Memoire Online - Evaluation de la régularité à la consultation préscolaire dans zone de santé de Kintanu I

Nombreux sont ceux qui, inlassablement, nous ont encouragé et aidé à réaliser ce mémoire.

Nous tenons à remercier particulièrement Monsieur le Professeur Docteur KIYOMBO MBELA qui a accepté avec beaucoup de spontanéité de diriger ce travail malgré ses multiples occupations.

Nous remercions le Docteur Jacques KIMFUTA et Monsieur Jean-Marie PULULU, respectivement Médecin Chef De Zone et ancien Administrateur Gestionnaire de la Zone de Santé Rurale de Kisantu. Leurs sages conseils nous ont été d'une aide précieuse. Nous remercions aussi tous les agents du Bureau Central de la ZSR de Kisantu et des structures sanitaires de l'AS de Kintanu I qui nous ont donné de leur temps pour nous fournir les informations dont nous avions besoin.

Notre profonde gratitude s'adresse à nos parents, Monsieur Nestor MASSAMBA DIDIHOKO et Madame Madeleine MASSAMBA NDIKA qui ont consenti d'énormes sacrifices pour que nous parachevions nos études de Médecine.

Nos très sincères remerciements vont également à nos frères et soeurs Daniel, Jolina, Meggy et Béni MASSAMBA.

Notre reconnaissance s'exprime à l'endroit du Docteur Marie-Madeleine GERNIERS et des couples NGOMA NDOTONI et DIAMONIKA NZUNGU pour leur soutien tout au long de nos études.

Merci à Jimmy MWANGA, MASUMBUKU MUNUNGURI, Thérèse SUNGU, Alice NGOMA, et à tous ceux qui de près ou de loin ne nous ont pas privé de leur assistance.

Aucun mot ne serait assez fort pour exprimer le sentiment de reconnaissance que nous éprouvons à l'égard de Monsieur Magloire MPEMBI NKOSI, notre futur époux, pour son soutien et sa patience.

ABREVIATIONS

coqueluche et du vaccin contre l'hépatite virale B administrées à la 6^e semaine de naissance.

coqueluche et du vaccin contre l'hépatite virale B administrées à la 10^e semaine de naissance.

coqueluche et du vaccin contre l'hépatite virale B administrées à la 14^e semaine de naissance.

16. PEV-LMTE : Programme Elargi de Vaccination et de Lutte contre les Maladies Transmissibles de l'Enfance

23. VPO1 : Dose du Vaccin Polio Oral administrée à la 6^e semaine de naissance

24. VPO2 : Dose du Vaccin Polio Oral administrée à la 10^e semaine de naissance

25. VPO3 : Dose du Vaccin Polio Oral administrée à la 14^e semaine de naissance

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Données socio-démographiques.........................................21

Tableau II : Age d'inscription des nourrissons à la CPS...........................25

Tableau III : Données relatives à l'abandon de la CPS ............................26

Tableau IV : Caractéristiques socio-démographiques des mères..................28

Tableau VI : Caractéristiques socio-démographiques des mères et âge d'abandon de la CPS.....................................................................................33

régularité à la CPS..................................................................35

Tableau IX : Caractéristiques des pères.........................................................36

à la CPS..............................................................................37

l'aire de santé de Kintanu I...................................................... 40

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Répartition des nourrissons selon la résidence..............................22

selon le poids de naissance.......................................................23

Figure 3 : Répartition des mères selon le lieu de CPS...................................24

Figure 4 : Régularité des mères à la CPS...................................................27

Figure 5 : Age d'abandon de la CPS et niveau d'instruction des pères.............38

pères ....................................................................................39

des mères pour la CPS.............................................................41

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION

Depuis de nombreuses années les soins et la prévention dans la lutte contre les taux élevés de mortalité infantile occupent une place importante dans les pays les moins avancés (1). Les enfants constituent plus de la moitié de la population dans la majorité de ces pays (2) ; ceux de moins de 5 ans représentent environ 19% de la population en République Démocratique du Congo (3, 4).

La surveillance de la croissance a été reconnue comme une stratégie clé, non seulement parce qu'elle aide à promouvoir un état nutritionnel satisfaisant des enfants, mais aussi parce qu'elle fournit l'opportunité d'associer à bas prix d'autres interventions sur la santé de l'enfant (5). Cette activité est devenue un élément majeur de beaucoup de programmes de santé de l'enfant dans les pays en voie de développement pendant les deux décennies passées, mais peu de recherches ont été effectuées sur son apport réel à l'efficacité desdits programmes (6).

En RDC, la surveillance de la croissance des enfants fait partie des premières actions entreprises dans le cadre de la Santé Publique (7). Elle a d'abord fonctionné sous l'appellation de Consultation des Nourrissons de 1912-1913 à 1984. C'est à partir de cette dernière année qu'elle est pratiquée comme une composante des soins de santé primaires dénommée consultation préscolaire. Elle concerne les enfants de 0 à 59 mois d'âge et vise une bonne santé globale de ceux-ci (8). La croissance et le développement sur le plan physique, intellectuel, psychique et social constituent les principales caractéristiques de l'enfance (2) et dépendent largement de la qualité des soins dont bénéficient les enfants en âge préscolaire (2, 9, 10). Les parents et la communauté se doivent de garantir à cet être la protection, l'alimentation, l'affection, l'instruction, et tout ce qui lui est nécessaire pour qu'il croisse convenablement et devienne indépendant vis-à-vis des adultes (2, 11).

Les maladies compromettent le développement de l'enfant (9, 12). Leurs conséquences sur ce dernier sont fonction de l'âge auquel elles surviennent (2). Une croissance normale est le meilleur indicateur de bien-être de l'enfant (2; 12, 13) et permet par conséquent d'évaluer les directives destinées à réduire la mortalité et la morbidité infantiles (14). Evaluer régulièrement la croissance constitue le moyen le plus direct de déceler les perturbations de l'état sanitaire de cet être fragile (8, 2, 9). Une étude effectuée dans un village pauvre de Côte d'Ivoire sur des enfants d'âge scolaire et préscolaire considérés par l'école et par les familles comme étant en bonne santé, a conclu, après des examens clinique et coproparasitologique, qu'une forte infestation, spécialement par les vers ronds, peut avoir un effet négatif sur le développement des enfants, leur état nutritionnel et leur développement à la puberté (10).

Parmi les affections de l'enfance, la malnutrition, les maladies infectieuses et parasitaires (diarrhées récurrentes, rougeole, coqueluche, poliomyélite, tuberculose, malaria, helminthiases) sont les principales causes de morbidité et de mortalité infantiles dans les pays du tiers monde (2, 15, 16). Ces maladies sont plus associées à la pauvreté qu'elles ne sont purement tropicales. Leur profil ressemble fortement à celui des pathologies rencontrées au 19^e siècle en Europe (2, 15).

Les 20 dernières années ont été marquées, sur le plan de la survie de l'enfant, par des améliorations imputables à l'efficacité des interventions de santé publique et au redressement des performances économiques et sociales à travers le monde (16). La prévalence du retard de croissance est passée dans les pays en développement de 47% en 1980 a` 33% en 2000 (une chute de 40 millions de cas), même si l'évolution est inégale suivant les régions. Dans les pays en développement, malgré une baisse globale du retard de croissance, la malnutrition de l'enfant reste un problème de santé publique majeur. Dans certains d'entre eux, la fréquence du retard de croissance est en augmentation, tandis que dans beaucoup d'autres les chiffres restent préoccupants. La croissance ne sert donc pas seulement à évaluer l'état nutritionnel et l'état de santé de l'enfant, mais elle est aussi une excellente mesure des inégalités du développement humain auxquelles sont confrontées les populations (12).

