Memoire Online - delai de prise de decision devant une urgence obstetricale

La phase d'expulsion débute avec le premier effort expulsif. C'est une phase à risque pour le foetus du fait de la conjonction des contractions utérines et des efforts expulsifs maternels.

Pendant l'expulsion, les enregistrements recueillis par électrode de scalp ont les taux de perte de signal les plus faibles et permettent de recueillir un enregistrement de meilleure qualité que l'enregistrement par capteur externe

Aucune étude n'a comparé auscultation intermittente et RCF continu pendant l'expulsion. L'oxymétrie de pouls foetal n'est pas recommandée en phase d'expulsion. Il n'existe pas de données suffisantes pour recommander l'utilisation de l'ECG foetal durant cette phase.

Les données de la littérature sur l'évaluation de l'acidose foetale pendant la phase d'expulsion mettent en évidence une baisse du pH et une augmentation des lactates en cas d'anomalies du RCF (chute de 0,01 à 0,02 unité de pH par effort de poussée)

En phase d'expulsion, les tracés sans anomalies représentent moins de 25 % des cas. La seule classification spécifique de la phase d'expulsion est celle de Melchior qui répartit les tracés en 5 types (de 0 à 4).

Les études faites sur l'expulsion ne permettent pas de donner des recommandations précises sur la durée des efforts expulsifs

Elles permettent cependant de dire qu'il est préférable d'envisager une extraction instrumentale en l'absence d'anomalies du RCF quand la durée de l'expulsion dépasse la moyenne admise (30 minutes chez la primipare) pour cette phase. L'existence d'anomalies du RCF, en fonction de leur gravité, devrait aboutir à une naissance assistée plus rapide (accord professionnel). Dans toutes ces situations et en fonction de l'éloignement de l'obstétricien, l'appel à un médecin doit être anticipé pour ne pas prolonger exagérément la durée de l'expulsion (accord professionnel).

APGAR

De l'enfant est apprécié par le score d'APGAR. Cette "note de naissance" renseigne parfaitement sur la façon dont il a supporté son accouchement et apprécie ses capacités immédiates à adapter sa circulation et sa respiration (fréquence cardiaque - qualité de du cri - couleur) ainsi que le retentissement neurologique (tonus - réactivité) de cette naissance. Il est c™té de O (état de mort) à 10 pour un bébé à terme vigoureux et sans problème.

Ce score doit être établi à une minute, 5 puis 10 minutes tout en entreprenant les gestes adéquates pour aider le nouveau-né à corriger l'hypoxémie, l'hypercapnie et l'acidose qu'entra»ne l'asphyxie périnatale s'il y a un problème. Chez l'enfant prématuré surtout, des difficultés d'adaptation et un mauvais Apgar permettent souvent de prévoir des difficultés postnatales importantes, en particulier une détresse respiratoire, hémodynamique puis des séquelles neurologiques. Chez l'enfant à terme, une bonne réanimation entra»nant une récupération rapide est de meilleur pronostic.

Quoiqu'il en soit la réanimation du nouveau-né en salle de travail, lorsque l'enfant n'arrive pas à faire correctement son adaptation à la vie extra-utérine, est parfaitement codifiée et résumée sur la pyramide des gestes à accomplir ci-jointe.

Ces gestes constituent la base de toute réanimation du nouveau-né asphyxique en salle de travail. Ils sont accomplis l'un après l'autre en fonction de la récupération du bébé, sans précipitation, ni affolement même chez un enfant de très petit poids.

VI_Procidence du cordon

-Définition

Chute du cordon ombilical en avant de la présentation après rupture spontanée

Epidémiologie

Incidence de 0,15 à 0,4 % des accouchements en incluant les différents types de procidence, ou provoquée de la poche des eaux.

Elle est à différencier :

· du procubitus, procidence du cordon sur membranes intactes, plus rare et moins dangereuse, car il y a moins de compression et de dissécation cordonales mais qui est une situation à haut risque de procidence vraie,

· de la latérocidence, descente du cordon entre la paroi utérine ou vagino-pelvienne et la présentation sans qu'il ne dépasse celle-ci. Elle est responsable de souffrance fÏtale aigu par compression.

On distingue trois variétés de procidence :

· type I : le cordon est dans le vagin,

· type II : le cordon est à la vulve,

· type III : le cordon est extériorisé.

Figure N12 : procidence du cordon

La mortalité dépend du délai d'extraction (< à 10 % si délai < à 10 min, > à 50 % si nécessité de transfert), du type de présentation (20 % si céphalique, 7 % si présentation podalique, 0 % si présentation transverse).

