Etude de l'anxiété préopératoire et du comportement postopératoire de l'enfant tunisien.

1

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

CENTRE NATIONAL DE FORMATION PEDAGOGIQUE
DES CADRES DE LA SANTE

MEMOIRE DE FIN DE FORMATION MENANT AU DIPLOME

DE PROFESSEUR DE L'ENSEIGNEMENT PARAMEDICAL

ETUDE DE L'ANXIETE PREOPERATOIRE ET DU COMPORTEMENT POSTOPERATOIRE DE L'ENFANT TUNISIEN

Mots clés :

Anxiété préopératoire, trouble du comportement
postopératoire, anesthésie, enfant.

Préparé et soutenu par Dirigé par le Professeur Agrégé

TRIKI MONIA KAABACHI OLFA

Année 2005 - 2006

2

3

Dédicace

A

Ma chère mère et mon cher père

Mes chères filles Manel et Jihen

Mon encadreur Madame le Professeur agrégé

Olfa Kaabachi

Le Centre National de Formation Pédagogique des

Cadres de la Santé

Les membres du jury

Mes professeurs

L'équipe médicale et paramédicale du service
d'Anesthésie Réanimation de l'Institut Xassab
d'Orthopédie

Mes ami(e) s

4

Introduction 4

Problématique et but de l'étude 5

Partie théorique

I Historique de l'anxiété préopératoire et du

comportement postopératoire . 7

II Définition de l'anxiété 8

II.1 Différentes modalités d'expression de l'anxiété . 8

II.2 Prévalence de l'anxiété 9

II.3 Les échelles d'anxiété 9

II.3.1 Les échelles de mesure chez l'enfant . 9

II.3.2 Les échelles de mesure chez les parents 12

II.4 L'échelle du tempérament . 12

II.5 Les facteurs de risque de l'anxiété préopératoire 12

III Troubles du comportement postopératoire 13

III.1 Prévalence 13

III.2 Type de trouble du comportement . 15

III.3 Les échelles du comportement postopératoire 16

III.3.1 Les échelles au réveil 16

III.3.2 L'échelle postopératoire : le PHBQ 16

III.3.1 L'actigraphie 17

III.4 Les facteurs de risque des troubles du

comportement postopératoire 18

IV La prévention de l'anxiété préopératoire et

Des troubles du comportement postopératoire 19

IV.1 Interventions comportementales 19

IV.1.1 La présence parentale 19

IV.1.2 La préparation à un programme éducationnel 20

IV.1.3 Autres moyens 20

IV.2 Interventions pharmacologiques 21

Partie pratique

I Matériels et méthodes 23

I.1 Type et lieu de l'étude 23

I.2 Population étudiée . 23

I.3 Les échelles et les scores utilisés . 23

I.4 Protocole de l'étude . 25

I.4.1 Phase I 25

I.4.2 Phase II . 25

5

I.4.3 Phase III 26

I.5 Analyse statistique 27

II Résultat 27

II.1 Phase I 27

II.1.1 Données démographiques 27

II.1.2 Données familiales 29

II.1.3 Réponse au questionnaire 29

II.2 Phase II 30

II.2.1 Prévalence de l'anxiété 30

II.2.2 Facteurs de risque de l'anxiété préopératoire 33

II.3 Phase III 34

II.3.1 Prévalence des troubles du comportement

Postopératoire . 34

II.3.2 Facteurs de risque des changements

comportementaux postopératoire 43

III Discussion 45

IV Conclusion et recommandations 53

Références . 56

Annexes . 61

6

ASA = American Society of anesthesiologist, c'est la classification de l'état clinique du patient selon l'American Society of anesthesiologist, (annexe I)

Check-list = Mot anglais de « to check » = vérifier. D'après le petit robert, liste d'opérations successives destinées à vérifier sans omission le bon fonctionnement de tous les équipements vitaux.

Délire au réveil =présence d'hallucinations, illusion et confusion, gémissement, agitation, activité physique involontaire, se battre au lit

Détresse au réveil (Emergence distress) = caractérisé par agitation, combativité, pleur et désorientation

EASI = emotionality (E), activity (A), sociability (S) et impulsivity (I) = c'est l'échelle du tempérament en 4 catégories : l'émotivité, l'activité, la sociabilité et l'impulsivité

ICC =« the Induction Compliance Checkliste» = le check-liste de coopération au moment de l'induction.

mYPAS « modified Yale Preoperative Anxiety Scale» = l'échelle de l'anxiété préopératoire de Yale modifié

PHBQ = The Post Hospitalization Behavior Questionnaire = le questionnaire comportemental après hospitalisation

PPIA = présence parentale à l'induction anesthésique

STAI « The State Trait Anxiety Inventory »= l'inventaire de l'anxiété de base et situationnel

STAIC « The State Trait Anxiety Inventory of Children »= l'inventaire de l'anxiété de base et situationnel chez l'enfant VAS « visual analogique Scale » = échelle visuelle analogique (EVA)

Les situations stressantes telles que la chirurgie, l'anesthésie, l'hospitalisation et la douleur sont responsables d'une anxiété survenant au moment de l'événement chirurgical mais également plus tard en postopératoire.

Chez l'enfant, l'immaturité psychologique, l'absence d'expression orale et la non verbalisation sont remplacées par des réactions d'anxiété. Celles-ci peuvent se manifester au niveau comportemental, cognitif, affectif ou physiologique.

Il y a prés de 50 ans, Eckenhoff a reconnu en 1958 (1), un lien entre l'induction anesthésique insatisfaisante et des troubles du comportement en postopératoire dans une étude rétrospective de plus de 600 enfants.

Pour être validées, les études de l'anxiété, du tempérament et du comportement doivent utiliser des outils de mesure valides et fiables. Il a fallu plusieurs décades pour la construction de ces échelles. C'est pour cette raison que le sujet n'a été publié dans des revues d'anesthésiologie que dans la dernière décade.

La prévalence de l'anxiété préopératoire chez l'enfant est de 50 à 70% (2). L'induction anesthésique constitue la situation la plus effrayante après la séparation parentale.

Il est important d'en connaître les facteurs de risque afin de mettre en place une stratégie préopératoire dont l'objectif est de minimiser les résultats négatifs.

Plusieurs facteurs ont été identifiés comme cause d'anxiété préopératoire. Il s'agit principalement des enfants jeunes, émotionnels, impulsifs, leurs parents sont anxieux dans la salle d'attente ou ayant eu des mauvaises expériences antérieures d'hospitalisation ou de chirurgie.

Un enfant inquiet a 3,5 fois plus de risque de présenter un comportement postopératoire négatif comparé avec un enfant moins inquiet (1).

Les enfants moins anxieux en préopératoire se rétablissent plus rapidement et posent moins de problèmes émotionnels et comportementaux dans la période de convalescence. La prévalence des troubles du comportement postopératoire est de 40 à 60% (3) chez les enfants anxieux. Ils ont plus de risque d'avoir des conséquences négatives comme la détresse émotionnelle, trouble du comportement alimentaire, peur et des troubles du sommeil. Ces problèmes ont des conséquences médicales telles que la douleur persistante, la fragilité aux infections, la désobéissance et la non coopération avec l'équipe médicale (3).

Les comportements postopératoires négatifs peuvent être réduits avec la réduction de l'anxiété préopératoire. Plusieurs auteurs suggèrent l'identification des enfants à risque pour agir selon les caractéristiques individuelles de chacun. Les

interventions utilisées peuvent être psychologiques,
comportementales ou pharmacologiques (3). On peut citer à titre d'exemples la préparation a un programme éducationnel de l'enfant et des parents, la présence parentale à l'induction et au réveil, l'utilisation de moyens de distraction telle que la musique, les jeux vidéo, le dessin et la prémédication sédative

Problématique et but de l'étude :

L'anxiété préopératoire, le comportement postopératoire de l'enfant et l'anxiété parentale sont devenus des questions d'actualité de grande importance, et ceci malgré les interventions préopératoires préventives.

Ce thème n'a pas été suffisamment étudié dans nos hôpitaux. A ce titre nous n'avons pas de chiffre dans un contexte social autre qu'occidental ou asiatique.

Le but de notre étude est d'évaluer l'ampleur de ces phénomènes afin de mettre en place des stratégies de prise en charge de l'anxiété préopératoire et l'amélioration de la qualité des soins postopératoires. Ce travail a ciblé les enfants pris en charge à l'Institut Kassab d'Orthopédie.

? Hypothèses

Afin d'entamer ce travail, nous avons supposé les hypothèses suivantes :

1. L'anesthésie et la chirurgie sont pourvoyeuses d'une anxiété importante chez l'enfant.

2. Les principaux facteurs de risque de l'anxiété préopératoire et des troubles du comportement postopératoire sont l'âge de l'enfant, l'anxiété parentale et la non préparation psychologique.

3. Des troubles du comportement sont observés en postopératoire.

? Objectifs de l'étude

1) Evaluer la fréquence de l'anxiété préopératoire chez l'enfant et son retentissement sur son comportement postopératoire.

2) Evaluer l'anxiété des parents et son influence sur l'état de l'enfant.

3) Identifier les facteurs de risque de l'anxiété préopératoire et des troubles du comportement postopératoire.

4) Confronter notre observation avec la revue de la littérature

I. Historique de l'anxiété préopératoire et des troubles du comportement postopératoire

Il y a prés de 50 ans, Eckenhoff a reconnu en 1958 (1), un lien entre l'induction anesthésique insatisfaisante et des troubles du comportement en postopératoire dans une étude rétrospective de plus de 600 enfants. Cette découverte a mené à une reconnaissance de l'importance de la prise en considération de l'anxiété de l'enfant dans la période préopératoire.

Dans les années 1960 et 1970, les questions de présence parentale et la préparation de l'enfant pour la chirurgie ont été examinées dans plusieurs travaux, mais les résultats étaient difficilement interprétables par manque de mesure valide et fiable de l'anxiété de l'enfant. Les premières échelles d'anxiété chez l'enfant ont été développées par Venham et al. (1) en 1970 pour les enfants ayant un traitement dentaire ; celles-ci ont été utilisées plus tard dans la mesure de l'anxiété à l'induction anesthésique.

Les études mentionnées ci-dessus ont été publiées principalement dans des journaux de pédiatrie, de psychologie et de chirurgie dentaire. C'est seulement dans la dernière décade que le travail dans ce champ est paru dans la littérature d'anesthésie de façon intéressante. Cela a coïncidé avec le développement des échelles de l'anxiété spécifiquement à l'induction anesthésique (4,5).