De même, les taux de couverture vaccinale mondiaux font apparaître le fossé qui existe entre les pays les plus pauvres et les pays les plus riches. Seuls 50% environ des enfants sont vaccinés dans l'année suivant leur naissance en Afrique subsaharienne (17).

Des inégalités se manifestent également au sein d'un même pays entre les populations les plus pauvres et les plus riches (2, 17). Au Niger, par exemple, la forte mortalité des enfants de moins de 5 ans (259 pour 1.000) varie considérablement entre milieux urbain et rural (18), 20% d'enfants les plus riches ont dix fois plus de chance d'être vaccinés, les taux d'abandon sont plus élevés parmi les plus pauvres (17).

Environ 10,6 millions d'enfants continuent de mourir chaque année, dont 4,6 millions en Afrique, le plus souvent par suite de causes évitables (16,19, 20).

La situation de la plupart des enfants africains demeure critique et est exaspérée par la grande pauvreté qui règne sur le continent (16). Cependant, des mesures intégrées en faveur du développement social et de l'amélioration du système sanitaire permettent d'obtenir des résultats encourageants. L'Egypte a fait de grands progrès au cours de la dernière décade; en 1999, le taux de mortalité infantile et le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans avaient été réduits de moitié. Le taux de vaccination y est actuellement de 95% (21).

En RDC, le taux de mortalité infantile a été estimé à plus de 200/1000 naissances vivantes selon le rapport de l'IRC en l'an 2000 (3). Deux facteurs principaux rendent l'enfant de cette région particulièrement vulnérable : le contexte socio-économique et l'organisation des soins de santé (2), auxquels il faudrait adjoindre en ce qui concerne notre pays, la situation de guerre qui y a sévi (3). La consultation préscolaire se réalise principalement au niveau des centres de santé. Malgré les efforts, les activités de CPS ne semblent pas avoir produit les résultats attendus. A Kinshasa, les taux de prévalence de la malnutrition sont toujours très élevés alors que ceux de la couverture des activités de CPS sont bas (8). En 1985, 1987 et 1988, les taux de couverture des CPS pour les nourrissons de 12 à 23 mois qui étaient complètement vaccinés aux CPS étaient respectivement de 40%, 47% et 24,7% des cas (22). Depuis 1990, le PEV n'a pas atteint des couvertures vaccinales satisfaisantes. Cependant, une amélioration a été observée à partir de 1999 grâce notamment aux apports des Journées Nationales de Vaccination. En ce qui concerne la vaccination contre la tuberculose et la rougeole, le taux d'abandon a atteint 35.2 % en 1999 (3, 4).

Le Bureau Central de la Zone de Santé Rurale de Kisantu présente les données suivantes pour l'année 2004 :

Ces résultats montrent après simulation que 83 % d'enfants d'âge préscolaire ne sont pas couverts par le service de surveillance de croissance.

Fort de ce qui précède, il sied d'évaluer l'utilisation par la population en milieu rural de la CPS et d'analyser les causes d'abandon.

Pour atteindre cet objectif général, les objectifs suivants ont été fixés :

4. déterminer le rôle joué par les relais communautaires dans la couverture de la CPS dans la Zone de Santé de Kisantu.

CHAP I. GENERALITES

I.1. Consultation préscolaire

I.1.1. Définition

La consultation préscolaire est une composante des Soins de Santé Primaires qui intègre différentes activités curatives et préventives pour la protection de la santé de l'enfant âgé de moins de 5 ans, la surveillance et la promotion de son état nutritionnel et de sa croissance (1, 7, 8).

I.1.2. Objectifs

· à orienter les cas de malnutrition sévère vers un centre de récupération nutritionnelle ;

· à prévenir par la vaccination les huit maladies cibles du PEV, à savoir la tuberculose, la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, la fièvre jaune et l'hépatite B ;

I.1.3. Eligibilité et recrutement

La CPS concerne tous les enfants de moins de 5 ans habitant dans le rayon d'action d'un centre de santé (7, 8, 23). Ils sont recrutés au centre de santé à la naissance, lors des consultations curatives ou à la consultation postnatale, soit au cours des visites dans la communauté (1, 7, 23, 24).

I.1.4. Lieu et rythme des CPS

Il est classique de voir une fois par mois les nourrissons de 6 semaines à 3 ans et les enfants à risque ; ceux au-delà de 3 ans à 5ans doivent être revus tous les trois mois (1, 7, 23).

I.1.6. Personnel

Tout agent de santé bien formé est en mesure d'effectuer la CPS. Néanmoins, il est recommandé qu'elle soit dirigée par l'infirmier titulaire du centre de santé assisté d'un infirmier auxiliaire et d'une ou de deux aides choisis dans le CODESA ou plus particulièrement parmi les relais communautaires (1, 7, 23, 24).

I.1.7. Matériel pour la CPS

I.1.8. Activités réalisées par l'infirmier au cours de la CPS

L'éducation sanitaire et nutritionnelle, la pesée, l'examen physique, la vaccination et la supplémentation en vitamine A sont les différentes activités réalisées au cours de la CPS (1, 7, 23, 24; 25, 26).

I.1.9. Suivi des enfants malades ou malnourris

Un enfant malade doit être revu à court terme. S'il ne revient pas à la date prévue, l'infirmier doit effectuer une visite à domicile (1).

S'agissant des problèmes nutritionnels, les courbes de croissance aident l'infirmier et les parents à détecter précocement des anomalies révélées par un poids et/ou une taille insuffisants ou trop élevés et permettent de faire le suivi de l'enfant. Leur aspect dicte généralement les conseils à donner et la fréquence des visites (1, 7, 27).

I.1.10. Description d'une séance de CPS au CS Kintanu Etat

Tout le matériel requis pour la CPS a été utilisé, à l'exception du cahier des enfants sous courbe, du mètre ruban et des aliments frais.

Trois ou quatre infirmiers sont affectés à la CPS et se répartissent les différentes tâches.

A l'arrivée, chaque mère retire un jeton lui attribuant un numéro d'ordre d'arrivée selon lequel son enfant bénéficiera des activités de la CPS. Après quelques minutes d'éducation sanitaire et nutritionnelle, chaque nourrisson est pesé puis, selon le calendrier, vacciné et supplementé en vitamine A.

La consultation préscolaire est absolument gratuite et s'effectue deux fois le mois. Il y a autour de 90 nourrissons par séance.

L'aire de santé de Kintanu I ne compte pas de centre de récupération nutritionnelle. Les nourrissons atteints de malnutrition sévère et modérée sont référés à l'Hôpital Saint Luc de Kisantu. L'infirmier prodigue des conseils aux mères dont les enfants souffrent de malnutrition légère.

Lors de notre passage au CS Kintanu Etat, aucun enfant n'a été détecté mal nourri ; la séance a duré 3heures et 33 minutes.

I.2. Développement staturo-pondéral

I.2.1. Définition

Le terme « développement » désigne l'ensemble des phénomènes qui participent à la transformation progressive de l'être humain depuis la conception jusqu'à l'âge adulte. Le développement physique résulte de la croissance somatique et de la maturation (perfectionnement des structures et des fonctions dans l'évolution vers l'état adulte) (28). La croissance physique correspond à l'augmentation en taille, en poids, en surface et en volume du corps due à la multiplication et à l'augmentation de la taille des cellules. Elle va de la fécondation à l'âge adulte (2, 7).

I.2.2. Evaluation de la croissance physique

La croissance varie selon les tissus et les différentes régions de l'organisme (2). En pratique, elle est évaluée par plusieurs paramètres lesquels sont normalement en harmonie les uns par rapport aux autres. Les plus habituels sont : la taille, le poids et le périmètre crânien (2, 27, 28, 29, 30). Pour pouvoir affirmer l'existence ou pas d'un tel trouble de la croissance, ces mensurations doivent être effectuées de façon répétée et à intervalles réguliers. Les courbes de croissance ainsi obtenues permettent d'une part de comparer un enfant à la moyenne de son âge, d'autre part d'apprécier la dynamique de sa croissance propre (2, 27, 28, 29).

