obstétriciens de langue française à Dakar, il proclame clairement son ambition de maîtriser la parturition. Il expose l'idée, jusque là inimaginable, du déclenchement artificiel du travail chez les primipares. Il veut dépasser le respect absolu de la mise en route spontanée du travail. [29]

A Paris en novembre 1995 a lieu la Conférence de Consensus du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (C.N.G.O.F.). Il en découle une volonté de poser des limites, des règles, afin d'homogénéiser les pratiques. La fréquence du déclenchement artificiel du travail en France est passée de 8,5% en 1972 à 20% en 1995 [30]

Le problème réside essentiellement dans les disparités inter régionales et inter maternités. Le C.N.G.O.F. décrit alors onze recommandations. Six ans plus tard, une enquête prospective est menée. Celle-ci est sans appel : les disparités sont toujours présentes.

En avril 2008, la Haute Autorité de Santé publie à son tour des recommandations pour la pratique clinique. Celles-ci concernent le déclenchement artificiel du travail en cas de grossesse à terme.

Les objectifs suivent l'histoire et concernent toujours les mêmes problématiques :

o d'homogénéiser les pratiques en matière de déclenchement artificiel du travail ;

o d'identifier les éventuels risques liés au déclenchement artificiel du travail ;

o de définir le contenu de l'information destinée aux femmes enceintes. » [8]

I.2. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU DECLENCHEMENT SPONTANE DU TRAVAIL D'ACCOUCHEMENT

L'accouchement résulte de la survenue de contractions utérines intenses et régulières du muscle lisse utérin aidées, à la phase d'expulsion, et contraction des muscles stries de la paroi abdominale et d'autres muscles de l'organisme associés auparavant à des modifications du col utérin permettant sa dilatation. Une meilleure compréhension de ces phénomènes pourrait permettre de mieux maîtriser l'induction artificielle du travail dans les cas où une circonstance médicale impose d'interrompre la grossesse ou au contraire la mise au soin du traitement pour s'opposer au travail lorsque celui-ci survient prématurément. De nombreuses théories ont été avancées par différents auteurs pour tenter d'expliquer le mécanisme de la parturition dans l'espace humaine. Ces théories, parfois élaborées à la suite d'expérimentation animale, ne sont toujours pas adaptables au modèle humain. Citons par exemple HIPPOCRATE, pour qui, c'est le manque de nourriture à l'intérieur de l'oeuf qui incite le foetus à s'agiter, rompre les membranes et à sortir dans le monde extérieur; HARVEY (1651) était lui aussi convaincu que les mouvements du foetus concourent à favoriser sa naissance. D'autres arguments suggèrent que soit le foetus émet un ou des signaux qui initient la parturition, soit au contraire qu'il cesse d'émettre à terme un ou des signaux contribuant à maintenir la gestation; ces deux phénomènes n'étaient pas exclusifs l'un de l'autre. Quel que soit les théories qui ont pu être avancées, on s'accorde aujourd'hui à reconnaître que le déclenchement spontané du travail correspond d'une part à l'apparition d'une activité contractile au niveau du myomètre et d'autre part à des modifications du col utérin.

Ainsi, deux pôles essentiels apparaissent dans le déterminisme de la parturition :

o le myomètre, dont l'activité en fin de grossesse devient intense et synchronisée;

o le col utérin, par l'intermédiaire des modifications histochimiques qu'il subit surtout en fin de gestation. [7 ; 12].

I.2.1 MODIFICATIONS ANATOMIQUES

On reconnaît à l'utérus gravide à terme, trois parties fonctionnellement différentes :

I.2.1.1. LE MYOMETRE

I.2.1.1.1. STRUCTURE

Le myomètre est un muscle hétérogène organisé en plusieurs plans musculaires. Classiquement on distingue :

o Une couche interne au contact de la décidue, dont l'orientation serait plus ou moins à prédominance circulaire.

o Une couche moyenne caractérisée par l'abondance des éléments vasculaires et la disposition plexi forme du tissu musculaire.

Le myomètre est constitué de cellules musculaires lisses entourées d'une matrice conjonctive qui représente 37 à 57% du volume de l'organe. Le tissu conjonctif a un rôle plastique et de transmission des forces contractiles engendrées par les cellules musculaires.

Il soutient également des fibroblastes et livre passage aux vaisseaux sanguins, aux lymphatiques et aux nerfs.

o La fibre myomètriale est une cellule musculaire lisse, fusiforme, qui s'hypertrophie au cours de la grossesse pour atteindre des dimensions de 25ìm de long et 15ìm de large. Parmi les éléments constituants de cette cellule, certains ont une grande importance pour la contraction utérine.

o La membrane plasmique, formée de trois feuillets, comporte de petites invaginations appelées vésicules de surface ou caveolae ;

o Les mitochondries, observées le plus souvent dans le cytoplasme axial près du noyau ou à la proximité de la membrane plasmique.

o Le réticulum sarcoplasmique, qui constitue un réseau de tubules également proches du noyau ou de la membrane plasmique :

o Des protéines contractiles qui sont de deux types : le filament épais, essentiellement constitue de myosine possédant une activité ATP pastique (adénosine tri phosphatase) et le filament fin composé d'actine ;

o Les « gap-jonctions », sont des jonctions particulières entre les fibres myomètriales.

o Ces structures intercellulaires faites de canaux hydrophiles, très perméables aux ions, permettent très rapidement la transmission du potentiel d'action d'une cellule excitée à la cellule contiguë assurant la propagation des contractions utérines à tout le myomètre dans la composition appelées connexines. [7 ; 12].

I.2.1.1.2. MODIFICATIONS DU MYOMETRE AU COURS DE LA GROSSESSE :

Au cours de la grossesse, le myomètre subit des modifications anatomiques impressionnantes : une augmentation de volume et de poids, liée à la foi à l'hypertrophie des cellules myomètriales, et aux modifications du tissu conjonctif qui les entoure. Une des causes de l'hypertrophie des myocytes est l'augmentation des protéines contractiles, principalement actine et myosine. Le potentiel contractile de l'organe s'en trouve accru, également des modifications de la réceptivité du myomètre a certains agonistes contractants ou relaxants. Les effets des catécholamines les mieux documentés sont ceux liés aux récepteurs ?₁ et â₂ dont l'activation provoque respectivement la contraction et la relaxation du myomètre. La concentration des récepteurs â₂ évolue au cours de la grossesse à 15 semaines d'aménorrhée (SA), la couche circulaire interne du myomètre contient 1,5 fois plus de sites de liaison que la couche longitudinale externe, tandis qu'à terme le nombre de récepteurs de la couche interne diminue et devient identique à celui de la couche externe. De plus la capacité de production d'AMPC en réponse aux stimuli â₂ diminue simultanément, il résulte de ces modifications un comportement plus homogène entre les deux couches et une augmentation de la capacité de contraction au fur et à mesure que la grossesse progresse après liaison à leur récepteur. La plupart des agents relaxants (â₂-adrénergiques, relaxineprostacycline et, dans certaines conditions, les prostaglandines du groupe E) exerce leur action via la génération d'AMPC.

Ce mécanisme met en jeux l'activation de l'adenylate cyclas par une protéine membranaire dénommée Gs (stimulante). A l'opposé, certains contractants inhibent l'activité cyclasique via une protéine Gi (inhibitrice de l'adenylate cyclas). Ce système de traduction subit également des modifications aboutissant à une augmentation de la contractilité pendant la grossesse :

o dans la grande majorité des espèces étudiées, le nombre des «gapjonctions» et leur surface augmentent de façon significative juste avant et pendant le travail ; mais chez la femme, ce phénomène n'a pas été clairement démontré ;

o on observe également chez la femme à terme, une élévation des récepteurs à l'ocytocine dans la décidue. [7 ; 12].

I. 2.1.2. LE COL :

o sa tonicité constitue un véritable verrou qui maintient le foetus à l'intérieur de l'utérus gravide jusqu'à terme ;

o lors de l'accouchement, le col devra avoir acquis une certaine souplesse pour permettre sa dilatation.

I.2.1.2.1. STRUCTURE

La composition de la paroi utérine montre une augmentation croissante de la proportion du tissu conjonctif au fur et à mesure qu'on passe du corps au col de l'utérus : la partie basse du col chez la femme contient 6% de tissu musculaire, la partie haute 26% et le corps utérin 68% le principal composant du col utérin est le tissu conjonctif. Ce tissu conjonctif comporte trois types d'éléments dont il faut tenir compte dans la maturation cervicale :

o une substance fondamentale qui se compose de proteoglycanes et de glycoprotéines de structure.