II. Définition de l'anxiété

L'anxiété préopératoire est caractérisée par une sensation subjective de tension, appréhension, nervosité et angoisse (6). Bien que plusieurs chercheurs aient suggéré qu'une anxiété préopératoire légère ou modérée soit associée à une amélioration comportementale et à un meilleur rétablissement postopératoire chez l'adulte, la plupart d'entre eux assurèrent qu'un score d'anxiété élevé en préopératoire est associé à des résultats psychologiques et physiologiques défavorables.

Chez l'enfant l'anxiété préopératoire est associée en postopératoire à de nombreux comportements négatifs incluant cauchemars, troubles du comportement alimentaire et méfiance vis-à-vis du corps soignant. L'anxiété préopératoire chez l'adulte est corrélée à une augmentation de la douleur postopératoire, des besoins en antalgique et une prolongation du séjour à l'hôpital (4).

II.1. Différentes modalités d'expression de l'anxiété

Les réactions d'anxiété se manifestent le plus souvent selon

différentes modalités. C'est ainsi que :

? Au niveau comportemental, l'anxiété peut s'observer

par des comportements d'évitement, de fuite, ou par

des compulsions ;

? Au niveau cognitif, elle se manifeste par des

ruminations, des interprétations erronées ou des

obsessions ;

? Au niveau affectif, elle engendre des sentiments de

peur, d'angoisse, de panique ou de détresse ;

? Et au niveau physiologique, elle entraîne diverses

réactions somatiques (changement du rythme

respiratoire ou du rythme cardiaque, sueurs froides, crampes d'estomac) (7).

II.2. Prévalence de l'anxiété

La prévalence de l'anxiété préopératoire chez l'enfant est de 50 à 70% (3). L'induction anesthésique constitue la situation la plus effrayante (4,8). En effet, 50-65% des enfants ayant subi une chirurgie développent une peur intense en salle d'attente et à l'induction d'anesthésie (9,10).

II.3. Les échelles d'anxiété

Pour être validées, les études de l'anxiété chez l'enfant, du tempérament et du comportement doivent utiliser des outils de mesure valides et fiables. La validité est le degré de précision avec lequel un instrument mesure l'objet. Un instrument de mesure est valide lorsqu'il mesure l'objectif ou les objectifs visés. Il est également valide lorsqu'il reflète le vrai score de la mesure.

II.3.1. Les échelles de mesure chez l'enfant

La mesure exacte de l'anxiété chez l'enfant est essentielle pour évaluer l'importance du problème et pour évaluer les interventions.

II.3.1.1. Les échelles d'observation

L'anxiété préopératoire chez l'enfant est principalement évaluée par un observateur indépendant, l'anesthésiste ou le parent s'il est présent. Plusieurs échelles ont été utilisées (annexe II). L'échelle « modified Yale Preoperative Anxiety Score (mYPAS) » (11) parait être plus sensible que les échelles globales citées dans l'annexe II. En effet, les petits changements d'anxiété peuvent être mesurés plus correctement avec cette

échelle qu'avec une échelle qui enregistre le comportement

global de l'enfant. L'échelle mYPAS a été développée

spécifiquement pour mesurer l'anxiété à l'induction anesthésique

(11). Le score est de 23 à 100. Elle est divisée en cinq catégories

comportementales (annexe IV) :

? Activité,

? expression orale,

? vigilance et excitation,

? Expression émotionnelle

? interaction avec les parents.

L'échelle de « mYPAS » a été validée par plusieurs auteurs (1, 4, 8, 9,12-15). Le mYPAS est une échelle d'observation plus fiable que l'auto mesure STAIC « State Trait Anxiety Inventory of Children » (1, 8, 12).

Les échelles inscrites dans l'annexe II ne sont pas exhaustives et quelques études ont utilisé d'autres échelles simples. L'évaluation de l'anxiété du très jeune enfant est difficile et aucune mesure n'a été développée et validée pour les enfants de moins de 2 ans d'âge (1, 5).

II.3.1.2. Les échelles d'auto mesure

L'auto-évaluation de l'anxiété (c'est-à-dire par l'enfant lui même) fait appel à l'échelle STAI-C «State Trait Anxiety Inventory for Children ». Elle prend 5 à 10 min pour être complétée, ce qui ne peut être pratiqué à l'induction et constitue une charge de travail supplémentaire quand l'activité du bloc opératoire est importante. Elle est utilisée pour les plus de 5 ans. Elle ne peut pas être utilisée par les enfants qui ne verbalisent pas (11, 12, 13, 16).

II.3.1.3. L'échelle de coopération

Les échelles de mesure de coopération de l'enfant pendant l'induction, sont très utiles dans les études. Il y a le score simple de coopération, qui est également utilisé pendant le réveil : 1= calme et coopératif, 2=anxiété moyenne mais consolable, 3=pleurs, inconsolable, 4= totalement en dehors de tout contrôle (17). Mais, l'échelle « Induction Compliance Checkliste (ICC) » est plus sensible (12, 2, 15, 18) 1=Calme coopératif, 2=Peu anxieux, 3=Pleurs, agitation et 4 = Ne coopère pas.

II.3.1.4. Les mesures physiologiques

Les mesures physiologiques, bien que fréquemment utilisées pour évaluer l'anxiété, ne sont pas souvent validées. La fréquence cardiaque et la tension artérielle sont affectées par une gamme de facteurs autres que l'anxiété (exemple : la prémédication). La concentration du cortisol dans le sérum a été utilisée pour évaluer les niveaux d'anxiété des enfants immédiatement après l'induction d'anesthésie. Des études faites chez l'adulte ont montré que la concentration du cortisol dans le sérum est associée au stress. Idéalement, les échantillons devraient être pris à la base, dans un cadre calme et après l'induction de l'anesthésie, et tout changement doit être enregistré, mais ce n'est pas pratique pour les enfants.

II.3.1.5. Autres moyens d'évaluation de l'anxiété

Dans une étude récente (19), les auteurs ont utilisé le dessin afin d'évaluer le degré d'anxiété de l'enfant. L'objectif est l'identification de l'enfant qui a besoin d'une prémédication sédative.

II.3.2. Les échelles de mesure chez les parents

Il s'agit toujours d'une auto-évaluation. La validité et la précision des deux mesures d'auto-évaluation de l'anxiété parentale sont montrées dans l'annexe V. L'échelle VAS « visual analogique Scale » et «State Trait Anxiety Inventory (STAI) » sont le gold standard pour évaluer l'anxiété chez les adultes, elles ont été utilisées dans plus de 1000 études. Pour l'échelle STAI, il s'agit de mesurer les degrés d'anxiété des parents avant et immédiatement après avoir été présents à l'induction de l'anesthésie de leur enfant (10, 15, 20-23).

II.4. L'échelle du tempérament

Le tempérament de l'enfant peut influencer ses réactions aux situations stressantes. Le tempérament est semblable à la personnalité. L'échelle la plus adaptée et la plus utilisée est EASI, comportant 20 Items en quatre domaines définis par : emotionality (E), activity (A), sociability (S) et impulsivity (I). (1,13-15, 20, 22, 23).

II.5. Les facteurs de risque de l'anxiété préopératoire

Plusieurs facteurs ont été identifiés comme cause d'anxiété préopératoire chez l'enfant. Il s'agit principalement de :

· Le bas âge < 4 ans, (1, 6, 9, 2, 15- 18, 22, 23)

· le tempérament coléreux de l'enfant (1, 9, 2, 14, 23)

· L'anxiété des parents (1, 9, 2, 15, 20, 23)

· Le nombre dans la fratrie (8,16)

· la mauvaise expérience médicale antérieure (6, 8, 13, 2, 23)

· l'attente entre l'admission et l'induction (8)

· L'absence de prémédication (13)

III. Troubles du comportement postopératoire L'anxiété préopératoire est associée à une prolongation de l'induction, une détresse au réveil et plus tard à des problèmes comportementaux en postopératoire (1, 13, 16).

III.1 Prévalence

Aux Etats-Unis, 4 millions d'enfants sont opérés chaque année. Prés de 65% de ces enfants sont anxieux en préopératoire et 50% d'entre eux vont manifester un comportement d'inadaptation en postopératoire (9, 20). Les comportements inadaptés les plus fréquents après une intervention chirurgicale sont : l'anxiété générale, l'anxiété de la séparation, l'apathie, le retrait social, la désobéissance, les problèmes alimentaires et les troubles du sommeil. Une récente étude (20) a évalué le comportement postopératoire en associant le PHBQ et l'actigraphe (holter du sommeil évaluant la qualité du sommeil) a montré que 14,4% des enfants opérés en hôpital de jour présentent des troubles du sommeil après chirurgie. Les facteurs psychologiques comme l'anxiété parentale, l'agressivité comportementale de l'enfant sont des facteurs de risque concernant la qualité du sommeil postopératoire de l'enfant (20). Des chercheurs Finlandais (30) ont trouvé qu'après adénoïdectomie, les symptômes physiques sont dominants chez 20% à 30% dans le postopératoire immédiat. Seulement 12% et 14% d'enfants ont un changement négatif à une semaine et à 3 semaines respectivement après chirurgie.

Un enfant inquiet a 3,5 fois plus de risque de présenter un comportement postopératoire négatif comparé avec un enfant moins inquiet (1).

La fréquence du comportement négatif diminue avec le temps après chirurgie. Kain et al. (1) ont trouvé chez 67% d'enfants, de nouveaux comportements négatifs pendant le premier jour postopératoire, 45% durant le deuxième jour et 23% deux semaines après l'intervention chirurgicale. Les problèmes comportementaux ont persisté jusqu'à 6 mois pour 20% d'enfants et jusqu'à 1 année pour 7,3% d'enfants. Un changement comportemental plus sérieux, tel qu'un nouveau début d'énurésie, était rare (0.8% à 2 semaines) (1).

Dans une étude plus récente (17), 65% des enfants opérés exhibent des comportements négatifs en postopératoire, ce chiffre diminue à 58,3% le 1èr jour postopératoire à 46,7% à une semaine et à 38,3% à 1mois. Quand les comportements négatifs postopératoires persistent pour un certain temps, ils ont un effet négatif sur la réponse de l'enfant aux soins médicaux dans le futur (5).

Cependant, des études (6) ont montré que quelques enfants vivent l'expérience d'un changement comportemental positif suite à une chirurgie, ce qui peut être expliqué par l'amélioration de leur condition médicale.

Une autre étude (13) a soutenu que le comportement négatif en postopératoire est une fonction normale qui aide l'enfant à s'adapter à la nouvelle situation après chirurgie et plusieurs changements comportementaux peuvent être adaptés ou inadaptés. Cela dépend de l'interprétation par l'enfant et par les parents ; d'autres chercheurs (6) ont montré qu'un changement bénéfique ne se voit que chez 17% des enfants.

