Memoire Online - Gestion de l'accouchement sur utérus cicatriciel

A Mon Seigneur JESUS-CHRIST, l'Omniscient, l'Omnipotent et l'Omniprésent pour Ta grâce et Ton amour manifestés à mon égard depuis mon existence sur terre jusqu'à ce jour ;

A Mon Prophète William Marrion BRANHAM pour ton plein dévouement envers le Seigneur ;

A Mon Pasteur Richard DIYOKA pour ta fidélité envers le Seigneur et ton fondamentalisme dans le Message de l'heure ;

A mes regrettés grand-père Firmin WIKONI, oncles Crispin KIAKA et Henry ITEKU, tante Monique ITEKU, frères et soeurs..., vous avez semé sans récolter ;

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier de prime à bord le Dieu Tout Puissant pour m'avoir permis d'arriver au terme de mes études de Médecine générale et m'avoir protégé jalousement dans ses tendres mains de miséricorde et de bonté.

Que l'Université Protestante au Congo à travers sa Faculté de Médecine trouve ici mes sincères remerciements pour le cadre et les enseignements dispensés qui ont fait de moi aujourd'hui médecin.

Une vibrante et profonde gratitude vont à l'endroit du Professeur Ordinaire Roger MBUNGU MWIMBA, gynécologue et obstétricien, qui a bien voulu accepter la direction de ce mémoire malgré ses nombreuses taches académiques et cliniques. Son sens du travail très méticuleux et sa rigueurm'ont fort motivé et surtout sa totale disponibilité à la fin de ce travail.

A tous les médecins et corps soignants de l'HOPITAL BON BERGER de TSHIKAJI et de l'HOPITAL BIAMBA MARIE MUTOMBO qui ont assuré notre encadrement durant le stage interné, trouvent par ces mots ma reconnaissance et mon devoir sacré de rendre à leurs enfants tout de bon qu'ils m'ont donné.

Je remercie mon père Philothé MIMBULA et ma chérie mère Marie-Noel ITEKU pour vos inestimables sacrifices et soutien. Que ce travailtémoigne mon affection et qu'il appelle sur moi votre continuelle bénédiction.

Aux couples Jean Bosco GANGALA et Bonaventure BWANAMUDOGO pour l'accueil et l'encadrement combien si important dans mes premiers pas à l'Université ainsi qu'à mon grand-père Daniel MAKUNDU qui a assuré la relève.

Aux Révérends Carlos ROMMEL, Samuel OSOMBA et Racheté OMEONGA ; mes tantes Léontine WOWALE, Ivonne KANDA, Georgine ITEKU et Marthe YAKANGA pour vos soutiens moral, financier et matériel sans relâche durant ces huit années d'étude ; que cet aboutissement être le trophée de vos efforts.

A vous tous mes frères Alexis MWENZENZA, Honoré FELA, Josué ABEPA, Jonathan MONGOMBE, Daniel MIMBULA, Stanis'las MIMBULA, Bernard ITEKU et plus particulièrement à mes soeurs Laetitia LINGOMBE, Marie BOSONGO, Naomi OSAWO, Divine PANZU et Eveline MASONGI pour tous vos sacrifices.

Aux compagnons de lutte au sein du Cercle des Jeunes de Shékinah: Lys APUA,Joseph MAKUDISA, Sarah NTAMBWE, Ruth BULELA, Joël MUKENDI, François SHUKU et Joe BALANGI ; collègues de promotionThomas MAKUMU, Olivier BONZALE, Marie MONDONGA, Rubens EKWAKI, Alain BANGOMBE, Léon GERENGBO, Patrick MISANGE, Trésor GALA, Evodie MANGBAU, Bijou ANDROA, Charles BASILUBO, Giscard VUVUKIETO etZico TSHIKA.

RESUME

L'accouchement par césarienne est de plus en plus fréquemment réalisé aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement. Lorsqu'elle est médicalement justifiée, la césarienne peut prévenir efficacement la mortalité et la morbidité maternelles et néonatales. Cette augmentation du taux de césarienne ces trente dernières années a abouti à une augmentation des utérus cicatriciels conduisant ainsi à des accouchements à haut risque.

Déterminer la fréquence des utérus cicatriciels, le profil socio-démographique et obstétrical des parturientes ainsi que les modalités de prise en charge et les difficultés rencontrées.

Il s'est agi d'une étude rétrospective de 69 observations de femmes porteuses d'utérus cicatriciel sur un total de 852 accouchements dans deux maternités de l'Hôpital Bon Berger de Tshikaji au Kasaï-Central durant la période du 1^er juillet 2015 au 31 décembre 2016.

Les données épidémiologiques, cliniques et le pronostic ont été analysés à l'aide des statistiques descriptives.

· Une césarienne a été une fois de plus réalisée dans 68.1% de cas, dont 36.2% avaient pour indication la courte durée de l'espace inter génésique.

· L'épreuve utérine a été autorisée dans 13 % sur l'ensemble des utérus cicatriciels. Le déroulement de travail a permis l'accouchement par voie basse dans 10% sur les 13%, soit un taux de succès de l'épreuve utérine d'environ 78%.

· Les vices de présentation ont été les principales indications des césariennes antérieures tandis que la césarienne élective pour utérus pluri cicatriciel a justifié la césarienne actuelle.

LISTE DES ABREVIATIONS

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Résultats de l'étude de LANDON sur l'influence de l'indication de la première césarienne

Tableau IV : Présentation des éléments constitutifs du score d'Apgar et leurs cotations

Tableau V : Répartition des accouchements avec utérus cicatriciel par rapport au reste

Tableau XXV : Répartition suivant le pronostic maternel : la morbidité et suite en post partum

Tableau XXVI : Répartition de la voie d'accouchement suivant le nombre de cicatrices antérieures

Tableau XXVIII : Comparaison selon les auteurs des modalités d'accouchement et réussite des épreuves utérines

Tableau XXIX : Fréquence selon les auteurs des ruptures utérines sur utérus cicatriciel

INTRODUCTION

PROBLEMATIQUE

L'utérus cicatriciel est un utérus porteur d'une ou de plusieurs cicatrices à la suite d'une intervention chirurgicale ou d'un traumatisme. Certaines lésions du segment inférieur, par propagation d'une déchirure occulte du col, ainsi que certaines ruptures utérines élargissent encore le chapitre des utérus cicatriciels.(1)

L'incidence de la grossesse sur un utérus cicatriciel n'a cessé de s'accroître dans le monde ces dernières années en raison de l'augmentation du taux de césarienne et de développement de la chirurgie plastique utérine et utero tubaire. Le taux de césarienne atteigne 23% en Europe, 35,6% dans la région des Amériques, 24,1% dans la région du Pacifique Ouest et 8,8% en Asie du Sud-est selon le rapport de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de 2008. (2)

En Afrique, le taux est de 3,8% et cette incidence serait surtout en rapport avec les dystocies osseuses chez les adolescentes (bassin immature) le plus souvent sujettes à des mariages précoces ; mais aussi aux progrès de l'obstétrique et de la gynécologie permettant l'accès facile à la césarienne. (3)

En République Démocratique du Congo le taux global des césariennes est de 18 % et à Kinshasa, quelques données hospitalières en 2012 révèlent : le taux de 47% aux Cliniques Universitaires de Kinshasa ; 31,4% à l'Hôpital Général de Référence de Kinshasa ; 29,4% à l'Hôpital Saint Joseph et 18,4% à la Clinique Bondeko. (4)

La conduite à tenir devant un utérus cicatriciel est l'un des sujets les plus débattus en obstétrique moderne, du fait de la croissance considérable des taux d'accouchement par césarienne. (5, 6, 7)

L'aphorisme de CRAIGIN, datant de 1916, « césarienne une fois, césarienne toujours », est certes remis en cause depuis longtemps, mais la césarienne itérative de principe pour utérus cicatriciel reste encore fréquente, surtout aux Etats-Unis et dans les pays africains, ainsi l'obstétricien est de plus en plus confronté aux problèmes de l'accouchement sur utérus cicatriciel.(3)

L'essai d'accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel a pris un essor important au début des années 80. Ses indications se sont étendues en vue de réduire le taux de césariennes itératives. Toutes les études s'accordent actuellement pour reconnaître les bénéfices de l'épreuve d'accouchement par voie basse chez les anciennes césarisées. Mais la nécessité d'une surveillance électronique, cardiotocographique au cours du travail a pendant longtemps limité l'utilisation de l'épreuve utérine sur utérus cicatriciel dans la pratique obstétricale africaine (8).

Les progrès réalisés durant ces deux dernières décennies dans la prise en charge des utérus cicatriciels grâce à une meilleure direction du travail, et la généralisation des césariennes segmentaires ont rendu possible l'accouchement par voie basse chez les patientes antérieurement césarisées (5).

Cependant, la crainte de rupture utérine, et l'absence d'attitude unanime face aux cicatrices utérines ont conduit à la diminution récente des taux d'épreuve utérine et des accouchements par voie basse (6).

L'évolution de l'obstétrique a permis d'aboutir à une conduite actuellement beaucoup plus nuancée : l'accouchement par les voies naturelles après une césarienne peut être proposé sans toutefois aggraver le pronostic de la mère ou de son enfant. (9)

C'est ainsi que nous avons initié ce travail consacré à la problématique de l'accouchement sur utérus cicatriciel à l'Hôpital Bon Berger de Tshikaji.