Le collagène est une protéine fibrillaire, c'est la protéine la plus abondante du col utérin (82% des protéines du col non gravide). Les glycosaminoglycanes sont des polysaccharides, éléments constitutifs des proteoglycanes. Les proteoglycanes sont des grosses molécules formées d'une partie protéique et d'une partie glucidique : les glycosaminoglycanes. Les proteoglycanes renferment du dermatane sulfate et des chondoitines sulfates assurant la stabilité de la trame colla génique. Les glycoprotéines de structure sont des molécules comprenant également une partie protéique et une partie glucidique essentiellement constituée d'oligosaccharides. La proportion de glycoprotéine et de collagène pourrait jouer un rôle sur les propriétés mécaniques tissulaires.

I.2.1.2.2. MODIFICATIONS DU COL AU COURS DE L'ACCOUCHEMENT

Le col, classiquement long tonique et ferme pour maintenir le produit de conception au cours de la grossesse, subit des modifications qui le plus souvent surviennent quelque jour avant le début du travail. [7 ; 12].

Modification du collagène : on assiste, avant l'accouchement, à une diminution du collagène par destruction des chaînes polypeptidiques du tropocollagène lié à l'augmentation à la fin de la gestation de l'activité enzymatique de certaines peptidases du col utérin. [7 ; 12].

Modification des glycosaminoglycanes : la quantité de glycosaminoglycanes diminue légèrement en fin de gestation. Cette diminution est surtout liée à une diminution de la concentration du dermatane sulfate et des chondroitines sulfates qui ont des relations étroites avec le collagène et assurent probablement la stabilité de la trame collagénique. En plus, on observe une augmentation de la concentration d'acide hyaluronique à la fin de la gestation qui augmenterait l'hydratation du col. [7 ; 12].

Modification des glycoprotéines : on assiste également à une augmentation importante de glycoprotéines de structure en fin de gestation.

Facteurs influençant l'assouplissement du col lors d'un accouchement : les facteurs modifiants la composition chimique du tissu conjonctif cervical sont probablement d'origine hormonale. En effet, la relaxine, les oestrogènes, le sulfate deshydroepiandrosterone modifient le conjonctif cervical. Mais, si leurs rôles a bien été mis en évidence chez certaines espèces animales (rongeurs), chez la femme leurs actions ne sont pas toujours aussi clairement démontrées [7 ; 12].

Quant aux prostaglandines, ce sont les principaux agents capables d'induire in vivo et in vitro des modifications de la composition biochimique du col comparable qualitativement et quantitativement à celle de la maturation physiologique. En effet, l'administration intra cervicale de PG E2 et PG F2á chez la femme modifie la structure du col. Les prostaglandines semblent jouer un rôle important dans la maturation du col utérin. Ainsi, le tissu conjonctif cervical, au cours de la grossesse subit des modifications histochimiques importantes correspondant à la maturation cervicale cliniquement observée. [7]

I.2.2. PHYSIOLOGIE DU DECLENCHEMENT SPONTANE DU TRAVAIL

Les facteurs intervenant dans le déclenchement du travail spontané sont nombreux ; si le rôle de certains est clairement démontré, celui de beaucoup d'autre mérite aujourd'hui encore d'être prouvé.

Si dans certaines espèces animales le mécanisme du déclenchement spontané du travail est bien connu, dans l'espèce humaine la synthèse est beaucoup plus difficile à réaliser, aucun des mécanismes décrits ci-dessus ne semble à lui seul le premium movens du déclenchement du travail.

Certaines modifications lentes et progressives correspondent à une maturité de l'utérus parallèle à la maturité foetale :

o modifications du myomètre : augmentation de la quantité d'actomyosine renforçant les propriétés contractiles des cellules musculaires lisses, facilitation de la propagation de l'influx au niveau des « gap-jonctions », multiplication des récepteurs à l'ocytocine sous l'effet de sécrétion hormonales de l'unité foetoplacentaire ;

o augmentation de la concentration de certains phospholipides précurseurs de la synthèse des prostaglandines ;

Tous ces mécanismes constituent plusieurs boucles d'interrelations qui entretiennent et renforcent progressivement de fréquence et d'intensité pendant la grossesse sous l'effet de diverses modifications dont les plus importantes sont certainement locales, au niveau des membranes de la caduque. Ceci expliquerait en partie les difficultés que l'on a à mettre en évidence chez la femme des modifications humorales dans la circulation générale. A partir d'un certain stade, les modifications seraient telles que les contractions utérines s'entretiendraient d'elles-mêmes, aidées par le système nerveux et la sécrétion maternelle et foetale d'ocytocine. Ainsi, aurait-on à faire à un mécanisme en spirale dont les boucles de plus en plus serrées se terminent enfin par un cercle correspondant à l'auto entretien de la contraction utérine du travail ?

Ces différentes hypothèses permettent de comprendre les procédés utilisés pour bloquer ou déclencher le travail. Le mécanisme du déclenchement du travail dans l'espèce humaine est encore loin d'être entièrement élucider, il est à cet égard troublant de constater qu'un mécanisme aussi essentiel de la perpétuation de l'espèce soit encore aussi mal connu et maîtrisé. [7]

I.3. DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL

Le médicament de choix pour provoquer les contractions est l'ocytocine. Des bonnes preuves semblent indiquer qu'il est possible d'utiliser un protocole prévoyant l'administration de doses faibles ou encore de doses élevées. L'élément clé pour l'un ou l'autre de ces protocoles est de bien surveiller l'état du foetus. Les études portant sur des doses élevées révèlent une diminution du taux de césariennes, mais une augmentation de l'hyperstimulation de l'utérus. Il peut aussi y avoir saturation physiologique des récepteurs ocytociques.

Il suffit de cesser l'administration du médicament pendant quelques heures pour restaurer la capacité des récepteurs. Une dose de 12 milliunités par minute permettra une progression du travail chez la majorité des femmes. Une amniotomie agit de façon synergique et augmente l'effet de l'ocytocine. Aucune preuve convaincante n'indique que la surveillance électronique de la fréquence cardiaque du foetus est plus efficace que l'auscultation intermittente et la présence d'une infirmière pour chaque parturiente. Tous les services d'obstétrique où l'on procède au déclenchement artificiel du travail doivent être en mesure d'effectuer une surveillance adéquate du travail et posséder les ressources sur place en cas d'accouchement urgent. [3].

En présence d'un col mûr, les prostaglandines seules peuvent être utilisées pour provoquer des contractions. Un balayage des membranes ou stripping peut aussi favoriser le début du travail. Il suffit de passer le doigt entre le col et les membranes amniotiques, puis de faire un mouvement de rotation. Ce geste permet de libérer des prostaglandines qui peuvent favoriser le travail. L'efficacité de cette méthode n'est pas prouvée [16.]

I.2.2.1. FACTEURS INTERVENANT DANS LE DECLENCHEMENT DU TRAVAIL

1. LES PROSTAGLANDINES :

Elles semblent être un facteur essentiel dans le déroulement du travail et elles sont essentiellement considérées comme un médiateur final commun de la parturition [7; 12].

En effet leur utilisation en clinique humaine par voie locale ou générale dans le déclenchement artificiel du travail à tout âge de la grossesse montre leur efficacité en tant qu'agents ocytociques et leur action sur les modifications du col de l'utérus ; aussi les produits inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (anti-inflammatoires non stéroïdiens) permettent de prolonger la grossesse. [15;16].

Les prostaglandines (PG) sont synthétisées dans de nombreux tissus de l'organisme notamment au niveau des membranes foetales, de la déciduale et du myomètre.

En général, les prostaglandines agissent près de leur lieu de synthèse, car leur métabolisme est très rapide et dans la circulation générale on ne trouve que des produits de dégradations inactifs. Les prostaglandines endogènes sont formées à partir de certains acides gras polyinsaturés. Ainsi la PGE2 et la PGE2á dérivent de l'acide arachidonique, la PGE1 et la PGE1á de l'acide homo-gamma-linoléique. Les stocks liquides intra utérins sont plus riches en acide arachidonique. [17].

Ils existent six prostaglandines dites primaires : ce sont les PG1, E2, E3, F1á, F2á, et F3á. Il existe également une série de prostaglandines dites secondaires qui dérivent classiquement les unes des autres à partir des PGE [22.]

2. L'OCYTOCINE :

L'ocytocine mono peptide neurohypophysaire est un agent utero tonique puissant qui depuis longtemps est supposé intervenir dans le déclenchement de la parturition [7]. Les récepteurs à l'ocytocine sont présents dans l'endomètre et le myomètre ; la plus faible concentration est relevée au niveau du col. Chez la femme à terme, on note une élévation du nombre de récepteur à l'ocytocine dans la décidue.

En effet plusieurs travaux concordent que la concentration d'ocytocine ne s'accroit pas avant la phase clinique du travail mais, on assiste plutôt à une augmentation du nombre de récepteur, d'abord modérément au cours de la grossesse, puis de façon brutale peu de temps avant le début du travail [7 ; 12 ; 32]. Cette constatation donne à l'ocytocine une place importante dans la physiologie du déclenchement du travail.

