5.5. RESULTATS
Sur 87 patients VIH positifs passés au stade C1 SIDA,
76 (87,4%) sont décédés et 11 (12,6%) étaient
encore en vie à la fin de la présente étude longitudinale
d'une durée de 7 ans. Les données cliniques et
échocardiographiques de 11 patients restés en vie ont
été censurées (tronquées) dans l'analyse par la
méthode Kaplan-Meier.
Les résultats du calcul actuariel de différentes
fonctions de survie cumulée par rapport au temps sont rappportés
aux tableaux 14 à 18.
Tableau 14 - Calcul actuariel de la fonction de survie
cumulée
de 87 VIH+ au stade C1 SIDA
|
Moyenne (I.C. 95%) ans Survie Médiane (I.C.
95%) ans
|
|
4 (3 - 4)
|
3 ( 3 - 3)
|
|
Temps depuis
SIDA, ans
|
Entrés
vivants
|
Perdusde vue
|
Décédés
|
% survie
cumulée
|
Erreur
standard
|
|
1
|
87
|
0
|
17
|
0,79
|
0,043
|
|
2
|
70
|
0
|
13
|
0,64
|
0,051
|
|
3
|
57
|
0
|
20
|
0,42
|
0,053
|
|
4
|
37
|
0
|
6
|
0,34
|
0,051
|
|
5
|
31
|
0
|
6
|
0,27
|
0,047
|
|
6
|
25
|
0
|
8
|
0,18
|
0,41
|
|
7
|
17
|
N.B.
|
6
|
0,12
|
0,035
|
N.B. 11 patients (12,6%) sont restés en vie
au-delà de 7 ans (données censurées).
% : F(t) fonction de survie cumulée par rapport au
temps.
Tableau 15 - % survie cumulée selon le sexe des
patients
au stade SIDA de l'infection VIH
|
Hommes
|
Femmes
|
|
Temps
SIDA, ans
|
Entrés
vivants
|
Perdus
de vue
|
Décédés
|
% survie
cumulée
|
Entrées vivantes
|
Perdues
de vue
|
Décédées
|
% survie
cumulée
|
|
1
|
52
|
0
|
12
|
0,77
|
35
|
0
|
6
|
0,83
|
|
2
|
40
|
0
|
10
|
0,58
|
29
|
0
|
3
|
0,74
|
|
3
|
30
|
0
|
12
|
0,35
|
26
|
0
|
7
|
0,54
|
|
4
|
18
|
0
|
2
|
0,31
|
19
|
0
|
5
|
0,40
|
|
5
|
16
|
0
|
4
|
0,23
|
14
|
0
|
2
|
0,34
|
|
6
|
12
|
0
|
5
|
0,13
|
12
|
0
|
3
|
0,26
|
|
7
|
7
|
H.
|
1
|
0,11
|
9
|
F
|
4
|
0,14
|
H : 6 hommes restés en vie au-delà de 7 ans.
F : 5 femmes restées en vie au-delà de 7 ans.
Tableau 16 - % survie cumulée en fonction de
l'âge de survenue
du stade SIDA de l'infection VIH
|
Survenue SIDA avant 32 ans
|
Survenue SIDA après 32 ans
|
|
Temps
SIDA, ans
|
Entrés
vivants
|
Perdus
de vue
|
Décédés
|
% survie
cumulée
|
Entrées vivantes
|
Perdues
de vue
|
Décédées
|
% survie
cumulée
|
|
1
|
41
|
0
|
7
|
0,83
|
46
|
0
|
11
|
0,76
|
|
2
|
34
|
0
|
3
|
0,76
|
35
|
0
|
10
|
0,54
|
|
3
|
31
|
0
|
7
|
0,59
|
25
|
0
|
12
|
0,28
|
|
4
|
24
|
0
|
3
|
0,51
|
13
|
0
|
4
|
0,20
|
|
5
|
21
|
0
|
3
|
0,44
|
9
|
0
|
3
|
0,13
|
|
6
|
18
|
0
|
6
|
0,29
|
6
|
0
|
2
|
0,09
|
|
7
|
12
|
A
|
4
|
0,20
|
4
|
B
|
1
|
0,07
|
A : 8 patients sont restés en vie au-delà de 7
ans
B : 3 patients sont restés en vie au-delà de 7
ans.
