La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

Université Lumière Lyon 2

Institut d'études politiques de Lyon

Ecole doctorale : Sciences humaines et sociales

Laboratoire d'accueil : Centre de politologie de Lyon CERIEP

Eric FARGES

La gouvernance de l'ingérable 

Quelle politique de santé publique

en milieu carcéral ?

Analyse du dispositif sanitaire des prisons de Lyon et perspectives italiennes.

Diplôme d'études approfondies

Politiques Publiques et gouvernements Comparés

Année académique 2002-2003

Directeur de recherche :

Monsieur le professeur Gilles Pollet

Volume 1

-Et pourtant rien n'échappe à la loi dans les prisons ?

-Non, c'est le rebut de la loi. On respecte la loi. La loi prévoit l'emprisonnement comme punition mais ne s'occupe absolument pas de voir comment cela est géré. Et c'est ingérable. Parce qu'il n'y a pas assez de moyens. Parce qu'il y a trop de monde. Parce que c'est un lieu aussi où il y a de nombreuses tensions. Tout cela fait que la structure est constamment hors-la-loi. On ne peut pas faire autrement car cela a lieu dans des conditions d'emprisonnement ingérables. Donc tant qu'on ne trouvera que ça comme solution, la prison, à mon avis, c'est un lieu de misère qui sera de pire en pire.

Entretien avec une des membres fondatrices de l'Observatoire International des Prisons (OIP)

Je tiens à remercier M.M Gilles Pollet et Didier Renard pour leur suivi tout au long de cette année. Je souhaite également remercier Monika Steffen et Henry Bergeron pour leurs conseils avisés.

J'exprime ma gratitude à toutes les personnes qui ont bien voulu consacrer le temps nécessaire pour répondre à mes questions. En particulier Sandro Libianchi, sans qui la mise en perspective entre la France et l'Italie n'aurait pas été possible.

Pour Christine, enfin, dont le soutien m'a été précieux durant ce difficile été 2003.

Sommaire

INTRODUCTION

PARTIE 1 LA MISE EN PLACE D'UN NOUVEAU DISPOSITIF SOIGNANT

CHAPITRE 1 : UNE CRISE DE GOUVERNANCE DE L'INSTITUTION CARCÉRALE

CHAPITRE 2 : LA RÉORIENTATION DES POLITIQUES SANITAIRES EN PRISON

PARTIE 2 LES CONTRADICTIONS D'UNE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE EN PRISON

CHAPITRE 3 : UN RENOUVEAU DU CONFLIT ENTRE SOIN ET DÉTENTION

CHAPITRE 4 : UNE PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES DÉTENUS INCONCILIABLE AVEC LES EXIGENCES CARCÉRALES

PARTIE 3. L'ÉMERGENCE D'UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION EN MILIEU CARCÉRAL

CHAPITRE 5 : DE LA TOXICOMANIE AU SIDA : LES PREMIÈRES POLITIQUES DE PRÉVENTION EN PRISON

CHAPITRE 6 : L'AFFIRMATION D'UNE DÉMARCHE DE PROMOTION DE LA SANTÉ EN PRISON : ENJEUX ET LIMITES

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

Introduction

L'article 2 de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, relative à la santé publique et à la protection sociale, instaure une réorganisation complète de l'administration des soins en milieu carcéral : « Le service public hospitalier assure, dans des conditions fixées par voie réglementaire, les examens de diagnostic et les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier. Il concourt, dans les mêmes conditions, aux actions de prévention et d'éducation pour la santé organisées dans les établissements pénitentiaires ». L'organisation et la mise en oeuvre de la prise en charge sanitaire des détenus, qui relevait auparavant de l'administration pénitentiaire, sont désormais confiées à des personnels hospitaliers. Chaque établissement pénitentiaire réalise un protocole avec un établissement public hospitalier qui s'engage à créer au sein de l'établissement pénitentiaire une Unité de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) composée uniquement de personnel hospitalier. La nouveauté est cependant moins, comme le remarque Bruno Milly^1(*), organisationnelle que financière et statutaire. Il n'y a pas de déplacement géographique du lieu de soin. La loi prévoit un transfert de tutelle pour l'ensemble du personnel médical intervenant auparavant en prison. L'objectif proclamé par les pouvoirs publics est avant tout de séparer de façon distincte les fonctions de soin et de surveillance qui cohabitent au sein de la prison. La médecine pénitentiaire laisse la place à l'instauration d'une médecine généraliste exercée dans un milieu spécifique.

La réforme de 1994, relative à la santé publique et à la protection sociale, va cependant au-delà de l'organisation des soins. L'article 3, qui stipule que toute personne entrant en prison est automatiquement « immatriculée » à la sécurité sociale française, assure le rattachement du détenu au dispositif de protection des risques dont il était auparavant exclu^2(*). Cette modification traduit une reconnaissance du détenu en tant que citoyen doté de droits équivalents à ceux de toute personne libre. La loi du 18 janvier 1994 consacre ainsi la mise en oeuvre du principe juridique d'équivalence, selon lequel les détenus devraient pouvoir bénéficier des même droits que ceux qui existent à l'extérieur^3(*). Elle marque la fin d'une exception carcérale et l'instauration d'un nouveau sens de la peine. La réforme de la médecine pénitentiaire apporte ainsi une nouvelle orientation aux politiques sanitaires développées jusqu'alors en milieu carcéral. Tandis que celles-ci se limitaient auparavant à assurer aux détenus les prestations curatives minimales, le législateur fixe au personnel soignant hospitalier une triple mission qui inclue, outre la délivrance de soins primaires, le développement de projets d'éducation pour la santé et la préparation à la sortie des détenus.

L'inscription d'une logique de santé publique en milieu carcéral

Ce passage de la notion de soin à celle de santé marque l'émergence d'une considération nouvelle qui est celle de la santé publique. Définir la santé publique est un exercice périlleux puisqu'elle correspond aussi bien, comme l'écrivent Jean-Pierre Dozon et Didier Fassin, à un savoir, un savoir-faire, une méthode, un état d'esprit, une situation d'expertise et une culture que l'on peut qualifier de « discipline incertaine »^4(*). Si la santé publique est un « domaine d'action »^5(*), comme l'affirme le Haut comité de la santé publique, il semblerait que l'institution carcérale relève désormais de son champ de préoccupation. En effet, le législateur a inscrit, par la réforme de 1994, la santé des détenus dans le domaine d'action de la santé publique. Les partisans de cette loi décrivent l'organisation des soins en prison comme un « enjeu de santé publique »^6(*). C'est dans cet esprit que Guy Nicolas, rapporteur général du Haut comité de santé publique, écrit : « Mais il ne faudrait pas considérer la réforme accomplie si l'organisation mise en place limitait son action à la seule mission de soins. Le véritable enjeu est de considérer la période de détention comme un moment propice pour élaborer une réelle démarche de santé publique auprès d'une population souvent peu soucieuse de sa santé, peu motivée, voire réticente, et cet objectif répond à l'esprit des rédacteurs de la loi de 1994 »^7(*). Cet enjeu, auquel se référent de nombreux auteurs, c'est le passage d'une conception curative à une conception préventive de l'action sanitaire, désormais orientée en vue de la libération et de la réinsertion du détenu^8(*).

Cette réorientation des politiques de santé en milieu carcéral prend d'autant plus de sens qu'elle n'est pas un fait spécifique à la France mais s'inscrit dans une tendance générale en Europe. Au Royaume-Uni, une directive de 1999 recommande que le système sanitaire britannique, le National Health Service, et l'administration pénitentiaire, le Prison Service, travaillent de façon conjointe pour planifier et procurer les soins aux détenus, travail qui était auparavant confié au seul service pénitentiaire^9(*). L'Italie a adopté une réforme dite de Riordino della medicina penitenziaria (Réorganisation de la médecine pénitentiaire) par la loi n.419 de 1998 et son décret législatif n°230 du 22 juin 1999 qui prévoit que soient transférées au Servizio sanitario nazionale les fonctions sanitaires remplies par l'administration pénitentiaire, à compter du 1^er janvier 2000^10(*). Le décret 230 affirme le respect du principe d'équivalence entre la médecine « du dedans » et la médecine « du dehors » à travers l'article 1^er, où il est établit que « les détenus et internés ont droit, de façon égale avec les citoyens en état de liberté, à des prestations de prévention, de diagnostic, de soin et de réhabilitation efficaces et appropriées, sur la base des objectifs de santé généraux et spécifiques et des niveaux essentiels d'assistance indiqués dans les Piani sanitari nazionali, régionaux et locaux ». La réorganisation du dispositif sanitaire carcéral a enfin fait l'objet d'un débat en Belgique qui s'est conclu par un refus de transférer les activités de santé vers le système sanitaire national^11(*).

Il est manifeste, à travers les exemples cités, que la réforme française de 1994 ne doit pas être considérée comme un événement spécifique mais qu'elle relève d'un processus plus large qui traduirait une redéfinition des politiques de santé en milieu carcéral. Ce processus, difficilement circonscriptible à une aire géographique donnée, a été durant ces dix dernières années soutenu par les organisations internationales. C'est ainsi que l'organisme des Nations-unies pour le sida, ONUSIDA, préconisait, dans un document sur les « bonnes pratiques » de prévention des infections en milieu carcéral, le transfert des activités de soin au système sanitaire national : « Un changement structurel peut, a lui seul, avoir un formidable retentissement a long terme sur le Sida en prison. Il consiste à transférer le contrôle de la santé dans les prisons aux autorités de santé publique »^12(*). Le Conseil de l'Europe notifiait dans une recommandation de 1998 que « la politique de santé en milieu carcéral devrait être intégrée à la politique nationale de santé et être compatible avec elle »^13(*). La réorientation des politiques de santé en milieu pénitentiaire est ainsi présentée par les organismes internationaux comme une réponse globale face à l'épidémie de Sida, reconnue en tant que problème de santé publique depuis la fin des années quatre-vingts. Le transfert de la médecine pénitentiaire aux autorités sanitaires se situerait en continuation avec la mise en place des politiques de lutte contre le Sida, et notamment des politiques de réduction des risques^14(*). Monika Steffen a mis en évidence les « apprentissages » induits par ces politiques, c'est-à-dire les évolutions structurelles qui ont été rendues possible par la gestion de l'épidémie. L'adaptation des politiques sanitaires aurait favorisé, de façon générale en Europe, l'émergence d'une culture de la santé publique par la coordination d'une multitude de mesures destinées à endiguer la progression du virus : « Leur mise en oeuvre simultanée est à l'origine d'une dynamique nouvelle et cohérente, dont l'effet fut de placer la santé publique, antérieurement reléguée à la périphérie du système médical, au centre de l'attention des responsables politiques »^15(*).

Un processus de décloisonnement d'une « institution totale »

La réforme française de 1994 doit être comprise dans un mouvement plus large de prise en compte des enjeux de santé publique. Dans un ouvrage de sociologie de la prison, Philippe Combessie rappelle qu'il est possible de distinguer deux perspectives d'analyse sociologique du milieu carcéral : la première considère la prison en tant que microsociété développant ses propres règles, tandis que la seconde analyse la société à travers ce que les prisons révèlent^16(*). L'auteur remarque qu'on a cessé depuis l'analyse de Michel Foucault de penser la prison comme un lieu autonome afin de souligner le lien entre l'institution et l'ensemble de la société. L'organisation pénitentiaire fonctionnerait, selon Claude Veil et Dominique Lhuilier, comme une « caisse de résonance » d'évolutions plus amples qui ont lieu dans le reste du corps social^17(*). Mieux encore, la prison serait, pour Claude Faugeron, un lieu idéal d'observation des transformations sociales car elles y seraient plus prononcées et ainsi mieux visibles : « La prison est une sorte de lieu paroxystique, un laboratoire d'analyse du social privilégié, dans la mesure où se concentrent, dans un espace circonscrit de façon simplifiée, bien des phénomènes observés dans d'autres champs de la société. Ainsi, elle permet de lire [...] les principes de structuration des rapports sociaux »^18(*). La réforme des politiques sanitaires en milieu carcéral ne doit dès lors peut-être pas tant être envisagée comme une évolution propre au milieu carcéral mais plutôt comme un changement sanitaire global qui atteindrait désormais les prisons. On assiste, en effet, depuis une dizaine d'année à un retour de la santé publique qui s'impose comme un principe fondamental des politiques sanitaires contemporaines^19(*).

Le discours de la santé publique, auquel se référent les tenants de la réforme, s'immiscerait désormais dans ce monde clos qu'est l'univers pénitentiaire. Il apparaît dès lors nécessaire de s'interroger sur les processus qui ont permis de faire reconnaître l'organisation des soins en milieu carcéral comme relevant de la santé publique. En effet, comme le rappelle Albert Ogien, l'inscription d'un problème de santé dans le champ de compétence de la santé publique n'est pas un processus automatique mais résulte d'une construction^20(*). Les mesures de lutte contre le Sida, qui a permis de souligner la perméabilité des murs séparant la prison du reste de la société^21(*), ont constitué à cet égard les prémisses d'une politique d'ouverture vers l'extérieur en terme d'action sanitaire, en posant de fait une équivalence entre le dedans et le dehors. Celle-ci s'inscrivaient dans le cadre d'un décloisonnement progressif de la gestion de la santé en prison^22(*). Le transfert des activités de soin et de prévention peut être considéré comme une étape successive de ce renouveau de la santé publique. Mais de façon plus générale, la désincarcération de la santé s'inscrirait dans un processus de décloisonnement de l'institution carcérale.

« Institution totale »^23(*), la prison serait traversée par un mouvement d'ouverture continu vers le reste de la société comme en témoigne l'intervention croissante de nombreux professionnels extérieurs^24(*). Une question reste cependant ouverte : cette détotalisation implique t-elle pour autant un changement réel de l'institution carcérale^25(*) ? Ces transformations sont t-elles compatibles avec la prison ? Ce questionnement est d'autant plus pertinent en matière sanitaire que la logique qui prévaut au sein de du système pénitentiaire, la sécurité, semble s'opposer avec la logique soignante : le discours de santé publique porté par les acteurs soignants rentre en contradiction totale avec certaines règles de fonctionnement du milieu pénitentiaire. L'exemple le plus manifeste de cette opposition est l'introduction du préservatif, longtemps interdit en détention, qui répond à une exigence sanitaire évidente alors même qu'elle constitue une infraction patente du règlement pénitentiaire^26(*).

Problématique et enjeux de l'analyse

La principale question à laquelle tentera de répondre cette recherche est de savoir en quoi une politique de santé publique est compatible avec le milieu carcéral. Ce problème se décompose en un double questionnement. Il s'agit, tout d'abord, de rendre compte du transfert des activités sanitaires qui a été effectué de l'administration pénitentiaire au système sanitaire national afin de comprendre les raisons qui ont conduit à cette réforme ainsi que les modalités de ce passage. Il s'agit, ensuite, de mettre en évidence les problèmes soulevés par la mise en oeuvre de cette réforme afin de comprendre les limites et le sens d'une politique de santé publique en milieu carcéral. Il faudra, pour répondre à cette question, mettre en évidence les conflits qui opposent les personnels pénitentiaires et sanitaires et savoir en quoi ces évolutions participent à une redéfinition des identités et des rôles respectifs de chacun.

La portée de cette analyse est double. Elle permet, en premier lieu, d'interroger l'institution carcérale au prisme de la santé. Il s'agira de souligner le décloisonnement progressif de cette institution totale. Analyser ce processus de détotalisation, comme l'ajoute Bruno Milly, c'est réfléchir, d'une part, à l'arrivée de représentants extérieurs à la prison et, d'autre part, à l'autonomie de ces intervenants vis-à-vis de l'administration pénitentiaire^27(*). L'analyse de la réforme de la médecine pénitentiaire permettra de constater les difficultés qui subsistent et les limites de ce décloisonnement. Cette problématique permettra, en second lieu, d'étudier les professionnels de santé au regard de la prison. Ceux-ci adoptent des stratégies d'adaptation au sein de l'institution carcérale dont il s'agira de souligner les transformations suite à la loi du 18 janvier 1994. Ce double niveau d'analyse permettra de soulever la question des rapports de force entre les personnels sanitaire et pénitentiaire et, de façon plus générale, entre l'organisation soignante et l'institution pénitentiaire. La réforme de la médecine pénitentiaire doit dès lors être entendue comme l'émergence d'un nouveau paradigme normatif en matière de politique sanitaire milieu carcéral, aboutissant à une recomposition des identités

L'émergence d'un nouveau référentiel et une recomposition des rapports de force

Les politiques publiques constituent moins la solution apportée par les gouvernants à un problème initial qu'un changement de sens et de représentation d'une question spécifique^28(*). C'est dans ce sens que l'approche cognitive des politiques publiques tente « de saisir les politiques publiques comme des matrices cognitives et normatives constituant des systèmes d'interprétation du réel, au sein desquels les différents acteurs publics et privés pourront inscrire leur action»^29(*). Parmi les différentes méthodologies que recouvre cette approche, le modèle du « référentiel », développé par Pierre Muller et Bruno Jobert, est utile pour comprendre le passage d'une politique sanitaire organisé selon le schéma pénitentiaire à une politique de santé publique^30(*). Selon cette théorie, les référentiels des politiques publiques sectorielles sont définis selon un référentiel global qui constitue une représentation générale guidant l'action publique. Une politique a pour objet les décalages entre un secteur et l'ensemble de la société ; il s'agit d'une « tentative d'ajustement » entre deux réalités sociales. Elle constitue par conséquent un processus de médiation sociale permettant de réduire les désajustements entre un secteur et la société globale, c'est-à-dire la rapport global-société (RGS). La réforme de la médecine pénitentiaire traduit la reconnaissance d'un référentiel de santé publique en prison. Elle permet de mettre fin au décalage qui existait entre le référentiel de la médecine pénitentaire (faiblement dotée, accordant la priorité aux exigences sécuritaires et peu préventive) et celui des politiques de santé publique (conduisant à une médecine bien dotée, mettant en avant les exigences sanitaires et valorisant la prévention). La loi du 18 janvier 1994 marque l'affirmation d'un nouveau paradigme de l'action publique en matière d'action sanitaire en prison, suite à la crise du référentiel de l'ancienne médecine pénitentiaire, qu'il s'agira de démontrer^31(*). Un changement de référentiel est un processus cognitif de recodage du réel qui correspond à l'émergence de nouvelles valeurs mais aussi à l'affirmation de nouveaux intérêts^32(*). Le référentiel traduit ainsi souvent la représentation du groupe dominant. Sa redéfinition implique une recomposition du secteur concerné, délimité selon de nouvelles frontières. L'émergence d'un nouveau paradigme provoque une cristallisation des rapports de force et une redistribution du pouvoir au sein du secteur dont il est crucial de mettre en évidence les processus^33(*).

Un renouveau du système d'action concret au regard des identités professionnelles

La réforme de la médecine pénitentiaire traduit la reconnaissance d'un nouveau référentiel en matière de politique sanitaire en milieu carcéral et une recomposition des rapports de force. Le nouvel équilibre qui découle de la réorganisation des soins en milieu carcéral peut être étudié à l'aide de l'analyse stratégique développée par le Centre de sociologie des organisations. En soulignant les objectifs hétérogènes poursuivis par les acteurs, qui ne sont pas nécessairement compatibles avec ceux de l'organisation, Michel Crozier et Erhard Friedberg insistent sur les stratégies en présence qui ne se comprennent que par rapport à la structuration des relations de pouvoir. Il s'agit, dès lors, de reconstituer le « système d'action concret » dans lequel se déroulent les interactions entre acteurs^34(*). Ceux-ci mobilisent un ensemble de ressources d'ordres divers (compétences, informations, accès aux financements, prestige) afin de négocier leur marge d'action et de pouvoir dans un jeu commun : l'organisation du soin. La réforme de la médecine pénitentiaire doit ainsi être comprise à travers l'évolution des rapports qui lient les personnels sanitaire et pénitentiaire. La sociologie des professions est, à cet égard, importante. Outre leurs tâches respectives dans la détention, les différents professionnels se différencient par des schèmes culturels plus ou moins homogènes qui constituent les cadres interprétatifs de leurs comportements^35(*). C'est dans ce sens que la réforme de la médecine pénitentiaire constitue, outre une recomposition des rapports de force, un processus de redéfinition des identités sociales des professionnels travaillant en milieu carcéral^36(*).

Le modèle d'analyse de la sociologie des organisations nous invite dès maintenant à préciser les acteurs qui apparaissent pertinents au sein du système d'action concret que constitue le dispositif sanitaire. La mise en oeuvre de la réforme de l'organisation des soins en milieu pénitentiaire ne peut pas être comprise uniquement à travers le prisme des personnels médicaux. En effet, celle-ci met en confrontation les administrations sanitaire et pénitentiaire. Chacune de ces entités administratives ne constitue toutefois pas un groupe homogène. C'est pourquoi, une seconde distinction doit être opérée entre, d'une part, les médecins et infirmiers au sein des personnels soignants et, d'autre part, les cadres de administratifs^37(*) et les surveillants parmi les personnels pénitentiaires. Il existe également de nombreux acteurs périphériques dont l'intervention apparaît déterminante dans l'application de la réforme, comme c'est le cas de la direction hospitalière ou des services sanitaires, tels que les Directions Départementales et Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS et DRASS). Enfin, on doit distinguer les acteurs qui occupent un rôle mineur dans la réforme, et dont il sera question occasionnellement, tels que les services sociaux, rattachés à l'administration pénitentiaire, ou les acteurs associatifs.

Une mise en perspective des réformes française et italienne

L'approche comparative semble un moyen privilégié afin de souligner les logiques de mobilisation des acteurs. En effet, même si la loi française du 18 janvier 1994 s'inscrit dans un cadre plus ample de redéfinition des politiques de santé en milieu carcéral, tous les pays n'ont cependant pas adopté cette réforme dans les mêmes termes. Ces changements ont bien sûr eu lieu dans des contextes politiques et institutionnels distincts. C'est pourquoi, il semble important de procéder à une analyse comparative afin de souligner les processus qui ont été à l'origine de la réforme la médecine pénitentiaire et les recompositions qui en ont découlées.

L'Italie et la France sont apparues comme les témoins pertinents d'une comparaison du fait que la même réforme sanitaire y a été adoptée à cinq années d'intervalle, transférant ainsi les activités de soin et de prévention en milieu carcéral auprès du système sanitaire national. Malgré ce principe commun, le dispositif de ce transfert a eu lieu selon des modalités diverses puisque la réforme française de 1994 a été mise en oeuvre par une institution sanitaire généraliste (le service public hospitalier) tandis que la réforme italienne de 1999 a été portée par une structure fortement spécialisée (les services de soin pour toxicomanes ou Sert). En outre, les différents dispositifs et les écarts de la mise en oeuvre entre la France et l'Italie doivent être analysés selon la configuration spécifique de chaque système sanitaire^38(*) et leur évolution propre, notamment au regard de la politique de réduction des risques qui a été appliquée de façon très différente entre les deux pays. La France a longtemps constitué une « exception » du fait de son retard en matière de prévention des risques liés à la toxicomanie par sa tradition culturelle et par une résistance au changement des différentes catégories d'acteurs^39(*). La transition italienne à la réduction des risques fut tout aussi difficile qu'en France bien que moins spectaculaire. Elle a été marquée par de nombreuses ruptures et une absence de continuité sur le long terme^40(*). Il résulte de cette différence que l'apprentissage en faveur de l'émergence d'un modèle de santé publique, évoqué auparavant, a été très inégal entre la France et l'Italie. Cette culture de la santé publique est nettement plus visible en France, pour qui le degré d'apprentissage a été plus élevé qu'en Italie. En effet, la France a connu, à travers le passage à la réduction de risques mais de façon plus générale par le biais de la politique sanitaire de lutte contre le Sida, une rupture soudaine qui a remis en cause l'ensemble des relations de pouvoir et des conceptions établies jusque là. Le niveau d'apprentissage a été très élevé : « Aux réformes visant le dispositif de santé publique s'ajoutent les changements favorisant la coordination gouvernementale et un style désormais plus consensuel dans la conduite des politiques de santé publique. La profondeur du changement français répond à un véritable rattrapage historique sous la pression d'une crise »^41(*). L'Italie a en revanche effectuée une transition beaucoup plus graduelle, ceci s'expliquant par la non remise en cause de la politique prohibitionniste, qui reste pourtant inconciliable avec la réduction des risques. Les autorités publiques n'ont pas fait, en outre, l'objet d'une contestation sociale très forte comme ce fut le cas en France.

La France et l'Italie présentent par conséquent la particularité d'avoir adopté une réforme similaire sur le transfert de la médecine en milieu carcéral dans des contextes très différents. Ces deux réformes sont enfin distinctes dans leur mise en oeuvre : tandis que le transfert des médecins pénitentiaires français s'est effectué sans difficultés notables, celui-ci n'a pas encore eu lieu en Italie en raison d'un ensemble de blocages. L'application de la loi de 1999 se situe encore dans un entre-deux incertain. L'analyse de la réforme italienne pourra ainsi être rapportée à celle de la loi française du 18 janvier 1994 et permettre ainsi d'en comprendre les spécificités afin de souligner les facteurs explicatifs de réussite ou d'échec^42(*).

Andy Smith remarque que les analyses comparées ont souvent pour défaut de « s'engouffrer dans l'examen des détails de chaque politique publique plutôt que de mettre l'analyse des politiques publiques au service d'une interrogation centrale de la science politique : celle du rapport entre les composants partiels d'un système politique et sa cohérence (ou ces systèmes de contradiction) globale »^43(*). Afin de dépasser le « tourisme intelligent », il propose un modèle d'analyse permettant d'articuler trois niveaux de réflexion, l'espace politique (polity), la politique (politics), c'est-à-dire les règles du jeu qui tendent à rendre durable les échanges politiques observés, et les politiques publiques ou comment un problème de l'action publique est formulé dans chaque territoire étudié. La confrontation comparative vise ainsi à saisir les processus politiques qui ont permis de mettre en place la réforme de 1994 en France et de 1999 en Italie et d'en comprendre la mise en oeuvre. Cette confrontation est réalisée à partir de la comparaison des établissements de Lyon et de Rome qui constituent des prisons de taille importante^44(*).

Protocole d'enquête

Cette recherche s'appuie tout d'abord sur la lecture d'une sélection d'ouvrages issus de la littérature existante sur le milieu pénitentiaire, notamment en matière de sociologie de la prison et de politiques sanitaires^45(*). De nombreuses informations sur le dispositif sanitaire existant et sur la réforme française de 1994 ont été fournies par la lecture de plusieurs rapports élaborés par des instances consultatives, comme le Haut comité national de la santé publique ou le Conseil national du Sida, ou des organes d'inspection, tel que l'Inspection générale des affaires sanitaires (IGAS). Des articles professionnels ont permis de compléter ces informations, extraits de revues sanitaires spécialisées tels que « La santé de l'homme » ou « La lettre de l'Espace éthique ». Enfin, la compréhension des réformes françaises et italiennes a été facilitée par la lecture de coupures de presses diverses.

L'essentiel du matériel de cette recherche a cependant été extrait d'un important travail de terrain. Privilégiant la méthode de l'entretien à celle de l'observation^46(*), une série de trente entretiens semi-directifs a été réalisée en France et en Italie^47(*). Face à la complexité et à la richesse des configurations singulières, la constitution d'un échantillon représentatif selon les critères classiques (âge, profession, situation familiale, résidence) paraissait peu pertinente. L'objet de cette recherche étant avant tout de saisir les logiques de mise en oeuvre d'une politique nationale au plan local, il a semblé préférable d'insister sur la diversité des positions occupées par les acteurs afin d'aboutir à une représentation aussi fine que possible du cadre dans lequel la réforme de la médecine pénitentiaire a eu lieu. Toute analyse en termes d'interactions doit ainsi, comme le rappelle Jacques Lagroye, « repérer  les acteurs pertinents intervenants dans le processus, leurs positions, leurs intérêts et leurs objectifs »^48(*). La compréhension de l'application de la réforme nécessite d'adopter une démarche globale. C'est pourquoi, les entretiens n'ont pas été réalisés exclusivement auprès du personnel soignant ou pénitentiaire, même s'ils sont majoritaires, mais concernent également les acteurs périphériques nécessaires à la compréhension de l'ensemble du système d'interaction. La méthode de l'entretien semi-directif est enfin apparue la plus adéquate dans cette recherche. Il s'agissait ainsi d'aboutir à une meilleure compréhension des interactions entre les différents acteurs mais aussi de mettre en évidence les représentations dont sont porteurs les enquêtés^49(*).

Afin de mettre en évidence les transformations et les difficultés liées à la réforme qui assure le transfert de l'organisation des soins de l'administration pénitentiaire au système sanitaire national, cette réflexion s'articulera en trois temps. Il s'agira dans un premier temps d'expliciter la structuration du nouveau dispositif sanitaire présent en milieu carcéral, en expliquant tout d'abord les différentes logiques qui ont été à l'origine de la réforme, puis en dressant un premier bilan de sa mise en oeuvre. Dans un second temps, on s'attachera à décrire le renouveau de l'activité soignante en prison, en détaillant la configuration du système d'acteur qui en résulte entre les personnels sanitaires, pénitentiaires et leur environnement, après quoi on s'attardera sur certains moments spécifiques de la prise en charge des détenus afin de mettre en évidence l'accentuation des oppositions entre les logiques soignante et pénitentiaire suite à la réforme de 1994. Enfin, on analysera dans un troisième temps l'émergence d'une logique de prévention au sein du milieu carcéral, en explicitant le passage du modèle de la réduction des risques à une démarche d'éducation pour la santé. On en montrera la nouveauté ainsi que les limites et les ambiguïtés qui en découlent.

Partie 1. La mise en place d'un nouveau dispositif soignant

CHAPITRE 1 : UNE CRISE DE GOUVERNANCE DE L'INSTITUTION CARCERALE

La réforme de la médecine pénitentiaire marque une réorientation des politiques sanitaires en milieu carcéral. Elle ne doit cependant pas être envisagée comme un point de départ car elle s'inscrit dans un processus plus ample, dont elle ne marque qu'une étape. L'origine de la loi du 18 janvier 1994 est triple. Elle traduit, en premier lieu, la reconnaissance d'une médecine qui a longtemps été disqualifiée et subordonnée à l'administration pénitentiaire. La réforme de 1994 répond également à la situation d'urgence sanitaire que traversent les prisons françaises dès les années quatre-vingts, en raison d'une fragilisation accrue de la population carcérale, qui est soudainement amplifiée par l'épidémie de Sida. Elle apparaît enfin dans un contexte de remise en cause du système précédant à l'occasion de l'« affaire » du sang contaminé. Cette conjonction causale multiple fut à l'origine d'une crise de gouvernance qui a mis en évidence les limites de l'institution carcérale à prendre en charge l'organisation des soins et qui a légitimé la mise en place d'un nouveau dispositif sanitaire.

1 Réformer une médecine malade

Michel Foucault réalise dans son essai « Surveiller et punir » une réflexion sur « l'économie politique du corps », ou comment le corps est investi par les rapports de pouvoir et de domination, au terme de laquelle il conclut que « la peine se dissocie mal d'un supplément de douleur physique. Que serait un châtiment incorporel ? »^50(*). Cette association établie entre peine et châtiment par la conscience collective est peut-être à l'origine de la cohabitation problématique du soin et de la punition. Soumise à la primauté du principe de sécurité, et de ce fait à l'administration pénitentiaire, dépourvue des moyens suffisants pour assurer sa mission de soin, reléguée au rang de « sous médecine » par l'ensemble du champ médical, la médecine pénitentiaire a longtemps été considérée comme « un supplément d'âme » de l'institution carcérale. Elle a été d'ailleurs, jusqu'à récemment, exercée par philanthropie^51(*). La réforme de 1994 avait justement pour objectif de mettre fin aux critiques qui ont été adressées à la médecine pénitentiaire et d'accéder afin au rang de médecine de droit commun.

1.1 Une position ambiguë au sein de la prison

Les contours actuels de la santé en milieu pénitentiaire ne peuvent pas être compris si on ne les restitue pas par rapport au passé. C'est pourquoi, il est nécessaire dans un premier temps de retracer brièvement l'histoire de l'institution carcérale et la place que la santé y occupait pour pouvoir comprendre, dans un second temps, la position de subordination qui a longtemps caractérisée la médecine vis-à-vis de l'administration pénitentiaire.

1.1.a Prison et santé : perspectives historiques d'une relation conflictuelle

La prison n'est pas une notion univoque, comme le rappelle Guy-Pierre Cabanel, puisqu'elle était conçue au cours de l'histoire de façon très hétérogène^52(*). Elle était assimilée à la notion de pénitence pendant le Moyen-âge^53(*). Cette idée disparaît puis ressurgit au 16^ème siècle. Les détenus étaient maintenus en captivité pour le rachat de leur faute, dans un but d'amendement. La préservation de la santé des détenus était visée dès le 17^ème siècle, même si elle était considérée comme un objectif irréaliste vu les conditions déplorables de détention dans les prisons. Le soin était alors abandonné aux associations caritatives, au premier rang desquelles celles développées par St Vincent de Paul. Au 18^ème siècle, un mouvement d'idée favorable à la substitution de l'enfermement individuel au châtiment corporel se développe. Beccaria s'élève alors contre la torture au nom de l'utilité sociale de la peine. C'est dans cette conception de la peine que s'inscrit la déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 qui affirme que « la loi ne doit établir que les peines strictement évidemment nécessaires ». Après le premier Empire, un mouvement se développa au sein de l'école hygiéniste qui joua un rôle décisif dans la prise de conscience du rapport entre les conditions de vie et l'état de santé du détenu^54(*). Le développement de la statistique permet à cette époque de prendre acte des taux de prévalence et de mortalité anormalement élevés en prison^55(*). Les premières équipes médicales sont mises en place mais elles demeurent sous-payées, disposent de faibles moyens et ont peu de pouvoir face à l'administration qui se méfie de leur philanthropie^56(*). Sous la République, les débats autour de la santé publique et de l'hygiène sociale, marqués par la création d'un ministère de l'Hygiène en 1920, concernent très peu le monde carcéral^57(*). A la veille de la seconde guerre mondiale, l'état sanitaire des prisons de métropole avait peu changé et il n'était résulté aucune évolution de la nouvelle tutelle de l'administration pénitentiaire, qui avait quitté le ministère de l'Intérieur pour être rattaché au ministère de la Justice^58(*). « Jusqu'à la libération, tel que l'écrit Bruno Milly, l'histoire de la santé et des professions de santé en prison est marquée par une profonde continuité qui s'exprime, d'abord, au travers d'une opposition continue entre l'expression de philanthropie des réformes et la confrontation à une réalité austère de la santé dans une prison totale et totalitaire : l'autonomie de ceux qui ont la charge de la santé en prison n'est guère garantie, malgré la profusion de discours philanthropiques. Les prisons échappent encore aux grandes révolutions sanitaires et hygiéniques »^59(*).