I.2.3. Indicateurs anthropométriques utilisés dans les centres de santé

Afin de visualiser les changements de l'état nutritionnel, l'on se sert habituellement de l'âge, de la taille et du poids de l'enfant, à partir desquels on construit les indices nutritionnels ci-après :

· indice poids par rapport à la taille : cet indice décrit une malnutrition récente ou une malnutrition aiguë ;

· indice taille par rapport à l'âge : il dépeint une malnutrition chronique ou survenue dans le passé ;

· indice poids par rapport à l'âge : c'est une combinaison des deux précédents. Il est le plus utilisé dans les programmes de surveillance de croissance (12, 25, 30).

La fiche de croissance poids pour âge est le modèle recommandé pour la CPS. (7).

I.2.4. Facteurs qui influencent le développement physique de l'enfant

§ troubles endocriniens (par exemple ceux qui sont liés à l'hormone de croissance, aux hormones thyroïdiennes et sexuelles) ;

§ affections chroniques (cardiopathies cyanogènes, insuffisance rénale, sicklanémie, ...) ;

§ facteurs psycho-affectifs, d'où certains nanismes dits « psycho-affectifs» (2, 28).

I.3. Vaccination

La prévention des infections est le principal moyen qu'ont utilisé les pays développés pour améliorer la santé maternelle et infantile. La vaccination est l'une des techniques qui concourent à cet objectif (2).

Les vaccins à usage humain sont des préparations contenant des substances antigéniques destinées à induire chez le sujet auquel elles sont administrées une immunité active spécifique (28, 29).

En République Démocratique du Congo, le Programme Elargi de Vaccination, créé en 1978, a pour mission de contribuer à une meilleure survie de l'enfant en réduisant la morbidité et la mortalité attribuables aux maladies évitables par la vaccination. Depuis 1981, les activités du PEV ont été progressivement intégrées dans les centres de santé au point que ce jour, toutes les zones de santé ont intégré le PEV dans leurs activités de routine.

Les maladies cibles du PEV sont : la tuberculose, la diphtérie, le tétanos néo-natal, la coqueluche, la poliomyélite , la rougeole, la fièvre jaune, l'hépatite virale B (3, 4). Les enfants concernés par les vaccinations de routine sont ceux âgés de 0 à 11 mois (3). Le calendrier vaccinal en vigueur dans notre pays se trouve repris en annexe.

I.4. Vitamine A

I.4.1. Description et rôle

Vitamine liposoluble, la vitamine A se présente, dans l'organisme, sous la forme de rétinol, de rétinal (dans la rétine), d'acide rétinoïque (dans les os et les muqueuses) ou de palmitate de rétinyle (réserves stockées dans le foie). C'est dans la rétine qu'on l'a isolée la première fois, d'où le nom de « rétinol » (31, 32,33, 34).

Elle joue un rôle important dans la vision, notamment au chapitre de l'adaptation de l'oeil à l'obscurité, mais aussi dans la croissance des os, la reproduction et la régulation du système immunitaire. Elle contribue à la santé de la peau et des muqueuses (yeux, voies respiratoires et urinaires, intestins), qui constituent notre première ligne de défense contre les bactéries et les virus. Elle est essentielle à la différenciation et la croissance cellulaire, car elle participe à la transcription de certains gènes et à la synthèse de certaines protéines. Elle favorise également l'absorption du fer et semble jouer un rôle dans la régulation des réponses inflammatoires (31, 32,33, 34).

I.4.3. Source

L'organisme s'approvisionne directement en vitamine A dans les aliments de source animale (viande, oeufs, lait et ses dérivés, beurre...), mais il peut aussi le faire indirectement, en transformant en vitamine A certains caroténoïdes provenant des végétaux (noix de palme, patate douce, carotte, épinards,...). On dit de ces caroténoïdes qu'ils sont des provitamines A. L'absorption optimale du bêta-carotène contenu dans les végétaux demande la présence d'un peu de matière grasse, elle est aussi influencée par la génétique et le statut nutritionnel de l'individu (31, 34).

I.4.4. Carence

De nos jours, on considère que l'alimentation normale des habitants des pays développés leur procure toute la vitamine A dont ils ont besoin. La supplémentation est surtout prônée dans les pays sous-développés ou en voie de développement, là où la sous-alimentation et la malnutrition causent une réelle carence en vitamine A. Cette carence, réel problème de santé publique dans certains de ces pays, engendre notamment une moindre résistance aux maladies infectieuses chez les enfants et une incidence accrue de la cécité qui résulte des complications de certaines maladies oculaires (31, 34).

En R.D.C, la supplémentation de routine en vitamine A est sous la coordination du PRONANUT. Le PEV qui constitue une opportunité, offre la vitamine A durant les activités de campagne de masse. La vitamine A est administrée de manière préventive tous les six mois aux enfants de 6 à 59 mois (3, 31).

I.5. Participation communautaire

L'article 25 de la Charte des Droits de l'Homme des Nations Unies du 10 décembre 1948 reconnaît à toute personne le droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et celui de sa famille. La santé est un droit fondamental. Dans la déclaration de Alma Ata de septembre 1978, les Soins de Santé Primaires exigent et favorisent au maximum l'autoresponsabilité de la collectivité et des individus et leur participation à la planification, à l'organisation, au fonctionnement et au contrôle des Soins de Santé Primaires, en tirant le plus large parti possible des ressources locales, nationales et autres, et favorisent à cette fin, par une éducation appropriée, l'aptitude des collectivités à participer (24, 35).

I.5.1. Définition

La participation communautaire est essentiellement un processus par lequel les personnes, individuellement ou en groupe, exercent leur droit de jouer un rôle actif et direct dans le développement des services appropriés, en garantissant les conditions d'une amélioration durable de la vie et en soutenant l'octroi aux communautés du pouvoir d'intervenir dans le développement global (24).

I.5.2. 0rganisation des structures de participation communautaire

La participation communautaire s'organise autour d'une aire de santé donnée avec le concours de la population qui y vit. Elle se choisit ses représentants pour les différents niveaux de prise de décision bénéfique à la communauté. Il s'agit essentiellement de la Cellule d'Animation Communautaire (CAC) et du Comité de Développement de l'aire de santé (CODESA) (36).

I.5.3. Concept de relais communautaire

Un relais communautaire (RECO) est un volontaire choisi par les villageois ou les habitants d'une rue, en ville, qui accepte d'assurer le pont entre la communauté et les services de santé et de consacrer une partie de son temps pour des activités d'intérêt communautaire, en vue de la réalisation des soins curatifs, préventifs, promotionnels et réadaptatifs dans l'aire de santé. Il organise et rend visite à chaque famille une à deux fois par mois (7, 36,37).

· doit être une personne influente désignée par la communauté (village ou rue) ;

Le mandat du relais communautaire est de 3 ans et peut-être renouvelé plusieurs fois selon la confiance que lui témoignent les habitants (7).

En tant que partenaire des services de santé, le relais communautaire a comme tâches:

5. la participation aux enquêtes, à la micro-planification, à l'organisation et l'exécution des interventions sanitaires dans le village (pesée communautaire, supplémentation des enfants en vitamine A, imprégnation des moustiquaires,...) ;

6. la mobilisation de la communauté pour la mise en place des initiatives communautaires (7, 38).

I.5.3.5. Relation entre le relais communautaire et les autres structures de développement

Dans un village, le relais communautaire travaille au sein de la Cellule d'Animation Communautaire, CAC, une structure multi-sectorielle de développement du village constituée de 5 à 10 membres. Celle-ci délègue un représentant au CODESA, Comité de Développement de l'aire de santé (7, 38).

