Memoire Online - Septicemie et choc septique

Tout d'abord, nous tenons présenter nos remerciements avec une profonde reconnaissance et gratitude à la directrice de notre recherche, Dr. Soraya Talhouk pour tous ses précieux conseils donnés au cours de l'année, nous permettant de réaliser au mieux ce mémoire et qui nous a fait bénéficier de son expérience.

Nous tenons aussi à remercier profondément les membres du jury, les Professeurs Mohamed Skandarani et Zeina berjawi, pour leurs conseils et leurs regards critiques. Nous allons les prendre en compte dans la réalisation des travaux futurs.

Nous tenons à remercier ici les personnes qui, par leurs conseils, leurs aides et leurs encouragements ont contribué à l'aboutissement de ce travail.

· Dr. Elias Chamoun, doyen de la faculté de santé publique à l'université libanaise.

· M. Samira Ghotmeh, Coordinatrice dans le département des sciences de laboratoire.

La septicémie est la présence des microorganismes viables dans le sang détecté en réalisant des hémocultures positives avec association des signes généraux (fièvre, parfois hypothermie, tachycardie, altération de l'état général) ; la septicémie s'aggrave en choc septique, causé par la présence de quantités massives de bactéries dans le courant sanguin. Le choc septique est un syndrome qui consiste en une chute de la tension artérielle, en une altération de la coagulation, et en une atteinte des systèmes organiques, dont les reins, le foie et les poumons.

Ainsi dans notre étude nous avons étudié une évaluation de la fréquence des différentes bactéries causant la septicémie bactériennes dans le grand Beyrouth et leurs types de résistances.

L'analyse a été faite sur 4574 hémocultures positives dans le département de bactériologie de 4 hôpitaux de Beyrouth durant 2 années consécutives 2005 et 2006.

Les bactéries les plus rencontrées durant notre étude sont E.coli, Staphylocoque aureus, Staphylocoque coagulase négative, Klebsiella pneumoniae.

L'étude des résistances des souches bactériennes isolées à l'antibiotique a montré des résultats compatibles entre les différents hôpitaux suivant la même période étudiée.

1. Toute hémoculture positive ne correspond pas à une septicemie à cause de la présence des contaminations.

2. Le pourcentage de Klebsiella pneumoniae (BLSE) augmente rapidement beaucoup plus qu'E.coli (BLSE) d'une année à l'autre.

Introduction

La septicémie est la présence des microorganismes viables dans le sang. Une infection bénigne se produit fréquemment (par exemple un abcès dentaire, une gastro-entérite, le virus de la grippe) et le système immunitaire peut facilement la combattre et l'éliminer. Néanmoins, lors d'une infection plus sévère, le système immunitaire peut se trouver dans l'incapacité de gérer cette invasion de micro-organismes. Le système de réponse immunitaire réagit de façon excessive et incontrôlée à l'infection pour devenir totalement inopérant.

Il apparaît aussi qu'au cours d'une septicémie des interactions inflammatoires, coagulatrices et fibrinolyses débouchent sur la mort du patient.
Le sepsis peut être défini comme la réponse inflammatoire systémique à l'infection.

Le choc septique représente la forme la plus grave de cette réponse inflammatoire, sa traduction clinique est représentée par un état infectieux grave associant des dysfonctions d'organes à une défaillance circulatoire ne répondant pas au remplissage vasculaire et nécessitant l'utilisation de drogues vasoactives. Le pronostic vital du patient est souvent engagé et il s'agit d'une urgence thérapeutique.

La distinction faite entre syndrome infectieux sévère et choc septique a pour but de définir des groupes homogènes de maladies. Il existe pourtant une continuité évidente entre ces deux états. Il est donc nécessaire de traiter précocement ces maladies afin d'éviter le passage au stade le plus grave.

TITRE DU MÉMOIRE:

Evaluation de la fréquence des différentes bactéries causant les septicémies bactériennes dans le grand Beyrouth.

1. Problématique:

· Est ce que le traitement avec des antibiotiques fait augmenter ou bien diminuer le taux des souches multi résistantes ?

· Quels sont les bactéries causant une septicémie évoluant vers une souche multi résistantes rapidement ?

· Est ce que toute bactérie présente dans le sang correspond à une septicémie ?

2. Hypothèses :

· Le taux de l'infection des bactéries résistantes à l'antibiotique est en perpétuelle évolution.

3. Outil de recherche :

L'outil utilisé dans cette étude est basé sur une analyse du contenu des dossiers médicaux des patients.

4. Difficultés rencontrés :

· Refus de certains hôpitaux de nous accueillir ou d'avoir accès aux dossiers médicaux des patients ou des informations pour établir des statistiques concernant le foyer septique et les organes les plus touchés par l'infection ainsi que le type de traitement.

· Manque dans certains hôpitaux d'information concernant le type de résistances et le nombre total des patients et le foyer septique.

· Absence de disponibilités des résultats d'hémocultures de l'année (2005-2006) dans certains hôpitaux.

· L'absence d'utilisation des traitements en émergence dans tous les hôpitaux au Liban.

5. Différents chapitres du mémoire :

· Chapitre 1 : Partie théorique, regroupe toute les informations collectés concernant la septicémie, les portes d'entrées, l'évolution vers le choc septique, les manifestations cliniques, le diagnostic ainsi que leurs traitements.

· Chapitre 2 : Etude statistique faite sur un ensemble de 4 hôpitaux de la grande ville de Beyrouth ayant le but de confirmer les hypothèses proposées avec une analyse des résultats et une discussion générale pour tirer une conclusion.

1. Définitions et baromètre de gravité

Il est important de distinguer entre BACTERIEMIE, SEPTICEMIE GRAVE, et CHOC SEPTIQUE

Une septicémie se caractérise par des décharges importantes et répétées dans le sang, de germes pathogènes et de leurs poisons qui créent une infection générale grave accompagnée de poussées fébrile^1(*), provenant d'un foyer (zone où se trouve une concentration importante de bactéries pathogènes), et qui conduit à un dysfonctionnement d'organe, à des signes d'hypoperfusion ou à une hypotension.

L'hypoperfusion se caractérise par une acidose lactique, une oligurie, des altérations de la conscience.

La bactériémie consiste à un passage bref et transitoire d'une faible quantité d'agents infectieux dans le sang, avec l'absence des signes généraux c'est à dire sans aucune manifestation clinique ou fièvre passagère et la possibilité d'une métastase infectieuse isolée, restant toujours localisée. Il en est de même pour la virémie ou la parasitémie.

Le choc septique est le résultat d'interactions complexes entre cellules, cytokines et cascades humorales. Cette cascade d'événements est initiée aussi bien par des bactéries à gram positif ou des éléments fungiques que par l'endotoxine contenue dans les bactéries à gram négatif. La mortalité reste élevée dans les chocs septiques.

2. Les principales portes d'entrée

Les bactéries passent dans le sang à partir d'un ou de plusieurs sites infectieux .Les principaux foyers infectieux (aussi appelées portes d'entrée) sont le plus souvent :

Les principales portes d'entrée d'un choc septique par ordre décroissant sont les origines pulmonaire, hépato-digestive, urinaire, cathéter, cutanée et méningée.

Les infections à l'origine des états septiques graves peuvent être très diverses, qu'elles soient communautaires ou liées aux soins, mais sont néanmoins largement dominées par les infections respiratoires, puis intra-abdominales, suivies loin derrière par les infections urinaires, de la peau et des tissus mous et, chez les malades déjà hospitalisés, les infections intra-vasculaires.

Ce sont donc ces sources d'infection qui doivent être recherchées en priorité. D'autres infections à l'origine d'états septiques graves sont moins fréquentes, et de diagnostic plus ou moins aisé : méningites, endocardites, infections ostéo-articulaires ...

3. Physiopathologie

A. Dans le cas d'une septicémie:

A.1. Pulmonaire :

A.2. Urinaire :

A.3. Abdomino-pelvienne :

A.4. Cutané :

A.5. Cardiaque :

A.6. Utérin :

A.7. Dentaire :

B. Dans le cas d'un choc septique:

La gravité de l'infection est le fait d'un déséquilibre entre un agent causal et la réponse immuno-inflammatoire de l'hôte infecté. La survenue du choc septique résulte de l'invasion de l'organisme par des agents infectieux (bactérie à gram négatif et à gram positif, champignons, virus) suivie d'une activation des nombreux systèmes cellulaires (macrophages, leucocytes, plaquettes, cellules endothéliales...) et humoraux (complément, coagulation, protéases). Il est bien évident que les capacités de l'agresseur à dépasser les systèmes de lutte anti-infectieuse sont fonction du nombre et de la virulence de cet agresseur mais aussi des défenses immunitaires de l'hôte.

L'activation cellulaire et la libération des médiateurs pro-inflammatoires, sont responsables d'altérations cellulaires et microcirculatoires qui vont s'étendre au système vasculaire et entraîner:

1- Une augmentation de la perméabilité capillaire ce qui aboutit à une augmentation du flux liquidien et protidique du secteur vasculaire au secteur interstitiel, ce qui est responsable du syndrome oedémateux ; par ailleurs il y a des anomalies de l'utilisation de l'oxygène au niveau périphérique.

2- Une défaillance cardio-circulatoire qui associe une hypovolémie absolue à une hypovolémie relative par vaso-dilatation périphérique donc une atteinte myocardique aiguë précoce est souvent présente avant l'apparition du choc et est réversible à la guérison de l'infection. Cette altération myocardique est globale. Elle se traduit par une diminution voire un effondrement de la fonction d'éjection ventriculaire.IL existe alors des facteurs sériques dépresseurs myocardiques qui sont libérés. Ce sont les cytokines: TNF (tumor necrosis facteur), IL1, 2, 6(interleukine 1, 2, 6), qui sont des molécules de la cascade de l'inflammation. Ces cytokines diminuent directement la contractilité des myocytes cardiaques.

L'élément prédominant reste cependant la vasoplégie artérielle et veineuse qui conditionnera le traitement symptomatique initial.