Trois grandes périodes de réforme de la prison vont avoir lieu au cours de la deuxième moitié du 20^ème siècle en France^60(*). La Libération marque une volonté de changement dans un contexte général de réforme des structures administratives et d'urgence sanitaire et sociale. Les 14 principes formulés en mai 1945 par la commission Paul Armor mettent l'accent sur « l'amendement et le reclassement social du condamné » (1er principe) ou sur l'ouverture des personnels extérieurs. Le secteur médical fait l'objet d'un principe à part entière : « Dans tous les établissements pénitentiaires doit fonctionner un service social et médico- psychologique» (principe 10). Le Code de la santé publique de 1945 prévoit également le dépistage des maladies contagieuses en milieu carcéral. La constitution de 1946 « garantit à tous [...] la protection de la santé ». Le principe de la gratuité des soins fonde la prise en charge, mais le détenu perd le bénéfice de la Sécurité sociale et les consultations se limitent aux problèmes présentant un caractère d'urgence. De 1944 à 1948 fut mis en place un dispositif sanitaire placé sous la tutelle et à la charge budgétaire de l'administration pénitentiaire : dans une infirmerie, des médecins vacataires et des infirmières (dans un premier temps détachées par la Croix-Rouge) assuraient les soins^61(*). Le contrôle était exercé par un médecin général des prisons dépendant de l'administration pénitentiaire. C'est cette logique de médecine sous tutelle pénitentiaire qui sera battue en brèche par la réforme de 1994. Enfin, un certain nombre d'établissements sont spécialisés dans l'accueil de détenus malades : Liancourt pour les tuberculoses pulmonaires, château Thierry pour les malades mentaux. Deux hôpitaux pénitentiaires sont institués, l'un à Fresnes, l'autre aux Baumettes à Marseille.

Les initiatives se multiplient à partir des années 1950. Les professionnels de santé s'intéressent de plus en plus à l'exercice en prison, notamment le secteur psychiatrique^62(*). Des annexes psychiatriques sont créées dans les maisons d'arrêt. Chargées du dépistage et du traitement des délinquants ayant des déficiences mentales, ces annexes sont cependant contraintes de fermer faute de ressources budgétaires. La prison commence ainsi à être traversée par un courant psychiatrique qui échappe à la logique du milieu pénitentiaire. Cette période marque également un « tournant » par l'écart qui se creuse entre les « médecins pénitentiaires » et ceux qui interviennent en milieu libre, en libéral, à l'hôpital ou dans d'autres institutions médicalisées. En effet, « l'essor de plus en plus rapide des techniques diagnostiques et thérapeutiques creusait d'année en année le fossé entre celles disponibles à la population générale et celles accessibles aux personnes détenues »^63(*). En réponse à l'autonomie des médecins en milieu libre^64(*), les médecins de prison, considérés par l'administration pénitentiaire au même titre que les aumôniers, cherchent à s'imposer en tant que cliniciens sur des bases strictement techniques, par leur qualification, et non par leur humanisme ou par leur charité. Les échecs répétés de ces tentatives feront de cette période des « années honteuses »^65(*).

Une seconde vague de réforme, appelée « réforme de 1975 », bien qu'elle fut commencée dès 1970, a lieu suite à des révoltes de détenus dans un contexte de contestation de l'institution carcérale par les intellectuels, au premier rang desquels Michel Foucault^66(*). On assiste à un bouleversement de la vie pénitentiaire notamment par l'amélioration et la libéralisation des régimes de détention et l'assouplissement des mesures d'aménagement et d'exécution des peines dans une volonté de réinsérer le détenu. On relève à cette époque un quasi-doublement des dépenses relatives aux soins médicaux entre 1972 et 1974. La prise en charge psychiatrique évolue fortement durant cette même période par la création des Centres médico-psychologiques (CMP), par un décret de 1967 qui entérine la subordination hiérarchique des psychiatres au chef de l'établissement pénitentiaire, dont ils seront libérés en 1977. Les années 1970 constituent cependant pour la santé en milieu pénitentiaire des « années noires ». Les marges d'autonomie, les rémunérations, les modes de recrutement font des médecins intervenant en prison des « sous médecins », surtout aux yeux de leurs confrères. C'est alors qu'apparaît un slogan : « La médecine en milieu pénitentiaire n'est pas une sous-médecine»^67(*). C'est à cette période où l'écart entre les conditions d'exercice en milieu carcéral et celles du milieu libre, particulièrement en confrontation avec le secteur hospitalier, apparaît maximal. Certains médecins tentent alors en réaction de défendre leur non-subordination à l'administration pénitentiaire en réaffirmant le respect de l'éthique médicale^68(*). Au même moment, le Code de déontologie médicale de 1979 énonce pour la première fois un article visant spécifiquement l'exercice de la médecine en milieu carcéral (Article 8 du code de déontologie médicale, décret n° 79 506 du 28 juin 1979). Cette irruption atteste un intérêt croissant du corps médical et du Conseil de l'ordre pour la médecine en milieu pénitentiaire^69(*).

Une troisième vague de libéralisation des régimes de détention et de décloisonnement s'initie au cours des années quatre-vingts avec l'arrivée de Robert Badinter au ministère de la Justice^70(*). Le décret n° 8477 du 30 janvier 1984 ouvre un ensemble de nouveaux droits et inaugure le décloisonnement des services médicaux pénitentiaires : l'inspection des services médicaux et infirmiers des établissements est désormais de la compétence de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Pour la première fois, ce sont des personnels indépendants de l'administration pénitentiaire qui sont chargés du contrôle de l'hygiène et de l'organisation générale des soins en milieu carcéral. L'enjeu de ce transfert de compétence, comme le note Bruno Milly, était de relier la médecine pénitentiaire au corps médical tout entier^71(*). Le premier rapport, établi en 1984 à la demande du garde des Sceaux, sur l'organisation des services de santé en milieu pénitentiaire relève alors les taux d'incidences élevés de la tuberculose, des maladies mentales ou encore des hépatites virales liées à la toxicomanie ainsi que le manque d'hygiène flagrant. La médecine pénitentiaire acquière alors une place accrue dans le fonctionnement de l'administration pénitentiaire. Les dépenses liées aux rémunérations des infirmières et des médecins ont doublé entre 1980 et 1990, les dépenses globales ont même triplé, alors même que le nombre de jours d'hospitalisation de personne détenue a décru. Le secteur psychiatrique est réformé en 1986 avec la création des Services médicaux psychologiques régionaux (SMPR) par le décret du 14 mars 1986 et l'arrêté du 14 décembre 1986. Leurs personnels ne sont plus vacataires de l'administration pénitentiaire. Enfin, l'hôpital de Fresnes est transformé en établissement d'hospitalisation publique nationale de Fresnes spécifiquement destiné à l'accueil des personnes incarcérées et son personnel soignant est mis sous l'autorité du ministère de la Santé. Bien qu'à la fin des années quatre-vingts l'organisation des soins ait considérablement évolué, elle présente, selon Bruno Milly, deux limites importantes^72(*). Il existe, tout d'abord, une opposition au sein de la médecine pénitentiaire entre le secteur somatique et le secteur psychiatrique : le pôle somatique, dont les médecins et les infirmiers sont vacataires de l'administration pénitentiaire, demeure en marge de cette révolution statutaire dont bénéficient les services psychiatriques. Le second clivage concerne les rapports entre les professionnels de santé intervenant en milieu pénitentiaire et ceux qui interviennent en milieu libre. L'étiquette de médecin ou d'infirmier pénitentiaire est le plus souvent refusée. L'hôpital pénitentiaire de Fresnes reste le symbole de la soumission des « médecins de prison », et de l`ensemble du corps médical auquel ils appartiennent, face à l'administration pénitentiaire.

1.1.b Une position de subordination préjudiciable

La médecine pénitentiaire fonctionnait au début des années quatre-vingt-dix en France et en Italie sur un modèle similaire, selon lequel la prise en charge sanitaire des détenus relevait de la seule compétence de l'administration pénitentiaire^73(*). L'organisation des soins consistait en un ou plusieurs médecins vacataires désignés par le directeur régional des services pénitentiaires auprès de chaque établissement pour une période renouvelable. Les services médicaux en prison se trouvaient par conséquent sous une forme de tutelle du ministère de la Justice. Ce mode d'organisation n'était pas sans poser un certain nombre de difficultés qui ont été à l'origine du transfert de la compétence sanitaire au ministère de la Santé.

Le premier dysfonctionnement de l'ancien modèle était l'absence de séparation nette entre les personnels soignant et pénitentiaire. Par manque d'employés, les surveillants étaient fréquemment amenés à assurer des postes d'infirmier, de manipulateur radio, d'aide-soignant ou de préparateur en pharmacie, rôles occupés parfois par les détenus eux-mêmes. Dans un rapport réalisé par le Conseil national du Sida (CNS) en 1993 portant sur « les situations médicales sans absolue confidentialité dans l'univers pénitentiaire », il est établi que les attributions de poste contrevenaient, dans de nombreux établissements français, au Code de déontologie ainsi qu'au Code de procédure pénale^74(*). Un cadre de l'administration pénitentiaire raconte ainsi son expérience à la maison d'arrêt de Douai au début des années quatre-vingt-dix où la distribution des médicaments était effectuée par un surveillant « qui portait la blouse blanche»^75(*). Tandis que la loi de 1994 a permis de mettre fin en France à ces situations ambiguës, les mêmes problèmes persistent aujourd'hui en Italie qui offre une comparaison entre l'ancien et le nouveau dispositif. Une psychologue travaillant dans un centre de détention pour mineurs regrette que la distribution des médicaments soit encore réalisée par un surveillant. Partisane de la réforme de 1999, qui transfert l'organisation des soins au Sistema sanitario nazionale, elle s'oppose à ce mode de fonctionnement. Outre les ambiguïtés liées au statut du personnel, elle justifie sa position par un motif de compétence : le surveillant ne dispose pas d'une culture médicale qui lui permette de faire face à différentes éventualités, telle qu'une réaction à la prise d'un médicament :

« Les médicaments doivent être distribués par du personnel médical. Seulement parce que le jour où un personnel de surveillance donne un médicament a un mineur et que la personne fait une réaction au médicament... Que se passe-t-il alors? Qui a la responsabilité? Le problème, c'est que le surveillant n'a pas les compétences nécessaires pour pouvoir distribuer les médicaments.»^76(*)

Le médecin, en second lieu, était placé sous l'autorité directe du chef d'établissement. Il se situait dans une relation de subordination stricte vis-à-vis de l'autorité carcérale. En France, les personnes interrogées durant cette enquête ont parfois fait état, mais rarement à la première personne, des pressions que les personnels soignants subissaient de la part de l'administration pénitentiaire avant la réforme de 1994. Comme le rappelle toutefois un psychiatre, il ne s'agissait le plus souvent pas de menaces ou d'intimidations directes mais d'une tension entre les personnels : « [Ça] n'était pas une pression perverse : "Vous allez me faire un faux certificat ou sinon vous partez" ou "Vous allez taire qu'on a cassé la gueule à ce détenu où vous ne remettrez plus les pieds ici". Ce n'était pas aussi violent que ça »^77(*). Le renouvellement du contrat de chaque soignant étant lié au bon vouloir du directeur de l'établissement, la précarité des postes de travail était à l'origine d'un rapport de dépendance entre l'employé et son « patron », de sorte que, tel que le rappelle un ancien médecin pénitentiaire, « quand il déplaisait à un directeur, celui-ci lui disait "Docteur, je me passerai de vos services à la fin du mois" »^78(*).

Tandis que la loi de 1994 a fait cesser cette relation de dépendance en France, de telles situations sont encore observables en Italie. Un médecin de garde à la prison de Rebbibia constate que le statut de médecin pénitentiaire italien est précaire puisque celui-ci signe une convention avec l'établissement dans lequel il intervient qui peut ne pas être renouvelée selon l'avis du directeur^79(*). Du fait de cette position de subordination statutaire, le personnel médical ne dispose d'aucuns pouvoirs propres vis-à-vis de l'administration pénitentiaire, à qui il revient de sanctionner, en dernière instance, la validité du jugement médical : « De toute façon, en prison le médecin n'est qu'un consultant du directeur de l'institut pénitentiaire. Le médecin ne peut rien exiger mais il peut seulement formuler des demandes qui seront jugées ensuite par la direction selon les critères de sécurité»^80(*). Cette subordination du médical au pénitentiaire contraint le personnel soignant pénitentiaire à de nombreuses tractations^81(*). Une psychologue qui soutient résolument la réforme de 1999 critique, dans un mode plus virulent, les concessions faites par le service médical afin de concilier l'impératif sanitaire avec les exigences de sécurité. Elle donne l'exemple d'une intervention auprès d'un mineur qui n'a pas eu lieu en raison du refus de son directeur. Celui-ci, un éducateur de profession, n'a pas jugé opportun d'appeler les urgences, pensant que la personne simulait, et aucune aide médicale ne lui a été fournit. La dépendance à un supérieur relevant d'une autre profession que le domaine sanitaire est clairement rejetée par cette psychologue au nom de l'autonomie de la décision médicale vis-à-vis des exigences de sécurité :

« Notre directeur par exemple est un éducateur et nous ne pouvons même pas lui reconnaître une compétence et pourtant il commande [...] Je souhaite avoir un dirigeant qui soit de mon domaine. Je suis une psychologue et je suis dirigée par un éducateur [...] Les problèmes de sécurité ne nous concernent pas, ce sont leurs problèmes. Je souhaite qu'il soit possible de prendre une décision sans être conditionné selon d'autres critères qui parfois conditionnent beaucoup plus le jugement médical que les seuls critères sanitaires.»^82(*).

La conciliation difficile entre les principes sanitaires et les exigences de sécurité a été pendant longtemps symbolisée en France par le mode d'administration des médicaments. L'administration pénitentiaire, craignant les suicides médicamenteux ainsi que le trafic de médicaments, a longtemps obtenu des professionnels de santé que les médicaments soient distribués sous une forme diluée dans de petits flacons, nommés « fioles pénitentiaires », les médicaments étant écrasés et mélangés puis dissous dans de l'eau et conditionnés dans de petits réceptacles individuels qui étaient distribués en cellule. Ces fioles sont devenues, de la part des médias et des médecins intervenants en milieu libre, le symbole de l'archaïsme du dispositif de soin en milieu pénitentiaire et de la soumission des médecins et des infirmiers à l'administration. Ce problème a fait l'objet de plusieurs notifications lors des inspections de l'Inspection générale des affaires sociales en 1986 (Rapport IGAS n°86-017 d'août 1986) et en 1991 (Rapport IGAS n° 91-084). Dans un article publié dans Libération en 1994, Charles Benqué, psychiatre des hôpitaux exerçant au centre pénitentiaire de Fleury-Mérogis, critique les dysfonctionnements liés à l'utilisation des « fioles » au point de vue pharmacologique, médico-psychologique et déontologique^83(*). Cette pratique apparaissait d'autant plus inadmissible au début des années quatre-vingt-dix que les responsables médicaux des établissements à gestion privée avaient mis fin aux distributions de médicaments dans la fiole^84(*). La réforme de 1994 a rendu possible, comme le remarque un rapport conjoint entre l'Inspection générale des services judiciaires (IGSJ) et l'Inspection générale des affaires sociales établi en 2001, la résolution de ce problème^85(*).

L'organisation des soins en prison a pendant longtemps été considérée comme une préoccupation de second rang. Bien qu'indispensable, l'intervention du personnel soignant était perçue comme une menace pour l'institution carcérale. C'est pourquoi la médecine pénitentiaire se caractérisait avant tout par son rapport de subordination vis-à-vis de l'administration. Cette relation de dépendance a fortement contribué a dévalorisé l'exercice de la « médecine pénitentiaire » au sein du champ des professions de santé.

1.2 Le refus d'une « médecine pénitentiaire » : histoire d'une lutte pour la reconnaissance

La loi du 18 janvier 1994 s'explique avant tout par la nécessité de réformer une médecine malade. Celle-ci souffrait d'un manque flagrant de considération comme en témoigne l'état de pauvreté qui l'a pendant longtemps caractérisé. Mais c'est avant tout de son manque de prestige dont était victime cette discipline. La réforme de 1994 a alors constitué pour les soignants pénitentiaires l'opportunité de revaloriser leur pratique médicale en réinscrivant la médecine pénitentiaire dans la médecine de droit commun.

1.2.a Une médecine de second rang

La réforme de 1994 a constitué la réponse apportée au manque de moyen de la médecine pénitentiaire au début des années quatre-vingt-dix. Un rapport établi par le Haut comité national de la santé publique (HCNSP) réalisait en 1993 un état des lieux des carences dont souffrait l'organisation des soins en milieu carcéral. Il soulevait notamment le manque de personnel, la vétusté des locaux mis à disposition par l'administration pénitentiaire, le manque de matériel médical, pour les soins dentaires par exemple, l'insuffisance de la rémunération des vacations (soixante-dix francs de l'heure) et le manque, voire l'absence d'intervention de spécialistes sur plusieurs établissements^86(*). Le rapport du Conseil national du Sida a réalisé également en 1993 un constat accablant de l'organisation sanitaire de certains établissements :

« Dans tel établissement, dont le cas n'est sans doute pas exceptionnel, les moyens sont limités [...] Cet établissement ne dispose d'aucun psychologue ou psychiatre [...] De l'avis général, ce système ne semble pas répondre aux besoins médicaux et psychologiques des détenus, et ne satisfait à l'évidence aucun des responsables de l'établissement. Un toxicomane écroué un dimanche ne peut recevoir aucun médicament, puisqu'il n'y a pas de permanence médicale [...] Le médecin généraliste, particulièrement mal rétribué, ne continue à venir que par amitié pour son directeur »^87(*)

Les personnes interrogées reconnaissent volontiers le manque de moyen patent dont souffrait la médecine pénitentiaire avant la réforme de 1994. Une psychologue qui travaillait à l'Antenne toxicomanie durant les années quatre-vingts qualifie les soins de « primaires »^88(*). Une employée des services sociaux pénitentiaires, le Service Pénitentiaire d'insertion et de probation (SPIP), raconte son expérience à la maison d'arrêt de Meaux en 1993 où le manque de personnel soignant, dont le local se limitait à une cellule, ne permettait pas d'assurer plus que les soins ou de développer des projets de prévention ou d'insertion^89(*). A ce manque de moyens, s'ajoutait une absence de considération de la médecine pénitentiaire en tant que discipline médicale. La prison demeurait un milieu peu valorisant pour les médecins qui percevaient l'exercice en milieu carcéral comme une activité dépréciative^90(*). Cette charge était d'ailleurs souvent occupée par des médecins de « second ordre » qui choisissait cette voie en l'absence d'autres choix. La profession de « médecin de prison » offrait à cette époque peu de perspectives de carrières, comme le rapporte un ancien médecin pénitentiaire :

« Si vous voulez, qu'est-ce que c'était en 1970 qu'un médecin pénitentiaire ? C'était un médecin vacataire, en général un médecin généraliste, qui acceptait à titre philanthropique [...] de venir une fois ou deux fois par semaine de passer une demi-journée dans un établissement pénitentiaire. Il était donc totalement seul avec une infirmière [...] Il pouvait faire vingt ans ou vingt-cinq ans, il avait toujours le même statut, toujours la même rémunération, aucune perspective de carrière.»^91(*)

La médecine en prison a donc été pendant longtemps en France « une médecine de seconde zone pour des individus de seconde zone »^92(*). La situation italienne fournit également une bonne échelle de comparaison, où même si les conditions ne sont pas similaires à l'ancienne médecine pénitentiaire française, elles demeurent largement insuffisantes dans plusieurs établissements. Une psychologue regrette par exemple le manque de moyens disponibles au centre de détention pour mineurs où le seul médecin en fonction ne dispose pas du matériel suffisant pour réaliser la visite des entrants de façon satisfaisante :

« Le problème c'est qu'il n'y a pas de véritables vérifications. Il y a un médecin qui regarde en cinq minutes un détenu. Ce ne sont pas des visites qui sont très bien faites [...] Et si un détenu a un problème visible à l'oeil nu alors il s'en rend compte mais il n'y a pas d'examens plus approfondis. Il n'y a pas un discours de dépistage des maladies en général. »^93(*)

En confrontation avec les besoins, le manque de moyens accordés à la médecine pénitentiaire s'expliquerait par une double, voire une triple, discrimination : la santé n'a toujours occupée qu'une place marginale au sein d'une administration qui elle-même ne représente qu'une part réduite du budget de fonctionnement du ministère auquel elle est rattachée. Agnès Olive écrit qu'« il n'est pas exagéré d'affirmer que financièrement la prison est le secteur délaissé de la Justice qui elle-même ne bénéficie pas de crédits suffisants (le budget de la Justice représente 1,5% du budget de l'Etat), alors la santé en prison... »^94(*). Un pionnier de la médecine pénitentiaire en France remarque que l'administration pénitentiaire était trop faible pour pouvoir assurer l'organisation des soins, ce qui justifiait le transfert des activités sanitaires au ministère de la Santé : « Donc nous avons dit qu'il s'agit plutôt d'une mission de santé publique et qu'elle était peu compatible avec la dépendance à l'administration pénitentiaire. En effet [...] l'administration pénitentiaire se situait au fond d'un entonnoir de pauvreté qui la coinçait et la figeait dans ces pauvres moyens du droit »^95(*).

La seconde critique fréquemment adressée à l'ancienne organisation des soins est la mauvaise gestion des fonds mis à disposition de la médecine pénitentiaire. Une psychologue constate le manque de planification avec lequel l'administration pénitentiaire gérait l'organisation des soins : « Parce que les soins étaient quand même plus que dramatiques. C'était pas structuré. Pas assez structuré, pas assez suivi [...] Il y en avait pour des sommes faramineuses. Rien n'était vraiment géré. Il y a eu des déficits, des choses comme ça. Il fallait tout restructurer »^96(*). Le choix de rattacher la médecine pénitentiaire au système hospitalier français s'explique probablement en vertu de l'organisation hospitalière qui a été l'objet au cours des vingt-dernières années d'un important processus de rationalisation des dépenses^97(*). La réforme de 1994 semble avoir permis d'améliorer fortement la gestion des ressources, comme en témoigne la nouvelle gestion des médicaments^98(*). En Italie, la mauvaise intendance semble beaucoup plus généralisée. Le budget de la médecine pénitentiaire a été jusqu'à la réforme de 1999 géré au sein du ministère par un petit groupe de fonctionnaires sans qu'aucun contrôle ne soit effectué sur les coûts, comme le constate le responsable du Sert de Rebbibia. Les surfacturations, pratique courante selon certains enquêtés, constituerait même un moyen pour l'administration pénitentiaire italienne de « fidéliser » les médecins à leurs exigences :

« La médecine pénitentiaire en Italie c'était auparavant trois personnes qui géraient à elles seules un budget de 220 milliards de lires par année. Elles géraient cet argent sans aucuns contrôles [...] Un psychiatre dit par exemple qu'il a fait vingt visites dans une matinée mais elles sont assez expéditives [...] Il y a encore par exemple une personne à Rebbibia qui gagne encore aujourd'hui un milliard de lires [330.000 francs] par année. Pour les personnes qui dépendaient de l'administration pénitentiaire, venir travailler en prison était une énorme opportunité car elles pouvaient faire ce qu'elles voulaient. Toutes les facturations étaient illégales [...] Parce que quand tu achètes l'opérateur et que cet opérateur a été acheté, tu le contrôles [...] Cela crée un lien de dépendance entre l'administration et le personnel. »^99(*)

La médecine pénitentiaire était, du fait de son manque de moyens et de sa mauvaise gestion, dans un état de crise au début des années quatre-vingt-dix. Certains personnels médicaux ont alors affirmé l'échec d'un « véritable statut de la médecine pénitentiaire »^100(*) et ont exigé leur reconnaissance en tant que personnel soignant. Faire renter la médecine pénitentiaire dans un statut de droit commun requérait son intégration au système sanitaire national.

1.2.b Une médecine en milieu pénitentiaire de droit commun 

La médecine en milieu carcéral ne relevait pas au début des années quatre-vingt-dix en France ou en Italie du droit commun mais de l'administration pénitentiaire. Cette distinction s'explique par une répartition de compétences entre ministères mais aussi par l'absence de politique sanitaire spécifique en milieu carcéral, notamment en Italie^101(*). Au début des années quatre-vingt-dix, alors que la médecine pénitentiaire était en crise, une partie du personnel médical s'empressa de proposer la fin de l'exception carcérale et le rattachement au ministère de la Santé. Daniel Gonin publia en 1991 un ouvrage, La santé incarcéré, dénonçant les conditions d'incarcération et d'exercice de la médecine en prison afin de réclamer un débat sur le statut du personnel soignant : « Pour satisfaire sa mission, la médecine pénitentiaire ne peut plus être une médecine à part, enclavée dans une administration qui n'a pas pour rôle de garantir la protection médicale. Elle doit retrouver sa place au sein de la Santé»^102(*). L'argumentaire développé par les partisans de cette réforme consiste avant tout à affirmer le principe de continuité du droit à la santé entre la prison et le milieu libre. Il s'agit, comme le soutient le président de l'agence pénitentiaire de la ville de Rome, de refuser que la prison puisse être coupée du reste de la société et d'affirmer ainsi qu'elle doit s'ouvrir à des intervenants extérieurs :

« La prison constitue un monde autonome coupé du reste de la société. Et le but de la loi de 1999, outre d'améliorer la prise en charge sanitaire des détenus, c'était d'affirmer le principe d'ouverture de la prison. La prison ne doit pas rester repliée sur elle-même, elle fait partie de notre pays. C'est une institution d'Etat.» ^103(*)

Les personnels soignants partisans du rattachement de la médecine pénitentiaire au système sanitaire national ont principalement justifié la réforme de 1994, ou de 1999 en Italie, par la nécessité de garantir un droit à la santé qui puisse être respecté aussi bien en prison que dans le reste de la société. Ce transfert de compétence avait néanmoins d'autres intentions. Il s'agissait pour le personnel médical travaillant en prison de requalifier une profession qui était atteinte de discrédit depuis longtemps. Bruno Milly note dans son étude sur le soin en milieu carcéral que la médecine pénitentiaire a toujours souffert d'un manque de valorisation^104(*). Elle reste, tout d'abord, une médecine salariée qui a toujours été dépréciée par rapport à la médecine libérale. Elle souffre également d'un déficit de reconnaissance lié au caractère peu prestigieux de l'institution. Enfin, la dépendance vis-à-vis de l'administration pénitentiaire est perçue comme le symbole d'un métier « au rabais », comme cela a été souligné précédemment. Cette dévalorisation reposait sur l'idée répandue au sein du champ médical d'une incompatibilité entre la logique soignante et la logique pénitentiaire, comme en témoigne les propos d'une éducatrice des prisons de Lyon^105(*). Cette dévalorisation était telle que efforts de modernisation de la médecine pénitentiaire ont d'ailleurs été parfois davantage motivés par la volonté des médecins de faire reconnaître une discipline mal considérée par leurs pairs plutôt que par une préoccupation de l'état de santé des détenus^106(*). Sans pouvoir généraliser ce constat, cette remarque souligne les avantages escomptés par certains médecins pénitentiaires du passage au service sanitaire national^107(*).

La réforme de 1994 a été perçue comme l'opportunité de requalifier une discipline entachée de discrédit. Elle doit cependant davantage être considérée comme l'aboutissement d'un processus que comme une étape initiale. En effet, certains médecins intervenant en milieu carcéral avaient déjà engagé une lutte depuis une trentaine d'année afin de rehausser l'image de la médecine pénitentiaire. Ce processus est particulièrement flagrant sur Lyon et participe à la constitution d'une « spécificité lyonnaise ». L'engagement de la médecine lyonnaise dans le soin aux détenus fut l'une des initiatives de Louis Roche pour engager la médecine légale, dont il était professeur agrégé, dans ce champ disciplinaire^108(*). Il incita certains de ses élèves à occuper des postes de médecins vacataires dans les prisons de Lyon. Le rattachement à l'université leur fournît un support logistique et mît à leur disposition un ensemble de ressources suffisantes pour mettre fin à l'isolement qui caractérisait alors les médecins pénitentiaires^109(*). C'est « grâce à cet étayage qu'ils purent élaborer l'expérience clinique de ce qui ne tarda pas à leur apparaître comme une discipline spécifique, tant du fait de la morbidité somatique et psychique des entrants qu'en regard des effets « iatrogènes » de la détention »^110(*). L'accès au milieu universitaire, facilitant, par exemple, l'organisation de conférences internationales, permit à quelques médecins pénitentiaires lyonnais d'institutionnaliser et de disciplinariser ainsi une profession alors précaire :

« Roche [...] nous a dit, à un certain nombre de ces jeunes collaborateurs, « il y a un autre champ d'activité qui est le monde pénitentiaire et dans lequel je pense que vous devriez vous investir » [...] C'est comme ça que quelques camarades et moi-même nous avons pris possession de quelques postes vacants en tant que vacataires de l'administration pénitentiaire. La chance que nous avons eue par rapport à tous les collègues vacataires des établissements pénitentiaires de France, c'est précisément ce rattachement universitaire à travers la médecine légale qui nous permettait à la fois de ne pas être seul et qui permettait un partage d'expériences et un travail de recherche. L'université était un support. »^111(*)

La progressive reconnaissance de la médecine pénitentiaire au sein du champ médical en tant que discipline spécifique est désormais perceptible à travers deux évolutions. La première concerne la formation universitaire qui prévoit désormais des enseignements sur la pratique médicale en milieu carcéral pour les soignants qui souhaitent travailler en prison^112(*). La seconde évolution significative est la requalification sémantique du terme de médecine pénitentiaire, un changement soutenu depuis longtemps par de nombreux médecins et qui semble désormais davantage reconnu. Comme l'affirme Isabelle Chauvin, « le terme de médecine pénitentiaire est manifestement impropre. La déontologie et l'éthique font qu'il n'y a pas et qu'il ne peut y avoir de "médecine pénitentiaire", mais une médecine "en milieu pénitentiaire" »^113(*). L'enjeu de la réforme de 1994 était d'affirmer la reconnaissance de la médecine en milieu carcéral en tant que discipline à part entière. On peut affirmer, selon un cadre de l'administration pénitentiaire qu'elle « a permis de mettre fin à l'idée qu'il y aurait en prison une autre médecine, une sous-médecine pour les détenus »^114(*).

L'histoire de la médecine en milieu pénitentiaire est celle d'une lutte pour la reconnaissance. Née sur l'initiative d'associations de charité, elle fut progressivement institutionnalisée au 19^ème siècle. Elle fut par la suite profondément ébranlée par le « coup de buttoir » que représenta la Libération. Elle demeura néanmoins pendant longtemps une « médecine de second choix » destinée à un public spécifique, considéré comme dangereux. La réforme de 1994 qui assure le transfert de l'organisation des soins vers le système hospitalier s'explique dès lors, en considération de l'histoire de la médecine pénitentiaire, pour au moins trois raisons. Elle mit fin, tout d'abord, à la relation de dépendance qui s'était établit entre l'administration pénitentiaire et le personnel soignant. Elle permit, ensuite, d'apporter une réponse à l'état de délabrement dans laquelle se situait le dispositif sanitaire qui était tout juste en mesure d'assurer les soins aux détenus et incapable d'adopter une démarche de prévention. Elle offrit, enfin, l'opportunité à la médecine pénitentiaire de reconquérir au sein du champ médical les lettres de noblesse que lui avaient toujours refusées les médecins travaillant en milieu libre. La réforme de l'organisation des soins en milieu pénitentiaire apparaissait d'autant plus indispensable au début des années quatre-vingt-dix, qu'elle devait faire face à une situation sanitaire alarmante.

2 Répondre à une situation d'urgence sanitaire

Malgré ses faiblesses, l'ancien dispositif soignant carcéral n'a pendant longtemps pas été remis en cause en raison de la faible demande sanitaire à laquelle il devait répondre : le nombre de détenus demeurait relativement faible et les pathologies de la population carcérale étaient relativement bénignes. Cette situation s'est cependant considérablement aggravée au cours des années quatre-vingts en raison d'une politique pénale répressive qui a aboutit à une forte surpopulation carcérale et à une paupérisation accrue des détenus. La médecine pénitentiaire est alors apparue incapable de répondre aux besoins sanitaires toujours plus importants au sein des prisons françaises. La remise en cause de l'organisation des soins ne fut cependant possible que par la crise liée à l'épidémie de Sida qui a permis un renouveau des politiques de santé publique en milieu carcéral comme dans le reste de la société.

2.1 Une population carcérale fragilisée

« Le 20^ème siècle a vu un renversement de la pratique de l'emprisonnement en France »^115(*). En effet, alors que le taux d'incarcération était en baisse constante depuis le début du siècle, celui-ci a commencé à augmenté à partir des années soixante puis s'est rapidement accéléré à la fin des années soixante-dix. Cette inflation pénale, fruit d'un recours accru à l'emprisonnement des populations à statut précaire, ne s'accompagne pas du développement du parc immobilier pénitentiaire, aboutissant ainsi à une forte surpopulation carcérale.

2.1.a « Les prisons de la misère »

La surpopulation carcérale est, comme le rappelle Loïc Wacquant un phénomène présent dans presque touts les pays de l'Union Européenne. Le taux d'occupation des prisons (nombre de prisonniers/nombre de places) atteint en 1997, 136% au Portugal, 129% en Grèce, 127% en Italie, 112% en Espagne, 109% en Angleterre, 109% en France, 103% en Allemagne, 95% aux Pays-Bas, 92% en Suède et 72% en Finlande^116(*). Ces chiffres masquent néanmoins une très forte disparité entre les établissements comme le rappelle Martine Viallet, directrice de l'administration pénitentiaire^117(*). Il faut tout d'abord nettement distinguer les établissements pour peine, où le taux d'occupation ne peut pas dépasser 100% tandis qu'il dépasse fréquemment les 150% dans les maisons d'arrêts^118(*). La première conséquence de cet état de fait est que de nombreux condamnés effectuent leur peine dans des structures qui sont inadaptées pour entreprendre une démarche de réinsertion. La seconde, qui en découle, est que les détenus n'effectuent pas leur période de détention en cellule individuelle comme cela est prévu par le Code de procédure pénale^119(*). Enfin, et surtout, les conditions d'incarcération sont très souvent contraires aux principes d'humanité et de respect de la personne humaine, comme n'a pas manqué de le constater à plusieurs reprises le Comité pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains (CPT)^120(*).

La seconde raison qui explique ces disproportions est le numerus clausus appliqué dans les prisons « privées » du plan 13 000 qui transfèrent leurs détenus excédents à destination des prisons publiques selon le principe des vases communicants^121(*). Ce procédé accroît les inégalités territoriales tandis qu'il est à l'origine de transferts brusques nuisibles pour le suivi du détenu. Les prisons de Lyon, maison d'arrêt où transitent de nombreux détenus, figurent parmi les plus surpeuplées de France, comme l'indique la sous directrice de l'établissement, avec un taux d'occupation de 160% en juin 2003. L'effectif théorique des prisons de Lyon est de 344 places^122(*). En pratique, les prisons de Lyon comportent plus de 700 détenus (en février 2003). Ce chiffre est en forte augmentation puisque au 1er janvier 2002, il était proche de 580 détenus. Il est actuellement de trois pour une cellule avoisinant dix mètres carrés. Enfin, la rotation est très importante. Par exemple, en 2002 on comptait 2070 entrées pour 2094 sorties. La situation italienne est de ce point de vue très similaire aux prisons françaises. L'association Antigone, de défense des droits des détenus, a publié un ouvrage d'enquête sur les conditions de détention dans lequel on apprend que la population carcérale détenue au 31 décembre 2001 était de 55.275 personnes^123(*). Les prisons de Rome ne sont pas épargnées par cette surpopulation puisque Regina Coeli comporte, selon un responsable d'une communauté thérapeutique qui qualifie la situation de « dramatique », plus de 1100 détenus pour 700 places^124(*).