L'aire de santé de Kintanu I compte 10 relais communautaires parmi lesquels il y a quatre femmes (une ménagère, deux enseignantes et une étudiante) et six hommes dont un journaliste, deux fonctionnaires de l'Etat et deux opérateurs économiques. Ils se réunissent mensuellement pour établir le plan d'action du mois en fonction des problèmes identifiés et des résultats de l'évaluation des activités antérieures.

CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODES

II.1. Matériel

II.1.1. Site d'étude

L'aire de santé de Kintanu I, est l'une des 16 aires de santé que comprend la Zone de Santé Rurale de Kisantu ; sa population générale est estimée à 10354 habitants répartis au sein de 2151 ménages. Elle compte un centre de santé (CS Kintanu Etat ou Kintanu I) et deux postes de santé (Kimbanguiste et CEC). Elle est limitée

· au Sud par l'AS de la Cité NSELE appartenant à la Zone de Santé de Mbanza-Ngungu ;

· à l'Est et au Nord par la rivière Inkisi qui la sépare de l'AS de Nkandu I.

Du point de vue politico-administratif ; l'AS de Kintanu I est constituée par les quartiers Carrières et Wombo.

II.1.2. Documents consultés

Afin de réaliser cette étude, nous avons effectué une revue des fiches de recensement, des fiches graphiques de CPS et des registres de CPS.

II.2. Méthodes

II.2.1. Définitions opérationnelles

· Mères régulières à la CPS : celles dont le nourrisson âgé de 24 mois a été pesé au moins 20 fois au cours des CPS.

· Mères irrégulières à la CPS : celles dont le nourrisson âgé de 24 mois a été pesé 10 à 19 fois au cours des CPS.

· Mères très irrégulières à la CPS : celles dont le nourrisson âgé de 24 mois a été pesé moins de 10 fois au cours des CPS.

· Abandon précoce de la CPS : arrêt de la CPS lorsque le nourrisson est âgé de moins de 12 mois.

· Abandon tardif de la CPS : arrêt de la CPS lorsque le nourrisson est âgé de 12 à 23 mois.

· Partenaire permanent : père du nourrisson vivant dans le même domicile que la mère de ce dernier.

· Partenaire non permanent : père du nourrisson ne vivant pas dans le même domicile que la mère de ce dernier.

II.2.2. Nature de l'étude et période d'étude

La présente étude transversale couvre la période de deux ans allant du mois de janvier 2004 au mois de décembre 2006. Elle s'est intéressée aux nourrissons qui ont totalisé 24 mois d'âge durant l'année 2006.

II.2.3. Echantillonnage

Les données du recensement effectué par le Bureau Central de la Zone de Santé de Kisantu du mois d'octobre au mois de décembre 2005 ont permis de dégager une base de sondage chiffrée à 312 nourrissons de 12 à 24 mois parmi lesquels il y avait 152 nourrissons nés en 2004. De ces derniers ont été exclus :

II.2.4. Variables de l'étude

II.2.5. Collecte des données

Cette étude est basée sur les informations récoltées à domicile par une interview auprès des mères puis par une enquête réalisée dans les structures de santé de l'aire de santé de Kintanu I où sont effectuées les CPS.

II.2.6. Approche méthodologique

Nous avons procédé à l'identification des nourrissons à partir des fiches de recensement.

A l'aide d'un questionnaire (en annexe) administré aux mères, nous avons recueilli les renseignements socio-démographiques et anthropométriques, les renseignements en rapport avec l'activité des relais communautaires et éventuellement les causes d'abandon de la CPS.

Les données relatives à la participation des nourrissons à la CPS ont été prélevées sur les fiches graphiques de CPS détenues par les mères et dans les registres de CPS que nous ont fournis les infirmiers des centre et postes de santé .

II.2.7. Analyse des données

L'analyse statistique des données collectées a été effectuée grâce aux logiciels EPI INFO version 6.04 et Excel.

Elle a été essentiellement axée sur les mesures de tendance centrale (moyenne) et de dispersion (écart-type), la construction des tableaux croisés ou de contingence et le calcul de la valeur de p.

Les résultats obtenus ont été présentés sous forme de tableaux, d'histogrammes ou de diagrammes en secteur reprenant les caractéristiques socio-démographiques, les mesures anthropométriques, la participation aux CPS, le profil des pères et des mères et l'activité des relais communautaires.

Il faut noter aussi que l'intervalle de confiance a été construit à 95% pour estimer le niveau de signification. Une valeur de p<0,05 a été considérée comme seuil de significativité (p<0,01: hautement significatif et p<0,001 : très significatif).

CHAPITRE III. RESULTATS

III.1. Caractéristiques socio-démographiques des nourrissons

Il se dégage du premier tableau qu'il y avait autant de filles que de garçons ; 48,2% des nourrissons sont nés dans l'aire de santé de Kintanu I ; 33% sont nés en troisième ou quatrième position et 27,7% sont des aînés (n=112).


Variables	Fréquences	% (n=112)


Sexe
Féminin	56	50
Masculin	56	50
Lieu de naissance
Aire de Santé	54	48,2
Hors Aire de Santé	50	44,6
Hors Zone de Santé	8	7,1
Rang de naissance
1^er	31	27,7
2è	21	18,8
3è et 4è	37	33
Au-delà du 4è	23	20,5

Compte tenu du lieu de résidence, 63% des nourrissons habitent le quartier Carrières, tel que l'illustre cette première figure.

III.2. Caractéristiques anthropométriques

Le diagramme ci-dessous montre que 90% sont nés avec un poids normal de 2500 à 4000g, 6% avec un faible poids (inférieur à 2500g) et 4% sont nés macrosomes (poids supérieur à 4000g). Le poids moyen à la naissance est 3145,9 #177; 568,5g.

Figure 2. Diagramme en secteur de la répartition des nourrissons selon le poids de naissance

III.3. Participation à la CPS

III.3.1. Lieu de CPS et utilisation des services

Soixante-huit mères, soit près de soixante et un pour cent (60,7%), ont fréquenté les structures sanitaires de l'AS de Kintanu I; 30,4% sont allées dans d'autres aires de santé de la Zone de Santé Rurale de Kisantu ; les autres se sont rendues en dehors de ladite Zone de Santé (n=112). C'est la situation que représente l'histogramme ci-après.

III.3.2. Age d'inscription à la CPS

Le prélèvement de l'âge d'inscription à la CPS a été effectué dans les registres de CPS, seulement pour les nourrissons inscrits dans les structures sanitaires de l'AS de Kintanu I. Les groupes d'âge d'inscription ont été constitués en référence au calendrier vaccinal.

Selon le tableau suivant, 67,6% des nourrissons ont été inscrits dans les 6 semaines de la naissance; 5,9% l'ont été après 14 semaines (n=68). L'âge moyen d'inscription à la CPS est de 5,8#177;5,9 semaines.

III.3.3. Abandon de la CPS

L'âge d'abandon de la CPS est l'âge du nourrisson à partir duquel la mère nous a déclaré avoir arrêté, d'elle-même, de fréquenter les services de CPS. L'abandon de la CPS est dit précoce lorsqu'il est survenu chez un nourrisson âgé de moins de 12 mois ; il est tardif lorsqu'il a eu lieu chez un nourrisson âgé de 12 à 23 mois.

Il ressort du troisième tableau que les trois quarts des mères ont abandonné la CPS (n=112) ; 51,2% des mères ont abandonné précocement et 34,5% ont cité la fin du calendrier vaccinal comme facteur principal d'abandon (n=84). Parmi les autres facteurs principaux d'abandon ont été évoqués, par ordre d'importance, les déménagements, les voyages pour des motifs autres que commerciaux, la maladie de la mère, du mari ou du nourrisson, le découragement de la mère à cause de la stagnation du poids de l'enfant et la survenue d'une autre grossesse. L'âge moyen d'abandon de la CPS est de 12#177;4,4 mois.


