INTRODUCTION
PROBLEMATIQUE
L'utérus cicatriciel est un utérus porteur d'une
ou de plusieurs cicatrices à la suite d'une intervention chirurgicale ou
d'un traumatisme. Certaines lésions du segment inférieur, par
propagation d'une déchirure occulte du col, ainsi que certaines ruptures
utérines élargissent encore le chapitre des utérus
cicatriciels.(1)
L'incidence de la grossesse sur un utérus cicatriciel
n'a cessé de s'accroître dans le monde ces dernières
années en raison de l'augmentation du taux de césarienne et de
développement de la chirurgie plastique utérine et utero tubaire.
Le taux de césarienne atteigne 23% en Europe, 35,6% dans la
région des Amériques, 24,1% dans la région du Pacifique
Ouest et 8,8% en Asie du Sud-est selon le rapport de l'Organisation Mondiale de
la Santé (OMS) de 2008. (2)
En Afrique, le taux est de 3,8% et cette incidence serait
surtout en rapport avec les dystocies osseuses chez les adolescentes (bassin
immature) le plus souvent sujettes à des mariages précoces ; mais
aussi aux progrès de l'obstétrique et de la gynécologie
permettant l'accès facile à la césarienne. (3)
En République Démocratique du Congo le taux
global des césariennes est de 18 % et à Kinshasa, quelques
données hospitalières en 2012 révèlent : le
taux de 47% aux Cliniques Universitaires de Kinshasa ; 31,4% à
l'Hôpital Général de Référence de
Kinshasa ; 29,4% à l'Hôpital Saint Joseph et
18,4% à la Clinique Bondeko. (4)
La conduite à tenir devant un utérus cicatriciel
est l'un des sujets les plus débattus en obstétrique moderne, du
fait de la croissance considérable des taux d'accouchement par
césarienne. (5, 6, 7)
L'aphorisme de CRAIGIN, datant de 1916, «
césarienne une fois, césarienne toujours », est certes remis
en cause depuis longtemps, mais la césarienne itérative de
principe pour utérus cicatriciel reste encore fréquente, surtout
aux Etats-Unis et dans les pays africains, ainsi l'obstétricien est de
plus en plus confronté aux problèmes de l'accouchement sur
utérus cicatriciel.(3)
L'essai d'accouchement par voie basse sur utérus
cicatriciel a pris un essor important au début des années 80. Ses
indications se sont étendues en vue de réduire le taux de
césariennes itératives. Toutes les études s'accordent
actuellement pour reconnaître les bénéfices de
l'épreuve d'accouchement par voie basse chez les anciennes
césarisées. Mais la nécessité d'une surveillance
électronique, cardiotocographique au cours du travail a pendant
longtemps limité l'utilisation de l'épreuve utérine sur
utérus cicatriciel dans la pratique obstétricale africaine
(8).
Les progrès réalisés durant ces deux
dernières décennies dans la prise en charge des utérus
cicatriciels grâce à une meilleure direction du travail, et la
généralisation des césariennes segmentaires ont rendu
possible l'accouchement par voie basse chez les patientes antérieurement
césarisées (5).
Cependant, la crainte de rupture utérine, et l'absence
d'attitude unanime face aux cicatrices utérines ont conduit à la
diminution récente des taux d'épreuve utérine et des
accouchements par voie basse (6).
L'évolution de l'obstétrique a permis d'aboutir
à une conduite actuellement beaucoup plus nuancée :
l'accouchement par les voies naturelles après une césarienne peut
être proposé sans toutefois aggraver le pronostic de la
mère ou de son enfant. (9)
C'est ainsi que nous avons initié ce travail
consacré à la problématique de l'accouchement sur
utérus cicatriciel à l'Hôpital Bon Berger de Tshikaji.
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