Le taux d'occupation des prisons en France ou en Italie est considérablement élevé en raison d'une tendance inflationniste initiée au cours des années soixante-dix et qui s'est amplifiée au cours des dix dernières années, selon des directions quelques fois contradictoires^125(*). Ces évolutions de la population carcérale sont avant tout le fait des changements de direction des politiques pénales appliquées en Europe face auxquelles l'administration pénitentiaire demeure impuissante^126(*). On observe, selon Philippe Combessie, dans la plupart des démocraties à partir des années 70, un phénomène de dualisation ou de bifurcation par la conjugaison de deux mouvements : la diminution du nombre d'enfermements pour de courte période et l'augmentation des enfermements de longue durée. La dualisation est difficilement observable dans la mesure où s'articulent deux effectifs qui tendent à s'annuler^127(*). Mais la modification la plus grave des politiques pénales est cependant la réorientation des peines au détriment des personnes les plus modestes et marginalisées. Dans son essai intitulé « Les prisons de la misère », Loïc Wacquant dénonce un « nouveau sens commun pénal visant à criminaliser la misère» provenant des Etats-Unis qui se diffuserait depuis la fin des années quatre-vingts en Europe^128(*). Les infractions les plus pénalisées seraient ainsi les délits, tels que les vols ou les infractions à la législation sur les stupéfiants. C'est effectivement le cas en France, où 10,6 % des personnes envoyées en prison au cours de l'année 2000 sont condamnées pour crimes contre 90,4 % pour les délits, dont 41,1 % des délits contre les biens, 13,2 % des délits contre les personnes et 13,3 % des infractions à la législation sur les stupéfiants^129(*). En Italie, au 31 décembre 2001, le premier motif d'incarcération était les atteintes à la propriété (25,13%) suivie des infractions à la loi sur les stupéfiants (20,91%) et de la violation de l'ordre public (14,99%)^130(*).

Ce changement de direction de la politique pénale a affecté durablement la composition de la politique carcérale toujours plus précaire^131(*). La population carcérale est de façon générale une population très jeune puisque l'âge médian en France, c'est à dire l'âge qui divise en deux parties égale la population concernée, est de trente et un ans^132(*). Les personnes de 21 à 30 ans sont ainsi fortement sur-représentées^133(*). Les dernières études de l'INSEE montrent que les milieux défavorisés sont sur-représentés, comme en témoigne la pauvreté qui apparaît comme une « caractéristique structurelle » de la population carcérale^134(*). En prison, la moitié des détenus sont ouvriers, alors qu'à l'extérieur cette catégorie socioprofessionnelle ne concerne qu'un tiers de la population, et pratiquement la moitié des pères de détenus sont ouvriers. Environ 40 % des détenus se déclarent chômeurs^135(*). Au 1er avril 2000, 60,7 % des détenus incarcérés en France métropolitaine n'avaient pas un niveau dépassant l'instruction primaire tandis que 39,3 % bénéficiaient de l'instruction secondaire au supérieur et la proportion d'illettrés était de 12 % (32 % chez les étrangers). Anne-Marie Marchetti évoque ainsi « une construction sociale des délinquants». Loïc Wacquant dénonce également une «criminalisation des immigrés »^136(*) en raison de leur sur-représentation au sein de la population carcérale. En France, la part des étrangers dans la population pénitentiaire est passée de 18% en 1975 à 29% en 1995 soit 15 000 détenus. Ceux-ci étaient majoritairement originaires d'Afrique du Nord (53%) ou d'Afrique noire (16%)^137(*). La troisième tendance affectant la composition de la population carcérale est la sur-représentation des toxicomanes. En raison du nombre d'infraction à la législation sur les stupéfiants, Loïc Wacquant remarque que « la part des toxicomanes et des revendeurs de stupéfiants dans la population détenue a connu une augmentation spectaculaire »^138(*), se situant autour de 20% en Europe. Ces tendances sont particulièrement vraies en Italie, où le nombre de toxicomanes était de 14.602, soit 27,38% des détenus dont 3.418 étrangers^139(*).

La population carcérale a profondément évolué au cours des vingt dernières années en raison des nouvelles orientations des politiques pénales européennes. Elle a tout d'abord augmenté de façon impressionnante engendrant ainsi une forte surpopulation carcérale et détériorant considérablement les conditions de détentions. On assiste également à une paupérisation des détenus. La population carcérale est actuellement très spécifique ; elle est composée pour une grande majorité d'immigrés et de toxicomanes. Ces groupes sont bien sûr les plus fragiles d'un point de vue socio-économique mais aussi sanitaire. L'état de santé des détenus s'est ainsi progressivement dégradé engendrant un décalage manifeste entre les besoins requis par cette population et les moyens dont disposait la médecine pénitentiaire.

2.1.b Des besoins sanitaires disproportionnés

La médecine pénitentiaire a longtemps été incapable, comme le rappelle Isabelle Chauvin, du fait de son émiettement, d'établir une statistique globale de l'état de santé des détenus, rendant ainsi difficile d'obtenir une vision d'ensemble^140(*). Ce sont essentiellement les rapports sanitaires annuels élaborés par les Médecins inspecteurs de santé publique (MISP) pour chaque établissement pénitentiaire qui ont permis de cerner les pathologies présentées par la population pénale^141(*). Au début des années quatre-vingt-dix, plusieurs ouvrages et rapports ont fait mention de l'état de santé déplorable de la population carcérale. Le Haut comité de la santé publique publie par exemple un rapport dans lequel il constate les « tableaux cliniques lourds » présentés par les détenus. Ceux-ci apparaissent liés à un double processus de fragilisation. Les personnes entrant en prison présentent, d'une part, un cumul des facteurs de risque et l'incarcération constitue, d'autre part, une aggravation des pathologies déjà présentes, et peut être la cause de certains troubles psychosomatiques.

L'accueil des « nouveaux-arrivants » est un moment opportun pour réaliser un bilan des besoins sanitaires requis pour la prise en charge des détenus. Une enquête réalisée en 1997 sur l'ensemble des maisons d'arrêts qui accueillent la quasi-totalité des personnes arrivant du milieu libre, effectuée par la Direction de la recherche, des études et de l'évaluation et des statistiques (DRESS), permet d'avoir une bonne image des besoins de santé de la population détenue^142(*). L'étude confirme la précarité des détenus puisque à leur arrivée en prison, 17,5% des entrants disent ne pas avoir de protection sociale, contre 0,3% pour la population générale. L'état de santé des arrivants nécessite de nombreux soins. Par exemple, 47,7% des entrants ont besoin de soins dentaires (non urgents). Beaucoup suivent des traitements médicamenteux devant se poursuivre en prison. Il s'agit le plus souvent d'asthme, de maladies cardio-vasculaires et d'épilepsie. Les détenus se caractérisent également par une forte fragilité en matière d'usages de substances. Sur cinq personnes arrivant en prison, près de quatre fument et près d'une consomme quotidiennement plus de vingt cigarettes. Un entrant sur trois déclare une consommation excessive d'alcool, définie comme supérieure ou égale à cinq verres par jour quand elle est régulière, et supérieure ou égale à cinq verres consécutifs au moins une fois par mois quand elle est discontinue. Près du tiers des entrants déclare une consommation prolongée et régulière de drogues au cours des douze mois précédant l'incarcération. Même si les drogues les plus fréquentes sont le cannabis, 12% des arrivants déclarent avoir utilisé une drogue par voie intraveineuse au moins une fois au cours de leur vie. Par ailleurs, à leur arrivée en prison, environ 7% des personnes déclarent bénéficier d'un traitement de substitution. Près d'un entrant sur cinq déclare un traitement en cours par un médicament psychotrope. Il s'agit dans la plupart des cas, d'un traitement par anxiolytiques ou hypnotiques. Enfin, l'association des substances, mais aussi des différentes consommations à risque (tabac, alcool, psychotropes, etc.), est très fréquente (28%). De nombreux détenus sont atteints de troubles mentaux à leur arrivée, ainsi près d'un entrant sur dix (8,8%) déclare avoir été régulièrement suivi par un psychiatre ou un psychologue au moins une fois par trimestre ou avoir été hospitalisé en psychiatrie dans les douze mois précédant son incarcération. Globalement, 4% des entrants déclarent un traitement par antidépresseurs et 3,5% un traitement par neuroleptiques, proportions nettement plus élevées que celles observées dans la population générale (avec respectivement 2 et 0,7%).

Les personnes entrant en prison cumulent donc les facteurs de risque, comme l'affirme l'étude de la DREES. En revanche si certaines pathologies préexistent à l'incarcération, beaucoup ne sont que des réactions à la détention, notamment au point de vue psychiatrique. Ainsi comme le rappelle Isabelle Chauvin, 80 % des problèmes d'ordre psychiatriques sont des troubles réactionnels à la détention. C'est le cas par exemple des psychoses où le détenu s'isole du monde extérieur et se réfugie dans un monde fantasmatique. Les conduites auto-destructrices se manifestes par des grèves de la faim ou de la soif, des automutilations, des ingestions de corps étranger et de produits toxiques, des incisions et des suicides. Le taux de suicide des détenus est en augmentation depuis 1991, il est presque dix fois plus élevées que celui de la population générale^143(*). De nombreuses pathologies somatiques apparaissent également en détention en réaction à l'incarcération et se manifestent par une détérioration progressive de l'état de santé des détenus^144(*).

La santé semble doublement affectée en milieu carcéral du fait de la fragilité initiale des entrants et de la « dangerosité » de la prison qui constituerait un milieu pathogène, notamment en raison des conditions d'incarcération. Les besoins sanitaires de la population carcérale sont apparus incompatibles au début des années quatre-vingt-dix avec l'organisation des soins qui existait alors. C'est ainsi que le Haut comité de la santé publique justifia en 1993 une refonte totale des politiques de santé en milieu carcéral^145(*). C'est également la constatation qu'ont réalisé quelques médecins pénitentiaires lyonnais lorsqu'ils ont remarqué, à partir de leur expérience sur les prisons de Lyon, que la mission de santé publique qui existait en prison était incompatible avec le rattachement de l'organisation des soins à l'administration pénitentiaire :

« On se trouvait confronté à des besoins sanitaires considérables liés au fait d'une part à ce que ces personnes pour la plupart d'entre elles étaient depuis leur naissance dans une grande négligence des soins, souvent dans des conduites de risque, et d'autre part que l'institution elle-même est pathogène. Donc nous avons dit qu'il s'agissait plutôt d'une mission de santé publique et qu'elle était peu compatible avec la dépendance à l'administration pénitentiaire. »^146(*)

C'est la disproportion entre les moyens dont disposait la médecine pénitentiaire et l'état de santé des détenus qui légitima la réforme de 1994. La situation sanitaire des prisons était dès les années quatre-vingts fortement détériorée en raison d'une paupérisation des détenus mais la situation n'avait cependant pas atteint un niveau d'urgence suffisant pour pouvoir imposer une redéfinition des politiques sanitaires en prison. C'est uniquement l'irruption d'un fléau contemporain, l'épidémie de Sida, qui provoquera une prise de conscience et rendra possible la réforme de la médecine pénitentiaire.

2.2 L'épidémie de Sida ou la mise en crise du système carcéral

Les grandes épidémies que traversent les sociétés soulignent les difficultés d'adaptation des dispositifs sanitaires et politiques et constituent en cela « une mise à l'épreuve du politique» qui est souvent à l'origine d'une « dynamique de santé publique »^147(*). Les répercussions de l'épidémie de Sida sur la réorganisation des systèmes sanitaires ont été considérables bien que très inégales selon les pays^148(*). Ce phénomène de recomposition s'explique avant tout par les spécificités de cette maladie qui constitue au début des années quatre-vingts un « problème mal structuré », selon l'expression de Herbert Simon^149(*). Le dispositif sanitaire carcéral va apparaître inapte à prendre en charge l'épidémie de Sida à laquelle il est pourtant confronté. Cette inadéquation rendra nécessaire un premier décloisonnement de la médecine pénitentiaire qui sera le précurseur de la réforme de 1994.

2.2.a Un « problème mal structuré » au sein du système carcéral perçu comme une menace pour l'extérieur

Les politiques de lutte contre le Sida en Europe n'ont pas été continues mais se sont construites par des crises ponctuelles, le plus souvent sous l'influence d'acteurs extérieurs aux pouvoirs publics (acteurs sanitaires, associations de malades). Quatre séquences peuvent être distinguées dans la gestion de l'épidémie^150(*). Les politiques de lutte contre l'épidémie ont connu en milieu carcéral, selon Claudio Sarzotti, un développement similaire mais avec un retard de quatre ou cinq années^151(*). Ce décalage s'explique par les difficultés qu'ont eu les administrations pénitentiaires à reconnaître la forte prévalence de l'infection à VIH au sein des prisons mais aussi l'existence de facteurs de risques pouvant être à l'origine de contaminations^152(*). Les risques encourus par les toxicomanes incarcérés ne furent reconnus que très tardivement par les pouvoirs publics français. Les premières mesures de prévention des infections n'apparaissent au sein des prisons françaises qu'au milieu des années quatre-vingt-dix, alors même que les premiers cas de Sida y sont révélés en 1984. L'administration pénitentiaire sous-estime à l'époque l'impact de l'épidémie au sein des prisons et ne réagit pas. Elle reste ainsi prostrée dans le silence pendant plusieurs années alors que la menace se fait de plus en plus réelle. La difficulté à laquelle étaient confrontés les pouvoirs publics dans cette première phase de reconnaissance de l'épidémie tient à l'absence de réalité épidémiologique permettant de prendre conscience de la menace. En effet, Michel Setbon rappelle qu'au moment où le Sida apparaît en Europe au début des années 80, il reste une maladie très rare qui n'a qu'une faible visibilité épidémiologique. Ainsi en France, jusqu'en 1985, moins de 500 cas de Sida déclarés sont recensés. D'où un paradoxe dans la reconnaissance de cette maladie comme problème de santé publique : « La reconnaissance de cette maladie comme problème de santé publique passe donc par un processus atypique, puisqu'il s'agit de montrer le potentiel de futurs malades qu'elle représente [...] Ce n'est plus à partir d'un raisonnement sur ce qui est, mais sur ce qui peut advenir que peut s'effectuer l'intervention publique »^153(*).

La lutte contre l'épidémie passe par une première phase de mise en visibilité du problème. Cette représentation statistique de la maladie n'est pas réalisable en prison où aucune structure sanitaire ne prend en charge ce travail épidémiologique. Face à cette absence de menace directe, l'administration pénitentiaire ne réagit pas et n'adopte aucune mesure de prévention telle que la distribution de préservatifs. Un système de surveillance épidémiologique de l'infection par le VIH dans les prisons est mis en place en 1988 dans le cadre d'une enquête annuelle dite « Un jour donné » organisée par la Direction des hôpitaux et se déroulant au mois de juin. La première enquête révèle un taux de prévalence de l'infection à VIH de 3,64% en 1988 et qui va en augmentant^154(*). Les mesures de prévention sont alors introduites en milieu carcéral. Dès la fin de l'année 1988 des préservatifs sont mis à disposition des services médicaux pénitentiaires. A partir de mai 1989, des brochures d'information et des préservatifs sont systématiquement distribués aux sortants de prison. Dans le même temps, la possibilité était donnée à toute personne incarcérée de bénéficier d'un test de dépistage. A l'épidémie de Sida, s'ajoute à la fin des années quatre-vingts une recrudescence des cas de tuberculose en prison, une des maladies opportunistes les plus fréquentes. Celle-ci souligne les carences de la médecine pénitentiaire et impose l'idée d'une « remise à plat du schéma de l'organisation sanitaire »^155(*).

L'épidémie de Sida en milieu pénitentiaire, principalement liée à la toxicomanie, est progressivement reconnue au cours des années quatre-vingts par les pouvoirs publics comme une menace réelle. Cette considération est cependant moins liée à une préoccupation pour l'état de santé des détenus qu'à la crainte de voir se propager l'épidémie dans le reste de la société. A l'occasion de ses libérations occasionnelles, de sa sortie définitive mais aussi des parloirs, le prisonnier devient une source de contamination potentielle pour l'ensemble du corps social. Les pratiques à risques en milieu carcéral (toxicomanie par voie intraveineuse, homosexualité, viols) ne pouvant être prévenues, faute d'une politique de prévention suffisante, les chances de faire des prisons des nids de contamination du virus sont élevées. Dès 1989, Thomas Harding, un spécialiste international du Sida en milieu carcéral, souligne la possibilité d'établir un lien de contamination entre deux groupes auparavant disjoints. « Ainsi, écrit-il, le comportement homosexuel induit par la prison constitue un «pont» entre un groupe au risque connu (les toxicomanes intraveineux) et des personnes susceptibles d'être ultérieurement une source d'infection par le rapport hétérosexuel. Ce phénomène de pontage peut jouer un rôle non négligeable dans la propagation de l'épidémie, il est capital d'y mettre un frein ».^156(*) Ce constat traduit la préoccupation croissante des acteurs de santé publique sur les risques de transmission du VIH que la prison véhicule à la fin des années quatre-vingts. Le rapport établi par le professeur Luc Montagnier en 1993 alerte les pouvoirs publics sur le risque que les toxicomanes incarcérés représentent à leur sortie de prison^157(*).

La reconnaissance du risque de contamination lié au milieu carcéral suppose une réévaluation de l'état sanitaire des prisons en tant que problème de santé publique. Ce changement suppose, comme l'affirme Dominique Lhuilier, une nouvelle représentation de la prison elle-même qui n'apparaît plus coupée du reste de la société ; il s'établit désormais un lien symbolique entre les deux qui est celui du risque de contamination. Ainsi, « l'attention portée au risque de transmission intra-muros paraît moins justifiée par l'exigence de la préservation de la santé des personnes incarcérées que par la reconnaissance du risque de diffusion extra-muros. Les maladies transmissibles apparaissent comme les premières causes d'une réévaluation des problèmes de santé en prison. La maladie, voire le risque de mort, ne concerne alors plus seulement le délinquant : elle est, parce que contagieuse, une menace pour le monde libre »^158(*). Cette préoccupation indirecte pour la santé en milieu carcéral, en tant que menace pour le corps social, n'est pas propre à l'épidémie de Sida puisque la nécessité de soigner des détenus apparaissait auparavant le plus souvent associée aux épidémies qui trouvaient en prison un milieu propice pour se développer : il s'agissait de protéger les gens qui travaillaient et intervenaient en prison ainsi que d'empêcher la diffusion des « semences » contagieuses par des ex-détenus^159(*). L'épidémie de Sida a contraint le législateur français à reconnaître que la prison relevait d'une mission de santé publique du fait qu'elle était susceptible de représenter une menace potentielle pour l'ensemble du corps social. C'est cette constatation qui justifiera l'ouverture de la prison aux interventions sanitaires extérieure, dont la plus flagrante sera la réforme de 1994 :

« Ça a été en effet le starter de la loi du 18 janvier 1994 [...] Non pas parce que notre groupe social se préoccupe de la santé des détenus. Non. Mais par crainte que la prison devienne un lieu de dissémination de l'épidémie, d'où l'idée impérative qu'il y ait une prise en charge et un dépistage à l'intérieur et que tout ce qui doit être fait soit fait pour que le péril pénitentiaire soit écarté. Et c'est ça qui va faire le starter de la loi de 1994.»^160(*)

La menace potentiel que représente chaque détenu à sa libération a incité l'administration pénitentiaire a mettre en place un certain nombre de mesures sous le poids de l'opinion publique. C'est ainsi que s'est amorcé le processus de décloisonnement de la prise en charge sanitaire des détenus.

2.2 b Un renouveau de la prise en charge rendu nécessaire

La reconnaissance de l'épidémie de Sida en milieu carcéral aboutit à la fin des années quatre-vingts à l'introduction des premières mesures de prévention, dont la distribution de préservatifs qui symbolise une première victoire des enjeux de santé publique sur les règles pénitentiaires. Les dispositions développées par les administrations nationales sont renforcées par la production normative de quelques organismes internationaux qui sont à l'origine, à la fin des années quatre-vingts, de recommandations et de directives supranationales qui réaffirment les risques existant en milieu carcéral et les principes généraux qui doivent inspirer les programmes mis en place^161(*). Le dispositif sanitaire carcéral s'est alors progressivement décloisonné. En effet, la lutte contre le Sida a été marquée de façon générale, comme le note Olivier Borraz, par l'intervention de nouveaux acteurs dans le champ de la prévention, notamment des associations^162(*). Ce fut nettement le cas en Italie où de nombreuses associations vinrent combler les manques de la médecine pénitentiaire incapable de répondre pleinement aux besoins de prévention, d'information et de formation du moment^163(*). Ce phénomène fut en revanche moins marqué au sein des prisons françaises où les structures hospitalières jouèrent un rôle prépondérant^164(*). Les Centres d'information et de soins de l'immunodéficience humaine (CISIH), créés par le ministère de la Santé en 1987, visent à renforcer et à coordonner la prise en charge et la prévention du Sida entre les différentes structures sanitaires. Ils constituent la pièce maîtresse de la lutte contre le Sida en milieu hospitalier^165(*). En avril 1989, la signature de conventions entre huit établissements pénitentiaires et sept CISIH est proposée à titre expérimental. Ces conventions prévoient la réalisation en milieu carcéral de consultations médicales spécialisées, à raison d'une ou deux par semaine. Compte tenu d'un premier bilan très favorable, l'opération a été étendue en 1990 à cinq autres établissements, puis en 1991 à cinq établissements supplémentaires, portant leur total à dix-huit. Ces conventions marquèrent les premières interventions de praticiens hospitaliers en milieu carcéral : « c'était la première avancée de l'hôpital au niveau pénitentiaire »^166(*). Des dépistages anonymes et gratuits étaient proposés aux détenus dans des conditions de confidentialité analogues à celles existant en milieu libre^167(*).

La publication de plusieurs rapports publics permet de prendre conscience alors de l'inadéquation entre l'organisation des soins et la propagation de l'épidémie de Sida en prison. Déjà en 1989, le professeur Claude Got notait dans son rapport sur le Sida que « le problème n'est pas : le sida et la prison, mais d'abord : organisation du système de soins dans les prisons »^168(*). En 1993, le « Rapport sur les situations médicales sans absolue confidentialité dans l'univers pénitentiaire », établi par le Conseil national du Sida (CNS), souligne les fortes variations géographiques des taux de contamination selon les prisons^169(*). La prévalence générale de 4,3% sur l'ensemble des instituts masque certaines pointes allant jusqu'à 15%, ce qui traduit des différences épidémiologiques réelles ou des écarts dans le taux de dépistage, qui est lui aussi très inégal géographiquement. Le Conseil national du Sida note, en outre, la « forte corrélation, voire la stricte adéquation entre toxicomanes et séropositifs parmi les détenus »^170(*). En 1993, le rapport du Haut comité national de la santé publique dresse un bilan positif lié à l'intervention des CISIH mais soulève l'inadéquation de la médecine pénitentiaire, incapable d'assurer un dépistage et une prise en charge satisfaisante dans les établissements où aucune convention n'a été signée avec un CISIH ou un centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), structure hospitalière spécialisée dans le dépistage du Sida. Le Haut comité relève en outre les difficultés à garantir le secret médical lorsque le test de dépistage est effectué par du personnel de la médecine pénitentiaire. Le problème du secret professionnel et du manque de moyens financiers suffisants pour assurer le suivi des traitements justifient, dès lors, l'intervention de la médecine hospitalière et le décloisonnement de la médecine pénitentiaire:

« L'exercice de la confidentialité est difficile dans le milieu clos de la prison, où chaque activité des détenus est connue. Les conditions matérielles et fonctionnelles de la médecine en milieu pénitentiaire ne sont pas idéales [...] La prise en charge en milieu carcéral d'une population atteinte par le VIH, dont la lourdeur de la pathologie s'accroît, augmente les tâches d'un personnel soignant dont l'effectif stagne. Enfin, nombre d'établissements connaissent des difficultés pour faire face à la lourde charge financière qu'implique le traitement de la pathologie à VIH, particulièrement aux stades avancés de la maladie »^171(*)

Le problème du Sida est un phénomène aux dimensions multiples qui peut être perçu simultanément comme un problème de santé publique, une maladie ou un problème social^172(*). Monika Steffen remarque que le principal défi lié à l'épidémie de Sida en Europe fut la gouvernance de la santé publique^173(*). Le modèle de santé publique existant alors apparut totalement inadapté à la nouveauté de cette maladie qui ne pouvait être traitée que par une double stratégie reposant sur les principes de volontariat et de confidentialité ainsi que sur la responsabilisation des individus par le biais de campagnes publiques^174(*). Ces principes étaient d'autant plus difficiles à mettre en oeuvre s'agissant de populations fragilisées comme les détenus ou les toxicomanes, moins réceptifs aux campagnes de prévention mais également moins en mesure de se mobiliser que d'autres groupes à risques tels que les homosexuels. Dès lors, « pour les systèmes de santé, le Sida représentait un  problème « mal structuré », ne correspondant pas aux modes d'intervention, cadres cognitifs et découpages institutionnels forgés antérieurement et appelant, de ce fait, des réajustements »^175(*). Ce constat est d'autant plus pertinent en milieu carcéral où les principes de fonctionnement s'opposaient précisément aux principales mesures des politiques de réduction des risques qui permirent d'endiguer l'épidémie chez les toxicomanes (distribution de seringue, traitements de substitution) mais aussi aux mesures de prévention plus générales comme l'usage du préservatif. Les difficultés de l'administration pénitentiaire à reconnaître la portée de l'épidémie de Sida en milieu carcéral s'explique avant tout par des résistances culturelles qui lui empêchaient d'apporter une réponse cohérente au problème^176(*). L'irruption d'un problème, qui ne pouvait pas être résolu dans les cadres de compréhension et d'action de l'institution carcérale, a permis d'en soulever les blocages. C'est l'incompatibilité entre la prison et les exigences de santé publique qui est alors apparue. Le Sida a exercé en prison, comme dans l'ensemble de la société, un « effet de dévoilement » selon les mots de Michel Setbon^177(*). Le Sida était une maladie singulière qui, ne pouvant pas être traitée dans le cadre existant et selon les règles en vigueur, a nécessité un processus de recomposition des dispositifs sanitaires. La réorganisation des soins en milieu carcéral a été légitimée dès lors que la santé des détenus est apparue comme un problème de santé publique.

3 La reconnaissance de la santé des détenus en tant que problème de santé publique

Les conditions d'une réforme de l'organisation de soin en milieu carcéral semblent réunies au début des années quatre-vingt-dix : les soignants intervenant en prison sont demandeurs d'un nouveau statut, les besoins de prise en charge de la population carcérale apparaissent démesurés vis-à-vis des moyens dont dispose la médecine pénitentiaire, alors que dans un même temps l'épidémie de Sida a souligné l'incompatibilité entre le soin et l'administration pénitentiaire. Le projet d'une réforme n'est cependant pas encore évoqué au début des années quatre-vingt-dix par les pouvoirs publics et l'idée d'une réorganisation des soins en milieu carcéral se limite à un petit cercle de spécialistes. La santé en prison n'est pas reconnue à cette époque comme une question de santé publique au sein de l'espace politique. Le risque que les prisons constituent un lieu de propagation du virus dans l'ensemble de la société ne semble alors pas pris en compte, sauf de la part de quelques professionnels. C'est uniquement la crise du sang contaminé qui va souligner le lien qui unit la santé des détenus à celle de tous les citoyens et rendre ainsi nécessaire une intervention des pouvoirs publics.

3.1 Le scandale du sang contaminé : une crise de gouvernance de la santé en milieu carcéral

Avant même l'affaire du sang contaminé, la médecine pénitentiaire a toujours souffert d'un manque de crédibilité. Longtemps perçus comme étant au service de l'administration pénitentiaire, les médecins intervenant en milieu carcéral étaient soupçonnés de servir l'institution qui les employait. La sur-prescription de psychotropes est une critique récurrente à l'égard des psychiatres accusés de vouloir pacifier la détention en médicalisant les détenus^178(*). Plusieurs scandales ont défrayé la chronique au cours des vingt dernières années. Le « scandale des grâces », qui symbolisa une atteinte grave à la moralité des médecins pénitentiaires, en offre un bon exemple:

« La médecine pénitentiaire revient de loin dans son image de marque auprès des personnes détenues, de leur entourage et auprès du reste du corps soignant. [...] Il y a eu à côté de ça, quelques erreurs ici et là, qui ont été largement montées en épingle pour conforter l'image que tout ce qui se passe derrière les murs d'une prison est trouble [...] Exemple, le scandale des grâces [...] Dans les années 80, un certain nombre de collègues du sud de la France se sont mis à se laisser convaincre de faire des certificats de complaisance [...] Ces médecins ont fait contresigner ces certificats par le médecin inspecteur national de l'administration pénitentiaire qui était le docteur Solange Troisier à l'époque. »^179(*)

Plusieurs cas de morts violentes et de suicides suspects amènent épisodiquement des militants des droits de l'homme à condamner l'opacité du milieu carcéral^180(*). Le silence du personnel soignant était perçu à cet égard comme un aveu d'impuissance, ou pire, de complicité^181(*). Le manque de transparence de la prison entachait la réputation d'une médecine mal connue. L'unité d'hospitalisation pour détenus de Lyon a ainsi été implantée au sein d'un Centre hospitalo-universitaire, comme le constate une psychologue, afin d'apporter aux détenus une médecine équivalente à celle dont bénéficie n'importe quel citoyen et répondre ainsi aux accusations selon lesquelles la médecine pénitentiaire recourait aux prisonniers en tant que cobayes^182(*). Il s'agissait pour les personnels soignants, non seulement, de se démarquer de certaines pratiques face auxquelles ils ne pouvaient intervenir en raison du lien de dépendance qui les liait à l'administration pénitentiaire, mais le rattachement à la médecine de droit commun était surtout perçu comme une opportunité pour réhabiliter une discipline socialement et professionnellement disqualifiée. La médecine pénitentiaire a été traversée par une série de crises à répétition qui ont profondément ébranlé son image de marque. Aucune n'ont cependant mis en évidence son incapacité à assurer l'organisation des soins et à légitimer ainsi une forme globale de son fonctionnement. La santé des détenus n'était à l'époque encore pas perçue comme un enjeu de santé publique. La non-confidentialité des soin, la sur-prescription de psychotropes, voire les expérimentations médicales sur des détenus ne suffisaient pas à concerner l'ensemble de la société civile car leurs conséquences ne dépassaient pas l'enceinte de la prison. C'est uniquement le scandale du sang contaminé qui, en révélant la menace que la prison pouvait constituer pour la santé de chacun, va imposer une réforme de la médecine pénitentiaire.

L'affaire du sang contaminé a mis en crise de nombreuses institutions: le système transfusionnel français, la tutelle des autorités sanitaires, le système judiciaire mal adapté pour pouvoir y répondre correctement. Le milieu carcéral n'a pas échappé à cette crise. Le sang contaminé a soulevé, par la question de la sélection des donneurs, le problème des risques encourus par la collectivité dans son ensemble. Ainsi, comme le rappelle Monika Steffen, «lorsque l'épidémie arrive, elle présente un problème mal structuré pour les systèmes de santé en général, mais plus particulièrement pour le sous-secteur transfusionnel [...] L'incertitude règne sur la nature du risque, sa gravité et les stratégies pour l'éviter. Faut-il ou non exclure de la collecte du sang les personnes appartenant au groupe touché par la maladie, les homosexuels, les toxicomanes et les ressortissants de certains pays, au risque de manquer de sang ? Comment identifier les sujets à risque ? »^183(*).

Le scandale du sang contaminé s'explique avant tout par la structuration du système de prélèvement sanguin hérité de la Libération^184(*). Organisé selon un modèle associatif, il apparaît au cours des années 80 de plus en plus décalé vis-à-vis des exigences fonctionnelles d'une industrie biomédicale moderne, alors que les besoins en plasma augmentent. La réticence des centres de transfusion et des associations de donneurs à modifier leurs politiques traditionnelles de collecte pour développer la plasmaphérèse^185(*) amène les centres à amplifier la collecte extensive du sang et à recourir systématiquement aux collectes dans les prisons. Les prélèvements en milieu carcéral atteignent un pic entre 1984 et 1985, au moment précis où le Sida se développe et où le nombre de toxicomanes incarcérés augmente. Le système se caractérise alors par une absence totale de contrôle sur l'activité des centres de transfusions. Seule la Direction générale de la santé (DGS), récemment constituée, assure la tutelle sur l'ensemble des activités des centres. Ainsi, comme le résume Monika Steffen, « les mesures de prévention contre le Sida devaient donc être imposées par une tutelle faiblement équipée sans soutien politique, la DGS, dans un secteur fermé, marqué par l'indépendance médicale et plus sensible à l'éthique du don qu'à la sécurité des patients ».

Parmi les mesures de prévention existantes pour limiter les risques de contamination liés au sang^186(*), la plus simple à appliquer et la plus efficace était la sélection des donneurs. Des dispositions existaient depuis longtemps en matière de sélection des détenus candidats au don du sang^187(*). Celles-ci sont cependant restées lettre-morte pendant longtemps en raison de la pénurie du dispositif sanitaire, incapable de mettre en oeuvre une démarche de sélection des donneurs^188(*). Ainsi, comme le souligne Aquilino Morelle, « comment aurait-on pu faire respecter ces consignes, puisqu'il n'y avait pas assez de personnel médical et paramédical pour respecter la loi et simplement faire face aux besoins sanitaires élémentaires des personnes incarcérés ? »^189(*). Pourtant, la Direction générale de la santé (DGS) diffuse le 20 juin 1983 une circulaire « relative à la prévention de l'éventuelle transmission du Sida par transfusion sanguine » qui préconise le repérage des populations à risque, dont le sang serait réservé à la préparation du plasma qui ne présente, en raison de son procédé de fabrication, aucun pouvoir contaminant^190(*). Cette circulaire adressée aux 164 Centres de transfusion sanguine (CTS) imposait un interrogatoire détaillé des donneurs et précisait les critères d'identification des personnes à risque (personnes homosexuelles ou bisexuelles, utilisateurs de drogues injectables par voie intraveineuse, personnes originaires d'Haïti ou d'Afrique équatoriale et les partenaires sexuels des personnes appartenant à ces catégories) et la recherche de signes cliniques suspects ayant valeur de contre-indication dans le don. Le texte ne mentionne cependant pas de façon précise les collectes en milieu carcéral^191(*). En février 1984 l'étude de suivi montre que la directive n'est pas appliquée^192(*). La majorité des centres considèrent l'intervention de la DGS comme illégitime et la mesure comme inutile. Aquilino Morelle remarque qu'une sélection satisfaisante des donneurs exigeait une relation de confiance, ce qui nécessitait un temps d'interrogatoire suffisant et le respect de la stricte confidentialité. Ces deux conditions sont difficiles à garantir en milieu carcéral. Les entretiens étaient le plus souvent absents car cela constituait une charge supplémentaire pour la prison^193(*). Mais la résistance face à l'épidémie de Sida est davantage d'ordre culturel. La circulaire impose d'adopter, par le biais de l'interrogatoire, une relation différente avec le donneur en le considérant comme une menace potentielle, ce qui heurtait les conceptions alors en présence. Comme l'affirme Aquilino Morelle, « elle laissait entendre que les donneurs de sang français pouvaient représenter une source de contamination, ce qui allait directement à l'encontre des croyances les mieux enracinées dans l'esprit des transfuseurs français »^194(*). L'origine du système de la transfusion sanguine accorde un rôle central à une éthique militante incompatible avec la prise en considération du risque de contamination encourue. La mise en équivalence entre le bénévolat et la nature saine est à l'origine de « l'incapacité structurelle à envisager le donneur de sang comme un possible sujet à risque »^195(*).

