2.2.1.4- Le réveil
Le réveil est l'étape opposée de
l'induction permettant le passage de l'état d'inconscience à
l'état de conscience. Lorsque l'entretien a été
réalisé par l'administration d'un mélangegazeux à
l'aide d'une sonde endo-trachéale, il convient d'attendre une
première déglutitionavant de retirer la sonde afin de ne pas
risquer de spasme laryngé et une fausse déglutition.
2.2.2- Les agents
anesthésiques volatils inhalatoires
La classe thérapeutique des agents
halogénés utilisés en anesthésie comporte
l'halothane et l'enflurane, largement supplantés par les agents plus
récents, isoflurane, desflurane et sévoflurane, moins solubles
dans les tissus et mieux tolérés par le système
cardiovasculaire. Le sévoflurane et le desflurane, agents les plus
récents, sont caractérisés par une cinétique plus
rapide. Les avantages cliniques qui en découlent, rapidité de
l'induction et du réveil, maniabilité plus grande, doivent
être pondérés par un coût d'utilisation en pratique
quatre fois plus élevé que celui de l'isoflurane. Ces deux agents
doivent donc être prioritairement utilisés en circuit fermé
et les débits de gaz frais réduits aussi bas que possible. Cette
réduction de débit de gaz frais ne diminue pas la
maniabilité des agents les moins solubles comme le desflurane. Tous les
agents halogénés, quel que soit leur coût, restent
néanmoins des choix bien plus économiques que celui des agents
intraveineux, d'autant qu'ils permettent un réveil plus ou aussi rapide(
Odin et al, 2005).
2.2.2.1-Pharmacocinétique
Les agents halogénés sont des hydrocarbures dont
certaines parties de la molécule sont substituées à des
degrés diver par un atome halogène (brome, chlore et fluor),
d'où leur nom. La nature, le nombre et la position de cet
halogène conditionnent les propriétés
pharmacocinétiques, les effets et la toxicité de ces agents.
Globalement, les agents halogénés, surtout les plus
récents, sont caractérisés par un index
thérapeutique élevé lié à une faible
toxicité.
Selon Odin et al (2005), la pharmacocinétique des
agents halogénés peut être comparée à un
simple transfert d'un compartiment à l'autre de l'organisme. Une fois
l'anesthésique introduit dans l'organisme par voie respiratoire, les
concentrations de l'agent anesthésique tendent à
s'équilibrer du fait de son transfert entre les différents
compartiments. Quel que soit le compartiment considéré, le
passage de l'agent va dépendre de la différence entre les deux
compartiments de la pression partielle de gaz (rôle de la concentration
de gaz), de la solubilité de l'agent dans ce compartiment (effet du
coefficient de partage) et du débit sanguin d'organe. À partir du
compartiment alvéolaire, l'agent halogéné est
transféré vers trois compartiments de transfert.
Le premier compartiment, constitué par le groupe des
organes richement vascularisés de faiblevolume, mais perfusés
avec un débit élevé, est rapidement saturé (coeur,
le cerveau, les reins, le foie).
Le deuxième compartiment comporte le groupe
muscle-peau, de plus faible débit de perfusion, constitue une zone de
stockage rapide de l'agent halogéné.
Enfin, le troisième compartiment, dit « profond
», de très grand volume mais très faiblement
vascularisé, inclut le tissu graisseux.
Cette schématisation permet de décrire le
transfert de l'agent halogéné dans les différentes parties
du corps et de comprendre la séquence de ses effets cliniques. Ainsi, le
passage de l'agent anesthésique de l'alvéole vers le compartiment
sanguin est proportionnel à la différence de pression partielle
de part et d'autre de l'alvéole, à la capacité qu'a
l'agent à traverser passivement les barrières cellulaires en
fonction de sa solubilité (reflétée par le coefficient de
partition sang-gaz) et à la ventilation alvéolaire. L'agent
anesthésique se distribue ensuite du compartiment sanguin vers le
compartiment des organes richement vascularisés (comme le cerveau), puis
moins vascularisés (compartiment muscle-peau) et enfin faiblement
vascularisés (comme les graisses).
Ainsi, contrairement aux agents administrés par voie
intraveineuse, l'accumulation de l'agent anesthésique dans le tissu
graisseux est faible pour l'halothane et l'enflurane, et minime pour
l'isoflurane, le desflurane et le sévoflurane, y compris chez les
obèses chez lesquels le délai de réveil et la consommation
en agents anesthésiques ne sont pas ou peu augmentés. Ceci est
observé même avec des agents plus liposolubles comme
l'isoflurane.
Durant ces différentes phases, l'anesthésie
diffuse selon un gradient de pressions partielles, de la zone de pression
partielle la plus élevée vers la zone où la pression est
basse.
D'après Gomis( 2005), la vaporisation est le passage de
l'état liquide à l'état gazeux ( vapeur ). L'inverse est
la liquéfaction. Une vapeur est un gaz issu d'une vaporisation.
La vaporisation peut se faire :
-soit à la surface de séparation liquide /
milieu ambiant, c'est l'évaporation.
- soit au sein du liquide, sous forme de bulle, c'est
l'ébullition.
Un liquide échange des particules avec son
environnement gazeux. Des molécules de surface, moins liées
à l'ensemble, s'échappent vers la phase gazeuse du fait de
l'agitation thermique, elles se heurtent aux parois du récipient,
exerçant une pression ou tension de vapeur. Un certain nombre d'entre
elles reviennent frapper la surface du liquide, subissent les forces
d'attraction intermoléculaires et s'incorporent de nouveau au liquide.
Quand le même nombre de molécules quitte le liquide et y rentre,
un état d'équilibre s'établit. L'évaporation est
due à une rupture de cet équilibre. Lors de l'évaporation,
les molécules de liquide quittent sa surface jusqu'à ce que la
pression partielle de vapeur dans l'atmosphère qui surmonte le liquide
atteigne une valeur maximale. Cette valeur maximale est spécifique du
liquide considéré et est appelée pression de vapeur
saturante.
Cette pression maximale de vapeur peut être atteinte
dans un vaporisateur car l'atmosphère qui surmonte le liquide a un
volume limité. Une saturation est encore possible si le courant gazeux
qui traverse le vaporisateur est suffisamment faible par rapport à la
volatilité du liquide. C'est le principe de l'évaporation par
"léchage" où un courant gazeux emporte les molécules
issues du liquide, et le principe de la vaporisation par "barbotage" où
le passage d'un débit de gaz à travers un liquide volatil en
arrache des molécules qui se répartissent à
l'intérieur des bulles. Ce sont les principes utilisés en
anesthésie. La pression de vapeur saturante est donc la pression
maximale de gaz qui peut exister au contact de la phase liquide. De
façon imagée, la pression de vapeur est dite "saturante" quand la
vapeur condense sur les parois, ce qui signifie que lesmolécules sont
"tassées" et subissent de nouveau des forces d'attraction. Cette
pression dépend de la nature du liquide et de la température.
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