3- Une modification de la régulation de la perfusion de chaque organe à l'origine d'une mal-distribution des débits sanguins régionaux entraînant une diminution de la perfusion tissulaire, une altération de la micro-circulation et l'apparition de dysfonctions d'organes et cela entraine des conséquences sur les systèmes suivants:

3.1. Le système pulmonaire:

Quelques heures après l'agression initiale, il y a une nécrose des cellules épithéliales alvéolaires laissant l'interstitium en communication directe avec l'espace alvéolaire. Il y a donc formation d'un exsudat dans l'espace alvéolaire qui constitue l'oedème pulmonaire aigu (OAP).

Si l'agression disparaît, il se produit une phase de réparation avec formation d'un infiltrat mononucléé. Un rétablissement structurel et fonctionnel est observé chez la plupart des patients. Dans les autres cas, il se constitue une fibrose pulmonaire rapidement extensive.

3.2. Le système hépatique:

Le foie a un rôle cytoprotecteur central dans le système de défense de l'organisme contre les agents infectieux.

Primaire: L 'hypoperfusion microvasculaire hépatique est responsable d'une ischémie hépatique aiguë. Elle est réversible en l'absence de pathologie hépatique préexistante si le choc disparaît.

Secondaire: Même si l'infection est apparemment guérie une défaillance hépatique peut survenir dans le cadre du syndrome de défaillance multiviscérale. L'endotoxine et les médiateurs inflammatoires participent aux lésions endothéliales et parenchymateuses.

3.3. Le système digestif :

L'atteinte digestive est dominée par des lésions hémorragiques et nécrotiques des muqueuses digestives. Cela provoque une aggravation de l'hypovolémie par transsudation^4(*) plasmatique ou hémorragique. L'intestin est précocement le siège d'anomalies de l'extraction de l'oxygène et présente donc des stigmates d'hypoxie localisée de la muqueuse même si la perfusion intestinale globale est satisfaisante. Il en résulte une érosion de la muqueuse qui entraîne une perméabilisation de l'endothélium et des phénomènes de translocation bactérienne. Ce processus aggrave, entretient le syndrome de défaillance multiviscérale. D'où l'intérêt de monitorer le pH intra-muqueux gastrique ou rectal.

3.4. Le système nerveux central :

L'atteinte cérébrale est souvent précoce avec encéphalopathie, troubles de la conscience et confusion.

3.5. Le rein :

L'hypotension et les troubles de la microcirculation sont source d'insuffisance rénale.

4- Une activation de la coagulation conduisant à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Cette CIVD est fréquente, d'intensité variable corrélée à la survenue d'un syndrome de défaillance multi-viscérale et à la mortalité.

· L'une hyperkinétique pendant laquelle l'augmentation du débit cardiaque arrive à compenser la baisse des résistances vasculaires.

· L'autre hypokinétique correspondant à la chute du débit cardiaque, consécutive à l'action négative des médiateurs libérés par l'inflammation.

4. Les Manifestations cliniques

A. Signes généraux, non spécifique

Les Signes généraux graves engendrés sont le résultat de multiples embolies microbiennes, de l'action des toxines microbiennes et des effets nocifs des produits de désintégration cellulaire.

· Fièvre élevée qui correspond à la présence des bactéries en grand nombre dans le sang.

· Signes traduisant un trouble de la coagulation sanguine (purpura : petites hémorragies apparaissant au niveau de la peau sous forme de taches violacées).

B. Signes cliniques en rapport avec le foyer initial

C. Les Manifestations cliniques du choc septique

C.1. À la phase précoce :

6. Une encéphalopathie septique (agitation, confusion, troubles de conscience pouvant parfois conduire à un coma profond).

10. Augmentation de la concentration du cortisol, du glucagon et de l'hormone de croissance et ce proportionnellement à la gravité du sepsis.

L'adrénaline augmente la glycémie, la glycogénolyse et inhibe la sécrétion d'insuline. Elle augmente aussi la synthèse du glucagon.

En pratique, les dysfonctions circulatoire, respiratoire, rénale et l'encéphalopathie sont initialement au premier plan, les autres altérations biologiques (coagulation, et surtout hépatique) étant d'apparition plus tardive, en l'absence de choc d'emblée patent^8(*).

C.2. Évolution

Malgré l'augmentation du débit cardiaque il y a augmentation des troubles de la microcirculation et atteinte tissulaire: La diurèse s'effondre, l'acide lactique augmente, il y a stase capillaire, la déplétion intravasculaire s'intensifie et la dysfonction cardiaque s'installe.

La fréquence cardiaque augmente, la tension artérielle est basse, les extrémités sont froides et cyanoses (coloration bleue ou noirâtre de la peau). Le patient est polypnéique.

En fait les tableaux sont multiples intriqués en fonction de la gravité mais aussi du terrain sous jacent sur lequel survient le sepsis.

5. Diagnostic biologique

Les signes biologiques spécifiques d'atteinte d'organe ne sont guère utiles à l'orientation diagnostique (sauf peut-être ceux témoignant d'une infection hépato-biliaire), de même que les examens non spécifiques : Procalcitonine (PCT),... qui ne font que conforter l'impression générale d'un état infectieux plus ou moins grave, ou témoigner de son retentissement général.

Il est bien rare qu'en cas de syndrome septique grave ou imminent^9(*), un (ou plusieurs) foyer infectieux ne soit pas suspecté cliniquement. L'imagerie (échographie, tomodensitométrie) dirigée par l'examen clinique et les symptômes donne le plus souvent une orientation diagnostique.

Le laboratoire intervient dans le diagnostic étiologique des septicémies la recherche du foyer, le choix d'un traitement et la surveillance de son efficacité.

La lenteur dans le rendu d'un résultat est un handicap majeur quant à l'efficacité du laboratoire.

· choisir des méthodes de travail donnant des résultats le plus rapidement possible.

A. Recherche de causes favorisantes :

B. Rechercher une Porte d'entrée:

La recherche du foyer infectieux et de la porte d'entrée est obligatoire pour arrêter l'infection. IL faudra faire une étude bactériologique ou cytobactériologique de tout matériel étranger enlevé, de tous les prélèvements effectués pour la recherche du foyer et des portes d'entrée possibles.

- En faveur d'un bacille Gram négatif: bandelette urinaire +, cholécystite. ...

C. Les Hémocultures:

Pour faire une étude bactériologique convenable au cours d'une septicémie, il faut prendre en considération plusieurs points :

· Le nombre de bactéries dans le sang est souvent faible .C'est pourquoi l'examen direct est inutile (pas assez sensible), et la quantité de sang prélevée doit être assez importante, un volume de 20 ml de sang prélevé augmente le pourcentage de positivité de 30%, comparativement à un volume de 10 ml qui est le minimum souhaitable chez l'adulte. De la même façon l'augmentation du volume de sang inoculé dans les flacons augmente la sensibilité de la détection de la positivité par un «automate ».

· Le sang contient des substances qui vont inhiber la culture de la bactérie (cellules phagocytaires, Anticorps...). Pour diminuer leur pouvoir, il est nécessaire de diluer le sang dans une grande quantité de milieu de culture. La dilution du sang dans le bouillon atténue l'effet de ces substances. La dilution au 1/10 est celle qui donne le meilleur résultat. Cependant une dilution inférieure, jusqu'à 1/5, est encore possible .Quant à une dilution supérieure à 1/10, elle est sans inconvénients sinon de réduire la quantité de sang inoculé. Au total, plus grand est le volume de bouillon dans le flacon, meilleur est l'effet de dilution.

· Au cours de la septicémie, la présence de la bactérie dans le sang n'est pas constante. Il faut donc réaliser plusieurs hémocultures et prélever lors des épisodes bactériémiques (Fièvre et Frissons).

Effectués devant « Toute Fièvre » d'aspect infectieux, avant toute antibiothérapie et au moment d'un « Pic Fébrile » entre 2 et 6 hémocultures en 4-12 heures.

Eviter agitation et courant d'air; se laver les mains au savon puis de les désinfecter à l'alcool à 70°; désinfecter la peau du malade avec un antiseptique iodé; ne plus toucher la peau à l'endroit de la ponction ; et désinfecter les bouchons de caoutchouc des flacons avec de l'alcool iodé.

. Les milieux de cultures:

Les milieux de culture peuvent être liquides (Bouillon trypticase soja= aérobie ; Bouillon thioglycolate= anaérobie) ou biphasique(Flacon de Castaneda), permettant la culture de la plupart des bactéries rencontrées en pathologie humaine et contiennent un anticoagulant comme Le polyanéthol sulfonâtes de sodium (SPS) qui est très généralement utilisé dans les bouillons pour hémoculture à une concentration de 0,025 à 0,05 %. Le SPS favorise la croissance de la plupart des bactéries car il inhibe l'activité bactéricide du sérum, il inhibe la phagocytose, il inactive le complément, neutralise le lysozyme et les antibiotiques de la famille des aminosides. Néanmoins, le SPS peut avoir un effet inhibiteur sur certaines souches de Neisseria, de Peptostreptococcus anaerobius ou de Streptobacillus moniliformis. Il est donc préférable d'utiliser une concentration de 0,025 % de SPS.

L'addition de gélatine à la concentration de 1,2 % peut neutraliser l'effet inhibiteur du SPS. Ils sont préparés sous pression atmosphérique réduite et contiennent 10 de CO₂ .L'oxygène de l'air est ajouté stérilement au moment du prélèvement dans le milieu destiné à l'aérobiose.

Des résines adsorbeuses de cations ou le charbon actif ont un certain effet neutralisant des antibiotiques.

* Intérêt du flacon anaérobie remis en question devant la baisse de fréquence des bactéries anaérobies mais:

· Développement plus rapide de Streptococcus spp (saprophyticus) et Enterococcus saprophyticus

· Une association de peptone, de caséine et de gélatine permet un apport varié d'acide amine.

· L'extrait de levure apporte des facteurs vitaminiques ainsi que les précurseurs des acides nucléiques (purines et pyrimidines).

· Le NAD (Nicotinamide adénine dinucléotide) et l'hémine permettent le développement des Haemophilus et ont été décrits comme favorisant la croissance d'un certain nombre d'autres germes tells que les Actinobacillus et les Cardiobacterium.

· La vitamine B₆ intervient comme élément indispensable dans le développement des streptocoques dits déficients rencontrés dans les endocardites et certains staphylocoques.