Les collectes en milieu carcéral continuent malgré les risques de contamination. Les tentatives de la DGS de mettre fin aux collectes se heurtent à l'opposition des cabinets ministériels^196(*). Une circulaire datée du 13 janvier 1984 et signée par Myriam Ezratty, alors directrice de l'administration pénitentiaire, encourage même les collectes de sang en prison^197(*). Le 29 février 1984, une réunion de la Société nationale de transfusion sanguine a lieu, durant laquelle les risques de contamination de lots liés aux collectes en prison sont soulevés^198(*). Le directeur de la DGS adresse une nouvelle circulaire à chaque établissement français de transfusion où il rappelle la responsabilité des centres en cas de non-respect de la circulaire de 1983. Suite à deux études réalisées en mai 1985 par le docteur Pierre Espinoza, Mme Ezratty convoque une réunion du groupe santé-justice, coprésidée par Michel Lucas, directeur de l'IGAS, au terme de laquelle, il fut décider de « ne pas arrêter ni suspendre les prélèvements sanguins réalisés en établissements pénitentiaires »^199(*). Il est cependant admis que les services de la DGS contactent téléphoniquement les directeurs régionaux responsables des centres de transfusion sanguine pour « leur donner toute recommandation utile sur l'utilisation des dons de sang ». La recommandation de stopper les collectes ne sera finalement adressée par les directions régionales de l'administration pénitentiaire aux chefs d'établissement que par une note datée du 11 octobre 1985.

Si la plupart des collectes en prison s'arrêtent vers la fin de 1985, certaines se poursuivent jusqu'à l'inculpation pénale des responsables de la transfusion sanguine en 1991, faute d'une interdiction officielle. Ces collectes ne représentaient pourtant que 0,35% du volume total de sang prélevé en France chaque année et n'étaient donc pas justifiées. L'absence de mesures de prévention dans les collectes effectuées en milieu carcéral était à cette époque d'autant plus coupable, comme l'estime Aquilino Morelle, que les risques de contamination à VIH étaient fortement prévisibles au regard de l'hépatite B. En effet, avant même qu'apparaisse le virus du Sida, les prélèvements de sang en prison représentaient une menace de vis-à-vis de l'hépatite B. A la fin des années 60, le risque d'hépatite post-transfusionnelle était évalué entre 25 à 50 %, selon les lieux de collecte, la nature et la quantité de produits sanguins injectés. La mise en place en 1971 du dépistage systématique de l'antigène Australia (HBs), marqueur biologique spécifique de l'hépatite B, rassura et promit un nouvel essor de la transfusion sanguine. Néanmoins, malgré le dépistage de l'hépatite B, le risque d'hépatite transfusionnel avoisinait les 7 ou 8 %. La prévalence de l'hépatite B était alors très forte en milieu carcéral. Le docteur Noël, directeur du CDTS de Versailles, indique en 1984 que la prévalence de l'hépatite était en moyenne 4,5 fois plus élevée dans une maison d'arrêt que dans la population générale^200(*). Cette prévalence indiquait un risque de recueillir, malgré le test de dépistage, des dons de sang contaminé par l'hépatite B en raison de la période pré-sérologique. Le docteur Noël écrivait d'ailleurs que « cette forte prévalence de l'infection par le VHB implique un risque élevé d'infection par des agents transmissibles [...] et assimile cette population de donneurs de sang en milieu carcéral à une population à risque de transmission du VHB et probablement d'autres agents infectieux identifiés. Il est inconcevable éthiquement et économiquement de prélever des populations et d'écarter 31,5 % des unités provenant des donneurs ayant été en contact avec le VHB. Cette population à risque ayant l'avantage d'être bien délimitée, nous avons préféré suspendre provisoirement la collecte de sang à la maison d'arrêt jusqu'à ce que le risque infectieux soit mieux décidé »^201(*). Une « dissonance cognitive » ne permit cependant pas de tirer toutes les conclusions de la mise en parallèle entre le VIH et le VHB^202(*). En effet, au début des années quatre-vingts, la plupart des hémophiles sont atteints de l'hépatite B et le risque semble accepté. Environ 10% des cas s'avèrent fatals, d'où l'hypothèse largement partagée en 1985, selon laquelle 10% seulement des patients séropositifs au VIH développeraient un jour un Sida. Dans le monde transfusionnel, le risque du Sida était donc considéré au début des années quatre-vingts comme un risque acceptable.

Alors que les risques de contamination sont élevés, les collectes de sang ont eu lieu en milieu carcéral entre 1984 et 1985 infectant ainsi de nombreux lots sanguins^203(*). Evaluer la part de responsabilité de cette non-application des mesures de prévention est une opération délicate^204(*). Selon les calculs effectués par la mission d'enquête IGAS de 1992, les collectes de sang en prison seraient responsables de 25 % des contaminations liées aux transfusions pour l'année 1985, à partir de laquelle on disposait d'un test de dépistage et où il a été possible de calculer les taux de séroprévalence^205(*). Comme le remarque Aquilino Morelle, « le danger que faisaient courir ces collectes paraît plus impressionnant encore quand on compare leur poids dans le total des prélèvements et leur part dans la contamination. En effet, le taux de séropositivité était en moyenne 60 fois plus élevé que le taux moyen observé sur l'ensemble des dons recueillis dans la population générale (détenus compris)^206(*). Ainsi, les prélèvements de sang en milieu carcéral qui représentaient 0,3 % des dons de sang en 1985 ont été à l'origine de 25,4% de la contamination post-transfusionnelle du Sida. Cet écart phénoménal du taux de séropositivité entre les collectes effectuées en prison et celles effectuées à l'extérieur, en poste fixe, s'explique par la forte prévalence de toxicomanes intraveineux en milieu carcéral. Ce phénomène était amplifié du fait que 139 des 183 établissements pénitentiaires français sont des maisons d'arrêt où la population est composée de petits délinquants dont les délits sont liés à la consommation de stupéfiants.

Le non-respect des mesures de prévention en milieu carcéral fut responsable de nombreuses contaminations. C'est en 1992 qu'éclate le scandale du sang contaminé et que le problème des collectes de sang en prison est évoqué pour la première fois par une enquête publiée par Le Monde^207(*). Le journal met en avant la responsabilité de l'ancienne directrice de l'Administration pénitentiaire, Myriam Ezratty. L'incapacité de l'administration pénitentiaire à gérer cette crise sanitaire est soulevée quelques mois après par un rapport conjoint Santé (IGAS), Justice (IGSJ), rendu public par Bernard Kouchner, alors ministre de la Santé et de l'Action humanitaire, le 6 novembre 1992^208(*). Pourtant, cette mauvaise gestion d'un problème de santé publique est restée sans suite. Au cours du procès du sang contaminé, Myriam Ezratty, qui avait été nommée depuis première présidente de la cour d'appel de Paris, n'a pas été appelée à comparaître^209(*). C'est pourtant sous sa direction que les collectes ont été intensifiées en prison en 1984. Un proche collaborateur de Myriam Ezratty, Jean-Pierre Dintilhac a fait l'objet d'une plainte devant le procureur de la République de Paris par une jeune femme contaminée par le VIH et par l'hépatite C le 8 juin 1984 lors d'une transfusion sanguine où les lots étaient contaminés probablement par des collectes en milieu pénitentiaire. Celle-ci demeura cependant sans conséquence suite à la relaxe générale. D'autres responsabilités enfin semblent lever des doutes notamment au sein de l'IGAS^210(*).

L'incapacité de l'administration pénitentiaire française à gérer les collectes de sang en milieu carcéral semble liée à un déficit de santé publique. Une comparaison internationale permet de s'en rendre compte^211(*). On peut remarquer que les pays scandinaves (Finlande, Suède, Norvège) ont cessé très tôt les collectes en prison de même que les pays de tradition anglo-saxonne (Afrique du Sud, Australie, Canada, États-Unis). Le Royaume-Uni et l'Allemagne ont mis fin à ces collectes plus tardivement, en 1982. La principale raison qui a été à l'origine et qui a motivé ces décisions était le risque de transmission de l'hépatite que n'a pas su prendre en compte le dispositif politico-sanitaire français. Aquilino Morelle en déduit que « ce sont précisément les pays ayant la culture d'hygiène publique la plus ancienne et la plus développée qui enregistre les meilleurs résultats ». Le manque de lien entre la médecine pénitentiaire et le reste du système de santé est probablement en partie à l'origine de la non-application des mesures de précaution recommandées par la DGS. Il semblerait toutefois que le principal facteur explicatif de l'immobilisme de l'administration soit son mode de gouvernance.

L'institution carcérale est durement remise en cause depuis le début des années soixante-dix sous le poids de mouvements sociaux d'un ordre nouveau^212(*). La tendance est alors à gérer les problèmes pénitentiaires sans passer par le politique. Comme le remarque Pierre Favre, « l'administration, confrontée à un problème, tente généralement de le résoudre seule, hors de l'intervention du champ politique. Les gestionnaires ou les experts dans l'administration se défient des interventions changeantes des cabinets ministériels et cultivent une vision de l'administration comme le lieu d'une compétence technique qui doit être à l'écart des initiatives inopportunes et souvent suspectes des hommes politiques. Loin d'être cet organe de transmission automatique au champ politique, qu'on a pu voir en elle, l'administration serait spontanément une instance de captation des problèmes »^213(*). Face à l'aggravation de l'état de santé des détenus et à l'insuffisance des moyens sanitaires au cours des années quatre-vingts, l'administration pénitentiaire adopte une stratégie d'« évitement » du conflit afin de prévenir la « politisation » du problème. C'est ainsi qu'à son arrivée à la direction de l'administration pénitentiaire Myriam Ezratty décide en 1984 de confier une mission de contrôle sanitaire des prisons à l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) qui venait d'être chargée de cette compétence. La gestion de la crise du sang contaminé en milieu carcéral témoigne de ce mode de gouvernance des problèmes^214(*). C'est par directive téléphonique, puis par voie de circulaire, que l'administration pénitentiaire cherche à faire stopper les collectes sans que cela ne soit connu du public. Le scandale du sang contaminé constitue une crise de gouvernance de l'institution carcérale qui a mis en évidence l'incompatibilité entre l'ancienne structuration de l'organisation des soins et les principes prévalant au sein du système sanitaire. Elle a ouvert une « fenêtre politique »^215(*) à la mobilisation des différents acteurs en vue d'une réforme globale de la médecine pénitentiaire à partir de l'exemple des prisons « 13 000 ».

3.2 L'expérience « 13 000 » : un premier décloisonnement de la médecine pénitentiaire

La réforme de 1994 qui transfère l'organisation des soins au système public hospitalier a connu une première expérimentation au cours des années quatre-vingt-dix dans le cadre du programme « 13 000 »^216(*). Les activités sanitaires sont déléguées à des groupes privés et sortent du contrôle de l'administration pénitentiaire pour la première fois^217(*). Le cahier des charges des marchés de fonctionnement attribue à l'opérateur privé l'ensemble des actions de prévention, de diagnostic et de soin nécessaires à la préservation de la santé des détenus, à l'exception des hospitalisations, dans le cadre de la réglementation en vigueur. Il définit la composition de l'équipe médicale et paramédicale pour chaque type d'établissement. La mise en place de ces conventions Etat-privé ont constitué un premier pas dans le décloisonnement de la médecine pénitentiaire. Les services médicaux des établissements « 13 000 » ont par exemple mis fin aux distributions de médicaments dans la fiole et ont insisté sur le respect du secret médical. Bien que la réforme de 1994 s'inspire de l'expérience 13 000, elle s'en distingue considérablement dans ses modalités à la suite de la remise du rapport du Haut comité de la santé publique (HCSP) publié en 1993 qui a effectué un bilan du fonctionnement de ces services^218(*). Celui-ci visait notamment à mettre en comparaison les établissements pénitentiaires déjà conventionnés avec le fonctionnement des établissements 13 000^219(*). Le rapport note dans ces derniers un progrès sensible vis-à-vis des effectifs soignants et de l'équipement médical au regard des établissements du parc pénitentiaire classique et estime que leur service sanitaire fonctionne « globalement de manière satisfaisante ». Il relève cependant un certain nombre de dysfonctionnements : la continuité des soins n'est pas toujours assurée ; les hospitalisations extérieures restent trop nombreuses ; le relais de la prise en charge sanitaire des sortants n'est pas nécessairement assuré, aucun lien institutionnel n'existant entre les soignants en prison et le réseau de soin extérieur ; la dimension de la réinsertion ne paraît enfin pas avoir été intégrée. Le manque de coordination entre les services sanitaires des établissements 13 000 et le reste du système sanitaire apparaît plus grave dans le dépistage et la prise en charge du Sida, pour laquelle, faute de ressources internes, le recours aux structures extérieures est d'autant plus important. Le professeur Luc Montagnier remarque dans son rapport sur « Le Sida et la société française », remis au gouvernement en 1993, que la coordination des établissements 13 000 avec les Centres de dépistage anonymes et gratuits (CDAG) est très insuffisante^220(*).

Un second problème est fréquemment soulevé : la coordination entre le personnel soignant et le personnel de l'établissement pénitentiaire semblait insuffisante à deux niveaux. En premier lieu, Luc Montagnier remarque le manque de lien entre l'administration pénitentiaire et l'infirmerie. Ainsi, « c'est dans les prisons du programme 13 000 que la séparation et la plus nette entre les surveillants et le personnel médical puisqu'ils n'appartiennent pas à la même administration »^221(*). Une responsable pénitentiaire qui a travaillé cinq ans dans un établissement « 13 000 » (la maison d'arrêt de Douai) confirme l'absence de relation entre la direction et le personnel médical. La délégation au secteur privé avait, semble t-il, aboutit à une séparation nette entre les deux services sans que s'établisse un rapport de coopération : « Nous on avait l'habitude de leur répondre "c'est le 13 000 et le médecin, c'est du privé" [...] On avait quasiment aucun rapport avec eux. C'est essentiellement le privé qui gérait la santé. Ça n'était pas nous. Ça représentait vraiment une difficulté, ça c'est sûr »^222(*). Une seconde coupure existait dans les prisons « 13 000 » entre le service sanitaire et les services sociaux, titulaires de l'administration pénitentiaire. Le rapport du HCNSP a mis en évidence l'absence de coordination entre les deux services^223(*), ce que souligna également le rapport du professeur Montagnier^224(*). Ce constat doit pourtant être relativisé par l'expérience de la prison de Villefranche, établissement du « programme 13000 » où le directeur de l'établissement et l'opérateur privé entretenaient un rapport de collusion qui a probablement contribué à rejeter le modèle des prisons « 13 000 »^225(*).

Le fonctionnement des services de santé des prisons « 13 000 » présentait certains dysfonctionnements qui ont amené le Haut comité de la santé publique à privilégier comme modèle pour la réforme de 1994 le système de convention entre les établissements pénitentiaires et les hôpitaux publics^226(*). Les prisons « 13 000 » furent exclues de la réforme de 1994 et conservèrent leur ancien mode de fonctionnement. En 1997, le professeur Marc Gentilini publia un rapport sur la prise en charge sanitaire des détenus dans lequel il critiqua la gestion des infirmeries « 13 000 », dont notamment la mauvaise coordination avec le secteur hospitalier et les réticences à mettre en place des programmes de substitution auprès des toxicomanes^227(*). Le Conseil national du Sida divulgua un rapport en 1998 dans lequel il constatait des difficultés de prescription des traitements de substitution et où il demandait le rattachement de ces établissements au système hospitalier^228(*). Pour répondre à ces critiques, un rapport d'évaluation de la « gestion de la santé dans les établissements du programme 13000 » a été réalisé en 1999 qui, en contradiction avec les études précédentes, ne remit pas en cause les contrats de délégation^229(*). Pourtant, les pouvoirs publics décidèrent en 2001 d'étendre la loi de 1994 aux services de santé à gestion privée, homogénéisant ainsi les services sanitaires en prison. L'expérience d'une gestion privée de la santé en milieu pénitentiaire n'a duré que dix ans. Elle constitua une parenthèse entre l'ancien système et le nouveau. L'expérience « 13000 » a néanmoins permis un premier décloisonnement de la médecine en milieu carcéral vers des personnels non pénitentiaires et constitue une anticipation de la réforme du 18 janvier 1994. Jean-Louis Pérol, magistrat et sous-directeur des affaires administratives, responsable du suivi du programme 13 000, va même jusqu'affirmer que « la loi de janvier 1994 est la fille directe du programme 13 000 »^230(*). Bien qu'il s'agisse de deux modèles de fonctionnement distincts, le projet « 13000 » a sans nul doute ouvert la voie à une réforme de l'organisation des soins en milieu carcéral.

La réforme de l'organisation des soins résulte d'une conjonction causale multiple : la médecine pénitentiaire apparaissait comme une discipline très cloisonnée et peu valorisée, incapable de prendre en charge les besoins sanitaires croissant d'une population carcérale de plus en plus nombreuse et marginale. Outre ces raisons structurelles, le scandale du sang contaminé a mis en crise la gestion de la santé en milieu carcéral, en soulignant les conséquences qui en découlaient pour l'ensemble de la société. Le risque de contamination encouru par la population libre a permis de mettre fin à la représentation de la prison comme institution située en dehors du corps social. La réorientation des politiques sanitaires en prison est dès lors apparue comme une nécessité de santé publique.

CHAPITRE 2 : LA REORIENTATION DES POLITIQUES SANITAIRES EN PRISON

Le dispositif sanitaire présent en milieu carcéral apparaît au début des années quatre-vingt-dix totalement inadéquat à la prise en charge de la population détenue. Celui-ci est remis en cause par plusieurs médecins pénitentiaires ainsi que par la publication de nombreux rapports. La réforme de la médecine pénitentiaire est volontiers présentée par ses défenseurs comme une exigence de santé publique. Pourtant, l'idée est loin de réaliser un consensus chez tous les acteurs concernés. En effet, l'élaboration et la mise en oeuvre de la réforme ne supposent pas uniquement l'accord du personnel soignant travaillant en milieu carcéral mais aussi, et surtout, celui de l'administration pénitentiaire et du système public hospitalier, auquel est déléguée la gestion des soins. C'est uniquement par la prise en compte de ces positions, qu'il est possible de comprendre le retard du vote de la loi du 18 janvier 1994 ainsi que les difficultés de mise en oeuvre qu'elle va devoir affronter.

1 Réformer la médecine pénitentiaire : une confrontation France-Italie

Les dispositifs sanitaires carcéraux français et italiens affrontent des difficultés similaires au début des années quatre-vingts (manque de considération, surpopulation carcérale, proportion entre les besoins et les moyens mis en oeuvre) qui vont les amener à engager une réforme de la médecine pénitentiaire. Ces deux réformes méritent d'être comparées. Il s'agit de rendre compte, d'une part, de l'écart de cinq ans qui les a séparé, en s'attardant sur les processus politique propres à chaque pays, et de comprendre, d'autre part, les spécificités du nouveau dispositif sanitaire qui a été mis en place.

1.1 Les dynamiques politiques de la loi du 18 janvier 1994

Bien que les éléments d'une réforme de la médecine pénitentiaire semblent réunis depuis la fin des années quatre-vingts, ce n'est que la crise du sang contaminé qui suscite en 1992 l'intérêt de la société civile pour la santé en milieu carcéral. L'intervention des pouvoirs publics est dès lors rendue indispensable^231(*). Il est nécessaire de décrire les principales mobilisations qui ont rendu possible la loi du 18 janvier 1994 afin de comprendre quels sont les acteurs en présence et les processus par lesquels s'effectue l'inscription de la réforme de la médecine pénitentiaire sur l'agenda politique^232(*).

1.1.a La mise sur agenda de la réforme de la médecine pénitentiaire française

Les pouvoirs publics vont reconnaître progressivement au début des années quatre-vingt-dix, la nécessité de réformer la médecine pénitentiaire. Celle-ci est pourtant traversée depuis le début des années quatre-vingts par une profonde crise de légitimité et de nombreux médecins ont déjà réclamé sa réforme. L'expérience lyonnaise apporte un bon exemple de cette mobilisation des professionnels. Le professeur Barlet et certains médecins pénitentiaires se mobilisent dès le début des années-quatre vingt pour réformer la médecine pénitentiaire^233(*). Ils proposent ainsi en 1982 un projet de réorganisation des soins au garde des Sceaux, dont seule une proposition sera retenue : la création d'unités d'hospitalisation spécifiques pour détenus. L'idée du transfert de la médecine pénitentiaire vers le système sanitaire national est cependant proposée pour la première fois et sera reprise à diverses occasions^234(*) :

« En 1982, on avait fait remonter au Garde des sceaux de l'époque un projet dans lequel on disait qu'il fallait transférer la mission de soin aux hôpitaux publics et créer des unités d'hospitalisation, à l'intérieur des hôpitaux, réservées aux personnes détenues. Alors seule la deuxième partie de la proposition a été retenue.»^235(*)

Malgré la mobilisation de plusieurs professionnels depuis le début des années quatre-vingts, ce n'est qu'en 1992 que les pouvoirs publics s'intéressent à la réforme de la médecine pénitentiaire. Un premier rapprochement entre l'administration carcérale et le ministère de la Santé annonce cette réforme. Un colloque est organisé le 4 avril 1992, quelques jours avant la publication de l'enquête du journal Le Monde sur les collectes de sang en milieu pénitentiaire, sur l'initiative des deux ministères et dont l'intitulé est sans ambiguïté (« Soigner absolument: Pour une médecine sans rupture entre la prison et la ville ») et au cours de laquelle l'idée d'une réforme de la médecine pénitentiaire est envisagée publiquement pour la première fois^236(*).

Cette conférence semble être le point de départ d'un processus politique de réforme de la médecine pénitentiaire. Le garde des Sceaux, Michel Vauzelle, et le ministre de la Santé, Bernard Kouchner, demandent alors, par la lettre de mission du 15 juillet 1992, au Haut comité national de la santé publique de proposer une réforme de l'organisation des soins en milieu carcéral. Cette commission, sous l'égide de Gilbert Chodorge, directeur de l'hôpital d'Orsay, remet en février 1993 les conclusions de son étude^237(*). Après avoir fait un état des lieux des besoins sanitaires des détenus, le rapport établit les insuffisances de la prise en charge. Il définit alors les objectifs prioritaires puis propose un schéma national d'organisation des soins en milieu pénitentiaire. Le rapport préconise la généralisation des conventions de proximité avec les établissements publics de santé, à l'image de la médecine psychiatrique avec les SMPR, ainsi que la généralisation de la couverture sociale du risque maladie-maternité à la totalité de la population pénale. Le principe du couplage prison-hôpital est jugé positivement au regard d'expérimentations qui avaient eu lieu en 1992 dans trois établissements pénitentiaires où des conventions avaient été signées entre chaque établissement pénitentiaire et le centre hospitalier le plus proche^238(*). Au rapport du HCNSP vient s'ajouter, en mars 1993, l'étude réalisée par le Conseil national du Sida qui dénonce les fréquentes violations du secret médical en prison et estime « urgent et nécessaire » que la médecine pénitentiaire passe « sous le contrôle exclusif du ministère de la Santé »^239(*).

Suite à la remise de ce rapport, Bernard Kouchner prend l'initiative de porter la réforme du transfert de la médecine pénitentiaire vers le ministère de la Santé. L'imminence des élections législatives de mars 1993 ne permettait cependant pas de procéder par voie législative. Le 27 mars 1993, dernier jour du gouvernement Bérégovoy, le gouvernement publia un décret, après avis du Conseil d'état, qui transférait les activités de soin en milieu carcéral du ministère de la Justice au ministère de la Santé. Ce choix politique résultait d'une interprétation extensive de la compétence du domaine réglementaire. Il est apparu que certaines dispositions, telle l'application des caisses d'assurance maladie, justifiaient l'intervention du législateur en application de l'article 34 de la constitution de 1958 et le décret du 27 mars 1993 fut abrogé^240(*). Après cette tentative avortée de lancer la réforme par décret, le projet ne disparaît cependant pas puisque le gouvernement de centre-droite poursuit la réforme inachevée. Philippe Douste-Blazy, ministre délégué à la Santé, annonce ainsi en août 1993 un projet de loi reprenant les principales dispositions du décret de mars 1993^241(*). Simone Veil, ministres des affaires sociales, de la santé et de la ville, présente le mercredi 6 octobre un projet de loi relatif à « la santé publique et à la protection sociale ». Ce projet de loi, un DMOSS, est un texte « fourre-tout » qui comporte diverses mesures d'ordre sanitaire et social dont le transfert de la médecine pénitentiaire, dans son article 2, mais également une réforme visant à organiser la lutte contre la recrudescence de la tuberculose dont on recense plus de 8.000 cas en 1993^242(*).

L'examen du texte par les Chambres peut sembler assez paradoxal. L'article 2 concernant la médecine pénitentiaire ne fut pas l'objet de débat^243(*). De nombreux auteurs notent l'absence de polémiques. C'est ainsi que Michèle Colin, coauteur du rapport du HCNSP, et Jean-Paul Jean remarquent que le texte fut voté « presque sans débat et en tout cas sans opposition », avant d'ajouter que cette réforme « résulte d'une volonté commune de la gauche comme de la droite, ce qui constitue la meilleure garantie de sa pérennité »^244(*). Si l'article 2 ne semble pas avoir été contesté, la loi a fait l'objet d'une forte polémique parlementaire entre les deux Assemblées. Lors de l'examen du projet au Sénat, un amendement a été adopté le 26 octobre 1993, instituant le dépistage obligatoire du virus du Sida pour les malades atteints de tuberculose. Cet amendement sénatorial a alors déclenché l'opposition du gouvernement, des partis politiques et des milieux médicaux^245(*). Lors de son passage à l'Assemblée nationale, le 29 novembre, des députés appartenant en majorité au milieu médical, contestent vivement cette disposition au nom de la « relation de » confiance entre le malade et le médecin »^246(*). Le même aller-retour se poursuit peu de temps après entre le Palais-Bourbon et le Palais du Luxembourg. Le vendredi 17 décembre, l'Assemblée nationale rétablit les dispositions supprimées par le Sénat quelques jours auparavant, le lundi 13 décembre, et supprime celles qui avaient été ajoutées^247(*). La polémique prit fin par la convocation d'une commission mixte paritaire Assemblée-Sénat et le projet fut adopté et devint la loi n°94-43 du 18 janvier 1994, publiée au Journal Officiel du 19 janvier 1994. La médecine pénitentiaire cède dorénavant la place à une médecine en milieu pénitentiaire.

Le vote de la réforme de la médecine pénitentiaire suscite une faible contestation politique. Aucun pouvoir ne semble s'être opposé à ce passage. Ni l'administration pénitentiaire, pour qui la délégation des prérogatives sanitaires impliquait une perte de contrôle sur le personnel médical, ni le ministère de la Santé, pour lequel cette réforme engageait une hausse des dépenses, n'ont fait obstruction à la loi du 18 janvier 1994. La réforme de la médecine pénitentiaire a été adoptée en moins de deux ans, essentiellement à cause de difficultés constitutionnelles ou électorales, alors même que ce projet était réclamé par certains soignants depuis plus de dix ans et que la situation sanitaire avait franchit depuis longtemps les limites du tolérable. Comment expliquer que cette réforme, impliquant pourtant de nombreuses conséquences, ait été aussi rapide et discrète^248(*) ? Il faut, pour pouvoir répondre à ces interrogations, rendre compte des processus qui ont été à l'oeuvre d'une mobilisation politique.

1.1.b L'établissement d'un nouveau référentiel des politiques sanitaires en prison

Dans leur théorie du « référentiel », Pierre Muller et Bruno Jobert inscrivent parmi les conditions de réalisation d'une politique publique la mobilisation d'acteurs nommés « médiateurs »^249(*). Ceux-ci sont des agents qui occupent une fonction sociale spécifique (haute fonction publique, syndicats dominants, etc.) et qui imposent leur représentation d'une politique sectorielle vis-à-vis d'autres agents avec lesquels ils sont en concurrence. Ainsi ils « réalisent la construction du référentiel d'une politique, c'est-à-dire la création des images cognitives déterminant la perception du problème par les groupes en présence et la définition des solutions appropriées »^250(*). L'émergence d'une politique publique requiert une configuration spécifique des rapports de force à un moment précis. L'élaboration et la mise en place d'une politique publique relève ainsi de trois conditions générales décrites par Bruno Jobert et Pierre Muller^251(*). Il faut que se dégage une relation de leadership professionnel qui fait qu'une catégorie sociale prend la direction d'un secteur spécifique, en cherchant à le modeler en fonction de ses intérêts. Il est nécessaire que se dégage une forme de leadership dans le domaine de l'expertise scientifique, c'est-à-dire qu'un acteur administratif revendique avec succès l'exclusivité du domaine concerné, et donc qu'il détienne l'expertise légitime. Il faut, enfin, que les deux formes de leadership se superposent suffisamment pour produire un processus d'interférence positif entre l'administration et le milieu concerné.

Ces considérations permettent de mieux comprendre l'absence d'une véritable politique de santé publique en milieu carcéral jusqu'aux années quatre-vingt-dix. Une transformation radicale de l'organisation des soins, comme celle qui a eu lieu en 1994, supposait qu'un groupe social puisse servir de médiateur afin de promouvoir l'idée d'une réforme de la médecine pénitentiaire à partir d'un discours de santé publique pouvant justifier et légitimer cette transformation^252(*). Certains médecins pénitentiaires, on l'a vu, se sont engagés dès le début des années quatre-vingts en faveur d'un projet de réforme. L'échec de leur mobilisation s'explique probablement par l'émiettement de la médecine pénitentiaire. Les personnels travaillant en milieu carcéral ne bénéficiaient pas d'une capacité à s'organiser qui soit suffisante. L'impossibilité pour les personnes concernées par cette réforme, les détenus, à s'organiser et à faire écho à cette préoccupation explique également en partie l'absence de mobilisation^253(*).

L'existence d'un groupe porteur d'un référentiel ne suffit pas pour qu'il y ait politique publique. Il faut également qu'un acteur administratif soit solidaire de ce groupe professionnel. Les réticences de l'administration pénitentiaire constituent sans doute la principale raison explicative du retard de la réforme de 1994. La gestion de la santé en milieu carcéral a été longtemps l'objet d'une gestion administrative, comme cela a été évoqué auparavant, sans qu'elle ne soit confiée à l'acteur politique. La réforme de la médecine pénitentiaire supposait donc l'émergence du problème dans le champ politique. L'incapacité de l'administration pénitentiaire à répondre de façon adéquate à la situation de crise sanitaire qui s'amplifie au début des années quatre-vingt-dix contraint l'acteur politique à s'emparer du problème. L'administration perd le contrôle de l'agenda décisionnel. Elle est alors dessaisit de son droit de gestion et doit désormais composer avec les pouvoirs publics^254(*).

Il est difficile, faute de renseignements plus précis, de rendre compte du processus d'activation du champ politique qui a eu lieu au début des années quatre-vingt-dix. Il est néanmoins possible de distinguer au moins quatre causes. La mobilisation de l'opinion publique, tout d'abord, liée à la publication de plusieurs ouvrages sur l'état de santé des prisons, où un constat accablant est dressé de l'épidémie de VIH et de la recrudescence de la tuberculose, a rendu nécessaire l'engagement des dirigeants sur ce dossier. Le procès du sang en 1992, à l'occasion duquel la responsabilité de l'administration pénitentiaire dans les collectes de 1984-1985 a pu être soulevé, a également contraint les pouvoirs publics à réagir. Le volontarisme politique de Bernard Kouchner, alors ministre de la Santé, a constitué le premier engagement politique vers la réforme. Celui-ci a fait de la politique de santé publique son cheval de bataille en tant que ministre entre 1992 et 1993^255(*). Enfin, ce passage d'une gestion administrative à une gestion politique a probablement été rendu possible par le nouveau directeur de l'administration pénitentiaire, Jean-Claude Karsenty, favorable à un transfert de l'organisation des soins vers le ministère de la Santé.

La saisine de l'acteur politique apparaît comme le résultat d'un double processus. Une mobilisation externe, tout d'abord, par le biais de médecins pénitentiaires qui ont trouvé un écho favorable au sein de l'opinion publique, désormais « concernée » par l'état de santé des détenus du fait de l'épidémie de Sida et du scandale du sang contaminé. L'administration pénitentiaire semble, ensuite, elle-même avoir fait recours à l'acteur politique pour prendre en charge un dossier qui devenait désormais ingérable et qui risquait de discréditer durablement tous ses services^256(*). Le recours à l'acteur politique est également lié à l'ampleur du problème qui ne peut désormais plus être résolu par voie de circulaire comme cela avait été le cas pour le sang contaminé. Le remodelage complet de l'organisation des soins en prison exigeait l'intervention du législateur qui dispose d'une capacité d'initiative supérieure à l'administration. En effet, « seul le pouvoir politique, au sens large, peut modifier la loi, changer les affectations budgétaires, bouleverser la réglementation »^257(*). La réticence des pouvoirs publics à recourir à la voie législative est, d'ailleurs, manifeste à travers la tentative avortée de lancer la réforme par décret en 1993. Celle-ci témoigne, en outre, du caractère polémique du sujet qui risque de faire l'objet d'un traitement réactif, comme cela avait été le cas pour le Sida^258(*). Le projet de réforme n'a pourtant pas été contesté politiquement lors de son examen parlementaire. Cette absence de polémique s'explique par au moins trois phénomènes. En premier lieu, le gouvernement a choisi d'intégrer la réorganisation des soins en milieu pénitentiaire au sein d'un texte très général sur la santé publique où l'article 2 n'occupait qu'une place relative^259(*). En second lieu, la sensibilité polémique du sujet, évoquée auparavant, a contraint l'ensemble de la classe politique à se positionner en faveur du texte. Des divergences d'opinion auraient ouvert la voie à l'apparition d'opinons extrêmes comme ce fut le cas pour le Sida. Enfin, la multiplication des controverses sur le dépistage obligatoire du Sida pour les tuberculeux a produit un effet d'évitement qui a mis à l'écart l'article 2 des débats.

La loi italienne de réforme de la médecine pénitentiaire a eu lieu dans un contexte assez distinct. Contrairement à leurs homologues français, les médecins travaillant en prison étaient globalement réfractaires à leur rattachement au ministère de la Santé^260(*). La mobilisation en faveur de la réforme n'est ainsi pas venue de l'intérieur du milieu carcéral mais du reste de la société. Une pluralité d'associations et de syndicats se sont engagés tout d'abord en faveur d'une réorganisation du dispositif sanitaire^261(*). Certains médecins travaillant au sein des Serts, qui intervenaient depuis quelques années au sein des prisons italiennes, se sont également mobilisés en faveur de ce transfert^262(*). Il semblerait que ceux-ci aient rencontré un écho favorable de la part de quelques rares personnalités politiques et notamment la ministre de la Santé, Rosy Bindi^263(*). La réforme n'a cependant pas constitué un texte législatif propre mais fut inclus dans une loi plus large, comme ce fut le cas en France^264(*). Malgré l'engagement de quelques personnalités de gauche, cette réforme n'a pas été l'objet de vives discussions en raison de l'indifférence de la plupart des partis politiques à cette question^265(*) : « Le problème c'est qu'il n'y a pas de véritable mobilisation politique sur cette chose car il n'y a pas une coupure politique qui permettrait que des personnes descendent dans la rue pour demander l'application de la loi. Il y a une indifférence au niveau du centre-gauche ou du centre-droit qui équivalente »^266(*). L'absence de volonté des acteurs politiques de s'emparer de ce sujet est commun entre la France et l'Italie. En revanche aucun acteur administratif italien ne semble vouloir se saisir de ce dossier : ni l'Administration pénitentiaire, ni le ministère de la Santé. Si leur absence d'implication n'a pas entravé la loi de 1999, elle a, comme on le montrera par la suite, constitué un obstacle important à sa mise en oeuvre.