OBJECTIFS

GENERAL

Analyser la gestion des accouchements sur utérus cicatriciel au service de gynécologie et obstétrique de l'Hôpital Bon Berger de Tshikaji et de sa polyclinique PAX de Kananga.

SPECIFIQUES

ü Décrire les modalités de prise en charge de l'accouchement sur utérus cicatriciel

ü Identifier les difficultés rencontrées dans la prise en charge des utérus cicatriciels.

CHAPITRE I. GENERALITES SUR UTERUS CICATRICIEL

SECTION I. : NOTIONS DE BASE

1. DEFINITIONS

L'utérus cicatricielest un utérus porteur en un endroit quelconque du corps ou de l'isthme, d'une ou de plusieurs cicatrices myométriales à la suite d'une intervention chirurgicale ou d'un traumatisme. Cette définition exclut les cicatrices uniquement séreuses ou muqueuses comme on peut les rencontrer lors de certaines myomectomies pour myomes sous-séreux, de cure de synéchies ou de résection de polypes perhystéroscopiques sans effraction du myomètre. (10)

On parle d'un utérus uni-cicatriciel lorsque l'utérus est porteur d'une seule cicatrice, bi-cicatriciel (deux cicatrices), tri-cicatriciel (trois cicatrices)...

Les circonstances les plus fréquentes qui aboutissent à la création d'une cicatrice utérine sont : (11)

ü Les césariennes et les extractions foetales par hystérotomie qui peuvent être à l'origine de :

ü Les plasties utérines : réparation des anomalies congénitales ou acquises (synéchies) de l'utérus.

2. HISTORIQUE DE L'UTERUS CICATRICIEL (12 ; 13)

L'historique de l'utérus cicatriciel revient essentiellement à celle de la césarienne. En effet, la principale étiologie des cicatrices utérines est obstétricale. Quand et où la pratique de la césarienne fût-elle pratiquée pour la première fois ? Quoiqu'apparemment on ignore d'une manière exacte et précise le temps et le lieu de la première pratique de la césarienne ; on l'associe généralement à la naissance chirurgicale de Jules Caesar.

La césarienne aurait été exécutée auparavant sur une mère morte ou agonisante et cela comme tentative de sauvegarde d'un bébé resté vivant dans l'utérus de sa mère. Par ailleurs, d'autres origines latines précisent que le terme césarienne a été dérivé du verbe « Cæsar » qui signifie couper.

Jusqu'aux XVIe et XVIIe siècles, le procédé était connu en tant qu'opération de césarienne. Cette dernière a été ensuite remplacée par le terme section après la publication du livre de JACQUES GUILLEMEAU sur l'obstétrique en 1598.

En 1500, JAKOB NUFER effectua pour la première fois la césarienne sur son épouse après plusieurs jours de travail et avec l'aide de treize sages-femmes. Comme son épouse ne put livrer son bébé, le mari désespéré, prit la décision d'essayer une césarienne et cela après une permission sollicitée et acceptée des autorités locales. La mère avait vécu et plus tard, elle avait donné naissance normale à cinq enfants y compris des jumeaux.

L'histoire de la médecine précise aussi que les premières césariennes réussies avaient eu lieu dans des régions rurales éloignées manquant de personnel médical, et d'équipement. Il a fallu attendre la deuxième moitié du XIXe siècle pour que naissent en Europe et aux Etats-Unis des hôpitaux spéciaux pour des maladies de femmes.

A cette époque, la chirurgie avait beaucoup évolué techniquement et professionnellement. L'hôpital de l'Etat de New York en 1867 fut un de premiers grands hôpitaux de l'Amérique pour les maladies des femmes.

3. ETIOLOGIES DE L'UTERUS CICATRICIEL(14, 15)

La cicatrice peut être la conséquence d'une intervention chirurgicale, d'un accident au cours du travail d'accouchement ou d'un traumatisme.

3.1. INTERVENTIONS CHIRURGICALES

3.1.1. OBSTETRICALES

3.1.1.1. Césarienne

C'est la plus fréquente des causes d'utérus cicatriciel. Elle peut être segmentaire ou corporéale ou encore segmento-corporéale. Elle consiste à ouvrir chirurgicalement l'utérus dans le but d'y extraire le produit de conception.

La césarienne corporéaleest une incision ouverture sagittale verticale du corps utérin. Elle contre-indique le travail en raison du risque élevé de rupture utérine.

On y classe dans la même catégorie les incisions segmento-corporéales ainsi que la mini-césarienne pour avortement thérapeutique du 2ème trimestre qui, elle aussi, est corporéale.

La césarienne segmentaireest pratiquement toujours transversale mais elle peut être parfois verticale avec un risque que l'incision se prolonge vers le haut la transformant en segmento-corporéale. Toutefois l'incision transversale doit être suffisamment large et arciforme à concavité supérieure pour éviter de voir« filer » l'incision latéralement avec le risque d'une atteinte du pédicule vasculaire utérin qui pose alors parfois de délicats problèmes d'hémostase. Toutefois dans l'hystérotomie segmentaire, la qualité de la cicatrice tient pour beaucoup à la bonne exécution de la suture.

3.1.1.2. Curetages

Les perforations utérines lors des curetages pour avortement spontané, interruption médicale de la grossesse (IMG), interruption volontaire de la grossesse (IVG) posent un problème de définition. Mais le fait qu'elles aient été retrouvées parmi les étiologies de ruptures utérines recommande une vigilance toute particulière à observer lors d'un accouchement par voie basse sur utérus fragilisé.

3.1.2. GYNECOLOGIQUES

Survenant en dehors de tout contexte gravidique, ces cicatrices semblent plus solides et ne partagent pas le même pronostic que les cicatrices obstétricales.

Les myomectomiespour beaucoup, la non-ouverture de la cavité est un critère de solidité. A l'inverse, d'autres pensent que l'ouverture de la cavité lors d'une importante myomectomie interstitielle ou sous-muqueuse permet d'assurer un meilleur drainage de la loge de myomectomie qui, par ailleurs, aura été méticuleusement capitonnée par des points éversants dont les chefs auront été laissés libres dans la cavité utérine, s'interposant ainsi entre les deux parois utérines.

La seule notion de myomectomie est insuffisante et on se doit de vérifier sur le compte rendu opératoire : le siège, la taille, le nombre de myomes, ainsi que le nombre de cicatrices nécessaire à leur extirpation. Enfin on tiendra compte de la complexité de l'hystéro plastie secondaire qui a été nécessaire.

3.2. ACCIDENT AU COURS DU TRAVAIL : RUPTURES UTERINES(3)

3.2.1. Ruptures spontanées

Ce sont en général le tribut des grandes multipares à cause de la fragilisation de leur paroi utérine. Elles surviennent aussi dans les dystocies mécaniques et dynamiques, les obstacles prævia, les travaux prolongés, les disproportions foeto-pelviennes, les présentations dystociques.

3.2.2. Ruptures provoquées

Elles sont iatrogènes et la conséquence d'un manque de vigilance ou de compétence. Il s'agit la plupart du temps de l'utilisation abusive d'ocytociques (Syntocinon) et de prostaglandines (Cytotec®), de pratique de manoeuvres obstétricales instrumentales et non instrumentales.

3.3. TRAUMATISMES

Il s'agit essentiellement de rupture par agents vulnérants, par accident de la circulation ou par la corne d'un animal.

3.4. FACTEURS INFLUENÇANT LA SOLIDITE DE LA CICATRICE (3)

Pré-gestationnels

ü indication, circonstances et suites des interventions chirurgicales, nombre et topographie des cicatrices

Gestationnels

Notion d'infection

La fièvre, l'endométrite, l'abcès de paroi dans les suites d'une césarienne ne sont pas des contre-indications à un accouchement par voie basse. En effet, elle ne remet pas en cause la solidité de la cicatrice.

4. COMPLICATIONS (14, 15)

4.1. RUPTURE UTERINE

4.1.1. Définition et fréquence

La rupture utérine correspond anatomiquement à une solution de continuité intéressant la totalité de la paroi utérine (muqueuse, musculeuse et séreuse), elle constitue le risque majeur de l'épreuve utérine chez les patientes antérieurement césarisées. Cette complication à distinguer de la déhiscence utérine qui est souvent asymptomatique et se rencontre fortuitement dans 0,5 à 2% des césariennes électives que lors de l'épreuve utérine, de plus, n'expose à aucune morbidité materno-foetale particulière. La fréquence de la rupture utérine durant l'épreuve utérine est faible, et ne dépasse guère 1 %.

v Les ruptures complètes ou vraiescorrespondant à une déchirure de toute l'épaisseur de la paroi utérine (myomètre et péritoine) avec une déchirure des membranes. Les conséquences foetales et parfois maternelles peuvent être graves.

v Les ruptures incomplètes ou déhiscences où seul le myomètre est déchiré, le péritoine et les membranes restent intacts. Elles sont les plus souvent sans conséquences materno-foetal, peuvent être asymptomatiques et passent inaperçues en l'absence de révision utérine.

Le risque de rupture utérine apparaît intimement lié au type de la cicatrice antérieure : La classique cicatrice corporéale haute exposait à un risque accru atteignant 18,2% et était responsable de la quasi-totalité des ruptures utérines rencontrées avant les années 60.

