11. Les indications et les modalités
d'administration de la corticothérapie lors du choc septique
La corticothérapie doit être envisagée
chez les patients présentant un choc septique de gravité
particulière car nécessitant des doses élevées
et/ou croissantes d'agents vaso-actifs du fait de la persistance d'une
hypotension malgré un remplissage vasculaire jugé
satisfaisant.
Avant la corticothérapie, il faut s'assurer du
caractère approprié de l'antibiothérapie et de l'absence
d'indication chirurgicale visant à éradiquer un foyer infectieux.
Le traitement peut être alors instauré. Il peut l'être aussi
plusieurs jours après l'installation du choc.
L'hémisuccinate d'hydrocortisone à la posologie
de 200 à 300 mg/j, en perfusion continue ou répartis en 3 ou 4
injections intraveineuses, est administré après avoir
effectué un prélèvement pour un dosage de cortisol. Des
interactions médicamenteuses (inducteurs enzymatiques ou substrats du
cytochrome P3A4) peuvent modifier le taux sanguin de l'hydrocortisone.
Chez l'enfant, une posologie de 100 mg/m2/j répartis en
4 injections toutes les 6 heures s'impose dès que possible dans le
purpura fulminant.
La durée du traitement est de 5 jours au minimum
lorsque une réponse clinique est observée. La disparition des
signes de choc autorise une réduction progressive de la
corticothérapie et son arrêt, à l'exclusion des
exceptionnels cas d'insuffisances surrénales (IS) absolue.
La réponse clinique à la corticothérapie
est appréciée sur l'évolution hémodynamique :
augmentation de la pression artérielle, stabilisation des besoins en
agents vaso-actifs ou début de leur sevrage. Cette réponse peut
s'observer dans les heures qui suivent le début de la
corticothérapie ou plus tardivement. Toutefois, au-delà de 72
heures, l'absence de réponse hémodynamique justifie l'arrêt
du traitement.
La glycémie, la natrémie et la kaliémie
doivent être surveillées. Au cours du traitement, la modification
des signes systémiques d'inflammation induite par les GC peut masquer
une surinfection.
12. Les bénéfices attendus et les risques
de la corticothérapie lors du choc septique
Dans le choc septique, seul l'utilisation de faibles doses
d'hydrocortisone est bénéfique. Le principal effet attendu est
une diminution de la mortalité. Il existe une amélioration de la
défaillance hémodynamique qui se traduit par une diminution de la
fréquence cardiaque, une augmentation des résistances
artérielles systémiques et de la pression artérielle
moyenne permettant le sevrage plus rapide des amines vasoactives.
A doses cumulatives élevées, la
corticothérapie augmente le risque infectieux. Au cours du SDRA, la
recherche d'une infection systémique ou d'un foyer infectieux, en
particulier pulmonaire doit donc précéder systématiquement
la corticothérapie.
En cas d'infection bactérienne, il est
nécessaire de prescrire un traitement antibiotique adapté, au
moins trois jours avant de débuter les GC. La corticothérapie
peut atténuer une hyperthermie éventuelle ; en cours de
traitement, l'absence de fièvre ne permet pas d'éliminer une
infection, en particulier pulmonaire.
Les faibles doses cumulatives d'hydrocortisone
recommandées dans le choc septique ne semblent pas entraîner de
risque infectieux supplémentaire.
Les GC entraînant une intolérance glucidique,
particulièrement chez l'enfant, la surveillance de la glycémie
est nécessaire. Le risque d'hémorragie digestive ne semble pas
accru bien que les données prospectives soient insuffisantes.
Le
risque de neuromyopathie apparaît pour des doses cumulatives de GC
supérieures à 1000-1500 mg de méthylprednisolone (MP), le
plus souvent associées aux curares.
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