Les Complications de l'Adénomectomie transvésicale à l'Hôpital Saint-Luc de Kisantu

CHAPITRE II. MALADES ET METHODES

1. MALADES

32 malades âgés de 45 à 79 ans sont étudiés. Ils avaient subi une adénomectomie transvésicale complète selon la technique de T. HRYNTSCHAK à l'hôpital Saint Luc de Kisantu. La période d'étude considérée va du 1^e janvier 1996 au 31 décembre 1999 pour un délai de suivi postopératoire de 12 mois. Les malades ont été opérés sur base du diagnostic clinique d'HBP et aucun résultat d'analyse histopathologique des biopsies prostatiques n'a été ramené.

La collecte des données s'est effectuée au premier semestre de l'an 2001. Les résultats d'examens complémentaires sont insuffisants dans la plupart des cas pour une étude scientifique.

2. METHODES

2.1. Nature de l'étude :

C'est une revue documentaire descriptive

2.2. Critères de sélection

Les éléments ci-après ont été retenus comme indispensables à l'exploitation du dossier :

a. l'adénomectomie transvésicale réalisée entre le 1^er janvier 1996 et le 31 décembre 1999 ;

b. un protocole opératoire dûment rempli ;

c. les mentions de la prise en charge jusqu'à 12 mois postopératoires au maximum ;

d. les données anamnestiques et cliniques ;

Sur cette base, les complications ci-dessous ont été retenues pour notre étude :

2.3. Types des complications

· Hématurie

· Infection de la plaie opératoire

· Infection urinaire

· Fistule vésicocutanée

· Incontinence urinaire

· Sepsis

· Mortalité postopératoire

2.4. Facteurs associés

· Age

· Groupe sanguin ABO

· Hypertension artérielle

· Arythmie cardiaque

· Asthme bronchique

· Diabète sucré

· Crase sanguine préopératoire

2.5. Equipes chirurgicales

· La qualification du chirurgien : les malades ont été opérés progressivement par les médecins généralistes, puis les assistants seniors en chirurgie et enfin un chirurgien débutant affecté à l'hôpital de 1988 à 2000.

· L'homogénéité de l'équipe chirurgicale : est nulle car les malades ont été opérés par différentes équipes de niveaux académiques et expérience variables.

2.6. Analyse statistique des données

Nous avons choisi d'utiliser la Distribution du KHI- CARRE (X²) comme test des hypothèses relatives à la fréquence des complications postopératoires : en fonction de l'âge des patients, de leur groupe sanguin, de l'hypertension artérielle, de l'arythmie cardiaque, de l'asthme bronchique et /ou diabète préexistants.

L'ensemble des données ont été traitées par le LOGICIEL SPSS 11.0 qui nous a permis d'obtenir plusieurs tables croisées comparant les différents paramètres préopératoires et postopératoires.

L'âge des opérés a été subdivisé en quartiles que nous exploitons dans la description des suites des opérés.

RESULTATS

1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE

1.1. Age des opérés

L'âge moyen de ces opérés est estimé à 64,83 ans.

La figure 5 montre la fréquence des adénomectomies transvésicales par rapport à l'âge des patients. Des faibles pics de fréquence sont observés à 60, 64 et 70 ans et un plateau de fréquence entre 45 - 52 ans, 65 - 68 ans et 75 - 79 ans. Mais la variation d'âge des opérés de 45 à 79 ans est superposable aux intervalles d'âge classiques pour l'HBP. En effet, les études de Chicharro Molero ont laissé des traces en cette matière, comme rapporte Fourcade (8) «  Pour tenter d'approcher l'épidémiologie avec une définition plus clinique de l'HBP, Chicharro a conjugué un score IPSS > 7, un débit maximal < 15 ml/seconde et un volume prostatique supérieur à 30 Cm³ comme définition de l'HBP. Il retrouve alors, chez les Espagnols, une prévalence d'HBP clinique de 4,5% entre 41 et 50 ans et 8,7% à partir de 70 ans ». Ainsi, cet intervalle d'âge est allé de 41 ans jusqu'au-dessus de 70 ans chez les Espagnols dans le cadre d'une étude de prévalences. Ainsi, sans vouloir étudier la prévalence ni cette définition d'HBP propre à lui, conformément à la définition d'HBP au TR (page 5) et à notre objectif de décrire les caractéristiques des opérés, nous avons trouvé cette tranche d'âge de 45 à 79 ans.