3. PARTICIPATION FOETALE :

Des études expérimentales effectuées chez des animaux (ex : brebis) ont attribué un rôle important aux hormones surrénales et hypophysaires foetales, ainsi qu'aux catécholamines produites par le foetus.

Même si dans l'espèce humaine cette participation de la surrénale fait l'objet de controverse, on observe à l'approche du terme chez le foetus humain, une maturation de l'axe hypothalamus-hypophyse-surrénalien qui semble jouer un rôle préparatoire progressif important de la parturition [7], rôle qui serait joué d'une part par la surrénale et d'autre part par l'hypophyse.

4. LES STEROÏDES HORMONAUX :

La progestérone est l'hormone classiquement connue comme maintenant la gestation, la chute de la progesteronemie maternelle dans plusieurs espèces animales précède la parturition. Dans l'espèce humaine, ce phénomène n'est pas observé, la progesteronemie de la femme enceinte reste élevée jusqu'à l'accouchement et diminue dans le post-partum immédiat. Dans l'espèce humaine le rôle de la progestérone se rencontrerait plutôt à l'échelon intracellulaire au sein des membranes ovulaires: la liaison protéique de la progestérone au sein des membranes ovulaires diminuerait la concentration intracellulaire de progestérone libre ce qui permettrait l'activation de la phospholipase A2, responsable de la synthèse d'acide arachidonique, précurseur des prostaglandines. [7]

Les oestrogènes sont secrétés pendant la grossesse chez la femme par leplacenta. Le taux d'oestrogènes augmente régulièrement dans le plasma de lafemme enceinte jusqu'à terme, les travaux de CSAPO ont montré que lesoestrogènes facilitaient la contraction utérine. En plus ils pourraient augmenterle nombre de récepteurs à l'ocytocine. Ainsi l'augmentation progressive de laproduction d'oestrogènes semble jouer un rôle important dans la préparation de l'utérus avant le déclenchement du travail. [7]

5. LES FACTEURS MECANIQUES

La distension utérine peut intervenir dans le déclenchement du travail pardeux mécanismes :

o une action indirecte par l'intermédiaire d'un réflexe neuro-hormonal ou de sécrétion de prostaglandines. [7]

6. LES FACTEURS IMMUNOLOGIQUES :

SZEKERES-BARTH et COLL. ont mis en évidence une augmentation de l'activité cytotoxique des lymphocytes et une diminution de la sensibilité des lymphocytes à la progestérone au cours du travail et en cas d'accouchement prématuré ; ils ont conclu à un phénomène immunologique possible du déclenchement du travail, mais dont le mécanisme exact n'est pas expliqué [7].

7. LE ROLE DU SYSTEME NERVEUX :

Si l'intervention sensitive et motrice de l'utérus est assez bien connue, si l'on connaît le rôle des récepteurs ß et ?, si enfin, on sait intervenir sur ces récepteurs pour diminuer la contraction utérine, aucune étude n'a permis d'entrevoir leur rôle dans le déclenchement du travail spontané.

Toutefois, on sait que la stimulation mécanique du col (bougie, ballonnet) peut entraîner des contractions utérines si rapidement que seul un réflexe permet d'expliquer ce phénomène. [7]

I.3.1. INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS

I.3.1.A. INDICATIONS

Nous allons distinguer le déclenchement d'indication médicale et le déclenchement dit de principe ou de convenance. [7]

Tableau N°I : indications et contre indications du déclenchement artificiel du travail

Indication	Contre-indication	discutées
Pré éclampsie	Placenta prævia	Grossesse multiple
RPM	Vasa prævia	Hydramnios
RCIU, Iso-immunisation	Présentation transversale	Cardiopathie
Diabète Insulinodépendant, affection rénale, pneumopathie chronique	Pro cubitus du cordon	Anomalie de RCF
MFIU	ATCD de césarienne	Grande multiparité
Dépassement de terme	Herpes génital en cours	HTA sévère
Domicile éloigné, ATCD de travail très rapide, indication psycho-sociale		Présentation podalique

Par ailleurs, il est parfaitement démontré que les déclenchements à terme en l'absence d'indications ou pour des indications vagues sont associées à des taux plus importants de césariennes et d'extraction instrumentale notamment chez les nullipares.

I.3.1.B. CONTRE-INDICATIONS

On peut distinguer des contre- indications absolues et des contres indications relatives [2 ; 1]

Tableau N°II Contre indication du déclenchement du travail au 3e Trimestre

CONTRE INDICATION OBSTETRICALE

CONTRE INDICATION LIEES A LA TECHNIQUE

CONTRE INDICATION LIEES AU STATUT CERVICAL

accouchement par voie basse :

Impossible d'origine

ü Maternelle : bassin

ü Foetal : SF

ü Ovulaire : placenta prævia

Anatomie interdite :

ü Présentation interdite

ü Présentation haute mobile

ü Risque de procidence d

Condition locale défavorable

Contre indication au déclenchement :

ü Utérus cicatriciel

ü Disproportion foeto-pelvienne

ü Présentation non céphalique

ü Grossesse multiple

ü Grande multiparité

ü prématurité

Prostaglandine interdite

ü Allergie au PG

ü Asthme

ü Glaucome

ü RPM (risque infectieuse si utilisation de gel de PG par voie basse

1. CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :

1. a. CONTRE-INDICATION À L'ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASE :

Dans ces cas, une cause maternelle, foetale ou ovulaire impose la césarienne prophylactique. Une étude soigneuse de la confrontation céphalo-pelvienne (avec éventuellement pelvimétrie d'échographie) est obligatoire avant toute décision de déclenchement [6].

Le déclenchement est contre-indiqué dans toutes les circonstances ou l'accouchement par voie basse est exclu :

Avant toute induction du travail, il faut éliminer une erreur d'âge gestationnel.

Ce problème tend à disparaître actuellement, car toutes les patientes devraient avoir une échographie en début de grossesse. En cas de doute, une radiographie du contenu utérin doit être demandée, et lorsque les points ossification de l'extrémité inférieure du fémur ne sont pas nettement visibles, l'amniocentèse avec études des phospholipides du liquide amniotique peut être pratiquée pour obtenir la certitude d'une maturité pulmonaire suffisante. Si certaines conditions pathologiques imposent l'interruption de grossesse avant 36 semaines, la grande fragilité du foetus avant cette date fera souvent préférer la césarienne prophylactique au déclenchement artificiel du travail, notamment avant 34 semaines. [6].

Ø La souffrance foetale aigue : elle nécessite une césarienne en urgence.

2. CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :

2. a. CONTRE-INDICATIONS LIÉES À UNE TECHNIQUE PARTICULIÈRE DE DÉCLENCHEMENT

2. b. CONTRE-INDICATIONS LIÉES AUX CONDITIONS LOCALES DÉFAVORABLES

Pour le déclenchement, il faut exiger un score très favorable, sinon le déclenchement est contre-indiqué.

En cas d'indication médicale avec score défavorable (score de bishop = 5), lorsque la naissance de l'enfant n'est pas urgente, il faut préparer le déclenchement par une technique de saturation cervicale.

I.4. SURVEILLANCE DU DÉCLENCHEMENT

Après s'être assuré de l'existence d'une indication, de l'absence de contre-indication, et de la maturité foetale, il faut réunir les moyens techniques propres à assurer une surveillance stricte du travail induit [11].

La surveillance foetale est assurée en continu par l'enregistrement du RCF et l'enregistrement simultané de l'activité utérine. La surveillance maternelle comprend la vérification horaire :

La présence sur place de l'obstétricien et de l'anesthésiste est indispensable.

I.4.1. APPRÉCIATION DES CONDITIONS MÉCANIQUES DU DÉCLENCHEMENT

Si la durée de la dilatation du col à cours du travail dépend de multiples facteurs : l'âge gestationnel, la parité, la posture de la parturiente pendant le travail, l'état des membranes, la hauteur et la position de la présentation, le poids du foetus, ce sont essentiellement les caractéristiques physiques du col (morphologie, résistance mécanique) qui conditionnent, pour une motricité utérine donnée, la vitesse de dilatation jusqu'à 5cm, au delà, cet élément devient secondaire par rapport à d'autres facteurs (posture de la parturiente, position de la présentation, poids foetal) [1; 11].

L'appréciation des caractéristiques physiques du col utérin constitue l'un des éléments essentiels analysés par le clinicien pour déterminer les possibilités d'induction [1; 6; 11].