Variables	n	Fréquence	%	Moyenne	ET


Abandon de la CPS	112
Oui		84	75
Non		28	25

Age d'abandon	84			12 mois	4,4
< 12 mois		43	51,2
12 à 23 mois		41	48,8

Facteur principal d'abandon	84
Fin du calendrier vaccinal		29	34,5
Occupations professionnelles de la mère		22	26,2
Charges ménagères		2	2,4
Autres facteurs		31	36,9

III.3.4. Régularité à la CPS

Cette variable a été considérée chez tous les nourrissons dont les mères ont présenté une fiche de CPS sur laquelle étaient marqués les renseignements en rapport avec la pesée. Le critère de régularité est le nombre total de pesées dont le nourrisson âgé de 24 mois a fait l'objet au cours des CPS. Les mères régulières à la CPS sont celles dont le nourrisson a été pesé au moins 20 fois, les mères irrégulières sont celles dont le nourrisson a été pesé 10 à 19 fois et les mères très irrégulières sont celles dont le nourrisson a été pesé moins de 10 fois.

La quatrième figure montre qu'une seule mère, soit 2,4%, a été régulière à la CPS alors que 28,6% ont été irrégulières et 69% très irrégulières (n=42). Le nombre moyen de pesées est 9 #177; 4.

III.3.5. Présence de la fiche de CPS

La fiche de CPS n'a été présentée que par 38,4% des mères. Elle a été déclarée soit perdue soit gardée dans un endroit d'accès difficile (enfouie au fond d'une malle ou d'une valise ou enfermée parmi les biens du père) par 69 mères, soit 61,6% (n=112).

III.4. Caractéristiques des parents d'enfants fréquentant la CPS

III.4.1. Profil des mères

Il s'agit de l'âge, du niveau d'instruction, de la profession, de la permanence du partenaire à domicile, du nombre d'enfants en vie, du nombre d'enfants décédés et du nombre d'enfants âgés de moins de 5 ans. Le terme partenaire désigne le père du nourrisson.

Il se dégage du tableau ci-dessous que 12,5% des mères avaient moins de 21 ans et 20,5% plus de 34 ans ; la moyenne d'âge est de 28#177;6,9 ans. La majorité a un niveau d'étude secondaire (85,7%); Il n'y en a eu aucune de niveau supérieur ou universitaire. Les mères sans profession constituent 28,6% et les agricultrices sont représentées à raison de 17%. Le quart de ces femmes ont un partenaire non permanent, parce qu'elles sont soit trop jeunes, soit divorcées ou veuves. Quarante-deux pourcent avaient trois à quatre enfants, 41,1% avaient deux enfants âgés de moins de 5 ans et 8,9% avaient déjà enregistré au moins deux décès d'enfants (n=112).

Variables	Fréquence	% (n=112)	Moyenne	ET


Age			28	6,9
= 20 ans	14	12,5
21 à 27 ans	39	34,8
28 à 34 ans	36	32,1
= 35 ans	23	20,5

Niveau d'instruction
Primaire	16	14,3
Secondaire	96	85,7

Profession
Sans profession	32	28,6
Commerçantes	30	26,8
Agricultrices	19	17
Autres professions	31	27,7

Variables	Fréquence	% (n=112)		Moyenne	ET


Permanence du partenaire à domicile
Partenaire permanent	84		75
Partenaire non permanent	28		25
Enfants en vie
1	24	21,4
2	18	16,1
3 à 4	47	42
= 5	23	20,5

Enfants décédés
Aucun	74	66,1
1	28	25
=2	10	8,9

Enfants de moins de 5 ans
1	64	57,1
2	46	41,1
3	2	1,8

III.4.1.1. Caractéristiques des mères et âge d'inscription à la CPS

Nous notons du tableau suivant que plus de 80% des mères de moins de 21 ans et de plus de 34 ans ont inscrit leur enfant dans les six semaines de la naissance ; cela n'a été le cas que pour 42,9% des mères de 28 à 34 ans (p>0,05).

Sur le plan du niveau d'instruction, 68,9% des mères de niveau secondaire ont inscrit leur nourrisson dans les 6 semaines ; le taux est de 57,1% en ce qui concerne les mères qui n'ont fait que les études primaires (p>0,05).

Quant à la profession, 75% des mères sans profession ont inscrit leur enfant dans les 6 semaines de la naissance contre une proportion plus faible parmi les agricultrices, 50% (p>0,05).

La proportion des mères qui ont un partenaire non permanent et dont le nourrisson a été inscrit à la CPS dans les 6 semaines de la naissance (64,3%) n'est pas très éloignée de celle des mères qui ont un partenaire permanent (68,5%). De même, le taux des mères qui ont un partenaire non permanent et dont le nourrisson a été inscrit après 14 semaines d'âge (7,1%) ne diffère pas beaucoup de celui des mères ayant un partenaire permanent (5,6%) (p>0,05).

Tableau V. Caractéristiques socio-démographiques des mères et âge d'inscription des nourrissons à la CPS


Mères		Age d'inscription à la CPS			p
	= 6	7 à 10	11 à 14	> 14
	semaines	Semaines	semaines	semaines

Age					NS
= 20 ans	10 (83,3%)	1 (8,3%)	0 (0%)	1 (8,3%)
21 à 27 ans	14 (73,7%)	3 (15,8%)	0 (0%)	2 (10,5%)
28 à 34 ans	9 (42,9%)	10 (47,6%)	1 (4,8%)	1 (4,8%)
= 35 ans	13 (81,3%)	2 (12,5%)	1 (6,3%)	0 (0%)

Niveau d'instruction					NS
Primaire	4 (57,1%)	2(28,6%)	1 (14,3%)	0 (0%)
Secondaire	42 (68,9%)	14 (23%)	1 (1,6%)	4 (6,6%)

Profession					NS
Sans profession	18 (75%)	5 (20,8%)	1 (4,2%)	0 (0%)
Commerçantes	11 (64,7%)	13 (17,6%)	0 (0%)	3 (17,6%)
Agricultrices	6 (50%)	5 (41,7%)	1 (8,3%)	0 (0%)
Autres professions	11 (73,3%)	3 (20%)	0 (0%)	1 (6,7%)

Permanence du partenaire à domicile					NS
Partenaire permanent	37 (68,5%)	12 (22,2%)	2 (3,7%)	3 (5,6%)
Partenaire non permanent	9 (64,3%)	4 (28,6%)	0 (0%)	1 (7,1%)

III.4.1.2. Caractéristiques des mères et âge d'abandon de la CPS

Du tableau VI, il est possible de tirer le taux d'abandon précoce de la CPS : il est de 60% pour les mères âgées de moins de 21 ans, de 50% pour celles de 28 à 34 ans et de 52,9% pour celles de plus de 34 ans ; Il est estimé à 57,1% et à 50% respectivement pour les mères qui ont un niveau d'étude primaire et celles qui ont un niveau secondaire; ce taux est égal à 57,1% pour les mères sans profession et à 58,8% pour les agricultrices ; il équivaut à 49,2% pour les mères ayant un partenaire permanent et à 57,1% pour celles dont le partenaire est non permanent.