Par contre, l'âge moyen de nos opérés estimé à 64,83 ans est inférieur à celui qui a été publié par les auteurs d'ANAES (18), c'est-à-dire 67 ans. Ils n'ont pas précisé, comme nous, la technique d'adénomectomie pour laquelle cette moyenne s'applique. Par ailleurs, Nanninga (in 15) avait étudié 4 séries de 142 malades en 1972 et avait constaté une augmentation de l'âge moyen des opérés d'HBP au cours des années successives de 1942 à 1970. Cet âge moyen était passé de 67 ans (pour les années 1952-1961) à 72 ans (pour les années 1966-1970) en passant par 69 ans (pour la période de 1961 à 1965). Les déterminants de cette variation de prédilection de la chirurgie d'HBP ne nous sont pas donnés par les extraits de son étude. Mais, notre étude étant une première à l'HSLK, nous espérons qu'au cours de prochaines séries d'étude, de 32 opérés (pour la période de 2000 à 2004 par exemple), l'âge moyen des opérés d'HBP sera différent de 64,83 ans et que des études analytiques parallèles nous permettront de comprendre les raisons de la future variation.

1.2. Les facteurs associés à la chirurgie d'HBP à l'HSLK

Tableau I : Fréquence des facteurs associés à l'adénomectomie transvésicale selon les suites opératoires et l'évolution finale des opérés

Facteurs associés	Catégorie	Suites simples	Complications		TOTAL DE FACTEURS
			Survivant	Décédés	Nombre	%
Age (ans)	45-60	4	2	2	8	25%
	61-66	4	4	0	8	25%
	67-70	3	3	2	8	25%
	71-79	3	2	3	8	25%
Groupe sanguin ABO	O	6	5	5	16	50%
	A	4	3	1	8	25%
	B	4	3	1	8	25%
	AB	0	0	0	0	0%
HTA	-	1	3	5	9	28,1
Arythmie cardiaque	-	1	2	3	6	18,8
Asthme bronchique	-	0	0	1	1	3,1%
Diabète sucré	-	0	0	1	1	3,1%
Crase sanguine préopératoire	Normale	14	11	7	32	100%
	Perturbée	0	0	0	0	0%
TOTAL DE SUITES	-	14	11	7	32	100%

Selon le Tableau I, lu horizontalement et verticalement :

- La majorité de opérés survivants aux complications d'adénomectomie transvésicale (8) ont eu un âge compris entre 45 et 66 ans, c.à.d. inférieur à 67 ans tandis que la fréquence du décès postopératoire est plus élevée chez les opérés de 67 à 79 ans. Bien que l'âge moyen de nos opérés soit inférieur à celui publié par les auteurs d'ANAES (18) et Nanninga (15), la mortalité observée chez nous, elle, s'élève au-delà de leur moyenne commune d'âge (67 ans).

- La moitié des opérés (50%) étaient du groupe sanguin O. Il n'y a eu aucun opéré du groupe sanguin AB (0%) mais les proportions des groupes A et B sont égales (25%). Mais, ce facteur n'étant pas encore étudié en rapport avec la chirurgie d'HBP dans la littérature consultée, nous n'avons d'autre explication que la prédominance du groupe sanguin O (45%) et la faible fréquence du groupe sanguin AB (autour de 5%) dans la population générale selon certains auteurs.

- D'un côté, l'hypertension artérielle est un facteur associé à l'adénomectomie transvésicale dans 28,1% avec développement des complications postopératoires chez la quasi-totalité des hypertendus (8 cas sur 9). Elle a prédominé chez la plupart des opérés décédés (5 cas sur 7). Et de l'autre côté, la plupart d'opérés avec antécédents d'arythmie cardiaque (5 cas sur 6) observée dans 18,8% d'adénomectomies transvésicales ont développé des complications postopératoires. Le décès postopératoire y est constaté dans la moitié des cas (50% des opérés décédés). Cependant, Nanninga (in 15) avait étudié globalement - sans les dissocier - les maladies cardiovasculaires et trouvé des fréquences croissantes dans le temps, allant de 23 à 51% sans en évaluer l'implication dans la mortalité postopératoire. Il avait évalué cette mortalité à part dans ses 4 séries d'étude de 142 malades chacune.

