B. Principes thérapeutiques du choc septique
Le traitement du choc septique repose sur 3 points
essentielles:
- Un traitement anti-infectieux précoce et
adapté.
- La recherche d'un foyer infectieux nécessitant un
geste chirurgical ou l'ablation d'un matériel invasive.
- Un traitement symptomatique de la défaillance
cardio-circulatoire (remplissage vasculaire, utilisation de
catécholamines) et des autres dysfonctions.
B.1. Traitement anti-infection:
L'antibiothérapie sera débutée
après réalisation des prélèvements
bactériologiques (2 ou 3 hémocultures sont
réalisées à une heure d'intervalle, ECBU,
prélèvement d'une Porte d'entrée).
Le traitement de l'infection reste fondamental et
nécessitera parfois un drainage ou une intervention chirurgicale afin de
diminuer l'inoculum bactérien, il s'agira le plus souvent d'une double
antibiothérapie par voie intraveineuse à large spectre, ayant une
activité bactéricide.
Afin d'optimiser ce traitement, il
conviendra tout particulièrement d'analyser les éléments
suivants:
1- Identifier la porte d'entrée, rechercher un
matériel invasif et préciser l'existence d'une
antibiothérapie préalable ou d'un hospitalisme antérieur.
2- Caractériser l'origine nosocomiale ou non de l'infection,
3-
Préciser le terrain sous-jacent sur lequel survient l'infection
:
* Patient neutropénique
(polynucléaires < 500/mm3).
*
Immunodépression (chimiothérapie, patient greffé,
corticothérapie au long cours).
*
SIDA, toxicomanie intraveineuse.
* Patient
asplénique.
* Situations
particulières: diabète, éthylisme chronique et cirrhose.
a. Le traitement antibiotique
En l'absence de foyer infectieux évident, le traitement
comportera le plus souvent une association d'antibiotiques avec une
céphalosporine de 3ème génération et un aminoside
afin d'élargir le spectre et d'être rapidement bactéricide.
Dans un deuxième temps l'identification de l'agent pathogène et
ensuite de son antibiogramme doivent faire reconsidérer et modifier
l'antibiothérapie instituée de première intention. Il est
très important de resserrer le spectre thérapeutique. Il faut
tenir compte aussi d'une éventuelle antibiothérapie
préalable. Il faut tenir compte des pathologies associées et
notamment d'une insuffisance rénale ou hépatique.
Les données cliniques permettent
généralement de guider les prélèvements
locaux des sites accessibles, en complément des
hémocultures systématiques
prélevées d'emblée, en demandant chaque fois que possible
un examen direct par Gram, qui orientera le traitement
antibiotique.
Une fois cette démarche rapidement effectuée,
le choix des antibiotiques et la décision
d'administration peut être prise (dans les 3 heures de
l'admission ou du diagnostic), tandis que le traitement
symptomatique (remplissage vasculaire) est poursuivi.
Le choix du traitement antibiotique est fonction du
mode d'acquisition de l'infection (communautaire ou lié
aux soins), du foyer infectieux présumé et de
l'épidémiologie générale et
éventuellement locale (notamment pour les infections
hospitalières) associée à ce type d'infection, et de la
pharmacodynamie des molécules utilisées et des
risques d'intolérance prévisibles. Les doses
prescrites doivent être maximales d'emblée,
parentérales, souvent avec une dose de charge initiale,
en particulier pour les béta-lactamines (voir le tableau).
En l'absence d'orientation étiologique initiale devant
un état septique grave, on débutera un traitement
empirique par une association définie localement (le plus
souvent une béta-lactamine à large spectre active sur les
staphylocoques, les streptocoques et les entérobactéries dans les
infections communautaires, ou une céphalosporine active sur le
pyocyanique dans les infections nosocomiales, en association avec un
aminoside).
Dans tous les cas, le traitement doit être
réévalué dès réception des
premiers résultats microbiologiques (qu'ils soient positifs ou
négatifs) et, de manière systématique, 48 heures
après le début du traitement.
Tableau d'administration initiale des antibiotiques au cours des
états septiques graves et les posologies proposées chez
l'adulte :
|
Familles
|
Antibiotiques
|
Posologie de la première injection
|
Mode d'administration
|
|
Bêtalactamines
|
amoxicilline
|
2 g
|
ivl
|
|
Amoxicilline +
Ac. Clavulanique
|
2 g
|
ivl
|
|
oxacilline
|
1 g
|
ivl
|
|
ticarcilline
|
5 g
|
ivl
|
|
pipéracilline
|
4 g
|
ivl
|
|
Pipéracilline +
tazobactam
|
4 g
|
ivl
|
|
C3G
|
céfotaxime
|
2 g
|
ivl
|
|
céftriaxone
|
2 g
|
ivl
|
|
Ceftazidime*
|
2 g
|
ivl
|
|
céfépime
|
2 g
|
ivl
|
|
Carbapenem
|
imipénème
|
1 g
|
ivl
|
|
Aminosides
|
gentamicine
|
5 mg/kg
|
perfusion 30 min
|
|
amikacine
|
20 mg/kg
|
perfusion 30 min
|
|
tobramycine*
|
5 mg/kg
|
perfusion 30 min
|
|
Glycopeptides
|
vancomycine
|
15 mg/kg
|
perfusion 1 h.
|
|
Fluoroquinolones
|
ofloxacine
|
400mg
|
ivl
|
|
ciprofloxacine
|
400 mg (800 mg *)
|
ivl
|
|
Macrolides
|
érythromycine
|
1 g
|
ivl
|
|
spiramycine
|
3 MU
|
ivl
|
|
Nitroimidazolés
|
métronidazole
|
500 mg
|
perfusion 30 min
|
Ivl = Intraveineux lent; * Si suspicion de Pseudomonas
aeruginosa.
| 
