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Diabetes Metab Rev 1993 Jul;9(2):93-108.
L'alimentation de la femme enceinte
diabétique travailleuse
_1-Nom :
Prénom :
Numéraux :
_2-Age:
_3- Etat civil : *
Célibataire :
*Mariée :
*Veuve :
_4-Nombre des enfants
vivants :
_5-La profession :
*Cadre supérieur :
*Cadre moyen
_6-L'âge d'apparition de
diabète :
_7-Type de diabète :
* gestationnel
*type 1
*type 2
_8-Antecedants familiaux :
*Obésité
oui :...... non :......
*Diabète
oui :......
non :.....
*HTA
oui :......
non :.....
*HLP
oui :......
non : .......
Autres :...........................................................................................................................................................................................
_9-Antecedants Personnels :
*Obésité
oui : ........
Non :......
*Diabète
oui : ........
Non :.......
_Diététique
uniquement :........... _Insuline :............
ADO :..........
*Diabète gestationnel
oui :..... Non :......
*Macrosomie Si
oui combien :..... Non :......
*Fausse couches Si
oui combien :...... Non :......
*Mal formations foetales Si oui
combien :..... Non :.......
*Nombre des grossesses précédentes
et nombre de parités : G :........
P :........
_10-Examen physique :
*Poids :........
*Taille :........
*Circonférence
abdominal :........................................
-Age de la grossesse
actuelle :..........................
_11-Donnes de dernier bilan de
retentissement :
*Rétinopathie
Si oui précise le stade :
Non :
1 :......
2 :...... 3 :......
4 :.......
*Néphropathie
Oui :......
Non :......
*Neuropathie
Oui :......
Non :......
_12-Pathologies
associées :
*HTA
Oui :.....
Non :......
*HLP
Oui :.....
Non :.....
*Hyper uricémie
Oui :.....
Non :.......
*Obésité
Oui :.....
Non :.......
*Autres :...................................................................................................................................................
_13-Grossesse actuelle :
*Préparée
Oui :.....
Non :....
*Désires
Oui :.....
Non :.....
_14- Les aliment pris pendant chaque
collation :
*collation N
°1 :........................................................................................................................
*collation
N°2 :.........................................................................................................................
*collation
N°3 :........................................................................................................................
*pendant le déjeuner :
*pendant le diner :
_16-L'évolution de votre diabète au
cours de la grossesse :
*Est ce que vous disposez d'un lecteur de
glycémie Oui :......
Non :......
_17-Est-ce que vous sentez une chute de
glycémie par fois :
*oui :
*non :
Si oui :
- Combien de fois par jour :......
- Combien de fois par semaine :.....
_18-Quelle sont les signes de votre
hypoglycémie
*vertige oui :
non :
*sueur oui :
non :
*maux de tète oui :
non :
*douleur gastrique
oui : non :
*autre
préciser :................................................................................................
_19-Comment vous réagissez en cas
d'hypoglycémie :
*manger de sucrerie
oui : non :
* salé
oui :
non :
* fruit
oui :
non :
* dormir
oui :
non :
*autre a
préciser :..........................................................................................
_20-Saviez vous quel sont la conséquence de
la perturbation de la glycémie :
*sur la femme :
-HTA gravidique
oui : non :
-avortement précoce
oui : non :
_ Autre à
préciser :....................................................................................
*sur votre bébé :
- mal formation
oui : non :
- obésité précoce
oui :
non :
_autre à
préciser :....................................................................................................................
_21- Est-ce que vous tenez compte des conseils de
votre diététicienne :
Oui :
non :
Si oui
pourquoi :............................................................................................................
Si non
pourquoi :...........................................................................................................
_22- Combien de fois vous consultez votre
diététicienne :
*1 fois par semaine:........
*1 fois par 15
jours :..........
* seulement si le médecin
vous y oblige
_2 3- Est ce que vous allez suivre le conseil
de votre diététicienne âpres votre accouchement :
Oui :
non :
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