Information et gestion des risques.

II : le retour d'expérience comme un système d'information pour la gestion des Risques

Nous décrirons le Rex (le retour d'expérience) comme une démarche de maitrise de risque en évolution, précisant ainsi le cadre utilisé pour l'observer. Dans un deuxième temps, nous étudierons une forme particulière de Rex en observant comment il constitue une aide au pilotage des risques. Dans un troisième temps, nous synthétiserons les limites du Rex.

1 : le Rex comme une démarche de maitrise de risque

De manière commune, il est admis que le Rex se présente comme une démarche. Gaillard^48(*) explique que « le Rex est plus généralement décrit sous la forme d'une démarche passant par une succession d'états généraux : collecte, traitement ...».

« Le Rex peut être mentionné dans un sens large et courant, comme toute formalisation d'un événement passé. Sous cet angle, le Rex existe depuis la nuit des temps, et toutes les démarches de construction d'arbre des causes, de débriefing ».

Mortureux^49(*) donne la définition suivante : « Le retour d'expérience est une démarche consistant à apprendre de ce qui se passe et de ce que s'est passé pour mieux maîtriser l'avenir. C'est une démarche organisée et systématique de recueil et d'exploitation des signaux que donne un système. »

Il nous semble que la vision dominante actuelle du Rex comme une « démarche » enferme, voire limite la réflexion à mener dessus :

· Une analyse d'accident, singulière est une démarche. Le Rex d'une entreprise est constitué d'une multitude d'analyses d'accidents et d'incidents en parallèle qui peuvent se nourrir les unes et les autres. La notion de démarche ne simplifie-t-elle pas à l'excès le Rex alors même que sa richesse du Rex repose sur sa complexité ?

Le Rex couvre un ensemble de pratiques, voire un ensemble de canaux d'informations, un ensemble d'outils, un ensemble de démarches entreprises par des acteurs différents.

· L'illusion d'autonomie : Le Rex semble pouvoir être autonome, s'auto-suffire alors que les enjeux de la réalisation du Rex vont au-delà de la seule production de connaissances. Amalberti et Barriquault^50(*) expliquaient que « ce n'est pas l'outil lui-même qui est en cause, mais la clarification de son usage qui est à faire ». Cet usage dépend de ce que les entreprises en attendent. Il ne suffit pas de « faire un Rex », encore faut il faire un Rex utile et pour savoir si le Rex est utile, voir comment il est utilisé.

· La difficile prise en compte de la polyvalence du Rex : l'absence d'une définition satisfaisante et complète limite la portée des travaux académiques vers les institutions. Certaines formes de Rex sont incompatibles. Comment mettre d'accord une personne qui réduit le Rex aux bases de données et un chercheur qui prône un Rex sur le fonctionnement normal des systèmes ? Il n'y a pas de sens à vouloir contenir dans une base de données l'ensemble des éléments qui font le fonctionnement du système.

Synthèse : Le retour d'expérience est un processus structuré, pratiqué à l'occasion, soit :

- d'un accident ou d'une situation d'urgence,

- d'un écart constaté par rapport à la norme ou au fonctionnement normal de l'organisation.

Il constitue avant tout un outil d'apprentissage pour les organisations.

· Un moyen d'identification pratique des dysfonctionnements et des solutions associées,

· Plus généralement, une source de connaissances, d'apprentissage et de formation.

· La pratique du retour d'expérience constitue une démarche méthodologique qui permet au gestionnaire des risques et à ses partenaires d'apprendre, de renforcer les liens entre les acteurs concernés et avec la population, d'identifier des pistes de progrès et de lancer leur mise en oeuvre.

La démarche de retour d'expérience permet :

Ø d'identifier en détail l'évolution du risque dans ses diverses composantes (techniques, humaines, organisationnelles),

Ø de déterminer l'ensemble des actions d'organisation, négatives et positives,

Ø de construire des scénarii d'actions alternatives permettant de mieux gérer ces situations si elles se reproduisent, en dépassant la simple connaissance tacite des acteurs.

Ø Le retour d'expérience contribue ainsi à optimiser sur les plans humains, organisationnels et techniques le fonctionnement des organisations concourant aux missions de sécurité^51(*)

* ⁴⁸ Gaillard, I."Etat des connaissances sur le retour d'expérience industriel et ses facteurs socioculturels de réussite ou d'échec." Cahiers de l'ICSI, Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle. n.02, 2005.

* ⁴⁹ Mortureux, Y. "Le retour d'expérience en questions." Traité de gestion des Risques des Techniques de l'ingénieur, paris, 2001.p.57.

* ⁵⁰ AMALBERTI, R. et BARRIQUAULT. C, op.cit.p.67.

* ⁵¹ http://www.interieur.gouv.fr