III.2 Type de trouble du comportement postopératoire

Les comportements d'inadaptation sont très variés et touchent plusieurs aspects psychologiques et physiques. Ils peuvent être des :

> Troubles psychologiques à type :

o D'agitation (18, 24-28)

o De crise de colère (6, 9, 14, 29, 26)

o De délire (15, 17, 22, 26, 27, 29)

o D'anxiété générale (9, 14, 17, 18, 2, 21, 27, 29, 3)

o De pleurs inconsolables (6, 9, 18, 22, 21, 26-29)

o De désorientation et irritabilité (18, 22, 26, 27)

o D'apathie et renfermement sur soi (15, 2) > Troubles sociaux à type :

o D'anxiété de la séparation, (1, 9, 14, 15, 23)

o De tentatives d'attirer l'attention vers soi (6)

o De désobéissance (26)

o De la peur d'être seul et peur des autres (23, 26, 29) > Troubles urinaires à type d'énurésie (2, 8, 9, 14, 17) > Douleur (24, 29, 3)

> Troubles du comportement alimentaire, de type nausée,

vomissement, manque d'appétit (8, 15, 23, 24, 26) > Perturbation du sommeil de type réveil fréquent,

cauchemars, difficulté à aller au lit (8, 14-17, 20, 23, 3)

III.3 Les échelles du comportement postopératoire

III.3.1. Les échelles au réveil

Elles sont nombreuses. Certaines sont simples telle que (1= calme et coopératif, 2=anxiété moyenne mais consolable, 3=pleurs, inconsolable, 4= totalement en dehors de tout contrôle (16) d'autres évaluent l'agitation, l'excitation, le stress et le délire au réveil mais elles ne sont pas validées (annexe VI).

III.3.2. L'échelle postopératoire : le PHBQ

Le « Post Hospitalization behavior questionnaire = PHBQ » est un questionnaire qui a été développé par Vernon en 1966 (1, 5, 6,14, 17, 22, 23, 26, 29, 30) dans une étude portant sur 387 enfants âgés de 1 mois à 16 années (annexe VII). C'est la seule échelle utilisée pour mesurer le comportement postopératoire chez l'enfant à court et à long terme (à j1, j2, j3, j4, j5, j7, j14, j21, j30, à 6mois et à un an). Elle est destinée aux parents pour leur permettre d'évaluer le comportement de leur enfant. Elle est désignée pour évaluer la réponse comportementale d'inadaptation et le développement de la régression chez l'enfant suite à une hospitalisation, une anesthésie ou une chirurgie. Certains chercheurs (1) l'ont évalué à deux semaines puis à 6 mois puis à 1 ans. D'autres (6) l'ont fait à J 1, 1 semaine, 2, 3 et 4 semaines. L'évaluation à été faite par d'autres (2,23) à j1, j2, j3, j7et 14. Dans une étude plus récente (17) le PHBQ a été utilisé pour l'évaluation à j1, une semaine et à un mois.

Cet instrument est composé de 27 items divisés en 6 catégories comportementales d'anxiété :

. L'anxiété générale

. L'anxiété de séparation

. L'anxiété du sommeil

. Perturbations du comportement alimentaire

. Désobéissance aux parents

. Apathie ou retrait social

Kotiniemi et al (30) ont modifié cette échelle et ont divisé 24 Items en 4 domaines :

. Détresse émotionnelle . Symptômes physiques

. Perturbations de la fonction journalière

. Troubles du sommeil

Le score est calculé par comparaison au comportement préopératoire : le même, aggravation ou amélioration. Certains auteurs ont calculé le score du PHBQ sans la sévérité et l'amélioration. Les scores : 1, 2, ou 3 = 0 et 4 ou 5=1 (15).

Les exemples de questions que l'évaluateur pose aux parents par téléphone après que l'enfant ait quitté l'hôpital sont : est-ce que votre enfant a de mauvais rêves le soir, se réveille-t-il ou pleure-t-il ? Est-ce que votre enfant vous suit partout à la maison ?

III.3.3. L'actigraphie

C'est une méthode ambulatoire de mesure fiable qui fait la différence entre le sommeil, l'état d'éveil et peut faire la discrimination entre les habitudes normales ou pathologiques du sommeil. C'est une nouvelle technique qui a permis d'identifier

les problèmes du sommeil post anesthésique grâce à un enregistrement continu du sommeil (14, 15, 20, 23).

III.4 Les facteurs de risque des troubles du

comportement postopératoire

L'agitation, l'excitation, le délire et le stress sont des mots interchangeables utilisés pour décrire le réveil. On parle aussi de changement comportemental d'inadaptation postopératoire. Vu que c'est un phénomène mal compris, une large gamme de facteurs étiologiques sont inclus tels que :

· les techniques et les produits anesthésiques tels que les halogénés (15, 17, 18, 22, 24, 27, 28, 31)

· la prémédication au midazolam pour les enfants âgés de 5 à 6ans (27)

· les réactions paradoxales aux benzodiazépines et aux barbituriques (24, 25, 32)

· le type de chirurgie : ophtalmologie, ORL urologie (6, 2, 15, 18, 23, 24)

· le nombre de personnes en salle d'opération, le bruit et la lumière (8, 2, 18, 23)

· la durée de l'anesthésie (24)

· le réveil rapide dans un environnement étranger (18, 22-25, 27, 31, 32)

· la présence de nausées et de vomissements (24)

· la douleur (6, 15, 22-25, 27,30-32)

· En dehors de toute douleur, il existe une relation entre l'anesthésie et la dépression par inhibition centrale du SNC ou un déséquilibre des neurotransmetteurs comme la sérotonine, la

	dopamine et l'acétylcholine, une génétique (24, 25)		prédisposition		·
l'anxiété préopératoire (20, 8,2-15, 17,	23,		25, 32)	· ·
l'anxiété des parents (20, 9, 2, 15, 20, la non verbalisation (32)	23)			·
Le bas âge < 4ans, (24, 25, 27, 30-32)

· le tempérament coléreux de l'enfant (25, 27, 30-32)

· la préexistence de pathologie psychologique ou sociale (32)

IV. La prévention de l'anxiété préopératoire et des troubles du comportement postopératoire

L'objectif des programmes d'intervention est de réduire l'anxiété préopératoire et son effet au cours et après chirurgie. La réduction de l'anxiété améliore la coopération de l'enfant avec l'équipe médicale à l'induction. Elle évite l'excitation au réveil et donne une meilleure qualité de soins. Mais ces programmes doivent prendre en considération la situation clinique de l'enfant et des parents et les caractéristiques individuelles de chacun d'eux (3). Les interventions utilisées peuvent être psychologiques comportementales ou pharmacologiques.

IV.1 Interventions comportementales

IV.1.1 La présence parentale

La présence Parentale à l'induction anesthésique est une option thérapeutique (33).

Dans une étude asiatique récente (16), les auteurs ont démontré que la présence parentale à l'induction anesthésique (PPIA) : réduit le traumatisme psychologique, permet une induction sans problème et réduit l'anxiété des parents. Le degré

d'anxiété des parents est un facteur prédicatif. Dans une autre étude (34), les enfants les moins anxieux à l'induction et les plus coopératifs sont ceux qui ont été accompagnés d'un parent calme (évalué par l'échelle STAI). Cette étude a associé des facteurs dus à l'enfant (tempérament calme, âgé de plus de 4 ans) et des facteurs dus aux parents (calme « de base et situationnel») pour bénéficier d'une présence parentale à l'induction et avoir moins de problèmes comportementaux en postopératoire. Les contraintes logistiques peuvent entraver la présence parentale dans certains hôpitaux, tel que la provision des pièces d'induction anesthésique, la disponibilité du personnel soignant pour accompagner le parent après l'induction anesthésique.

IV.1.2 La préparation à un programme éducationnel

Plusieurs études (8, 2, 16, 26) ont montré le bienfait de la préparation psychologique de l'enfant et des parents dans la réduction de l'anxiété préopératoire et la satisfaction vis-à-vis des soins. Certains font visiter à l'enfant le bloc opératoire et la salle de réveil quelques jours avant l'intervention et ont conçu un programme de préparation éducationnel avec information adaptée selon l'âge. D'autres utilisent la vidéo comme moyen d'information. Le programme de préparation doit être appliqué à une semaine d'intervalle (16).

IV.1.3 Autres moyens

La diminution du bruit, de la lumière, du nombre de personnes en salle d'opération et l'écoute de la musique (50dbl) réduit l'anxiété et augmente la coopération de l'enfant à l'induction (2).

D'autres chercheurs (35) ont choisi la distraction telle que l'utilité d'un jeu vidéo en période préopératoire chez 78 patients âgés de

4 à 12 ans. Un groupe recevant le midazolam, un groupe avec présence parentale et un groupe avec jeux vidéo (game boy). Une comparaison entre les 3 groupes a montré que la réduction de l'anxiété était en faveur du groupe des jeux vidéo (game boy). L'anxiété mesurée par mYPAS trouve que les enfants du groupe jeux « game boy » sont moins anxieux que dans les deux autres groupes. La réduction de l'anxiété était de 63% chez les enfants jouant aux jeux « game boy », 26% chez le groupe midazolam et de 28% chez le groupe présence parentale à l'induction.

Une récente étude (4) a montré l'utilité d'un clown en salle d'attente et à l'induction dans la réduction de l'anxiété parentale et celle de l'enfant. Le groupe accompagné par un clown et un parent était moins anxieux en salle d'attente et à l'induction que le groupe accompagné par un parent seulement (mesuré par mYPAS et STAIC pour l'enfant et par STAI pour les parents). Mais l'insertion de ce programme dans l'activité du bloc opératoire n'est pas encouragée par le personnel.

IV.2 Interventions pharmacologiques

Les benzodiazépines ont été utilisées pour la prémédication sédative commune chez l'enfant. Dans une récente publication (9), la prémédication sédative est utilisée uniquement chez 50% d'enfants qui vont subir une chirurgie.

Le rôle de la sédation préopératoire est la réduction de l'anxiété de l'enfant afin d'augmenter sa coopération à l'induction. De multiples études ont documenté les effets de la prémédication sédative sur l'anxiété préopératoire chez l'enfant, rares sont les écrits sur leurs résultats comportementaux en postopératoire (23).

La benzodiazépine la plus utilisée aujourd'hui est le midazolam pour son action plus courte, associant amnésie, anxiolyse et sédation. L'avantage de son utilisation est la diversité des voies d'administration. La voie orale est la plus pratiquée.

La prémédication avec le midazolam oral paraît efficace sur la réduction de l'anxiété préopératoire et les comportements négatifs postopératoires chez l'enfant sans différer le temps du réveil et la sortie de l'hôpital.