Le « sens clinique » d'un accoucheur expérimenté lui permet de détecter à l'avance les probabilités de succès ou d'échec de l'induction artificielle du travail ; cependant cette expérience est subjective et elle est pédagogiquement difficile à transmettre. L'idée de quantifier les différents facteurs qui entrent en jeu dans l'indiction du travail viennent immédiatement à l'esprit et conduit à déterminer des scores d'inductions dont différents modèles ont été proposés par différents auteurs : score de Bishop, score de Bunette, score de Fields, score de Friedman etc....Tous ne s'appliquent qu'aux présentations céphaliques. De toutes ces méthodes, celle décrite par BISHOP est la plus répandue [6]

Tableau N°III : Score de Bishop [1]

Éléments	0	1	2	3
Dilation	0	1-2	3-4	5-6
Effacement	0-30 Long	40-50 mi-long	60-70 court	80
Resistance/consistance	Ferme	Moyen	Mou	effacé
Position	Postérieur	Intermédiaire	Centré
Hauteur de la présentation (cm)	-3	-2, -1	0	+1, +2
Vertex, épine sciatique	Haute mobile	Appliquée	Fixée	Engagé

Il tient compte de la dilatation, de l'effacement de la consistance, de la position du col et de la hauteur de la présentation. Ce score varie de 0 à 13 points. On considère qu'un col est mature lorsque ce score est supérieur à 5 points et les scores à partir de 9 points ont un pronostic très favorable avec une durée de travail inférieure à 4 heures chez la multipare et un taux d'échec induction nul. En attendant la mise en routine des moyens para cliniques l'appréciation des conditions de déclenchement, les scores gardent tous leurs intérêts ; leurs nombres rendent compte de la difficulté de la mise au point d'un score parfait. Le score de Bishop est de loin le plus utilisé à l'heure actuelle, puisque de nombreux auteurs l'ont adopté, et en complément on peut conseiller le score de Lange qui est en fait un score de Bishop modifié et simplifié [1 ; 11].

I.5. MÉTHODES DE DÉCLENCHEMENTS ARTIFICIELS DU TRAVAIL

L'histoire nous a appris que plusieurs méthodes ont été utilisées dans le but de provoquer le travail avec il est vrai, des succès divers. Ces méthodes peuvent être schématiquement classées en deux grands groupes :

I.5.1 MÉTHODES DE DÉCLENCHEMENT NON MÉDICAMENTEUSES

o Le décollement du pole inférieur de l'oeuf, qui a lui seul, ne peut représenter qu'une ébauche de déclenchement

o Les bougies, cette technique nécessite un certain nombre de bonnes conditions :

o Les ballonnets, il en existe plusieurs variétés : celui de Champetier de Ribes qui est du domaine historique, celui de Bossard qui n'est pratiquement plus utilisé. Des ballonnets plus modernes ont été dérivés des sondes vésicales tels ceux de Dubcek, Salasc ou Slavtchev actuellement, quelques auteurs utilisent des sondes vésicales en cas de score cervical défavorable. Le principe de tous ces ballonnets introduits entre la présentation et l'orifice interne du col avec décollement du pole inférieur de l'oeuf, cette sollicitation mécanique entraîne une sécrétion endogène de PGF qu'on peut doser dans le liquide amniotique. Il est prudent cette technique qu'en cas de présentation céphalique fixée à cause du risque de procidence, après avoir éliminé une insertion basse du placenta, l'intégrité des membranes est également conseillée

o Les laminaires : elles étaient surtout utilisées pour la dilatation du col en première moitié de grossesse, certains auteurs proposent leurs utilisations en fin de grossesse en cas de score défavorable. [6.].

Le décollement du pole inférieur de l'oeuf, les bougies, les ballonnets et les laminaires sont des procédés mécaniques agissant directement sur l'utérus ; beaucoup utilisés autrefois, ils ont été abandonnés parce que n'ayant pas fait la preuve d'une efficacité supérieure aux autres méthodes [11].

Toute fois, les ballonnets et peut être les laminaires peuvent aider en cas de contre-indications aux prostaglandines [6].

o La stimulation mammaire : c'est la méthode la plus ancienne, sa pratique remonte au temps de la préhistoire.

D'après les récits d'Hippocrate, on retrouve deux indications : la patiente qui n'accouchait pas se voyait prêter un nourrisson ou encore en cas d'inertie utérine après la naissance du premier jumeau ce dernier stimulait l'accouchement du second [Idem].

o Elle rend service dans le cas où l'ocytocine est contre-indiquée (grande multiparité, utérus cicatriciel, grossesse gémellaire...) ;

o On note une absence d'engorgement mammaire dont le mécanisme est inexpliqué dans les suites chez ces patientes.

Cette méthode peut être proposé à terme, où elle est la plus efficace, à condition que la patiente envisage l'allaitement maternel.

o l'acupuncture avec ou sans stimulation électrique : méthode utilisé en Chine principalement avec des succès divers.

o Le déclenchement du travail par courant électrique : actuellement abandonné en raison du coût de son appareillage, du taux d'échec élevé, et des délais imprévisibles entre la stimulation et l'accouchement (plusieurs jours en général).

o L'amniotomie : la rupture artificielle des membranes a longtemps été considérée par de nombreux auteurs anglo-saxons comme la technique essentielle d'induction du travail (surgical induction) [1; 6; 11].

o Cette méthode souvent associée à une perfusion d'ocytocique, peut également être utilisée seule.

En pratique, de nombreux auteurs préfèrent la pratiquer dès l'obtention d'une activité utérine de bonne qualité avec la perfusion d'ocytocine. On utilise pour cela, une branche d'une pince à griffe ordinaire (pince de Kocher, ou pince de Hegar) modifiée ou non. Il faut que le col soit déhissant. Elle est réalisée pendant une contraction utérine dès l'obtention d'une dynamique utérine régulière [1].

L'amniotomie semble intervenir dans le déclenchement du travail par deux mécanismes essentiels :

o D'une part elle entraîne une amélioration des forces de pression sur le col entraînant en quelque sorte une meilleure efficacité de la dilatation du col ;

o D'autre part cette meilleure stimulation du col entraîne la sécrétion endogène de PGE2 et surtout de PGE2á et la sécrétion post hypophysaire d'ocytocine par réflexe de Fergusson, ou par l'intermédiaire des prostaglandines endogènes.

Les contre-indications de l'amniotomie sont les présentations mobiles et les présentations non céphaliques auxquelles s'ajoutent les contre-indications à la perfusion d'un ocytocique, qui constituent des contre-indications relatives de l'amniotomie, puisque tout déclenchement du travail par amniotomie première impose la perfusion secondaire d'un ocytocique dans 25% des cas. La rupture artificielle des membranes a pour inconvénients d'une part d'être irréversible, d'autre part elle entraîne un risque d'infection qui augmente avec les délais d'accouchement et qui devient important après 24 heures. Ainsi, l'absence de début de travail dans les 24 heures doit être considérée comme un échec et faire pratiquer une perfusion d'ocytocine [6].

Malgré tout, l'amniotomie demeure un geste thérapeutique essentiel lors du déclenchement du travail [1].

I.5.2. MÉTHODES MÉDICAMENTEUSES

L'induction artificielle du travail à terme ne fait plus actuellement appel qu'à des techniques pharmacologiques. Les méthodes utilisant des agents mécaniques ont été abandonnées du fait de leur risque infectieux ou de procidence du cordon (bougies, ballonnets).

Egalement parmi les moyens médicamenteux certains doivent être abandonnés au profit de produit plus maniable. Il en est ainsi du Methergin et de l'oxytocine par voie intramusculaire.

I.5.2.1 La perfusion d'ocytocine :

Après l'huile de castor, l'ergot de seigle, la spartéine, l'ocytocine a marqué un tournant décisif dans l'histoire de l'induction du travail.

DALE fut le premier en 1906 à constater l'effet utero-contractile des extraits du lobe infundibulaire de l'hypophyse. [6]

BELL [5] en 1909 en rapporte une première expérience obstétricale. Mais, l'ocytocine ne trouvera sa place comme agent d'induction du travail qu'à partir de 1955, date à laquelle on a été capable de la synthétiser sous le nom de syntocinon®.

Actuellement le syntocinon® en perfusion intraveineuse représente la méthode d'induction de travail la plus utilisée [6].

Il est cliniquement et biologiquement identique à l'ocytocine naturelle extraite de la posthypophyse [10].

Le dosage de 5 unités internationales (U.I) dans 500ml de soluté glucosé à 5% représente la formule la plus utilisée [1; 6; 11].

