IV- DISCUSSION
1) Discussion des items spécifiques :
rappel des recommandations de la littérature scientifique puis analyse
des résultats
a) L'érysipèle
a.1) Recommandations de la
littérature [5,6,7,8]
La conférence de consensus
« Erysipèle ; Fasciite nécrosante :
Quelle prise en charge ? » a été
co-organisée en 2000 par la Société Française de
Dermatologie et la Société de Pathologie Infectieuse de Langue
Française.
Nous en rapportons ici les principales conclusions concernant
le traitement de l'érysipèle.
Les indications thérapeutiques de
l'érysipèle dépendent de :
- la décision d'hospitalisation initiale ou du maintien
à domicile,
- la gravité du tableau local et
général,
- la notion d'allergie ou non aux béta-lactamines.
En cas d'hospitalisation
initiale :
L'hospitalisation initiale est envisagée devant un
tableau clinique local ou général grave, un terrain fragile ou
une crainte de mauvaise observance du traitement.
Le traitement de référence proposé
dans ces cas est la pénicilline G en 4 à
6 perfusions par jour (10 à 20 millions d'unités par jour).
Après obtention de l'apyrexie et amélioration
des signes locaux, un relais par ATB orale est entrepris avec de la
pénicilline V (3 à 6 Mu/j en trois prises
quotidiennes) ou de l'amoxicilline (3, 5
à 4g/j en trois prises quotidiennes), jusqu'à
disparition des signes locaux pour une durée totale de 10 à 20
jours.
En cas de maintien à
domicile :
Un traitement par amoxicilline, 3
à 4,5 grammes /j en trois prises quotidiennes, est
indiqué pour une durée de 15 jours.
En cas d'allergie aux béta-lactamines, le choix se
porte sur la pristinamycine (2 à 3 grammes par jours en trois
prises pendant 15 jours) un macrolide ou la
clindamycine.
L'amoxicilline simple est le traitement de première
intention de référence, en cas de maintien à domicile. Il
n'y a pas d'intérêt à recommander la pristinamycine en
première intention, sauf s'il existe une allergie aux
béta-lactamines.
En raison de l'émergence croissante de souches
résistantes de streptocoques aux macrolides, ceux-ci ne doivent
être utilisés qu'en deuxième intention après la
pristinamycine ou la clindamycine, s'il existe une allergie aux
béta-lactamines.
Un traitement antibiotique secondaire de prévention
sera envisagé en fonction de la situation clinique (diabète,
lymphoedème, récidive de l'érysipèle...).
Il n'y a aucun intérêt à appliquer un
traitement local antiseptique ou antibiotique pour l'érysipèle ou
sur la porte d'entrée.
Les doses de l'antibiotique seront adaptées en
fonction du poids pour l'enfant et le sujet obèse et en fonction de la
clairance de la créatinine pour l'insuffisant rénal.
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