Les comportements postopératoires négatifs peuvent être réduits avec la réduction de l'anxiété préopératoire ou grâce à l'amnésie procurée par le midazolam. L'amnésie antérograde se produit dès 10 min après l'administration du midazolam oral. Mais l'intérêt de l'amnésie concernant la période de l'induction est controversé. Les enfants peuvent se réveiller de la chirurgie et ne se rendent pas compte de leur opération. Une étude a trouvé plus de problèmes du comportement chez les enfants qui avait reçu le midazolam et les chercheurs ont suggéré que cela pourrait être dû à l'effet amnésiant (5, 18).

Plusieurs auteurs suggèrent l'identification des enfants qui ont besoin d'une prémédication sédative mais il n'y a pas de méthode pour la distinction de l'enfant qui en a besoin. Le dessin est un indicateur du degré de l'anxiété préopératoire (19).

L'intervention pharmaceutique a ses bienfaits aussi contre le réveil agité. Certains auteurs utilisent la méthode pharmacologique et la méthode comportementale combinées (21). Avec l'arrivée des nouvelles molécules anesthésiques (36) (propofol, sevoflurane, desflurane et remifentanyl), plusieurs produits ont été utilisés afin de prévenir l'agitation ou le délire au réveil tels que la dexmedetomidine (24), les opiacés (18), la clonidine (18, 25, 37) et la kétamine (24, 25, 28).

I. Matériel et méthodes :

I.1 Type et lieu de l'étude

Cette étude a eu lieu à l'Institut Mohamed Kassab, Ksar Saïd la Manouba. Nous avons choisi cet institut pour la possibilité de la présence parentale en salle d'attente avant l'intervention et en salle de réveil. Cet avantage permet à la fois d'évaluer l'anxiété de l'enfant et celle des parents. Elle a duré 1mois du 15 Août au 15 septembre 2006.

C'est une étude descriptive et longitudinale.

I.2 Population étudiée

Notre population a concerné tous les enfants âgés de 2 à 12ans, ASA I et II (classification de l'état clinique du patient selon l'American Society of anesthesiologist (annexe I) admis pour être opérés en hôpital de jour ou en hospitalisation de courte durée (< 72 heures). Il s'agit d'une chirurgie sans retentissement sur les grandes fonctions. Par ailleurs, nous avons exclu tout malade prémédiqué, ancien prématuré, celui qui a une pathologie du comportement ou dysfonction neuropsychiatrique, un dysfonctionnement des grandes fonctions, une prise de

médicaments tels que benzodiazépines, neuroleptiques,
antiépileptiques.

I.3 Les échelles et les scores utilisés

1. Afin d'évaluer l'anxiété de l'enfant nous avons préféré l'échelle mYPAS car elle mesure l'anxiété à la salle d'attente, à la séparation des parents et a été développée spécifiquement pour mesurer l'anxiété à l'induction

anesthésique. Un score > 30 traduit une anxiété élevée (11) (annexe IV).

2. Pour celle des parents et du grand enfant nous avons choisi l'échelle EVA. Un score = 50 traduit une anxiété élevée.

3. Afin d'évaluer la réponse comportementale d'inadaptation et de régression chez l'enfant en postopératoire, nous avons utilisé l'échelle PHBQ modifiée par Kotiniemi et al (30) car elle a été la seule complète avec ses Items au nombre de vingt quatre dans nos références. Nous avons cherché le changement du score comportemental à j1, j2, j7, et j14 après la chirurgie dans chaque domaine. Le score est comparatif par rapport au score de base : -2 beaucoup moins qu'avant, -1 moins qu'avant, 0 le même, +1 plus qu'avant et +2 beaucoup plus qu'avant. Pour le calcul du score PHBQ postopératoire, nous avons ajouté +1 pour chaque caractère aggravé et retranché -1 pour chaque caractère amélioré. Le même score est gardé pour un caractère inchangé.

4. Pour le réveil l'échelle simple de réveil cotée de 1 à 4 :

1= calme et coopératif

2=anxiété moyenne mais consolable,

3=pleurs, inconsolable,

4= totalement en dehors de tout contrôle

5. Pour évaluer le niveau de connaissance des enfants en âge de communication nous avons choisi un questionnaire (annexe X). Nous avons considéré le niveau de connaissance positif si l'enfant répond juste à 5 questions ou plus.

I.4 Protocole de l'étude

I.4.1 Phase I

Les parents et les enfants sont vus en consultation pré-anesthésique à distance. Toutes les données démographiques (annexe VIII) sont enregistrées : nom, prénom, âge, sexe, niveau d'instruction de l'enfant de la mère et du père, le rang dans la fratrie, le nombre de frères et soeurs, statut marital, le travail des parents et le niveau socio-économique. Les antécédents médicaux et chirurgicaux de l'enfant sont précisés. Parents et enfants (en âge de comprendre) sont informés de l'étude et nous donnent leur consentement oral. Nous les informons que nous allons téléphoner le premier, le deuxième, le septième et le quatorzième jour postopératoire. Nous remplissons le questionnaire « PHBQ » d'après l'évaluation des parents de leur enfant, qui sera considéré comme référence de base pour l'étude du comportement en postopératoire.

Nous adressons un questionnaire destiné à l'enfant en âge de communication afin d'évaluer ses connaissances vis-à-vis de l'anesthésie et sa raison d'être à l'hôpital (annexe X). Nous l'informons du mode d'induction anesthésique et nous répondons à ses questions. Nous leur rappelons l'horaire auquel ils doivent se présenter le jour de l'intervention, nous insistons sur le jeûne de l'enfant.

I.4.2 Phase II

Le jour de l'intervention

1) Première évaluation, dans la salle d'attente : l'anxiété de chaque enfant est évaluée par « mYPAS » et pour les enfants âgés de plus de 5 ans on ajoute l'évaluation par l'EVA ; l'anxiété des parents est aussi mesurée par EVA. Un score = 50 est

considéré comme anxieux. L'enfant est accompagné par ses parents jusqu'à la porte du bloc opératoire.

2) L'enfant subit une deuxième évaluation à la séparation des parents par l'échelle « mYPAS ».

3) Troisième évaluation à l'induction anesthésique faite par l'anesthésiste (mesuré par mYPAS).

Tous les enfants ont subi une anesthésie générale, associée chez la plupart à une anesthésie locorégionale (bloc pénien ou bloc axillaire ou rachianesthésie). Un monitorage respiratoire et cardio-vasculaire est mis en place chez tous les enfants. L'anesthésie est faite dans tous les cas par un médecin anesthésiste et un technicien d'anesthésie.

Tous les enfants reçoivent un antalgique au réveil par voie intraveineuse si une anesthésie locorégionale n'a pas été pratiquée.

4) À l'arrivée en salle de réveil une quatrième évaluation par l'échelle simple de réveil est pratiquée en présence des parents.

I.4.3 Phase III

En postopératoire à 1, 2, 7, 14 jours

L'objectif de cette évaluation est l'étude de la prévalence du changement comportemental chez l'enfant suite à une chirurgie. Chaque patient a été suivi sur deux semaines.

Le lendemain nous téléphonons à la maman pour évaluer le comportement de l'enfant. Nous retéléphonons à J2, J7 et J 14. Nous leur demandons si le comportement de leur enfant est inchangé, amélioré ou aggravé. S'il y a changement, nous précisons dans quel domaine. Nous notons les nouveaux comportements. Toutes les données sont enregistrées sur l'échelle PHBQ.

I.5 Analyse statistique

Les variables qualitatives (genre, niveau d'instruction de l'enfant et des parents, travail de la mère, niveau socio-économique, hospitalisation antérieure, chirurgie antérieure, type d'induction, anesthésie loco régionale, information de l'enfant, l'existence d'une anxiété, le score de réveil) sont exprimées en pourcentage.

Les variables continues (âge, score EVA, score mYPAS, score PHBQ) sont exprimées en moyenne #177; DS.

La comparaison des moyennes est faite par le test d'ANOVA ou KRUSKAL WALLIS avec les corrections correspondantes. La comparaison des pourcentages est faite par le test chi2 et les corrections de Fishers et Yates.

Les corrélations sont faites par le test de spearman.

P < 0,05 est considéré significatif.

L'analyse statistique est faite par le logiciel SPSS 13.0

II. Résultat

II.1. Phase I

II.1.1. Données démographiques

Notre étude a inclus 32 malades. Trois malades ont été exclus secondairement de l'étude vu que leur hospitalisation a duré plus que 3 jours. Il s'agit de 7 filles (21%) et 25 garçons (78,1%). L'âge était compris entre 2 ans et 11 ans, l'âge moyen était de 5,6 (tableau 2). Un seul enfant était fils unique. Vingt quatre enfants étaient sans antécédents chirurgicaux (75%). Vingt huit malades n'ont jamais été hospitalisés (87,5%). Il y a

eu 3 types de chirurgies 15 circoncisions (46,9%), 13 urgences (40,6%) et 4 enfants programmés pour chirurgie réglée (12,5%). Quand nous avons demandé aux enfants en âge de communication de répondre au questionnaire (annexe X), 23 enfants (71,9%) n'ont répondu à aucune question ou à une seule question et 9 seulement (28,1%) ont répondu à la majorité des questions (tableau 1).

Tableau 1 : Fréquence des données démographiques, type de chirurgie, antécédent de chirurgie et d'hospitalisation, information de l'enfant

Genre, Type de chirurgie, Antécédent de chirurgie et d'hospitalisation médicale, information de l'enfant			Fréquence (n)	%
Genre
		filles	7	21,9
		garçons	25	78,1
Antécédents Chirurgicaux
	Enfants sans antécédents chirurgicaux		24	75,0
	Enfants avec antécédents chirurgicaux		8	25,0
Antécédents d'hospitalisation (type médicale)
	Enfants sans hospitalisation antérieure		28	87,5
	Enfants avec hospitalisation antérieure		4	12,5
Type de chirurgie
		Circoncision	15	46,9
		Urgence	13	40,6
		Chirurgie réglée	4	12,5
Enfants informés de la raison de leur présence à l'hôpital
		Non informés	23	71,9
		Informés	9	28,1

Tableau 2 : La Moyenne d'âge

	N	Minimum	Maximum	Moyenne	Déviation standard
âge	32	2	11	5,6	2,5

II.1.2. Données familiales

Parmi ces enfants, 6 (18,8%) ne fréquentent aucun établissement scolaire. Par contre, 15 enfants (46,9%) fréquentent les jardins d'enfants et seulement 11(34,4%) sont à l'école primaire.

Le niveau éducationnel des mères est primaire dans 10 cas (31,3%), secondaire dans 9 cas (28,1%) et supérieur dans 13 cas (40,6%). Le niveau éducationnel du père est primaire dans 7 cas (21,9%), secondaire dans 13 cas (40,6%) et supérieure dans 12 cas (37,5%). Quatorze mères (43,8%) travaillent à l'extérieur. Quant au niveau socio-économique, 7 (21,9%) familles ont un niveau médiocre, 16 (50%) ont un niveau moyen et 9 (28,1%) ont un bon niveau. Trois enfants (9,4%) ont des parents séparés.