· La phase gazeuse contient du CO₂qui est un élément important pour la croissance des Neisseria, Brucella, Haemophilus, Pneumocoque.

· La phase gélosée renferme des polysaccharides d'hemisynthèse ce qui évite une surcharge en agar et donne une gélose plus transparente.

C.2. Détection de la croissance bactérienne :

Le Principe est d'incorporer dans chaque flacon un détecteur colorimétrique «CO₂ sensor" de coloration verte. Le sensor est séparé du bouillon par une membrane semi-perméable qui ne laisse passer que le CO₂. La production du CO₂ entraîne une diminution du pH et le sensor devient jaune. Le virage de couleur est interprété par réflectométrie, chaque lecture compare la variation de couleur à la précédente, chaque flacon dispose de sa propre cellule de lecture.

Les hémocultures sont placées à 37°C. Elles sont incubées 15 à 20 jours, examinés chaque jour ou mieux deux fois par jour et systématiquement subcultivées. (Chaque 2j).

Cet examen est macroscopique, il est possible en fonction de l'aspect d'un flacon de pressentir l'identité de la bactérie en cause:

Chaque flacon suspect fera l'objet d'un examen microscopique, et d'une subculture en aérobiose et anaérobiose.

Les résultats doivent être transportés immédiatement au clinicien en précisant le nombre d'hémocultures positives, aérobiose ou anaérobiose, la morphologie et le Gram de la bactérie. Ce qui permettra d'instaurer un traitement antibiotique.

L'identification de la bactérie isolée et l'antibiogramme seront rendus au bout de 24-48 heures, car il y a des bactéries qui poussent lentement comme Clostridium perfringens.

REMARQUE : Pour la réalisation de la coloration Gram et la détermination de l'antibiotique convenable (grâce à l'antibiogramme), les bactéries doivent être cultivés sur divers milieux pour satisfaire les besoins nutritifs et énergétiques des bactéries à cultiver (Physiologie-Croissance). En pratique, on utilisés plusieurs milieux solides (gélosés) avec une technique particulière d'ensemencement (isolement orthogonal ou en cadran) permettant l'isolement de clones bactériens sous la forme de colonies (de l'ordre de 10⁶ bactéries).

C.3. Amélioration de la précocité et de la sensibilité de la détection de la croissance bactérienne :

Ce système permet de recueillir 8 à 10 ml de sang et de concentrer les micro-organismes avant d'ensemencer les milieux gélosés adaptés à la croissance de ces micro-organismes. La solution présente dans le tube contient de la saponine pour lyser les leucocytes et les érythrocytes, du polypropylène glycol pour éviter la formation de mousse due à la saponine et du SPS comme anticoagulant.

Après centrifugation du tube dans un rotor à angle fixe de 35° pendant 30 minutes à 3 000 tours/min, le surnageant est éliminé et le concentré est homogénéisé au vortex puis ensemencé sur différents milieux gélosés appropriés. Isolator (1,5) est le même système sans étape de centrifugation. Pratiqué avec des tubes de 1,5 ml, il est utilisable en pédiatrie.

Le système Isolator est très performant pour l'isolement des micro-organismes suivants: mycobactéries, levures à croissance difficile et champignons filamenteux, bactéries exigeantes (Bartonella, Legionella).

Le système Isolator permet en outre de quantifier la bactériémie, ce qui serait utile pour mettre en évidence une infection sur cathéter. Ce système a cependant quelques inconvénients. Le risque de contamination lors des manipulations oblige à travailler sous hotte, mais surtout c'est une méthode manuelle très consommatrice du temps du manipulateur, ce qui est un facteur limitant.

· L'aération des flacons aérobies avec un dispositif adapté favorise la croissance des Pseudomonas.

· L'agitation des flacons aérobies pendant les premières 24 heures d'incubation accélère la croissance bactérienne, mais elle est difficile à mettre en pratique si l'on ne dispose pas d'un automate.

· Les systèmes diphasiques permettent la croissance précoce de colonies sur le milieu gélosé. Ceci est intéressant pour les espèces bactériennes à croissance délicate.

C.4. Réaliser les hémocultures :

Devant un tableau clinique évoquant une septicémie, les hémocultures sont prélevées en quelques heures. Mais les délais de réponses se situent entre 1 et 20 jours (environ 48 heures, si le prélèvement est fait au bon moment).Ces délais sont beaucoup trop lents et en général un traitement de premier intention est institué.

* Désinfection large et prolongée de la peau, ponction d'une veine non perfusée.

C.5. Interprétation des hémocultures :

- Si bactéries différentes: terrain particulier (cirrhose, dysimmunité, foyer polymicrobien) foyer digestif ou cutané. Les problèmes d'interprétation et de traitement sont réglés quand le foyer est localisé.

L'interprétation est de démontrer que la bactérie est ou non une contamination.

- S'il s'agit d'une bactérie au pouvoir pathogène incontestable, elle peut être considéré comme responsable.

- Souillure probable si la bactérie de la flore cutanée normale (Staphylocoque à coagulase négative, Propionibacterium acnes, Corynébactérie...), mais prendre en compte si matériel étranger, toxicomanie, neutropénie et le même germe devra être découvert au niveau du foyer infectieux ou de la porte d'entrée pour être considérer comme responsable.

- Absence d'une cause infectieuse à une fièvre, à condition que les hémocultures aient été correctement prélevées.

- Bactéries intra cellulaires ne se cultivant pas (diagnostic sérologique ou PCR).

d. Si les hémocultures sont négatives après 3 jours d'incubation.IL est recommandés de faire les examens sérologiques suivants:

-Candida (voire selon le contexte Aspergillus,Histoplasma,penicillium...)

Pour la détection des anticorps vis à vis de Candida ou Aspergillus, il est recommandé d'utiliser deux techniques utilisant des principes différents: une technique de précipitation (éléctrosynérèse, immuno-éléctrophorèse) et une technique de type IF ou ELISA.

Par ailleurs, la détection d'antigène circulant par méthode immunologique est réalisée par certains laboratoires.

-Coxiella burnetii : concernant cette sérologie, il est nécessaire de déterminer par immunofluorescence les titres des anticorps contre les antigènes de phase I et de phase II. En cas d'endocardite de la fièvre Q, le taux d'anticorps contre l'antigène de phase I est supérieur à 800 en IgG.

D. La CRP pour confirmer si les hémocultures sont faussement positives ou faussement négatives :

La CRP est une protéine qui permet de diagnostiquer et de suivre l'évolution des phénomènes inflammatoires aigus. Elle est synthétisée par les hépatocytes, puis libérée dans la circulation 6 à 48 heures après une stimulation par des cytokines. Lorsque l'inflammation résulte d'une infection bactérienne, l'élévation de la CRP est un indicateur reconnu, bien que peu sensible précocement et très peu spécifique pour les valeurs basses. La spécificité augmente lorsque la CRP atteint des valeurs très élevées. Nous avons voulu voir dans quelle mesure ce test pouvait contribuer à établir la signification clinique d'une hémoculture positive.

Pour une valeur de CRP >200 mg/l, la sensibilité du test est faible (23%) mais la spécificité bonne (94%) avec une valeur prédictive positive de 95%. Par conséquent, la présence d'une hémoculture positive et d'une CRP >200 mg/l rend la probabilité d'une contamination faible. Pour des valeurs <200 mg/l, la spécificité diminue et la sensibilité augmente.

Il existe de nombreuses données contradictoires concernant l'utilité de la CRP pour identifier les patients bactériémiques avec ou sans hémocultures positives et plus particulièrement chez le nouveau-né, le patient de soins intensifs et chez le neutropénique.

Selon une étude récente effectuée chez des patients de soins intensifs, la CRP possède une sensibilité de 98,5% (spécificité 75%) pour une valeur seuil de 50 mg/l chez les malades ayant une clinique suggestive de sepsis, avec ou sans hémoculture positive. Dans une autre étude menée dans une population de patients hospitalisés avec un diagnostic de leucémie aiguë et ayant eu une ou plusieurs hémocultures positives pour un staphylocoque coagulase-négative, l'augmentation de la CRP dans les 24 heures suivant la première hémoculture positive était significativement plus élevée pour les épisodes de bactériémies que pour les contaminations.

La CRP est un outil complémentaire à la clinique, relativement spécifique de la présence d'une bactériémie/fongémie lorsque ses valeurs sont très hautes et en présence d'une hémoculture positive. Néanmoins, dans la majorité des cas son élévation est modérée et se trouve aussi bien dans les bactériémies/fongémies que dans les contaminations.

E. Discussion des résultats:

Toute hémoculture positive n'est pas nécessairement la conséquence d'une septicémie.

2^ème éventualité: La culture est celle d'un germe pathogène, reconnu comme agent de septicémies.

Ex: Listeria monocytogenes, Streptococcus pyogenes, salmonella typhii, Brucella.

3^èmeéventualité: La culture obtenue est celle de germes qui peuvent être soit agents de septicémie soit de bactériémies (entérobactérie par ex) alors il est indiqué de refaire une hémoculture.

4^ème éventualité: La culture obtenue est mixte, c'est le cas soit d'une septicémie polymicrobienne (ex: Klebsiella pneumonia et Streptococcus D) ou tout simplement d'une contamination extérieur s'ajoutant à un germe de la septicémie.

Le problème de la subjectivité dans l'interprétation d'une hémoculture positive joue certainement un rôle dans les différences de résultats observés et il faut ainsi relever la difficulté d'établir la signification clinique des isolats de faible virulence. La surévaluation de résultats positifs peut entraîner des problèmes de santé publique et économiques, puisqu'elle conduit à la l'utilisation excessive des antibiotiques, favorisant secondairement le développement de résistances (par exemple, utilisation excessive de la vancomycine lors d'hémocultures faussement positives pour un staphylocoque coagulase-négative, avec pression de sélection sur les entérocoques). Des critères microbiologiques d'évaluation ont été développés pour aider le clinicien à déterminer la signification d'une hémoculture positive, notamment pour les staphylocoques coagulase-négative. Par exemple : le nombre d'hémocultures positives sur le nombre total effectué, l'analyse quantitative de la croissance des germes (CFU/ml) et la rapidité de croissance en culture.

