ü SECTION II. : CONDUITE A TENIR DEVANT UN UTERUS
CICATRICIEL
1.
APPRECIATION DE LA QUALITE DE LA CICATRICE UTERINE (3, 14, 15)
Pour apprécier la qualité de la cicatrice
utérine, on sous entends l'appréciation de la possibilité
d'accouchement par voie basse ainsi que l'appréciation du risque d'une
rupture utérine.
1.1. Antécédent d'accouchement par voie basse,
et indication de césarienne antérieure
Les indications de césarienne itérative
liée à la persistance de la cause de la première
césarienne sont rares :
Ø Bassin chirurgical, ou en cas d'une disproportion
foeto-pelvienne ; il faut réexaminer la patiente
Ø Bassin pathologique
Ø Obstacle praevia
Ø Indication praevia
Le plus souvent l'indication de la première
césarienne n'a pas de récurrence (souvent ce sont les causes
accidentelles telles la rupture prématurée de membrane(RPM) ;
procidence du cordon.....), et l'ensemble de travaux confirme le taux du
succès de la tentative de voie basse lors de la grossesse suivante.
LANDON a étudié les chances de succès
d'une épreuve utérine en fonction de l'indication de la
première césarienne et a retrouvé les taux suivants :
Tableau I: Résultats de l'étude de LANDON
sur l'influence de l'indication de la première césarienne
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Indication de la première
césarienne
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dystocie
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ARCF
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Anomalie de présentation
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Autres indications
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Pourcentage de la voie basse si une épreuve
utérine est tentée
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63,5
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72,6
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77,5
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83,8
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Dans le cas précis d'une première
césarienne pour dystocie, les taux de voie basse seraient
significativement différents selon que la césarienne a eu lieu en
première ou en deuxième phase de travail : 65,6% versus 75,2%
respectivement
L'antécédent d'accouchement par voie basse, en
particulier s'il est survenu après césarienne, est
également considéré comme un facteur très favorable
de succès pour le futur accouchement.
Plusieurs auteurs ont essayé d'établir des
scores de prédiction du succès de voie basse après
césarienne. Les facteurs pris en compte dans ce score habituellement
L'âge maternel, l'antécédent de voie basse, l'absence de
progression du travail expliquant la césarienne précédente
et les conditions cervicales.
Jusqu'à ces dernières années, une des
contre-indications classiques de l'épreuve utérine sur
utérus cicatriciel restait l'antécédent de
césarienne pour dystocie.
De nombreuses études ayant infirmé la crainte
d'un accroissement du taux de rupture utérine dans une population
donnée, donc un antécédent de césarienne pour
dystocie n'est pas une indication de césarienne itérative pour
autant. Cependant la césarienne antérieure pour dystocie reste
quand même de mauvais pronostic qu'une césarienne pour
siège à titre d'exemple.
L'indication de la césarienne primitive devrait donc
participer pour une faible part à la décision de la voie
d'accouchement et dans le pronostic.
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