-Etiologies

Ç Une présentation s'adaptant parfaitement au segment inférieur bien formé et au détroit supérieur non rétréci ne peut engendrer de procidence È.

La procidence du cordon est donc favorisée par un défaut d'accommodation fÏto-maternelle :

· d'ordre fÏtal : présentations du siège (complet avec un risque x par 10),

· céphalique défléchie haute et mal accommodée, présentation transversale (x par 40), la grossesse gémellaire (2 à 7 %), le petit poids fÏtal (7 % des prématurés), les malformations fÏtales,

· d'ordre maternel : la multiparité (par rel%ochement des parois utérines), les anomalies du petit bassin (bassins rétrécis), les tumeurs pelviennes et pr¾via,

· d'ordre ovulaire : l'hydramnios (3 %), le placenta pr¾via avec insertion basse du cordon (11 %), une tumeur, un nÏud du cordon ou un excès de longueur de celui-ci (risque x par 6 si > à 75 cm).

La procidence peut être aussi iatrogène (20 % des cas) quand la rupture de la poche des eaux est brutale (10 à 20 % des cas), lors d'une tentative de version interne avec refoulement manuel, d'une VME (2,5 % des cas).

-Situation clinique

S'il s'agit d'une procidence vraie, le diagnostic est facile et immédiat car le cordon est perçu au doigt comme une tige turgescente pulsatile, synchrone au pouls fÏtal (à différencier des vaisseaux maternels), situé en avant de la présentation.
Le diagnostic est moins aisé :

· lorsqu'il s'agit d'une latérocidence, suspectée devant une bradycardie fÏtale

· lors d'un procubitus où l'on perçoit une masse pulsatile dans la poche des eaux sur une présentation haute (diagnostic differentiel : vaisseaux pr¾via avec insertion vélamenteuse du cordon).

La procidence une fois reconnue, une question se pose : le cordon bat-il ?

Conduite à tenir

Il faut extraire le fÏtus rapidement et calmement :
Assurer une bonne oxygénation de la mère,

Faire appeler un anesthésiste en urgence,
Présence d'un aide dans la salle d'accouchement,
Selon le type de procidence, la conduite pratique est différente :

· en cas de procubitus : certaines équipes font d'emblée une césarienne, d'autres préfèrent l'expectative c'est-à-dire, mettre la patiente en position de Trendelenburg, attendre la dilatation complète en surveillant le tracé et la présentation par échographie puis rompre la poche des eaux et terminer l'accouchement soit par une version manÏuvre interne soit par une manÏuvre instrumentale.

· en cas de latérocidence : le mode d'extraction dépendra du RCF et des critères de surveillance du bien-être fÏtal (pH, oxymétrie). Elle est à considérer comme une souffrance fÏtale aigu au cours du travail.

· en cas de procidence vraie : la conduite à tenir dépendra de la présentation, de la dilatation, du travail et de l'état fÏtal

a)Présentation céphalique

si la dilatation est complète

· mettre la patiente en position de Trendelenburg,

· maintenir la présentation haute en refoulant manuellement celle-ci et non pas le cordon, pour éviter toute compression cordonale jusqu'à l'extraction,

· contr™ler la vitalité fÏtale,

· si elle est bonne, la voie basse peut alors être acceptée avec extraction du fÏtus par instrument (abandonné par beaucoup) ceci d'autant plus qu'il s'agit d'une multipare et que la présentation est engagée.

Cette conduite n'est envisageable que s'il n'existe pas de dystocie complexe, de bassin rétréci par exemple ou de souffrance sévère.
Une césarienne ne se discute plus si les cas précités sont présents.
Une VMI est possible dans le cas d'une procidence du cordon sur le 2eme jumeau.

si la dilatation est incomplète : la césarienne doit être réalisée rapidement d'autant plus qu'il s'agit d'une primipare %ogée, d'une primipare jeune en début de travail ou s'il existe des antécédents obstétricaux chargés.
Lorsqu'une césarienne est l'attitude choisie, l'aide doit refouler la présentation par voie vaginale le temps de l'extraction, une compresse humide peut être posée sur le cordon (3ème degré) et une perfusion de b mimétiques en IV peut aider à améliorer la perfusion fÏtale. Vago préconise un remplissage vésical par du sérum permettant de refouler transitoirement la présentation.

b) Autres présentations :

Epaule : la procidence du cordon doit conduire à une césarienne (même si la compression cordonale est quasi-inexistante dans ce cas),

Siège : si la dilatation est incomplète, la césarienne s'impose. Si la dilatation est complète, soit le fÏtus ne souffre pas, on choisit l'expectative et la voie basse classique peut être envisagée, soit le fÏtus souffre, la césarienne est indiscutable surtout s'il s'agit d'une primipare %ogée.