II.1.3. Réponse au questionnaire

Parmi les 32 enfants, seulement 9 enfants (28,1%) savaient pourquoi ils étaient à l'hôpital et avaient une idée sur l'anesthésie et 23 enfants (71,9%) ne savaient rien. Il n'existait pas de corrélation entre l'âge (la scolarisation de l'enfant) et la qualité d'information concernant la chirurgie et/ou l'anesthésie. Le test de corrélation était non significatif (p=0,109).

II.2. Phase II

II.2.1. Prévalence de l'anxiété

II.2.1.1. L'anxiété de l'enfant en préopératoire mesurée par l'échelle mYPAS

Dans la salle d'attente, l'échelle de mesure mYPAS de l'anxiété de l'enfant montrait que 23 (71,9%) enfants étaient anxieux. Le score était > 30, la moyenne était de 41, ce chiffre augmentait à la séparation, 26 enfants (81,3%) avait un score >30 mesuré par la même échelle, la moyenne était de 62,6 ; et à l'induction 28 (87,5%) enfants avaient un score >30 la moyenne était de 66,6 (tableau 3 - Figure 1).

Tableau 3 : Les moyennes des scores mYPAS aux différents temps

Anxiété mesurée par mYPAS	Minimum	Maximum	Moyenne	Déviation standard
A la salle d'attente	23	85	41,1	17,8
A la séparation	23	100	62,6	28,7
A l'induction	23	100	66,6	26,8

Figure 1 : Fréquence des changements du mYPAS

% 72% 81% 87,5%

^100 ^80 ^60 ^40 ^20 ^0

^{salle attente séparation induction}

II.2.1.2. L'anxiété des parents et de l'enfant mesurée par l'échelle EVA

Les mères qui ont accompagné leurs enfants étaient au nombre de 26 (81,3%), 6 (18,8%) seulement n'étaient pas anxieuses et 20 mères (62,5%) l'étaient et avaient un score EVA = 50. La moyenne était de 62,6. En ce qui concernent les pères, 23 étaient présents en salle d'attente, 12 (37,5%) n'étaient pas anxieux et avaient un score < 50 par contre 11 (34,4%) l'étaient. Leur moyenne était de 44,6. Parallèlement aux parents, 18 (56,2%) d'enfants ont bénéficié d'une double évaluation préopératoire. Mesurée par l'EVA, 7 enfants n'étaient pas anxieux et 9 l'étaient. Leur moyenne était de 62,3 (tableau 4). Le test de corrélation entre le sore mYPAS en salle d'attente et le score EVA chez les enfants était non significatif (p=0,149).

Tableau 4 : Les Scores EVA

L'anxiété mesurée par EVA	N	Minimum	Maximum	Moyenne	Déviation standard
Mère	26	18	100	62,6	24,7
Père	23	0	100	44,7	31,7
Enfant	18	0	100	62,3	42,5

II.2.1.3. Technique anesthésique

Tous les malades ont subi une anesthésie générale dont 15 (46,9%) induction au masque 50% O2, 50% N2O et fluothane ou sevoflurane, et 17 (53,1%) induction intraveineuse au propofol. A la suite de la mise en place de la voie veineuse, l'intubation a concerné 2 (6,3%) malades uniquement. L'administration d'opiacés a concerné 9 malades (28,1%), 22 patients ont reçu d'autres analgésiques (68,8%). L'anesthésie locorégionale a été pratiquée chez 28 enfants (87,5%). L'entretien de l'anesthésie est assuré avec 50% O2/50% N2O avec ou sans fluothane/sevoflurane/isoflurane. Seulement 4 enfants (12,5%) n'ont reçu aucun halogéné.

La majorité des enfants étaient calmes (score 1) au réveil, 18 (56,25%) (Tableau 5).

Tableau 5 : Score du réveil

score	nombre	fréquence
1	18	56 ,2%
2	8	25%
3	3	9,2%
4	3	9,2%

II.2.2. Facteurs de risque de l'anxiété préopératoire

Le jeune âge représentait un facteur de risque, 17 des 18 enfants d'âge < 6 ans (94,4%) étaient anxieux. La fréquence de l'anxiété dans ce groupe est plus élevée que dans le groupe d'enfants d'âge = 6 ans (42,8%). La différence était significative p = 0,002.

Il existait une corrélation significative entre le jeune âge et l'existence d'une anxiété préopératoire (p=0,029).

L'information : Le questionnaire a été adressé à 23 enfants, 87% des enfants qui ont répondu faux au questionnaire étaient anxieux, alors que seulement 33% des enfants bien informés étaient anxieux. La différence est significative p= 0,006.

Il existait une corrélation positive entre le degré d'information et l'anxiété préopératoire (p=0,044).

Nous n'avons trouvé aucune corrélation entre le niveau d'anxiété des enfants et le rang dans le fratrie ou le nombre d'enfant dans la famille.

La mesure de l'anxiété préopératoire par mYPAS a montré que sur les 32 malades, 8 enfants ont eu des antécédents chirurgicaux, 5 parmi eux étaient anxieux, 4 patients ont eu des antécédents d'hospitalisation (cause médicale), 3 parmi eux étaient anxieux.

Au point de vue type de chirurgie, sur les 15 circoncisions, 11 enfants ont eu un score > 30, et sur les 13 urgences, 11 malades étaient anxieux.

Il n' y avait pas de corrélation statistique entre l'anxiété préopératoire de l'enfant et ces antécédents de chirurgie ou d'hospitalisation antérieure. De même, l'incidence de l'anxiété de l'enfant était non significative entre les deux types de chirurgie.

Sur les 26 mères qui ont participé à l'étude, 20 étaient anxieuses (EVA = 50), 14 d'entre elles avaient un niveau éducationnel secondaire ou supérieur et 15 de leurs enfants avaient un score mYPAS > 30. Tous les enfants des 6 mères non anxieuses étaient anxieux. Dans notre étude 23 pères ont accompagné leurs enfants, 11 étaient anxieux (EVA = 50) et 9 enfants étaient anxieux aussi, 12 pères ne l'étaient pas alors que 8 enfants avaient un score mYPAS > 30. Il n'existe aucune corrélation entre le niveau d'anxiété des mères et celui des enfants.

En ce qui concerne le niveau socio économique parmi les 7 (21,9%) enfants de niveau médiocre, 6 avaient un score mYPAS > 30. Pour les autres niveaux socio-économiques, 17 enfants sur 25 étaient anxieux. Il n'y a pas de corrélation entre le niveau socio-économique et l'anxiété de l'enfant.

II.3. Phase III

II.3.1. Prévalence du changement du comportement postopératoire

A la suite de la chirurgie, tous les malades sont contactés. Nous avons arrêté l'évaluation à j2 pour 3 malades vu que leur hospitalisation a durée plus de 3 jours. A la fin de l'évaluation, nous avons 29 questionnaires remplis correctement.

Les modifications comportementales postopératoires ont touché les quatre domaines à type d'aggravation, plus évidente à J 1 avec tendance à la normalisation à la deuxième semaine. Un seul enfant n'a eu aucune modification comportementale. La fréquence et l'incidence des troubles du comportement postopératoire le lendemain de l'intervention était de 68,8% dans le domaine émotionnel, de 28,1% dans le domaine symptôme physique, de 40,6% dans le domaine activité journalière et de 59,4% dans le domaine troubles du sommeil.

II.3.1. 1. La moyenne du changement dans les différents domaines

L'évolution des moyennes dans les différents domaines comparée à la moyenne de base est représentée par les figures suivantes :

Figure 2 : évolution du PHBQ moyen du domaine émotionnel

^20 ^19 ^18 ^17 ^16 ^15 ^14

^{BASE J1 J2 J7} J14

Figure 3 : Evolution du PHBQ moyen du domaine symptôme

^3,5 ^3 ^2,5 ^2 ^1,5 ^1 ^0,5 ^0

^{BASE J1 J2 J7 J14}

Figure 4 : Evolution du PHBQ moyen du domaine perturbation journalière

^20 ^18 ^16 ^14 ^12

^{BASE J1 J2 J7} J14

Figure 5 : Evolution du PHBQ moyen du domaine des troubles du sommeil

^12 ^10 ^8 ^6

^{BASE J1 J2 J7} J14

Tableau 6 : PHBQ moyen dans les différents domaines

	Base	J1	J2	J7	J14
PHBQ émotionnel	17,3 #177;4,5	18,9 #177; 5,2	18,1 #177; 5,5	17,7 #177; 4,8	17,1 #177; 4,7
PHBQ physique	2,6 #177; 1,1	3,2 #177; 1,3	2,8 #177; 1	2,8 #177; 1,1	2,7 #177; 1,1
PHBQ activité	17,7 #177; 4,4	18,5 #177; 4,9	18,6#177; 4,8	18,2 #177; 5	17,7#177; 4,6
PHBQ sommeil	8,7 #177; 2,8	9,8 #177; 3,2	9,7 #177; 3,5	8,9#177; 3,1	8,8 #177; 3,2

II.3.1. 2. La Fréquence du changement dans le domaine émotionnel

Le premier jour postopératoire, le domaine émotionnel a été altéré chez 68,8% enfants, s'était amélioré chez 6,3 % et restait inchangé chez 25 % de malades. Certains sont devenus irrités, ou pleuraient ou cherchaient à attirer l'attention beaucoup plus qu'avant l'intervention. Le deuxième jour postopératoire, 50% des enfants ont gardé des symptômes d'inadaptation. Les chiffres d'aggravation ont persisté à j7 chez 31,3% pour ne restaient que chez 10,3 % d'enfants à 2 semaines (tableau 7 /figure 6).

Tableau 7 : pourcentage de changement dans le domaine émotionnel

	J1	J2	J7	J14
INCHANGE	25	46,9	53,1	89,7
AMELIORE	6,3	3,1	6,3
AGGRAVE	68,8	50	31,3	10,3

Figure 6 : Pourcentage des enfants ayant modifié leur PHBQ du Domaine Détresse Emotionnelle

^100% ^90% ^80% ^70% ^60% ^50% ^40% ^30% ^20% ^10% ^0%

^{J1 J2 J7 J14}

^aggravé

^amélioré

^inchangé

II.3.1. 3. La fréquence du changement dans le domaine symptôme physique

En ce qui concerne le domaine physique, 9 enfants (28,1%) ont eu des symptômes physiques à type de vomissement ou anorexie. Seuls 3 enfants (9,4%) continuaient à présenter des troubles digestifs le deuxième et le septième jour. Deux enfants

Dans le troisième domaine 15 (46,9%) d'enfants ont eu des perturbations dans leur activité journalière le lendemain de

avaient gardé cette altération à deux semaines, (tableau 8 f Figure 7)

Tableau 8 : Pourcentage de changement dans le domaine symptôme physique

	J1	J2	J7	J14
Inchangé	71,9	90,6	81,3	84,4
Amélioré	-	-	-	-
Aggravé	28,1	9,4	9,4	6,3

Figure 7 : pourcentage des enfants ayant modifié leur PHBQ du Domaine Symptôme Physique

^100% ^90% ^80% ^70% ^60% ^50% ^40% ^30% ^20% ^10% ^0%

^aggravé ^inchangé

^{J1 J2 J7 J14}

II.3.1. 4. La fréquence du changement dans le domaine perturbation journalière

l'intervention. Ils avaient peur d'être laissés seuls, peur de leur nouvelle situation ou se collaient plus à leurs mamans. A J 14, 6,9% d'enfants ont gardé des perturbations. Nous avons trouvé une amélioration chez 6,3 % d'enfant le lendemain de la chirurgie et chez 6,9% à J 14 (tableau 9 / figure 8).