Dans ces conditions, un débit d'une goutte par minute correspond à l'administration de 0,5 milli unité internationale (m U.I) par minutes. Sa structure moléculaire proche de celle de la vasopressine explique sans doute certains de ces effets secondaires : l'injection intraveineuse rapide de 5 U.I d'ocytocine entraîne une augmentation de la pression artérielle ; la perfusion d'ocytocine à des débits supérieurs à 20 m U.I/min. a un effet antidiurétique [6; 11].

a. Mécanisme d'action de l'ocytocine :

o D'une part, l'ocytocine entraîne des contractions de la fibre musculaire utérine et son action est proportionnelle à la présence de récepteurs à l'ocytocine présente dans le myomètre. L'apparition de récepteurs à l'ocytocine serait modulée par l'imprégnation hormonale comme l'acquisition de la maturité cervicale [7], ce qui explique sa bonne efficacité en cas de score favorable.

o D'autre part, l'ocytocine agit sur des récepteurs déciduaux entraînant la sécrétion endogène des prostaglandines qui accentuent la maturation du col et stimulent les contractions utérines. L'ocytocine est donc particulièrement efficace si le nombre de récepteur est suffisant, l'ocytocine ne peut pas déclencher la sécrétion de prostaglandines, ce qui explique ses échecs dans le déclenchement du travail.

b. la perfusion :

Comme évoqué ci-dessus, l'ocytocine est utilisée uniquement en perfusion intraveineuse à la dose de 5 U.I diluées dans 500ml de sérum glucosé à 5% le débit est réglé par des dispositions automatiques (dispositif de Turnbull, système de Carter et Streer, pompe Autosoma de Thoulon et Dittmar) est exprimé en goutte par minute ou en milli U. I par minute. Ainsi 1 goutte/mn correspond à 0,5 m U.I/mn. La plupart des auteurs recommandent de débuter la perfusion avec un faible débit: 0,5 à 1 m U.I/mn pour certains, ou 2,5 m U.I/mn pour d'autres. Ce débit est maintenu pendant 20 minutes pour apprécier la sensibilité de l'utérus au syntocinon. [3 ; 4; 10]

Ensuite, il est augmenté progressivement par palier de débit constant pendant 15 à 20 minutes en fonction de l'activité utérine et de la tolérance foetale. Lorsqu'une activité utérine suffisante (1 contraction toutes les 3 minutes) entraînant une dilatation du col d'au moins 1 cm par heure est obtenue, le débit du syntocinon est maintenu stable, il peut être réduit de 25 à 30 % sans que la dynamique utérine en soit affectée [6. 12]. Cela permet également d'éviter une hypercinésie ou une hypertonie utérine.

Les pompes péristaltiques permettent d'obtenir un débit constant, précis, reproductible et suppriment d'éventuelles variations rapides de débit engendrées par des manipulations intempestives de la tubulure. Les dispositifs de Turnbull, la pompe Autosoma permettent l'adaptation automatique du débit d'ocytocine aux caractéristiques de la contraction utérine [1].

Le débit maximal et la quantité totale de syntocinon sont très variables d'une patiente à l'autre [19]. Ces variations individuelles de dose et de débit sont liées à la variation de concentration des récepteurs à l'ocytocine contenus dans le myomètre, et aux résistances que rencontre le foetus dans sa progression.

c. Les effets secondaires :

Les risques de la perfusion d'ocytocine ne sont pas exceptionnels et tout doit être mis en oeuvre pour les prévenir. Ces risques spécifiques sont liés à ses effets antidiurétiques et cardio-vasculaires et en cas de surdosage au risque d'hypercinésie et hypertonie utérine.

Les effets antidiurétiques s'observent avec des posologies importantes, supérieures à 20 m U.I/mn et peuvent entraîner au maximum une intoxication à l'eau [6.].

Les effets cardio-vasculaires sont à redouter, surtout en cas d'injection intraveineuse directe. Il convient également de réduire les volumes de soluté perfusé chez les patientes présentant une affection cardio-vasculaire ou une hypertension.

Le risque d'hypertonie et d'hypercinésie peut être évité par une surveillance étroite du débit de perfusion et de l'activité utérine.

Un certain nombre de faits plaident en faveur d'une relation entre l'utilisation de l'ocytocine pour l'induction du travail et l'hyper bilirubinémie néonatale [1; 11]

Mais ce phénomène très discuté pourrait être associé plutôt à l'interruption artificielle de la grossesse survenant dans certains cas sur des foetus immatures plutôt qu'à la drogue elle-même puisque l'utilisation d'ocytocine pour accélérer un travail spontanément induit ne semble pas s'accompagner de ces effets secondaires [1; 6; 11].

NB : que ce soit à l'aide de pompe programmée ou non, la perfusion intraveineuse d'ocytocine représente la méthode de choix pour le déclenchement artificiel du travail en cas de score favorable : c'est la méthode la moins onéreuse, la mieux maîtrisée et possédant le moins d'effets secondaires.

I.5.2.2. Les prostaglandines :

L'histoire des prostaglandines (PG) commence en 1930 quand KURZROCK et LIEB trouve que le liquide spermatique peut provoquer des contractions du muscle utérin. VON ENLER donne le nom de prostaglandines. Durant les premières années elles étaient surtout utilisées pour interrompre des grossesses au deuxième trimestre. Puis l'administration locale a permis de diminuer leurs effets secondaires et la connaissance de leurs actions sur le col de l'utérus et les a fait utiliser dans le déclenchement de l'accouchement à terme en cas de score le Bishop défavorable. Les PG sont des acides gras à 20 atomes de Carbonne, cycliques, poly oxygénés et insaturés, dont le squelette de base se réfère à une molécule hypothétique : l'acide prostanoique. Les modifications au niveau du cycle permettent de reconnaître 5 classes de PG que l'on désigne habituellement par les lettres F, E, A, C et B. Les types F, E, A sont les produits naturels communs. Il existe six PG primaires, c'est-à-dire qu'aucune d'entre elles ne représente le précurseur de l'autre. Il s'agit des PG E1, E2, E3 et des PG F1 á, F2 á, F3 á par ailleurs il existe une série de PG dites secondaires qui dérivent classiquement les unes des autres à partir des PG E. Deux prostaglandines naturelles sont d'un emploi courant dans le déclenchement du travail [6;11] :

Aussi deux propriétés des PG justifient leur emploi dans le déclenchement du travail:

o La contraction du muscle utérin : les PG semblent agir en augmentant la concentration intracellulaire du calcium ionisé aboutissant à la contraction musculaire ; mais, parallèlement à l'action contractile sur les cellules musculaires du tractus digestif, elles sont responsables des troubles intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée) observés dans certaines voies d'administration.

o La maturation du col utérin : c'est la principale action recherchée lors de l'accouchement spontané, deux types de modifications s'observent :

Plusieurs études expérimentales ont retrouvé ces modifications après application de PG. Ainsi, l'efficacité des PG dans la maturation du col a été démontrée par de nombreuses observations cliniques, spécialement la PG E2 appliquée par voie intra cervicale à la dose de l'accouchement [6].

D'autres prostaglandines telles que les PG A1, E1 et F1á n'ont été qu'exceptionnellement utilisées ; quand aux analogues de la PG F2á et de la PG E2, ils ne doivent leur indication qu'en cas de mort foetale in utero ou d'anomalie foetale légitimant l'interruption de la grossesse [11]

Le déclenchement par les prostaglandines E2 doit privilégier la forme intra vaginale, car, à efficacité égale, cette voie d'administration se montre moins agressive que la forme intra cervicale. Des études réalisées avec des faibles doses de misoprostol paraissent montrer une efficacité et une tolérance comparables à celles des prostaglandines E2. [8]

a. Modes d'administration des prostaglandines dans le déclenchement de l'accouchement [6]

o La voie intraveineuse : elle est peu utilisée en raison des effets secondaires (nausées, vomissements, diarrhée, veinâtes au point d'injection) et des contre indications. Elle est réservée au déclenchement du travail en cas de rupture prématurée des membranes et score de Bishop défavorable. Le déclenchement est alors débuté par la perfusion de PG E2 pour maturer le col, puis après 4 à 5 heures, le relais est pris par une perfusion de syntocinon.

o La voie orale : elle semble abandonnée actuellement du fait de ses effets secondaires

o La voie intra- utérine extra-amniotique : également abandonnée du fait de ses effets secondaires surtout l'hypertonie utérine, et de la difficulté de son utilisation avec le risque de rupture de la poche des eaux.

o La voie vaginale : la technique la plus utilisée. La PG E2 est le plus souvent administrée dans un ovule ou diluée dans un gel à la dose de 1 à 3mg. Cette fréquente utilisation de la voie vaginale se justifie par sa remarquable efficacité et la simplicité de la méthode.

Par la voie vaginale, la tolérance foetale est bonne, les troubles digestifs chez les patientes sont fréquents, mais assez bien tolérés. En revanche, la surveillance doit être rigoureuse et des doses faibles (1 à 3mg) doivent être employées pour éviter une hypertonie qui sera traitée par l'ablation du produit et éventuellement l'administration de bêtamimétiques. Il ne faut jamais associer simultanément la PG E2 et l'ocytocine. Enfin des complications graves à types de rupture utérine ont été rapportées même avec des faibles doses.

o La voie intra cervicale : elle consiste à appliquer le produit dans le canal cervical pour obtenir une action maximale sur le col utérin (maturation) en évitant les effets secondaires, digestifs en particulier, la voie vaginale liée à l'absorption de produit par la muqueuse vaginale et à son passage dans l'organisme. Mais comme pour l'application vaginale, l'application intra cervicale de PG E2 n'est pas exempte de risque et quelques cas de rupture utérine ont été rapportés, l'application cervicale semble donc d'une efficacité voisine de l'application intra vaginale et diminue les risques d'effets secondaires par rapport à l'application intra vaginale.