La difficulté à inscrire la réorganisation des soins en milieu carcéral sur l'agenda public s'expliquerait, aussi bien en France qu'en Italie, par la réticence de l'administration pénitentiaire à se dessaisir de ce monopole qu'elle exerçait, d'une part, et par le manque de volonté des acteurs politiques à s'emparer de ce dossier peu électoral, d'autre part. La conjonction causale décrite auparavant a néanmoins permis la mise en place d'un nouveau dispositif sanitaire en milieu carcéral, organisé selon un référentiel de santé publique.

1.2 Les dispositifs de la réforme de la médecine pénitentiaire: limites et enjeux

La réforme de la médecine pénitentiaire a été reconnue comme une nécessité de santé publique qui a contraint les législateurs français et italiens à adopter une loi de transfert de la gestion des soins en milieu carcéral auprès du système de santé de droit commun. Les modalités de cette prise en charge sont cependant très diverses d'un pays à l'autre. Ces choix ne sont cependant pas anodins puisqu'ils traduisent des conceptions distinctes du soin des détenus. L'analyse de ces dispositifs est dès lors nécessaire afin d'en mettre en évidence les principes mais aussi les limites qui constituent les enjeux de réussite de la réforme.

1.2.a La loi du 18 janvier 1994 ou les défis d'une délégation au service public hospitalier

Le dispositif de soin en milieu carcéral est organisé selon la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale (titre 1, chapitre II : soins en milieu pénitentiaire et protection sociale des détenus) et mis en application par le décret n° 94-929 du 27 octobre 1994 relatif aux soins dispensés aux détenus par les établissements de santé assurant le service public hospitalier, à la protection sociale des détenus et à la situation des personnels infirmiers des services déconcentrés de l'administration pénitentiaire (JO du 28 octobre 1994). Le nouveau dispositif de prise en charge sanitaire des détenus repose sur quatre principes fondamentaux.

Il consiste tout d'abord en une mission étendue confiée aux hôpitaux. L'objectif de la réforme étant d'assurer aux personnes incarcérées une qualité et une continuité des soins semblables à celles offertes à la population générale, l'organisation et la mise en oeuvre de la prise en charge des détenus sont transférées du service public pénitentiaire au service public hospitalier. Chaque institut pénitentiaire est jumelé avec un établissement public de santé qui s'engage à mettre en place une Unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA)^267(*) dans l'institut concerné. Les établissements de santé sont désignés par le préfet de région après avis du préfet de département et du conseil d'administration de l'établissement concerné, en concertation avec la direction régionale des services pénitentiaires. Ces jumelages sont le plus souvent le fruit d'une négociation entre la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) en concertation avec la Direction régionale des services pénitentiaires (DRSP) et les Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS). Les jumelages sont formalisés par des protocoles qui formalisent l'engagement réciproque de l'établissement hospitalier et de l'établissement pénitentiaire. Dans chaque protocole est consigné avec une grande précision la façon dont est assuré l'ensemble des prestations ambulatoires relevant de la médecine générale, les soins dentaires, les consultations spécialisées ainsi que l'organisation d'une permanence de soins^268(*).

Le second principe de la réforme est d'accorder le bénéfice d'une protection sociale à tous les détenus^269(*). Le troisième principe est une redéfinition des modalités de prise en charge^270(*). Enfin, la continuité des soins et de la prise en charge à l'issue de l'incarcération, quatrième principe, par la responsabilisation médicale des détenus et la mise en oeuvre d'actions d'éducation pour la santé, constitue un enjeu majeur de la loi du 18 janvier 1994. Le nouveau dispositif sanitaire de prise en charge des détenus accorde une place cruciale à l'hôpital. La bonne mise en oeuvre de la réforme de 1994 dépend du degré de coordination qui s'établit entre les acteurs en présence : coordination entre l'hôpital et l'administration pénitentiaire, coordination entre l'UCSA et son service hospitalier de rattachement, coordination entre le personnel de l'UCSA et le personnel pénitentiaire. La première de ces relations, hôpital/prison, a toujours été fragile historiquement et apparaît comme un enjeu crucial de la réforme.

Les relations entre l'hôpital et la prison ont toujours été conflictuelles comme en témoignent les précédentes tentatives de collaboration. Une première expérience d'« hôpital dans la prison » a eu lieu dans la centrale de Fresnes, au lendemain de la seconde guerre mondiale, qui n'avait cependant pas le statut d'établissement hospitalier : le personnel soignant y est vacataire de l'administration pénitentiaire et les normes d'hospitalisation paraissent éloignées de celles de l'hôpital public^271(*). Le décret du 21 décembre 1987 transforme Fresnes en établissement d'hospitalisation publique nationale spécifiquement destiné à l'accueil des personnes incarcérées et son personnel soignant est mis sous l'autorité du ministère de la Santé^272(*). Fresnes constitue un pôle médical doté d'importantes ressources et qui effectue de nombreuses missions^273(*). Plusieurs problèmes de fonctionnement sont cependant relevés par un rapport établi par l'IGAS en 1989^274(*) : l'hôpital est dirigé par un directeur d'établissement pénitentiaire sans qu'il soit secondé par un cadre hospitalier ; les équipements ne sont pas conformes à ceux d'un établissement hospitalier, les normes hospitalières sont rarement respectées ; les secrétaires médicales absentes sont remplacées par du personnel de surveillance. De nombreuses incompatibilités de fonctionnement entre la structure hospitalière et l'institution carcérale sont ainsi soulevées. L'hôpital pénitentiaire de Fresnes reste au sein de la profession soignante le symbole de la soumission du corps médical intervenant en prison à l'administration pénitentiaire ^275(*).

La seconde tentative visant à permettre l'intervention de l'hôpital dans la prison fut le décloisonnement de la médecine psychiatrique pénitentiaire qui a servi, en partie, de modèle pour la réforme de 1994. La création des Centres médico-psychologique régionaux (CMPR) en 1977, unités de soin situées en milieu carcéral et rattachées aux hôpitaux psychiatriques, donna lieu à d'importantes résistances des structures hospitalières, comme en témoigne l'intégration difficile du CMPR de Lyon au sein de l'établissement du Vinatier. Outre la réticence à mettre en place un dispositif spécialisé pour détenus alors même que la logique était alors à la sectorisation géographique^276(*), il semblerait que les problèmes de coopération, encore présents aujourd'hui, s'expliquent par la position d'extériorité du service, situé en dehors de l'établissement hospitalier psychiatrique. La logique de territorialisation professionnelle laisse percevoir les intervenants du CMPR comme une menace pour le personnel hospitalier, comme en témoigne l'intrusion sur les dossiers médicaux entre confrères :

« C'est très ambigu par exemple par rapport aux gardes, est-ce qu'on est dedans ou dehors? [...] Quand on débarque dans un autre service, on peut aller voir le dossier de n'importe quel patient parce qu'on est en garde et le médecin de garde, lui, sait très bien que jamais il ne pourra faire autant chez moi. On n'est pas en relation de symétrie. C'est un exemple qui leur permet de voir qu'on n'est pas vraiment dans la maison... »^277(*)

Une seconde expérience remarquable est celle du professeur Barlet à Lyon qui constitue la première tentative d'instaurer la « prison dans l'hôpital ». Face aux problèmes d'hospitalisation des détenus, deux solutions s'offraient à la médecine pénitentiaire : soit transformer les hôpitaux en prison, ce qui fut tenté à Fresnes mais ne pouvait être reproduit dans tous les instituts, soit intégrer une unité pour détenus au sein d'un hôpital. Cette seconde solution fut mise en place dans plusieurs centres hospitaliers de France comme ce fut le cas à l'Antiquaille à Lyon. Le désintérêt porté par les praticiens hospitaliers pour ces unités les condamnait cependant à disparaître rapidement : « Ce sont des unités qui ont très vite trouvé un discrédit. Pourquoi ? Eh bien parce que quand on les ouvrait, on les rattachait à un chef de service volontaire. Ce chef de service volontaire partait en retraite et était remplacé par quelqu'un que ça n'intéressait pas. Il filait ça à l'assistant. Il y en a que ça intéressait et d'autres que ça intéressait moins. Il donnait ça à l'interne et puis ça devenait pratiquement des lieux qui n'avaient aucune crédibilité de soin »^278(*). C'est pour reconquérir cette crédibilité perdue qu'une Unité sécurisée de seize lits, dirigée par le professeur Barlet, fut implantée en mars 1985 au sein du Centre hospitalier Lyon sud. Il s'agissait d'un service jouissant d'une autonomie de fonctionnement. Le service fut néanmoins très mal accueilli initialement par le personnel hospitalier, qui voyait d'un mauvais oeil l'introduction d'un service spécifique pour détenus, comme en témoigne la comparaison avec le fléau de la tuberculose:

« Ici nous sommes dans l'ancien Perron. Cet hôpital s'appelait le Perron à Lyon et il avait très mauvaise réputation puisque c'était l'hôpital des tuberculeux [...] Les confrères de la génération précédant la mienne avaient ramé très dur pour restructurer une meilleure image de cet hôpital et le démarquer de la tuberculose, tant et si bien que quand je suis venu me présenter en 1985 à l'un d'entre eux, il m'a dit presque avec émotion "Monsieur Barlet, on nous en veut ! On a hérité la tâche du bacille de Koch et maintenant on nous met les tôlards...»^279(*)

La crainte de soigner des personnes considérées comme dangereuses mais aussi le manque de considération apportée à la médecine pénitentiaire rendaient problématique l'intégration de l'unité pour détenus au sein de la structure hospitalière^280(*). Comprenant l'importance d'intégrer son service au sein du tissu hospitalier, le professeur Barlet sut qu'il ne pouvait être accepté par le reste de l'établissement que s'il ne se présentait pas uniquement comme « consommateur » de soin, ce qui aurait pu assimiler son équipe à « des prédateurs à l'intérieur de l'hôpital », mais s'il était également en mesure de répondre à certaines attentes. Le service de l'unité pour détenu mobilisa ainsi deux ressources qui lui ont permis de faire reconnaître son importance. La première fut la médecine légale, domaine de compétence du professeur Barlet, qui est devenue au cours des quinze dernières années une discipline utile au sein du monde soignant. La seconde fut le Sida. Très concernée par l'épidémie, l'unité sécurisée de Lyon Sud est devenue le seul service « Sida » de l'hôpital Lyon Sud, qui n'est pas doté de service spécifique contrairement aux autres hôpitaux lyonnais, ainsi que le centre référent en cas d'accident d'exposition au sang. Ces deux facteurs expliqueraient le succès de l'unité pour détenus qui serait perçue par les personnels hospitaliers comme un service à part entière^281(*) et qui serait désormais intégrée au sein de l'établissement hospitalier, malgré la persistance de certaines difficultés^282(*) :

« Pour implanter le service ici, il a fallu faire tout un travail préparatoire car les gens disaient qu'avec les détenus il allait y avoir des gros problèmes d'agression, des choses comme ça. Et puis les patrons, ils savaient qu'ils allaient recevoir des détenus et devant la clientèle ça fait mauvais effet. C'était très négatif [...] Il y a encore pleins de consultation où les médecins n'osent pas dire aux flics de sortir car ils ont peur d'être agressé par le détenu. Ils voulaient se protéger alors que c'est inadmissible !»^283(*)

Les réticences de la médecine hospitalière à accepter le soin des détenus s'expliquent probablement autant par une méfiance vis-à-vis des détenus que par un refus de la médecine pénitentiaire, amalgamée très souvent à l'institution carcérale qui possède une connotation répressive forte. En choisissant la structure hospitalière pour prendre en charge l'organisation des soins en milieu carcéral, la réforme de 1994 s'exposait au risque d'aboutir à un échec. En effet, les résistances du personnel hospitalier à travailler en milieu carcéral mais surtout à travailler avec le personnel pénitentiaire pouvaient provoquer des blocages pouvant paralyser le bon déroulement des soins. A cette première limite, ou ce premier défi, s'ajoute l'incapacité pour l'hôpital de prendre en charge une population spécifique. En effet, comme le rappelle la responsable du bureau de l'action sanitaire de la Direction régionale des services pénitentiaires (DRSP) Rhône-Alpes, le soin à un détenu ne peut pas être envisagé comme à n'importe quel patient car il doit comporter des éléments spécifiques, propres au fonctionnement carcéral^284(*). Le second défi pour le personnel hospitalier est par conséquent de comprendre les spécificités d'un soin en milieu carcéral et de ne pas reproduire des comportements propres au système hospitalier dans un environnement où ceux-ci perdent leur signification et leur portée. En effet, l'exercice de la médecine en milieu hospitalier se caractérise avant tout par son ultra-spécialisation qui semble peu adaptée à la prise en charge d'une population affectée de troubles bénins relevant de la médecine générale. Ce phénomène traduit de façon plus générale le décalage entre l'institution hospitalière et la « nouvelle pauvreté »^285(*). L'incompatibilité apparente entre l'hôpital et la prison laisse penser que la réforme de 1994 porte en elle ses faiblesses. Reconnue pour sa technicité, son haut niveau de prestation, la médecine hospitalière n'est peut-être pas la plus adéquate pour organiser le soin en milieu carcéral. Elle doit en tout cas relever plusieurs défis pour pouvoir être effective.

1.2.b La réforme de la médecine pénitentiaire italienne : un dispositif trop spécialisé ?

Bien que loi sur la « réorganisation des soins en milieu carcéral » parte du même principe que la loi française en affirmant un droit au soin égal pour les détenus comme pour n'importe quel citoyen^286(*), le cadre de cette réforme est profondément différent. Le décret législatif n°230 du 22 juin 1999 prévoit que soient « transférées au Servizio Sanitario Nazionale les fonctions sanitaires remplies par l'administration pénitentiaire avec pour seul référence les secteurs de la prévention et de l'assistance aux détenus et aux toxicomanes incarcérés » (art.8) à compter du 1^er janvier 2000^287(*). La réforme italienne prévoit deux phases dans ce transfert. Dans un premier temps, seules les activités de prévention et de soin aux toxicomanes sont déléguées aux structures du ministère de la Santé chargées de prendre en charge les addictions. Les anciens services de soin pour toxicomane en prison passent, leurs locaux et leurs personnels, sous la responsabilité des Servizi d'assistenza ai tossicodipendenti (Sert), les centres publics de soin à la toxicomanie^288(*). Dans un second temps, c'est l'ensemble de l'organisation des soins en milieu carcéral qui doit être transférée au Sistema Sanitario Nazionale par l'intermédiaire des Serts. Le passage de la santé pénitentiaire au SSN devait cependant avoir lieu pour les autres fonctions de façon expérimentale dans trois régions (la Toscane, le Latium et les Pouilles). La phase d'expérimentation mise en place dans les trois régions était considérée par le ministère comme cruciale du fait qu'elle déterminerait la suite du projet en cours. Le décret 230 insiste, enfin, sur la mission de prévention et d'éducation à la santé qui incombe aux Serts et énonce les principes qui doivent guider la prise en charge^289(*).

La réforme italienne de la médecine pénitentiaire de 1999 repose sur un cadre très différent de la loi du 18 janvier 1994. Tandis que le transfert de l'organisation des soins en prison est attribué en France au système hospitalier, médecine de pointe mais pluridisciplinaire, la loi italienne prévoit le recours aux services publics de soin en toxicomanie, les Serts, pour assurer ce transfert. Ce choix n'est bien sûr pas anodin et risque d'avoir de fortes répercussions sur la réussite ou l'échec de cette réforme. Les Serts constituent un service de soin très spécifique. Initialement hostiles aux traitements de substitution, ils ont été reconvertis en 1990 par les pouvoirs publics italiens vers la prise en charge médicalisée des héroïnomanes. Les Serts sont souvent assimilés en Italie à l'utilisation de la méthadone, dont ils sont les quasi-seuls prescripteurs. Cette conception de la prise en charge est fortement critiquée^290(*). Riccardo Gatti regrette que la méthadone puisse être perçue comme un traitement en soi de la toxicomanie. La substitution ne représente qu'un moyen de désintoxiquer l'usager de drogues, un processus qui n'est qu'une étape parmi tant d'autres dans le processus thérapeutique^291(*). Plusieurs dysfonctionnements résultent de ce modèle thérapeutique. Tout d'abord, les Sert sont accusés de limiter leur intervention à une médicalisation du toxicomane au détriment de la prise en charge psychosociale. Le responsable du bureau de l'action sanitaire en milieu carcéral à la Regione Lazio, regrette que les Serts soient rarement en mesure de proposer des outils thérapeutiques adéquats à la situation des toxicomanes, comme les groupes de discussion qui sont d'autant plus importants en prison^292(*). Le second problème directement lié au premier est la très forte orientation du dispositif public vers les héroïnomanes au détriment des autres formes de toxicomanie. Le fait les consommateurs d'héroïne représentent près de 90% des patients suivis par les Sert atteste que les services de prise en charge des toxicomanes sont avant tout destinés aux héroïnomanes, la substance la plus pathologique^293(*). Cette spécialisation s'effectue, comme le remarque Ricardo Gatti, au détriment des autres substances (cocaïne, THC, LSD, amphétamines, ecstasy, benzodiazépines, alcool). Les phénomènes des drogues synthétiques, de même que les polyconsommations, restent souvent hors de portée des intervenants spécialisés en toxicomanie^294(*). Cette spécialisation s'explique, en partie, par l'absence de traitements de substitution pour traiter les autres addictions que l'héroïnomanie^295(*). L'incapacité de certains Sert à développer d'autres outils thérapeutiques les a confiné dans la seule prise en charge du manque de la substance, les apparentant ainsi à des structures de contrôle social^296(*).

Ce dispositif de prise en charge semble assez inadéquat au sein du milieu carcéral. Même s'il est vrai que la part des toxicomanes est particulièrement élevée au sein des prisons italiennes, on sait que la prise en charge de la santé des détenus requiert une intervention beaucoup plus globale qui n'est pas forcément compatible avec l'activité des Serts. Il semblerait que le choix des structures de soin pour toxicomanes traduise avant tout une représentation du détenu en tant que personne déviante, dont la marginalité l'assimile à la population toxicomane. Ce constat amène à s'interroger sur l'adéquation des Serts à la prise en charge des détenus :

« Les Serts sont les structures qui sont les plus porteuses de cette logique de malaise, ce qui est très important dans le cadre de la médecine pénitentiaire [...] Le problème, c'est que ceux qui s'occupent de toxicomanie [...] ne sont pas, selon moi, représentatifs de tous ceux qui s'occupent de médecine et ils ne sont donc pas forcément en mesure de porter un discours complet sur la santé.»^297(*)

Un second problème posé par les services spécialisés de soin à la toxicomanie est leur très grande hétérogénéité. Les Serts disposent par rapport à l'ensemble du système sanitaire italien d'une très forte autonomie ce qui n'est pas sans poser des problèmes d'homogénéisation des procédures^298(*). Ricardo Gatti remarque ainsi que chaque Sert diffère d'un autre au regard de son mode de fonctionnement ou de la composition de son équipe thérapeutique^299(*). Il en résulte un émiettement entre les différents services et une difficulté pour les intervenants des centres spécialisés italiens à travailler en équipe^300(*). Cette incapacité est à mettre en relation avec l'absence d'une culture professionnelle et d'intervention qui soit commune aux opérateurs publics de la toxicomanie.

Le dernier point faible des Serts est leur fragilité au sein du Sistema Sanitario Nazionale. Les Serts n'ont pas réussi à obtenir une reconnaissance suffisante au niveau national et leur dotation budgétaire reste faible^301(*). Les services spécialisés italiens ont fait l'objet d'une forte préférence au cours des années quatre-vingt-dix de la part des pouvoirs publics, notamment sous le gouvernement de centre-gauche mais le système italien n'est pas doté d'une stratégie à long terme. L'arrivée du gouvernement de la coalition de centre-droit, dirigée par Berlusconi, en 2001 a marqué à un renversement de tendance qui se traduit par un affaiblissement de la dotation des Serts^302(*). Le projet de la loi italienne sur les stupéfiants, actuellement en préparation, risque d'ailleurs de démanteler le dispositif public de soin en matière de toxicomanie condamnant ainsi la réforme de la médecine pénitentiaire^303(*). Le choix du législateur italien de transférer la médecine pénitentiaire au système sanitaire national par l'intermédiaire des services spécialisés en toxicomanie s'avère dangereux. En effet, les Serts sont des structures orientées avant tout vers la prise en charge médicale des héroïnomanes, très fragmentées et faiblement reconnues au sein par les autres structures sanitaires. Elles risquent par conséquent de rencontrer des difficultés à prendre en charge une population où la polyconsommation est fréquente et qui souffre de pathologies très variées.

Les réformes françaises et italiennes de la médecine pénitentiaires établissent deux cadres très distincts du transfert des activités sanitaires du ministère de la Justice au système sanitaire national. Tandis que les pouvoirs publics français ont privilégié la prise en charge globale proposée par le système hospitalier, soulignant ainsi les enjeux de santé publique qui y sont rattachées, le législateur italien a délégué cette responsabilité aux services de soin pour toxicomanes, mettant ainsi en avant le problème des addictions au sein de la population carcérale. Il découle de ces choix respectifs de nombreuses implications et des défis nécessaires à relever dans la mise en oeuvre de la réforme dont le premier constitue la participation des acteurs sanitaires.

2 L'implication et les réticences des acteurs sanitaires

Bien que n'étant pas le seul impliqué, le principal acteur de la réforme de la médecine pénitentiaire demeure le personnel soignant, à double titre. La perception de la réforme par les anciens médecins pénitentiaires constitue, d'une part, un facteur explicatif important de la mise en oeuvre du transfert comme en témoigne l'échec italien. La revalorisation de la médecine pénitentiaire dépend, d'autre part, du positionnement des soignants exerçant en milieu libre. Le succès ou l'échec de la réforme dépend cependant, avant tout, de la coopération des structures sanitaires notamment à l'occasion de la signature des protocoles mais aussi, de façon plus générale, à travers la plus ou moins bonne intégration de l'équipe sanitaire intervenant en prison au sein de l'établissement hospitalier.

2.1 L'attitude des personnels soignants face à la réforme

La première conséquence de la mise en oeuvre de la réforme de la médecine pénitentiaire fut le transfert du personnel sanitaire intervenant auparavant en détention auprès du ministère de la Santé ainsi que l'arrivée d'un nouveau type de soignant. Ce changement est cependant loin d'être anodin. Il comporte de nombreuses conséquences statutaires et fonctionnelles qui rendent comptent des divergences d'appréciation de la réforme.

2.2.1.a Des positionnement professionnels divergents

La mobilisation de plusieurs médecins pénitentiaires français, dès les années quatre-vingts, en faveur de la loi du 18 janvier 1994 a constitué un facteur explicatif important du processus d'émergence de la réforme. Peu de soignants sont apparus hostiles au décloisonnement de la médecine carcérale. Une petite minorité semblait cependant défendre depuis les années soixante-dix la spécificité de leur discipline. Se considérant comme « auxiliaires de justice », ils refusaient le rattachement de la médecine pénitentiaire au système hospitalier^304(*). Outre des considérations d'ordre professionnel^305(*), le transfert de compétence auprès du ministère de la Santé implique pour les anciens médecins pénitentiaires la mise en place d'un contrôle sur leurs pratiques dont ils étaient auparavant juges et parties. L'hôpital a pu apparaître pour certains soignants comme une instance de contrôle extérieure. C'est par exemple le cas en matière des prescriptions médicales qui étaient auparavant laissées à la seule appréciation du médecin et qui font désormais l'objet de contrôles de la part des pharmaciens hospitaliers, tel qu'en témoigne un psychiatre des prisons de Lyon :

« Actuellement les pharmaciens hospitaliers sont toujours prêts à être vigilants par rapport à ce qu'on prescrit et donc il y a un certain contrôle. Et pas simplement un contrôle de volume mais aussi un contrôle nominal des ordonnances. Avant vous aviez un pharmacien gérant qui visait l'ordonnance mais il n'avait pas de moyens de véritablement discuter avec les médecins et il ne remettait pas en cause ce qui était prescrit. Ce n'était pas son rôle et il ne le faisait pas.»^306(*)

Tandis que les médecins pénitentiaires semblent globalement favorables à la réforme, les positions des soignants pénitentiaires italiens sont en revanche très partagées entre, d'une part, les partisans et, d'autre part, les opposants à la réforme du dispositif sanitaire. Cette scission permet, en partie, de rendre compte de l'échec de loi de 1999. On peut distinguer au sein des personnels soignants intervenant des prisons italiennes une première ligne de fracture en fonction de la profession exercée. Comme le rappelle Claudio Sarzotti^307(*), les médecins pénitentiaires ont été dès le début très résistants à cette réforme à travers leur principale association, l'AMAPI^308(*). Il est intéressant de s'arrêter un instant sur l'argumentaire de ce syndicat. Les médecins de l'AMAPI défendent, tout d'abord, la spécificité de la profession de médecin pénitentiaire, qui doit concilier la connaissance d'une population spécifique et le respect des règles carcérales, et refusent à ce titre le transfert au Sistema Sanitario nazionale, qu'ils estiment incapable d'assurer les soins auprès de la population carcérale^309(*). La position des opposants à la réforme de 1999 se fonde également sur une critique du système sanitaire italien qui, d'une part, ne disposerait pas des moyens suffisants pour prendre en charge cette nouvelle mission^310(*) et qui, d'autre part, reléguerait la santé des détenus en dernière position^311(*). Enfin, l'AMAPI considère que le rattachement au système de santé signifierait une forme de tutelle de la médecine pénitentiaire envers les intérêts des ASL et impliquerait la perte d'une autonomie obtenu face à l'administration pénitentiaire^312(*).

Cette position n'est cependant pas le fait de tous les médecins pénitentiaires mais est plus spécifique aux médecins titulaires^313(*). Ces derniers disposent d'un statut très spécifique en Italie puisque leur charge de médecin titulaire de l'administration pénitentiaire n'est pas incompatible avec d'autres fonctions sanitaires, ce qui leur offre la possibilité de cumuler plusieurs emplois^314(*), et donc plusieurs revenus, en même temps^315(*). Le rattachement au Sistema sanitario nazionale impliquerait la perte de cet avantage pour les médecins titulaires, comme l'explique un médecin vacataire à Rebbibia, qui seraient alors contraints d'effectuer un choix entre l'exercice de la médecine en milieu carcéral et la pratique en milieu libre : « Souvent d'ailleurs le travail en milieu pénitentiaire est considéré comme un troisième, voir un quatrième travail. C'est sûr qu'avec ces avantages, les médecins pénitentiaires titulaires n'ont pas d'intérêt au transfert au système sanitaire national »^316(*). La seconde conséquence liée au changement de statut des médecins pénitentiaires serait, tel que le constate le responsable du bureau de l'action sanitaire en milieu carcéral à la Regione Lazio, la modification de leur rétribution qui serait désormais indexée sur les tarifs du système public, beaucoup plus bas que les rémunérations actuelles:

« Les médecins ou les psychologues payés par l'ASL sont très peu payés, quelque chose comme 30 000 lires [environ 15 euros] de l'heure [...] Et c'est pour ça qu'il y a cette grosse résistance des médecins à passer au système sanitaire national. Parce qu'ils savent qu'ils vont être beaucoup moins payés [...] Tous les salaires vont être contrôlés par l'ASL et c'est pour ça qu'il y a autant de résistances.»^317(*)

Les indemnités des médecins pénitentiaires sont pour l'instant souvent astronomiques en raison de l'absence de contrôle. L'administration pénitentiaire gère encore le budget consacré à l'organisation des soins en prison en toute liberté. L'opacité de ce système a favorisé l'émergence de relations clientélistes entre les médecins pénitentiaires et l'administration que condamnent plusieurs enquêtés^318(*). L'opposition des médecins pénitentiaires titulaires au transfert au Sistema sanitario nazionale s'explique par des motifs professionnels et économiques. Elle doit cependant être comprise dans un cadre plus large qui est celui des liens de dépendance et de réciprocité qui unissent les médecins titulaires et l'administration pénitentiaire. Le recours au détenu en tant que « monnaie d'échange » permet aux médecins italiens de se situer davantage dans une relation de collaboration avec l'institution carcérale que dans un rapport de stricte subordination :

« Les médecins titulaires [...] utilisent le détenu comme une monnaie d'échange dans leurs relations avec l'administration. « Je gère le détenu en échange du renouvellement de mon poste » [...] Les médecins n'ont aucun avantage à être indépendants vis-à-vis de l'administration pénitentiaire.»^319(*)

Une autre partie du personnel de la médecine pénitentiaire italienne est en revanche favorable à la mise en oeuvre de la réforme de 1999. Il s'agit principalement des soignants, médecins, psychologues ou infirmiers, qui ne sont pas titulaires de l'administration pénitentiaire et pour qui le transfert aux ASL impliquerait une titularisation de leur poste. C'est le cas par exemple d'une psychologue vacataire de l'administration pénitentiaire qui soutient la réforme en espérant son rattachement au ministère de la Santé^320(*) ou encore d'un médecin vacataire à Rebbibia qui, ayant échoué le concours de médecin pénitentiaire, souhaite son rattachement au Sistema sanitario nazionale et qui reconnaît pouvoir tirer avantage de la réforme de 1999^321(*). Le second avantage qui découlerait du changement de statut est la possibilité pour un soignant pénitentiaire rattaché aux services sanitaires d'être transféré à un autre poste lui permettant ainsi une requalification^322(*). La perception de la réforme de 1999 par les personnels sanitaires italiens diverge profondément en fonction de leur statut professionnel^323(*). Tandis que les médecins pénitentiaires titularisés, et travaillant pour la plupart dans ce secteur depuis de nombreuses années, sont hostiles à un changement d'organisation, les personnels sanitaires les plus jeunes qui ne disposent pas encore d'une position avantageuse au sein de l'ancien système y sont favorables. Outre les questions économiques, les enjeux de la réforme de 1999 se situent à un niveau plus symbolique : en repositionnant tous les personnels soignants à un même statut, la réorganisation des soins menace la position privilégiée occupée par les médecins titulaires tandis qu'elle constitue une opportunité professionnelle aux jeunes arrivants :

« Les médecins qui travaillent en prison comme troisième ou quatrième emploi sont contraires à la réforme car si elle n'est pas appliquée, ils pourront continuer à travailler comme ils le font en conciliant ces deux patrons. En revanche, ceux pour qui la médecine pénitentiaire est leur activité principale ou même qui voudraient y travailler encore plus, alors ils sont favorables à la réforme car ils voient dans la réforme une possibilité supplémentaire [...] La loi intéresse surtout les personnes les plus jeunes ou alors qui voudraient s'investir davantage dans ce domaine. »^324(*)

Il semblerait que la considération de la loi de 1999 par les personnels sanitaires italiens soit fonction de leur statut et des avantages dont ils peuvent en attendre. On peut observer de façon plus générale, avec Pierre Bourdieu, que l'espace des prises de position recouvre le plus souvent l'espace des positions sociales occupées^325(*). L'écart du niveau d'acceptation de la réforme de la médecine pénitentiaire entre les personnels sanitaires français et italiens s'explique d'ailleurs peut-être, en partie, par la position et la considération dont disposent les différents dispositifs sanitaires publics: tandis que le système hospitalier français est reconnu comme un dispositif efficace et prestigieux, l'exercice de la médecine en milieu public est largement dévalorisé en Italie^326(*). Au lieu d'être perçu comme une revalorisation professionnelle, le transfert de compétence auprès du ministère de la Santé est alors considéré par les soignants intervenant en milieu carcéral comme une détérioration de leur statut. L'un des enjeux de la loi du 18 janvier 1994 était à l'inverse de revaloriser une discipline dont l'image de marque avait été considérablement amoindrie précédemment.

2.1.b Une médecine qui demeure peu attrayante

En désenclavant la médecine pénitentiaire de la prison et en l'inscrivant au sein du système hospitalier, le législateur rendait possible la professionnalisation d'une médecine qui offrait auparavant peu de perspectives de carrières aux jeunes diplômés et qui était perçue comme une « voie de garage ». Le bilan de la réforme est cependant nuancé. Le recrutement du personnel des UCSA, qui se déroule au sein du personnel hospitalier sur le principe du volontariat, semble avoir contribué à professionnaliser les services de soin pour détenus. Les infirmières de la Croix-rouge ont été substituées par du personnel hospitalier disposant d'une culture médicale solide^327(*). La principale avancée s'observe cependant dans le recrutement des médecins qui s'est profondément modifié. Il s'agit désormais de praticiens hospitaliers qui intègrent l'UCSA après avoir réalisé un concours de la fonction publique. La médecine en milieu carcéral semble constituer de plus en plus un débouché professionnel aux jeunes praticiens. C'est le cas, par exemple, d'un médecin aux UCSA des prisons de Lyon qui est rentré en fonction dans la médecine pénitentiaire en 1992 après avoir été diplômé et après avoir réalisé un an de remplacement dans la médecine libérale. Celui-ci pourrait témoigner de l'émergence d'un nouveau modèle de soignant intervenant en milieu carcéral directement lié à la réforme de 1994^328(*). Cette remarque demande cependant à être nuancée puisque la portée de la réforme semble limitée. L'arrivée de patriciens hospitaliers a tout d'abord contribué à dévaloriser la notion de médecine pénitentiaire en opposant les anciens et les nouveaux intervenants, comme en témoigne un psychiatre qui a vécu le passage de 1994 : « Au départ, on a vu débarquer une série de petits chefs issus du CHU qui étaient persuadés qu'ils allaient nous apprendre ce que c'était la pénicilline »^329(*). La mise en place des UCSA s'est tout d'abord accompagnée de problèmes de recrutement au sein des établissements hospitaliers en raison des réticences du personnel à travailler en milieu carcéral^330(*). Malgré les progrès réalisés, notamment sur les prisons de Lyon, certains postes ne sont pas attribués, faute de volontaires, ce qui entraîne de nombreuses répercussions sur le fonctionnement de l'UCSA, telle qu'une hausse des extractions médicales ou la sous-utilisation du matériel médical mis à disposition^331(*) :

« Il y a des problèmes parce que par exemple certains praticiens ne veulent pas aller exercer en prison mais ce n'est pas normal parce que ça appartient à la mission de l'hôpital [...] Aujourd'hui encore, dix ans après la loi, j'entends encore des directeurs d'hôpitaux qui me disent "On ne trouve personne pour aller travail en prison, ils ne veulent pas y aller.»^332(*)

La principale difficulté de recrutement concerne le personnel médical spécialisé qui est souvent en nombre insuffisant. Ces réticences s'expliquent par une trop faible rémunération (pour l'ophtalmologie ou la dermatologie par exemple), un manque de motivation ou la faible dotation en spécialiste de l'établissement hospitalier de rattachement et entraînent un important « turn over » préjudiciable à la continuité des soins^333(*). Il n'est également pas toujours possible pour les UCSA de mettre en application les directives nationales faute de personnel suffisant. Le rapport du HCNSP ainsi que le rapport IGAS de 1997 incitent à recourir aux Centres de dépistage anonymes et gratuits (CDAG) pour effectuer le dépistage des maladies infectieuses et garantir ainsi une meilleure protection du secret médical. Cela n'est cependant pas réalisable aux prisons de Lyon, où seul un médecin du CDAG de l'Hôpital Edouard Herriot (HEH) s'est porté volontaire en raison de la faible rétribution des vacations. :

« A l'automne 2001 on a contacté les médecins qui travaillaient dans les CDAG pour leur demander s'ils voulaient bien aller en prison. Il y en a trois qui ont commencé. Ça c'est plus ou moins bien passé et je suis le seul qui ait repris ça [...] Autrefois, c'était le conseil général qui finançait notre travail en prison et ça été repris par les HCL qui payent beaucoup moins bien [...] Ce qui explique la difficulté à trouver des volontaires. »^334(*)

Malgré la loi du 18 juillet 1994, la médecine en milieu carcéral demeure une discipline de « second choix », notamment pour les spécialistes dont l'exercice médical est nettement plus valorisé en milieu libre^335(*). Bruno Milly remarque que les principales motivations évoquées par les praticiens intervenant en prison sont d'ordre stratégique et montrent que le milieu pénitentiaire est rarement choisi afin d'exercer auprès de personnes défavorisées^336(*). La décision de travailler en prison est souvent un choix désenchanté du fait de l'image que se voient renvoyer les praticiens en prison par leurs collègues intervenant en milieu libre. Le sentiment d'être disqualifié est, d'ailleurs, l'un des rares points communs des professionnels de santé en milieu pénitentiaire. L'embauche d'un médecin CDAG auprès des maisons d'arrêt de Lyon manifeste le manque d'attrait de l'exercice en prison. Médecin dans une clinique psychiatrique, il fut licencié et cherchait du travail. Il profita alors de l'opportunité, qui lui fut proposée à cette période, de travailler comme vacataire pour les prisons de Lyon^337(*).