Dilatation

présentationComplèteincompletCéphaliqueVentouse ou forceps

Césarienne

VMI ou ventouse sur j2césarienneSiegecésarienne
ventouse si engagéecésarienneépaulecésarienne
VMI si utérus non rétractécésarienne

Dans tous les cas, la conduite devra être rapide mais non précipitée. Elle dépendra surtout de l'état du fÏtus. Au moindre signe de souffrance fÏtale, la césarienne doit être pratiquée.
La voie basse est actuellement acceptée surtout chez la multipare à dilatation complète avec une présentation céphalique engagée ou si le fÏtus est mort ou non viable (grande prématurité).

Complications

Le pronostic fÏtal dépend :

· de la compression du cordon par la présentation contre la paroi du bassin (surtout dans les présentations céphaliques antérieures car dans les postérieures le cordon se niche dans un des sinus sacro-iliaques),

· de la prématurité,

· du délai d'extraction (20 à 25 min par césarienne, plus court par voie basse),

· des manÏuvres employées

Il faut mentionner que ces procidences du cordon ont été survenues le jour et après amniotomie.

L'hypertension artérielle gravidique se définit par une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg et une pression diastolique supérieure à 90 mmHg prise au repos à au moins deux reprises pendant la grossesse ou en post partum immédiat jusqu'à 7 jours après l'accouchement.

Lorsque l'HTA ne préexiste pas à la grossesse qu'elle survient au 2eme ou 3eme trimestre et qu'elle est associée à une protéinurie supérieure à 0.5g/24H, elle définit la pré éclampsie.

L'anomalie initiale menant à l'HTA et ces complications est un trouble précoce de la placentation anomalie d'invasion des artères spiralés utérines, qui ont un calibre insuffisant et ne perfusent pas correctement le placenta ceci abouti à une ischémie placentaire le placenta ne reçoit pas suffisamment de sang et donc pas assez d'oxygène et de nutriments

Neurologiques: l'éclampsie, l'oedème cérébrale, hémorragie meningo-cérébrale, hémorragie intra cérébrale.

L'hypertension artérielle gravidique est une maladie dont les causes sont à la fois immunologiques (mauvaise reconnaissance par les anticorps maternels de l'unité fÏto-placentaire), génétique (il existe des formes familiales de pré éclampsie), et mécanique (morphologie de l'utérus). Les causes principales sont :

· la nulliparité (aucune grossesse) ou la première grossesse avec un nouveau partenaire,

· une exposition insuffisante au sperme (qui ne permet pas aux anticorps maternels de développer une tolérance aux antigènes paternels) par exemple par utilisation prolongée de préservatifs,

· Ë l'interrogatoire : recherche d'antécédents d'hypertension artérielle, de diabète, de retard de croissance in-utéro, d' hématome rétro placentaire, de prématurité, de mort fÏtale in-utéro, d'hypotrophie.

· La mesure doit se faire au repos, la patiente est assise ou demi-assise, bien calée, le bras dénudé, détendu et positionné à la hauteur du cÏur.

· Pour ce qui est de la protéinurie, comme des publications récentes ont mis en exergue les faiblesses du dépistage par les bandelettes urinaires, il faut privilégier la détermination de la protéinurie des 24 heures, plus contraignante mais plus précise.

· Mesure de la hauteur utérine, du poids, recherche d'Ïdèmes des membres inférieurs.

Bilan de l'HTA 2 fois par semaine (NFS, ASAT, ALAT, créatinine, haptoglobine, protéinurie de 24 h)

Si la protéinurie supérieure à 3g/24h : pesée HU PO, surveillance des oedèmes, protéinurie, auscultation pulmonaire à la recherche des crépitants des bases pulmonaires chaque jour.

Si la situation est instable (HTA mal contr™lée, apparition de signes fonctionnels, bilan biologique perturbé):

Pesée, HU, PO, surveillance des oedèmes protéinurie, auscultation pulmonaire à la recherche des crépitants des bases pulmonaires chaque jour.

Si la pression artérielle systolique est supérieure à 150 mmHg et ou la pression diastolique supérieure à 100 mmHg à plusieurs reprises malgré le repos et introduire un antihypertenseur en monothérapie. En cas de traitement insuffisant il peut parfois être nécessaire d'associer plusieurs anti hypertenseurs

Loxen 1mg/h 5(pouvant être augmenté jusqu'à 3mg/h en fonction de la pression artérielle.

Surveillance échographique de la croissance foetale tous les 15 jours voire tout les 10 jours en cas de retard de croissance.