La dose utilisée est de 0,5mg pour la plus part des autres, diluée dans 2 ou 2,5 ml de gel. L'application intra cervicale de 0,5 mg de PG E2 dans un gel visqueux est très efficace.

Le col est modifié dans 70% des cas dans les 5 heures qui suivent l'application du produit. En cas de score très défavorable, l'application intra cervicale semble plus efficace que l'application intra vaginale.

En cas de score meilleur, l'efficacité des deux moyens d'administration, intra vaginal et intra cervical, semble voisine.

Les prostaglandines n'ont pas encore prouvé leur supériorité sur l'ocytocine, qu'elles soient utilisé par la voie orale, vaginale ou veineuse. [33].

L'utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l'utilisation de l'ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. Les deux méthodes peuvent être employées quand le col est mature. L'état des membranes n'a pas d'incidence sur le choix de la méthode de déclenchement. [8].

b. contre-indications des prostaglandines

On retrouve tout d'abord les contre-indications à l'accouchement par voie basse et les contre-indications des agents d'ocytociques liées essentiellement à la fragilité utérine. Les contre-indications spécifiques aux prostaglandines sont [31]. :

I.5.2.3. AUTRES MÉTHODES MÉDICAMENTEUSES

a. les analogues de prostaglandines.

Les analogues de prostaglandines possèdent une résistance à la dégradation enzymatique qui expose à deux risques du fait de l'accumulation de la molécule : augmentation du risque d'hyperstimulation utérine et accentuation des effets secondaires généraux.

(cervageme) analogue de PG E1 sont réservés à l'interruption de grossesse pour motif médical et pour mort foetale in utero aux premiers et deuxièmes trimestres. Leur emploi pour déclencher l'accouchement est formellement interdit

o Le misoprostol : (Cytotec®) est un analogue PG E1, dont les propriétés de maturation cervicale et de stimulation myomètriale sont connues en début de grossesse en cas de mort du foetus in utero et d'interruptions pour motif médical. Le misoprostol est un anti-ulcéreux, anti sécrétoire gastrique, et cytoprotecteur. Ce produit n'a pas d'autorisation de mise sur le marché en obstétrique. Mais actuellement utilisé dans nos structures à cause de son cout faible et maniabilité facile [6].

b. La mifepristone :

La mifepristone (RU 486) (Mifegyne ®) : est un stéroïde de synthèse à action anti progestative par compétition avec la progestérone au niveau de ses récepteurs par son action anti progestérone, la mifepristone pourrait reproduire les phénomènes observés dans la physiologie du déclenchement spontanée du travail ; elle se lie également aux récepteurs des glucocorticoïdes avec une forte affinité. [6].

Les contre-indications de la mifepristone : sont l'insuffisance surrénalienne, la corticothérapie au long cours, l'allergie connue à la mifepristone, les troubles de l'hémostase, l'anémie. Egalement par mesure de précaution, la mifepristone est déconseillée en cas de diabète insulinodépendant, d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique et de malnutrition. [6].

NB : les méthodes de déclenchement artificiel du travail sont nombreuses. Les méthodes de choix à l'heure actuelle semblent être l'administration d'ocytocines et celle de prostaglandines, associées à l'amniotomie. Mais, quelque soit l'indication ou la méthode utilisée, une surveillance stricte maternelle et foetale tout au long du travail induit est obligatoire.

Enfin, les études comparatives montrent que lorsqu'il est nécessaire d'induire le travail, le statut du col est l'élément déterminant du succès :

o Le col est immature : on met en place des prostaglandines avec plusieurs possibilités :

o Le col est mature : dans ce cas il n'y a pas nécessité de prostaglandines, la perfusion d'ocytocines associée à l'a amniotomie reste la méthode de choix. [6].

CHAPITRE II

LE MATERIEL ET METHODES

2.1. CADRE D'ETUDE

L'HGR CHARITE MATERNELLE

2.1.1. SITUATION GEOGRAPHIQUE

L'HGR Charité maternelle est situé dans le quartier MAPENDO en face de la mairie de Goma en commune de Goma, sur le boulevard KARISIMBI menant de la poste à l'aéroport international de Goma. Il desserte une population de 250 996 habitants situé dans la zone de santé de Goma. Il est limité :

ü Au sud par : la route qui part du rond-point de l'indépendance (BDGL) vers la grande barrière

ü A l'Est par : la zone frontalière qui sépare la ville de Goma de la ville de Gisenyi

ü A l'Ouest par : le boulevard KARISIMBI qui part de rond-point de l'indépendance (BDGL) vers le rond-point RUTSHURU

2.1.2 LA CAPACITE D'ACCUEIL

L'HGR charité maternelle a la capacité d'accueil de 115 lits montés repartis de la manière suivante :

2.1.3. LE PERSONNELLE DE L'HGR CHARITE MATERNELLE

2.1.4. SERVICES ORGANISES

2.1.5. LE SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

C'est un service spécial qui assure la prise en charge des pathologies gynécologiques et obstétricales ainsi que la santé de la reproduction ; il reçoit la majorité des urgences provenant de la ville et villages environnants ainsi que les formations sanitaires de la ville de Goma. Le service dispose d' :

2.2. TYPE D'ÉTUDE ET PÉRIODE D'ÉTUDE

Il s'agit d'une étude descriptive transversale. Elle s'est déroulée sur une période de 12 mois allant du 1^er Janvier 2018 au 31 Décembre 2018.

2.3. POPULATION D'ÉTUDE

Toutes les femmes qui ont accouchées travail à la maternité de l'HGR Charité Maternelle de Goma

2.4. ECHANTILLONNAGE

2.4.1. Taille de l'échantillon

Exhaustif, intéressant toutes les femmes qui ont bénéficiées du déclenchement travail pendant notre période d'étude.

2.4.2. Critères d'inclusion :

o Ayant un âge gestationnel supérieur ou égal à 28 SA avec foetus unique vivant ou mort en présentation céphalique ; ayant bénéficiée d'un déclenchement de travail d'accouchement

3.4.3. Critères de non inclusion

N'ont pas été incluses dans notre étude, toutes les gestantes n'obéissant pas aux critères d'inclusion.

3.5. VARIABLES ÉTUDIÉES

11. La durée du travail d'accouchement (délai entre l'apparition des contractions utérines et l'expulsion du foetus),

2.6. SUPPORTS DES DONNÉES

2.7. ANALYSE ET INTERPETATION DE DONNEE

Nous avons regroupé les données dans différents tableaux et avons procédé au calcul de pourcentage à l'aide du logiciel informatique MICROSOFT EXCEL

2.9. DEFINITIONS OPERATOIRES

o Accouchement : c'est l'expulsion du foetus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles à partir 28/22 SA révolues selon l'évolution de la technologie.

o Déclenchement artificiel du travail d'accouchement : représente l'ensemble des techniques destinées à provoquer l'accouchement.

o La rupture prématurée des membranes (RPM) est l'ouverture de l'oeuf avant le début du travail d'accouchement.

o Grossesse prolongée : grossesse ayant dépassée d'au moins 2 Semaines le terme moyen d'accouchement qui en est de 40 SA ; 42 Semaines pour d'autres auteurs

o Oligoamnios: Anomalie de grossesse qui se traduit par une quantité insuffisante de liquide amniotique soit en dessous de 500ml avant la rupture de la poche des eaux sur grossesse à terme

o Grossesse arrêtée : est une grossesse non évolutive dont l'âge gestationnel est supérieur ou égale à 28 semaines d'aménorrhée confirmées par l'examen clinique et para clinique.

o Le score de Bishop : est un score qui apprécie la maturité cervicale, constitué par cinq éléments qui sont :

o Réussite du déclenchement du travail : accouchement par les voies naturelles.

2.11. DIFFICULTES RENCONTREES

Il s'agit essentiellement du problème de documentation, certaines fiches incomplètes et moyen financier qui n'était pas toujours disponible

CHAPITRE III

LES RESULTATS

3.1. PREVALENCE DU DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL

Au cours de notre période d'étude, nous avons enregistré 1425 accouchements dont :

Ø 196 déclenchements artificiels du travail soit une fréquence de 13.73 %.

Ø 205 accouchements par césarienne, soit un taux de césarienne de 14.38%.

Mode d'entrée en travail

Tableau N°IV : Répartition des accouchées selon que le travail a été spontané ou induit.

Mode d'entrée en travail	Fréquence	%
Induction	196	16
spontané	1024	84
Total	1220	100

Il ressort de ce tableau que 196 gestantes soit 16% sont entrées en travail par induction artificiel du travail et 1024 soit 84% sont entrés en travail spontanément.

3.2. CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES DES GESTANTES

3.2.1 L'âge

Tableau N°V : Répartition des gestantes selon l'âge.