L'exercice de la médecine en milieu carcéral demeure encore en France largement dévalorisé. Outre les conditions de rémunération, cette considération renvoie à une distinction d'ordre culturel qui ravale le soin en prison au rang de pratique médiocre. Celle-ci constitue cependant un obstacle important à la mise en oeuvre de la réforme de 1994 comme en témoigne les réticences du système hospitalier français.

2.2 Une coopération hospitalière difficile

Les rapports entre l'institution carcérale et le dispositif hospitalier ont été depuis les années soixante de plus en plus distants, à mesure que se creusait l'écart entre une médecine de pointe très prestigieuse et une médecine pour personnes détenues jugée dévalorisante. L'un des enjeux de la loi du 18 janvier 1994 était dès lors d'arriver à réconcilier les deux institutions, dont les dissemblances, davantage culturelles qu'organisationnelles, pouvaient conduire à un échec de la réforme. La coopération du système hospitalier apparaît en effet décisive du processus de décloisonnement de la médecine pénitentiaire.

2.2.a La signature des protocoles : des « mariages » institutionnels délicats

Le nouveau dispositif de prise en charge des détenus, représenté par la circulaire du 8 décembre 1994, fait l'objet de protocoles tripartites engageant les autorités sectorielles : préfets de région et de département, directions régionales des services pénitentiaires et directions des établissements hospitaliers. La ministre des Affaires sociales, Simone Veil, s'était engagée lors du vote de la réforme à ce que tous les établissements pénitentiaires publics aient signé un protocole avant le 1er juillet 1995. En fait, cela ne sera fait que pour 20% d'entre eux à cette date^338(*). Ce retard s'explique par les réticences des structures hospitalières à s'engager dans ce processus de contractualisation avec les établissements pénitentiaires. Ces « mariages » entre l'administration pénitentiaire et les services médicaux, comme le souligne Dominique Lhulier, ont été précédés par de longs travaux d'approche et d'âpres négociations ^339(*). L'étape la plus difficile de l'élaboration de ces protocoles fut la désignation d'un chef de service acceptant de prendre en charge l'UCSA. Peu de praticiens hospitaliers furent volontaires, tel que le rappelle un cadre de l'administration pénitentiaire, et l'attribution de cette charge fut fréquemment imposée à un chef de service, compromettant ainsi son articulation avec le reste de l'établissement hospitalier :

« La loi de 1994 a été imposée aux hôpitaux. Ça, il faut le savoir et donc les chefs de service n'étaient pas du tout volontaires pour prendre en charge cette mission [...] Ça a été imposé à un chef de service. Ce qui était une très mauvaise chose puisque après il y a eu des conséquences. »^340(*)

En outre, comme le souligne Bruno Milly, les motivations de ceux qui ont accepté de travailler en milieu carcéral étaient parfois éloignées des préoccupations de santé publique^341(*). La prise en charge d'une UCSA permit à certains patriciens hospitaliers de tenir une fonction de chef de services qu'ils avaient peu de chance d'obtenir en restant à l'hôpital. Par conséquent, le choix du rattachement entre les établissements publics hospitaliers et les prisons ne correspond pas toujours à la double condition de proximité et de niveau technique imposée par le législateur. Les politiques d'établissement et les logiques professionnelles des praticiens hospitaliers ont beaucoup conditionné la signature des protocoles. La région lyonnaise en donne un exemple. En 2001, lorsque le service de soin psychiatrique de la maison d'arrêt de Villefranche fut rattaché au service public hospitalier, deux établissements rentrèrent en concurrence pour être signataire du protocole^342(*). D'une part, le SMPR de Lyon, dirigé par le professeur Lamothe, et rattaché à l'hôpital du Vinatier et, d'autre part, l'hôpital psychiatrique de Saint-Cyr, plus proche géographiquement de la maison d'arrêt. La décision final de l'attribution relevait de la compétence de l'Agence régionale d'hospitalisation (ARH). Le médecin-inspecteur à la DDASS du Rhône indique qu'elle était favorable au choix de Saint-Cyr et qu'elle a soutenu cette solution, par l'intermédiaire de son chef de direction, au sein de l'ARH qui l'a finalement adoptée. Outre des motifs de proximité géographique, ce choix s'explique, selon elle, en réaction à la volonté du professeur Lamothe d'étendre son champ de compétence à un nouvel établissement. L'«annexion » du service de psychiatrie de la maison d'arrêt de Villefranche représentait pour lui l'opportunité d'engranger de nouvelles responsabilités qui se seraient ajoutées à son capital social et professionnel déjà élevé. La logique qui animait le chef de service de Saint-Cyr était similaire à celle du responsable du SMPR. Il s'agissait d'obtenir l'attribution de lits d'hospitalisation nécessaire à sa reconnaissance professionnelle. Cet exemple illustre les intérêts professionnels qui peuvent parfois motiver les praticiens hospitaliers à s'intéresser à la médecine pénitentiaire. Mis à part un intérêt pour la discipline, souvent réel, les enjeux professionnels propres à l'organisation hospitalière, mais aussi les logiques politiques^343(*), déterminent parfois certains choix :

« Pour un certain nombre de raisons on était plutôt favorable à ce que ce soit Saint-Cyr [...] M.Lamothe -qui est chef de service du SMPR - est un personnage haut en couleurs, qu'on voit à la télé, qu'on voit dans les journaux, qui est au ministère, et il voulait que ce soit le SMPR de Lyon qui ait la compétence. Plus on étend son jardin et plus on a de pouvoir [...] On ne voyait pas bien l'intérêt qu'il ait quelque chose de plus. Je pense qu'il a la plus-value de son expérience mais qu'il a la moins-value de son manque de disponibilité et c'est pour ça qu'on a préféré jouer local. Il a vraiment fait du forcing mais finalement ça n'a pas marché [...]

Le chef de service de ce secteur psychiatrique était demandeur [...] De même que Lamothe, c'est un peu pour agrandir son rayon d'action. Je pense que pour le médecin de Saint-Cyr [...] c'était assez intéressant [...] Je pense qu'il devait être en recherche d'une assise puisqu'il était un peu dans une situation particulière pour un chef de service. C'est assez particulier pour un chef de service psychiatrique de ne pas avoir de lits d'hospitalisation et maintenant il a des lits d'hospitalisation. Peut-être que la médecine pénitentiaire l'intéressait aussi mais en tout cas il voyait bien ce que ça pouvait apporter à son secteur.»^344(*)

Le choix du service hospitalier de rattachement de l'UCSA n'est pourtant pas insignifiant car il peut avoir des répercussions sur le fonctionnement de l'unité. Chaque service hospitalier dispose en effet d'un mode de fonctionnement propre et d`une conception particulière du soin. De nombreuses UCSA de la Région Rhône-Alpes ont par exemple été intégrées, suite aux recommandations formulées dans le guide méthodologique de la loi du 18 janvier 1994, à des services d'urgence^345(*). Ce choix qui pouvait sembler logique traduit néanmoins une perception du soin très spécifique, probablement différente d'une UCSA rattachée à un service d'infectiologie : un praticien hospitalier travaillant en service d'urgence évalue par exemple moins les aspects de réinsertion du soin et considère davantage la médecine pénitentiaire comme étant une « médecine d'urgence » se limitant à l'acte soignant^346(*). Certains rattachements semblent parfois saugrenus^347(*) et d'autres présentent des incompatibilités de fonctionnement^348(*). Les différences de fonctionnement entre les UCSA ne sont cependant peut-être pas tant le fait, comme le suggère un médecin-inspecteur de la DRASS Rhône-Alpes, de la discipline de rattachement que de l'implication du chef de service^349(*). En effet, seul ce dernier est en mesure d'assurer l'intégration de l'unité de soin au sein du tissu hospitalier.

2.2.b L'intégration inégale des UCSA au sein du système hospitalier

L'un des objectifs de la loi du 18 janvier 1994 était de rompre l'isolement de la médecine pénitentiaire en établissant un lien avec l'ensemble du système sanitaire. L'intégration d'une « médecine pour détenus » au sein du dispositif hospitalier présente, comme cela a été établi, un certain nombre de difficultés. Le chef de service de l'UCSA a une place particulière dans ce processus. C'est lui qui assure le lien entre la direction de l'établissement et l'UCSA dont il est par exemple le porte-parole lors des différentes commissions hospitalières, contribuant ainsi à faire connaître la médecine en milieu pénitentiaire^350(*). Le choix du chef de service auquel est confiée l'UCSA doit alors répondre à deux conditions. Il faut en premier lieu que ce chef de service soit volontaire et motivé à s'investir dans le fonctionnement de l'UCSA mais il faut également qu'il dispose lui-même d'une reconnaissance suffisante au sein de l'hôpital^351(*). Si ces deux conditions sont réunies, le chef de service peut alors accomplir une fonction de jonction avec l'hôpital qui est cruciale pour le bon fonctionnement de l'UCSA. C'est par exemple le cas à Lyon, comme un médecin le constate, où l'implication du chef de service permet de compenser le désintérêt que manifeste la direction hospitalière à l'égard de l'UCSA :

« On a la chance que notre chef de service soit chef de services à l'hôpital et ça c'est une grande chance car ça facilite l'articulation [...] Je pense que les spécialistes comme le chef de cardiologie, pour lui la prison c'est vraiment rien. Je pense qu'on ne représente rien pour l'hôpital. Cette réforme ça a été imposé à l'hôpital. »^352(*)

La désignation d'un chef de service qui soit motivé à promouvoir les unités de soin pour détenus (UCSA) est d'autant plus importante que les directeurs d'hôpitaux se désintéressent le plus souvent d'une médecine qu'ils n'estiment pas relever de leur champ de compétence. Plusieurs enquêtés témoignent du manque de considération dont souffre encore actuellement la médecine en milieu carcéral au sein du système hospitalier, où elle constitue la dernière priorité : « Pour beaucoup d'établissements hospitaliers c'est la dernière roue du chariot car les établissements hospitaliers n'ont pas été demandeurs et ça n'est pas un service qui fait une médecine qui est valorisée et personne ne se bat pour s'en occuper » ^353(*). La difficulté à trouver un chef de service suffisamment motivé pour diriger les UCSA s'explique en partie par le manque de reconnaissance dont bénéficie la médecine pour détenus au sein de la « culture hospitalière », comme en témoigne le fait que plusieurs directeurs d'établissement ignorent encore la loi du 18 janvier 1994 :

«Il faut que cette position là soit reconnue, soit légitimée par la direction hospitalière. Des fois, j'ai affaire à des directeurs d'hôpitaux qui ne savent pas ce que c'est et je trouve ça un peu étonnant [...] Là aussi, encore, ce n'est pas dans la culture hospitalière, si vous voulez. La loi n'est pas encore très bien connue.»^354(*)

Les services de soin pour détenus sont cependant très dépendants de la structure hospitalière à laquelle ils sont rattachés du fait de leur externalisation et de l'absence de liens directs. L'absence de considération de leur chef de service à l'UCSA conduit ainsi à des dysfonctionnements. Il est fréquent par exemple qu'un manque de dialogue existe entre les deux services ce qui est nuisible au bon déroulement des soins^355(*). Outre les problèmes de communication, il arrive dans certains établissements que les créations de poste attribuées à l'UCSA ne se fassent pas ou que le personnel soit attribué à un autre service, comme le remarque un médecin-inspecteur DRASS sur un site de la Région Rhône-Alpes. Enfin, de façon plus générale, le manque d'implication de la structure hospitalière dans le fonctionnement de l'UCSA peut démoraliser le personnel qui y travaille. Le sentiment d'isolement qui en résulte contribue à reproduire la coupure entre la médecine pénitentiaire et le reste du système sanitaire à laquelle la loi du 18 janvier 1994 avait tenté de mettre fin :

« Il semblerait qu'il y ait des résistances très importantes à Grenoble [...] Le chef de service de Grenoble ne s'implique pas [...] Il peut y avoir des détournements d'attribution de financement [...] Les postes, par exemple, ont été attribués initialement à l'UCSA et le poste se retrouve créé dans un autre service. Et puis il y a les personnels de l'UCSA qui ne se sentent pas écoutés, qui ne se sentent pas soutenus car si le chef de service ne vient jamais à l'UCSA... »^356(*)

La position des personnels sanitaires face à la réforme de la médecine pénitentiaire semble constituer un facteur explicatif important. En effet, les réticences d'une partie des soignants italiens intervenant en prison à être transférés au ministère de la Santé ont probablement limité l'impact de la réforme. En France, bien que le personnel soignant pénitentiaire semblait favorable, la portée du décloisonnement de l'organisation des soins semble restreinte par la faible intégration du nouveau dispositif pour détenus au sein de l'organisation hospitalière. C'est en considération de ces positions qu'il est maintenant possible de dresser un premier bilan de la mise en oeuvre de la réforme.

3 La mise en oeuvre de la réforme

La position des personnels sanitaires est très inégale selon les pays, comme cela a été établi. Tandis que les soignants français sont globalement favorables à la réforme de 1994, les médecins pénitentiaires italiens sont beaucoup plus divisés. Cette dissemblance va permettre de rendre compte, en partie, des écarts de mise en oeuvre du décloisonnement du dispositif sanitaire carcéral. Mais c'est surtout l'organisation du dispositif sanitaire français et italien, notamment à travers l'existence ou non de procédures de suivi et d'inspection, qui explique le succès ou l'échec de la réforme.

3.1 Un bilan très contrasté

Le bilan de la réforme apparaît très contrasté entre la France et l'Italie. Cette distinction globale doit cependant être réévaluée au prisme des singularités locales qui permettent de rendre compte des configurations particulières des prisons de Lyon et de Rome.

3.1.a Une « révolution sanitaire » française face à la paralysie de la réforme italienne

La réforme de 1994 a profondément modifié la place des services sanitaires au sein des prisons françaises. L'enveloppe consacrée aux dépenses de personnel, c'est-à-dire concrètement à la mise en place des UCSA, traduit la rupture avec le système précédent. Alors qu'en 1993, l'administration pénitentiaire dépensait un peu plus de 79 MF pour rémunérer les personnels médicaux et paramédicaux, la circulaire du 8 décembre 1994 prévoit l'attribution d'une enveloppe globale de 188 MF^357(*). La Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), qui a en charge la répartition des budgets au niveau national entre les différentes Agences régionales d'hospitalisation (ARH), a mis en place en 1994 une enveloppe de 393 MF pour financer l'intégralité de la prise en charge somatique et psychiatrique venant s'ajouter aux 60 MF préexistants au titre de la psychiatrie. Ce montant s'est trouvé renforcé par des mesures ponctuelles pour aboutir à près de 636 MF en 2000^358(*). La médecine en milieu pénitentiaire bénéficie désormais de crédits fléchés malgré certaines réticences des ARH à relayer ces affectations de crédit^359(*). Cette nouvelle dotation budgétaire accordée à la médecine en milieu pénitentiaire a permis selon un rapport IGAS-IGSJ d'évaluation de la loi un véritable « changement d'échelle » dans l'organisation des soins qui s'est traduit par de nombreuses créations de postes. Les personnels ont considérablement augmenté dans toutes les UCSA. Des créations de poste ont lieu régulièrement, ce qui contraste avec les autres services hospitaliers où les personnels tendent à diminuer. Cette reconnaissance budgétaire contraste avec le manque de valorisation de la médecine en milieu carcéral comme en témoigne les réticences de certains chefs de service n'osant pas demander des moyens supplémentaires auprès de la direction hospitalière par peur d'être mal considéré :

« Le service de médecine pénitentiaire va devenir en 2004 le plus gros service des hospices civils de Lyon avec plus de quatre-vingts agents [...] J'essaie plutôt de persuader mes confrères qui n'osent pas ou qui ne pensent pas demander [...] C'est parce qu'ils sont complexés et qu'ils n'osent pas dire qu'ils font de la médecine pénitentiaire, ils pensent que ça ne passera pas a priori.»^360(*)

La réforme de 1994 a également contribué à doter le personnel sanitaire d'une meilleure reconnaissance au sein de l'établissement pénitentiaire. Les UCSA sont dotées de nouveaux locaux rénovés et spacieux qui contrastent avec les anciennes infirmeries pénitentiaires. Ce changement symbolique confère un espace spécifique à la mission sanitaire et permet d'opérer une distinction nette entre les personnels soignant et pénitentiaire en « identifiant bien l'existence d'une zone de soins autonome qui relève d'une logique hospitalière »^361(*). La nouvelle dotation des UCSA de Lyon permet par exemple de prendre acte de ce changement d'échelle : « Je pense vraiment qu'au niveau des moyens ça a été un énorme progrès. [...] On a des locaux qui ont été refaits. Les locaux ont changé. On a tout le matériel de l'hôpital, on dispose de la pharmacie des hôpitaux »^362(*). Plus qu'un simple confort, le nouvel équipement mis à disposition des soignants a favorisé l'émergence d'une nouvelle conception du soin désormais plus proche de la prise en charge hospitalière : « Le nouveau dispositif a donc eu un effet très sensible sur la professionnalisation de la médecine en prison qui évolue progressivement d'une médecine humanitaire, de l'urgence, à un mode de prise en charge hospitalier »^363(*). Cette nouvelle gestion hospitalière ne fait cependant pas l'unanimité parmi les soignants. Bien que la réforme ait permis une meilleure gestion des dépenses liées aux médicaments^364(*), il semblerait que certains défauts du mode de fonctionnement hospitalier soient apparus. C'est notamment la position d'un ancien psychiatre des prisons de Lyon : « [Les médecins pénitentiaires] utilisaient au mieux des moyens qui étaient disponibles et parfois de façon très efficace alors qu'actuellement ce n'est plus le cas. Actuellement c'est la norme hospitalière qui prévaut avec tous ces inconvénients et ces avantages. Il y a un certain nombre de choses qui sont plus chères et qui ont moins de rendement »^365(*). Malgré ces dysfonctionnements, celui-ci considère néanmoins que la réforme a permis « un énorme changement » de la médecine pénitentiaire en la rapprochant des « normes hospitalières »^366(*). La loi du 18 janvier 1994 peut globalement être qualifiée de révolution sanitaire de l'organisation des soins en milieu carcéral. Elle a sans aucun doute permis de réduire l'écart qui existait auparavant entre le soin offert aux détenus et la prise en charge existant en milieu libre. La rapidité avec laquelle elle a été mise en place contraste avec l'immobilisme de la réforme italienne.

Le décret législatif n°230 de 1999, suite à la loi n°419 de 1998, prévoit le transfert des compétences du secteur sanitaire du ministero della Giustizia au ministero della Sanità. Depuis le premier janvier 2000, les fonctions de prévention et d'assistance aux détenus qui étaient auparavant l'oeuvre de l'administration pénitentiaire ont été transférées au Servizio sanitario nazionale. Le matériel médical, les locaux ainsi que le personnel devraient être transférés aux ASL qui ont la responsabilité de procéder au contrôle et à la gestion des services sanitaires présents dans les établissements pénitentiaires^367(*). La réforme italienne se situe pourtant dans un état d'immobilisme presque total qui s'explique par l'inertie des pouvoirs publics. La loi L.419/98 prévoyait plusieurs décrets d'application afin de mettre en oeuvre les dispositions prévues par l'article 5^368(*). Jusqu'à aujourd'hui, un seul a été publié. Le décret législatif n.230 du 22 juin 1999, intitulé «réorganisation de la médecin pénitentiaire, a mis en oeuvre certaines dispositions dont notamment le passage des services de soin en matière de toxicomanie. Le reste des dispositions est cependant resté, comme le précise le responsable d'un Sert, lettre morte faute de décret d'application^369(*). Le budget qui devait selon l'article 5 de la L.419/98 être confié au minitero della Sanità afin d'être géré par les ASL n'a pas été transféré et demeure sous le contrôle de l'administration pénitentiaire.

Il résulte de cette non-application une série de dysfonctionnements dont la plus flagrante est la précarité du statut du personnel soignant. Les soignants des services de prise en charge de la toxicomanie ont été transférés sous la responsabilité fonctionnelle du Sert alors qu'ils continuent pour l'instant d'être rémunérés par l'administration pénitentiaire. La superposition de la précédente législation, qui n'a pas été abrogée, et des nouvelles dispositions est à l'origine d'un blocage de l'organisation sanitaire qui se situe dans un entre-deux ou plus exactement « une phase de transition qui dure depuis quatre ans »^370(*). Le transfert du personnel a, en outre, été effectué uniquement pour les soins en matière de toxicomanie et de nombreux soignants demeurent sous le contrôle de l'administration pénitentiaire^371(*). Un second dysfonctionnement risque de paralyser l'activité des services sanitaires situés en prison : n'étant pas rémunérées, les ASL refusent d'assurer les prestations soignantes tandis que l'administration pénitentiaire, qui a conservé le budget de fonctionnement des activités sanitaires, refuse de rémunérer les soins en matière de toxicomanie qui ont été fonctionnellement délégués au Sistema sanitario nazionale^372(*). La non-application de la loi engendre un immobilisme presque total des services sanitaires qui se répercutent sur le suivi médical des détenus^373(*).

La non-effectivité de la loi italienne de 1999 s'explique par plusieurs raisons. La plupart des enquêtés accusent tout d'abord plusieurs lobbies d'avoir freiné sa mise en application^374(*). C'est le cas par exemple des médecins pénitentiaires réunis au sein de l'association l'AMAPI. D'autres responsabilités sont néanmoins en jeu. Les magistrats sembleraient hostiles à cette réforme^375(*). C'est également le cas de groupes pharmaceutiques^376(*). Les deux autres principaux opposants à la réforme seraient les ministères eux-mêmes. L'administration pénitentiaire, tout d'abord, craindrait de perdre par ce transfert le contrôle qu'elle exerce, jusqu'à présent, sur le personnel soignant et qui lui garantit un contrôle indirect des détenus^377(*) :

« En 1999 le choix politique qui a été fait par le gouvernement de centre gauche a été celui du compromis. Le gouvernement a tenté d'établir un accord avec plusieurs lobbies afin de faire passer la loi [...] Si le transfert de personnel du ministère de la Justice au ministère de la Santé ne s'est pas déroulé, c'est uniquement parce qu'il y a des lobbies importants dans les ministères. L'administration pénitentiaire fait pression auprès du ministère de la Justice car elle ne veut pas perdre le contrôle sur les médecins »^378(*)

Le minisitero della Sanità ne semble également pas favorable à cette réforme qui représente pour lui une charge supplémentaire jugée peu valorisante. Les ASL sont d'ailleurs très réticentes à élaborer des conventions avec les établissements pénitentiaires, retardant ainsi l'application de la loi^379(*). Outre le peu d'intérêt qu'elles ont à s'investir sur un sujet jugé peu valorisant, il semblerait que la dépendance politique des ASL explique leur manque d'intervention^380(*), comme c'est le cas sur la région du Lazio^381(*). Enfin la dernière opposition à cette loi serait exercée par la classe politique elle-même. La mise en oeuvre de la réforme a pris un terme lors du changement de majorité en faveur du centre-droit en 2001. Cependant, certains reconnaissent que le problème n'est pas uniquement partisan mais traduit une indifférence politique générale. Le gouvernement de centre-gauche qui a fait voter la réforme n'a par exemple pas adopté les décrets d'application entre 1999 et 2001 condamnant ainsi la loi à rester inappliquée : « La question n'est pas uniquement partisane [...] parce que les lobbies exercent aussi bien de l'influence d'un côté que de l'autre. »^382(*)

Le bilan de la mise en oeuvre de la réforme est très inégal entre la France et l'Italie. Cet écart s'explique peut-être avant tout par le niveau de consensus qu'a permis de réaliser la réforme. Tandis que les positions des acteurs administratifs et sanitaires italiens sont très fragmentées ce qui a, semble t-il, contraint le gouvernement italien à élaborer un compromis entre les différentes parties afin de faire accepter la réforme de 1999, la loi du 18 juillet 1994 a fait l'objet d'un large accord entre les administrations, les ministères et les personnels concernés. C'est probablement le contexte d'élaboration de la loi qui permet de rendre compte des deux configurations. En effet, la réforme française a été adoptée au terme d'un processus de remise en cause de l'institution carcérale, dont l'ultime étape fut la crise du sang contaminé qui constitua l'élément déclencheur de la loi du 18 janvier 1994. Cette crise de gouvernance de la santé en prison a rendu nécessaire une réorganisation complète du précédent dispositif sanitaire, légitimant ainsi la reconnaissance d'un référentiel de santé publique en milieu carcéral. La loi italienne a en revanche eu lieu dans un contexte moins conflictuel qui n'a pas permis l'intrusion du problème de la santé des détenus au sein de l'opinion publique. La réorganisation des soins en Italie doit alors moins être comprise en tant qu'une rédéfinition du référentiel, comme c'est le cas en France, que l'aboutissement d'un compromis incertain entre différents acteurs professionnels et administratifs, selon un schéma pluraliste^383(*).

Bien qu'on puisse globalement affirmer que la réforme de 1994 a constitué une révolution sanitaire dans l'organisation du dispositif soignant des détenus, tandis que la loi italienne de 1999 semble constituer un échec, ce constat doit être relativisé par la prise en compte des spécificités locales. En effet, celles-ci ont dans certains établissements accentué les obstacles à la mise en oeuvre du décloisonnement de la médecine pénitentiaire, tandis que ces particularismes locaux ont parfois facilité l'effectivité de la loi, comme c'est le cas des prisons de Lyon mais aussi, à un moindre niveau, de Rome.

3.1.b De fortes inégalités territoriales et la spécificité des situations lyonnaise et romaine

L'un des objectifs de la réforme du 18 janvier 1994 était d'homogénéiser la dotation des différents services sanitaires qui, laissés à l'arbitraire du directeur d'établissement, différaient considérablement d'une prison à une autre. L'idée était de confier l'ensemble des ressources disponibles aux différentes ARH chargées d'en assurer la répartition de façon équitable. Le bilan de la réforme est mitigé car même si la réforme s'est appliquée sur l'ensemble des établissements, elle semble avoir profité davantage à certains. Les UCSA n'ont, tout d'abord, pas toutes bénéficié de l'attribution de nouveaux locaux adéquats par l'administration pénitentiaires, comme le constate un médecin-inspecteur de la DRASS au sujet des établissements de la région Rhône-Alpes : « Privas, par exemple, c'est une bonbonnière et il n'y a pas de place pour la secrétaire. Il ne peut pas y avoir une secrétaire ou une infirmière en même temps par exemple. A Bonneville, par exemple, il n'y a pas de salle d'examen close »^384(*). Les différents services sont en outre inégalement dotés en personnel et plus particulièrement pour les consultations spécialisées qui sont à mettre en lien avec les différences de moyens financiers dégagés par les hôpitaux pour les soins en détention^385(*), les comparaisons entre les différents établissements tendant à montrer des situations différentes^386(*). Ces écarts de dotation traduisent, avant tout, la place inégale occupée par les UCSA au sein du fonctionnement hospitalier. Les UCSA sont souvent d'autant mieux dotées que leur coordination avec le chef de service hospitalier est importante. La relation privilégiée qui peut exister entre l'unité de soin pour détenus et la structure hospitalière, comme c'est le cas à Lyon, doit être comprise au regard du passé de chaque établissement :

« Donc on a une vingtaine d'établissements avec 20 hôpitaux différents et il n'y avait pas déjà cette imprégnation de l'hôpital dans la prison avant la loi de 1994 [...] Donc il ne faut pas vous baser sur l'exemple lyonnais [...] Il y a des chefs de services qui sont responsables de l'unité fonctionnelle à laquelle est rattachée l'UCSA qui ne connaissent pas l'UCSA et qui n'ont jamais mis les pieds dans la prison.»^387(*)

Bien que la portée de la réforme de la médecine pénitentiaire semble inégale selon les sites, la loi du 18 janvier 1994 a, en revanche, permis d'homogénéiser les règles de fonctionnement de chaque UCSA à partir des protocoles nationaux selon le modèle de la culture soignante hospitalière. Les différences qui étaient auparavant valables entre petits et gros établissements pénitentiaires ne semblent désormais plus vérifiées, tel que le remarque un cadre de l'administration pénitentiaire au sujet des établissements de la région Rhône-Alpes^388(*).

La réforme italienne de 1999 n'avait pas une fonction de péréquation entre les établissements contrairement à la loi française. La dotation de chaque service de médecine pénitentiaire était décidée par l'administration pénitentiaire de façon centralisée et était plus ou moins répartie de façon équitable. Le transfert de compétence a cependant profondément modifié cet équilibre. La mise en oeuvre du transfert de la médecine pénitentiaire a été confiée aux Regioni en raison de la régionalisation de la politique sanitaire italienne^389(*). Ce schéma d'organisation a toujours été à l'origine d'importants écarts^390(*). La loi prévoyait également le passage de l'ensemble des compétences sanitaires en milieu carcéral au SSN de façon expérimentale dans trois Regioni (la Toscane, le Latium et les Pouilles) contribuant ainsi à accroître les inégalités géographiques entre l'ancien et le nouveau système. Il en résulte de grandes inégalités d'application selon les localités. Les services de soin aux toxicomanes (Sert) n'interviennent par exemple pas dans de nombreux établissements de plusieurs Regioni comme c'est le cas notamment à Naples et dans de nombreuses localités du Sud de l'Italie^391(*) :

« Ici, tu es à Rome mais si tu vas dans une prison du sud de l'Italie, on n'en parle même pas de cette affaire, tu es dans un autre pays là bas. Dans le Nord c'est le même problème. En dehors des grandes villes, il y a de nombreux problèmes. »^392(*)

« Il y a encore beaucoup de villes en Italie, je pense à Palerme, à Naples par exemple où les Serts n'interviennent pas encore. En fait, ils n'ont pas un personnel spécifique qui intervient en prison, leurs relations se limitent à une simple collaboration. »^393(*)

Certaines Regioni se sont démarquées par leur volonté à mettre en oeuvre ce transfert^394(*). La région Toscane est celle qui, semble t-il, a opéré le plus de progrès dans la réalisation de la réforme^395(*). Le service sanitaire toscan avait déjà, avant même le décret 230, expérimenté des formes de coopération entre le système sanitaire et la médecine pénitentiaire. La région a constitué depuis décembre 1999 un groupe de travail paritaire entre l'administration pénitentiaire et les services sanitaires régionaux avec l'objectif de coordonner les interventions des deux administrations^396(*). La commission a constitué des groupes de travail pour chacun des établissements pénitentiaires présents dans la région, composés de représentants des médecins pénitentiaires, des directions d'établissement et des ASL de référence. Mais surtout, la Regione Toscane a fait voter une loi, utilisant ainsi ses prérogatives en matière sanitaire, qui assure le transfert définitif des personnel sanitaires intervenant en prison auprès des ASL qui assument désormais leur rétribution. Le Lazio, pourtant région expérimentale, n'a rien entrepris pour activer l'application de la réforme en raison, comme l'attestent plusieurs enquêtés, de son orientation politique de centre-droite :

« La région Toscane a élaboré une loi qui lui a permis d'ordonner aux ASL, puisqu'elles dépendent de la région, d'intervenir en prison. Elle a imposé aux hôpitaux de constituer des secteurs spécifiques pour l'hospitalisation des détenus. Mais cette situation est très grave selon moi car c'est l'administration pénitentiaire qui absorbe tous les fonds disponibles pour l'instant de la médecine pénitentiaire et c'est la région qui doit suppléer [...] Les deux autres régions expérimentales initiales, le Lazio et la Puglia n'ont absolument rien fait contrairement à la Toscane. Dans le Lazio c'est un fait politique car nous avons une direction de région qui est de centre-droite. »^397(*)

La mise en oeuvre de la réforme de la médecine pénitentiaire est très inégale géographiquement. Ces écarts s'expliquent par les différentes politiques d'établissements hospitaliers et pénitentiaires, notamment en France. Elles semblent en Italie davantage liée au manque de coordination de la réforme. Le cas de Rome et de Lyon constituent des cas très spécifiques en raison leur histoire. La médecine pénitentiaire occupe depuis longtemps une place spécifique au sein des prisons de Lyon. L'intérêt de quelques praticiens hospitaliers comme le professeur Barlet ou le docteur Lamothe pour cette discipline dès les années soixante-dix explique les quelques particularités du dispositif lyonnais de soin pour détenus : la mise en place d'un Centre médico-psychologique régional (CMPR) transformé en SMPR en 1986, la création de l'Unité sécurisée pour détenus au sein de l'hôpital Lyon Sud en 1985, la participation de l'équipe du professeur Barlet à la création du premier CISIH. Ces transformations ont permis un décloisonnement de la médecine pénitentiaire et ont favorisé son intégration au sein des Hospices Civils de Lyon (H.C.L). Alors que de nombreuses UCSA peinent à entretenir des relations avec leur service hospitalier de rattachement, les prisons de Lyon semblent constituer un « contre-exemple » :

« A Lyon, traditionnellement au niveau de la santé carcérale, il y a toujours eu une équipe qui s'est beaucoup engagée pour le développement de la santé en milieu carcéral parce que, que ce soit le docteur Barlet ou le docteur Lamothe, ce sont des gens qui sont dans la médecine pénitentiaire depuis longtemps, qui sont bien ancrés aussi dans le milieu hospitalier. Je dirais que Lyon, c'est un contre-exemple [...] Pour eux, par rapport à d'autres sites, il n'y a pas eu une grande modification. Alors que si je pense à d'autres sites, il y a eu un revirement beaucoup plus important..»^398(*)

Les services de médecine pénitentiaire de Lyon ont même exercé un rôle pionner vis-à-vis de la réforme de 1994 qu'ils ont contribué à promouvoir. Le transfert de la médecine pénitentiaire vers le service public hospitalier a constitué pour eux le prolongement d'une collaboration antérieure plutôt qu'une rupture, contrairement à la majorité des autres établissements pénitentiaires. La loi du 18 janvier 1994 a cependant permis de renforcer les équipes médicales en place ainsi que le matériel disponible. Il semblerait que de ce point de vue, les services de santé en milieu carcéral de Lyon soient également privilégiés puisque la dotation en personnel de l'Unité pour détenus et des UCSA de Lyon est particulièrement favorable. Le service de médecine pénitentiaire deviendra ainsi en 2004 le plus gros service des Hospices civils de Lyon avec plus de quatre-vingts agents^399(*).