Tableau 17 - % survie cumulée selon la
complication cardiaque
associée au stade SIDA de l'infection VIH
|
Péricardite
|
Cardiomyopathie dilatée
|
|
Temps
SIDA, ans
|
Entrés
vivants
|
Perdus
de vue
|
Décédés
|
% survie
cumulée
|
Entrées vivantes
|
Perdues
de vue
|
Décédées
|
% survie
cumulée
|
|
1
|
41
|
0
|
11
|
0,73
|
46
|
0
|
7
|
0,85
|
|
2
|
30
|
0
|
9
|
0,51
|
39
|
0
|
4
|
0,76
|
|
3
|
21
|
0
|
7
|
0,34
|
35
|
0
|
12
|
0,50
|
|
4
|
14
|
0
|
3
|
0,27
|
23
|
0
|
4
|
0,41
|
|
5
|
11
|
0
|
3
|
0,20
|
19
|
0
|
3
|
0,35
|
|
6
|
8
|
0
|
4
|
0,10
|
16
|
0
|
4
|
0,26
|
|
7
|
4
|
P
|
1
|
0,07
|
12
|
C
|
4
|
0,17
|
P : 3 cas de péricardite avec infection VIH stade SIDA
encore en vie au-delà de 7 ans.
C : 8 cas de cardiomyopathie dilatée au stade SIDA
encore en vie au-delà de 7 ans.
Tableau 18 - % survie cumulée en fonction du
compte de CD4
avant le passage au stade SIDA de l'infection VIH
|
CD4 < 400/mm3
|
CD4 > 400/mm3
|
|
Temps
SIDA, ans
|
Entrés
vivants
|
Perdus
de vue
|
Décédés
|
% survie
cumulée
|
Entrées vivantes
|
Perdues
de vue
|
Décédées
|
% survie
cumulée
|
|
1
|
40
|
0
|
16
|
0,60
|
47
|
0
|
2
|
0,96
|
|
2
|
24
|
0
|
7
|
0,43
|
45
|
0
|
6
|
0,83
|
|
3
|
17
|
0
|
11
|
0,15
|
39
|
0
|
8
|
0,66
|
|
4
|
6
|
0
|
2
|
0,10
|
31
|
0
|
5
|
0,55
|
|
5
|
4
|
0
|
1
|
0,08
|
26
|
0
|
5
|
0,45
|
|
6
|
3
|
0
|
1
|
0,05
|
21
|
0
|
7
|
0,30
|
|
7
|
2
|
X
|
1
|
0,03
|
14
|
Y
|
4
|
0,21
|
X : 1 patient (2,5%) encore en vie au-delà de 7 ans.
Y : 10 patients (21,28%) restés encore en vie
au-delà de 7 ans.
La survie médiane de l'ensemble de patients
infectés par le VIH au stade C1 SIDA est de 3 ans (36 mois) avec limite
de confiance inférieure (LCI) de 3 ans et limite de confiance
supérieure (LCS) de 3 ans à 95% d'intervalle de confiance (I.C.).
La survie moyenne globale est de 4 ans (I.C. 95%, 3-4).
L'âge médian des patients au moment de passage au
stade SIDA de leur infection VIH est de 32 ans. Un sex ratio de 1,5 homme/1
femme (52 hommes/35 femmes) est noté parmi les patients de la cohorte
étudiée.
L'échocardiographie a révélé 41
cas de péricardite liquidienne et 46 de cardiomyopathie dilatée ;
complications cardiaques caractérisées par une dilatation du VG
importante (VGDD 6 cm) chez 57 patients sur 87 (66%), une diminution de VE/VA
(rapport < 1) chez 65 sur 87 (75%) et une hypertrophie de la paroi
postérieure du VG (EDp > 1,2 cm) chez 22 sur 87 (25%). La
dysfonction diastolique est caractéristique du stade SIDA puisque 75%
ont une diminution du rapport VE/VA.
Concernant la dépletion de CD4, 40 patients sur 87
(46%) ont avant le passage au stade de SIDA un nombre absolu de CD4
inférieur à 400/mm3 et 47 sur 87 (54%) un taux de CD4
supérieur à 400/mm3.
1. Analyse univariée des facteurs potentiels de
pronostic.
Sur 7 régresseurs, le tableau 19 montre 5 facteurs
déterminants de mauvais pronostic de l'infection VIH au stade SIDA :
l'âge, la complication cardiaque, le nombre de CD4, la dilatation et
l'hypertrophie du VG.