4.1.2. Les manifestations cliniques(3)

· Anomalie de l'enregistrement cardiotocographique montrant des troubles de la contractilité utérine ou du rythme cardiaque foetal.

Le diagnostic de déhiscence de la cicatrice est subjectif; de plus l'existence d'une déhiscence asymptomatique n'impose pas de traitement particulier et son diagnostic paraît être à l'origine d'indications abusives de césarienne ultérieure. Enfin, il est également possible que la palpation trop appuyée d'une déhiscence puisse entraîner une rupture utérine vraie.

La symptomatologie de la rupture utérine peut être marquée par des complications maternelles et foetales.

Ø Hémorragiques: lors des hémorragies internes en fin de grossesse. L'hémostase chirurgicale serait assurée par une suture simple des berges de la rupture. Le recours à une hystérectomie d'hémostase n'est nécessaire que devant un délabrement utérin important ou inertie utérine.

Ø Traumatiques: on peut avoir également une déchirure vésicale ou urétérale.

Les complications foetales sont dominées par la souffrance foetale à type d'anomalies du rythme cardiaque foetal sous forme de bradycardie ou décélérations variables sévères qui représentent dans la majorité des cas les premiers signes annonciateurs de la déhiscence de la cicatrice.

4.2. ANOMALIES PLACENTAIRES DE LOCALISATION

Bien que la rupture soit la complication la plus redoutée chez les patientes enceintes et porteuses d'un utérus cicatriciel, le risque d'une implantation anormale du placenta avec ses conséquences hémorragiques parfois désastreuses est à ne pas méconnaître.

4.2.1. Le placenta praevia

Le risque de placenta praevia (placenta inséré à moins de 10 cm de l'orifice interne du col) est estimé à 1,2% d'après l'étude de GUISE soit un risque relatif de 1,48 par rapport aux femmes sans antécédent de césarienne. Ce risque augmente avec le nombre de césariennes pratiquées : de 0,9% pour une césarienne, il passe à 1,7% pour deux césariennes et dépasse les 3% si la patiente a eu trois césariennes ou plus. Globalement, les complications associées au placenta bas inséré sont plus fréquentes en cas de cicatrice utérine associée, par rapport aux utérus sans cicatrice : il y a plus d'hystérectomie (10% vs 1 à 4 % en l'absence de cicatrice utérine) et plus de transfusion sanguine (32 vs 15%) notamment.

4.2.2. Le placenta accreta (16)

Un placenta praevia antérieur chez une patiente porteuse d'un utérus cicatriciel doit faire rechercher une autre complication associée : le placenta accreta dont on distingue plusieurs types en fonction de l'importance de l'invasion du myomètre voire du pelvis par les villosités placentaires avec par ordre de gravité croissante :

Le placenta accreta, le placenta increta et le placenta percreta. Ce type de placenta est associé à des complications hémorragiques gravissimes au moment de la délivrance car il se caractérise par l'absence de caduque basale : zone permettant le décollement placentaire de la délivrance. De ce fait, les hystérectomies d'hémostase et les plaies vésicales sont les principales complications de ce type de placenta.

Le placenta accreta est retrouvé comme la première cause d'hystérectomie et son risque augmente également avec le nombre de césariennes parmi les antécédents. En présence d'un placenta praevia chez une patiente comptant trois césariennes ou plus parmi ses antécédents, le risque d'accreta a été estimé entre 50 et 67%.

4.3. LES ADHERENCES (3)

Tout comme les autres chirurgies abdominales et pelviennes, la césarienne induit une formation d'adhérences (unions cicatricielles de deux surfaces contiguës normalement indépendantes), notamment entre l'utérus et les organes et tissus annexes. Ces adhérences sont associées à des complications péri-opératoires lors d'une future césarienne où elles augmentent le temps d'extraction foetale et la durée totale de l'opération. Le risque de blessure vésicale et d'hémorragie est plus important chez ces patientes.

Il est difficile d'estimer le taux exact d'adhérences, puisque la définition prise en compte diffère selon les études. Cependant, une corrélation existe entre le nombre de césariennes pratiquées et l'ampleur de ces adhérences.

ü SECTION II. : CONDUITE A TENIR DEVANT UN UTERUS CICATRICIEL

1. APPRECIATION DE LA QUALITE DE LA CICATRICE UTERINE (3, 14, 15)

Pour apprécier la qualité de la cicatrice utérine, on sous entends l'appréciation de la possibilité d'accouchement par voie basse ainsi que l'appréciation du risque d'une rupture utérine.

1.1. Antécédent d'accouchement par voie basse, et indication de césarienne antérieure

Les indications de césarienne itérative liée à la persistance de la cause de la première césarienne sont rares :

Ø Bassin chirurgical, ou en cas d'une disproportion foeto-pelvienne ; il faut réexaminer la patiente

Le plus souvent l'indication de la première césarienne n'a pas de récurrence (souvent ce sont les causes accidentelles telles la rupture prématurée de membrane(RPM) ; procidence du cordon.....), et l'ensemble de travaux confirme le taux du succès de la tentative de voie basse lors de la grossesse suivante.

LANDON a étudié les chances de succès d'une épreuve utérine en fonction de l'indication de la première césarienne et a retrouvé les taux suivants :

Tableau I: Résultats de l'étude de LANDON sur l'influence de l'indication de la première césarienne

Dans le cas précis d'une première césarienne pour dystocie, les taux de voie basse seraient significativement différents selon que la césarienne a eu lieu en première ou en deuxième phase de travail : 65,6% versus 75,2% respectivement

L'antécédent d'accouchement par voie basse, en particulier s'il est survenu après césarienne, est également considéré comme un facteur très favorable de succès pour le futur accouchement.

Plusieurs auteurs ont essayé d'établir des scores de prédiction du succès de voie basse après césarienne. Les facteurs pris en compte dans ce score habituellement L'âge maternel, l'antécédent de voie basse, l'absence de progression du travail expliquant la césarienne précédente et les conditions cervicales.

Jusqu'à ces dernières années, une des contre-indications classiques de l'épreuve utérine sur utérus cicatriciel restait l'antécédent de césarienne pour dystocie.

De nombreuses études ayant infirmé la crainte d'un accroissement du taux de rupture utérine dans une population donnée, donc un antécédent de césarienne pour dystocie n'est pas une indication de césarienne itérative pour autant. Cependant la césarienne antérieure pour dystocie reste quand même de mauvais pronostic qu'une césarienne pour siège à titre d'exemple.

L'indication de la césarienne primitive devrait donc participer pour une faible part à la décision de la voie d'accouchement et dans le pronostic.

1.2. Antécédent de rupture utérine

Un antécédent de rupture utérine est une indication à une césarienne programmée. Il a été retrouvé 6% de récidive de rupture utérine à une future grossesse lorsque seul le segment inférieur a été atteint et plus de 32% de récidive si la déchirure utérine s'est étendue à une partie du corps utérin.

2. SCANO-PELVIMETRIE

Il est de règle de pratiquer un scano-pelvimétrie lorsque l'indication de la première césarienne ne persiste pas, soit au décours immédiat de cette dernière, soit plus tardivement lors de la grossesse suivante. Il est pratiqué afin de juger de la taille du bassin. Selon les critères évalués par MAGNIN, cet examen joue un rôle très important dans la décision du mode d'accouchement lors de la grossesse suivante.

Bassin	PRP (mm)	TM (mm)	Indice de MAGNIN	Bi-sciatique (mm)	Bi-ischiatique (mm)
Normal	=105	=115	=23	=95	=90
Limite	<105- >85	<115 - >95	<23 - >20	<95 - >80	<90 - >80
Chirurgical	=85	=95	=20	=80	=80

§ Devant un bassin rétréci, une césarienne prophylactique est réalisée systématiquement.

§ Devant un bassin limite (indice de MAGNIN compris entre 210mm et 230mm, diamètre transverse médian < 125mm ou promonto-retro-pubien < 110mm), la décision dépend essentiellement des données de la confrontation céphalo-pelvienne en sachant toutefois que l'évaluation échographique du poids foetal est souvent erronée (26,5% d'erreurs dans la série de BERGER et COLL).

Il ne semble pas que la radiopelvimétrie soit un bon indicateur sur la mère et ne prend pas en compte le volume foetal et la présentation. Ainsi une confrontation céphalo-pelvienne par la mesure échographique du diamètre bipariétal foetal associée à la radiopelvimétrie maternelle reste un élément important dans la décision de la voie d'accouchement.

3. EXAMEN CLINIQUE

3.1. Examen somatique

Il doit rechercher une pathologie associée à la grossesse pouvant constituer à elle seule une indication de l'accouchement par césarienne.

3.2. Examen obstétrical

3.2.1. Avant le travail

§ Une surdistension utérine secondaire à une macrosomie foetale, une grossesse gémellaire ou un hydramnios.

3.2.2. Pendant le travail

Il ne faut pas oublier de rechercher attentivement la survenue d'une douleur provoquée ou une sensibilité vive et exquise de la cicatrice utérine ou un écoulement sanguin même minime.

4. FACTEURS LIES A LA GROSSESSE EN COURS(3, 14)

4.1. Délai entre la césarienne et la grossesse actuelle

Un intervalle minimal de deux ans est recommandé ; mais il ne s'agit pas là d'un critère suffisant pour contre-indiquer une épreuve de travail.