Dans le cas de choc septique: l'état de choc septique sera évoqué préférentiellement en cas d'infection connue, de frissons, de fièvre ou d'hypothermie. Son diagnostic impose l'élimination des autres causes d'état de choc (cardiogénique, anaphylactique, hypovolémique).
Tout état de choc, ne faisant pas la preuve immédiate de son étiologie, doit être considéré dans un premier temps comme un possible choc septique.

Une recherche minutieuse de la source de l'infection est fondamentale. Il faut pratiquer des hémocultures et prélever toutes les voies d'abord veineuses.

En cas de choc inexpliqué, on recherchera toujours un foyer pulmonaire par la réalisation d'un cliché thoracique (pneumopathie, syndrome de détresse respiratoire aiguë SDRA), une infection urinaire en pratiquant une bandelette urinaire et une ECBU. Il faut compléter le bilan par un scanner cérébral (sinusite, abcès cérébral) et par un scanner abdominal.

Les investigations ne doivent pas retarder le traitement symptomatique du choc et la mise en route d'un traitement antibiotique empirique probabiliste.

On sera attentif à la recherche d'un foyer infectieux profond vésiculaire, abdominal ou urinaire en réalisant une échographie abdominale. Au moindre doute, une ponction lombaire sera réalisée et il faudra rechercher de manière systématique des lésions cutanées de purpura.

6. Recommandation de pratique: Conduite à tenir devant un choc septique:

1. Mettre en place, sans délai, une voie d'abord vasculaire de bon calibre et démarrer un remplissage vasculaire par des bolus de cristalloides (500 ml/15 min), en évaluant la réponse hémodynamique à celui-ci (index cliniques de remplissage vasculaire, mesure de la PVC, lactatémie, diurèse).

2. Prélever sans délai des hémocultures rapprochées (2 dans l'heure), et obtenir les autres prélèvements à visée microbiologique guidés par l'examen clinique.

3. Administrer des antibiotiques sans délai (au maximum dans les 3 heures¹), adaptés à l'origine présumée du foyer infectieux, à l'épidémiologie générale et locale, et aux risques spécifiques au malade, en tenant compte du résultat d'éventuels examens directs de prélèvements.

4. Compléter si nécessaire, les examens biologiques (fonction rénale, glycémie, hématologie et coagulation) et obtenir un dosage de lactatémie s'il n'est déjà disponible, pour préciser les caractéristiques et le retentissement fonctionnel du syndrome septique.

5. Instaurer une surveillance rapprochée des fonctions vitales (pression artérielle, diurèse, lactatémies).

6. Demander sans délai un avis spécialisé au réanimateur pour évaluer le malade sur place et organiser la suite de la prise en charge et son transfert en réanimation, en tenant compte des aspects éthiques.

7. L'absence de réponse satisfaisante au remplissage vasculaire au-delà de 60 minutes (= choc septique) impose le transfert rapide dans une structure de réanimation, après avoir mis en route l'ensemble des mesures thérapeutiques précédentes, et éventuellement débuté un traitement vasopresseur.

N.B : Un sepsis grave peut être l'évènement terminal de l'évolution d'une maladie sous-jacente grave, fatale à court terme. Il est important que les médecins des urgences et les réanimateurs - avec les documents fournis par l'entourage ou par les archives hospitalières (qui doivent être disponibles 24h/24), et éventuellement appel du médecin référent s'il est connu- se donnent les moyens de décider rapidement de la prise en charge et de l'intensité des soins adaptées au contexte.

7. Principaux résultats réalisés en urgences:

· Une hypoxémie parfois sévère en cas de Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë

· Une insuffisance rénale aiguë avec une augmentation de l'urée sanguine et de l'Uréatininémie.

· Une CIVD due à la consommation des facteurs de la coagulation avec un taux de prothrombine abaissé, associé à une élévation du TCA, une diminution du taux des plaquettes et une fibrinolyse visualisée par une augmentation des PDF ou des D-dimères.

Il existe souvent un syndrome inflammatoire avec augmentation de la protéine C réactive et/ou de la Procalcitonine (PCT).

N.B: L'absence d'un syndrome inflammatoire n'élimine pas l'origine infectieuse d'un état de choc.

8. Les examens paracliniques:

Les examens paracliniques permettront surtout d'apprécier le retentissement du choc et l'efficacité du traitement, de dépister les complications (défaillance d'organes) et de confirmer les hypothèses diagnostiques.

2. Ionogrammes sanguin et urinaire: insuffisance rénale fonctionnelle ou organique (nécrose tubulaire).

3. Numeration-formule sanguine+plaquettes: anémie (hémorragie, hémolyse), hyperleucocytose, neutropénie ou thrombopénie.

4. TP-INR, TCA (temps de céphaline active), fibrinogène: recherché d'une CIVD.

9. Les conséquences surrénaliennes et vasculaires du choc septique:

Le choc septique peut avoir schématiquement trois conséquences surrénaliennes :

1-Une insuffisance surrénale (IS) absolue, rare chez l'adulte mais probablement plus fréquente dans le purpura fulminant de l'enfant.

2-Une réponse surrénalienne adaptée avec cortisolémie basale élevée et augmentant après injection d'ACTH (test au synacthène), témoin de l'existence d'une réserve sécrétoire.

3- Une insuffisance surrénale «relative «associant une cortisolémie de base normale ou élevée mais avec une absence d'augmentation après stimulation par l'ACTH. Son incidence est très variable (6 à 75 %) en fonction des seuils utilisés. L'incapacité à produire du cortisol en réponse à l'ACTH serait un critère de gravité, particulièrement chez les patients ayant une cortisolémie de base déjà très élevée.

En pratique, on recommande un dosage systématique de la cortisolémie avant le début du traitement glucocorticoïde (GC), pour détecter les rares IS absolues. En l'absence de valeur seuil validée dans la littérature, chez des patients en choc septique, on propose de retenir le seuil de cortisolémie de base à 10 ug/dl, soit environ 275 nmol/L, pour le diagnostic d'IS absolue.

Le test à l'ACTH permet de détecter l'origine haute ou basse d'un hypocortisolisme. Il permet l'identification des patients non répondeurs à haut risque de décès lorsque la cortisolémie de base est haute. Néanmoins, on ne recommande pas la réalisation systématique de ce test car la réponse normale n'est pas clairement définie au cours du choc septique et son résultat n'influence pas la conduite thérapeutique.

En cas d'urgence absolue (ex : purpura fulminant), le traitement par les GC peut être débuté sans dosage préalable de la cortisolémie.

Au cours du choc septique, la réponse vasculaire aux catécholamines endogènes est diminuée alors que leur concentration sérique est très élevée. Plusieurs mécanismes peuvent participer à l'hypotension artérielle : désensibilisation du récepteur bêta et probablement alpha, production de monoxyde d'azote et hyperperméabilité capillaire.

Les GC peuvent expérimentalement augmenter le nombre d'adréno-récepteurs alpha ou bêta et restaurer leur sensibilité aux catécholamines.
Au cours du choc septique, l'amélioration hémodynamique induite par les GC implique plutôt un effet vasculaire qu'une modulation de la réponse inflammatoire. Néanmoins, les données de la littérature ne permettent pas d'analyser la part respective de la composante vasculaire et/ou anti-inflammatoire dans l'efficacité des GC.

10. Traitement

A. Traitement de la septicémie

A.1. Principes du traitement :

Le traitement est choisi en fonction de la gravité des signes cliniques, du germe suspecté, de la diffusion de l'antibiotique bactéricides. IL est entrepris 4 à 8 heures après la constatation des signes cliniques.

Il est institué par une antibiothérapie à large spectre en attente des résultats de l'antibiogramme, L'antibiothérapie sera ensuite adaptée au germe en cause, suivant son type et son degré de résistance évalué à l'antibiogramme.

L'antibiotique sera administré initialement par voie parentérale et relais oral vers le 5^ème jour si possible sans diminuer l'efficacité.

La monothérapie est la règle, sauf signes de gravité, ou pour certaines bactéries (P.aeruginosa, Enterococcus species, Staph Méti R) souvent une bithérapie, associé à un traitement symptomatique (antipyrétiques si hyperthermie ++, rééquilibrage hydroélectrolytique...).

A.2. Suivi du traitement :

- Surveillance clinique: température, fréquence cardiaque et respiratoire, PA, diurèse examen physique.

· Clinique: courbe thermique, état général, porte d'entrée, localisations secondaires.

· vérification de la porte d'entrée, recherche de nouvelles localisations secondaires.

CMI : (concentration minimale inhibitrice) C'est la plus petite concentration d'antibiotique qui inhibe toute culture visible d'une souche bactérienne après 18 heures de culture à 37°c. Cette valeur caractérise l'effet bactériostatique d'un antibiotique.

Plusieurs méthodes permettent de réaliser cette détermination en milieu liquide ou en milieu gélosé.

La technique de l'E Test est une méthode simple d'utilisation. en milieu gélosé qui se prête à des déterminations unitaires: elle utilise des bandelettes (commercialisées sous le nom E Test) avec un gradient exponentiel continu d'antibiotique sur une face et une échelle de lecture de concentration sur l'autre face.

CMB: C'est la plus petite concentration d'antibiotique laissant 0, 01% ou moins de survivants de l'inoculum initial après 18 heures de culture à 37°C. Cette valeur caractérise l'effet bactéricide d'un antibiotique. Différentes techniques dérivent de ces deux mesures; le laboratoire de bactériologie effectuera ces techniques en fonction des différentes étapes de l'analyse bactériologique.

A.3. En cas d'échec de traitement :

a- Hémoculture en cours de traitement, positive et pouvoir bactéricide du sérum

b- Hémoculture en cours de traitement positive et pouvoir bactéricide du sérum

· Incompatibilité médicamenteuse (2 médicaments qui ont des effets antagonistes).

c-Hémoculture en cours de traitement négative et pouvoir bactéricide du sérum

d- Hémoculture en cours de traitement négative et pouvoir bactéricide du sérum

· Pouvoir bactéricide du sérum ou hémocultures pratiqués aux mauvais moments.

B. Principes thérapeutiques du choc septique

- La recherche d'un foyer infectieux nécessitant un geste chirurgical ou l'ablation d'un matériel invasive.