Tableau 19 - Analyse univariée des facteurs
potentiels de mauvais pronostic
après passage au stade SIDA
|
Facteurs
potentiels
|
Total
n/catégorie
|
Décédés
n
|
Censurés
n(%)
|
Moyenne
temps
survie
ans
(I.C.95%)
|
Médiane
temps
survie
ans
(I.C.95%)
|
p
(logrande)
|
|
Sexe
Hommes
Femmes NS
|
52
35
|
46
30
|
6 (11,5%)
5 (14,2%)
|
3 (3-4)
4 (3-5)
|
3 (2-4)
4 (3-5)
|
0,21
|
|
Age/passage SIDA
Médiane
< 32 ans
> 32 ans **
|
41
46
|
33
43
|
8 (19,5%)
3 (6,5%)
|
4 (4-5)
3 (2-4)
|
4 (4-5)
3 (2-4)
|
0,003
|
|
Complications
cardiaques
Péricardite
Cardiomyopathie dilatée *
|
41
46
|
38
38
|
3 (7,3%)
8 (17,4%)
|
3 (3-4)
4 (3-5)
|
3 (2-4)
3 (2-4)
|
0,03
|
|
Nombres CD4/mm3
< 400
400 ***
|
40
47
|
39
37
|
1 (2,5%)
10 (21,28%)
|
2 (2-3)
5 (4-5)
|
2 (1-3)
5 (4-6)
|
0,0000
|
|
VGDDcm
< 6
6 *
|
30
57
|
28
48
|
2 (6,7%)
9 (15,8%)
|
3 (2-4)
4 (3-5)
|
2 (1-3)
3 (2-4)
|
0,03
|
|
VE/VA
< 1
1 NS
|
65
22
|
58
18
|
7 (10,8%)
4 (18,2%)
|
3 (3-4)
4 (3-5)
|
3 (2-4)
4 (2-6)
|
0,14
|
|
EDp cm
< 1,2
> 1,2 *
|
65
22
|
55
21
|
10(15,4%)
1(4,6%)
|
4 (3-4)
3 (2-4)
|
3 (2-4)
2 (1-3)
|
0,04
|
La comparaison des durées médianes de survie
(I.C. 95%) entre les hommes et les femmes, entre les patients avec VE/VA < 1
et ceux avec VE/VA > 1 ne montre pas de dfférence statistique
signbificative (p = ns).
Les patients âgés de plus de 32 ans lors du
passage au stade SIDA ont une durée médiane de survie (3 ans, LCI
2 - LCS 4) plus courte que celle de moins de 32 ans (5 ans, LCI 3 - LCS 7), la
différence statistique étant hautement significative (p =
0,003).
A durée médiane de survie égale (3 ans,
LCI 2 - LCS 4), 17,39% de patients avec cardiomyopathie dilatée contre
7,32% avec péricardite liquidienne étaient encore en vie
au-delà de 7 ans depuis leur passage au stade SIDA de l'infection VIH
avec une différence statistiquement significative (p = 0,03). Par effet
d'association avec la cardiomyopathie dilatée surtout, les patients avec
dilatation importante du VG (VGDD 6 cm) présentent une survie plus
longue (médiane 3 ans, LCI 3 - LCS 5) que ceux avec VGDD < 6 cm
(médiane 2 ans, LCI 1 - LCS 3) (p = 0,03).
La durée médiane de survie est 3 fois plus
allongée chez les patients avec CD4 400/mm3 (5 ans, LCI 4 -
LCS 6) que chez ceux avec CD4 < 400/mm3 (2 ans, LCI 1 - LCS 3),
la différence étant très hautement significative (p =
0,0000).
2. Analyse multivariée des facteurs de risque de
décès au cours de l'infection VIH.
Le tableau 20 résume les résultats de l'analyse
multivariée par régression du modèle de Cox dans lequel
nous avons introduit tous les 7 facteurs potentiels de mauvais pronostic de
l'infection VIH au stade SIDA.
Les valeurs de X2 avec celles de p correspondantes
pour évaluer la corrélation entre les covariables (facteurs) et
la survie sont données au premier et au dernier pas de la
régression de Cox. Le premier pas sert comme une analyse
univariée (stratification par intervalle de temps entre le passage au
stade SIDA et le décès), le test de signification statistique
à ce palier étant l'équivalent du Logrank test.
