ANNEXES
ANNEXE 1: FICHE TECHNIQUE
Facteurs de risques et pronostic des faibles poids de
naissance à l'unité de néonatologie de l'Hôpital
Gynéco Obstétrique et Pédiatrique de
Yaoundé.
I- IDENTITE DU NOUVEAU-NE
Noms :................................................
Sexe M F
Age....................................Date
d'admission...............................................
II- IDENTITE DE LA MERE
Age:
...................................................................................................
Niveau d'instruction: Analphabète
Primaire Secondaire Supérieure
Activités Non libérales :
Non libérales : Cultivatrice
Commerçante Coiffeuse Couturière
Sans emploi
Elèves et étudiantes
Statut Matrimonial: Célibataire
Mariée Divorcée Veuve
III- ANTECEDENTS ANTENATAUX
Parité : 1 2 à 3 = 4
A.G. ..........................
Si oui nombre de CPN : 0 1-3 = 4
Si oui lieu : HGOPY Autre Hôpital
Centre de santé
Sérologie LAV : Oui Non
Si oui : Positif Négatif
Pathologies maternels : Diabète HTA
Cardiopathies Respiratoire Anémie
Infections Paludisme Urogénitales
Toxoplasmose
Autres
infections.............................................................................
IV- ANTECEDENTS NATAUX
Provenance : Domicile Centre de
santé HGOPY Autre hôpital
Poids de naissance (g) : < 1000
1000-1499 1500-2499
Score d'Apgar (1ère min) : 0- 3
4 - 6 7-10
Score d'Apgar (5ème min) : 0- 3
4 - 6 7-10
Grossesse multiple : Non Oui :
Si oui : 2 3 4
Malformations congénitales : Non Oui
Si Oui Lesquels .............................
III- SEJOUR DANS LE SERVICE DE
NEONATALOGIE
Catégorie de faible poids :
prématuré Hypotrophe à terme
Evolution : Guéri
Décédé
Si décès : Cause du
décès : Infections néonatales Grande
prématurité Asphyxie néonatale
Malformations
Autres.....................................................................
Age du Nné au moment du
décès :..............................................................
Période de décès : 0-7j
>7j
Durée de séjour dans le service (jour) :
........................................................
ANNEXE 2: CLAIRANCE ETHIQUE
ANNEXE 3: LETTRE D'ACCEPTATION DE LA DIRECTION DE HGOPY
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