Pour RUIZ VELASCO (13), 72,5% des déhiscences surviennent quand le délai est inférieur à deux ans contre 27,5% quand il est supérieur à deux ans qu'actuellement un intervalle de 6 mois est toléré.

4.2. Insertion placentaire

Le risque de rupture ainsi que le risque hémorragique pourrait être augmenté quand le bord inférieur du placenta est situé juste au-dessus de la cicatrice. Cependant, ce risque n'est pas démontré par toutes les études.

4.3. Surdistension utérine

Elle est en rapport avec une grossesse multiple, une macrosomie foetale, ou un hydramnios.

4.4. La grossesse multiple

Plupart des auteurs considèrent la grossesse multiple comme une contre-indication de l'épreuve utérine chez les parturientes antérieurement césarisées. La surdistension utérine entraînée par cette grossesse pourrait accroître le risque de rupture utérine. Mais personne n'a pu démontrer qu'une corrélation entre le phénomène de surdistension utérine et le risque de rupture utérine existait. PHELAN et son équipe ont décidé d'autoriser l'épreuve utérine à une partie de leurs patientes (45%) ayant une grossesse gémellaire associée à un utérus cicatriciel. 72% ont accouché normalement sans morbidité materno-foetale surajoutée. Il semble toutefois que cette attitude doit être réservée aux grossesses gémellaires dont le premier jumeau se trouve en présentation céphalique.

4.5. La macrosomie foetale

L'excès de volume foetal ou macrosomie se définit par un poids de naissance supérieur à 4000g.

Les directives des spécialistes concernant les suspicions de macrosomies foetales chez les patientes antérieurement césarisées recommandent une césarienne itérative ou tout du moins une grande prudence quant à l'autorisation d'une épreuve utérine.

4.6. L'hydramnios

Dans la littérature, l'association d'un hydramnios et d'un utérus cicatriciel est l'indication à réaliser une césarienne prophylactique car c'est un facteur augmentant le risque de rupture utérine aussi bien pendant la grossesse que pendant l'accouchement.

4.7. Présentation de siège

La présentation de sommet est, pour la majorité des auteurs, la seule qui autorise une épreuve de travail.

Il est aujourd'hui admis qu'il faut recourir systématiquement à une césarienne en cas de présentation pelvienne chez une patiente ayant un utérus cicatriciel.

La version des sièges par manoeuvre externe est classiquement contre-indiquée chez les patientes antérieurement césarisées par crainte de provoquer une rupture utérine.

5. CLASSIFICATION DES UTERUS CICATRIELS

5.1. Classification échographique de ROZENBERG (17)

· Groupe 1 : segment inférieur normal (supérieur à 3 mm en épaisseur et sans solution de continuité

· Groupe 3 : existence d'une solution de continuité du segment inférieur éventuellement associée à un amincissement de la paroi et/ou une anomalie de la courbure du segment inférieur.

5.2. Classification hystérosalpingographique de THOULON(10 ; 16)

· Groupe 3 : déformation profonde de 4 à 5 mm et d'aspect bénin (coin, encoche, baïonnette)

· Groupe 4 : déformation supérieure ou égale à 6 mm et d'aspect péjoratif (bouchon de champagne, pseudo-diverticulaire, aspect de hernie ou de fistule)

5.3. Classification de MAGNIN (3)

· Cicatrice est non visible : segment inférieur homogène à contour réguliers. = situation la plus fréquente.

· Bourrelet cicatriciel isoéchogène, fait saillie dans la cavité amniotique d'une part et le soulevant le détrusor d'autre part.

· La déhiscence cicatricielle totale : solution de continuité avec à l'extrême une hernie anatomique soulevant le détrusor.

D'après une étude récente, l'étude échographique de cicatrice utérine pourrait constituer un argument de plus dans la décision d'accouchement par voie basse au cours des situations difficiles.

6. DECISION DU MODE D'ACCOUCHEMENT

La Conduite de l'accouchement sur utérus cicatriciel s'appelle l'épreuve utérine. Elle expose au risque de rupture utérine avec ses conséquences foetales (souffrance foetale aiguë, mort in utero) et maternelles (hémorragie, hystérectomie).

On a d'abord à se demander si l'on peut laisser l'accouchement se dérouler par voies naturelles ; puis, lorsque l'accouchement par voie basse a été possible, quelles sont les règles à observer.

6.1. L'accouchement par voie basse

· Même s'il a été jugé possible, une césarienne peut encore être décidée au cours du travail pour anomalies contractiles avec arrêt de progression de la dilatation, défaut d'engagement, souffrance foetale ou en raison de l'apparition de signes pouvant faire redouter une rupture : endolorissement permanent, douleurs provoquées dans la région sus pubienne, pertes de sang ...

§ L'état du foetus doit être contrôlé en permanence par l'enregistrement de son rythme cardiaque.

§ Le déclenchement du travail est en principe contre indiqué chez la femme déjà césarisée. Cependant, lorsque les conditions locales sont extrêmement favorables, il peut être envisagé avec prudence.

6.2. La césarienne itérative

Toute césarienne corporéale antérieure est l'indication de la césarienne itérative. Elle s'impose en cas :

§ Quand la femme a été déjà césarisée plusieurs fois ou en cas d'excès de volume utérin.

§ La voie haute doit encore être envisagée quand les suites de la précédente césarienne ont été compliquées d'infection liée à une endométrite (fièvre élevée et persistante, suppuration, lochies fétides, rejet de débris sphacéliques).

§ Pour la grossesse en cours, si le placenta est bas inséré ou inséré sur la cicatrice antérieure, une césarienne de principe sera faite.

§ Il en est de même lorsqu'une présentation du siège ayant motivé la première césarienne est à nouveau constaté lors de la grossesse suivante.

§ De toute façon une césarienne de principe sera effectuée si les moyens de surveillance sont insuffisants, ou si les garanties de sécurité ne sont pas réunies.

6.3. La césarienne itérative et stérilisation

Lors de la césarienne itérative l'état du pelvis et de l'abdomen est très variable. Le plus souvent la nouvelle opération n'est pas plus difficile que la précédente. Les accoucheurs estiment souvent qu'après la troisième césarienne, ils sont en droit de stériliser la femme qui, presque toujours le demande elle-même.

La stérilisation repose sur des raisons médicales : état local de l'utérus trois fois sectionné, danger d'une rupture utérine ultérieure, fatigue, désir légitime de s'en tenir là. On ne peut nier qu'un certain arbitraire préside à cette conduite. On peut en effet parfois pratiquer sans danger quatre ou cinq césariennes chez la même femme.

6.4. L'EPREUVE UTERINE (16)

6.4.1. Les conditions de réalisation

Les trois risques de l'épreuve sont la rupture utérine, la souffrance foetale et l'échec. Le maître mot est la vigilance. L'obligation de se donner tous les moyens de surveillance disponibles est une règle intangible.

6.4.1.1. Les cas favorables

Ces risques sont réduits au minimum si l'on prend soin de vérifier qu'il n'existe aucun facteur péjoratif indiquant une césarienne prophylactique.

· Une césarienne antérieure purement segmentaire avec des suites opératoires simples. L'hystérographie faite en dehors de la grossesse, au moins 6 mois après l'accouchement, peut donner des renseignements sur la qualité de la cicatrice segmentaire. Le cliché de profil est le plus instructif. La voie basse est autorisée quand il n'existe aucune modification du contour antérieur de l'isthme. Elle est dangereuse quand ce contour est déformé par une large sacculation. Mais des images discrètes, encoches, spicules, ont une signification encore imprécise, au moins en ce qui concerne la conduite à tenir.

· L'absence de sur distension utérine notable (hydramnios, grossesses multiples)

· Un centre obstétrical avec une infrastructure adaptée et une équipe obstétricale qualifiée.

· L'accord de la patiente ; bien que cela consiste à informer plutôt qu'à prendre l'avis de la patiente.

6.4.1.2. Les cas limites (18)

La constatation d'un rétrécissement pelvien modéréest fréquente au cours de ce bilan. Elle ne doit pas être pour autant une contre-indication de l'épreuve utérine tant que la confrontation céphalo-pelvienne sur le diagramme de MAGNIN se situe dans la zone d'eutocie, et qu'il n'existe pas de signes cliniques défavorables.

Cependant, il est nécessaire qu'en cas de rétrécissement pelvien celui-ci soit noté sur le dossier, et que les consignes soient données pour une épreuve utérine prudente en précisant son pronostic et sa durée (surtout si l'on se situe dans la zone d'incertitude du diagramme de confrontation céphalo-pelvienne)

6.4.2. Conduite de l'épreuve utérine (19, 20, 21, 22)

6.4.2.1. Les éléments de surveillance

1. Les contractions utérines

La dynamique utérine est surveillée par une tocométrie externe tant que les membranes ne sont pas rompues et ensuite, par une tocographie interne qui est la traduction exacte de l'activité utérine et se révèle très utile en cas d'anomalie de la dilatation ou de modification de l'activité utérine (hyper ou hypocinésie).

La modification brutale de l'activité utérine doit immédiatement faire penser à une rupture utérine.

2. Le rythme ou bruit cardiaque foetal

Il doit être surveillé de façon encore plus précise que dans l'accouchement normal car les premiers signes de la rupture utérine peuvent n'être qu'une modification du rythme cardiaque foetal.