Tableau VI. Caractéristiques socio-démographiques des mères et âge d'abandon de la CPS


Mères	Age d'abandon de la CPS		p
	< 12 mois	12 à 23 mois

Age			NS
= 20 ans	6 (60%)	4 (40%)
21 à 27 ans	14 (48,3%)	15 (51,7%)
28 à 34 ans	14 (50%)	14 (50%)
= 35 ans	9 (52,9%)	8 (47,1%)

Niveau d'instruction			NS
Primaire	8 (57,1%)	6 (42,9%)
Secondaire	35 (50%)	35 (50%)

Profession			NS
Sans Profession	12 (57,1%)	9 (42,9)
Commerçantes	10 (45,5%)	12 (54,5%)
Agricultrices	10 (58,8%)	7 (41,2%)
Autres professions	11(45,8%)	13 (54,2%)

Permanence du partenaire à domicile			NS
Partenaire permanent	31 (49,2%)	32 (50,8%)
Partenaire non permanent	12 (57,1%)	9 (42,9%)

Le septième tableau laisse percevoir qu'un peu plus de la moitié des mères sans profession (52,4%) a cité la fin du calendrier vaccinal comme facteur principal d'abandon de la CPS. Les charges ménagères ne constituent pas une raison d'abandon sauf pour 9,5% de ces dernières ; il y a autant de mères commerçantes qui ont abandonné la CPS à cause de la fin du calendrier vaccinal que celles qui l'ont fait pour des motifs professionnels (31,8%) ; les raisons d'ordre professionnel dominent chez 35,3% des agricultrices.


Profession		Facteur principal d'abandon
	Charges	Calendrier vaccinal	Occupations	Autres
	ménagères	achevé	professionnelles	facteurs


Sans profession	2 (9,5%)	11 (52,4%)	0 (0%)	8 (38,1%)
Commerçantes	0 (0%)	7 (31,8%)	7 (31,8%)	8 (36,4%)
Agricultrices	0 (0%)	5 (29,4%)	6 (35,3%)	6 (35,3%)
Autres professions	0 (0%)	6 (25%)	9 (37,5%)	9 (37,5%)

La majorité des mères des tranches d'âges intermédiaires (83,3% des mères âgées de 21 à 27 ans et 73,3% de celles de 28 à 34 ans) a été très irrégulière à la CPS ; par rapport à la scolarité, 87,5% des mères de niveau primaire ont été très irrégulières à la CPS ; le taux est un peu plus bas quant à celles qui ont fait les études secondaires (64,7%) ; presque 82% des mères commerçantes ont participé de façon très irrégulière à la CPS ; sur ce plan, la proportion des mères sans profession équivaut à celle des agricultrices (66,7%). La proportion des mères qui ont un partenaire permanent et qui ont été très irrégulières à la CPS est de 71,9%, elle est de 60% pour celles dont le partenaire est non permanent. Tous ces résultats sont repris dans le tableau VIII.

Tableau VIII. Caractéristiques socio-démographiques des mères et régularité à la CPS


Mères	Nombre total de pesées			p
	<10	10 à 19	=20


Age				NS
= 20 ans	5 (62,5%)	3 (37,5%)	0 (0%)
21 à 27 ans	10 (83,3%)	1 (8,3%)	1 (8,3%)
28 à 34 ans	11 (73,3%)	4 (26,7%)	0 (0%)
= 35 ans	3 (42,9%)	4 (57,1%)	0 (0%)

Niveau d'instruction				NS
Primaire	7 (87,5%)	1(12,5%)	0 (0%)
Secondaire	22 (64,7%)	11 (32,4%)	1 (2,9%)

Profession
Sans profession	10 (66,7%)	4 (26,7%)	1 (6,7%)	NS
Commerçantes	9 (81,8%)	2 (18,2%)	0 (0%)
Agricultrices	4 (66,7%)	2 (33,3%)	0 (0%)
Autres professions	6 (60%)	4 (40%)	0 (0%)

Permanence du partenaire à domicile				NS
Partenaire permanent	23 (71,9%)	8 (25%)	1 (3,1%)
Partenaire non permanent	6 (60%)	4 (40%)	0 (0%)

III.4.2. Profil des pères

Il se dégage du tableau ci-dessous qu'il y a 49,1% des pères âgés de 30 à 40 ans, l'âge moyen est de 36#177;8,5 ans. La grande majorité a un niveau d'étude secondaire (85,7%), aucun d'eux ne s'est limité à l'école primaire. Les fonctionnaires de l'Etat représentent 24,1%, suivis des commerçants, 18,8%.


Variables	Fréquence	% (n=112)	Moyenne	ET


Age			36	8,5
< 30 ans	27	24,1
30 à 40 ans	55	49,1
> 40 ans	30	26,8

Niveau d'instruction
Secondaire	96	85,7
Supérieur et universitaire	16	14,3

Profession
Fonctionnaires de l'Etat	27	24,1
Commerçants	21	18,8
Agriculteurs	12	10,7
Autres professions	52	46,4

III.4.2.1. Niveau d'instruction des pères et inscription à la CPS

Le tableau suivant montre que les enfants ont été inscrits à la CPS dans les 6 semaines de la naissance chez 81,8% des pères de niveau supérieur et universitaire; ce taux est plus bas (64,9%) quant aux pères qui se sont limités à l'école secondaire (n=68 ; p>0,05).

Tableau X. Niveau d'instruction des pères et âge d'inscription des enfants à la CPS


Niveau d'instruction		Age d'inscription
	= 6	7 à 10	11 à 14	>14
	semaines	Semaines	semaines	semaines

Secondaire	37 (64,9%)	15 (26,3%)	1 (1,8%)	4 (7%)
supérieur et universitaire	9 (81,8%)	1 (9,1%)	1 (9,1%)	0 (0%)

III.4.2.2. Niveau d'instruction des pères et abandon de la CPS

L'abandon de la CPS est précoce lorsqu'il est survenu avant 12 mois ; il est tardif lorsqu'il a eu lieu entre 12 et 23 mois.

Le taux d'abandon précoce chez les enfants dont les pères ont un niveau d'étude secondaire est de 54,8% alors qu'il est réduit de moitié chez les universitaires (n=84 ; p>0,05). C'est la situation que décrit la cinquième figure.

III.4.2.3. Niveau d'instruction des pères et régularité à la CPS

Les mères régulières à la CPS sont celles dont le nourrisson a été pesé au moins 20 fois au cours des CPS, les mères irrégulières sont celles dont le nourrisson a été pesé 10 à 19 fois et les mères très irrégulières sont celles dont le nourrisson a été pesé moins de 10 fois.

L'histogramme ci-dessous illustre une relation hautement significative entre le niveau d'instruction des pères et la régularité à la CPS (p<0,01). Vingt-huit pour cent des pères universitaires sont les partenaires des mères très irrégulières. Cette proportion s'élève à 77,1% pour les pères de niveau secondaire. Le seul enfant dont la mère a été régulière est issu de père universitaire (n=42).

III.5. Activité des relais communautaires dans le cadre de la CPS

Deux paramètres ont servi à l'évaluation de l'activité des RECO : le nombre de visites à domicile que les mères ont déclaré avoir reçu de ces derniers et le taux des mères qui se sont senties motivées par eux pour la CPS.

Selon les résultats présentés dans le tableau suivant, 74,1% des mères n'ont jamais reçu la visite à domicile des relais communautaires dans le cadre de la CPS ; les RECO passent en moyenne 1 fois/an au sein des ménages ; la très grande majorité des mères, soit 92%, dit ne pas s'être sentie motivée pour la CPS par les relais communautaires (n=112).

Tableau XI. Activité des Relais communautaires en matière de CPS dans l'aire de santé de Kintanu I

Variables	Fréquence	% (n=112)	Moyenne	ET


Nombre de visites à domicile			1	0,57
Aucune visite	83	74,1
1 visite/an	23	20,5
2 à 3 visites/an	6	5,4

Mères motivées par les RECO
Oui	9	8
Non	103	92

III.5.1. Visites à domicile des relais communautaires et motivation des mères

La dernière figure représente une relation très significative entre le nombre de visites à domicile effectuées par les RECO et le taux des mères qui se sont senties motivées par eux (p<0,001).

