Annexe 2
Annexe 2.1 :
Fiche numéro 2 de questionnaire
Age : Sexe : H /F Age de début de la
première addiction :
Toxicomanie (régulière et ou
quotidienne ou ancienne arrêtée actuellement)
Alcool : El; Cannabis El; Héroïne
El;?codéineEl ; Cocaïne El;?LSDEl;
EcstasyEl;
Jeux El; Cyberaddiction El Trouble de Conduite Alimentaire
(anorexie, boulimie) El; Tabac El polytoxicomanie El; ketamineEl;
PopperEl;.amphétamineEl
Addiction au Sexe El; Benzodiazépines (valium, seresta,
xanax)El;
Autres addictions :
Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter
universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 44
Quelle était votre première addiction ou la
substance dont vous pensiez être
dépendant?
Merci pour votre collaboration
Annexe 2.2
Test ASRS V1.1
Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplôme Inter
universitaire Addictions et société- Nantes- 2010 45
Additionnez le nombre de cases très
ombrées que vous avez cochées. Quatre (4) cases cochées ou
plus indiquent que les symptômes que vous présentez peuvent
correspondre à ceux des troubles déficitaires de l'attention avec
hyperactivité de l'adulte.
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