Age	Effectif	%
= 18 ans	6	3
19-24 ans	38	19
25-30 ans	94	47
31-35 ans	36	18
> 36 ans	22	11
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que la tranche d'âge de 25-30 ans était la plus représentée avec 94 cas soit 47%, suivie de celle de19-24 ans et 31-35 ans respectivement 38 cas soit 19% et 36 cas soit 18%; 22 cas soit 11% pour l'âge > 36 ans

3.2.2 Statut matrimonial

Tableau N°VI : Répartition des accouchées selon le statut matrimonial.

Statut matrimonial	Effectif	%
Célibataire	32	16
Mariée	164	84
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que les mariées étaient les plus représentées avec 164 cas soit 84%; et 32 cas soit 16% étaient des célibataires.

3.2.3 Niveau d'instruction

Tableau N°VII : Répartition des gestantes selon le niveau d'instruction.

Instruction	Effectif	%
Sans niveau	62	32
Primaire	56	29
Secondaire & professionnel	48	24
Universitaire	30	15
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que 62 cas soit 32% des accouchées était sans niveau d'instruction, 56 cas soit 29% du niveau primaire, 48 cas soit 24% du niveau secondaire et seulement 30 cas soit 15% étaient universitaires

3.3. ANTECEDENTS DES GESTANTES

3.3.1. Parité

Tableau N°VIII : Répartition des accouchées selon la parité.

Parité	Effectifs	%
nullipare	23	17
primipare	50	25
Paucipares	82	42
multipare	28	14
Grande multipare	3	2
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que 82 cas soit 42% de gestantes déclenchées étaient Paucipares

50 cas soit 25% étaient primipares, 17% de nullipare, 14% de multipares et 2% de grandes multipares seulement qui ont été déclenche au cours de notre recherche

3.3.2 Antécédents médicaux

Tableau N°IX : Répartition des accouchées en fonction de leurs antécédents médicaux

Antécédents médicaux connus	Effectif	%
Aucun	161	82.1
diabète	15	7.7
HTA	20	10.2
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que 161 cas soit 82.1% des accouchées par déclenchement artificiel n'avaient aucun ATCD médicaux, 20 cas soit 10,2% présentaient l'ATCD de diabète et 15 cas soit 7,7% étaient hypertendues connues.

3.3.3 Antécédents chirurgicaux

Tableau N°IX : Répartition des accouchées selon leurs antécédents chirurgicaux

Antécédents chirurgicaux	Effectif	%
Aucun	190	96,9
Utérus cicatriciel	6	5,1
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que 190 cas soit 96,9% des déclenchements artificiels n'avaient aucun ATCD chirurgicaux, et 6 cas soit 5,1% présentaient l'ATCD d'utérus cicatriciel.

3.4. CARACTERISTIQUE CLINIQUES DES GESTANTES DECLENCHEES ARTIFICIELLEMENT

3.4.1. Age de la grossesse

Tableau N°X : Répartition des accouchées selon l'âge de la grossesse.

Terme de la grossesse	Effectif	%
28-36 SA + 6jrs	31	16
37-41 SA + 6jrs	67	34,2
42 SA et +	98	50
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que 98 cas soit 50 % de grossesse déclenchées artificiellement avaient 42 SA et +; 67 cas soit 34,2 % 37-41 SA + 6jrs et 31 cas soit 16% 28-36SA + 6jrs

3.4.2 Score de BISHOP

Tableau N°XI : Répartition des gestantes selon le score de Bishop.

Score de Bishop	Effectif	%
1-4	100	51
5-6	32	16,3
= 7	64	32,7
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que 100 cas soit 51 % avaient le Score de BISHOP de 1-4; 64 cas soit 32,7% le BISHOP était supérieur ou égale à 7 et 32 cas soit 16,3% BISHOP coté de 5-6.

3.5. DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL

3.5.1.. Les indications du déclenchement

Tableau N°XII: Répartition des gestantes selon les indications du déclenchement.

Indications	Effectif	%
Dépassement de terme	98	50
Rupture prématurée des membranes = 24 h	64	32,7
HTA et Pré-éclampsie	2	1
MFIU	32	16.3
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que 98 cas soit 50% du déclenchement artificiel étaient indiqués pour dépassement de terme; 64 cas soit 32,7 pour RPM; 32 cas soit 16,3% pour MFIU et 2 cas soit 1% pour la pré éclampsie.

3.4.5. Méthodes utilisées pour déclencher le travail

Tableau N°XIII: Répartition des gestantes selon la méthode utilisée pour déclencher le travail

Méthode	Effectif	%
Prostaglandine	64	32,6
Prostaglandine + Amniotomie + Ocytocine	16	8,2
Amniotomie + Ocytocine	116	59,2
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que 116 cas soit 59,2% ont été déclenché par Amniotomie + Ocytocine; 64 cas soit 32,6% par Prostaglandine (Misoprostol) et 16 cas soit 8,2 % par prostaglandine associé à l'amniotomie et l'ocytocine.

3.5. ISSUE DU DÉCLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL D'ACCOUCHEMENT

3.5.1 Réussite ou l'échec du déclenchement artificiel du travail

Tableau N°XIII : Répartition des gestantes selon la réussite et l'échec du déclenchement artificiel du travail.

Résultat après déclenchement artificiel du travail.	Fréquence	%
Réussite	192	97,9
Échec	4	2,1
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que 192 cas soit 97,9 % d'induction du travail ont réussi et 4 cas soit 2,1% ont échoué.

3.5.2 Durée du travail d'accouchement depuis l'induction jusqu'à l'expulsion du foetus

Ne sont pas prise en compte les 4 gestantes chez qui il n'ya pas début de travail

Tableau N°XIV : Répartition des gestantes selon la durée travail

Délai	Effectifs	%
< 6h	20	10.4
6h-8h	112	58.3
> 12h	60	31.3
Total	192	100

Il ressort de ce tableau que 112 cas soit 58,3% ont travaillé entre 6h-8h ; 60 cas soit 31.3% plus de 12h; et 20 cas soit 10,4% moins de 6h depuis l'induction jusqu'à l'expulsion du foetus.

3.6. PRONOSTIC MATERNO-FOETAL

3.6.1 Foetal

APGAR des nouveau-nés

Tableau N° XV : Répartition des nouveau-nés selon le score D'APGAR à la 5e minute

APGAR	Effectif	%
= 6	4	2,4
= 7	160	87,6
Total	164	100

3.6.2. Maternel

3.7. COMPLICATION DU DECLELCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL

Tableau N° XVI : répartition des accouchées selon complication maternelles

Complication	Effectif	%
Aucune	192	98
SF	4	2
Total	196	100

Il ressort de ce tableau que l'unique complication enregistrée était la souffrance foetale avec 4 cas soit 2%.

CHAPITRE IV.

DISCUSSION DES RESULTATS

Notre étude était descriptive transversale. Sur le 1425 gestantes admises en travail, 196 l'ont été sur déclenchement artificiel.

Avant l'induction du travail le score de Bishop a été évalué chez toutes les gestantes déclenchées. Dans notre étude sur l'ensemble des patientés déclenchées, 51 % avaient le Score de BISHOP de 1-4; 64 cas soit 32,7% le BISHOP était supérieur ou égale à 7 et 32 cas soit 16,3% BISHOP coté de 5-6.

C'est une situation qui mérite d'être soulignée d'autant plus que la majorité des auteurs s'accordent à reconnaître qu'au cours de l'induction du travail, le score de Bishop est l'un des paramètres essentiels du pronostic de l'accouchement par la voie basse [1, 2, 4, 21]

Ce score permet non seulement de faire le pronostic du déclenchement mais également d'orienter dans le choix de la méthode appropriée.

Ainsi lorsque le score de Bishop est favorable en général la perfusion d'ocytocine associée ou non à la rupture artificielle des membranes semble être la méthode de choix, tandis qu'en cas de score de Bishop défavorable il est souvent nécessaire de passer par une étape préalable de maturation cervicale utilisant les prostaglandines et les analogues des prostaglandines [11, 21].

Dans notre étude nous avons note l'utilisation d'un analogue de prostaglandine qui est le misoprostol.

Le misoprostol était utilisé par voie locale vaginale alors que d'autres auteurs l'ont utilisée par la voie orale ou ont fait la comparaison entre l'administration orale et locale [16, 17,18].

1. La fréquence du déclenchement

Du 1er Janvier au 31 Décembre 2018 sur 1425 accouchements qui ont eu lieu à l'HGR CHARITE MATERNEL DE GOMA, nous avons enregistré 196 cas de déclenchement artificiel du travail d'accouchement, soit une fréquence de 13,75%. Cette fréquence est voisine de celle rapportée par Sangaré M. [14] et Diallo D. [22], mais nettement supérieur aux 9,82% rapportés par Kouam et Coll [9] à la maternité du CHU de Yaoundé au Cameroun.

