1.2.5. Diagnostic
I.2.5.1. Diagnostic clinique
L'élément majeur du diagnostic clinique de
paludisme est une forte présomption en secteur d'endémie :
« fièvre = paludisme ». La
géo-répartition du paludisme n'étant pas uniforme,
même dans les pays où il sévit, il importe de s'appuyer sur
les arguments géographiques et sur la notion de voyage. On ne
négligera pas non plus l'éventualité d'un paludisme
transfusionnelle, congénitale ou transmis par une aiguille
contaminée (H.M.GILLES, 1990). De toute façon, les signes et les
symptômes du paludisme ne sont pas propres à cette maladie, ceci
signifie que de nombreuses autres infections peuvent provoquer des signes et
des symptômes identiques à ceux du paludisme. Le diagnostic
clinique du paludisme simple ne se justifie que lorsqu'un test de diagnostic
n'est pas disponible. Les présentes recommandations de l'OMS dans ces
situations sont :
? Dans un contexte caractérisé par un faible
risque palustre, le diagnostic clinique d'un cas de paludisme simple doit
être basé sur la possibilité d'exposition à
l'infection et sur un antécédent de fièvre au cours des
trois jours précédents, en l'absence de signes d'autres maladies
graves;
? Dans un contexte caractérisé par un risque
palustre élevé, le diagnostic clinique doit être
basé sur un antécédent de fièvre au cours des
dernières 24 heures et/ou sur la présence d'une
anémie, pour laquelle une pâleur palmaire semble être le
signe le plus fiable chez le jeune enfant, en l'absence des signes d'autres
maladies graves (Lagarde, 2016).
I.2.5.2. Diagnostic parasitologique
Toute suspicion de paludisme basée sur des signes
cliniques doit être confirmée par un diagnostic parasitologique.
Celui-ci est recommandé dans tous les cas de suspicion de paludisme quel
que soit le contexte de transmission. Le diagnostic parasitologique
présente les avantages suivants :
a) il permet une meilleure prise en charge des malades dont le
diagnostic parasitologique est positif, car il renforce la certitude que la
cause de la maladie est le paludisme ;
b) il permet d'identifier les sujets n'ayant pas le paludisme,
pour lesquels un autre diagnostic doit être posé ;
c) il évite l'administration inutile d'antipaludiques,
ce qui réduit la fréquence des effets indésirables et des
interactions médicamenteuses ;
d) il permet de confirmer les échecs
thérapeutiques ;
e) il améliore le dépistage et la notification
des cas. (Aubry, at. al, 2017). Le diagnostic parasitologique doit pouvoir
être réalisé rapidement (moins de 2 heures)
après l'examen clinique du malade. Si ce n'est pas possible, le patient
doit être traité sur la base du diagnostic clinique.
Les deux principales méthodes de diagnostic
parasitologique sont l'examen au microscope optique et les tests de diagnostic
rapide (TDR).
1. Examen microscopique
a) Diagnostic direct
Les techniques microscopiques conventionnelles,
frottis mince et goutte épaisse demeurent la référence.
Elles nécessitent une méthodologie simple, mais précise et
rigoureuse et un long apprentissage (OMS, 2012).
ü Le frottis mince : La
sensibilité est corrélée au temps d'observation (lecture
d'au moins 100 champs, en pratique 20 minutes).
Le frottis mince permet l'étude morphologique des
hématozoaires, le diagnostic différentiel entre les
espèces plasmodiales (il reste toujours un défi même pour
un lecteur averti).
ü La goutte épaisse : Examen
de référence de l'OMS, est largement utilisée pour le
diagnostic de routine. Sa sensibilité (seuil de détection
d'hématies parasitées/uL) est de 20 hématies
parasitées/uL, 10 fois plus élevée que celle du frottis
mince.
2. Les tests de diagnostic rapide (TDR)
Permettent de déceler les antigènes
spécifiques issus des stades sanguins des parasites du paludisme. La
présence de l'antigène est indiquée par une ligne de
résultat sur une bande de nitrocellulose.
Selon Lagarde (2016), les TDR constituent un support utile
pour un diagnostic clinique du paludisme et une solution de remplacement
valable à l'examen microscopique pour le diagnostic clinique du
paludisme simple, en particulier en l'absence de services de microscopie de
qualité. La sensibilité et la spécificité des TDR
pour détecter le paludisme à falciparum et vivax sont comparables
à celles de la microscopie de champ. Les TDR se présentent sous
différentes formes : bandelettes, cartes et cassettes, les
dernières étant les plus utilisées en raison de leur
facilité d'emploi. Pour les tests, on utilise du sang total,
généralement prélevé par ponction digitale (Rapp,
2017).
Les TDR sont des épreuves de détection
d'antigène immuno-chromatographiques à flux latéral,
reposant sur la capture d'anticorps marqués avec un colorant afin de
produire une bande visible sur un film de nitrocellulose. Dans le cas des TDR
du paludisme, l'anticorps marqué se lie à l'antigène du
parasite et le complexe résultant est capturé sur un film par une
bande d'anticorps lié qui formera une ligne visible par
précipitation. Une ligne de contrôle donne des informations sur
l'intégrité du conjugué d'anticorps marqué par un
colorant, mais ne confirme pas que le TDR puisse détecter
l'antigène parasitaire. Certains TDR ne mettent en évidence
qu'une seule espèce, P. falciparum. D'autres détectent cette
espèce en combinaison avec une ou plusieurs des trois autres
espèces qui parasitent l'homme (P. vivax, P. ovale et
P. malariae), d'autres encore détectent toutes ces espèces.
Les TDR disponibles dans le commerce ciblent la protéine-2 riche en
histidine (HRP2) de Plasmodium falciparum, le lactate
déshydrogénase de plasmodium (pLDH) et/ou l'aldolase (commun
à toutes les espèces de paludisme). Différentes variantes
de pLDH peuvent être présentes dans les TDR disponibles dans le
commerce : pLDH-Pan (commun à toutes les espèces de paludisme),
pLDH-Pf (présent uniquement dans P. falciparum), pLDH-Pv
(présent uniquement dans P. vivax) et pLDH-Pvom (présent
dans toutes les espèces sauf P. falciparum). Le TDR
spécifique au P. falciparum est un test de capture
d'antigènes à l'aide d'un anticorps monoclonal contre la HRP2 du
P. falciparum. Il sert à confirmer le paludisme à falciparum
et aussi à l'exclure en cas de fièvre inexpliquée,
indiquant ainsi la nécessité de rechercher d'autres causes
possibles. Un résultat de test positif n'indique donc pas toujours la
présence d'une infection active, mais il appuie le diagnostic du
P. falciparum simple si le malade n'a pas reçu de traitement
antipaludique dans les semaines qui précèdent.
Si le malade a déjà reçu un traitement
avec un antipaludique, l'examen microscopique d'une goutte épaisse est
recommandé pour l'analyse d'un possible échec
thérapeutique (Paris et Danis, 2016).
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