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ANNEXE
RECUEIL DES DONNEES DE BASE
I. IDENTIFICATION
Nom et prénom :
Age :
Sexe :
Profession :
II. MOTIF DE CONSULTATION :
OBSERVATONS :
Membre atteint
Gauche
Droit
Gauche et droit
III. ANTECEDENTS :
Médicaux :
Chirurgicaux :
Obstétricaux :
HABITUDES ALIMENTAIRES
Alcool
Cigarette
IV. METHODES DIAGNOSTIQUES
IV.1. Echographie Doppler
Résultats :
IV.2. Phlébographie
Résultats :
V. AUTRES ANALYSES REALISEES :
VI. EVOLUTION
Favorable : lyse du caillot
Défavorable : Extension
Stable :
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