D'une manière générale, la fréquence du déclenchement est très variable d'une région à une autre et même d'un établissement sanitaire à un autre [16]. Malgré cette notion de disparité importante, le taux de déclenchement est en général plus élevé dans les pays européens que les pays les moins avancés.

En effet en l'an 2011 ce taux était de 20,3% en France. Cette différence entre pays européens et pays en voie de développement en matière d'induction du travail pourrait s'expliquer par le nombre important de déclenchement pour convenance personnelle effectué dans ces pays. Par exemple en France la fréquence des déclenchements pour indication médicale est restée stable tandis que la fréquence des indications pour convenance augmente avec le temps [13].

2. L âge des gestantes

Mariam DOLO [11] a trouvé la tranche d'âge la plus représentée est celle de 20-34 ans (50,61%). Cette forte représentativité de la tranche d'âge 20 à 34 ans est également retrouvée dans l'étude de Sangaré M. [12].

Comme lui nous pensons que cette tranche d'âge correspond à la période de pleine activité génitale.

3. La parité

Les paucipares et les primipares ont respectivement 42% et 25% constituant la majorité de notre étude ; Ces proportions sont similaires à celles rapportées par SANGARE M. [12], qui a observé une forte proportion des paucipares et primipare au cours de son étude au CHU du Point G à Bamako, Mali. Mariam DOLO [11] a rapporté que ce sont les multipares et les paucipares respectivement 32% et 29% qui constituent la majorité de son étude.

Parry E et Coll [11] au cours d'une étude rétrospective sur l'induction du travail dans le terme dépassé ont trouvé que la parité semble avoir une influence importante sur le devenir de l'accouchement dans la politique de déclenchement. L'induction du travail pour le terme dépassé semble être davantage proposée aux nullipares.

4. Les indications

Les principales indications du déclenchement de l'accouchement dans le service de Gynéco-obstétrique de l'HGR Charité Maternelle sont respectivement :

La fréquence du dépassement de terme varie selon la méthode utilisée pour définir le terme. L'échographie précoce à 12SA permet une datation précise de la grossesse. Avec elle 1,1% des grossesses atteint 42 SA. La mortalité périnatale augmente à partir de 42 SA.

Le syndrome de post-maturité présent chez 20% des foetus supérieurs à 42SA associé ou non à une macrosomie, se compliquera d'une perte de poids avec déshydratation, desquamation palmo-plantaire, peau fripée et hypoglycémie.

Mariam DOLO [11] a enregistré 35,8% de cas de déclenchement. Diallo D. [22] à trouvé 23,2% de cas et Droulez A. et coll [21] ont trouvé 32,1% de cas.

Avant 34SA : les risques de la prématurité sont considérés comme supérieurs aux risques infectieux et poussent la plupart des équipes à une attitude expectative sous surveillance stricte des paramètres infectieux. On peut cependant se demander s'il existe un bénéfice réel à cette attitude lorsque les 48 premières heures nécessaires à l'administration des corticoïdes sont passées.

Entre 34SA - 37 SA : on ne dispose pas d'étude correcte à ce terme pour proposer une attitude. Dans notre étude nous avons enregistré 32,7 % de cas; Mariam DOLO [11] Dans son étude a enregistré 27,15% de cas Diallo D. [22] a trouvé 31,2%.

Chaque fois que la voie basse est possible, le déclenchement constitue la meilleure attitude. Nous avons enregistré 16,3%; Mariam DOLO [11] a trouvé 11,25% ; Diallo D. [22] a trouvé 9,4%.

Le seul traitement efficace de la pré-éclampsie est l'interruption de la grossesse. Le mode d'accouchement et éventuellement l'indication de déclenchement sont fonctions du terme et de la symptomatologie.

Après 37SA, le déclenchement sera décidé sans retard dés le diagnostic posé.

Avant 37SA, l'interruption de grossesse sera discutée s'il existe des signes de pré-éclampsie sévère (trouble visuels, barre épigastrique, RCUI, TA systolique supérieure ou égale à 160mmHg et ou TA diastolique supérieure ou égale à 110mmHg, protéinurie supérieure à 2g/24h, élévation des transaminases, élévation des LDH, chute des plaquettes inferieures à 100000, créatinémie supérieure à 1,2mg/dl). Des études rétrospectives ont comparé les avantages de la césarienne et de l'accouchement par la voie basse et n'ont pas trouvé de différence significative.

Dans notre étude nous avons enregistré 1% ; Mariam DOLO [11] a trouvé 17,28%; Diallo D. [36] a trouvé 19,6% et Droulez A. et coll [21] ont trouvé 13 ,7%.

5. Travail d'accouchement et voie d'accouchement :

Sur les 196 gestantes admises pour déclenchement, 192 ont accouché par voie basse. Il y'a eu 4 césariennes pour souffrance foetale aigue.

Le taux d'échec a été de 2,1 %, ces souffrances foetales étaient dues à une pathologie funiculaire et travail prolongé.

Au cours de notre étude la durée moyenne entre l'administration de la première dose de misoprostol et l'expulsion du foetus est de 12heures ce qui est proche de celui trouvé par Diallo D. qui est de 14heures

6. Pronostic materno-foetal :

Nous n'avons pas enregistré de décès maternel, ni rupture utérine ni foetal. Diallo D et collaborateurs [22] ont abouti au même résultat avec trois cas de déclenchement sur utérus cicatriciel et un cas sur cicatrice de myomectomie. Notre étude a ressortie 6 cas de déclenchement sur utérus cicatriciel soit 5,1%. Par contre Nasreen Abbasi et collaborateurs [24] ont enregistré des ruptures utérines dans leur étude.

Les nouveau-nés vivants étaient généralement bien portant avec un APGAR supérieur ou égal 7 sur 10 à la 5^eme minute dans 81,7% ce qui est le résultat espéré lorsqu'on pose une indication de déclenchement. Ce résultat est comparable à celui de Diallo D. [22] qui a trouvé 74,6% avec un score d'APGAR supérieur à 7, Mariam DOLO [11] a trouvé l'APGAR supérieur ou égal 7 sur 10 à la première minute dans 88,75%.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

L'utilisation de Prostaglandine (misoprostol); d'ocytocine en perfusion ou en association ainsi que l'amniotomie sont des méthodes de choix dans le déclenchement artificiel du travail.

Le Misoprostol dans la maturation cervicale en cas du Score de BISHOP défavorable; l'ocytocine en cas du BISHOP favorable dans l'induction du travail d'accouchement réduit le taux d'accouchement par césarienne et un bon pronostic materno-foetal

ü Rendre accessible le misoprostol et l'ocytocine dans les pharmacies des hôpitaux, et des centres de santé de référence.

ü Assurer la formation continue et l'élaboration des documents sur l'usage du misoprostol, ocytocine et autre méthodes pour le déclenchement artificiel du travail.

Ø Respecter un intervalle requis entre 2 doses de misoprostol et le rythme d'administration d'ocytocine afin d'éviter les effets cumulatifs du produit et par conséquent une hyperstimulation utérine.

REFERENCES

Recommandation des bonnes pratiques Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d'aménorrhée. 4 Méthodes de déclenchement p7-8 [en ligne]. Avril 2008. Disponible sur : http://www.hassante.

Le travail induit : conditions de succès et causes d'échec, une étude prospective de 162 cas.

Dans le service de gynécologie obstétrique de l'hôpital du Point G Bamako (a propos de 110 cas)

A comparison of differing dosing regimens of vaginally administered misoprostol for preinduction cervical ripening and labor induction.

Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in women with previous cesarean delivery.

New U.S. food and drug administration labeling on cytotec (misoprostol) use and pregnancy.

Prédiction de la réussite du declenchement du travail. Comparaison entre le score de Bishop et le dosage de la fibronectine foetale.

Journal de Gynéco-Obstétrique et biologie de la réproduction (2008), 37,691-676.

Le déclenchement artificiel du travail d'accouchement : Critères prédictifs de réussite et pronostic materno-foetale

Induction du travail d'accouchement par le misoprostol, service de gynécologie et d'obstétrique CHU Donka-Conakry-Guinée.

24- Nasreen Abbasi, Nargis Danish, Farah Shakoor, Zahida Parveen, Syed Ahmad Bilal.

Déclenchement artificiel du travail : méthodes, indication et résultat à propos de 150 cas colligés au C.H.U de Cocody.

Le misoprostol (CYTOTEC) en pratique obstétricale au 3e trimestre de la grossesse a Brazzaville. Etude préliminaire sur 87 cas.

Vème congres de la société africaine de gynécologie et d'obstétrique (SAGO)

Induction du travail aux alentours du terme, transgression ou progrès sanitaire ? Les dossiers de l'obstétrique, 1996, n°236, pp. 12-16.

Délai d'apparition des contractions utérines après l'administration de médicament

Durée du travail d'accouchement depuis l'induction jusqu'à l'expulsion du foetus