Tableau 9 : Pourcentage de changement dans le domaine perturbation journalière

	J1	J2	J7	J14
Inchangé	53,1	56,3	69	86,2
Amélioré	6,3		-	6,9
Aggravé	46,9	43,8	31	6,9

Figure 8 : pourcentage des enfants ayant modifié leur PHBQ du Domaine Perturbation Journalière

^100% ^90% ^80% ^70% ^60% ^50% ^40% ^30% ^20% ^10% ^0%
	^J1 J2 J7 J14

^aggravé

^amélioré

inchangé

II.3.1. 5. La fréquence du changement dans le domaine troubles du sommeil

Le deuxième domaine touché concerne les troubles du sommeil. Dix neuf enfants (59,4%) ont eu des troubles du sommeil de type réveil, cauchemars ou difficulté de s'endormir, ce chiffre était réduit à 13 enfants (40,6%) à j 2, à 4 enfants (13,8%) à une semaine et touchait encore 6 enfants (17,2%) à quatorze jours. Seuls 3,4% des enfants avaient des troubles du sommeil à quatorze jours (tableau 10 /figure 9).

Tableau 10 : Pourcentage de changement dans le domaine trouble de sommeil

	J1	J2	J7	J14
Inchangé	40,6	59,4	86,2	79,3
Amélioré	-	-	-	3,4
Aggravé	59,4	40,6	13,8	17,2

Figure 9 : Pourcentage des enfants ayant modifié leur PHBQ du Domaine Trouble du Sommeil

^100% ^90% ^80% ^70% ^60% ^50% ^40% ^30% ^20% ^10% ^0%
	^J1 J2 J7 J14

^aggravé

^amélioré

inchangé

II.3.2. Facteurs de risque des changements comportementaux postopératoire

II.3.2.1. L'âge et l'information

Sur 18 enfants âgés de moins de six ans, 15 ont eu des modifications émotionnelles à j 1 et 12 à j 2. Les symptômes physiques se sont manifestés chez 7 enfants à J 1 et chez 3 à j 2. Dans le domaine activité journalière, 8 enfants ont eu un changement à J 1 et 9 à J 2. Le sommeil a été modifié chez 10 enfants à J1 et 7 à J 2. Il n'y avait pas de corrélation entre l'âge et le changement comportemental dans les 4 domaines.

L'information reçue par l'enfant n'avait pas de répercussion sur la fréquence des troubles comportementaux postopératoires statistiquement significative

II.3.2.2. L'anxiété préopératoire de l'enfant et des parents

Dans la salle d'attente sur 22 enfants anxieux, 18 ont eu des modifications dans leur domaine émotionnel à J 1 et 13 enfants ont gardé cette modification à J 2. En ce qui concerne les symptômes physiques, 8 enfants anxieux ont eu des vomissements ou sont devenus anorexiques à J 1 et seulement 3 malades ont gardé les symptômes à J 2. Dans le domaine d'activité journalière, 11 enfants étaient anxieux et ont eu des perturbations, un seul s'est amélioré à j 2. En ce qui concerne le sommeil, 12 enfants anxieux ont eu des troubles de leur sommeil et au deuxième jour postopératoire 4 se sont améliorés

Il n y a pas de corrélation statistiquement significative entre l'anxiété de l'enfant en préopératoire et les modifications comportementales en postopératoire.

L'anxiété des parents n'était pas également corrélée aux modifications comportementales postopératoires de l'enfant.

II.3.2.3. Technique anesthésique

Il n'y avait pas de corrélation entre les troubles du comportement et la technique d'induction anesthésique, au masque ou intraveineuse. Sur les 15 enfants anesthésiés au masque, 11 ont eu des modifications postopératoire, et sur 17 enfants ayant eu une induction intraveineuse, 13 ont présenté des perturbations en postopératoire. Sur trente deux malades, 4 malades seulement n'ont pas reçu d'halogéné.

Le réveil était calme chez 18 malades (56,2%), l'agitation était présente chez 6 malades (18,4%) seulement. Il n' y a pas de corrélation entre les changements comportementaux postopératoires et la qualité du réveil.

II.3.2.4. Autres facteurs

La fréquence des troubles du comportement dans tous les domaines à J 1 et j 2 était comparable quel que soit le type d'hospitalisation (hôpital de jour ou courte durée), le type de chirurgie (circoncision ou urgence). La durée de l'intervention était en moyenne de 30 minutes chez la plupart des malades.

IV. Discussion

Notre étude avait pour objectif l'évaluation de l'anxiété préopératoire, le changement du comportement postopératoire et l'identification de leurs facteurs de risque chez l'enfant opéré à l'Institut Kassab à Ksar Said La Manouba. Nos hypothèses sont vérifiées, nos enfants ont développé une anxiété importante en

préopératoire. Ils ont présenté des modifications
comportementales en postopératoire, semblables à celles décrites dans la littérature. Les parents étaient également anxieux.

IV.3. Prévalence de l'anxiété

L'incidence de l'anxiété préopératoire était de 72 % dans la salle d'attente et s'aggravait avec la séparation. A l'induction, elle atteignait 87,5%.

Ce résultat se rapprochait d'autres études faites aux Etats-Unis (3, 9) ou l'anxiété préopératoire est présente dans 50 à 70% des cas. En Asie (9,15), la prévalence est de 40 à 60%.

IV.4. Les facteurs de risque de l'anxiété

Plusieurs études ont examiné les facteurs de risque de l'anxiété chez l'enfant en préopératoire. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés (1).

Dans notre étude les facteurs les plus clairement associés étaient le jeune âge (âge < 6 ans non scolarisé), 17 enfants (94,4%) sur 18 étaient anxieux. Dans la littérature le bas âge (âge < 4ans) est un facteur prédicatif d'anxiété (1, 6, 9, 2, 1518, 22, 23). Nous avons choisi cette limite d'âge à 6 ans car la moyenne et la médiane de notre échantillon était à 6 ans. Cette

valeur limite nous a permis de départager le groupe en enfants scolarisés et d'autres non.

Cette anxiété était plus marquée aussi chez les enfants non informés (71,9% vs 28,1%). La majorité de nos enfants n'étaient pas informés sur leur raison d'être à l'hôpital, ni sur ce qu'ils allaient subir. Souvent les parents disaient à leurs enfants qu'ils allaient être photographiés. Quand il s'agissait de circoncision l'enfant subissait le cérémonial sans qu'on lui parle de l'acte en lui-même sous prétexte qu'il ne comprenait pas. Les enfants informés étaient moins anxieux dans la littérature (8).

L'anxiété parentale est une réponse à l'anxiété de l'enfant et vice-versa. Comme nous l'avons retrouvé dans la littérature (1, 9, 2, 15, 20, 23). Cette interrelation n'est pas retrouvée dans notre étude ; il y avait un problème de communication parent- enfant ; 71,9% ne savaient pas ce qu'ils allaient subir et pourtant ils étaient accompagnés d'au moins un parent.

Le rang dans la fratrie est un facteur de risque décrit dans la littérature (1). Dans notre échantillon, la fratrie était souvent réduite à deux enfants.

Nous n'avons pas étudié le tempérament de l'enfant (1, 9, 2, 14,23), car nous n'avons pas trouvé l'échelle EASI avec tous ces items dans notre revue de la littérature. Dans une étude récente (9), les chercheurs ont identifié les caractéristiques des enfants qui ont un risque élevé de développer une anxiété préopératoire sur une population de 1224 malades. Ils ont trouvé que les enfants les plus jeunes, les plus émotifs, les plus impulsifs, les moins sociaux et dont les parents sont anxieux en salle d'attente et à la séparation, sont les plus exposés.

Les mauvaises expériences antérieures d'hospitalisation et de chirurgie, l'hospitalisation de plus qu'un jour, l'induction intraveineuse rendaient l'enfant plus anxieux, les hospitalisés de

jour étaient moins anxieux (1, 6, 8, 13, 2, 23, 26). Notre échantillon réduit et non représentatif ne permet pas de démontrer cette causalité entre l'expérience médicale antérieure, la durée ou le type d'hospitalisation et le degré d'anxiété.

L'attente entre l'admission et l'induction (8), n'avait pas été étudiée car à la fin de l'étude le temps entre l'admission et l'induction anesthésique n'avait pas été noté sur toutes les feuilles de recueil de données.

L'absence de prémédication (13) était une condition dans notre protocole car notre objectif était d'étudier la prévalence de l'anxiété en préopératoire et son retentissement sur le comportement en postopératoire en dehors de toute intervention thérapeutique.

IV.5. Prévalence du changement comportemental postopératoire

Notre étude a montré que nos enfants présentaient des troubles comportementaux postopératoires qui étaient évidents à j1 et avaient tendance à la disparition à deux semaines. L'agitation au réveil était présente dans 6 cas (18,6%). L'évaluation du changement comportemental par l'échelle PHBQ a prouvé les modifications dans les quatre domaines à des degrés différents. Nos chiffres ont désigné les domaines et non les items. Nous avons remarqué que le domaine de détresse émotionnelle était le plus touché. Sa fréquence était de 68,8% à j1 et s'abaissait à 10,3% à deux semaines. Les items les plus présents étaient : agitation et irritabilité, cherche l'attention, pleurs, désobéissance et accès de colère.

Le deuxième domaine était celui du sommeil 59,4% des enfants se plaignaient de réveil le soir, difficulté d'aller au lit,

peur de l'obscurité et cauchemars. Un seul enfant était énurétique. Ce chiffre s'abaissait à 17,2% à deux semaines. L'activité journalière était altérée chez 40,6% le lendemain de l'intervention pour ne rester que chez 6,9% des enfants à la fin de l'évaluation. Les items les plus touchés dans ce domaine étaient la peur des nouvelles situations et la peur d'être laissé seul. Plusieurs enfants après circoncision vérifiaient souvent leurs organes génitaux.