- Un traitement symptomatique de la défaillance cardio-circulatoire (remplissage vasculaire, utilisation de catécholamines) et des autres dysfonctions.

B.1. Traitement anti-infection:

L'antibiothérapie sera débutée après réalisation des prélèvements bactériologiques (2 ou 3 hémocultures sont réalisées à une heure d'intervalle, ECBU, prélèvement d'une Porte d'entrée).

Le traitement de l'infection reste fondamental et nécessitera parfois un drainage ou une intervention chirurgicale afin de diminuer l'inoculum bactérien, il s'agira le plus souvent d'une double antibiothérapie par voie intraveineuse à large spectre, ayant une activité bactéricide.

Afin d'optimiser ce traitement, il conviendra tout particulièrement d'analyser les éléments suivants:

1- Identifier la porte d'entrée, rechercher un matériel invasif et préciser l'existence d'une antibiothérapie préalable ou d'un hospitalisme antérieur.
2- Caractériser l'origine nosocomiale ou non de l'infection,
3- Préciser le terrain sous-jacent sur lequel survient l'infection :
     * Patient neutropénique (polynucléaires < 500/mm3).
     * Immunodépression (chimiothérapie, patient greffé, corticothérapie au long cours).
     * SIDA, toxicomanie intraveineuse.
     * Patient asplénique.
     * Situations particulières: diabète, éthylisme chronique et cirrhose.

En l'absence de foyer infectieux évident, le traitement comportera le plus souvent une association d'antibiotiques avec une céphalosporine de 3ème génération et un aminoside afin d'élargir le spectre et d'être rapidement bactéricide. Dans un deuxième temps l'identification de l'agent pathogène et ensuite de son antibiogramme doivent faire reconsidérer et modifier l'antibiothérapie instituée de première intention. Il est très important de resserrer le spectre thérapeutique. Il faut tenir compte aussi d'une éventuelle antibiothérapie préalable. Il faut tenir compte des pathologies associées et notamment d'une insuffisance rénale ou hépatique.

Les données cliniques permettent généralement de guider les prélèvements locaux des sites accessibles, en complément des hémocultures systématiques prélevées d'emblée, en demandant chaque fois que possible un examen direct par Gram, qui orientera le traitement antibiotique.

Une fois cette démarche rapidement effectuée, le choix des antibiotiques et la décision d'administration peut être prise (dans les 3 heures de l'admission ou du diagnostic), tandis que le traitement symptomatique (remplissage vasculaire) est poursuivi.

Le choix du traitement antibiotique est fonction du mode d'acquisition de l'infection (communautaire ou lié aux soins), du foyer infectieux présumé et de l'épidémiologie générale et éventuellement locale (notamment pour les infections hospitalières) associée à ce type d'infection, et de la pharmacodynamie des molécules utilisées et des risques d'intolérance prévisibles. Les doses prescrites doivent être maximales d'emblée, parentérales, souvent avec une dose de charge initiale, en particulier pour les béta-lactamines (voir le tableau).

En l'absence d'orientation étiologique initiale devant un état septique grave, on débutera un traitement empirique par une association définie localement (le plus souvent une béta-lactamine à large spectre active sur les staphylocoques, les streptocoques et les entérobactéries dans les infections communautaires, ou une céphalosporine active sur le pyocyanique dans les infections nosocomiales, en association avec un aminoside).

Dans tous les cas, le traitement doit être réévalué dès réception des premiers résultats microbiologiques (qu'ils soient positifs ou négatifs) et, de manière systématique, 48 heures après le début du traitement.

Tableau d'administration initiale des antibiotiques au cours des états septiques graves et les posologies proposées chez l'adulte :

Familles	Antibiotiques	Posologie de la première injection	Mode d'administration
Bêtalactamines	amoxicilline	2 g	ivl
	Amoxicilline + Ac. Clavulanique	2 g	ivl
	oxacilline	1 g	ivl
	ticarcilline	5 g	ivl
	pipéracilline	4 g	ivl
	Pipéracilline + tazobactam	4 g	ivl
C3G	céfotaxime	2 g	ivl
	céftriaxone	2 g	ivl
	Ceftazidime*	2 g	ivl
	céfépime	2 g	ivl
Carbapenem	imipénème	1 g	ivl
Aminosides	gentamicine	5 mg/kg	perfusion 30 min
	amikacine	20 mg/kg	perfusion 30 min
	tobramycine*	5 mg/kg	perfusion 30 min
Glycopeptides	vancomycine	15 mg/kg	perfusion 1 h.
Fluoroquinolones	ofloxacine	400mg	ivl
	ciprofloxacine	400 mg (800 mg *)	ivl
Macrolides	érythromycine	1 g	ivl
	spiramycine	3 MU	ivl
Nitroimidazolés	métronidazole	500 mg	perfusion 30 min

B.2. Le traitement de la porte d'entrée.

Il sera essentiel de rechercher d'emblée la porte d'entrée qui conditionnera la qualité du traitement antibiotique et l'ablation éventuelle d'un matériel invasif.

L'éradication du foyer infectieux afin de diminuer l'inoculum bactérien est primordiale. Bien souvent les antibiotiques ne peuvent pas pénétrer dans le foyer. Il doit être précoce et il est souvent chirurgical.IL faut aussi rechercher d'éventuelles métastases septiques.

B.3. Traitement symptomatique:

Le traitement initial symptomatique comporte le remplissage vasculaire. Celui-ci doit être réalisé sur une voie veineuse périphérique de bon calibre sur une période d'environ 30mn. Le choix du produit de remplissage repose sur l'utilisation de colloïdes surtout de type hydroxyéthylamidon (HEA) bien que le débat reste ouvert entre les cristalloïdes et les macromolécules.

En cas d'absence de réponse au remplissage vasculaire (2 fois 500cc de macromolécules), il sera nécessaire d'utiliser une drogue vasoactive, vasoconstrictive comme la dopamine noradrénaline....

Il est nécessaire de mettre en place un monitorage adéquat par PVC (premature ventricular contraction), échocardiographie, sonde de Swan Ganz et cathéter artériel afin d'assurer le meilleur débit cardiaque en minimisant le risque d'oedème pulmonaire car compte tenu de l'altération de la perméabilité capillaire ce dernier risque est majeur.

IL est bien entendu qu'il n'existe pas de règles précises d'utilisation des catécholamines. Les patients devant bénéficier des catécholamines sont ceux qui à un niveau de remplissage jugé satisfaisant ont des signes cliniques d'incompétence circulatoire ou ceux qui ont une mauvaise tolérance au remplissage.

Dans un contexte de contractilité myocardique effondrée sans baisse importante des RAS (résistance artérielle systémique) on introduit une catécholamine à effet inotrope positif comme la dobutamine ou mieux la dopamine.

Dans un contexte de vasoplégie sans atteinte importante de la contractilité myocardique on préfère la noradrénaline.

Dans un contexte mixte on se sert de dopamine à forte dose soit d'adrénaline ou mieux encore de l'association dobutamine à noradrénaline. La détermination d'une balance adéquate entre l'augmentation des RAS et le maintien du débit cardiaque doit permettre de déterminer individuellement les doses optimales.

N.B: L'utilisation de plus de deux catécholamines n'est pas justifiée sur le plan pharmacologique.

Par oxygénothérapie nasale dans un premier temps mais le plus souvent il faut intuber le patient pour mettre en route une ventilation mécanique qui est un des éléments majeurs du maintien d'une oxygénothérapie satisfaisante. Elle améliore les échanges gazeux, diminue la post-charge du ventricule gauche et diminue le travail des muscles respiratoires.

Les critères d'efficacité manquent pour évaluer le résultat des thérapeutiques. Certes la reprise d'une diurèse, la restauration d'un état circulatoire satisfaisant, la disparition des troubles neurologiques sont de bons indices. Mais rien ne permet d'apprécier la perfusion intestinale et le risque d'ischémie de la muqueuse qui conduit à la translocation bactérienne.

La surveillance du taux de lactates artériels permet d'estimer l'insuffisance circulatoire et le métabolisme anaérobie qui en découle. Les résultats de la mesure séquentielle du taux des lactates présentent un intérêt pour évaluer l'efficacité des thérapeutiques en cours en termes d'hypoxie cellulaire. Mais il s'agit d'index global qui ne fournit pas de renseignement sur les différentes circulations régionales.

La correction d'une éventuelle acidose est discutable. La fonction cardiaque n'apparaît déprimée que pour des pH inférieurs à 7,2.

Elle réduit l'inflation hydrosodée. Elle élimine de la circulation un certain nombre de toxines bactériennes et de médiateurs responsables du choc.

Ils sont très controversés. Plusieurs études sont en cours. De petites doses pourraient être efficaces.

11. Les indications et les modalités d'administration de la corticothérapie lors du choc septique

La corticothérapie doit être envisagée chez les patients présentant un choc septique de gravité particulière car nécessitant des doses élevées et/ou croissantes d'agents vaso-actifs du fait de la persistance d'une hypotension malgré un remplissage vasculaire jugé satisfaisant.

Avant la corticothérapie, il faut s'assurer du caractère approprié de l'antibiothérapie et de l'absence d'indication chirurgicale visant à éradiquer un foyer infectieux. Le traitement peut être alors instauré. Il peut l'être aussi plusieurs jours après l'installation du choc.

L'hémisuccinate d'hydrocortisone à la posologie de 200 à 300 mg/j, en perfusion continue ou répartis en 3 ou 4 injections intraveineuses, est administré après avoir effectué un prélèvement pour un dosage de cortisol. Des interactions médicamenteuses (inducteurs enzymatiques ou substrats du cytochrome P3A4) peuvent modifier le taux sanguin de l'hydrocortisone.

Chez l'enfant, une posologie de 100 mg/m2/j répartis en 4 injections toutes les 6 heures s'impose dès que possible dans le purpura fulminant.
La durée du traitement est de 5 jours au minimum lorsque une réponse clinique est observée. La disparition des signes de choc autorise une réduction progressive de la corticothérapie et son arrêt, à l'exclusion des exceptionnels cas d'insuffisances surrénales (IS) absolue.