3. Les signes cliniques de la rupture utérine

Ils doivent être régulièrement recherchés. Ils sont inconstants mais peuvent survenir brutalement ou progressivement :

ü La douleur au niveau de la cicatrice pendant la contraction et persistant en dehors d'elle est évocatrice.

ü Un saignement vaginal est inconstant mais également évocateur, une hypocinésie avec stagnation de la dilatation alors que les contractions étaient régulières est un signe d'alarme, de même qu'une hypercinésie de fréquence ou une élévation du tonus de base.

ü La souffrance foetale aiguë, la tachycardie maternelle, l'état de choc avec hématurie réalisant des tableaux évidents et tardifs.

N.B : Au total : c'est sur un ensemble de signes minimes que le syndrome de pré-rupture ou la rupture doivent être évoqués, leur association à une stagnation ou à un ralentissement de la dilatation justifie la césarienne.

6.4.2.2. Evolution du travail dans l'épreuve utérine

Elle est favorable le plus souvent car toutes les disproportions foeto-pelvienne sont été exclues ; de ce fait le taux de césarienne au cours de l'épreuve utérine est diminué.

L'anomalie la plus fréquente au cours du travail est le ralentissement ou la stagnation de la dilatation.

L'hypocinésie est la cause la plus habituelle. Son diagnostic et son traitement par les ocytociques nécessitent la tocographie interne. En l'absence de cette technologie, le diagnostic peut parfois passer inaperçu et la prescription d'ocytocique est interdite car dangereuse ; dans ces cas-là on passe à la césarienne.

La dystocie cervicale est diagnostiquée devant une stagnation de la dilatation avec une activité utérine correcte. Le col est rigide, des antispasmodiques doivent être administrés et leur effet jugé rapidement.

En cas de stagnation de la dilatation pendant deux heures ou de dilatation inférieure à 1 cm par heure, il faut pratiquer une césarienne.

6.4.2.3. L'expulsion

L'extraction instrumentale ne doit pas être systématique ; par contre après 20 minutes d'efforts expulsifs, une application de forceps ou de ventouse s'impose.

6.4.2.4. La révision utérine (1, 23, 24, 25)

Elle est systématique et elle doit chercher une rupture ou une déhiscence de la cicatrice, deux formes anatomiques de désunion qui doivent être distinguées car leur traitement n'est pas le même :

1. La rupture de la cicatrice

La rupture de toute l'épaisseur de la cicatrice et sa propagation éventuelle à la séreuse péritonéale ou aux pédicules utérins est la plus grave et impose toujours la laparotomie.

Le diagnostic est évident. Lors de la révision utérine, la brèche est très facilement perçue avec le doigt, l'extension vers les pédicules utérins est évidente s'il existe un volumineux hématome rapidement extensif.

Lors de l'intervention, la présence de sang dans le ventre signe la déchirure péritonéale. Après avoir décailloté, on repère les berges de la déchirure et détermine l'atteinte d'un ou des deux pédicules et l'état de la vessie.

2. La déhiscence de la cicatrice

Elle n'est pas toujours facile à différencier de son amincissement extrême. Le doigt cependant ne perçoit pas de brèche évidente.

Si la déhiscence est étendue, s'il n'y a pas d'hématome au contact de la cicatrice et si les urines sont claires, l'abstention est possible, l'aspect de la cicatrice est apprécié six mois plus tard par une hystérographie. Les déhiscences étendues, admettant largement deux doigts doivent être suturées, ce qui ne présente généralement pas de difficultés.

Figure 1 : Modalités d'accouchement des femmes ayant un utérus cicatriciel (30)

7. GESTION DE L'ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL A L'HOPITAL BON BERGER DE TSHIKAJI

Normalement la gestion de l'accouchement sur utérus cicatriciel tient compte de quelques paramètres, entre autre :

3. Eléments des annexes : - placenta, état de cordon, état de membrane et quantité de liquide amniotique.

	Elément	Appréciation	Voie basse	Voie haute
1.	Etat du bassin	Bon
1.	Etat du bassin	ü Mauvais
ü 2.	Nature de la cicatrice	>3,5 cm
ü 2.	Nature de la cicatrice	ü <3,5 cm
ü 3.	Poids du foetus	<3500 g
ü 3.	Poids du foetus	ü >3500 g
ü 4.	Type de présentation	Sommet
ü 4.	Type de présentation	ü Autre
ü 5.	Localisation du placenta	Normal
ü 5.	Localisation du placenta	ü Bas inséré
ü 6.	Localisation du cordon	Normal
ü 6.	Localisation du cordon	ü Vicieuse
ü 7.	Quantité liquide amniotique	Suffisante
ü 7.	Quantité liquide amniotique	ü Oligoamnios
ü 8.	Espace inter génésique	>24 mois
		ü <24 mois

ü Mais pratiquement au sein de l'Hôpital Bon Berger, faute des moyens nécessaires et d'une main d'oeuvre hautement qualifiée, certains paramètres ne sont pas évaluables.

Le premier élément qu'on recherche c'est l'espace inter génésique qui, à lui seul a une grande valeur pour la prise de décision quant au mode d'accouchement. Une fois que cet espace se situe en dessous de 24 mois, l'attitude est de faire une césarienne (surtout si cela est encore en dessous de 18 mois) par crainte d'une rupture utérine éventuelle.

Le second élément est le nombre de césariennes antérieures ; une fois que la parturiente a au moins deux antécédents de césarienne, on décide d'une césarienne directement. Mais il y a des parturientes qui expulsent avant le début d'une césarienne surtout dans le contexte où les personnels opératoires trainent.

Enfin devant toute parturiente avec les antécédents de macrosomie ainsi que les signes d'une souffrance foetale aigue ; l'attitude était de procéder par une césarienne.

En dehors de toutes ces éventualités, tous les autres cas remplissant les conditions d'une épreuve utérine étaient soumis envie de minimiser la survenue d'un autre épisode d'accouchement par voie haute toutefois en y restant très vigilant.

Donc la gestion de l'accouchement sur utérus cicatriciel à l'Hôpital Bon Berger de Tshikaji est une gestion beaucoup plus réserviste et prudente qui conduit le praticien à adopter une attitude par excès évitant à tout prix une rupture utérineen recourant ainsi à la césarienne pour tout cas suspect.

CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES

II.1. Cadre d'étude

Notre étude a été menée dans les deux maternités du service de Gynécologie et Obstétrique de l'Hôpital Bon Berger : site de Tshikaji et site de la polyclinique PAX à Kananga.

Brève historique

L'Institut Médical Chrétien du Kasaï (IMCK) a été créé en 1954 par un américain au nom de Dr WILLIAM RULE missionnaire de l'American Presbyterian Congo Mission (APCM), cet institut a été créé à LUBONDAIE.

Le but de l'Institut Médical Chrétien du Kasaï était de former les infirmiers et aide dentistes. Depuis sa création, L'IMCK avait connu une exploitation normale de ses activités jusqu'en 1960, date à laquelle il fut provisoirement fermé suite aux tristes événements qui ont suivi l'indépendance de notre pays et ont occasionné le départ de tout le corps professoral de l'IMCK essentiellement composé des américains.

En 1954, quelques temps après sa réouverture les dirigeants de l'APCM, ont sollicité la collaboration des autres Eglises protestantes en l'occurrence les Eglises Mennonites, Méthodistes et presbytérienne du Congo répondent positivement à cette demande, tout en adhérent à l'idée ; de faire de l'IMCK une organisation essentiellement oecuménique, dotée d'une personnalité civile séparée de l'APCM ; d'apporter chacune sa contribution normale, spirituelle, physique et matérielle à l'oeuvre et de l'humanité dans un hôpital propre à l'IMCK. Ces travaux ont duré 3 ans.

En 1975, l'IMCK a acquis son premier hôpital qu'il dénomma HOPITAL DU BON BERGER TSHIKAJI en sigle HBB/T. Parallèlement, l'hôpital du bon berger prit un nouvel élan et une nouvelle dimension ; il devient aussi un hôpital de référence pour les autres hôpitaux associés et aux églises membres de l'IMCK. En plus la présence d'un hôpital bien équipé et bien fourni à Tshikaji favorisa le développement de plusieurs programmes de formation des étudiants à l'IMCK et des médecins stagiaires des différentes universités du pays (RDC).

Situation géographique

L'Hôpital du bon berger se trouve dans la province du Kasaï central, ville de Kananga dans la Commune de Nganza, quartier Lubie-a-mpata. Il est construit sur la colline de Nkonko précisément à Kamenga situé à plus ou moins (#177;) 18km de la ville de Kananga ; il est borné par :

o Au Nord par la commune de Kananga en passant par l'aéroport de Lungandu et à 15 Km et en passant par l'EFO et la station terrienne de Nkonko à 2 km ;

o Au Sud par la rivière Lubi et la centrale hydro-électrique de Tshikaji à 3km ;

o A l'Ouest par la rivière Tshibondo et le village Tshibambula situé le long de la route qui mène à la rivière Lulua, faisant limite avec la zone de santé de Mikalayi.

L'Hôpital possède une polyclinique dénommée : « PAX » au centre-ville de Kananga servant de relai pour les habitants de la ville. Elle gère les parturientes ne posant aucun problème majeur. Une fois un cas devient préoccupant, la parturiente est transférée à l'Hôpital situé à environ 15 Km du centre-ville.