Le domaine le moins touché était celui des symptômes physiques. Seulement, 28,1% des enfants ont présenté des vomissements ou anorexie. A la fin de l'étude 6,3 % seulement gardaient des séquelles de type anorexique et un enfant suça le sein de sa maman après un sevrage de quelques mois.

Dans une étude Finlandaise (30) faite sur des enfants opérés d'adénoïdectomie, les symptômes physiques étaient les plus fréquents. La prévalence est de 20 à 30%. Ces symptômes persistent chez 12 à 14 % à deux semaines postopératoire.

Les Items touchés par les modifications comportementales postopératoires que nous avons trouvé, étaient présents dans la revue de la littérature. Les comportements inadaptés les plus fréquemment cités, après une intervention chirurgicale étaient : l'anxiété générale (17, 20, 21, 27,), l'agitation et l'irritabilité (18, 24-28), pleurs inconsolables (26-29), crise de colère (6, 14,), chercher l'attention (6), désobéissance (26), peur d'être laissé seul et peur des autres (23, 26, 29), troubles urinaires à type énurésie (9, 17), douleur (30), problème du comportement alimentaire, de type nausée vomissement, manque d'appétit (15, 26),perturbation du sommeil de type réveil fréquent, cauchemars, difficulté d'aller au lit (8,14, 20,38 ).

Dans la revue de la littérature (5), 65% d'enfants anxieux en préopératoire développaient un comportement d'inadaptation

en postopératoire et 58,3%, le lendemain de l'intervention. Ce chiffre se réduisait à 46,7% à une semaine et à 38,3% à 1 mois Dans une autre étude (1), 67% d'enfants ont des troubles du comportement à J 1, à deux jours ils sont à 45%, à deux semaines il ne reste que 23%, Ces manifestations persistent jusqu'à 6 mois chez 20% d'enfants et à une année chez 7,3%.

IV.6. Les facteurs de risque du changement Comportemental postopératoire

Nous n'avons pas trouvé de facteur de risque de modification comportementale postopératoire statistiquement significatif.

Sur les 18 enfants âgés de moins de six ans, 15 (46,8%) ont eu des modifications émotionnelles, 7 enfants (21,8%) ont eu des vomissements ou anorexie, 8 enfants (25%) ont eu des modifications dans l'activité journalière et 10 (31,25%) ont eu des perturbations de leur sommeil. Dans la littérature l'âge préscolaire (17, 24, 30) est un facteur de risque de développement du comportement négatif en postopératoire. Il a été retrouvé chez 76% d'enfants (17).

L'anxiété préopératoire de l'enfant et des parents a été démontrée (9, 20, 2, 23) comme facteur prédictif de troubles du comportement. La corrélation entre l'anxiété des parents, celle des enfants et les troubles comportementaux postopératoires n'était pas possible dans notre échantillon, plutôt réduit.

La non verbalisation (32) est une cause de manifestation comportementale négative.

D'autres facteurs ont été décrits telle que la technique anesthésique. L'induction au masque (26) est la cause des comportements négatifs en postopératoire chez 48% d'enfants à deux semaines après chirurgie alors que l'intraveineuse a été

représentée chez 28% seulement. Dans notre échantillon de 32 malades, sur les 15 enfants anesthésiés au masque, 11 (73%) ont eu des modifications postopératoire, et sur 17 enfants ayant eu une induction intraveineuse, (76,4%) ont présenté des perturbations en postopératoire. Plusieurs auteurs ont rapporté que la cause du changement comportemental serait secondaire aux drogues anesthésiques telle que les halogénés (15,17, 31). Seulement 4 de nos malades n'ont pas reçu d'halogéné.

Le type de chirurgie est un autre facteur rapporté dans la littérature (3, 30). Nous n'avons eu que deux types de chirurgie similaire dans notre échantillon de 32 malades. La durée de la chirurgie était homogène.

La douleur décrite dans la littérature (15, 22, 32) n'a pas été évalué car tous nos malades ont reçu des antalgiques et l'anesthésie locorégionale avait été pratiquée chez 28 enfants (87,5%).

Limites de notre étude

Le présent travail est loin d'être exhaustif et complet. De nombreuses lacunes méritent d'être explorées par d'autres travaux. Les échelles que nous avons utilisées sont spécifiques et méritent un apprentissage afin d'être objectif. Le niveau de compréhension des parents était limité.

Il est difficile de traduire l'origine de l'anxiété et du changement comportemental négatif en postopératoire. Notre échantillon n'est pas représentatif, les enfants n'ont pas le même âge, ni le même type de chirurgie. Il existe beaucoup de stimulus qui ont un impact sur l'enfant en préopératoire.

Le manque de coordination dans le bloc opératoire a été une limite. L'heure de l'intervention n'était pas décidée d'avance. Ceci

rendait l'enfant anxieux en préopératoire. Plusieurs enfants ont pleuré dans la salle d'attente car ils avaient soif. L'attente les a excités ; en plus ils ne savaient pas pourquoi ils étaient là et l'absence de communication avec les parents les a rendus plus vulnérables.

Il est important d'étudier les facteurs de risque d'une manière individuelle de l'anxiété préopératoire chez l'enfant et des manifestations comportementales négatives à fin de réduire l'incidence de ces phénomènes et leur retentissement. Pour cela parents et enfants doivent subir des évaluations psychologiques et comportementales par des spécialistes afin d'identifier la prédisposition existante de chacun d'eux à l'anxiété et aux troubles comportementaux chez l'enfant. Le tempérament de l'enfant mérite d'être étudié.

Les parents n'arrivaient pas à cerner la plainte de leurs enfants. Ils ne répondaient pas aux questions posées. L'évaluation était différente si elle était faite par la mère ou le père. Un père a accompagné ses deux fils pour circoncision. C'était lui qui nous rendait le résultat de l'évaluation à j 1 et à j 2. Ses réponses étaient : « rien à signalé, tout va bien ». Le septième jour postopératoire la mère a accompagné un de ses fils pour non cicatrisation. L'enfant avait des ecchymoses au niveau du visage. Quand nous avons demandé l'origine de ses séquelles, elle nous a répondu que son fils, quand il est contrarié, se cogne et se fait mal. Il a des accès de colère aux quels le père a répondu « jamais » au questionnaire préopératoire (PHBQ).

Quand il s'agissait du sommeil, l'enfant plus âgé répondait qu'il s'était réveillé à maintes reprises alors que les parents disaient qu'il avait dormi toute la nuit. L'actigraphe est plus

objectif dans l'étude des troubles du sommeil. Le comportement de certains parents était parfois hostile.

Dans la salle d'attente, un enfant avait soif. Il était en pleur. L'attente entre admission et induction était longue. Afin de le calmer, sa mère -en pointant le doigt vers un médecin de passage- disait à son enfant que celui-ci apportera le couteau et le blessera.

Une mère était à côté de son enfant au réveil. Elle lui demandait de la frapper.

Quelques mères afin de faire peur à leurs enfants afin qu'ils restent sage, leurs affirment qu'ils seront punis par d'autres actes de circoncision.

V. Conclusion et recommandation

La plupart des chercheurs ont trouvé qu'un score d'anxiété élevé en préopératoire est associé à des résultats psychologiques et physiologiques défavorables. Chez l'enfant l'anxiété préopératoire est associée en postopératoire à de nombreux comportements négatifs. Les réactions d'anxiété se manifestent le plus souvent au travers de différentes modalités : comportemental, cognitif, affectif ou physiologique,

Notre population de 32 malades, âgé de 2 à 12 ans, ASA1, grâce aux échelles d'évaluation mYPAS, EVA et PHBQ nous a permis de confirmer l'anxiété préopératoire chez nos enfants, d'avoir des chiffres sur sa fréquence et sur celle des troubles comportementaux postopératoires, d'identifier les facteurs de risque et d'avoir une idée sur l'anxiété des parents

Nos résultats de prévalence de l'anxiété étaient similaires à ce qui a été décrit dans la littérature (72% à 87,5% vs 40 à 70%).

Nos résultats de prévalence des troubles du comportement postopératoire étaient similaires aussi. Le lendemain de l'intervention, le domaine de détresse émotionnelle était le plus touché. Sa fréquence était de 68,8% à j1. Les items les plus présents étaient : agitation et irritabilité, cherche l'attention, pleurs, désobéissance et accès de colère.

Le deuxième domaine était celui du sommeil 59,4% des enfants se plaignaient du réveil le soir, des cauchemars, des difficultés d'aller au lit et de la peur de l'obscurité.

L'activité journalière était altérée chez 40,6% le lendemain de l'intervention. Les items les plus touchés dans ce domaine

étaient la peur des nouvelles situations et la peur d'être laissé seul.

Le domaine le moins touché était celui des symptômes physiques, 28,1% des enfants ont présenté des vomissements ou anorexie.

Après deux semaines ses chiffres étaient réduits à 10,3% dans l'émotionnelle, à 17,2% dans les troubles du sommeil, à 6,9% dans l'activité journalière et à 6,3 % de perturbations alimentaires.

Aux Etats-Unis l'incidence des problèmes post anesthésie, chirurgie ou hospitalisation sont de 40 à 60% (3).

Le jeune âge et l'information sont prédictifs de l'anxiété préopératoire. Nous n'avons pas trouvé de corrélation statistiquement significative entre les troubles du comportement et l'anxiété préopératoire de l'enfants, des parents, le jeune âge, les antécédents d'hospitalisations, de chirurgies, le type de chirurgie, la durée de l'intervention et la technique anesthésique. Soulager l'anxiété de l'enfant pendant la période préopératoire est important. Les problèmes de l'excitation au réveil et des troubles du comportement postopératoire peuvent être réduits et ultérieurement les anesthésies ne seraient plus envisagées avec terreur.

Il est primordial d'identifier les facteurs de risque de l'anxiété chez le parent et l'enfant afin d'agir avant l'anesthésie par Les techniques d'anxiolyse. L'information et la bonne préparation préopératoire de l'enfant et des parents sont bénéfiques. La famille ne doit pas être exclue dans un événement majeur de la vie. C'est possible de donner aux parents des rôles plus actifs dans la préparation préopératoire de l'enfant. La présence des parents à la salle de réveil nous a aidé à avoir des enfants calmes et pourquoi pas à l'induction ? Notre expérience a

confirmé l'augmentation de l'anxiété de l'enfant à la séparation parentale et à l'induction.

La prémédication sédative avec les benzodiazépines est clairement efficace dans la réduction de l'anxiété et l'effet amnésique est recherché mais le timing est difficile à gérer. Beaucoup d'études sont controversées à propos de l'effet du midazolam en postopératoire. Les programmes de préparation coûtent chers.