- Le diabète sucré et l'asthme bronchique sont associés à fréquence égale (3,1%) à l'adénomectomie transvésicale. Le décès postopératoire en découle dans tous les cas. Mais Nanninga leur notait une fréquence stable à 9% pour ses 3 dernières séries d'étude. Cette différence peut s'expliquer par la plus grande fréquence de ces affections dans les pays occidentaux d'Europe où Nanninga a travaillé.

- Aucun trouble de la crase sanguine préopératoire n'a été constaté dans cette série, comme en témoigne les résultats de l'étude de cette crase au Tableau II.

1.3. Etude de la crase sanguine préopératoire

Deux examens de routine avaient été réalisés chez ces patients avant l'intervention chirurgicale : le temps de saignement et le temps de coagulation.

ü Temps de saignement : Ce temps a varié entre 1'30'' et 4'30''.

ü Temps de coagulation : Il a varié entre 2' et 6'30'selon le tableau ci-après :

Tableau II : Fréquence du temps de coagulation chez les opérés

Durée (en minutes)	Nombre des cas	Fréquence (%)
Non significative en clinique (<5minutes)	25	78,1%
Normale (5 - 8 minutes)	7	21,9 %
Allongée (8 - 10 minutes)	0	0 %
Anormale (>10 minutes)	0	0%
TOTAL	32	100%

Selon le tableau II, le temps de coagulation préopératoire de la grande majorité de ces opérés (78,1 %) n'avait aucune signification clinique (< 5 minutes). L'état de la crase sanguine préopératoire de ces opérés ne permettait pas de suspecter un risque hémorragique majeur. Mais l'hématurie est demeurée la première complication de la série (Tableau III).

Pourtant, Saad Khoury (in 15) affirmait que cette « hématurie reste une des complications majeures de la chirurgie prostatique. Elle peut être prévenue dans certains cas par une étude soignée de la crase préopératoire ».

2. DESCRIPTION DES COMPLICATIONS RENCONTREES

2.1. FREQUENCE DES COMPLICATIONS

Tableau III : Fréquence des complications de l'adénomectomie transvésicale chez 32 opérés à l'HSLK, de 1996 à 1999.

Complication	Nombre des cas	Fréquence (%)
Hématurie	14	43,8
Infection de la plaie opératoire	12	37,5
Infection urinaire postopératoire	9	28,1
Fistule vésicocutanée	9	28,1
Sepsis	2	6,3
Incontinence urinaire	1	3,1

Le Tableau III montre la prédominance de l'hématurie (43,8%) et des infections de la plaie opératoire (37,5%) comme complications postopératoires. Saad Khoury et Fourcade ont rapporté la même tendance pour l'hématurie chez les Français mais aucun auteur n'a rapporté une si grande fréquence d'infections de la plaie opératoire, ni des fistules vésicocutanées et des infections urinaires qui sont chez nous égales à 28,1%. Le sepsis est aussi survenu chez 2 opérés (6,3%), complétant la liste des complications infectieuses. Cette différence s'explique fondamentalement par l'inexpérience des opérateurs et le manquement aux règles d'asepsie, comme tous les auteurs consultés en font état.

L'incontinence urinaire est la plus rare des complications d'adénomectomie transvésicale à l'HSLK (3,1%). C'est ici que nos résultats sont parfaitement conformes à ceux des auteurs classiques.

2.2. CLASSIFICATION DES COMPLICATIONS RENCONTREES

Selon leur délai d'apparition en période postopératoire nous avons à décrire trois types de complications.