Situation sanitaire

L'hôpital du bon berger est organisé en différents services qui font de lui un hôpital de référence :

Ces services regroupent le dispensaire, la radiologie, le centre de réhabilitation nutritionnelle sous la supervision de la zone santé et le centrede dépistage de la tuberculose.

Les services généraux, économiques et administratifs : sont regroupés comme suit :la facturation, comptabilité, service du personnel, les statistiques, le garage, service d'entretien des bâtiments et des appareils médicaux, la centrale hydro-électrique, centre d'étude, le service d'achat et la buanderie, etc...

Les services sociaux : dirigés par une équipe chargée des affaires sociales au sein de l'hôpital. Tous les cas de charité et d'assistance sociale ; l'hôpital du bon berger a engagé plusieurs agents actifs dont 29 femmes. Ces agents sont repartis en catégorie professionnelle comme suit :

L'Hôpital du bon berger reçoit plusieurs médecins stagiaires des différentes universités et des médecins en perfectionnement et des médecins en résidanat de médecine de famille.

Le nursing est dirigé par un infirmier de niveau A1, et comprends 35 infirmiers repartis de la manière suivante :

· Y compris 10 techniciens de laboratoire dont : 5 infirmiers de niveau A2, 4 infirmiers de niveau A1, 1 infirmiers de niveau Ao.

II.2. Type d'étude

II.3. Période d'étude

Elle s'est déroulée durant 18 mois, soit du 1^er juillet 2015 jusqu'au 31 décembre 2016

II.4. Population d'étude

Notre population d'étude était constituée de 852 accouchées enregistrées dans les deux maternités durant la période d'étude.

II.5. Echantillonnage

II.5.1. Critères d'inclusion

II.5.2. Critères de non-inclusion

N'ont pas été incluse dans notre étude des parturientes porteuses de cicatrices utérines autre que celle de césarienne ou qui ont accouché à domicile ou dans d'autres structures sanitaires et évacuée.

II.5.3. Taille de l'échantillon : sur les 852 accouchées enregistrées durant la période d'étude, 69 avaient au moins un antécédent de césarienne et, c'est cet effectif qui a constitué notre echantillon.

II.6. Variables étudiées

II.7. Sources des données

-Les données ont été recueillies à partir des registres d'accouchement et compte rendu opératoire, ainsi que les partogrammes.

-Des fiches de collecte de données manuscrites et une page Excel de centralisation de données ont été élaborées.

II.8. Saisie et analyse des données

Les données ont été saisies sur les logiciels Microsoft Word et Excel, et seront analysées sur le logiciel SPSS.

Pour analyser nos données, nous avons eu recours à la statistique descriptive particulièrement le pourcentage et la moyenne arithmétique.

II.9. Les difficultés rencontrées

· Le mauvais remplissage de certaines informations ainsi que des vides sur les registres d'accouchement.

II.10. Considérations éthiques

Nous avions respecté et caché les identités des parturientes, et avions omis tous les éléments susceptibles de révéler leurs identités.

II.11. Définitions opérationnelles

Gestion : Action ou manière de gérer, d'administrer, de diriger, d'organiser quelque chose. En ce qui nous concerne elle signifie « prise en charge »

Utérus cicatriciel : utérus porteur en un endroit quelconque du corps ou de l'isthme, d'une ou de plusieurs cicatrices due à une intervention chirurgicale ou d'un traumatisme.

Référence : Mécanisme par lequel une formation sanitaire oriente un cas qui dépasse ses compétences vers une structure plus spécialisée et mieux équipée.

Pronostic materno-foetal : Nous entendons par pronostic materno-foetall'issue de l'accouchement pour la mère et le foetus en terme de mortalité et de morbidité.

Parité : C'est le nombre de grossesse ayant atteint l'âge de viabilité (28 semaines).

Apgar : méthode d'évaluation globale de l'état d'un enfant à la naissance, c'est un système mis au point par l'anesthésiste américaine Virginia APGAR pour évaluer les grandes fonctions vitales du nouveau-né dès sa première minute de vie et en apprécier l'évolution 3, 5 ou 10 minutes plus tard.

Cinq éléments sont notés à la naissance : la fréquence cardiaque ; les mouvements respiratoires ; la coloration de la peau (bleue en cas d'appauvrissement en oxygène du sang, ou trop pâle) ; le tonus musculaire ; les réactions à la stimulation.

Tableau IV : Présentation des éléments constitutifs du score d'Apgar et leurs cotations.

Critères	Cotation
	0	1	2
Fréquence cardiaque	Inférieure à 80 battements par minute	Lente, entre 80 et 100 battements par minute	Au-dessus de 100 battements par minute
Mouvements respiratoires	Absents	Cri faible ; respiration irrégulière	Cri vigoureux ; respiration régulière
Tonus musculaire	Faible	Flexion d'un ou de deux membres	Bon tonus ; membres bien fléchis
Réactivité	Pas de réponse	Grimaces	Pleurs ou cris
Coloration de la peau	Cyanose ; pâleur	Corps rose mais extrémités cyanosées	Corps complètement rose

CHAPITRE III : RESULTATS

III.1. TABLEAUX DES FREQUENCES

III.1.1 FREQUENCE GENERALE

Du 1^er juillet 2015 au 31 décembre 2016, nous avions répertorié 69 accouchements sur utérus cicatriciels parmi les 852 accouchements, soit une fréquence de 8%.

Nous avons répertorié 69 cas avec antécédents d'utérus cicatriciel parmi les 852, représentant8% sur l'ensemble de notre échantillon.

VARIABLES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES

III.1.2 AGE

La tranche d'âge majoritaire était celle de 20 à 35 ans qui représentait 87%.

III.1.3 ETAT CIVIL

Les parturientes mariées occupaient la première place avec 87% contre environ 9% de célibataires et 4% de divorcés.

III.1.4 PROFESSION

Profession		Effectifs	Pourcentage(%)
	Ménagère	50	72,5
	Commerçante	9	13,0
	Enseignante	3	4,3
	Infirmière	4	5,8
	Aucune	3	4,3
	TOTAL	69	100,0

Les ménagères étaient majoritaires par rapport au reste de profession. Elles représentaient 72,5%.

VARIABLES OBSTETRICALES

III.1.5 GESTITE

Gestité		Effectifs	Pourcentage(%)
	2	18	26,1
	3	18	26,1
	4	23	33,3
	5	9	13,0
	6	1	1,4
	TOTAL	69	100,0

Les parturientes avec 4 gestités étaient à la première place avec 33,3% suivies de celles ayant 2 et 3 gestités avec 26,1% respectivement.

III.1.6 PARITE

Les parturientes avec 3 parités occupaient la tête de liste avec 37,7% suivies de celles ayant 4 parités avec 30,4%.

III.1.7 NOMBRE DE CICATRICE ANTERIEURE

Tableau XI : Présentation des accouchées suivant le nombre de cicatrice antérieure

Utérus		Effectifs		Pourcentage(%)
	Uni-cicatriciel		23		33,3
	Bi-cicatriciel		36		52,2
	Tri-cicatriciel		9		13,0
	Quadri-cicatriciel		1		1,4
	TOTAL		69		100,0

Les parturientes avec un utérus bi-cicatriciel représentaient plus de la moitié avec 52,2% suivies de celles avec utérus uni-cicatriciel soit 33,3%.

III.1.8 INDICATION DE LA CESARIENNE ANTERIEURE

Indication		Effectifs		Pourcentage(%)
	Bassin rétréci/limite		2		2,9
	Présentation vicieuse		9		13,0
	Dépassement de terme		2		2,9
	Dystocies		7		10,1
	Défaut d'engagement		9		13,0
	Placenta praevia		5		7,2
	Souffrance foetale		4		5,8
	RPM > 48 heures		2		2,9
	Aucune précision		29		42,0
	TOTAL		69		100,0

Les présentations vicieuses et les défauts d'engagement occupaient la première place avec respectivement 13% suivies des dystocies avec 10%, 7% de placenta praevia, 6% de souffrance foetale.

III.1.9 ESPACE INTER-GENESIQUE

Nous constatons que la majorité des parturientes avait un espace inter-génésique d'au moins 24 mois soit 75,4%.

III.1.10 AGE GESTATIONNEL

Plus de 94% de parturientes se retrouvaient dans la fourchette de 37 à 41 semaines d'aménorrhée.

III.1.11 NOMBRE DES CPN SUIVIES

Nombre		Effectifs	Pourcentage(%)
	1 CPN	2	2,9
	2 CPN	5	7,2
	3 CPN	50	72,5
	Au moins 4 CPN	12	17,4
	TOTAL	69	100,0

La majorité de parturientes a eu à réaliser au moins 3 consultations prénatales soit une fréquence de d'environ 90%.

III.1.12 HAUTEUR UTERINE

Environ 86% de parturientes avaient une hauteur utérine comprise entre 30-34 Cm suivies de celles ayant une hauteur utérine supérieure à 34 Cm représentant environ 12%.

III.1.13 PRESENTATION FOETALE

La présentation céphalique était la plus constatée avec 87% comparativement à la podalique qui était d'environ 12% et la transverse avec plus de 1%.

III.1.14 ETAT DES MEMBRANES A L'ADMISSION

Il ressort du tableau XVIII que 71% des parturientes avaient des membranes non rompues.