Doppler tout les 15 jours en cas de doppler fÏtaux normaux et tout les 7 jours en cas de doppler fÏtaux pathologiques.

Transaminases deux fois supérieures à la normale avec douleurs épigastriques.

D'une hypotrophie fÏtale majeure avec estimation du poids fÏtal 600g avec cassure de la croissance et/ou anomalie sévères du Doppler fÏtal ombilical.

Extraction fÏtale sous anesthésie générale en cas d'éclampsie et/ou trouble de coagulation.

Notre travail est une étude rétrospective étalée sur 1 an allant du 1^er janvier 2007 au 31 décembre 2007.

Les informations sont recueillies à plusieurs niveaux et à partir des instruments suivants:

Certains paramètres restent inexploitables vu le caractère incomplet des dossiers.

Nous avons tiré tous les dossiers d'obstétrique et sélectionné ceux qui ont présentés l'une des urgences étudiées.

Des fiches d'exploitation ont étaient établies concernant chaque pathologie: hémorragie du post partum, souffrance fÏtale aigue, procidence du cordon, placenta praevia, la pré-eclampsie et l'hématome rétro placentaire.

La collecte des données a était assurée par les membres du groupe à partir des dossiers et les registres d'accouchement en se basant sur: l'heure et les conditions d'admission, la survenue de la gravité, les dates et les heures des gestes d'urgence, les dates et les heures de la prise de décision, et l'exécution des soins médicaux et chirurgicaux.

Une salle de réanimation des nouveaux nés équipée de 3 tables chauffantes dont 02 sont en panne.

On a récolté 6 cas de placenta bas incéré. Le délai d'intervention était <1h pour 2 parturientes soit 34% :

· 02 bilans (groupage rhésus, NFS, hémostase) ont été effectués chez 2 parturientes,

· 03 femmes ont été césarisées, dont une parturiente a saignée après la délivrance chez laquelle les zones du saignement ont été suturées,

_3 cas de l'hématome rétroplacentaire ont été enregistrés dans la maternité MED V durant l'année 2007 le délai de prise de décision était de :

Problème de prise en charge de l'hémorragie du post-partum dans nos maternités :

Au Maroc la mortalité maternelle est de 227/100 000 naissances, la première étiologie est l'hémorragie qui est une cause évitable car, la plupart des hémorragies de la délivrance sont aggravées par des erreurs techniques, par des insuffisances de surveillance, et par la timidité ou le retard à user des thérapeutiques efficaces.

7cas d'hémorragie du post-partum qui ont été enregistrés dans la maternité de l'h™pital Med V durant l'année 2007, le délai de prise en charge était :

Les soins d'urgence ont été délivrés aux parturientes de la manière Suivante :

ü 04 parturientes ont bénéficié de 02 voies veineuses, révision utérine, des ocytociques, bilan complet, et d'une transfusion sanguine.

07 cas de procidence du cordon qui ont été enregistrés à la maternité de l'h™pital MED V durant l'année 2007, le délai de prise de décision était de :

La pré éclampsie complique 3 à 8% des grossesses. Ses formes graves surviennent dans 1% dans les pays développés, mais cette proportion est plus élevée dans les pays sous médicalisés. Au Maroc, elle complique 9% des grossesses.

Elle est la 3eme cause de mortalité maternelle par 12% après l'hémorragie de délivrance et l'infection.

On a récolté 09 cas de pré éclampsie à l'h™pital Med v pendant l'année 2007, le délai de prise en charge était

Les parturientes présentant un placenta pr¾via ont été prisent en charge à temps puisque 3/6 ont subis une césarienne programmée après diagnostic en CPN par échographie et bilans avant leur admission.

Dans notre étude rétrospective sur l'année 2007, 2 cas se présentes dans un contexte d'HRP compliquant la pré_éclampsie pour le reste il se présente par l'association des métrorragies plus des douleurs abdominales

Le pronostique maternel est généralement bon. Aucun décès ni complication n'étaient enregistrés

Tous les nouveaux nés ont été vécus mais 2 ont présenté une SFA dont un était hospitalisé et l'autre était transféré

NB : la fréquence de l'HRP tend à diminuer au fur et a mesure que le nombre de la consultation prénatale croit par la surveillance des toxémies gravidique

L'absence de prostaglandine entrave la prise en charge correcte des HPP ce qui pousse les gynécologues à faire des hystérectomies d'hémostases parfois mortelles les staffs hebdomadaires et mensuelles ont beaucoup amélioré la PEC des parturientes par les sages femmes (formation médicale continue)

