Gestion Financière et Comptable du Système de Santé au Togo

PREMIER CHAPITRE

PRESENTATION DU SYSTEME DE SANTE DU TOGO

Le Système de Santé est l'ensemble de moyens et d'activités dont la fonction est la production de la santé. Son objectif est de mettre à la disposition de la population des biens et services de santé en qualité et au moindre coût.

L'évaluation du Système de Santé, c'est-à-dire la mesure de sa capacité à atteindre les objectifs définis, passe sans nul doute par une présentation du contexte général du Système de Santé, miroir des avancés dans le domaine de la santé, un diagnostique de son organisation, une appréciation des instruments juridiques et institutionnels dont il dispose, une appréciation de ses moyens humains et financiers et une évaluation de ses rapports avec les partenaires en développement.

I. CONTEXTE GENERAL DU SYSTEME DE SANTE DU TOGO

Le Système de Santé du Togo évolue dans un contexte marqué par l'augmentation de la population, une situation épidémiologique inquiétante, une situation politique instable et des ressources humaines mal rémunérées et de faible qualité.

Il faut noter d'une façon globale que le Togo avec superficie de 56 600 Km² a une population estimée à 5.337.000 habitants en 2006. La moitié de la population a moins de 15 ans. L'accroissement naturel annuel est de l'ordre de 2,4 % avec une densité moyenne de 94 habitants au Km². La population Togolaise est en majorité rurale (63%) en dépit d'une urbanisation en progression rapide (5,2% par an).

La population se caractérise par un taux d'accroissement naturel estimé en moyenne à 2,6% par an, le taux brut de natalité est estimé à 37%o et le taux brut de mortalité à 13%o. Le taux de morbidité et de mortalité est élevé en particulier chez les enfants et les femmes. Cette mortalité infantile est due principalement au paludisme qui reste le problème majeur de santé publique au Togo. Les autres causes de mortalité infantile et infanto-juvénile sont essentiellement : les Insuffisances Respiratoires Aiguës (IRA), les maladies diarrhéiques, la rougeole, le SIDA, l'insuffisance pondérale à la naissance et les carences nutritionnelles.

Sur le plan politique, le difficile apprentissage de la démocratie a contribué à la dégradation de la situation économique du pays ce qui n'est pas sans conséquence sur la vie quotidienne de la population. Les indicateurs économiques du pays sont au rouge. L'incidence de la pauvreté est de 72.1 % et celle de l'extrême pauvreté de 57.6 %. Cette situation qui s'associe à une répartition inégale des fruits de la croissance, n'a pas permis une amélioration du revenu réel par tête d'habitant. Le secteur agricole fournit aujourd'hui 40% du PIB du pays.

II. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE

Pour être plus efficace et surtout répondre aux nouvelles exigences, le Ministère de la Santé a adopté une organisation qui n'est pas restée figée mais plutôt souple et subit le plus souvent des modifications afin de l'adapter aux différentes innovations et réajustements stratégiques dans le Système de Santé. D'une manière générale, le Système de Santé Togolais est subdivisé en secteurs :

I. le secteur Publique de Soin,

II. le Secteur Privée de Soin.

II.1. Secteur Publique de Soins

Le service de santé est assuré au Togo par le Ministère de la Santé. Pour mieux jouer son rôle, ce dernier s'est doté d'une structure d'organisation pyramidale. C'est une organisation à trois niveaux :

1- le niveau central ou national,

2- le niveau intermédiaire ou régional,

3- le niveau périphérique ou préfectoral.

II.1.1. Niveau central ou national

C'est le sommet de la pyramide. Son rôle est l'adoption des politiques, stratégies et plans d'action clairement définis en vue d'attribuer des ressources nationales et internationales aux niveaux inférieurs et de fournir un soutien directif aux programmes de santé nationaux.

Il comporte :

· une Direction politique (Ministre et Directeur de cabinet),

· des Technocrates (Conseillers du Ministre),

· la Direction Générale,

· cinq Directions Centrales (Direction des Affaires Communes, Direction des Pharmacies, Laboratoires et Equipements Techniques, Directions des Etablissements de Soin, Direction des Soins de Santé Primaire, Direction de la Planification de la formation et de la recherche).