Le taux des mères que les relais communautaires ont visitées 2 à 3 fois par an et qui se sont senties motivées par eux pour la CPS (66,7%) vaut un peu plus que le triple de celui des mères qui se sont senties motivées quand ils ne sont passés qu'une seule fois l'an (21,7%).

Figure 7. Nombre annuel de visites des relais communautaires et motivation des mères pour la CPS.

CHAPITRE IV. DISCUSSION

IV.1. Répartition des nourrissons selon le poids de naissance

La proportion des enfants nés avec un faible poids (6%) vaut presque la moitié de celle qu'a déclarée le Ministère de la Santé Publique (11%) en RDC (39) ; elle équivaut environ au tiers de celle que BADIROU-FATOKE et collaborateurs ont trouvée au Bénin (19,8%) où elle était en augmentation (40). Au Cameroun, TIETCHE et collaborateurs l'ont estimée à 12,4% (41). Il n'est pas impossible que le taux des faibles poids soit plutôt sous évalués dans notre cas, l'enquête ayant été effectuée à posteriori alors que pour les trois autres les données ont été prélevées dans des maternités. Il est probable que les nourrissons nés avec un faible poids soient décédés avant le recensement sur lequel nous nous sommes basé pour l'identification des nourrissons ou qu'ils aient déménagé avant notre enquête.

Le taux des macrosomes pour notre étude (4%) n'est pas très éloigné des 3,4% rapportés en milieu urbain par BISELELE et collaborateurs lors d'un travail de recherche réalisé en 2001 à la Clinique Bondeko de Kinshasa (42) ; il convient de déterminer par une autre étude dans quelle mesure l'environnement influence-t-elle la survenue de la macrosomie.

IV.2. Répartition des nourrissons selon la résidence

Notre échantillon ne compte que 37% de nourrissons habitant le quartier Wombo. Cette faible représentativité par rapport au quartier Carrières se justifie par le fait que Wombo est moins peuplé et de loin moins étendu que Carrières.

IV.3. Lieu de CPS

Une proportion non négligeable des mères (30,4%) de l'AS Kintanu I suit la CPS en dehors de ladite aire de santé car celles qui habitent le quartier Wombo sollicitent plus les centres de santé Cerphytoco et Omeco, plus proches sur le plan géographique quoique faisant partie de l'AS de Kintanu II, d'autant plus qu'il ne s'effectue pas de vaccination au poste de santé Kimbanguiste pourtant situé dans Wombo.

IV.4. Age d'inscription à la CPS

Etant donné que les visites à domicile par les agents sanitaires sont rares, l'inscription des enfants à la CPS se fait uniquement dans les structures de santé. Presque le quart des nourrissons a été inscrit après la 6^e semaine, âge auquel ils auraient dû, conformément au calendrier vaccinal, recevoir le VPO1 et DTC-HepB1 ; 2,9% l'ont été au-delà de la 10^e semaine et 5,9% après la 14^e semaines respectivement âges requis pour le VPO2 + DTC-HepB2 et le VPO3 + DTC-HepB3. De ce fait, il y a eu au total 32,4 % des nourrissons dont le calendrier vaccinal s'est trouvé perturbé dès le départ quand bien même certains ont été récupérés par la suite.

IV.5. Abandon de la CPS

Une grande proportion des mères (75%) a abandonné la CPS avant que le nourrisson n'ait atteint l'âge de 24 mois. Une étude préliminaire effectuée en mars 1984 sur 197 enfants âgés de moins de 5 ans à Kinshasa a indiqué qu'aucun d'eux n'avait été suivi à la CPS jusqu'à 5 ans (43). Avec 22 ans d'écart, dans 2 milieux aussi différents que Kisantu et Kinshasa, on trouve la même constante selon laquelle la CPS n'est pas très utilisée, même si les deux travaux n'ont pas été effectués dans les mêmes conditions.

L'âge moyen d'abandon de 12 mois correspond à celui trouvé dans la ville de Lusaka par MSEFULA (44) parce que, de même que dans la capitale zambienne, la fin du calendrier vaccinal est le facteur d'abandon prépondérant aussi bien en milieu rural qu'en zone urbaine de la RDC à raison de 34,5% dans notre enquête et 43,2% à Kinshasa (43). Pourtant, selon l'étude menée par KIMBONDO dans la ZSR de Kisantu, la tranche d'âge de 12 à 36 mois constitue le groupe qui est le plus frappé par l'insuffisance pondérale à raison de 27% et par la malnutrition chronique dans 33% des cas (7).

A l'inverse de ce qu'ont constaté MAPATANO et collaborateurs dans la ville de Kinshasa (43), la faible accessibilité géographique des centres de santé ne figure pas parmi les raisons qui poussent les mères à abandonner la CPS dans l'AS de Kintanu I, de loin moins étendue que la capitale congolaise et possédant trois structures de santé avec un rayon d'action inférieur à 2 Km.

IV.6. Régularité à la CPS

Parmi les mères qui ont présenté la fiche de CPS, à peine 2,4% ont été régulières à la CPS. Ce taux de régularité à la CPS est 22 fois plus petit que celui de 54,6% estimé par KIMBONDO en 2005 dans les aires de santé de Kintanu I, Kintanu II et Nkandu (7) mais il peut s'expliquer par le fait que beaucoup de mères ne trouvent d'intérêt à la CPS que la vaccination après laquelle elles abandonnent et par la faiblesse actuelle des activités des relais communautaires en ce qui concerne la sensibilisation des mères sur l'importance de la surveillance régulière de la croissance des enfants.

Dans la ville de Lusaka, MSEFULA avait trouvé que 77% des mères n'amenaient leurs enfants à la CPS que pour la vaccination (44). De même que ce dernier auteur, la présente étude a constaté que les mères n'ont pas été régulières à la CPS quand bien même elles l'auraient été pour la vaccination des nourrissons.

IV.7. Fiche de CPS

Selon notre étude, 38,4% des mères ont présenté la fiche de CPS. Ce taux est inférieur aux 55 et 52 % trouvés respectivement en milieu rural du Congo-Brazzaville (45) et au Cameroun (46), mais il l'est d'avantage en comparaison aux 83,3% estimés par KIMBONDO en 2004 dans la même ZSR de Kisantu (7). Ce faible taux de présence de la fiche de CPS pour la présente enquête est vraisemblablement dû au fait que les mères, de moins en moins sensibilisées, ne réalisent pas assez l'intérêt de bien garder ce document reflet de la santé de leurs enfants, surtout qu'elles ne savent pas, pour la plupart, l'interpréter. Il faut remarquer qu'en moins de 3 ans ce taux a fortement baissé. Faudrait-il seulement l'attribuer à l'inefficacité des RECO?

IV.8. Caractéristiques des parents et CPS

A plus de 80%, les mères des deux tranches d'âges extrêmes, ayant inscrit leur enfant dans les 6 semaines de la naissance, ont commencé la CPS tôt ; cependant, elles l'ont également abandonné de façon précoce dans plus de la moitié des cas. Quant aux mères des tranches d'âges intermédiaires, elles se sont montrées plus négligentes, surtout celles de 28 à 34 ans. En effet, 50% de ces dernières ont abandonné la CPS avant que le nourrisson n'ait atteint 12 mois alors qu'une proportion moindre, seulement 42,9%, a inscrit les nourrissons dans les 6 semaines de la naissance. Les mères des tranches d'âges intermédiaires ont aussi été plus insouciantes sur le plan de la régularité à la CPS : plus de 70% d'entre elles ont été très irrégulières alors que ce taux est un peu plus bas pour les mères de moins de 21 ans (62,5%) et l'est d'avantage quant à celles de plus de 34 ans (42,9%).