_ L'augmentation du taux de surveillance des femmes en CPN a évité le retard d'approvisionnement en sang en cas d'HPP les femmes ne sont pas groupes et une RAI était déjà réalisé

_ Il faut avoir une ambulance propre à la maternité pour l'approvisionnement du sang

La débilisation des centres de transfusion en cas d'urgence vitale immédiat il y'a un sous notification

Au Maroc la mortalité fÏtale est de 40/1000 naissances vivantes la 1^er étiologie est la souffrance fÏtal aigue qui est une cause réductible et évitable par une surveillance étroite et une prise en charge adéquate mais qui nécessite un matériel électronique TRCF pour toutes les parturientes

164 cas de la souffrance fÏtale aigue dans 4849 accouchements soit 33.8/1000, En effet APGAR était <7 dans 39 cas en 2007.

Tout d'abord Il faut prendre en considération que 125 cas de souffrance sont suspectés uniquement sur virage de liquide amniotique et après l'accouchement le score d'Apgar était de 10/10 ce qui explique que Ç liquide amniotique teinté È ne signifie pas obligatoirement une souffrance fÏtale aigue cependant dans notre étude c'est le seul moyen de suspecter une souffrance fÏtale aigue avec l'auscultation par le stéthoscope de pinard.

Ce qui concerne le reste des cas Ç 39 cas È ce sont des vrais souffrances car ils sont présentés dans un contexte de liquide amniotique teinté parfois méconial et des Apgars <7.

Mais toujours on ne peut trancher que s'il y'a un tracé du rythme cardiaque fÏtale ce qui engendre un retard dans les délais de prise en charge qui arrive jusqu'au 19H.

Le problème réside dans les moyens de diagnostique non pas dans la manière de la prise en charge vue le nombre important de césarienne pour suspicion de souffrance fÏtale aigue

Sur les 7 cas de procidence du cordon qui sont survenues aucune n'est survenue la nuit. Tout les cas sont survenues le jour et après amniotomie .toutes les parturientes ont étaient césarisées. Un nouveau né est décédé d'où l'intérêt que les gynécologues effectuent des gardes résidentielles pour survenir à cette extrême urgence.

Le ministère de santé a déployé un effort pour améliorer la qualité de prise en charge des femmes pré éclamptiques en mettant le sulfate de magnésium au porté des obstétriciens dans les maternités.

Sur les 9 cas prisent en charge à l'h™pital Hay Mohammedi, 3 ont étaient transférés au CHU pour prise en charge adéquate.

En effet, il n'existe pas de service de réanimation au niveau de l'h™pital Mohammed V par manque de médecin réanimateur, un seul médecin réanimateur pour tout l'h™pital, alors que l'infrastructure est très développée (10 lits de réanimation, bien équipés en matériel électronique).

Gr%oce au consensus avec les responsables du CHU, tout les cas de pré éclampsie sont transférés au CHU après mise en condition par l'ambulance hospitalière pour qu'elles soient prises en charge à temps.

5_L'obstétricien doit être joignable dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité.

6_Les conditions d'appel et les modes de réponse du gynécologue doivent être précisés dans une charte du bloc obstétrical.

7_Exiger la présence d'un médecin gynécologue et d'un anesthésiste réanimateur, tous les jours de l'année 24h/ 24h dans une unité d'obstétrique qui réalise plus de 1500 accouchement par an, pour intervenir dans les délais compatibles avec l'impératif de sécurité.

4_Sac de recueil gradué pour quantifier les pertes sanguines après l'accouchement.

1_Extension du bloc de maternité (bloc gynécologique, bloc obstétrical pour éviter les entraves de la prise en charge).

2_Extension du service des suites de couches pour éviter la situation de 2/lit.

3_Instaurer une salle de réveil dans le bloc de maternité pour éviter le transfert des opérées de la salle de réveil au bloc central.

4_Une collaboration entre les différents services Ç pédiatrie ; laboratoire,É. È Pour la prise en charge de l'urgence.

5_ Un système de contr™le de qualité tel que les comités d'audit devraient être mis en place pour évaluer la qualité des prestations en continu.

6_ Une réflexion avec l'ensemble des acteurs des maternités devrait aboutir à une meilleure perception de l'urgence obstétricale et une amélioration de sa prise en charge.

1_La sage femme n'est compétente que pour la réalisation des accouchements normaux, la surveillance du travail et remplir le partogramme.

3_La sage femme doit faire appel à un médecin lorsque les soins à donner débordent sa compétence professionnelle ou lorsque la famille l'exige.

delai de prise de decision devant une urgence obstetricale

-SURVEILLANCE FOETALE PENDANT L'EXPULSION

APGAR