intervention de l'Etat dans le domaine sanitaire( l'optal public) et le role du dossier médical das la getion des malades

V/ utilité du dossier médical*

V-1 le dossier médical pour le médecin

Pour le médecin outre ça fonction de mémoire le dossier médical et un outil de gestion de la santé des malades que l'ont sait et du type d'exercice professionnel que l'on développe :

Pour le médecin généraliste qui a le champ d'exercice le plus large et varier :

+ Le premier recours. Noter les demandes du patient à chaque consultation

+ Le suivi au long cours du patient

+ L'approche globale du patient et la synthèse de ses pathologies

+ La prévention et l'éducation pour la santé

+ La gestion du patient dans le système de soins. L'adaptation aux contraintes médico-légales de son exercice.

V-2 pour les partenaires du médecin

V-2-1 le pharmacien

La rédaction des ordonnances par ordinateur a bien évidemment l'avantage de pouvoir transmettre des ordonnances lisibles et éviter ainsi des facteurs d'erreurs parfois catastrophiquement. Elles pourraient, à moyen terme, être transmises par courrier informatique pour améliorer la délivrance du médicament

V-2-2 les correspondants

Les courriers adressés aux auxiliaires médicaux et aux confrères d'autre spécialité peuvent être préformé et inclure automatiquement l'ordonnance en cours, les notes de consultation ou les antécédent du patient. Le classement de ces courriers peut se faire rapidement par date ou par destinataire. Les courriers reçus peuvent facilement être scannés et incorporés directement dans le dossier du patient. A court terme, ces échanges devraient se faire par courriel sécurisé.

V-2-3 les remplaçants et les associés du médecin

Il est parfois difficile de se trouver dans les dossiers de son propre patient lorsque ceux-ci deviennent un peu importants. Il est nécessaire de faire alors régulièrement des allégements de dossiers en archivant une partie de ses données et en rédigeant des fiches de synthèses. La taches devient quasiment impossible lorsqu'il s'agit du dossier médical d'un confrère associer ou que l'on remplace. L'outil informatique ses divers éléments selon une certaine rigueur dans l'enregistrement des données et classe automatiquement ses divers éléments selon des procédures propre à chaque logiciel. Cela favorise indubitablement la circulation de l'information entre les médecins d'un même cabinet médical.

V-3 pour le patient

V-3-1 les ordonnances

Le médecin rédige des ordonnances et trop souvent oublie qu'elles sont avant tout à matérialiser le résultat de notre consultation pour le patient lui-même. Une ordonnance ne sert que secondairement à la délivrance de médicament. Il comporte donc qu'elle soit complète et parfaitement lisible. Elle doit également comporter les prescriptions médicamenteuses, certes, mais aussi les prescriptions d'examen complémentaires et surtout les conseils de vie, les conseil d'hygiène, les conseils diététiques.

L'informatique permet, par des banques de textes divers, la rédaction de vraies ordonnances complètes, fléchies, structurées, correctement écrites et adaptées à chaque malade, telles que tous les médecins auraient du, de tout temps, les rédiger.

V-3-2 la communication des informations médicales le concernant

La société d'aujourd'hui exige de plus en plus de transparence et de communication entre les médecins et son patient. Le médecin doit en tout cas être susceptible de transmettre à son patient l'essentiel des données le concernant, du diagnostic aux résultats d'explorations et au rappel des récentes prescriptions dont il a fait l'objet.

^1(*)

VI/ l'archivage du dossier médical

Les finalités de l'archivage du dossier médical :

- la traçabilité des actes médicaux et des soins prescrits, pour la continuité des soins au patient et une communication aisée entre les différents acteurs qui interviennent au prés du malade.

- L'intérêt médico-légal en conservant des documents définis par le règlement. Ces documents vont constituer une preuve utilisable en cas d'introduction d'une action en justice. Particulièrement dans le domaine de la responsabilité médicale.

- Un intérêt médico-économique, le dossier archiver autorisant le cas échéant des recherches et des études à partir de cas définis préalablement ou non. Cette finalité ne peut être atteinte que si l'accessibilité aux documents archivés est assurée.

- Une finalité historique valorisant l'enjeu des archives hospitalier publiques : Historique du patrimoine génétique, carte épidémiologique,............

* ¹ Professeur Charles Honnorat (apprentissage de l'exercice médical. dossier médical) faculté de médecine Renne