(Voir Annexe 1 : Organigramme du Ministère de la Santé)

II.1.2. Niveau intermédiaire ou régional

Le rôle du niveau intermédiaire consiste à transformer les politiques, Stratégies et plans d'action du niveau Central en activités opérationnelles et à ventiler à la périphérie les ressources allouées par le niveau Central. Enfin, il fournit un appui en orientation/ recours dans les deux sens et en gestion au niveau opérationnel.

Sur le plan sanitaire, le Togo comprend 6 régions : la Région Lomé Commune, la Région Maritime, la Région des plateaux, la Région Centrale, la Région de la Kara, la Région des Savanes.

II.1.3. Niveau périphérique ou préfectoral

C'est encore le niveau local ou du District. C'est une zone administrative clairement définie qui comprend une administration locale travaillant pour le compte du niveau central. On y applique les programmes de soin de santé avec pour objectif la minimisation des coûts profitables aux populations.

Au Togo, il existe 35 Directions Préfectorales mais à Lomé on parle plutôt de District Sanitaire.

Il faudrait ajouter, au niveau régional, le Centre Régional de Transfusion Sanguine (CRTS) dans la région centrale et un Centre d'Appareillage Orthopédique (CRAO) au niveau des régions de la Kara et des Savanes. Au niveau central le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS), l'Institut National d'Hygiène (INH) avec un Laboratoire National de Référence (LNR), le Centre d'Appareillage Orthopédique (CNAO).

(Voir Annexe 3)

II.2. Secteur Privé de Soins

Le secteur privé de soins est très florissant au Togo. Il est composé des :

· prestataires privés à but non lucratif, essentiellement confessionnels et communautaires,

· prestataires privés à but lucratif, concentrés dans la capitale. Ces dernières années on a remarqué un développement anarchique du secteur privé informel échappant gravement au contrôle de la tutelle,

· thérapeutes traditionnels (tradithérapeutes), ils sont omniprésents sur le terrain.

(Voir Annexes 4)

III. CADRE JURIDIQUE ET INSTITUTIONNEL

III.1. Cadre juridique

Ce cadre est spécifié par l'arrêté N° 11/91/MSP du 27 septembre 1991 portant organisation des Services des Directions Centrales, Régionales et Préfectorales du Ministère de la Santé.

Cet arrêté fait suite au Décret N° 90-158/PR du 02 octobre 1990 portant organisation et attribution du Ministère de la Santé et le Décret N° 90-159/PR du 02 octobre 1990 portant organisation des Services de la Direction Générale de la Santé publique.

Il faut noter que par la suite, plusieurs Décrets et Arrêtés ont été signés modifiant l'organigramme du Ministère de la Santé par la création de services stratégiques en fonction des nécessités et des nouveaux engagements pris au niveau régional et international.

III.2. Cadre institutionnel

Au Togo, la gestion budgétaire, financière et comptable du Système de Santé évolue dans un cadre institutionnel régional et mondial. Ce cadre est marqué principalement par la Conférence d'Alma-Ata, l'Initiative de Bamako, l'atteinte des Objectifs de Millénaire pour le Développement (OMD).

Plusieurs mesures et engagements ont été pris lors des rencontres des Chefs d'Etats en vue de régler les différents problèmes qui minent le continent Africain. Afin de mettre en oeuvre un ensemble de stratégie visant à améliorer l'efficacité du Système de Santé, il est préconiser à tous les Etats de mettre en place un Programme National de Développement Sanitaire (PNDS)

III.2.1. Conférence de Alma-Ata

En 1978, à Alma-Ata au Kazakhstan, s'est tenue la première conférence mondiale sur les Soins de Santé Primaire. Cette conférence a exhorté chaque Etat à baser son système de Santé sur les Soins de Santé Primaire.

Des réformes devraient donc être introduites dans tous les systèmes de santé en vue de rapprocher les structures sanitaires au plus près des populations (au moins dans un rayon de 5 km).

La participation communautaire devrait être le soubassement de cette nouvelle stratégie qui donnait une place de choix aux projets de développement. Tous les niveaux de la pyramide doivent s'impliquer dans un effort de coordination et de collaboration.