Bien que n'ayant pas un passé aussi atypique que les prisons de Lyon, la médecine pénitentiaire romaine dispose d'une certaine spécificité. En premier lieu, la prison de Rebbibia possède plusieurs caractéristiques propres. Elle fut, tout d'abord, l'une des premières d'Italie à bénéficier de l'intervention d'un service de soin pour toxicomanes. En 1995, le personnel soignant prenant en charge les problèmes d'addiction fut transféré à un Sert de Rome, préfigurant ainsi la réforme de 1999^400(*). La seconde spécificité de l'établissement est que le Sert dirigé par Sandro Libianchi n'est pas, contrairement aux autres prisons italiennes, une unité déconcentrée d'un service externe à l'établissement mais qu'il dispose d'une autonomie de fonctionnement^401(*). Enfin, cet institut dispose d'un service spécifique pour les détenus toxicomanes, la terza casa, qui sera détaillé par la suite. De façon plus général, la ville de Rome bénéficie d'une organisation pénitentiaire spécifique. Elle dispose, tout d'abord, d'organismes qui semblent particulièrement actif sur les problèmes sanitaires des détenus, telle de l'Organe consultatif pénitentiaire municipal^402(*) ou encore l'Agence des toxicomanies^403(*). La municipalité a, en outre, mis en place plusieurs outils tels que la figure du « garant », censé assurer le respect des droits des détenus, ou le Piano cittadino, qui prévoit la constitution d'un réseau social destiné à faciliter la réinsertion des détenus. Rome, décrite comme étant une des « villes les plus innovantes en matière pénitentiaire », aurait mis en place par ces éléments un « contre modèle face à la politique du ministre actuel de la Justice Bertelli »^404(*). Il est certain que les prisons romaines, qui ne sont pas exemptes de dysfonctionnements, ne sont pas représentatives de l'ensemble des établissements italiens. Cet écart peut s'expliquer, en partie, par la tradition politique de la ville, fortement ancrée à gauche, d'une part, et par la moindre influence qu'exercerait le syndicat de l'AMAPI auprès des médecins pénitentiaires, d'autre part^405(*).

La mise en oeuvre de la loi de réforme de la médecine pénitentiaire apparaît très inégale entre la France et l'Italie. Tandis qu'elle a permis en France un véritable « changement d'échelle » des moyens dont dispose l'organisation sanitaire en milieu carcéral, elle fait l'objet en Italie d'une vive contestation qui l'a rendue, jusqu'à aujourd'hui, ineffective. La réforme de 1999 semble même avoir pour l'instant un effet contre-productif puisqu'elle a contribué à désarticuler les services sanitaires pour détenus et à accroître les inégalités entre les établissements. Elle a en revanche permis en France d'initier une première homogénéisation, non seulement de la dotation de chaque service mais, surtout, des pratiques médicales. Comment rendre compte d'un tel écart ? Outre le degré d'acceptation de la réforme par les personnels et les administrations sanitaires et pénitentiaires, le suivi de la mise en oeuvre de la loi constitue un facteur explicatif important. C'est la structuration du dispositif sanitaire qui rendrait compte du succès ou de l'échec de la réforme.

3.2 Les facteurs explicatifs d'une mise en oeuvre réussie

Les dispositifs sanitaires français et italiens sont très divergents. Le système de santé français bénéficie d'une large reconnaissance qui a facilité un premier décloisonnement de la médecine pénitentiaire au cours des années quatre-vingts. Il dispose, en outre, d'autorités sanitaires déconcentrées qui facilitent la coordination et le suivi de la mise en oeuvre d'une politique nationale. Le Sistema sanitario nazionale italien est en revanche beaucoup plus récent. Ses carences ont pendant longtemps justifié l'autonomie de la médecine pénitentiaire qui est demeurée fortement cloisonnée^406(*). La régionalisation des politiques sanitaires rend difficile, enfin, la coordination et le contrôle d'une transformation à l'échelle nationale. Ces caractéristiques des dispositifs sanitaires français et italiens rendent compte, en partie, de l'échec de la réforme italienne de 1999 et du succès de loi française du 18 janvier 1994.

3.2.a Le dispositif de coordination et le suivi de la réforme

Bien que la collaboration entre les ministères de la Justice et de la Santé précède la loi du 18 janvier 1994, la réforme de la médecine pénitentiaire a considérablement renforcé les relations entre les deux structures administratives^407(*). Des relations entre les ministères ont permis durant les premières années de la réforme de s'assurer le bon déroulement du transfert de compétence de l'administration pénitentiaire au service public hospitalier. Le directeur du bureau « Stratégie » des Hospices civils de Lyon confirme que le principal interlocuteur des HCL demeure le ministère de la Santé et que toutes les réunions de mise en oeuvre de la réforme étaient interministérielles^408(*). Ce processus de concertation entre les différentes administrations a permis de réduire les points de conflictualité et d'assurer ainsi une bonne acceptation de la réforme^409(*). Plusieurs dispositifs de coordination existent au niveau local. Le premier est constitué de la direction hospitalière des HCL qui s'est personnellement investie dans le projet lors de l'élaboration des protocoles. C'est, dans un second temps, l'établissement hospitalier de Lyon Sud, signataire de la convention, qui a pris en charge la gestion du dossier tandis que le Département stratégie, proche de la direction des HCL, conserve une fonction d'intermédiaire notamment lors des réunions ministérielles :

« La préparation du protocole qui a été signé en 1995 avait été préparé par la direction centrale [...] Mais c'est un dossier qui est géré, une fois que le protocole a été signé, par le CHLS [Centre Hospitalier de Lyon Sud] [...] Nous participons au projet peut-être parce que nous sommes plus près de la direction générale que le CHLS ou que la direction des affaires techniques. »^410(*)

Un second dispositif est composé des autorités de tutelle sanitaires, à savoir les DDASS et les DRASS^411(*). Ces dernières ont été chargées d'importantes missions dans la réforme de 1994. Elles sont, tout d'abord, associées directement à l'élaboration, à la conclusion ainsi qu'au suivi des protocoles hôpital-prison. La DRASS a, en outre, un rôle de péréquation des ressources entre les différentes UCSA^412(*). La personne chargée du dossier de l'action sanitaire en milieu carcéral facilite le financement du dispositif soignant de la population détenue, en représentant le dossier de la médecine pénitentiaire auprès de l'Agence régionale d'hospitalisation (ARH) par l'intermédiaire du directeur de la DRASS. Un second processus de coordination est effectué au niveau régional par le biais des Directions régionales des services pénitentiaires (DRSP). Celles-ci ont intégré dans leur nouvel organigramme de 1994 un poste d'action sanitaire pour assurer le suivi de la réforme de la médecine pénitentiaire qui, bien qu'il n'ait pas toujours été attribué^413(*), permettrait d'assurer un rôle d'interface entre les personnels sanitaires et pénitentiaires au sein des établissements de la région. Cette fonction semble particulièrement importante sur la Région Rhône-alpes. La responsable de l'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes se rend tout d'abord fréquemment au sein des différents établissements pénitentiaires afin d'assister aux réunions de coordination et afin de rencontrer les équipes médicales. Elle exerce ainsi une double fonction de rappel à l'ordre, en rappelant à chacun son statut et ses devoirs, et de communication entre les services^414(*) :

« On a un rôle de relais des politiques de santé publique vis-à-vis des chefs d'établissement pénitentiaire. On a un rôle vis-à-vis des sanitaires, de leur faire intégrer aussi le fonctionnement de l'institution pénitentiaire avec ses contraintes, de faire en sorte si vous voulez que ces deux mondes travaillent de manière la plus harmonieuse possible. [...] Donc on a un rôle d'interface au niveau institutionnel.»^415(*)

Il semblerait que l'importance de cette fonction dans l'articulation des services et la mise en oeuvre de la réforme soit liée à la « marginalité » de ce poste qui lui confère une autonomie très forte. Le bureau d'action sanitaire est intégré au sein d'un petit département de la DRSP, « Insertion et probation », et ne dispose lui-même que d'un seul poste. La fonction de gestion est ainsi réduite au minimum laissant davantage de liberté^416(*). La mise en oeuvre de la réforme de 1994 semble avoir été facilitée par la présence d'une forte coordination ministérielle, d'une part, et la présence de services sanitaires et pénitentiaires déconcentrés qui aurait permis un ajustement entre les personnels, d'autre part.

Les relations entre les ministères de la Santé et de la Justice italiens semblent beaucoup plus ténues qu'en France, notamment au niveau central. Quelques réunions ont suivi le vote de la loi en 1999 mais ont rapidement pris fin, alors que la loi n'était pourtant pas mise en oeuvre. Les seules autorités ayant une compétence sanitaire et chargées de la coordination de la réforme de la médecine pénitentiaire sont les Regione. Dans le Lazio, un psychologue est responsable de la mise en oeuvre de la réforme bien qu'il semble assez peu impliqué sur ce dossier^417(*). Une commission de coordination régionale a été constituée afin de rassembler les représentants du personnel sanitaire et pénitentiaire et faciliter le déroulement du transfert^418(*). Le manque de participation à cette commission, notamment de la part du ministère de la Justice et des directeurs d'établissement pénitentiaire, la rend cependant peu efficace^419(*). Ces réunions ont cependant pris fin malgré les difficultés de mise en oeuvre de la réforme :

« Il y a une commission régionale composée de 120 membres et mixtes entre certains directeurs de Sert, certains directeurs de prison ou des personnes déléguées pour la médecine pénitentiaire avec par exemple quelques responsables sanitaires de prison comme pour Regina Coeli [...] Au début, il y avait un représentant du secteur pour mineurs de la prison de Casa del Marmo, et après et je ne sais pas pour quelle raison, le ministère n'a plus voulu envoyer cet opérateur. »^420(*)

Le dispositif institutionnel de coordination et de suivi de la réforme est très faible en Italie. En réponse à ces dysfonctionnements, un mouvement associatif et syndical s'est constitué en faveur de la réforme. Celui-ci exerce une pression politique auprès des pouvoirs publics pour exiger la mise en oeuvre de la réforme. Sandro Libianchi, directeur du Sert de Rebbibia, a constitué une association en 1996 (Co.N.O.S.C.I., Coordinamento Nazionale degli Operatori per la salute negli Carceri Italiane) afin de fédérer les personnels soignants favorables à la réforme et de se libérer de son de voir de réserve lié à son statut de soignant : « J'ai créé cette association car le problème c'était qu'en tant qu'employé de l'administration, je ne pouvais pas m'opposer et m'exprimer comme je le voulais »^421(*). Cette association a organisé, ensemble à d'autres organisations, plusieurs colloques destinés à promouvoir l'application de la réforme^422(*). Un congrès national a eu lieu à Rome le 19 mars 2002 afin d'opérer un bilan de la réforme et d'en dresser les dysfonctionnements^423(*). Le recours à l'espace public semble désormais constituer le principal recours des organisations en faveur de l'application de la loi, comme le constate le président de l'Organe consultatif pénitentiaire de la ville de Rome : « Nous ne pouvons rien faire d'autres que d'essayer d'activer la chose au niveau politique en portant plainte ou en essayant de mobiliser les médias »^424(*).

La présence, ou l'absence, de structures chargées de coordonner la mise en oeuvre de la réforme de la médecine pénitentiaire semble constituer un facteur explicatif important de la réussite de la loi française du 18 janvier 1994 et de l'échec de la réforme italienne. C'est avant tout la capacité à faire dialoguer les différents personnels et administrations entre eux qui rend possible les ajustements nécessaires à l'application de la loi. Cette capacité à produire de la concertation fait en revanche défaut au système italien qui demeure fortement fragmenté, conduisant ainsi à un immobilisme presque total. C'est par conséquent le cloisonnement trop important entre les services pénitentiaires et sanitaires qui est à l'origine du manque de suivi de la réforme. En France, à l'inverse, le rapprochement initié en 1984, lorsque la mission d'inspection sanitaire a été confiée au ministère de la Santé, a permis d'assurer l'effectivité du transfert de compétence.

3.2.b Une mission d'inspection sanitaire décisive

Les contrôles sanitaires effectués en milieu carcéral relevaient déjà de la mission d'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) avant la loi du 18 janvier 1994^425(*). On assiste en revanche depuis la réforme de la médecine pénitentiaire à la publication de nombreux rapports émanant d'institutions très variées. On peut citer en particulier le rapport établi par Marc Gentilini suite à la mission confiée en 1995 par le garde des Sceaux, Jacques Toubon, et le ministre chargé de la Santé publique et de l'Assurance-maladie, Élisabeth Hupert, relatif à la « prise en charge du VIH et de la toxicomanie en milieu pénitentiaire, en vue d'une meilleure application de la loi du 18 janvier 1994 »^426(*) ou le rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques de transmission du VIH et des hépatites virales en milieu carcéral^427(*). Un rapport conjoint IGAS-IGSJ dresse enfin en 2001 une évaluation complète de la mise en oeuvre de la loi de 1994^428(*). Ces rapports ont sans nul doute considérablement facilité l'application de la réforme de la médecine pénitentiaire en soulignant les principaux dysfonctionnements rencontrés.

Une procédure d'inspection sanitaire des établissements pénitentiaires existe au niveau local par l'intermédiaire des médecins-inspecteurs DDASS. Des rapports sont élaborés annuellement et remis à leur administration centrale^429(*). Le médecin-inspecteur qui occupe cette fonction au sein de la DDASS du Rhône remarque toutefois que la mission d'inspection correspond moins à un contrôle dans le sens strict du terme qu'à une évaluation des difficultés rencontrées par le personnel sanitaire. Outre les rencontres annuelles, il entretient des contacts avec les responsables des UCSA et du SMPR, pour lesquels il constitue une ressource importante. La DRASS ou la DRASS peuvent également intervenir, comme cela a déjà été le cas sur Lyon, par l'intermédiaire de leur dirceteur, auprès de la direction de l'établissement hospitalier ou de l'Agence régionale d'hospitalisation (ARH) à la demande d'un chef de service pour intercéder en sa faveur, notamment à l'occasion des arbitrages budgétaires^430(*) :

«  Quand on parle d'inspection, on ne va pas inspecter les pratiques médicales. Moi je le vois plutôt dans le sens où on voit comment ça marche et comment on pourrait les aider à résoudre leurs difficultés [...] En fait, ils font appel à nous aussi quand ils ont des difficultés propres. M.Barlet avait des difficultés au niveau de l'organisation dans les Hospices civils de Lyon et il nous a demandé notre concours [...] On a essayé d'intervenir auprès du directeur des Hospices civils.»^431(*)

Les nombreuses procédures de contrôle sanitaire qui existent en France sont en revanche quasiment absentes en Italie^432(*). Les seuls contrôles auxquels les prisons sont soumises sont celles des Provveditore regionale, autorité de l'administration pénitentiaire, qui n'effectuent plus d'inspection des services sanitaires depuis que cette mission a été transférée au Sistema sanitario nazionale en 1999. Une sous-directrice de l'établissement de Rebbibia confirme qu'il n'y a actuellement « aucun contrôle extérieur » en matière sanitaire^433(*). Les Regioni sont désormais les autorités chargées d'assurer des contrôles réguliers qui ne sont cependant pas effectués par manque de personnel. Un bilan de l'application du transfert de la médecine pénitentiaire était effectué au sein de la Regione Lazio, pour la première fois, en juin 2003 par le biais d'un questionnaire envoyé aux ASL. Ne disposant pas d'une administration déléguée, aucune visite ne peut être effectuée directement auprès des services sanitaires en milieu carcéral^434(*). Une mission d'évaluation de la réforme de 1998 a été effectuée par Sandro Libianchi à la demande du ministère de la Santé. Son rapport final a cependant été censuré et n'avait toujours pas été débattu devant le Parlement italien en juin 2003 :

« Le ministère de la Santé devrait effectuer une fonction de contrôle notamment sur l'application de la loi de 1999 [...] Le premier rapport parlementaire d'évaluation a été réalisé cette année [mais] nous sommes actuellement en juin il n'a toujours pas été publié tandis qu'il aurait dû être discuté en janvier 2003.»^435(*)

Les dispositifs italiens et français de la réforme de la médecine pénitentiaire sont très hétérogènes en matière de suivi et de contrôle sanitaire. Le double système de contrôle des DDASS et des missions d'inspection nationales a, semble t-il, contribué à homogénéiser la mise en oeuvre de la réforme entre les différents établissements tandis qu'à l'inverse l'absence de contrôle au niveau national et régional entretient en Italie la non-application des textes et creuse les écarts entre les établissements, car comme le souligne un enquêté « sans ce contrôle chacun fait comme bon lui semble »^436(*).

La mise en place d'un nouveau dispositif sanitaire en milieu carcéral constitue l'aboutissement d'un long processus. La remise en cause de la médecine pénitentiaire, incapable d'assurer de façon satisfaisante la prise en charge des détenus et de répondre à l'épidémie de Sida, et la crise du sang contaminé ont légitimé la réforme globale de l'organisation des soins. Celle-ci a permis d'opérer une véritable révolution sanitaire au sein des prisons françaises. La loi italienne de 1999 a aboutit, en revanche, à un échec. Cette différence peut s'expliquer par au moins trois raisons. Le positionnement du personnel sanitaire intervenant en milieu carcéral constitue un premier facteur explicatif : tandis que les médecins pénitentiaires français se sont fortement mobilisés dès les années quatre-vingts en faveur de leur transfert auprès du ministère de la Santé, la réorganisation des soins ne forme pas un consensus parmi les personnels soignants italiens qui demeurent fortement divisés. Il semblerait, en second lieu, que la médecine pénitentiaire italienne n'ait pas fait l'objet d'une remise en cause aussi brutale qu'en France. C'est, en effet, le scandale du sang contaminé qui a contraint l'administration pénitentiaire française à se dessaisir du monopole dont elle bénéficiait sur l'organisation des soins et qui a incité les pouvoirs publics à mettre en oeuvre la loi du 18 janvier 1994. En Italie, l'administration pénitentiaire demeure, en revanche, réticente à un transfert de compétence tandis que l'opinion publique italienne est restée largement indifférente à ce sujet, n'entraînant pas, de facto, une saisine des autorités politiques. Enfin, l'échec ou le succès de la réforme doivent être rapportés au dispositif sanitaire de chaque pays. Tandis que le système sanitaire français est suffisamment consolidé pour permettre l'implantation et le suivi d'une politique de santé publique en milieu carcéral, l'état du système sanitaire, fortement critiqué, n'apparaît pas en mesure d'assurer la mise en oeuvre de la réforme.

La réforme de la médecine pénitentiaire a été perçue comme le moyen de mettre fin à l'ambiguïté du personnel sanitaire qui répondait à une double logique, très ambivalente, soignante, du fait de leur profession, d'une part, et sécuritaire, du fait de leur subordination à la direction de l'établissement, d'autre part. Tandis que l'arbitrage entre les deux principes s'opérait le plus souvent au détriment du soin, le nouveau dispositif soignant rétablit les exigences sanitaires au premier plan. L'arrivée de nouveaux intervenants extérieurs à l'institution carcérale, les personnels hospitaliers, est censée faciliter cette réconciliation du soin et de la prison. En effet, ceux-ci, fortement empreints d'une culture soignante d'excellence, seraient en mesure de réhabiliter l'image de marque d'une discipline mal considérée. L'hôpital n'a pourtant pas toujours été en adéquation avec la prison, comme cela a été évoqué. Un gouffre culturel semble séparer les deux institutions. La mise en place d'une véritable politique de santé publique en milieu carcéral nécessite une adaptation des pratiques soignantes aux contraintes pénitentiaires, inconnues des praticiens hospitaliers. L'inadéquation entre les deux cultures peut être à l'origine de nombreuses contradictions.

Partie 2. Les contradictions d'une politique de santé publique en prison

CHAPITRE 3 : UN RENOUVEAU DU CONFLIT ENTRE SOIN ET DETENTION

« Le détenu est sous l'oeil du gardien, le gardien sous l'oeil du directeur, la prison sous l'oeil du peuple. »

Jeremy Bentham, « Le Panoptique »

La loi du 18 janvier 1994 ne semble pas avoir bouleversé le dispositif institutionnel sanitaire en milieu carcéral. Elle a principalement opéré un changement statutaire du personnel soignant qui est désormais rattaché au ministère de la Santé. La réforme a ainsi permis d'affranchir le service sanitaire du rapport de subordination qui le rattachait à l'administration pénitentiaire, lui garantissant ainsi une marge de liberté accrue. Cette transformation a cependant considérablement affecté les relations entre les différents acteurs. La réforme de 1994, apparemment symbolique, est à l'origine d'une recomposition du « système d'action concret » c'est à dire de l'assemblage formé par les rapports de pouvoir qui s'établissent au sein de l'institution pénitentiaire, dont il s'agit de souligner les implications.

1 La recomposition du système d'action concret

Les acteurs sanitaires se distinguent désormais nettement des personnels pénitentiaires, rattachés au ministère de la Justice. La loi du 18 janvier 1994 présente dès lors le risque de désarticuler une organisation établie depuis de nombreuses années en bouleversant les relations de pouvoir qu'entretiennent entre eux les différents personnels. La réforme de la médecine pénitentiaire peut, d'une part, être à l'origine d'une trop forte démarcation entre les services sanitaires et pénitentiaires pouvant être néfaste à la mise en place d'une collaboration pourtant nécessaire et elle peut, d'autre part, réactiver les oppositions entre surveillants et soignants et accentuer ainsi le cloisonnement de l'institution carcérale.

1.1 Les effets pervers d'une trop forte démarcation entre les services

Les soignants étaient auparavant sous l'autorité directe du chef d'établissement. Ceux-ci entretenaient donc nécessairement des liens directs, inévitablement satisfaisants, faute de quoi le contrat du personnel médical pouvait ne pas être reconduit. La réforme de 1994 a permis aux soignants d'acquérir une autonomie statutaire. La prise en charge des détenus requiert cependant une coopération fonctionnelle forte entre les services médicaux et pénitentiaires. Une démarcation trop nette peut ainsi s'avérer préjudiciable.

1.1.a Un modèle de régulation indirecte

L'histoire de la médecine pénitentiaire se résume fondamentalement à celle d'une lutte pour l'autonomie vis-à-vis de la tutelle de l'administration pénitentiaire. Les personnels sanitaires rencontrés semblent très attentifs à cette indépendance qui est considérée comme une condition nécessaire au soin, tel qu'en témoigne un médecin qui avait animé un groupe de parole en détention : « Cette confidentialité, c'était d'ailleurs un peu la condition de ces réunions. On avait promis aux détenus de ne rien transmettre à l'extérieur de ce qui nous avait été dit au sein du groupe de parole »^437(*). En identifiant clairement les différents intervenants, la réforme de 1994 a permis au personnel soignant de disposer d'un statut spécifique au sein de la détention et mettre ainsi fin à une confusion des rôles^438(*). L'indépendance est un progrès indéniable mais celle-ci présente le risque d'aboutir à un cloisonnement entre les différents services, comme l'a souligné un rapport IGAS-IGSJ : « L'institution judiciaire, l'administration pénitentiaire, les équipes médicales des UCSA et des SMPR, l'hôpital de rattachement [...] sont des interlocuteurs bien distincts, dont les logiques divergent mais dont la mission est commune. Améliorer le dialogue entre les différents acteurs est donc une nécessité qui est d'ailleurs clairement ressentie sur le terrain »^439(*). La démarche de distinction des soignants hospitaliers peut les conduire à refuser tout contact direct avec le personnel pénitentiaire par peur d'être assimilé à une institution jugée trop répressive^440(*). Une trop grande autonomie peut également aboutir à une « marginalisation d'une optique sanitaire » de la part de l'administration pénitentiaire de sorte que « tout se passe en fait comme si le service médical ne faisait déjà plus partie de la prison »^441(*). Un premier effet pervers de la loi du 18 janvier 1994 semble être le manque d'implication des directions d'établissements qui étaient chargés auparavant de la gestion de la médecine pénitentiaire et qui auraient vu dans la réforme l'opportunité de se décharger d'un dossier parfois lourd à gérer:

« Et du côté des chefs d'établissement pénitentiaire [...] ils ont dit "Nous maintenant on ne s'occupe plus de rien". Alors que ça n'est pas du tout ça. Autant le rôle de la loi, c'est effectivement de confier le soin aux services hospitaliers mais nous on doit s'occuper de tout ce qui peut permettre aux détenus d'accéder aux soins et ça renvoi à l'organisation de la prison.»^442(*)

La première réaction de l'administration pénitentiaire à la réforme du dispositif de santé semble être une « déresponsabilisation complète [...] en ce qui concerne les questions sanitaires »^443(*). Cette réaction s'inscrirait peut-être, comme le suggère un psychiatre du SMPR de Lyon, dans un processus de redéfinition des missions de l'administration pénitentiaire. Tandis que celle-ci avait auparavant la responsabilité de la prise en charge globale du détenu, son action se limiterait de plus en plus à l'exercice de la fonction de contrôle, négligeant ainsi les autres dimensions : « On est passé d'une conception datant du 19^ème siècle où l'administration pénitentiaire était responsable de la santé des détenus et de l'hygiène, où elle avait un certain nombres de devoirs, [à] la logique du service public des années 80 où ont fait notre prestation et le reste, on s'en fout, ça ne nous regarde pas »^444(*).

L'administration pénitentiaire occupe pourtant une place importante dans la mise en place d'actions sanitaires au sein de l'institution. Une éducatrice estime que la direction de l'établissement est en mesure de « favoriser l'accès aux soins » de deux façons : « d'une part, de façon matérielle et, d'autre part, en mobilisant et en formant les agents pour les sensibiliser à ces questions et à ce type de problématique qui leur permettra de comprendre un petit peu mieux ce qui se joue et d'être peut-être plus parties prenantes. Et si ce n'est pas parties prenantes, au moins d'être moins hostiles »^445(*). Elle remarque d'ailleurs que la coopération de la direction actuelle facilite considérablement la mise en place de projet : « Ça dépend beaucoup des personnes. Ça fonctionne très bien pour le moment car ces personnes là sont très sensibles à toutes les questions liées à la santé. Si demain, il y a une autre direction et qu'elle n'est pas du tout intéressée par ça, ça va être plus compliqué ». La mise en oeuvre de la réforme implique une coopération de l'administration pénitentiaire qui, si elle fait défaut, peut rendre difficile l'application de la réforme de 1994. Certains chefs d'établissements peuvent, par exemple, changer l'affectation d'un surveillant travaillant à l'infirmerie en faveur d'un poste de sécurité jugé plus important, perturbant ainsi le déroulement du soin : « Il ont tendance à piquer le poste de l'UCSA pour faire autre chose »^446(*). Outre ces problèmes d'organisation, qui ne semblent pas propres au fonctionnement du dispositif sanitaire mais qui concernent également le travail ou l'éducation, les services pénitentiaires présenteraient des « résistances culturelles par rapport à la loi de 1994 »^447(*). Le rôle de l'administration pénitentiaire est d'autant plus important que la coordination entre les différents acteurs a été confiée par la réforme de 1994 au directeur de l'établissement pénitentiaire, bien que celle-ci soit souvent déléguée au sous-directeur comme c'est le cas pour les prisons de Lyon^448(*). Une réunion institutionnelle mensuelle y a été mise en place afin de rassembler la plupart des acteurs intervenant en détention^449(*). Elle remplirait une fonction d'interface entre les services pénitentiaires et médicaux et constituerait une occasion pour faire circuler l'information entre les différentes structures et permettre éventuellement la résolution d'un conflit :

« Et dans ce cadre-là sont évoquées toutes les questions que les services peuvent avoir à poser sur le fonctionnement des uns et des autres et si on veut régler quelque chose on le fait tout de suite sur place et on n'a pas attendre des semaines et des semaines pour que cela se règle [...] La parole est assez libre, on laisse les gens s'exprimer. On fait circuler beaucoup d'information.»^450(*)

Cette réunion de coordination semble faciliter les relations notamment entre l'administration pénitentiaire et le personnel médical, avec qui la sous-directrice déclare avoir de très bons rapports : « Je pense qu'ici on a un très bon fonctionnement avec les médecins. On a une très bonne collaboration car il suffit de décrocher le téléphone pour pouvoir discuter d'un problème avec un médecin. Il nous arrive de très nombreuses fois que les médecins, s'ils ont un souci de détention ou de comportement d'un détenu ou une difficulté, ils décrochent le téléphone»^451(*). Un deuxième outil d'interface entre l'administration pénitentiaire et le service médical existe. Il s'agit du poste d'action sanitaire auprès de la Direction régionale des services pénitentiaires (DRSP) dont il a été question auparavant. La responsable de l'action sanitaire de cette structure semble constituer un lien très important entre l'UCSA et la sous-directrice des prisons de Lyon^452(*), à qui elle communique notamment les dysfonctionnements rencontrés dans l'organisation de soins: « Elle est une intermédiaire par rapport à des dysfonctionnements dont quelqu'un a pu lui faire part et elle nous en informe pour qu'on voit ce qu'on peut faire. On a eu une discussion hier par exemple sur l'hygiène et sur les mesures qui ne sont pas faites. Elle me demande d'être plus attentive par rapport à ça »^453(*). Il semblerait que le passage de l'information s'effectue en milieu carcéral selon des voies de transmission extérieures à l'établissement^454(*). La communication directe entre la direction de l'établissement et les services sanitaires semble très réduite. Ceux-ci communiqueraient davantage, bien que cela semble moins vrai pour les prisons de Lyon, par le biais de leur administration respective que par relations directes. La régulation s'effectuerait non pas selon un schéma horizontal, mais selon un modèle hiérarchique vertical^455(*). On peut supposer qu'il s'agisse là d'une conséquence de la réforme de 1994 qui, en rendant autonome chaque service, aurait contribué à accroître la distance entre les différents intervenants. Cette remarque semble également pertinente pour comprendre les relations qu'entretiennent les personnels soignants avec les services de réinsertion pénitentiaires.

1.1.b Le cloisonnement des Services pénitentiaires d'insertion et de probation (SPIP)

Les prisons françaises ont été dotées de services socio-éducatifs depuis la réforme Amor de 1945 et les travailleurs sociaux ont désormais investi le milieu carcéral. La réforme de 1999 a renforcé la politique d'insertion en confiant cette charge aux Services pénitentiaires d'insertion et de probation (SPIP)^456(*). Ceux-ci occupent deux fonctions principales : ils opèrent, d'une part, un suivi de la peine du détenu et sont indispensables en cas de demande d'aménagement de peine et ils constituent, d'autre part, le seul lien extérieur entre la prison et son environnement (familles, associations, juges d'application des peines, etc.). L'une des spécificités des services sociaux est qu'ils occupent un rôle d'intermédiaire avec les magistrats. Ces derniers sont nettement dissociés de l'établissement carcéral bien que leurs décisions aient de fortes répercussions sur le travail des autres intervenants. Les magistrats n'entretiennent pourtant que peu de relations avec l'administration pénitentiaire et sont encore plus distants des services médicaux^457(*). Les personnels soignants regrettent fréquemment de devoir subir les décisions, jugées arbitraires, du magistrat sans pouvoir être consultés. C'est le cas à l'occasion des visites médicales immédiates qui sont parfois exigées par certains magistrats lors de l'incarcération d'un détenu et qui imposent au médecin de se rendre d'urgence à l'établissement pénitentiaire^458(*). Les médecins considèrent que les demandes des magistrats sont trop fréquentes et souvent abusives, car celles-ci ne semblent pas toujours justifiées médicalement, comme le rappelle un médecin-inspecteur de la DRASS : « C'est plus ou moins motivé car en fait ils se couvrent. Ils exigent un certificat médical par un médecin [...] Et s'il y avait un peu plus d'esprit critique de la part des magistrats vis-à-vis de leur demandes, je pense que les choses seraient meilleures»^459(*). Outre un problème d'organisation des soins préjudiciable à la prise en charge des détenus, il semblerait que ce conflit traduise un sentiment de malaise du personnel soignant face à une perte d'autonomie professionnelle^460(*). Les médecins, souverains dans l'exercice de leur profession, sont contraints d'intervenir à la demande d'une autorité non-médicale dont la décision leur semble arbitraire : « C'est laissé à la libre appréciation du magistrat. C'est un terme qui revient souvent en justice. Le magistrat "apprécie"... »^461(*). La réforme de 1994 semble avoir accentué l'opposition entre les soignants intervenant en prison et le corps des magistrats, rendant plus que jamais nécessaire une coopération entre les deux.

Les SPIP sont les seuls à assurer le lien entre les magistrats et le personnel médical. Cette position leur confère un rôle important bien qu'elle puisse interférer dans leurs rapports quotidiens avec les soignants^462(*). La collaboration quotidienne entre les SPIP et les services médicaux est néanmoins indispensable à plusieurs titres : elle peut par exemple faciliter la préparation de la sortie (notamment pour les détenus dont l'état de santé mentale justifie un suivi adapté à l'extérieur) ou améliorer la coordination de la prise en charge de la toxicomanie. Il apparaît toutefois que la coopération entre les services sociaux et le personnel soignant est généralement très insuffisante, comme le constate un rapport IGAS-IGSJ : « Pourtant, rares sont les établissements pénitentiaires où ce travail en réseau s'effectue véritablement, les logiques de territoire jouant souvent à leur maximum.»^463(*). Il semblerait que la réforme de 1994 n'ait pas favorisé le rapprochement entre les deux services contrairement à l'objectif souhaité mais ait à l'inverse accentué le repli de chaque personnel sur ses compétences respectives.

Les relations entre les SPIP et les services médicaux sur les prisons de Lyon constituent une illustration de la distance qui peut exister entre les deux services. Malgré la présence de rapports entre les personnels depuis longtemps^464(*), il semblerait que les contacts entre les agents d'insertion et les soignants soient cependant plutôt rares, notamment avec l'UCSA^465(*). Des réunions communes ont lieu entre les deux services, telle que la commission mensuelle évoquée auparavant, mais celles-ci constituent davantage des réunions institutionnelles, où se retrouvent les cadres de chaque service, que des rencontres entre personnels afin d'améliorer la prise en charge des détenus^466(*). Certaines réunions ont cependant été mises en place sur des thèmes spécifiques comme la prévention du suicide ou la prise en charge des toxicomanes. Les relations entre les deux services apparaissent globalement assez faibles et la mise en rapport entre le personnel soignant et les agents des services sociaux relève davantage de cas ponctuels que d'une procédure systématique de prise en charge des détenus :

« Si le détenu les sollicite pour une question d'hébergement alors j'imagine que le médecin va leur répondre que ce n'est pas son rôle et il va leur dire de s'adresser à nous. [...] Mais si le détenu fait les demandes adaptées et ne pose pas des questions relatives à l'hébergement ou à la famille, s'il adresse uniquement une demande médicale aux médecins alors il n'y aura pas forcément de suivi.»^467(*)

La sous-directrice des prisons de Lyon reconnaît que les services n'entretiennent que des « rapports assez ponctuels sur certains détenus ». Elle explique ce manque de liens par la configuration des prisons des maisons d'arrêt St Paul et Saint Joseph qui ne facilite pas le rapprochement entre les personnels contrairement à la maison d'arrêt de Montluc où la taille de la structure met en contact les services de façon directe: « Ici les services sont coupés entre les deux quartiers et c'est beaucoup plus compliqué dans le fonctionnement [...] Les rapports sont beaucoup plus éloignés et beaucoup plus lointains »^468(*). Un second problème semble être l'absence de chef de service propre au SPIP qui aboutit à un émiettement de l'action sociale et qui rend difficile la coordination avec les autres intervenants. C'est par exemple le cas au sujet des réunions du groupe d'éducation pour la santé dans lequel les SPIP demeurent peu investis faute de personnel dirigeant : « Il faudrait aussi plus de cadre pour assurer une cohérence au niveau du service [...] Notre service a participé à beaucoup de réunions mais les difficultés c'est la cohérence entre celles-ci.»^469(*). La faible coordination entre le personnel sanitaire et social est globalement assez faible sur les prisons de Lyon s'explique de façon plus générale par le faible rôle qu'attribuent les soignants aux SPIP dans la réinsertion des détenus^470(*). Ce phénomène traduit peut-être avant tout la distinction statutaire qui existe entre les soignants et les services sociaux, rattachés à l'administration pénitentiaire^471(*). La gestion des SPIP des demandes de libération conditionnelle, qui constitue leur principale prérogative, s'effectuerait selon une logique de monopolisation, comme en témoigne un psychiatre du SMPR : « Dans 70 % des cas ils ne veulent pas avoir de rapports avec nous. Ils veulent garder le monopole des dossiers pour les mesures conditionnelles »^472(*). Il semblerait que la réforme de 1994 n'ait pas permis le rapprochement escompté mais ait peut-être au contraire accentué la distance entre les deux services.

