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Surveillance des infections nosocomiales en pédiatrie au CHU Béni Messous Algerpar Anis Saidoun Faculté de médecine d'Alger - Doctorat en pharmacie 2020 |
Conclusion69 ConclusionLes Infections Nosocomiales sont un véritable problème de santé publique avec des impacts directs et indirects et intangibles parfois sous-estimées et parfois mortels. Les prévalences retrouvées ( prévalence moyenne de 26,71 % ) au sein du service de pédiatrie sont particulièrement élevées surtout dans l'Unité de Soins Intensifs, pour des raisons évidentes de fragilité des patients, de fréquence plus élevées en gestes invasifs et dispositifs médicaux, et à priori par manque d'une stratégie de lutte éprouvée, efficace et qui donnant des retours d'information réguliers. L'idée qu'on a pu avoir de l'écologie bactérienne du service, le nombre élevé de Bactéries Multi résistantes (30,76 % des isolats bactériens) est un élément critique et méritant une attention particulière. Documenter cette redondance des BMR est vital dans la prise de conscience. L'humain étant le barycentre dans cette problématique, il est plus qu'urgent de miser sur une politique d'information entreprenante et créative. L'émergence du Covid-19 pourrait être un point d'inflexion dans les pratiques au sein de l'hôpital, nous avons pu avoir une expérience en temps réel où l'hygiène était rigoureuse sans avoir à faire d'injonction ; le retour d'information permet donc de faire prendre conscience qu'il est possible d'éviter de la souffrance humaine, mais aussi d'économiser indirectement les surcouts infligés par les IN. Il s'agit donc d'entretenir la même attitude même en dehors de la crise. Dans une conjecture économique difficile qui se profile, il est grand temps d'optimiser les surcouts à tous les niveaux. En définitif, l'éradication de ce phénomène repose sur : - l'évaluation - la formation - la prise de conscience - l'audit des moyens et des pratiques - l'évaluation de la résistance aux antibiotiques et un usage plus rationnel des anti-infectieux Recommandations et mesures correctives 71 Recommandations et mesures correctives La maîtrise des Infections Nosocomiales est un défi majeur à relever par plusieurs maillons, que cela soit le personnel médical et paramédical, le microbiologiste qui représente un pivot dans la surveillance et les suggestions de mesures correctives, ainsi que l'administration de l'hôpital qui se doit d'être alerte par rapport à cet enjeu de grande importance. Sur le plan pratique : - Une lutte efficace commence par une surveillance efficace : Que cela soit par des surveillances continues ou discontinues, d'ordre général ou axées sur une priorité (Site infectieux dont la fréquence et la gravité sont inquiétantes, Unités particulièrement contaminées, surchargées ou insalubres), il est d'une importance capitale de cerner de plus près ce phénomène. À la lumière de nos résultats, nous recommandons une attention particulière par rapport aux sites pulmonaires, bactériémies et infections de la peau et des tissus mous. - Des audits réguliers pour déterminer le degré d'asepsie et les protocoles de désinfection utilisés - Des enquêtes moyennant des prélèvements sur les respirateurs, appareils de Ventilation Mécanique (humidificateurs des Cpap par exemple) - Des audits sur le matériel médical utilisé (Cathéters, sparadraps, compresses stériles etc.) - Des audits sur l'usage des antibiotiques et la fréquence et nature des Bactéries Multirésistantes au sein de l'hôpital -Précautions standards et précautions spécifiques : Les mesures de précaution standards sont censées être la norme et une routine pour tout le personnel soignant, Aussi, il est judicieux, à la lumière de travaux réalisés au HUG par exemple, d'instaurer la règle Un praticien de la santé = Un flacon de SHA à disposition en permanence Les précautions spécifiques dépendent du mode de transmission des micro-organismes * Précautions en cas de transmission aéroportée (noyaux de gouttelettes < 5 um), par exemple la tuberculose, varicelle ou rougeole : - Patients en chambre individuelle avec ventilation adéquate et si possible une pression négative avec portes fermées, au moins 6 renouvellements de l'air par heure. - Port de masques pour le personnel, malades et gardes malades * Précautions en cas de transmission par gouttelettes > 5 um Exemples : Méningites bactériennes, VRS, diphtérie : - Chambres individuelles pour le patient - Masque pour le personnel soignant - Restriction de la circulation pour le patient qui doit porter un masque chirurgical en cas de nécessité de sortie de sa chambre. * Précautions en cas de transmission contact : - Chambre individuelle pour le patient si possible - Cohorting (regroupement des patients similaires dans un même secteur si possible