III.2.2. Initiative de Bamako

Après l'adoption de la politique des Soins de Santé Primaires, tous les Etats Africains se sont plus investis dans le développement de leur système de santé. L'idée était de rendre les soins accessibles et disponibles à moindre coût surtout pour les populations rurales. Cette nouvelle stratégie a donné par la suite naissances à une initiative mise en oeuvre pour la première fois à Bamako au Mali d'où le nom « Initiative de Bamako ».

Il s'agissait de :

· donner priorité au développement des dispensaires du milieu rural pour offrir des soins au plus près des populations,

· introduire les médicaments essentiels et génériques et les rendre disponibles dans ces dispensaires,

· associer la population à l'organisation des activités de santé,

· faire participer la population au financement des soins (les recouvrements de coût),

· associer la population à la gestion des ressources destinées aux activités de santé.

La création des Comités de Gestion (COGES) devrait permettre effectivement d'avoir un droit de regard sur la gestion des ressources en étant justement les premiers acteurs de cette Gestion.

III. 2.3. Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD)

A la suite de la déclaration solennelle des Chefs d'Etat et de gouvernement communément appelé « Déclaration du Millénaire » au Sommet du Millénaire tenu en septembre 2000 à New York (Etats-Unis), huit (8) objectifs principaux appelés « Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) à l'horizon 2015 seront énoncés.

Ces objectifs portent sur les points suivants :

· faire la promotion de la femme,

· revaloriser le taux de croissance annuel de chaque Etat,

· oeuvrer pour l'augmentation du taux net de scolarisation,

· faciliter l'accès à l'eau potable,

· faire un véritable plaidoyer pour la reprise de la coopération avec les partenaires en développement,

· oeuvrer de façon substantielle à la réduction la mortalité infantile,

· s'investir pour améliorer la santé maternelle,

· combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d'autres maladies.

A travers ces huit objectifs, on remarque une volonté manifeste des Etats de renforcer la performance des Système de Santé.

La nouvelle stratégie était donc d'élaborer un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) dans l'esprit de ces engagements et dans un souci de planification.

III.2.4. Plan National de Développement Sanitaire (PNDS)

Le premier plan national de développement sanitaire au Togo a couvert la période allant de 2002 à 2006.

C'est un plan qui réunit tous les cadres du Ministère, l'ensemble des partenaires en développement, les représentants du secteur privé tant confessionnel qu' à but lucratif et les représentants des organisations de la société civile en vue de définir l'ensemble des priorités et moyens à mettre en oeuvre dans le cadre des OMD et de la stratégie de réduction de la pauvreté (DSRP).

Un accent particulier est mis d'une part sur la protection et la promotion de la santé des groupes vulnérables (mère et enfant), des personnes handicapées, de la promotion de la santé des populations et d'autre part sur la consolidation du Système National de Santé en renforçant le cadre institutionnel, l'approche sectorielle, l'approche contractuelle et le dispositif facilitant la réactivité du secteur.

IV. RESSOURCES HUMAINES ET FORMATION

Les ressources humaines pour le secteur de la santé sont très en dessous de la moyenne. En décembre 2007, le secteur de la santé comptait 7765 agents toute catégorie confondue dont 2669 pour le personnel administratif soit 34,03%, pour une population estimée à 5.337000 habitants en 2006. Simple exemple, on dispose seulement d'un médecin pour 16.035 personnes. (Voir Annexe 2).

Sur le plan de la formation pour le moment le Ministère de la santé ne dispose pas d'une politique de formation du personnel. Pourtant, elle constitue un objectif prioritaire du département dont les activités prélimaires ont même commencé au niveau de la Division de la Formation du Personnel (DFP) qui est la cellule spécialisée du département en matière de formation.

On distingue 3 types de formation du personnel de la santé :

· Les formations de Base (BEPC, BAC et les formations professionnelles)

· Les formations continues (selon les besoins ressentis sur le terrain et à tous les niveaux du Système de Santé)

· Les formations sur le tas (se fait sur les lieux de travail)

A l'absence d'une politique de formation, les stratégies de formation s'insèrent dans les Plans de Développement Sanitaires des Districts et Régions et aussi dans le Plan National de Développement Sanitaire.