Tableau 20 - Risque relatif et valeur de p de
mortalité par analyse multivariée
de régression pas à pas du modèle de
Cox du diagnostic SIDA au décès
|
Premier pas
|
Dernier pas
|
|
Variables
|
X2
|
p
|
X2
|
p
|
RR (I.C.95%)
(Exp. B coeff.)
|
|
CD4
< 400/ 400***
|
19,63
|
0,0000
|
22,58
|
0,0000
|
3,4 (2,1 - 5,6)
|
|
Complications cardiaques
PERI/CMD**
|
8,15
|
0,0043
|
8,18
|
0,0042
|
2,0 (1,2 - 3,2)
|
|
Sexe (H/F)
|
0,19
|
0,657
|
0,008
|
0,925
|
-
|
|
Age (<32/>32)
|
5,31
|
0,021*
|
2,561
|
0,109
|
-
|
|
VG DD (<6/>6)
|
6,37
|
0,011*
|
0,854
|
0,355
|
-
|
|
VE/VA (<1/>1)
|
2,03
|
0,153
|
2,548
|
0,110
|
-
|
|
EDp (<1,2/>1,2)
|
0,02
|
0,865
|
0,515
|
0,472
|
-
|
PERI : péricardite.
CMD : cardiomyopathie dilatée.
H : hommes
F : femmes
Au dernier pas de la régression de Cox, analyse
multivariée, ont été retenus par ordre décroissant
deux facteurs de risque de décès les plus significatifs :
- le nombre de CD4 < 400/mm3 confère un
risque relatif de décès de 3,4 (I.C. 95%, 2,1 - 5,6) aux patients
passés au stade SIDA par rapport à CD4 400/mm3 ;
la différence statistique étant très hautement
significative (p = 0,0000) ;
- au stade SIDA de l'infection avec atteintes cardiaques, la
péricardite liquidienne renferme un risque relatif de
décès de 2 (I.C. 95%, 1,2 - 3,2) par rapport à la
cardiomyopathie dilatée avec une différence hautement
significative (p = 0,0042).
Pour les autres facteurs (sexe, âge, VGDD, VE/VA, EDp),
il n'existe pas de différence significative.
3. Courbes de survie
La probabilité pour un patient zaïrois au stade
SIDA d'être toujours en vie en fonction du temps et pour les 7 facteurs
potentiels de pronostic est représentée aux figures 16 à
22.
L'effet du compte de CD4 égal ou supérieur
à 400/mm3 et la survenue d'une cardiomyopathie dilatée
au stade SIDA donne la meilleure prédiction de survie.
Figure 16
Fonction de survie globale estimée chez 87 patients
cardiopathes au stade SIDA : survie médiane 3 ans, I.C. 95% (3 ; 3). +
: données censurées de 12,64% patients survivants 7 ans
après le diagnostic du SIDA.
Figure 17
Courbes de survie après passage au SIDA chez les
hommes () et les femmes () du Zaïre. probabilité d'être en
vie comme fonction du temps non influencée par le sexe.
Figure 18
Influence de l'âge au moment du diagnostic du SIDA
sur la fonction de survie. les patients ayant progressé vers le stade
SIDA avant l'âge de 32 ans présentent une probabilité de
survie (médiane : 5 ans) plus élevée que ceux l'ayant fait
après l'âge de 32 ans (médiane : 3 ans) ; la
différence statistique étant hautement significative, p =
0,003.
Figure 19
Après le passage au stade SIDA, la
probabilité d'être en vie est plus grande en cas de dilatation
(DD+) du ventricule gauche (survie médiane : 3 ans) qu'en cas de
cavité normale (DD-) du ventricule gauche (survie : 2 ans), avec
une différence statistique significative, p = 0,03.
Figure 20
Courbes de survie après diagnostic du SIDA en
présence de l'hypertrophie (HVG) de la paroi postérieure du
ventricule gauche (survie médiane : 2 ans) versus épaisseur
normale de la paroi postérieure (Edp=n) du ventricule gauche (survie
médiane : 3 ans). La différence est significative, p =
0,04.
Figure 21
Courbes de survie estimée après progression
vers le stade SIDA en association avec la péricardite liquidienne (PERI)
ou la cardiomyopathie dilatée (CMD). La durée moyenne de la
survie est plus longue en cas de cardiomyopathie dilatée (4 ans) qu'en
cas de péricardite liquidienne (3 ans), la différence
étant significative, p = 0,03.
Figure 22
Courbes de survie en fonction du taux initial
pré-diagnostic du SIDA des lymphocytes CD4 400/mm3 . La
survie médiane est très significativement plus longue avec CD4
400/mm3 (5 ans) qu'avec CD4 < 400/mm3 (5 ans) qu'avec
CD4 < 400/mm3 (2 ans), p = 0,0000.
|
|