Une hygiène de l'environnement à l'état de l'art : - Stérilisation. - Hygiène générale selon des protocoles éprouvés. Figure 25 - Exemples de plaques signalétiques au lit du patient 72 Recommandations et mesures correctives -Port de gants pour le personnel entrant dans la chambre, blouses et sur-blouses pour tout contact avec le patient, surfaces ou matériel contaminé - Lavage des mains avant et après contact avec le patient et en sortant de la chambre - Restriction des déplacements du patient - Nettoyage, désinfection et stérilisation appropriés de l'environnement et du matériel *Isolement strict (fièvre hémorragique, Staphylococcus aureus résistant à la Vancomycine, covid-19) : Ce niveau d'isolement est exigé en cas de risque d'infection par un agent hautement virulent et potentiellement dangereux lorsque plusieurs voies sont en cause - Chambres individuelles dans un secteur d'isolement si possible - Port de masque, gants, blouse, coiffe et protection oculaire pour toute personne entrant dans la chambre -Lavage hygiénique des mains à l'entrée et sortie de la chambre -Incinération des aiguilles / seringues -Désinfection rigoureuse des instruments médicaux -incinération des excreta , liquides biologiques , sécrétion rhinopharyngées - Désinfection du linge - Restrictions d'entrée des visiteurs et personnel -Désinfection quotidienne et désinfection terminale à la fin du séjour -Matériel à usage unique -Transport et manipulation au laboratoire approprié des échantillons prélevés chez le patient -Installation de signalétique appropriée : L'hôpital Universitaire de Genève, sous l'impulsion du Pr Pittet, a expérimenté un système de signalétique. 73 Recommandations et mesures correctives - Désinfection conforme des dispositifs médicaux. - Contrôle rigoureux de l'eau, des conduits d'aération et de la nourriture. - Repenser l'architecture, l'agencement des unités et implémenter au fur et à mesure des matériaux connus pour leur vectorisation moindre des micro-organismes (par exemple, remplacer les poignées de porte par des poignées en cuivre antimicrobien comme il est d'usage dans les pays développés). Praticiens hygiénistes ; un métier à part entière : Dans de nombreux pays développés, il existe carrément des postes de contrôleurs d'hygiène. Benchmarker des expériences de pays avancés dans ce terrain-là s'avère utile. Par exemple, en France le CLIN table sur la présence d'au moins un infirmier hygiéniste pour 400 lits. En cas d'impossibilité de recruter un expert pour différentes raisons, cette tâche pourrait être déléguée à une personne qui aura les latitudes pour interpeller le personnel en cas de dépassements. Aussi, par exemple, des cellules de crises pourraient être crées afin de prendre en charge les cas de flambées des IN ou d'épidémies à l'hôpital. Le bon usage des antibiotiques : Après avoir observé une utilisation qui paraît parfois irrationnelle des anti-infectieux, nous recommandons un moratoire sur les protocoles utilisés, afin de repenser l'usage empirique des antibiotique. La réflexion pourrait intégrer les équipes de Microbiologie, de Pharmacie Clinique dont l'expertise pourrait s'avérer précieuse pour cette réflexion collégiale. La rédaction de manuels de prescription pourrait aussi s'avérer précieuse afin d'harmoniser et mieux penser le processus de prescription et d'administration. Les principes de désescalade ; de restriction et de diversification (cycling - mixing) pourraient être envisagées. Formation du personnel de santé, éducation des patients et des gardes malades : Parler de ce problème autour de débats, tables rondes, cours destinés aux étudiants en sciences médicales, vulgarisation auprès du grand public, brochures, vidéos explicatives ...Etc Toutes ces mesures devraient se juxtaposer à une volonté sans équivoque de lutte contre les IN et une sensibilisation efficace, créative et aidant à l'implémentation des bonnes pratiques. Prospectus à l'adresse des gardes malades et visiteurs : Une documentation digeste , vulgarisée , permet d'intégrer dans la solution un maillon important qui est celui des gardes malades. Ce genre de documentation est régulièrement dans des stratégies de pays avec des stratégies de lutte multidimensionnelles où la communication n'est pas en reste. Une stratification des risques selon les patients (comorbidités, exposition) et aussi selon les services : Il serait judicieux de développer des matrices jaugeant le risque, ou bien alors de benchmarker des matrices déjà existantes. 74 Recommandations et mesures correctives À titre d'exemple, le guide pratique de la prévention des infections nosocomiales de l'OMS propose la stratification suivante : Tableau 8 - Stratification des IN suivant le risque infectieux selon guide pratique de lutte contre les infections nosocomiales de l'OMS.
En ce qui concerne la stratification selon le service, Les services de pédiatrie sont souvent classés d'office dans les zones à risque sévère et les unités de soins intensifs et de néonatologie sont classées comme zones à très haut risque. Pour revenir à notre étude, nous recommandons très fortement un découpage du service selon le risque infectieux et d'intégrer l'unité de cancérologie Mussy de prime abord dans des zones à très haut risque au même titre que l'USI et la néonatologie. Des guidelines pour des types spécifiques d'infections : Par exemple, pour les infections urinaires, enlever le sondage vésical dès que ce dernier n'est plus utile. - La position demi-assise, le contrôle régulier de la pression du ballonnet, et les soins de bouche pour les Pneumopathies Associées à la Ventilation Mécanique. 75 Références Bibliographiques
Résumé du Séminaire national d'évaluation sur les urgences et l'hygiène hospitalière Oran - 28 -29 mars 2013. 76 Lien du PDF : http://www.sante.dz/rencontres_msprh/Rencontre_UMC_MSPRH/Communications/DGPPS_hyg_h ospitali%C3%A8re.pdf
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