Compensation du jeun préopératoire en chirurgie pédiatrique. Cas du bloc opératoire de l'hôpital gynéco- obstétrique et pédiatrique de Yaoundé

2.4- Compensation du jeûne préopératoire

2.4.1- Choix d'un soluté de remplissage vasculaire

La stratégie du remplissage consiste à considérer d'une part l'indication du remplissage, en particulier la nature des pertes, et d'autre part les solutés disponibles (y compris leurs effets secondaires éventuels), en tenant compte bien

sûr de la pathologie sous-jacente
(htt:// www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca07/httm).

Le remplissage vasculaire peut être réalisé par différents solutés, mais on en distingue deux grandes classes : les cristalloïdes et les colloïdes. Ces deux grandes classes peuvent elles-mêmes être divisées en deux sous-classes, et il faut différencier les cristalloïdes isotoniques des solutions hypertoniques, et les colloïdes naturels (albumine) des colloïdes de synthèse. Dans cette étude, nous parlerons seulement des cristalloïdes.

2.4.2- Cristalloïdes isotoniques

Les cristalloïdes sont utilisés depuis très longtemps pour traiter l'hypo volémie, et ils ont largement prouvé leur efficacité. Les solutions glucosées à 5 ou 10 % sont inefficaces pour assurer une expansion volémique, car elles agissent comme de l'eau libre. Elles diffusent rapidement dans les différents secteurs hydriques de l'organisme et abaissent l'osmolarité plasmatique en fonction des volumes administrés. Il ne faut donc considérer que les solutés salés équilibrés (Nacl 0,9 %, Ringer lactate) pour la compensation du jeûne opératoire. Les solutés isotoniques ne modifient pas l'osmolarité extracellulaire. Le sérum salé à 0,9 % a une osmolarité de 306 m.osm/l (153 de Na+ et 153 de Cl-). Il est donc légèrement hyperosmolaire par rapport au plasma et sa teneur élevée en chlore expose à l'acidose hyperchlrorémique (absorption de H+ et Cl-au niveau du rein). (htt:// www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca07/httm).

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Selon Way C. (2006), les produits isotoniques de référence sont les Ringer lactate, plus équilibrés en Cl-. Leurs compositions varient d'un fabricant à un autre, mais la composition associe au Na+ à 130-131 mmol/l du K+ à 5-6 mmol/l, du Ca++ à 2 mmol/l, du Cl- à 111-113 mmol/l et du lactate à 28 mmol/l. Leurs pH est aux environs de 5,1. En fait, le Ringer lactate au cours du remplissage vasculaire diminue légèrement l'osmolarité plasmatique par rapport au Nacl à 0,9 %.

2.4.3- Cristalloïdes hypertoniques

Ce sont des solutés connus depuis longtemps, mais pour lesquels il existe depuis peu un vif regain d'intérêt. En effet, des études expérimentales et cliniques récentes ont montré l'intérêt du soluté salé hypertonique (SSH) pour le

traitement du choc hémorragique chez
l'adulte (htt:// www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca07/httm).

D'après Way C. (2006), Les mécanismes d'action du SSH sont complexes et multiples : un remplissage vasculaire avec transfert d'eau des secteurs interstitiels et/ou intracellulaires vers le secteur plasmatique, une vasodilatation pré capillaire non spécifique (rénale, coronaire et splanchnique), une vasoconstriction artérioveineuse musculocutanée réflexe, et une augmentation de la contractilité myocardique.

Actuellement, les données cliniques sont encore assez pauvres chez l'adulte, et encore plus rares chez l'enfant. Il faut certainement l'éviter chez le nouveau-né, pour lequel les effets délétères du bicarbonate hypertonique sont largement admis. De plus, chez les petits nourrissons, l'immaturité rénale ne permet pas d'éliminer une charge sodée et chlorée importante (htt:// www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca07/httm).

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