1. Complication postopératoire immédiate (J1-5PO)

- Hématurie (34,4%)

2. Complications postopératoires précoces (J6-16PO)

- Infection de la plaie opératoire (37,5%)

- Infection urinaire (28,1%)

- Hématurie (9,4%)

- Sepsis à germes Gram négatif (6,3%)

3. Complication postopératoire tardive (>J16PO)

- Fistule vésicocutanée (28,1%)

- Incontinence urinaire (3,1%)

3. LA MORTALITE POSTOPERATOIRE

La mortalité postopératoire a été évaluée à 21,9% (7 cas) dans cette série. Cette fréquence est donc de loin supérieure à celle trouvée par Fourcade et Tahan (<1%) et Sabiston (1 à 5%). Cet écart s'explique par la fréquence des complications dans tous ces cas décédés (contrastant avec l'absence de mortalité chez les opérés à suites simples) et les facteurs associés déjà évoqués tels que l'HTA, l'âge supérieur à 67 ans et le sepsis précoce à Germes Gram négatif. A cela, il faut ajouter l'imprécision du diagnostic pré mortem immédiat.

L'âge moyen de ces décédés est estimé à 68,29 ans avec des extrêmes entre 52 et 79 ans.

4. APERÇU DE L'EVOLUTION DEFINITIVE DES OPERES.

A. RESULTATS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL D'HBP A L'HSLK

Tableau IV. Fréquence des résultats de l'adénomectomie transvésicale en fonction du type de l'évolution postopératoire.

Résultat	Guérison	Amélioration	Décès	Total
Suites simples	10	4	0	14
Complications	8	3	7	18
Total	18	7	7	32

D'après le tableau IV : Les complications postopératoires d'adénomectomie transvésicale à l'HSLK ont été observées dans 18 cas (56,3%) et les suites simples rapportées dans 14 cas (43,7%). Ainsi, si Philippe Guitart et François Aubert rapportaient chez les Français que « les complications de la chirurgie sont rares » et Thierry Flam déclarait que les suites opératoires sont habituellement simples » ; cela n'est valable que dans les cliniques urologiques spécialisées où ces constats ont été faits.

B. DISTRIBUTION DES FREQUENCES DES SUITES OPERATOIRES AUX QUATRE ANS D'EXPERIENCE DE L'HSLK

Figure 6 : Distribution des fréquences des suites opératoires d'adénomectomie transvésicale aux 4 ans d'expérience de l'HSLK

Selon la figure 6 :

· Au cours de l'année 1998, contrairement à l'année 1997, ont été rapportées les fréquences les plus élevées :

1. des adénomectomies transvésicales à l'HSLK (15 cas sur 32 ou 46,8%).

2. des complications d'adénomectomies transvésicales (10 cas sur 15 ou 66,7%). Mais la fréquence des suites opératoires simples a été la plus faible de la série (4 cas sur 15 adénomectomies ou 26,7%)

· Au cours de l'année 1997 ont été rapportées :

1. la fréquence la plus faible des adénomectomies transvésicales à l'HSLK (3 cas sur 32 ou 9,4%).

2. la fréquence la plus élevée des complications d'adénomectomies transvésicales (2 cas sur 3 adénomectomies ou 66,7%) ainsi que du décès postopératoire y afférent (1 cas sur 3 adénomectomies ou 33,3%).

3. la fréquence la plus élevée des suites opératoires simples (5 cas sur 8 adénomectomies ou 62,5%) a été observée en 1999, suivie de la fréquence de 1996 (3 cas sur 6 adénomectomies ou 50%).

C. LA COMPOSITION DES EQUIPES CHIRURGICALES PAR ANNEE

Les divers opérateurs d'HBP à l'HSLK sont regroupés selon leur qualification de la manière suivante au cours de ces quatre ans d'expérience :

Ø En 1996 :	- Chirurgien principal  :	Assistant senior de chirurgie générale aux Cliniques Universitaires de Kinshasa ;
	- Premier assistant  :	Médecin généraliste ;
	- Deuxième assistant (instrumentiste)  :	Infirmier A2 ;
	- Surveillance postopératoire :	Chirurgien principal, Médecin généraliste, Infirmiers de tout niveau.
Ø En 1997 :	- Chirurgien principal :	Médecin généraliste ;
	- Premier assistant  :	Infirmier A2 ;
	- Deuxième assistant  :	Infirmer (ère) A2 ;
	- Surveillance postopératoire :	Equipes similaires.
Ø En 1998 et 1999 :	- Chirurgien principal  :	Chirurgien généraliste ;
	- Premier assistant  :	Médecin généraliste ;
	- Deuxième assistant  :	Infirmier(ère) A2 ;
	- Surveillance postopératoire :	Equipes similaires.

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