III.1.15 PATHOLOGIES ASSOCIEES

Pathologies		Effectifs	Pourcentage(%)
	HTA chronique	1	1,4
	HTA gravidique	3	4,3
	Diabète	1	1,4
	Paludisme	1	1,4
	Dyspepsie	5	7,2
	Aucune	58	84,1
	TOTAL	69	100,0

Parmi les pathologies associées, la dyspepsie occupait la première place avec 7,2% suivie de l'hypertension artérielle gravidique avec 4,3%.

III.1.16 VOIE D'ACCOUCHEMENT

La gestion de l'accouchement sur utérus cicatriciel s'était soldée par 32% d'accouchement par voie basse contre 68% d'accouchement par voie haute.

III.1.17 INDICATIONS DE CESARIENNE ACTUELLE

Indications		Effectifs	Pourcentage(%)
	Utérus bi-cicatriciel et hypercinésie	10	21,3
	Utérus tri et quadri-cicatriciel	9	19,1
	Sauvetage maternel	5	10,6
	Bassin rétréci/limite	2	4,3
	EIG court	17	36,2
	RPM > 48 heures	1	2,1
	Placenta praevia	2	4,3
	Souffrance foetale	1	2,1
	TOTAL	47	100,0

Les utérus bi, tri et quadri-cicatriciels associés parfois aux hypercinésies occupaient la première place avec 21,3%.

III.1.18 SCORE D'APGAR A LA CINQUIEME MINUTE

La majorité de nouveau-nés avait un Score d'APGAR à la cinquième minute évalué à au moins 7.

III.1.19 PRONOSTIC FOETAL: VITALITE

On a assisté à un seul cas de mort-né et le reste de nouveau-nés avait une bonne vitalité.

III.1.20 POIDS DE NAISSANCE

III.1.21 PRONOSTIC MATERNEL

Le pronostic maternel était normal dans 81,2%. On a assisté à 13% des accouchées ayant présenté une anémie qui a conduit à une transfusion, et également environ 6% des accouchées ayant présenté des fièvres.

III.1.22. VOIE D'ACCOUCHEMENT SUIVANT LE NOMBRE DE CICATRICE ANTERIEURE

Tableau XXVI : Répartition de la voie d'accouchement suivant le nombre de cicatrices antérieures

		Nombre de cicatrice antérieure
		1	2	3	4
Voie basse	Effectif (22)	10	9	3	0
	Pourcentage	45,45%	40,90%	13,63%	0,0%
Voie haute	Effectif (47)	13	27	6	1
	Pourcentage	27,65%	57,44%	12,76%	2,12%

Notons de ce tableau XXVI que sur les 22 femmes qui avaient accouché par la voie basse, 19 soit 86,35% avaient au moins un utérus deux fois cicatriciel.

CHAPITRE IV : DISCUSSIONS

IV.1. Fréquence des utérus cicatriciels

Le taux de césarienne n'a pas cessé d'augmenter ces dernières années, entraînant une élévation de l'incidence de l'utérus cicatriciel. (6, 7, 19, 26, 27, 28)

La césarienne, initialement considérée comme un geste de sauvetage, est devenue une pratique de sécurité, dont les deux principales indications sont l'utérus cicatriciel et la dystocie. (29)

Elle a certainement contribué à la diminution de la mortalité et de morbidité périnatale, cependant, même si le taux de mortalité maternelle imputable à la césarienne est faible (3/1 0000 naissances), il reste 2 à 4 fois supérieur à celui de l'accouchement par voie basse. (30)

Devant cette évolution inflationniste des taux de césarienne, l'Organisation Mondiale de la Santé recommande un taux de césarienne inférieur â 15%, par la promotion de l'accouchement par voie basse, surtout en cas d'utérus cicatriciel. (31)

Nous avons comparé notre fréquence d'utérus cicatriciel (8%) avec celles de la littérature qui varient entre 0.97 % et 13.6 %.

Tableau XXXIX : Les fréquences d'utérus cicatriciel selon les différentes études

Incidence par Auteur	Le pays	La fréquence
PICAUD	Gabon 1990	0.97%
CHIBANI	Tunisie 1996	2.6%
WASEF	Pays bas 2000	3.49%
BAIS	Belgique 2001	3.2%
NEUHAUS	Allemagne 2001	7.16%
MYLES	USA 2003	13.6%
AISIEN	Nigeria 2004	7.5%
SHI WU WEN TARIK KUARASSE	Canada 2004 Sénégal 2002-2OO4	10.5% 7.62%
Notre étude	RDC, Kasaï-Central, Tshikaji 2015-2016	8%

Nous constatons notre fréquence est légèrement élevée car c'est un hôpital Général de référence et tous les cas manipulés dans des périphéries sont envoyés tardivement à l'Hôpital.

IV.2. Modalités d'accouchements

IV.2.1. Accouchement par voie basse

Dans notre étude, l'épreuve utérine a été autorisée chez 9 parturientes, soit à un taux de 13 % de l'ensemble des utérus cicatriciels. Le déroulement de travail a permis l'accouchement par voie basse chez 7 parturientes, soit un taux de succès de l'épreuve utérine d'environ 78%.

L'étude des séries de la littérature montre des résultats assez disparates. L'épreuve utérine est autorisée dans 27.8% à 88.2%, et sa réussite varie entre 45% et 92.5%. (29)

La disparité des résultats rapportés dans la littérature est due à la différence des conditions médicales et à l'absence d'une attitude homogène entre obstétriciens devant un accouchement sur utérus cicatriciel.

Aux USA, on a constaté une diminution récente des accouchements par voie basse passant de 28.3 % en 1996 à 12.6 % en 2002 après la publication d'études rapportant des taux élevées de rupture utérine. (7)

Cette régression impose selon VARMA (32) la collaboration entre les obstétriciens pour la mise au point et en urgence d'une stratégie homogène concernant les accouchements par voie basse en présence d'un utérus cicatriciel.

IV.2.2. Accouchement par voie haute

Certains auteurs indiquent la césarienne prophylactique devant l'existence de certains paramètres qu'ils considèrent comme étant des contre-indications formelles à l'épreuve utérine : (8, 33, 34, 35, 36)

D'autres auteurs ont, par contre, essayé de démontrer que la présence de certains de ces paramètres ne peut contre-indiquer l'accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel. (43, 44, 45, 46, 47)

Nous avons comparé les modalités d'accouchement dans notre série aux résultats de la littérature

Tableau XL : Comparaison selon les auteurs des modalités d'accouchement et réussite des épreuves utérines

AUTEURS	Césarienne d'emblée %	Epreuve utérine %	Epreuve réussie %	Taux des AVB %
CHIBANI	63	37	45	16.7
MIZUNOYA	11.8	88.2	88.2	77.6
WASEF	49	51	70	36
BOUSEFIANE	72.3	27.8	92.5	26
SPAANS	31.3	68.7	71.4	49
SEPOU	23	77	78.9	60.8
DURNWALD	32	68	66	45
HASSAN T. KHARRASSE	17.85 37.32	82.15 62.68	67.2 64.5	61.6 40.23
NOTRE ETUDE	65	13	78	10

IV.3. Les facteurs influençant la qualité de la cicatriceutérine

IV.3.1. Age de la femme

Pour beaucoup d'auteurs, l'utérus peut devenir le siège d'une dégénérescence fibreuse chez les femmes âgées, l'âge à lui seul n'a pasd'influence sur la qualité de la cicatrice utérine sauf par le biais de la parité. (32, 33, 35, 36)

IV.3.2. Parité

La multiparité est considérée comme un facteur fragilisant de lacicatrice utérine, en effet des travaux histologiques pratiqués chez desparturientes montrent une prédominance du tissu fibreux gênant lacicatrisation d'hystérotomie et donc peut être à l'origine de rupture utérine.

Par ailleurs, d'autres auteurs pensent que l'accouchementpar voie basse sera plus facile chez les patientes qui ont accouché par voie naturelle avant et ou après leurs césariennes. (32, 33, 34)

IV.3.3. Nombre des césariennes antérieures

Ce paramètre est encore un sujet de discussion, de nombreux auteurs proposent une césarienne prophylactique quand il y a lieu plus d'une cicatrice utérine, alors que les autres auteurs acceptent la tentative d'accouchement par voie basse et ne notent pas d'influence sur le nombre de ruptures utérines et de déhiscences. (33, 34, 35, 36)

IV.3.4. Nature de la cicatrice antérieure

Deux types de cicatrices de césarienne s'opposent par leur qualité, leur pronostic et leur influence sur le mode d'accouchement ultérieur:

· Cicatrices corporéales : on en rapprochera selon les données de la littérature, les cicatrices segmento-corporéales ainsi que les cicatrices de mini-césarienne, ces cicatrices considérées comme fragiles présentent un risque de 6 à 33% de ruptures utérines graves imposant une césarienne prophylactiquemais ces cas sont devenus exceptionnels. (37)

· Cicatrices segmentaires : sont jugées solides, le risque de rupture utérine lié à ce type decicatrice est estimé à 0,2-0,8% pour plusieurs auteurs. En effet, depuis lagénéralisation de l'hystérotomie segmentaire transversale, lasymptomatologie de la rupture utérine sur utérus cicatriciel est devenuemoins brillante avec comme corollaire une diminution importante de lamorbidité et la mortalité materno-foetales. (38)

C'est cette constatation qui a permis d'envisager l'épreuve utérine chez les patientes antérieurement césarisées.