La réponse clinique à la corticothérapie est appréciée sur l'évolution hémodynamique : augmentation de la pression artérielle, stabilisation des besoins en agents vaso-actifs ou début de leur sevrage. Cette réponse peut s'observer dans les heures qui suivent le début de la corticothérapie ou plus tardivement. Toutefois, au-delà de 72 heures, l'absence de réponse hémodynamique justifie l'arrêt du traitement.

La glycémie, la natrémie et la kaliémie doivent être surveillées. Au cours du traitement, la modification des signes systémiques d'inflammation induite par les GC peut masquer une surinfection.

12. Les bénéfices attendus et les risques de la corticothérapie lors du choc septique

Dans le choc septique, seul l'utilisation de faibles doses d'hydrocortisone est bénéfique. Le principal effet attendu est une diminution de la mortalité. Il existe une amélioration de la défaillance hémodynamique qui se traduit par une diminution de la fréquence cardiaque, une augmentation des résistances artérielles systémiques et de la pression artérielle moyenne permettant le sevrage plus rapide des amines vasoactives.

A doses cumulatives élevées, la corticothérapie augmente le risque infectieux. Au cours du SDRA, la recherche d'une infection systémique ou d'un foyer infectieux, en particulier pulmonaire doit donc précéder systématiquement la corticothérapie.

En cas d'infection bactérienne, il est nécessaire de prescrire un traitement antibiotique adapté, au moins trois jours avant de débuter les GC. La corticothérapie peut atténuer une hyperthermie éventuelle ; en cours de traitement, l'absence de fièvre ne permet pas d'éliminer une infection, en particulier pulmonaire.

Les faibles doses cumulatives d'hydrocortisone recommandées dans le choc septique ne semblent pas entraîner de risque infectieux supplémentaire.

Les GC entraînant une intolérance glucidique, particulièrement chez l'enfant, la surveillance de la glycémie est nécessaire. Le risque d'hémorragie digestive ne semble pas accru bien que les données prospectives soient insuffisantes.
Le risque de neuromyopathie apparaît pour des doses cumulatives de GC supérieures à 1000-1500 mg de méthylprednisolone (MP), le plus souvent associées aux curares.

13. Mode d'action des catécholamines et de leurs associations

Les catécholamines sont des agonistes des récepteurs membranaires du système adrénergique. Dans le système cardio-vasculaire, trois types de récepteurs sont impliqués: les récepteurs alpha, béta et dopaminergiques (DA). Les catécholamines stimulent de façon plus ou moins préférentielle un ou plusieurs de ces types de récepteurs.

A. La régulation des récepteurs adrénergiques

Il existe une régulation du nombre des récepteurs adrénergiques fonctionnels. La diminution de la réponse, appelée désensibilisation, survient lors d'une stimulation importante et/ou prolongée par les catécholamines et concerne plus particulièrement les récepteurs béta. Elle implique une phosphorylation, une internalisation et enfin une diminution du nombre des récepteurs.

Dans le choc septique, on observe une stimulation sympathique qui aboutit à une désensibilisation des récepteurs béta-1 et à une stimulation de la synthèse du monoxyde d'azote qui contrecarre les effets de la stimulation alpha-1.

B. Effets cardio-vasculaires des catécholamines utilisées dans le choc infectieux

1) La dopamine augmente la pression artérielle par ses effets conjoints d'augmentation du débit cardiaque et des résistances vasculaires.

2) La noradrénaline augmente la pression artérielle principalement par augmentation des résistances vasculaires

3) L'adrénaline à des doses de 0.05 à 0.5 mg/kg/min, augmente la pression artérielle principalement par augmentation du débit cardiaque. A ces doses, les résistances vasculaires ne sont pas affectées et la fréquence cardiaque tend à augmenter. A des doses de 0.5 à 1 mg/kg/min, la pression artérielle augmente par effet conjoint d'augmentation du débit cardiaque et des résistances systémiques, et la fréquence cardiaque reste stable.

4) La dobutamine augmente le débit cardiaque sans affecter la pression artérielle. La fréquence reste stable et les résistances vasculaires tendent à baisser.

5) La phényléphrine augmente la pression artérielle principalement augmentation des résistances vasculaires. Le débit cardiaque et la fréquence peuvent augmenter.

C. Effets indésirables des catécholamines

1) Toutes les catécholamines sont arythmogènes ; Cet effet secondaire est dépendant de la dose administrée et du terrain sous-jacent. L'imprévisibilité des doses susceptibles d'entraîner de tels effets nécessite une surveillance très attentive. L'augmentation de la consommation d'oxygène myocardique expose le patient coronarien à un risque d'ischémie surajouté.

2) Syndrome de sevrage: le début du sevrage en catécholamines devrait se faire quand le patient est guéri de son insuffisance circulatoire, c'est à dire après au moins 12 à 24 heures de stabilité hémodynamique. La décision d'arrêt s'appuie avant tout sur les signes cliniques et une exploration hémodynamique invasive n'est le plus souvent pas nécessaire.

Modalités du sevrage : L'expérience clinique et les caractéristiques pharmacologiques des catécholamines imposent un sevrage progressif. La rapidité du sevrage dépend de la durée du traitement catécholaminergique, source d'une désensibilisation des récepteurs béta-adrénergiques. Il semble raisonnable de respecter un intervalle minimal de 30 minutes entre chaque palier pour juger de la stabilité hémodynamique. La vitesse de décroissance repose sur la tolérance clinique.

3) Un échec de sevrage: en cas d'association de plusieurs catécholamines, il est difficile de conseiller l'arrêt prioritaire d'une des drogues. L'arrêt d'une drogue à effet alpha á avant une drogue à effet béta â pourrait se justifier par l'absence de désensibilisation démontrée des récepteurs alpha á. C'est l'état hémodynamique apprécié par l'examen clinique qui guide ce choix. Une insuffisance cardiaque sévère peut nécessiter une exploration hémodynamique complémentaire (échographie, cathétérisme droit), afin d'éviter un échec du sevrage.

L'échec du sevrage en catécholamines doit faire rechercher la persistance d'un foyer infectieux, d'une insuffisance cardiaque ou d'une hypovolémie. L'absence d'une de ces causes suggère un sevrage trop rapide.

14. Les traitements en émergence

A. Traitement en émergence en cas de septicémie Grave Protéine C activée:

Les protéines S et C sont des protéines normales de l'organisme qui ont un rôle anticoagulant et s'opposent ainsi à des phénomènes de coagulation.

La protéine C est une protéine vitamine K dépendante synthétisée dans le foie qui circule sous forme inactive de même que la protéine S. Elle est activée par la thrombine lorsque cette dernière est liée à une protéine de la cellule endothéliale = La thrombomoduline.

La protéine C activée exerce son activité anticoagulant par catalisation de la protéolyse des facteurs Va et VIII a.

Les protéines S et C sont des protéines normales de l'organisme qui ont un rôle anticoagulant et s'opposent ainsi à des phénomènes de coagulation.

Un déficit en protéine S ou en protéine C peut entraîner des phénomènes de thrombose artérielle ou veineuse (phlébite^11(*)). Un déficit en protéine S ou en protéine C entraîne habituellement des thromboses récidivantes et touche plusieurs membres d'une même famille.

A.1. Définition et Produit de traitement:

Une réaction inflammatoire systémique et la coagulation résultant de la septicémie, peuvent avoir d'énormes répercussions sur les systèmes organiques et entraîner un dysfonctionnement myocardique, une insuffisance rénale aiguë ou le poumon de choc.

L'alpha drotrécogine (activée) est une protéine C activée recombinante humaine (PCArh) dont l'utilisation dans le traitement de la septicémie grave chez l'adulte à risque élevé de mortalité est autorisée aux États-Unis. L'alphadrotrécogine (activée) complémente le traitement courant et entraîne des coûts supplémentaires.

A.2. Les sujets sélectionnés pour le traitement par PCArh:

IL est important de sélectionner minutieusement les patients à qui l'on destine le traitement par l'alpha drotrécogine activée (XigrisMC).

Le médicament peut être nocif chez certaines personnes, notamment celles à risque élevé de saignement, en état d'hypercoagulabilité ou prenant des médicaments qui augmentent le risque de saignement (Aspirine, Ximelagtran, Danaparoúde, Bivaluridine).

A.3. Mode d'action de PCArh:

La plupart des personnes atteintes de septicémie grave sont caractérisées par une déficience acquise en protéine C. La présence de ce déficit accroît la morbidité et la mortalité liée à l'affection.

La protéine C participe à la régulation des processus de l'inflammation et de la coagulation qui interviennent dans la septicémie grave. La protéine C activée (PCA) inhibe les cofacteurs Va et VIII a, éléments essentiels de la cascade de la coagulation, et, par là, empêche la formation de caillots. La PCA peut également réduire l'inflammation en inhibant les cytokines et stimuler la fibrinolyse en contrant l'inhibiteur des activateurs du plasminogène, puissant inhibiteur du processus de fibrinolyse. L'alpha drotrécogine (activée) est une forme recombinante de la PCA humaine.

A.4. Administration et taux d'utilisation :

La posologie recommandée de l'alpha Drotrécogine (activée) est de 24 ìg/kg/h pendant 96 heures en administration intraveineuse. Le produit se présente en flacons de 5 mg et de 20 mg. L'adoption de cette technologie variera sans doute d'un établissement à un autre, par suite de la prise en considération des aspects budgétaires et des préférences des médecins.

A.5. Activité dans le domaine:

De nouvelles modalités thérapeutiques visent à contrer les effets des endotoxines (ex : les Immunoglobulines), des cytokines (ex : le facteur de nécrose des tumeurs, l'interleukine-1), de systèmes biologiques (ex : la coagulation), de médiateurs (ex : le facteur d'activation des plaquettes) ou d'autres éléments. Jusqu'à tout récemment, on n'a cru que l'antithrombine III et la tifacogine produisaient des effets bénéfiques dans le traitement de la septicémie. Mais, des essais cliniques portant sur les deux médicaments n'ont pu démontrer d'influence sur la mortalité à 28 jours toutes causes confondues.

B. Traitement en émergence du choc septique:

B.1. Des résultats précliniques très encourageants dans le domaine du choc septique

Gand (Belgique), le 6 mai 2003 - Innogenetics annonce des résultats très prometteurs de son anticorps monoclonal anti-inflammatoire (INNO 202), développé pour le traitement des chocs septiques, au terme d'essais précliniques. Au vu de ces données, Innogenetics envisage de procéder prochainement au lancement d'essais humains.