La relative inexpérience en matière d'enfants qui caractérise encore les mères les plus jeunes et l'expérience acquise par plusieurs maternités pour celles âgées de plus de 34 ans peuvent justifier ce décalage entre la participation à la CPS des mères d'âges extrêmes par rapport à celles des groupes d'âges intermédiaires.

Alors que l'on s'attendrait à ce que les mères qui ont le plus étudiées fussent plus assidues pour la CPS, les résultats de la présente étude montrent que le niveau d'instruction des mères n'influence pas sensiblement l'âge d'inscription ni l'âge d'abandon de la CPS. Néanmoins, la proportion des mères de niveau primaire qui ont été très irrégulières à la CPS (87,5%) est de loin supérieure à celle des mères qui ont fait des études secondaires (64,7%).

Toutes professions confondues et même pour les mères sans profession, la fin du calendrier vaccinal reste le facteur principal d'abandon pour la majorité des mères ; rejoignant MSEFULA à Lusaka (44), la présente étude constate que la plupart des mères ne vont à la CPS que pour la vaccination. Elles ne trouvent pas d'importance réelle à la surveillance de la croissance des enfants qui, du reste, leur semble sans doute routinière et sans impact direct sur la santé de ceux-ci, n'aboutissant qu'à l'établissement par l'infirmier d'une courbe de poids que plusieurs d'entre elles, de surcroît, ne savent pas interpréter. D'autre part, il n'existe pas de centre de récupération nutritionnelle dans l'aire de santé de Kintanu I, comme dans la plupart des autres aires de santé de la ZSR de Kisantu. Par conséquent, les mères se disent probablement que, hormis les conseils alimentaires, aucune action ne sera menée au centre de santé quand bien même leur enfant aurait été détecté mal nourri. Dès lors, les autres causes d'abandon (charges ménagères, occupations professionnelles, voyages, ...) semblent n'être plus pour la plupart que des prétextes, sinon pourquoi ne sont-elles survenues en majorité que lorsque le calendrier vaccinal a pris fin ?

Quelle que soit la profession, les mères ont été très irrégulières à la CPS mais ce sont les commerçantes qui ont battu ce triste record avec une proportion de plus de 80%. Cela est probablement dû aux nombreux déplacements dont elles font l'objet pour l'achat ou la vente de leurs articles.

Les taux d'âge d'inscription, d'âge d'abandon ainsi que le taux de régularité des mères à la CPS selon le niveau d'instruction des pères des nourrissons montrent que la participation à la CPS a été de loin meilleure pour les pères universitaires que pour ceux qui se sont arrêtés au niveau secondaire. Cette expérience pourrait écarter l'hypothèse d'une certaine inertie des pères vis-à-vis de la CPS et permettre d'envisager la possibilité de leur accorder d'avantage de place lors de la conception de différentes stratégies pour la promotion de la santé des enfants.

IV.9. Activité des relais communautaires en matière de CPS dans l'aire de santé de Kintanu I

La grande majorité des mères n'a jamais reçu la visite à domicile des relais communautaires dans le cadre de la CPS et plus de 90% disent ne pas s'être senties motivées par eux. Ces deux constats montrent que l'activité des relais communautaires dans l'AS de Kintanu I est très faible. Cette situation s'explique par le fait que les relais communautaires, en nombre très réduit par rapport à la population à desservir, sont débordés de travail, d'autant plus que la CPS ne constitue qu'une des nombreuses tâches qu'ils ont à accomplir. La participation communautaire étant bénévole et basée sur le volontariat, le recrutement de nouveaux relais communautaires se fait rare, étant donné qu'il n'y a pas beaucoup de candidats qui veuillent se sacrifier pour la communauté, dans cette société où chacun est à la recherche de l'argent. C'est ainsi que l'AS de Kintanu I ne compte que 10 relais communautaires pour un total de 2151 ménages soit environ 143 ménages pour un relais communautaire. Pourtant, selon la présente étude, la proportion des mères motivées pour la CPS augmente très significativement avec la fréquence des visites à domicile effectuées par les relais communautaires. Un programme de volontaires communautaires a été initié en 1990 dans un milieu rural, reculé et pauvre de la Jamaïque, dont le but principal était la surveillance de la croissance des enfants âgés de moins de trois ans par les volontaires de santé communautaire. Chacun a eu à couvrir 22 enfants. L'évaluation dudit programme, effectuée à la fin de la deuxième année afin d'en déterminer l'efficacité, a indiqué un réel progrès à travers une forte augmentation des taux de couverture (95,6%) et taux de participation (78,5%) ; en outre, 81% d'enfants avaient gagné un poids adéquat bien que 50% seulement avaient été couverts suffisamment ; le niveau de la malnutrition avait décliné de 34,5% ; le coût annuel par enfant par année pour le programme total était assez modéré, estimé à US$14.5 (47). Ces résultats obtenus en Jamaïque suggèrent que les volontaires sanitaires peuvent jouer un rôle important au sein des pays en voie de développement.

CONCLUSION

La surveillance de la croissance des enfants est une activité très importante de la CPS au même titre que la vaccination et la supplémentation en vitamine A. Elle sert non seulement au dépistage des enfants mal nourris mais encore plus à la promotion de l'état nutritionnel de ceux qui sont bien portants.

La plupart des mères, n'accordant le plus d'intérêt qu'à la vaccination, inscrivent tôt leurs enfants à la CPS mais abandonnent aussi précocement lorsque le calendrier vaccinal est achevé. Le profil de ces dernières n'influence pratiquement pas leur régularité à la CPS pendant que le niveau d'instruction des pères des nourrissons a un impact positif. La communauté peut, elle aussi, jouer un rôle bénéfique sur le comportement des mères vis-à-vis de la surveillance de la croissance mais le nombre insignifiant des relais communautaires ne permet pas un contact fréquent entre ces volontaires et les mères, alors que c'est au cours des visites à domicile qu'ils peuvent mieux les sensibiliser et parvenir à les convaincre, d'autant plus qu'un entretien personnel entre l'infirmier et chacune des mères au centre de santé est quasiment inexistant.

RECOMMANDATIONS

La CPS en général et la surveillance de la croissance en particulier doivent se poursuivre régulièrement jusqu'à 59 mois. Sur base des résultats de cette étude, nous pouvons recommander ce qui suit :

· recommander à toutes les structures de santé d'avoir un infirmier chargé de la CPS qui aura la responsabilité d'identifier tous les enfants cibles et de planifier un nombre hebdomadaire de séances de CPS communautaires en vue d'atteindre chaque enfant ;

· développer des centres de récupération nutritionnelle un peu partout dans la Zone de Santé pour la prise en charge des enfants détectés mal nourris lors des CPS ;

· utiliser les média locaux et les églises pour sensibiliser les parents sur la CPS ;

· organiser une cérémonie où l'on fête les enfants qui ont été suivi à la CPS jusqu'à 5 ans et où on leur remet des cadeaux en terme de fournitures scolaires par exemple ;

· relancer les visites à domicile pour les enfants dont les mères abandonnent la CPS ;

· impliquer d'avantage les mères dans la surveillance de la croissance de leurs enfants en leur apprenant à interpréter la courbe de croissance afin de les amener à considérer la fiche de CPS, mieux qu'un simple carton, comme le miroir sanitaire de leur enfant qu'elles se doivent de bien garder ;

Ø aux relais communautaires : faire comprendre aux mères l'intérêt de la surveillance régulière de la croissance des enfants, non seulement pour le dépistage des enfants avec malnutrition mais aussi et surtout pour la promotion de l'état nutritionnel de ceux qui sont bien portants ;

Ø à la Faculté de Médecine de l'Université Kongo : mener une étude plus approfondie pour mieux comprendre les facteurs associés à l'abandon de la CPS.

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Evaluation de la régularité à la consultation préscolaire dans zone de santé de Kintanu I

REMERCIEMENTS