PROBLEMATIQUE
CHAPITRE 1 :
Compensation Lu jeûne préopératoire en
chirurgie péLiatrique : cas Le l'HGOPY
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Compensation Lu jeûne préopératoire en
chirurgie péLiatrique : cas Le l'HGOPY
1.1- ENONCE DU PROBLEME
La compensation du jeûne préopératoire
fait parti des étapes de la démarche anesthésique. En
chirurgie pédiatrique, cette prise en charge qui s'impose du fait du
jeûne, est obligatoirement indiquée pour toute chirurgie
programmée.
Selon le Larousse médical (2005), la pédiatrie
est une branche de la médecine consacrée à l'enfant et
à ses maladies. Il existe ainsi quelques différences entre le
nouveau-né, l'enfant et l'adulte en termes de physiologie. De
manière générale, l'enfant a un métabolisme
énergétique plus important que celui de l'adulte rapporté
à son poids. Ainsi la perfusion chez le patient chirurgical a pour but
de suppléer aux besoins hydro électrolytiques : compensation des
pertes, apports de base, maintien d'une perfusion tissulaire adéquate,
en particulier lors de l'anesthésie. Les pertes liquidiennes sont
constituées par les pertes opératoires (pertes rénales,
gastro-intestinales et cutanées), l'hémorragie et les pertes
liées au 3è secteur.
Au Royaume-Uni, Way et al. (2006), ont montré que sur
un collectif de 286 anesthésistes, les choix concernant les
solutés en anesthésie pédiatrique n'étaient pas
toujours aussi homogènes qu'on aurait pu le penser pour une pratique
pédiatrique. Selon lui, 50% des anesthésistes ayant
répondu au questionnaire (soit 60% du collectif) utilisaient des
solutés de type glucosé à 4% associé à 0,18%
de Nacl (soit 1,8g/l) ; 15% utilisaient des solutés glucosé
à 5% et contenant 4,5g/l de Nacl, et que seulement 36,4% et 24,2% des
anesthésistes utilisaient des solutés isotoniques en sel
correspondant respectivement aux solutés Hartmann (Ringer lactate) et du
sérum salé à 0,9%.
Une enquête postale réalisée par
Söderlind et al. (2001) chez les anesthésistes, membres de
l'association des anesthésistes-réanimateurs pédiatres
d'expression francophone (Adarpef) et de l'équivalent britannique (APA),
a montré que les solutés contenant du glucose étaient
utilisés pour la quasi-totalité
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des nouveau-nés et des nourrissons. D'après la
SFAR (2002), pour les tranches d'âge de 1-5 ans et de 6-12 ans, un
soluté glucosé était utilisé dans respectivement 50
et 40 % des cas. Cependant, le respect des règles d'hydratation selon
Holliday et Segar (1957) avec des solutés riches en glucose (2,5 g/100
ml et plus) conduit à des hyperglycémies. Selon la SFAR (2002),
hydrater un enfant (en compensant le jeûne) avec un soluté ayant
une concentration en glucose de 1 %, semble suffisant car cette concentration
permet d'obtenir une élévation modérée de la
glycémie et assure un apport permettant d'éviter une
hypoglycémie.
Le but des règles du jeûne pour les patients en
bonne santé devant bénéficier d'une chirurgie est de
réduire le volume du contenu gastrique sans provoquer une soif et une
déshydratation inutile. La déshydratation est
particulièrement importante dans les pays chauds. Ces règles
s'appuient sur des études cliniques de patients chirurgicaux ou lorsque
cela n'existe pas, sur la physiologie de la digestion et de la vacuité
gastrique. Bien que les livres d'anesthésie les plus anciens ne
mentionnent rien au sujet du jeûne, le célèbre chirurgien
Lister (1909), suggère qu'il ne doit pas y avoir de matière
solide dans l'estomac, mais que les patients peuvent boire des liquides clairs
jusqu'à deux heures avant la chirurgie.
Selon Aubineau, J. (2010), l'American Society of
Anesthésiologists recommandait un jeûne de 6 heures pour les
solides et de 2 à 3 heures pour les liquides clairs.
Dans les années 60 en Amérique du Nord, la
règle du jeûne préopératoire « rien par la
bouche après minuit » était appliquée aussi bien pour
les solides que pour les liquides. Les raisons ont été
oubliées avec le temps. L'inhalation pulmonaire était connue pour
être l'une des causes principales de mortalité liée
à l'anesthésie. Le risque d'inhalation pulmonaire a
été étayé par les déclarations de Roberts et
Shirley (1974). Le risque d'inhalation est lié à un contenu
gastrique > 0,4 ml/kg (25 ml chez l'adulte) et à pH<2,5. Cependant
Roberts et
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Shirley (1974), n'ont pas pu établir de relation entre
le volume résiduel de l'estomac et le volume inhalé dans les
poumons. Ils avaient dressé leur conclusion après instillation de
0,4 mg/kg d'une substance acide dans la bronche droite au cours d'une
étude chez le singe. Le volume seuil de 25 ml de résidu gastrique
considéré comme facteur de haut risque d'inhalation, est
maintenant remis en cause selon Schreiner M. (1998).
Des études cliniques menées par Meyers J.
(1997), montrent que 40% à 80% des patients à jeun correspondent
à cette catégorie, alors que l'incidence de l'inhalation
bronchique est de 1/10 000.
Dans l'optique d'épouser la politique mise en place par
le MINSANTE (juillet 2002), concernant la réduction de la
morbidité et de la mortalité infantile au Cameroun, il est
important que dans nos blocs opératoires le respect des règles
d'apport hydrique et le choix des solutés soient de rigueur. Les
techniques et les procédures de compensation du jeûne
préopératoire doivent être toujours appliquées
surtout en ce qui concerne la chirurgie pédiatrique.
Le constat fait lors de nos différents stages
hospitaliers (CHUY, HCY, HGY, HGOPY) montre que la pratique de la compensation
du jeûne préopératoire dans ces formations sanitaires
n'était pas de rigueur pour ce qui est du calcul du jeûne
préopératoire, du respect des quantités des solutés
de compensation utilisés en période préopératoire
et du respect des deux moments forts de la compensation du jeûne
préopératoire en chirurgie pédiatrique. D'où la
question de recherche ci-après.
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