La septicémie est une condition clinique fréquente et souvent fatale qui s'est répandue au cours des 20 dernières années, notamment au sein des centres de soins intensifs pour représenter à ce jour l'une des 10 premières causes de décès dans les pays développés. Selon des études récentes, ce phénomène représenterait un coût annuel supérieur à 17 milliards de dollars aux Etats-Unis. Malgré les progrès dans le domaine des thérapies et des soins, cette condition reste une cause majeure de maladie et de mortalité, nécessitant de nouvelles réponses plus efficaces.

B.2. Une approche innovante dans le traitement de la septicémie

Après plusieurs conclusions encourageantes découlant des tests préliminaires, suivis du développement d'un anticorps monoclonal anti-inflammatoire humanisé, nommé INNO 202, Innogenetics s'est engagé dans un test préclinique décisif sur un modèle animal qui a été mis au point par des experts américains et européens et qui est très pertinent d'un point de vue clinique.

B.3. Des résultats précliniques positifs

Les résultats de cette étude préclinique étaient très positifs. Les six animaux qui n'ont pas reçu l'anticorps monoclonal, ont développé les symptômes de septicémie sévère et sont décédés prématurément. Par contre, sur les 8 animaux ayant reçu le traitement INNO 202, 6 ont survécu 7 jours ou plus. Ces derniers ont été considérés par les experts comme étant des « survivants à long terme». Le taux de survie entre les deux groupes était significativement différent.

1. Méthode

C'est une étude rétrospective, sur une période de 2 ans, des dossiers des patients ayant eu un ou plusieurs résultats positifs d'hémoculture.

2. Matériel

A. Lieu et périodes de l'étude:

Notre étude à lieu dans les départements de bactériologies des laboratoires des 4 hôpitaux suivants : -AUH

Nous avons revu les dossiers des patients hospitalisés qui avaient un ou plusieurs résultats positifs d'hémoculture aux hôpitaux déjà cités durant une période allant :

Ø de 1 janvier 2006 à 31 décembre 2006 pour l'hôpital universitaire de Rafic Hariri.

Ø de 1 janvier 2005 jusqu'à 31 décembre 2006 pour les 2 hôpitaux Rassoul-al-Aazam et Bahman.

Les dossiers du Laboratoire ont étés analysés avec l'aide d'un médecin assistant ayant de l'expérience en médecine interne et ayant été sensibilisée à l'analyse des hémocultures par un spécialiste en maladies infectieuses ; ce dernier a été consulté pour les cas difficiles.

Les hémocultures positives ont été évaluées afin de déterminer si les microorganismes isolés étaient pathogènes (vrais positifs) ou contaminants (faux positifs). La classification s'est faite sur la base de l'histoire du patient, de son statu, des résultats de laboratoires (avec une attention particulière pour la protéine C-réactive (CRP, en mg/l) et aux leucocytes), du nombre d'hémocultures positives par rapport au nombre total effectué, de la rapidité de croissance du germe en culture.

3. Etude statistique

AUH (La 1ère) période :

* Dans le premier période (1/7/04 à 30/6/2005), nous avons passé en revue les dossiers de 1495 d'hémocultures positives. 1351 microorganismes (90.4%), isolés ont été considérés comme pathogènes, 144 microorganismes (9,6%) comme des contaminants.

Répartitions des germes à l'AUH de 1/7/04 à 30/6/2005

Bacille Gram positive	Nombre de cas	Pourcentage %
Staph.aureus	202	13.5
Staph coagulase negative	94	6.2
Sterptococcus pneumoniae	90	6.2
Streptocoque á-hémolitique	162	10.8
Enterococcus spp	40	2.6
Bacille Gram négatif
E.coli	270	18
Klebsiella pneumoniae	210	14.4
Acinetobacter baumanii	40	2.6
Pseudomonas aeruginosa	95	6.3
Salmonella spp	67	4.48
Salmonella typhii	81	5.4
Contaminations	144	9.6

*Dans la deuxième période (1/7/05 à 30/6/2006), nous avons passé en revue les dossiers de 1625 d'hémocultures positives. 1314 microorganismes (90.4%), isolés ont été considérés comme pathogènes, 311 microorganismes (19.6%) comme des contaminants.

Bacille Gram positive	Nombre de cas	Pourcentage %
Staph.aureus	227	14
Staph coagulase negative	125	7.7
Sterptococcus pneumoniae	117	7.2
Streptocoque á-hémolitique	91	5.6
Enterococcus spp	65	4
Bacille Gram négatif
E.coli	273	16.8
Klebsiella pneumoniae	143	8.8
Acinetobacter baumanii	65	4
Pseudomonas aeruginosa	104	6.4
Salmonella spp	52	3.2
Salmonella typhii	52	3.2
Contaminations	311	19.1

Résistance des souches bactériennes isolées dans la première période à l'AUH

Bactéries	Types de Resistances	Nombre	Pourcentage%
Staph.aureus (n=202)	SARM	48	24
Staph.aureus (n=202)	Norfloxacine	59	29
Staph.CN (n=94)	S.Méti R	66	70
Strept.pneumonia (n=90)	Resist à Pénicilline	59	66
Enterococcus spp (n=40)	Resist à Vanco	0	0
	Norfloxacine	12	29
	Tétracycline	30	74
E. coli (n=270)	BLSE	25	9.2
	Pénicilline	197	73
	Céphalosporine	70	26
Kleb.pneumoniae(n=216)	BLSE	30	13.8
P.aeruginosa (n=95)	Multi résistante	18	18.9
Acineto baumanii (n=40)	Multi résistante	28	70

Résistance des souches bactériennes isolées dans la deuxième période à l'AUH

Bactéries	Types de resistances	Nombre	Pourcentage%
Staph.aureus (n=227)	SARM	45	20
Staph.aureus (n=227)	Norfloxacine	23	10
Staph.CN (n=125)	S.Méti R	87	70
Strept.pneumonia (n=117)	Resist à Pénicilline	16	14
	Intermédiaire	59	50
	Sensible	42	36
Enterococcus spp (n=65)	Resist à Vanco	0	0
	Norfloxacine	20	30
	Tétracycline	52	80
E. coli (n=273)	BLSE	41	15
	Pénicilline	197	72
	Céphalosporine	35	20
Kleb.pneumoniae(n=143)	BLSE	32	22
P.aeruginosa (n=104)	Multi résistante	21	20
Acineto baumanii (n=65)	multi résistante	49	75

· Diminution de Staphylococcus aureus (résistante à la Méticilline) de 24 % à 20 %.

Bahman (La 1ère) période:

* Dans la première période (1/1/05 à 31/12/2005), nous avons passé en revue les dossiers de 177 d'hémocultures positives. 136 microorganismes (76.9%), isolés ont été considérés comme pathogènes, 41 microorganismes (23.16%) comme des contaminants.

Répartitions des germes à l'Hôpital Bahman en 2005

Bacille Gram positive	Nombre de cas	Pourcentage %
Staph.aureus	14	7.9
Staph coagulase negative	12	6.7
Sterptococcus pneumoniae	8	4.5
Streptocoque á-hémolitique	9	5.08
Enterococcus spp	1	0.56
Bacille Gram négatif
E.coli	25	14.1
Klebsiella pneumoniae	15	8.47
Acinetobacter spp	5	2.82
Pseudomonas aeruginosa	12	6.7
Salmonella spp	5	2.82
Salmonella typhii	14	7.9
Autres	16	9.03
Contaminations par SCN	41	23.16

Bahman (La 2ème) période:

* Dans la deuxième période (1/1/06 à 31/12/2006), nous avons passé en revue les dossiers de 174 d'hémocultures positives. 125 microorganismes (71.84%), isolés ont été considérés comme pathogènes, 49 microorganismes (28.16%) comme des contaminants.

Répartitions des germes à l'Hôpital Bahman en 2006

Bacille Gram positive	Nombre de cas	Pourcentage %
Staph.aureus	10	5.74
Staph coagulase négative	10	5.74
Sterptococcus pneumoniae	9	5.17
Streptocoque á-hémolitique	7	4.02
Enterococcus spp	5	2.87
Bacille Gram négatif
E.coli	21	12.06
Klebsiella pneumoniae	11	6.32
Acinetobacter spp	4	2.29
Pseudomonas aeruginosa	8	4.59
Salmonella spp	4	2.29
Salmonella typhii	14	8.04
Autres	22	12.6
Contaminations par SCN	49	28.16

Résistance des souches bactériennes isolées dans la première période à Bahman

Bactéries	Types de resistances	Nombre	Pourcentage%
Staph.aureus (n=14)	SARM	5	35.7
Staph.CN (n=12)	S.Méti R	7	58.3
Strept.pneumonia (n=8)	Resist à Pénicilline	5	62.5
Enterococcus spp (n=1)	Resist à Vanco	0	0
E.coli (n=25)	BLSE	4	16
Kleb.pneumoniae (n=15)	BLSE	3	20
P.aeruginosa (n=12)	Multi résistante	3	25
Acineto spp (n=5)	Multi résistante	4	80

Résistance des souches bactériennes isolées dans la deuxième période à Bahman

Bactéries	Types de resistances	Nombre	Pourcentage%
Staph.aureus (n=10)	SARM	3	30
Staph.CN (n=10)	S.Méti R	6	60
Strept.pneumonia (n=9)	Resist à Pénicilline	6	66.6
Enterococcus spp (n=5)	Resist à Vanco	1	20
E.coli (n=21)	BLSE	4	19
Kleb.pneumoniae(n=11)	BLSE	3	27.8
P.aeruginosa (n=8)	Multi résistante	2	25
Acineto spp (n=4)	Multi résistante	4	100

· Diminution de Staphylococcus aureus (résistant à la méticilline) de 35.7 % à 30 %.

Al Rassoul (La 1ère) période:

* Dans la première période (1/1/05 à 31/12/2005), nous avons passé en revue les dossiers de 116 d'hémocultures positives.