Plusieurs questions simples à résoudre en préopératoire aident à identifier les facteurs de risque et réduire les conséquences négatives postopératoires. Diminuer le bruit, la lumière, le nombre de personnes au bloc opératoire, réduire le temps d'attente entre l'admission et l'induction, sympathiser avec l'enfant ne demande ni argent ni effort supplémentaire et, au besoin, administrer une prémédication pharmacologique.

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pratiques professionnelles (RPP) : Tenue du dossier
d'anesthésie ; Juin 2005

ANNEXES

Annexe I

Classification de l'état clinique du patient selon

« l'American Society of Anesthésiologists » (ASA) (39)

Classe	Patient	Exemples
ASA 1	Patient en bonne santé, n'ayant pas d'autre affection que celle nécessitant l'acte chirurgical	Hernie inguinale
ASA 2	Patient avec une maladie générale modérée	Hypertension artérielle bien contrôlée par le traitement, obésité modérée, diabète contrôlé par le régime
ASA 3	Patient avec une maladie générale sévère mais non validante	Insuffisance coronarienne avec angor, obésité pathologique, insuffisance respiratoire modérée
ASA 4	Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital	Insuffisance cardiaque sévère, insuffisance respiratoire traité par oxygénothérapie, insuffisance hépatique sévère (child C)
ASA 5	Patient moribond qui ne survivait pas 24heures, avec ou sans opération	Rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale en état de choc
La lettre « U »est ajoutée en cas d'intervention réalisée en urgence

Annexe II

LES ECHELLES DE MESURES DE L'ANXIETE PREOPERATOIRE CHEZ L'ENFANT (5)

Les échelles	Année	Contexte clinique	Age	Validité
Les échelles D'observation
Clinical Anxiety Rating Scale (CARS)	1977	Chirurgie dentaire	2 - 5ans	Bonne validité
Global Mood Scale (GMS)	1990	Injection intramusculai re	2 - 10 ans	Non documenté
Yale Preoperative Anxiety scale (YPAS)	1995	Induction anesthésique	2 - 6 ans	Bonne validité par rapport à STAIC
Modified Yale Preoperative Anxiety scale (mYPAS)	1997	Induction anesthésique	2-12ans	Bonne validité par rapport à STAIC
Visual Analogue Score (VAS)			Non docume nté chez l'enfant
Induction Compliance Checklist (ICC)	1998	Induction anesthésique	1 - 9 ans	Non documenté
Les échelles D'autoévaluation
State trait Anxiety Inventory for Children (STAIC)	1973		5 -8 ans	Non disponible
Venham Picture test (VPT)	1977	Chirurgie dentaire	2- 8ans	Bonne validité comparativemen t à d'aure échelle d'auto-évaluation, mesures physiologique et d'observation

Annexe III

Echelle visuelle analogique (EVA) (à partir de 5 ans)

Score de l'anxiété parentale et de l'enfant plus de 5 ans
par la réglette EVA (4)

Score	Père	mère	Enfant
0				pas du tout anxieux
30				un peu
60				assez anxieux
100				très anxieux

Annexe IV

Echelle mYPAS et Score (11)

ITEMS échelle mYPAS et Score	Avant		Séparation		induction
1) Activité = 1 (1/4)	oui	non	oui	non	oui	non		Curieux, joue et bouge, calme
						Non curieux, joue, agitation minime
						Agitation moyenne, s'accroche au parent, repousse le masque
						Cherche à s'enfuir, refuse d'être séparé du parent, très agité,
						2) Prononciation = 1 (1/6)
						Curieux, lit, rit, répond aux questions, sociable, calme, absorbé par son jeux
						Chuchote, parle comme un bébé, hoche la tête
						Calme, ne répond pas,
						Pleurniche, gémit
						Pleure, crie non
						Sanglote
						3) Expression faciale=1 (1/4)
						heureux
						Pas d'expression sur son visage
						Visage inquiet
						Terrorisé
						4) Vigilance et excitation =1 (1/4)
						Vigilant, détendu, calme
						Renfermé sur lui-même, immobile et calme
						Corps tendu, yeux écarquillés
						Panique, repousse tout
						5) Interaction avec les parents = 1 (1/4)
Joue, en interaction avec son parent
consolable
Inquiet, ne cherche pas contact avec le parent
S'éloigne du parent ou s'accroche

Annexe V

LES ECHELLES DE MESURES DE L'ANXIETE
PREOPERATOIRE CHEZ LES PARENTS (5)

ECHELLES	SCORE	VALIDITE ET FIABILITE
State trait Anxiety	Score de 20-80. 40	Bonne construction
Inventory (STAI)	questions en deux	et validité
	parties, 20 questions mesure les traits de base de l'anxiété et 20 questions mesurent la situation de l'anxiété	concurente
Visual Analogique	Score de 0 à 100	Bonne validité
Scale (VAS)	enregistré sur une	comparé à STAI
	ligne de 100-mm .	(27)
	0 = pas anxieux et à
	100 =extrêmement anxieux

Annexe VI

Les échelles du délire (29)

Auteur	Année	Echelle	Population
Cole et al	2002	Emergence delirium	10 mois-6ans
Halien et al	2001	Excitation Scale	3 - 8 ans
Cohen et al	2001	Agitation Scale	2 - 9 ans
Galinkin et al	2000	Postoperative behaviour scale	9mois - 6ans
Cravero et al	2000	Emergence agitation scale	6mois 10 ans
Aono et al	1999	Problematic Behavior Scale	3 - 6 ans
Aono et al	1997	Behavior Rating Scale	Garcons de 3 10 ans,

Annexe VII

Post Hospitalization Behavioral Questionnaire = PHBQ (30)
	En Pré opératoire				En Postopératoire J1 - j2 - j7 - j15
24 Items en 4 domaines	1= jamais	2= parfois	3= sou vent	4= Très sou vent	-2 = << avant	- 1= < avant	0 = avan t	+1 = > ava nt	+2 = >> ava nt
1) Détresse émotionnelle											cherche l'attention de quelqu'un
									Accès de colère
									Agitation, irritabilité
									Se bat et rampe
									Indiscipliné
									Taquiner les autres enfants
									Se fait taquiné
									pleurs
									2) Symptômes physiques
									Mal de tête
									Perturbation alimentaire
									3) Perturbation des fonctions Jounalières
									Incontinence diurne
									Peur d'être laissé seul
									Peur des nouvelles situations
									S'interresse aux nouvelles situations
									courage
									Peur des personnes étrangères
									Indépendant
									Muet et silencieux
									4) Troubles du sommeil
Difficultés d'aller au lit
Incontinence nocturne
Se reveille la nuit
A des cauchemars
somnambulisme
Peur de l'obscurité

Annexe VIII

GRILLE DE DONNEES DEMOGRAPHIQUES

Hôpital Service date

Nom Prénom : Age : genre : F / G

Adresse

Tel :

Motif d'admission

Niveau d'instruction :

Kotteb

Jardin d'enfant

Ecole primaire

Collège

Niveau d'instruction de la mère

Travail de la mère Oui Plein temps

Non Mi-temps

Niveau d'instruction du père

Travail du père Oui

Non

Plein temps Mi-temps

Les parents vivent ensemble Oui Non

Nombre de fratrie Frères Soeurs

Rang de l'enfant dans la fratrie

Niveau socio-économique .

Nombres de personnes qui accompagnent l'enfant

Mère Oui Non

Père Oui Non

Autre Oui Non

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Annexe IX

Données médicales

ATCD Médicaux OUI : Non

Si oui Hospitalisation antérieure

Nombre de fois

Quand .

Où

Pourquoi

ATCD Chirurgicaux Oui Non

Si oui Nombre de fois

Quand .

Où

Pourquoi

Type d'intervention

Heure de l'intervention

Consultation pré anesthésique Oui Non

Lieu : Durée d'hospitalisation

Technique Anesthésique : Anesthésie générale Oui Non

Anesthésie Locorégionale Oui Non

Produits utilisés

Sédation + Anesthésie locale Oui Non

Produits utilisés

Induction au masque Induction IV

Produits utilisés : Narcotique/VIV

Analgésique

Curare

Fluothane Oui Non

Sévoflurane Oui Non

Isoflurane .Oui Non

N2O Oui Non

O2 oui

Produits d'entretien

Solutés de remplissages

Durée de l'intervention

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Annexe X

Questionnaire destiné à l'enfant en âge de
communication (8)

Questions	Juste	Faux	Je ne sais pas
Sais tu pour quelle raison tu es venu à l'hôpital aujourd'hui ?
Sais tu ce qui va se passer aujourd'hui ?
Vas-tu subir une opération ?
A quoi va servir cette opération ?
C'est quoi une opération ?
Crois tu que l'opération fait mal ?
Sais tu pourquoi cela ne fait pas mal ?
Seras tu éveillé ou endormi pendant l'opération ?
Comment vas-tu être endormi

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TRIKI MONIA

(née le 22 / 12 /1956)

Etude de l'anxiété préopératoire et du
comportement postopératoire de l'enfant
Tunisien

Résumé

La plupart des chercheurs trouvent qu'un score d'anxiété élevé chez l'enfant en préopératoire est associé en postopératoire à des troubles du comportement.

Le but de notre étude est d'évaluer l'ampleur de ces phénomènes afin de mettre en place des stratégies de prise en charge de l'anxiété préopératoire et l'amélioration de la qualité des soins postopératoires. Ce travail a été réalisé à l'Institut Kassab d'Orthopédie.

C'est une étude descriptive. Notre population a concerné tous les enfants âgés de 2 à 12ans, ASA I et II admis pour être opérés en hôpital de jour ou en hospitalisation de courte durée.

Nous avons utilisé les échelles d'évaluation mYPAS, EVA et PHBQ pour évaluer l'anxiété des enfants, des parents et les modifications comportementales en postopératoire.

Nos résultats de prévalence de l'anxiété étaient similaires à ce qui a été décrit dans la littérature (72% à 87,5% vs 40 à 70%).

Le bas âge et le manque d'information sont deux facteurs de risque dont la corrélation est statistiquement significative.

La prévalence des troubles du comportement postopératoire est de 68,8% dans le domaine de détresse émotionnelle, de 59,4% dans le domaine du sommeil. L'activité journalière est altérée chez 40,6% des enfants. Le domaine le moins touché est celui des symptômes physiques. 28,1%.

La fréquence importante de l'anxiété préopératoire et celle des troubles du comportement postopératoire impose d'identifier le groupe d'enfant à risque afin d'instaurer un programme de prévention. Certes, l'anxiolyse pharmacologique en constitue un maillon mais l'information et la bonne préparation préopératoire de l'enfant et des parents sont aussi bénéfiques.

Mots clés :

Anxiété préopératoire, trouble du comportement
postopératoire, anesthésie, enfant.

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