IV.3.5. Etat du bassin

Concernant le mode d'accouchement, la césarienne prophylactique demeure la seule voie d'accouchement en cas de toute viciation du bassin qu'elle soit rétréci ou limite.(32, 36)

Dans notre service : devant tout bassin suspect cliniquement ou bassin rétréci ou limite avec utérus cicatriciel on préconise une césarienne.

IV.3.6. Placenta praevia

Il est essentiel de rappeler qu'un placenta antérieur bas inséré chez une femme déjà césarisée ne doit jamais être considérée comme un placenta bas inséré banal, étant donné son risque élevé d'insertion vicieuse et sesconséquences hémorragiques parfois désastreuses. (3, 33, 36)

Dans notre service, la césarienne a été indiquée dans 02 cas pour placentapraevia.Ainsi, la césarienne devant un placenta praevia sur utérus cicatricielgarde toujours sa validité obstétricale.

IV.4. Facteurs fragilisant la cicatrice utérine

IV.4.1. Surdistention utérine (3, 5, 15, 34)

La surdistension utérine est considérée de manière générale comme une cause de fragilisation de la cicatrice utérine, ainsi l'association de l'un des éléments suivants à un utérus cicatriciel autorise l'accouchement par césarienne prophylactique: macrosomie, hydramnios ou grossesse gémellaire.

Dans notre service, nous avons recensés 03 macrosomes (au moins 4000gr) ayant accouché par césarienne.

IV.4.2. Présentation podalique

Etant donné que les manoeuvres d'extraction du siège sur utérus cicatriciel constituent un facteur de risque de rupture utérine. L'attitude communément admise devant l'association d'un utérus cicatriciel et d'une présentation de siège est la réalisation d'une césarienne itérative systématique. Cependant, cette opinion n'a pas été acceptée par la plupart des auteurs, certaines études rapportent de bons résultats avec un faible taux decomplication. (3, 5, 15, 34, 35)

Dans notre série, nous avons recensé 8 cas de présentation siège soit un pourcentage d'environ 12%, 02 cas se sont soldés par des accouchements par voie basse ; ce sont des transférées arrivées à dilatation complète et pour qui, on disposait plus de temps de préparation de la césarienne.

IV.5. Rupture utérine

Est le risque majeur de la grossesse et de l'accouchement sur utérus cicatriciel, et c'est souvent la crainte de sa survenue qui fait récuser la tentative d'accouchement par voie basse.

De nombreuses études ont noté que le risque de rupture utérine sur utérus cicatriciel augmente avec l'augmentation de la tentative par voie basse.

Cette constatation a entraîné plus de prudence de la part des obstétriciens dans l'acceptation de l'épreuve utérine chez les parturientes porteuses d'un utérus cicatriciel, et parconséquent l'augmentation du taux de césarienne.

Mais plusieurs auteurs trouvent que cet incident est plus fréquent pour le groupe échec d'épreuve utérine par rapport à celui de succès de l'épreuve utérine et que le risque absolu reste faible pour les deux groupes épreuve de travail et césarienne élective.

HIBBARD note que le risque de rupture utérine est 9 fois plus important pour le groupe échec d'épreuve utérine par rapport à celui de succès de l'épreuve utérine. (39)

GREGORY trouve que c'est le groupe dénommé « succès de l'épreuve utérine » qui a le moindre risque de rupture utérine, suivi du groupe «césarienne élective », puis le groupe échec de voie basse. (40)

ZETEROGLU constate que l'utérus cicatriciel est l'étiologie la plus commune des ruptures utérines, mais non la plus fréquente, car 55 % des ruptures utérines découvertes pendant une étude de 8 ans sont survenues sur un utérus intact. Il note en plus que les lésions anatomiques de rupture utérine sur utérus cicatriciel sont moins délabrantes et moins hémorragiquesque celles sur utérus initialement sain. (41)

OFIR note, pour sa part qu'il n'y a pas de différence concernant le pronostic materno-foetal au cours des ruptures utérines entre l'utérus cicatriciel et l'utérus intact. (42)

NEUHAUS trouve que le taux élevé de succès de la voie basse (86%des épreuves utérines), associé à des taux bas de ruptures utérines peut être attribué à l'attitude défensive de son équipe obstétricale imposant la césarienne devant tout" tableau de rupture utérine imminente". (43)

Le risque majeur que représente la rupture utérine lors de l'accouchement sur utérus cicatriciel a poussé les obstétriciens à élaborer des moyens pour la prédiction de ce risque autres que cliniques qui ne sont présents que lorsque la rupture est en cours.

Dans notre étude, la révision utérine faite chez les parturientes qui ont réussi l'épreuve utérine a décelé aucun cas de rupture utérine Les suites opératoires chez cette parturientes étaient non préoccupantes, et sans nécessité d'hystérectomie.Nos taux semblent en accord avec ceux rapportés dans la littérature.

Tableau IXL :Fréquence selon les auteurs des ruptures utérines sur utérus cicatriciel

AUTEUR	année	Pourcentage
LYDON ROCHELLE	1996	0.45
MC MAHON	1996	0.2
CISSE	1997	0
HINNAND	1998	0.8
GEORGES	1998	3
SPAANS	1998	0
LANDON	2002	0.36
MAROC	2007	2.10
NOTRE ETUDE	2015-2016	0

IV.6. Bilan foetal

IV.6.1. Mortalité foetale

Un seul décès foetal fut noté dans notre étude, correspondant à une mortalité glopa1e de 1.4% et ceci est dû à la souffrance foetale chez qui la maman était diabétique.

Notre taux est dans les normes selon la littérature (3) : DELARUE a relevé une mortalité néonatale de 2,40%, PETER 2,6%; PICAUD 1,6% (1) et CHAOUI 7,36%.

En effet; cette diversité s'explique par la meilleure prise en charge des grossesses dites « à risque» dans les pays médicalisés ou existe une étroite collaboration entre l'obstétricien et le néonatologue.

IV.6.2. Score d'Apgar

Certains auteurs comme DELARUE (44) soulignent que le pourcentage d'enfants déprimés (Apgar inférieur à 8) est plus important (14,2%) dans le groupe des enfants nés après césarienne que dans le groupe d'enfants nés après accouchement par voie naturelle (7,9%). Ainsi nos résultats sont identiques à ceux de la littérature puisqu'on a noté un Apgar inférieur à 8 à la cinquième minute de vie extra utérine chez 02 nouveaux nés issus de la voie basse soit environ 3% contre 07 cas de la voie haute soit environ 10%.

Nous pensons comme la majorité des auteurs que le score d'Apgar n'est pas lié uniquement à la césarienne mais aussi au terrain pathologique dans lequel se trouve le foetus.

Pour la morbidité néonatale liée à la césarienne, de nombreux auteurs soulèvent le risque de détresse respiratoire, essentiellement représenté par la tachypnée transitoire, l'inhalation du liquide amniotique et la maladie des membranes hyalines.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

L'accouchement sur utérus cicatriciel est fréquent et le sera de plus en plus àcause de l'augmentation inéluctable des indications de césarienne.

Au terme de cette étude consacrée à l'accouchement sur utérus cicatriciel à l'Hôpital Bon Berger/Tshikaji et dont les objectifs étaient de :

Ø Décrire les modalités de prise en charge de l'accouchement sur utérus cicatriciel

Ø Identifier les difficultés rencontrées dans la prise en charge des utérus cicatriciels

è L'utérus cicatriciel est retrouvé dans 8% de cas surtout dans la tranche d'âge comprise entre 20 à 35 ans avec 87% de cas.

è Les vices de présentation et le défaut d'engagement constituent l'essentiel des indications de césarienne antérieur.

è La césarienne élective pour utérus pluri cicatriciel était l'indication majeure de la césarienne actuelle.

Ø Fréquenter le plus possible les centres de santé dès le début de la grossesse dans le but de prévenir les complications.

Ø Aller accoucher dans un centre de santé équipé ayant un plateau chirurgical pour prévenir ou prendre en charge les complications pouvant survenir au cours de l'accouchement.

Ø Amener tout document de l'intervention précédente bénéfique pour la prise en charge.

Ø Participer à la dotation de banque de sang par des dons volontaires réguliers.

Ø Sensibiliser les gestantes sur l'importance des consultations prénatales et sur les signes de gravité liés aux utérus cicatriciels.

Ø Référer ou évacuer à temps toutes les gestantes à risque dans un centre plus équipé pour réduire les complications maternelles et/ou foetales.

Ø Toujours évaluer la qualité de la cicatrice utérine lors de l'intervention et bien préciser les suites opératoires et faire une hystérosalpingographie de contrôle six mois après l'accouchement si possible.

Ø Doter les centres de santé périphériques des plateaux techniques et des compétences obstétricales appropriées pour réduire le taux de mortalité foeto-maternels

Ø Assurer la formation continue des agents des centres de santé communautaire et du service de gynéco-obstétrique pour améliorer la qualité de prise en charge des urgences.

Ø Installer des banques de sang dans toutes les structures de référence qui peuvent répondre au besoin de la population.

Ø Doter la salle d'accouchement des hôpitaux d'un appareil de cardiotocographie et en nombre suffisant.

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