1.3. QUALITES MESUREES PAR
UNE METHODE DIAGNOSTIQUE
On doit évaluer les examens d'imagerie selon les
critères objectifs. Cela concerne les méthodes nouvelles avant
leur diffusion, mais aussi les examens anciens. Une technique d'utilisation
courante peut se révéler inutile dans un contexte nouveau .
L'objet de la présente étude est de dégager les
principales qualités susceptibles d'être mesurées dans un
examen d'imagerie.
Ainsi cinq critères peuvent être
proposés :
- avoir une bonne qualité technique ;
- être reproductible dans son
interprétation ;
- apporter une information valide ;
- être utile à la prise de décision
médicale
- être efficace.
1.3.1. Avoir une bonne
qualité technique
La première qualité d'un examen d'imagerie
à évaluer ressort du domaine technique. Le minimum que l'on doit
exiger est que l'examen fournisse une information valable.
Le problème relève du contrôle de
qualité. La technique mesure-t-elle ce pour lequel elle est
utilisée ? Est-elle exacte (absence d'erreur systématique)
et précise (faible variabilité) ?
Montre-t-elle ce qu'elle est censée montrer ?.
L'examen est-il facile à exécuter correctement ?
1.3.2. Avoir une
interprétation
Les examens d'imageries posent le problème de
reproductibilité, de jugement et de variabilité
d'interprétation inter et intra observateurs.
La notion de concordance de réponses est importante
dans un hôpital où un même malade est examiné par
plusieurs médecins, ou lors de sa surveillance au long cours par le
même médecin.
La concordance ou la reproductibilité de lecture peut
se quantifier par le coefficient d'agrément Kappa (32,33).
1.3.3. Apporter une information
valide.
On doit mesurer objectivement la qualité de
l'information fournie par un examen d'imagerie médicale.
Dès l'examen clinique, le clinicien estime les chances
qu'à le sujet d'être atteint de la maladie M. Le rôle de
l'examen complémentaire est de modifier ces probabilités a priori
afin de pouvoir estimer, en fonction des résultats, le risque
d'être malade (valeur prédictive positive) ou de ne pas être
malade (valeur, prédictive négative).
Ces valeurs prédictives dépendent de deux
types de données : qualités intrinsèques de l'examen
(sensibilité et spécificité) et probabilité
primaire à priori, pré-test, ou prévalance de la maladie
à détecter.
On doit, en évaluation, être très
précis dans la définition du signe mis en évidence
à qui on va appliquer la procédure et, surtout, dans la
façon de déterminer si le sujet est réellement malade ou
pas (33).
1.3.3.1. Définition du signe
Le signe peut être soit une variable quantitative
continue, une mesure (ex. diamètre d'un ganglion), soit une variable
qualitative le plus souvent à deux classés (présence ou
absence d'une image). Les signes doivent être parfaitement définis
pour augmenter la concordance de mesure.
1.3.3.2. Définition des patients de l'étude.
L'étude doit être testée dans un groupe de
patients, malades et non malades, représentatif de la population cible,
c'est-à-dire de la population de patients qui sera susceptible, par la
suite de bénéficier de cet examen.
Il importe d'éviter tout biais susceptible de fausser
les estimations.
1.3.3.3. Définition des malades et des non-malades.
La valeur diagnostique d'un examen est mesurée en
comparaison avec le diagnostic réel, ou gold standard. Ce diagnostic
final peut être déterminé soit à partir d'un examen
de référence, soit, au mieux, par l'examen anatomo-pathologique
de la pièce opératoire de la biopsie. On utilise alors un
consensus de spécialistes ou, la simple évolution clinique.
Il est utile de souligner que l'examen de
référence quel qu'il soit, doit être totalement
indépendant de l'examen à évaluer et son résultat
non connu de l'expérimentateur.
De même, l'examen à évaluer ne doit pas
contribuer à la détermination du diagnostic réel.
Les résultats d'une étude sur la valeur
diagnostique d'un examen doivent être rapportés sous forme
d'indices tels que sensibilité et la spécificité. Soit un
groupe de sujets dont on sait, grâce à l'examen de
référence , que certains sont malades et d'autres pas. On
effectue sur ces sujets l'examen d'imagerie dont on veut évaluer
l'apport en informations et dont on suppose que la réponse est binaire,
ou normale.
On présente alors les résultats sous forme de
tableau à quatre cases (contingences).
La sensibilité (ou taux de vrais positifs) est la
proportion de résultats pathologiques chez les sujets malades. C `est la
probabilité que le signe soit présent chez les sujets malades.
La spécificité (ou taux de vrais
négatifs) est la proportion de résultats normaux chez les sujets
non malades. La sensibilité et la spécificité sont des
indices qui ont un avantage et un inconvénient : l'avantage est que
ces mesures sont indépendantes de la prévalence de la maladie et
peuvent donc être utilisées aussi bien pour le dépistage
(prévalence faible) que pour le diagnostic (prévalence
élevée); l'inconvénient est que ces mesures ne sont pas
utilisables en tant que telles.
Le médecin doit connaître en quoi le
résultat d'un examen modifie la probabilité d'un sujet
d'être malade. Il utilise pour sa prise de décision
médicale, les valeurs prédictives.
La valeur prédictive positive est la
probabilité qu'un sujet soit malade si l'examen est positif (le signe
est positif). La valeur prédictive négative est là
probabilité qu'un sujet soit non malade si le signe est absent.
Les valeurs prédictives dépendent de la
sensibilité, de la spécificité et de la prévalence
de la maladie.
Il est donc important de savoir que les valeurs
prédictives calculées dans une étude ne peuvent
être appliquées que dans un environnement où la
prévalence de la maladie est identique à celle de l'étude.
Ce n'est pas toujours le cas.
Comme dans toute estimation, il est souhaitable de
présenter les résultats de la sensibilité, de la
spécificité et des valeurs prédictives en indiquant leur
intervalle de confiance.
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