Répartitions des germes à l'Hôpital Rassoul el -Aazam en 2005

Bacille Gram positive	Nombre de cas	Pourcentage %
Staph.aureus	15	13
Staph coagulase negative	7	6
Sterptococcus pneumoniae	7	6
Streptocoque á-hémolitique	12	10.3
Enterococcus spp	3	2.5
Bacille Gram négatif
E.coli	20	17.2
Klebsiella pneumoniae	16	13.8
Acinetobacter spp	3	2.5
Pseudomonas aeruginosa	7	6
Salmonella spp	5	4.3
Salmonella typhii	3	2.5
Autres	18	15.5

Al Rassoul (La 2ème) période:

* Dans la deuxième période (1/1/06 à 31/12/2006), nous avons passé en revue les dossiers de 98 d'hémocultures positives.

Répartitions des germes à l'Hôpital Rassoul el -Aazam en 2006

Bacille Gram positive	Nombre de cas	Pourcentage %
Staph.aureus	11	11.22
Staph coagulase négative	8	8.1
Sterptococcus pneumoniae	8	8.1
Streptocoque á-hémolytique	8	8.1
Enterococcus spp	2	2.04
Bacille Gram négatif
E.coli	17	17.3
Klebsiella pneumoniae	12	12.24
Acinetobacter spp	4	4.08
Pseudomonas aeruginosa	5	5.1
Salmonella spp	5	5.1
Salmonella typhii	5	5.1
Autres	13	13.2

Hémocultures positive=98

Résistance des souches bactériennes isolées dans le premier période à Rassoul-Al-Aazam

Bactéries	Types de resistances	Nombre	Pourcentage%
Staph.aureus (n=15)	SARM	4	26.6
Staph.CN (n=7)	S.Méti R	4	57
Strept.pneumonia (n=7)	Resist à Pénicilline	1	14.2
Enterococcus spp (n=3)	Resist à Vanco	1	33.33
E.coli (n=20)	BLSE	4	20
Kleb.pneumoniae(n=16)	BLSE	3	18.75
P.aeruginosa (n=7)	BLSE	2	22
Acineto spp (n=3)	BLSE	2	66.6

Résistance des souches bactériennes isolées dans la deuxième période à Rassul-Al-Aazam

Bactéries	Types de resistances	Nombre	Pourcentage%
Staph.aureus(n=11)	SARM	4	23.5
Staph.CN (n=8)	S.Méti R	3	27.2
Strept.pneumonia(n=8)	Resist à Pénicilline	1	12.5
Enterococcus spp(n=2)	Resist à Vanco	0	0
E.coli(n=17)	BLSE	4	23.5
Kleb.pneumoniae(n=12)	BLSE	3	25
P.aeruginosa(n=5)	BLSE	1	20
Acineto spp(n=4)	BLSE	3	75

· Diminution de Staphylococcus aureus (résistant à la méticilline) de 26.6 % à 23.5%.

RHUH (2006):

Bacille Gram positive	Nombre de cas	Pourcentage %
Staph coagulase négative	228	36
Staph.aureus	57	9
Sterptococcus pneumoniae	32	5
Enterococcus faecalis	20	3
Stenotrophomonas maltophilia	13	2
Bacille Gram négatif
E.coli	172	13
Pseudomonas aeruginosa	93	7
Klebsiella pneumoniae	79	6
Salmonella typhii	53	4
Enterobacter cloacae	40	3
Salmonella spp	26	2
Acinetobacter baumanii	26	2
Autres	50	8

Résistance des souches bactériennes isolé

Bactéries	Types de resistances	Nombre	Pourcentage%
Staph.aureus (n=57)	SARM	18	32
	Norfloxacine	15	26
	Phenotype naturel	24	42
Staph.CN (n=228)	S.Méti R	205	90
Strept.pneumonia(n=32)	Resist à Pénicilline	17	54
Enterococcus spp(n=20)	Resist à Vanco	0	0
E.coli(n=172)	BLSE	53	31
	Penicilline	89	52
	C3G	6	3
	Phenotype naturel	24	14
Kleb.pneumoniae(n=79)	BLSE	28	35
P.aeruginosa(n=93)	Multi résistante	17	18
Acineto baumanii(n=26)	Multi résistante	19	73

4. Discussion des résultats

Nos résultats montrent un faible taux de contamination des hémocultures à l'Hôpital Américain de Beyrouth. En effet 9.6% des isolats représentent des contaminants. Plusieurs explications sont possibles : le facteur principal réside très probablement dans le fait que le taux de contamination est plus faible lorsque ce sont des infirmières (c'est le cas à l'Hôpital Américain de Beyrouth), ou une équipe spécialisée («iv team») qui effectuent les prélèvements, que lorsque celui-ci est fait par des étudiants en médecine ou des médecins, comme dans la plupart des autres hôpitaux. D'autres aspects propres à la méthode de prélèvement ont été étudiés et leur influence sur le taux de contamination reste controversé : il s'agit de la modalité de ponction du sang veineux (la ponction veineuse directe serait associée à un taux de contamination plus faible que lorsque le prélèvement se fait par un accès vasculaire déjà en place, de la désinfection du capuchon de la bouteille avant l'ensemencement et du changement de l'aiguille entre la ponction et l'ensemencement. Le désinfectant utilisé semble jouer un rôle, avec dans la littérature une tendance controversée de la chlorhexidine à être associée à un taux de contamination plus faible que le povidone-iode; cette dernière est utilisée à l'Hôpital (AUH).

Escherichia coli est le germe qui a été le plus fréquemment retrouvé, suivi du staphylocoque doré et Klebsiella pneumonia. Alors que les staphylocoques coagulase-négative représentaient plus du deux tiers des germes considérés comme des contaminants. En raison de leur haute prévalence, les staphylocoques coagulase-négative restaient toutefois en troisième position des germes responsables de bactériémies.

Le pneumocoque, les streptocoques ß-hémolytiques, les entérobactériacées, Pseudomonas aeruginosa ainsi que les autres bacilles Gram négatif non fermentatifs étaient presque toujours pathogènes.

Les streptocoques viridans et les entérocoques étaient pathogènes dans la plupart des cas.

Les bactéries Gram positif ont été plus souvent isolées et plus souvent à l'origine d'une contamination que les bactéries Gram négatif. Le nombre élevé de bactéries Gram positif peut notamment être expliqué par une augmentation de la fréquence d'isolement des staphylocoques coagulase-négative au cours de la dernière décennie, souvent comme contaminants, mais aussi comme pathogènes.

A l'Hôpital (AUH), les staphylocoques coagulase-négative ont été considérés comme des pathogènes dans 6.2% en 2005 et 7.7% en 2006 des épisodes d'hémocultures positives, tandis qu'à l'hôpital (RHUH), le taux des Staphylocoques coagulase-négative pathogènes est très élevés par rapport aux autres hôpitaux (36%). Plusieurs explications ont été avancées pour expliquer ce changement d'épidémiologie : l'utilisation de plus en plus fréquente de biomatériaux tels que les prothèses orthopédiques, les valves cardiaques de remplacement et les cathéters intra vasculaires, l'amélioration des régimes antibiotiques dirigés vers les Gram négatif, notamment chez les patients oncologiques et de soins intensifs et l'augmentation du nombre global d'hémocultures effectuées (augmente le nombre de contaminants).

Si on compare le pourcentage des E. coli multi résistantes (BLSE) avec Klebsiella pneumoniae (BLSE) dans les 2 périodes étudiées et dans les différentes hôpitaux, on remarque que le pourcentage d'E.coli (BLSE) augmente rapidement d'une façon étonnante, ceci doit obliger tous les médecins et chercheurs à contrer ce phénomène dangereux puisque E.coli est un germe ubiquitaire (qui se trouve partout dans la nature) et si à un moment donné le taux d'E.coli multi résistant devient très élevé alors les médecins feront face à un défi pour traiter ces patients infectés par des bactéries pathogènes résistantes à un large spectre d'antibiotiques.

La cause principale qui explique ce phénomène est que la bactérie elle-même fabrique des nouvelles enzymes et acquièrent ainsi de nouveaux types de résistances.

Ce phénomène est dû principalement à la prise aléatoire des antibiotiques et au non respect des prescriptions médicales et la durée du traitement énoncée par le médecin.

5. Conclusion

Toute présence des microorganismes dans le sang même qu'avec hémocultures positives ne signifie pas une septicémie à cause des contaminations représentées par des germes tels Staphylococcus epidermidis (un germe ubiquitaire) et la bactériémie passagère. Ceci rend la répétition des tests d'identification un outil important dans la confirmation.

Les bactéries les plus isolées sont E.coli, Staphylococcus aureus, Staphylocoque coagulase négative, Klebsiella pneumoniae.

Une augmentation de différents types de résistance aux antibiotiques a été signalée pendant notre étude, surtout au niveau des bacilles Gram négatifs (E.coli, Klebsiella pneumoniae), alors qu'il y a une diminution de résistance au niveau des cocci Gram positifs (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase négative).

Le pourcentage de klebsiella pneumaniae (BLSE) augmente rapidement beaucoup plus qu'E.coli de 2005 à 2006.

L'origine des contaminations n'est pas seulement due aux prélèvements et aux germes ubiquitaire mais peut être aussi lié à la procédure d'hygiène suivie par l'hôpital, ce qui entraine une augmentation des infections nosocomiales responsable à leur tour de l'aggravation des atteintes septiques.

La réorganisation des hôpitaux, du point de vue gestion des risques, la mise en place d'un système de contrôle de la bonne exécution des actes médicaux et paramédicaux ainsi que la création d'un comité nationale de surveillance des infections nosocomiales devraient faire diminuer les infections hospitalières notamment les septicémies. En est-il ainsi ?

Est-ce que ces mesures prises sont facilement applicables et ne se heurtent pas avec les difficultés liées aux habitudes du personnel hospitalier ? Ne faudrait-il pas faire une compagne nationale pour sensibiliser la population à ne pas abuser des antibiotiques, et de ne pas les prendre sans prescription médicale de façon à limiter l'émergence de bactéries de plus en plus résistantes dans leur écosystème, qui entraînent des conséquences graves pour la vie humaine et un coût excessif pour le budget national de la santé ?

Septicemie et choc septique

Dédicace

Remerciement