La loi du 18 janvier 1994 a affirmé l'autonomie du personnel sanitaire au sein de l'institution carcérale afin de faciliter ainsi ses relations avec les autres acteurs pénitentiaires. Il apparaît que la frontière qui sépare désormais les deux administrations constitue un obstacle à la communication. En ouvrant la gestion de la santé au milieu extérieur, la réforme de 1994 aurait accentué le cloisonnement entre les différents services. Chaque acteur serait désormais restreint aux prérogatives qui lui sont propres, qui deviennent des ressources pouvant être mises à profit dans une relation de pouvoir. Ce phénomène est manifeste à travers les rapports qu'entretiennent les personnels de surveillance avec les soignants et les détenus, entre lesquels s'établit une relation triangulaire, dont l'objet est la santé et dont l'enjeu est le pouvoir.

1.2 Surveillants, soignants, détenus : une relation de pouvoir triangulaire

« Il n'est pas possible de faire progresser la condition carcérale si on ne fait pas progresser simultanément la condition des personnels de celle des détenus. Les personnels vivent durement leurs conditions et c'est un travail dont la société ne reconnaît pas les mérites. Lorsque l'on veut faire progresser la condition de prison, il faut simultanément améliorer la condition des uns et des autres. Pas une des mesures que j'ai prises avec forte concertation et moult difficultés et des résistances considérables, ne le fut sans que, conjointement, ne soit améliorée la condition des personnels et celle des détenus. Il s'agit d'une réalité profonde. Le sort du personnel de surveillance est indissociable de celui des détenus».

Robert BADINTER

C'est selon une approche stratégique qu'il s'agit de comprendre les relations entre les surveillants, les soignants et les détenus. Ces derniers constituent souvent l'objet du conflit qui oppose les personnels sanitaires et pénitentiaires^473(*). Ce rapport d'opposition a bien sûr toujours existé. La réforme de 1994 semble avoir néanmoins profondément modifié l'équilibre des rapports de force en affirmant l'autonomie des soignants, auparavant soumis aux exigences pénitentiaires. Le décloisonnement de la médecine pénitentiaire a d'autant plus affecté le métier de surveillant de prison que cette profession traverse depuis la fin des années quatre-vingts une crise identitaire profonde.

1.2.a Une profession contradictoire en perte d'identité

Les surveillants sont soumis à plusieurs contradictions dont la principale consiste en une double mission de garde et de réinsertion qui définit leur profession^474(*). La plupart des études sociologiques réalisées sur ce métier relèvent la difficulté à concilier une « double injonction contradictoire » qui rend le positionnement du personnel très délicat^475(*). Le contexte dans lequel ces fonctions doivent être exercées rend celles-ci d'autant plus difficiles. Les surveillants constituent, tout d'abord, un corps professionnel socialement dévalorisé. Emploi rarement exercé par vocation^476(*), il constitue un second choix pour des personnes qui sont paradoxalement de plus en plus diplômées^477(*). Ces évolutions ont d'importantes répercussions sur le métier de surveillant. L'élévation du niveau de formation a permis l'arrivée de personnels qui ne veulent pas remplir « une mission simplement formelle »^478(*). Certains soignants y voient une opportunité pour revaloriser le rôle de réinsertion des surveillants : « Alors on avait une chance, c'est la crise économique qu'on vient de traverser et qui a mené un certain nombre [...] de gens avec un bac plus un, bac plus deux voire bac plus trois [...] qui très souvent nous ont dit "Nous, on n'a pas envie de porter des clés pendant trente ans". Donc, il y avait là une opportunité »^479(*). Cette élévation des aspirations du personnel pénitentiaire se heurte cependant à l'évolution du fonctionnement de l'institution carcérale qui s'est fortement bureaucratisée au cours des vingt dernières années sous le poids, comme le rappelle Marion Vacheret, d'une rationalisation des procédures^480(*). La séparation des lieux de décision et d'exécution a accentué l'« infantilisation » des gardiens^481(*) face à une administration considérée comme étant « beaucoup plus archaïque que celle de l'armée »^482(*). Une psychologue estime que le personnel de surveillance souffre avant tout d'un manque de considération de la part de leur hiérarchie : « Il y a aussi un problème qui apparaît beaucoup, c'est le problème de l'institution, de l'administration. L'administration nous oppresse [...] Ce sont toujours les mêmes griefs qui ressortent : "On n'est pas écouté", "On est considéré comme des pions", "On ne compte pas et on n'est pas valorisé" »^483(*). Cette souffrance se manifeste par les problèmes d'alcoolisme, d'une part, qui sont assez présents, bien qu'en diminution, auprès du personnel de surveillance des prisons de Lyon selon des enquêtés. Les difficultés du métier de surveillant engendrent, d'autre part, un très fort absentéisme qui se répercute sur le fonctionnement de la détention^484(*). Le personnel se situe ainsi constamment en sous-effectifs, rendant difficile la gestion de la vie en détention, et reléguant ainsi la mission de réinsertion au second plan. Les surveillants sont de moins en moins nombreux pour assumer un nombre croissant de tâches en raison de la surpopulation carcérale, accentuant ainsi leur sentiment de malaise^485(*).

Bien que faiblement valorisé, le rôle des surveillants est fondamental dans le fonctionnement de la vie en détention. Un peu infirmiers, un peu éducateurs, un peu formateurs, ils occupaient auparavant une fonction polyvalente en raison de leur position d'interlocuteur unique des détenus^486(*). Le décloisonnement de l'institution carcérale et l'intervention croissante d'autres professionnels a accentué la dévalorisation de la profession de surveillant en les reléguant dans leur mission première de garde : « Mais l'entrée en prison de ces intervenants spécialisés dans différents domaines [...] entraîne aussi des modifications des tâches de surveillance, dans le sens d'un appauvrissement [...] Réduits à n'être que de simples porte-clés (comme ils le dénoncent volontiers), les surveillants sont les laissés-pour-compte de l'ouverture des prisons»^487(*). Cette réduction des tâches des personnels de garde a lieu alors même que leur aspiration à exercer un rôle de prévention est croissante, en raison de l'élévation du niveau de diplôme, soumettant ainsi leur profession à une double injonction antinomique : « L'histoire de la prison est marquée depuis deux décennies par une double évolution contradictoire [...] La double pression qui en résulte pour les surveillants réduit leurs échanges avec les détenus et les renvoie aux tâches de garde et de surveillance. Dans le même temps, la formation des surveillants s'est allongée et le message qu'elle véhicule met de plus en plus l'accent sur la réinsertion, creusant ainsi l'écart entre les attentes professionnelles des surveillants et leurs conditions de travail réelles »^488(*). Face à ces contradictions, Marion Vacheret remarque que les personnels de surveillance adoptent des stratégies différentes qui aboutissent à une mise en avant du rôle de garde ou, à l'inverse, pour certains d'entre eux, à une valorisation de leur mission de réinsertion sociale. Ces différences traduisent cependant l'éclatement des surveillants en tant que corps professionnel homogène qui est marquée par une crise identitaire profonde^489(*). On peut dès lors tenter de comprendre quelles sont les conséquences de la réforme de 1994 sur la profession de surveillant. Celle-ci visait, en effet, à clarifier les missions soignantes et pénitentiaires tout en favorisant leur implication dans la prise en charge du détenu. Ces deux objectifs sont-ils conciliables ?

1.2.b Une relation d'interdépendance entre soignants et surveillants qui demeure pourtant conflictuelle

L'autonomie de la profession médicale a été initialement perçue par le personnel de surveillance comme une dévalorisation et une perte de pouvoir de leur fonction au sein de la prison. Il semblerait néanmoins qu'elle ait également permis, comme l'estime le rapport IGAS-IGSJ d'évaluation de la réforme, une « clarification des rôles » facilitant le recentrage des activités sur la mission de garde^490(*). Le personnel aurait désormais tendance à établir une séparation entre les deux fonctions afin d'éviter toute responsabilité, et à recourir ainsi d'autant plus facilement au service médical: « Ce sont eux qui sont demandeurs quand ils ont repéré qu'un détenu ne sortait pas de sa cellule ou ne se levait pas ou un problème particulier [...] Les surveillants essayent de se décharger un maximum sur le service médical [...] Maintenant, à chaque fois qu'il y a des problèmes en détention ils n'ont pas intérêt à ce qu'il se passe quelque chose sur leur étage et donc ils en réfèrent tout de suite à leur chef ou à l'administration ou au service médical »^491(*). Cette attitude peut est-elle toutefois être qualifiée de coopération ? Même s'il n'existe désormais aucune relation de dépendance entre le personnel pénitentiaire et soignant, cette position demeure insuffisante, comme le souligne un médecin: « Ceci dit, on ne peut pas s'en tenir à ce raisonnement là, nous sommes dans une interdépendance quotidienne »^492(*). La loi du 18 janvier 1994 n'attribue pourtant aucun rôle au personnel de surveillance qui demeure, selon Dominique Lhuilier, le grand absent de cette réforme. La loi du 18 janvier 1994 aurait même contribué à l'inverse à accroître le conflit entre le personnel médical et le personnel de surveillance en amplifiant davantage l'écart matériel et symbolique qui sépare les deux fonctions :

« La création des UCSA a introduit dans les prisons un îlot de richesse dans un océan de pauvreté [...] On a créé deux missions parallèles, une mission noble, habituellement reconnue comme telle, qui est la mission de soins, et une mission mercenaire qui est celle de sécurité. Cela ne peut que conduire à un affrontement »^493(*).

La loi du 18 janvier 1994 aurait accentué les oppositions entre les personnels pénitentiaire et sanitaires. Dans une recherche sur la mise en place de la réforme de la médecine pénitentiaire, Marie-Hélène Lechien constate en effet que l'arrivée du personnel hospitalier « réactive des systèmes d'opposition durables [...] Système d'oppositions entre des missions sécuritaires et répressives -ici celles des personnels pénitentiaires- et des missions plus « humaines » celles des soignants qui portent secours à des personnes incarcérées »^494(*). Ce phénomène est visible à travers les mécontentements des différents personnels. Les soignants reprochent fréquemment aux surveillants de faire obstruction aux soins notamment à travers les retards durant les consultations^495(*) tandis que le personnel de garde dénonce l'existence d'un « pouvoir médical ». Le soin implique de nombreux enjeux au sein de la détention. La suppression de la distribution des médicaments par les surveillants, qui leur permettaient de « gérer un certain type de relations», a été vécue, selon un formateur associatif, comme une perte de contrôle^496(*). Le pouvoir médical est d'autant plus mal perçu que le personnel sanitaire oppose des arguments qui sont souvent mal compris de la part des surveillants^497(*). Les soignants sont alors suspectés de privilégier, sous couvert du secret médical, la vie du détenu plutôt que celle du surveillant, notamment lors d'un refus de révéler l'identité des personnes séropositives ou tuberculeuses^498(*). Le soin est perçu comme un contre-pouvoir au sein de la détention pouvant faire obstacle au bon fonctionnement de l'établissement : « Quelquefois il peut y avoir des rivalités importantes, c'est-à-dire que j'ai entendu dire aussi nettement que ça : "Vous savez, ce n'est pas le directeur qui est le patron ici, c'est le médecin" »^499(*). Le pouvoir exercé par les soignants au sein de la détention ne semble cependant pas nouveau. Les médecins pénitentiaires disposaient avant la réforme de 1994 d'une place centrale dans les relations entre détenus et surveillants par le bais des certificats médicaux, tel qu'en témoigne un psychiatre :

«Les médecins n'ont plus le pouvoir qu'ils avaient avant. Avant le médecin avait un pouvoir énorme, ne serait-ce que parce qu'il rythmait beaucoup la vie de la détention au point de vue social [...] Les médecins faisaient des certificats pour tout. [...] Le médecin avait le pouvoir de dire que l'état de santé de monsieur untel suppose qu'il bénéficie de tel privilège.»^500(*)

Il semblerait que ce ne soit pas tant le pouvoir effectivement exercé par les soignants qui ait changé au sein du milieu carcéral que sa nature et sa représentation. Le certificat du médecin justifiait alors certains pratiques que ne cautionne désormais plus le personnel sanitaire intervenant en prison. Auparavant perçue comme un élément de régulation de la vie en détention, la puissance médical serait maintenant considérée comme un « contre-pouvoir » devenu incontrôlable en raison de la disparition du rapport de subordination antérieur.

Ce rapport d'opposition semble cependant peu présent sur les prisons de Lyon. Le personnel sanitaire considère que les relations entretenues avec le personnel pénitentiaire sont satisfaisantes. Les soignants affirment la nécessité d'adopter un respect mutuel^501(*). C'est par exemple le cas du chef de service des UCSA qui estime que les deux personnels se situent dans une situation d'interdépendance qui rend la coopération nécessaire : « J'ai reçu ce main la nouvelle équipe d'internes et je leur ai dit qu'ici il y avait deux équipes, une équipe en bleu et une équipe en blanc, et si on voulait que l'équipe en bleu respecte l'équipe en blanc, il faut que vous respectiez la leur. Si on met délibérément le personnel de surveillance en difficulté [...] alors le pire est à craindre »^502(*). Il ne s'agit pas, selon un médecin des maisons d'arrêt de Lyon, d'opposer les deux missions des personnels mais de travailler dans un rapport de respect et de reconnaissance mutuel :

« Si on respecte bien le travail de l'administration pénitentiaire, ils respectent notre travail [...] Nous on a de très bonnes relations avec eux parce qu'on les respecte beaucoup [...] Parce qu'on a l'impression de faire partie du camp des "pour" en opposition au camp des "contre". On oppose les surveillants qui sont les vilains et les soignants qui sont les gentils. »^503(*)

Bien qu'initialement l'arrivée du personnel médical en détention a pu être perçue comme une intrusion par certains surveillants, il semblerait qu'une relation de respect mutuel se soit engagée comme c'est le cas sur les prisons de Lyon. Cette attitude traduit avant tout la conscience d'une interdépendance réciproque et ne peut, par conséquent, probablement pas être qualifiée de coopération car, comme le rappelle un soignant, « les relations [...] sont forcément bonnes car si elles n'étaient pas bonnes, elles seraient franchement mauvaises »^504(*). L'un des enjeux de la réforme est pourtant de réhabiliter la mission du personnel de surveillance en lui accordant un rôle prépondérant dans la promotion de la santé du détenu, tentant ainsi d'aller à l'encontre du rapport conflictuel qui a toujours existé entre les surveillants et les détenus.

1.2.c Un rapport ambivalent face à la santé des détenus

La première réaction du personnel de surveillance est parfois de considérer que le soin apporté par l'équipe médicale aux détenus n'est pas justifié^505(*). Cette position n'est d'ailleurs pas propre au milieu pénitentiaire mais est plus ou moins diffuse dans l'ensemble de la société : « Je pense qu'il y a aussi toujours cette réticence, peut-être, du personnel pénitentiaire à considérer que les soins aux détenus sont quelque chose auquel ils ont droit obligatoirement. Après tout, c'est une mentalité qui existe aussi à l'extérieur et qui est de dire "S'ils sont là, c'est de leur faute, et en plus on les soigne... Et gratuitement "»^506(*). Cette conception est néanmoins particulièrement prégnante en milieu carcéral en raison du rapport de rivalité qui oppose les surveillants aux détenus. Le personnel de garde se situe dans une « position de victime », comme le rappelle une psychologue, au sein de la détention en considérant que la plupart des actions et des efforts des professionnels travaillant en prison sont organisés exclusivement au bénéfice des prisonniers^507(*). Cette rivalité, qui sépare les surveillants des détenus, rend difficile toute démarche d'insertion, comme le constate une intervenante associative : « Les professionnels de surveillance sont vraiment en souffrance par rapport aux détenus en disant "On leur donne tout", "Toutes les actions sont en direction des détenus, et non, voilà, qu'est-ce qu'on est dans tout ça ?"... Voilà... "On a aussi droit à de l'attention, etc." C'est vrai qu'ils sont un peu focalisés sur "C'est toujours pour les détenus, et nous dans l'histoire qu'est-ce qu'on est ?" »^508(*). Ce manque de légitimité du soin accordé aux détenus est, par exemple, manifeste chez un commandant de la police pénitentiaire de Rebbibia à Rome^509(*) qui remet en cause le principe de gratuité des soins ou encore le « traitement de faveur » dont disposent les détenus auprès des hôpitaux^510(*). Le personnel de surveillance considère souvent que l'aide sanitaire apportée aux détenus est illégitime. Cette position est cependant très variable selon le type de soin qui est prodigué^511(*). Celui-ci est légitimé en cas de « gestion de la crise », comme le constate une éducatrice, alors qu'il est considéré comme « injustifié » s'il s'apparente à de la prévention ou une action visant à améliorer l'état de bien-être du détenu, considérée alors comme incompatible avec la détention qui conserve une valeur punitive :

« En travail en détention, on doit se dire que 50 % de notre énergie passe dans ce travail de négociation et de tractation pour faire accepter le soin. Si le soin est directement médical, il est compris. S'il est une gestion de la crise, il est compris et même demandé [...] S'il n'apparaît pas comme ça et qu'il relève d'une prise en charge de type psychosocial avec une médiation ludique, alors ça n'est pas compris. »^512(*)

Cette perception du soin rend tout d'abord difficile tout travail commun entre les personnels soignants et de surveillance sur le long terme afin d'améliorer la prise en charge des détenus^513(*). Cette non-reconnaissance du soin en tant qu'amélioration de l'état de santé, entendue au sens large, rend d'autre part difficile la mise en place de programmes socio-sanitaires au bénéfice des détenus, comme en témoigne l'expérience de l'Unité pour sortants (UPS)^514(*). La création de l'UPS a en effet été à l'origine de résistances de la part des surveillants, tel que le souligne l'éducatrice qui a dirigé le projet, en raison d'un mode de fonctionnement « atypique » qui allait à l'encontre des règles de détention habituelles mais, surtout, de la conception du soin : « Ça n'a pas été facile au départ car on a fait du sport, de la peinture, de l'informatique et pour les surveillants, c'est une récompense et ils ne comprenaient pas trop. On peut soigner quelqu'un en prison et par le soin on peut même lui procurer du plaisir »^515(*). La sous-directrice des prisons de Lyon remarque, d'ailleurs, que malgré certains progrès, le service n'est toujours pas intégré dans le fonctionnement de la maison d'arrêt après plusieurs années d'existence. Elle constate également que ce service est cependant très spécifique en comparaison au reste de l'établissement : « C'est un lieu où il y a beaucoup d'intervenants, c'est un type de détention assez différent car les portes restent de temps en temps ouvertes. Ils ont un accès à des activités comme du théâtre ou de l'informatique et c'est donc un petit lieu privilégié quelque part par rapport à la détention. Cela amène à se poser des questions au personnel »^516(*).

Ce manque de légitimité du soin accordé aux détenus interroge le rôle que peuvent avoir les surveillants dans l'accès au soin en détention. Les surveillants occupent une fonction cruciale en raison de leur position d'intermédiaire entre le détenu et l'ensemble des autres professionnels intervenant en prison. C'est par exemple par le personnel de surveillance que doivent passer nécessairement toutes les demandes de consultation. Il s'agit là d'une opportunité dont le gardien peut profiter pour faire reconnaître son autorité, en exerçant une liberté d'appréciation sur la pertinence de la demande formulée par le détenu^517(*). Les surveillants peuvent ainsi constituer un obstacle dans l'accès aux soins. Les personnels soignants se plaignent souvent des retards prolongés des surveillants lors de déplacements dans l'institution^518(*). Certains « oublient » parfois d'aller chercher un détenu pour l'emmener faire une activité^519(*). D'une façon plus générale, le personnel de surveillance dispose du monopole des « moyens de contrôle » au sein de la détention qu'il peut éventuellement utiliser pour faire obstacle au soin :

« S'ils ont l'impression qu'on ne tient pas assez compte d'eux, alors [...] ils peuvent utiliser les moyens qu'ils ont, qui sont les moyens de la sécurité, les moyens de contrôle [...] Ils peuvent utiliser des dimensions un petit peu de contrôle ou de sécurité, en jouant sur le fait que pour rentrer il faut avoir passé certaines portes. »^520(*)

La possibilité pour le personnel de garde de gêner l'accès au soin du détenu est récurrente dans le discours des personnels médicaux. Cette ressource que les surveillants ont à disposition est perçue comme une menace par les soignants. Ceci explique pourquoi la considération et la valorisation du surveillant sont présentées comme des étapes nécessaires et préalables à l'acte soignant. Une psychologue rappelle, par exemple, qu'elle a consacré les premiers mois de son travail à l'Antenne toxicomanie à « arpenter les prisons de Lyon [...] afin de voir les surveillants et de leur expliquer ce qu'était cette « Antenne-toxicomanie » »^521(*). Elle ajoute que cette première étape a par la suite considérablement facilité son travail. Beaucoup de soignants expriment également leur volonté de revaloriser le métier de surveillant afin d'apaiser le rapport d'opposition qui existe parfois entre gardiens et détenus (en organisant des formations à leur attention, en mobilisant un psychologue qui leur est destiné, voire en voyant arriver un détenu particulièrement important qui puisse reconsidérer leur rôle de garde)^522(*). L'implication des surveillants est perçue par les personnels sanitaires non seulement comme le moyen de ne pas entraver le soin apporté aux détenus mais aussi comme la possibilité de le favoriser. Un médecin constate ainsi que la participation des surveillants avait été indispensable au projet de prévention qu'elle avait contribué à mettre en place et qu'un travail de collaboration était, à ce titre, nécessaire. Elle insiste à plusieurs reprises sur le fait que « les surveillants n'étaient pas une pièce rapportée au projet » mais étaient « inclus dès le départ comme un élément à part entière du projet ». Au-delà de l'absence d'obstacle, l'implication d'un chef de détention apparaît comme un atout dans le déroulement de la formation :

« On a organisé des réunions en petits groupes avec les surveillants pour leur expliquer notre démarche et pour leur demander leur avis et des conseils [...] Ca a vraiment été réussi grâce à l'implication d'un chef de détention [...] Je crois que sans lui rien n'aurait été possible. Parce que sans les surveillants, rien n'aurait été possible [...] Ils auraient très bien pu ne pas vouloir participer et dans ce cas rien n'aurait été possible.»^523(*)

De façon plus générale, les personnels médicaux semblent conscients que si les surveillants peuvent limiter l'accès au soin, ils peuvent également le favoriser. On peut, tout d'abord, constater que l'intérêt des surveillants est souvent convergent de celui des détenus en raison de l'interdépendance de la vie en détention, comme le constate un cadre de l'établissement, « la santé du détenu, c'est leur santé aussi quelque part »^524(*). Les surveillants ont ainsi une perception ambivalente de la santé des détenus qui renvoie à leur double mission de garde et de veille^525(*). Plusieurs soignants reconnaissent l'importance du rôle des gardiens qui entretiennent des rapports constants avec les détenus, dont ils sont souvent une bien meilleure connaissance que les intervenants médicaux^526(*) : « Ce sont les surveillants qui sont au contact permanent des détenus et ce ne sont pas les médecins ou les infirmières mais ce sont les surveillants »^527(*). Les surveillants constitueraient, selon un psychiatre, « un élément fondamental pour recueillir l'information qui est utile [...] dans les diagnostics et dans la prise en charge du patient »^528(*). Un médecin des UCSA de Lyon considère également que les personnels de garde peuvent jouer un rôle important dans la prise en charge et le suivi sanitaire du détenu en raison de la proximité dont il bénéficie :

« Les seules personnes qui sont en contact 24 heures sur 24 auprès des détenus ce sont les surveillants et dans les étages il se passe des tas de choses que nous on ne voit pas... Des discussions, des échanges de matériel. Des choses que les surveillants connaissent bien et sur lesquels ils peuvent avoir un impact, en disant par exemple "Tu as vu comme tu utilises ta Javel", "Tu ne veux pas aller à la douche mais tu sais..." [...] Ils doivent absolument être le relais de ça.»^529(*)

Les personnels de surveillance sont en mesure de contribuer utilement aux soins du fait de leur position au sein de la détention. Ils peuvent par exemple faciliter la mise en relation du détenu avec le service médical ou encore participer au repérage des « sujets à risques » et permettre ainsi une meilleure prévention du suicide^530(*). L'affectation des surveillants à des postes fixes semble par ailleurs fortement favoriser leur implication et leur rôle d'« auxiliaire médical »^531(*). La coopération entre soignants et surveillants s'établirait à partir d'un échange implicite que résume Marie-Hélène Lechien : « La qualité du signalement des troubles physiques ou psychologiques des détenus par les surveillants qui alertent les services médicaux contre un apaisement des tensions au sein des unités »^532(*). Bien que les missions des personnels médicaux et de surveillance semblent s'opposer, la garde et le soin ne seraient dès lors pas incompatibles. L'enjeu d'une véritable politique de soin serait de permettre aux personnels de garde de dépasser leur rôle initial afin de les réconcilier avec leur seconde mission : la réinsertion. Une éducatrice considère par exemple que l'Unité pour sortants (UPS) « a permis de renouveler la conception qu'ont les surveillants de la prise en charge et du soin » en contribuant à légitimer l'idée d'une prise en charge globale du détenu qui ne se résume pas à la gestion de l'urgence^533(*). Le soin constituerait dès lors le starter d'une réforme de la culture pénitentiaire :

« Il serait essentiel de donner au personnel de surveillance, à côté de la mission de sécurité qu'il ne s'agit pas de supprimer, cette mission là de réinsertion. Et c'est cela l'enjeu de la loi de 1994. Que le développement des moyens médicaux entraîne le développement d'une institution soignante, répressive mais soignante. »^534(*)

Au lieu de faciliter la relation entre les personnels, la loi du 18 janvier 1994 a accentué dans un premier temps les systèmes d'oppositions séculaires qui dissocient les missions de soin et de garde. Conscient de l'interdépendance qui unie les personnels, l'un des enjeux de la réforme de la médecine pénitentiaire semble dès lors être la redéfinition de la fonction de surveillance en faveur d'une prise en charge globale (au sens de « prendre soin ») du détenu. Les missions de soin et de garde sont, malgré leur opposition apparente, profondément liées et la réforme de 1994 peut constituer le ressort de leur réconciliation. Celle-ci suppose cependant de parvenir à redéfinir l'éthique soignante afin qu'elle soit compatible avec les contraintes du milieu carcéral.

2 Une nouvelle éthique du soin en milieu carcéral ?

« Le médecin, consulté dans le cadre de la prison, ne peut exercer à plein sa vocation définie par le devoir d'assistance et de soin dès lors que la situation même dans laquelle il est appelé à le faire constitue une atteinte à la liberté et à la santé requise précisément par les règles du système carcéral. Le choix pour le médecin individuel est entre appliquer sans concession les exigences issues du serment d'Hippocrate au risque d'être éliminé du milieu carcéral et consentir aux contraintes constitutives de ce milieu le minimum d'exceptions compatibles avec le respect d'autrui et celui de la règle. Il n'y a plus de règles pour trancher entre les règles, mais, une fois encore, le recours à la sagesse pratique proche de celle qu'Aristote désignait du terme de phronesis (que l'on traduit par prudence), dont l'Éthique à Nicomaque dit qu'elle est dans l'ordre pratique ce qu'est la sensation singulière dans l'ordre théorique. C'est exactement le cas avec le jugement moral en situation.»

Paul RICOEUR, « Éthique et morale »

L'institution pénitentiaire a pendant longtemps été considéré comme le lieu au sein duquel les principes de la déontologie médicale n'étaient pas respectés, provoquant ainsi le rejet de la médecine pénitentiaire du reste du champ médical. La subordination du personnel soignant à l'administration pénitentiaire justifiait la soumission du principe éthique à celui de la sécurité en toutes circonstances. La loi du 18 janvier 1994 visait à rééquilibrer cet ordre des priorités, en transférant le personnel sanitaire au ministère de la Santé, et à placer ainsi sur un pied d'égalité le soin et la surveillance. La conciliation des deux principes est-elle cependant toujours possible ? Les normes déontologiques médicales ne sont-elles pas parfois contradictoires avec la logique du milieu carcéral ? L'enjeu est dès lors de réconcilier les principes de l'éthique soignante avec les contraintes propres à l'institution pénitentiaire.

2.1 Une réconciliation difficile de l'éthique médicale et des contraintes carcérales

Le respect des principes de la déontologie médicale est depuis toujours apparu inconciliable avec les règles de fonctionnement du milieu carcéral. Le nouveau statut du personnel sanitaire était censé réhabiliter l'éthique médicale, facilitant ainsi la relation thérapeutique qui s'établit entre le soignant et le patient-détenu. La réforme de 1994 implique t-elle pour autant une autonomie fonctionnelle ? L'autonomie statutaire libère t-elle le personnel sanitaire de toutes contraintes ?

2.1.a L'émergence d'une nouvelle relation thérapeutique ?

La relation thérapeutique entre le détenu et le médecin en milieu carcéral s'apparente souvent, comme le rappelle Dominique Lhuilier, à un double rapport de méfiance^535(*). Les détenus témoignent souvent d'un certain scepticisme sur l'efficacité des pratiques soignantes, comme si l'infirmerie était le lieu de mise en scène d'un rituel soignant. La pratique de l'exercice médical en milieu carcéral est d'ailleurs perçue par les détenus comme la conséquence d'un échec professionnel dans l'exercice de la médecine libre^536(*). L'image des soignants paraît généralement comme « contaminée » par leur lieu d'exercice. La méfiance des personnes incarcérées à l'encontre des différentes catégories de personnel fait écho à la suspicion de simulation des détenus. La méfiance des professionnels de santé pour les personnes détenues apparaît au travers de la perception qu'ils ont de leurs discours : les détenus sont souvent présentés comme des personnes qui ne disent pas la vérité^537(*). La parole du détenu est généralement pensée comme potentiellement mensongère. Il est assez fréquent de voir rappeler par les personnels soignants les excès des détenus. Bruno Milly remarque que la relation asymétrique entre le soignant et le détenu prive ce dernier d'un véritable statut de patient^538(*). Celui-ci n'est souvent pas considéré comme étant en mesure de participer à la démarche de soin, dont il est alors exclu^539(*). Outre cette relation de défiance, certains médecins pénitentiaires adoptaient auparavant une attitude paternaliste à l'égard des détenus devant être rééduqués par l'institution carcérale à laquelle ils appartenaient :

«Il y avait beaucoup de médecins qui avant conditionnaient leur traitement à des prescriptions presque morales, chose qu'il n'aurait jamais osé faire à l'extérieur. Ce n'était souvent pas par méchanceté ou par sadisme, mais plutôt sur un ton paternaliste: "Mon petit gars, c'est mauvais pour toi et tu devrais arrêter". Par exemple, j'avais rencontré des médecins qui refusaient de prescrire des hormones à un transsexuel.»^540(*) 

L'un des objectifs de la réforme du 18 janvier 1994 était de réhabiliter la notion de soin en milieu carcéral en effectuant une démarcation nette entre le personnel médical et le personnel pénitentiaire^541(*). Il s'agissait également d'introduire en détention une nouvelle figure professionnelle soignante issue du milieu hospitalier et davantage attachée au respect du patient. Les praticiens hospitaliers sont pourtant généralement suspicieux à l'égard des détenus, comme en témoigne l'implantation de l'unité d'hospitalisation pour détenus à Lyon Sud. Il semble, néanmoins, que le recrutement au sein des UCSA, établies depuis 1994, ait permis l'émergence d'une nouvelle figure médicale en milieu carcéral^542(*). Un des médecins des prisons de Lyon semble en constituer un bon exemple. N'ayant jamais connu l'ancienne médecine pénitentiaire, ce praticien hospitalier se caractérise par des conceptions relativement spécifiques. Il décrit tout d'abord sa relation au détenu comme étant similaire à celle qu'il entretient avec n'importe quel patient et n'est pas préoccupé par les accusations de « mauvais traitements » qu'il peut parfois recevoir :

« Nous d'abord on fait tout pour être au service des détenus comme on serait au service de n'importe qui dehors [...] Moi je compare avec mon activité à l'extérieur et on fait la même chose. C'est pareil. Je prends les gens exactement de la même façon [...] On les soigne vraiment comme l'extérieur. Nous on s'en fiche qu'ils soient détenus. » ^543(*)

Ce médecin déclare également ne pas être intéressé par le motif d'incarcération, mis à part pour des raisons professionnelles lorsque la durée de détention peut influer sur la programmation des soins^544(*). Il considère également que la responsabilisation médicale du détenu est une étape importante, notamment par l'usage d'un pilulier : « Ça change parce que ça responsabilise les gens [...] Je pense qu'on tout à y gagner et le détenu aussi ».  Enfin bien qu'il admette que de nombreuses demandes de prise en charge soient parfois excessives, il reconnaît avoir la même démarche dans sa pratique médicale non carcérale : « Il y a une grosse demande de soins immédiats et de maux qui sont souvent injustifiés [...] Nous, on fait comme si on était à l'extérieur et que la personne n'était pas en prison. »

La relation thérapeutique qui unit le détenu-patient au médecin s'est longtemps éloignée de l'idéal prescrit par le Code de déontologie fondé sur un rapport de confiance réciproque. Elle s'apparentait au contraire à un « équilibre des méfiances »^545(*). La réforme de 1994 semble néanmoins avoir permis l'émergence d'une nouvelle catégorie de médecins en milieu pénitentiaire qui n'avaient auparavant connu que l'exercice en milieu libre, hospitalier ou non. Ceux-ci favoriseraient un renouveau des conceptions soignantes dans le sens des standards classiques de la pratique médicale, rapprochant ainsi la médecine en milieu carcéral de la médecine de droit commun. Ce constat optimiste demande cependant à être nuancé. Les médecins hospitaliers ne semblent pas toujours adaptés aux spécificités de la population carcérale. Ceux-ci n'auraient pas toujours acquis le savoir médical nécessaire à la compréhension du monde carcéral et de ses pathologies^546(*). Les médecins hospitaliers arrivés après 1994 s'apparentent souvent à des spécialistes qui concentreraient l'essentiel de leur activité autour de l'acte technique du soin. Ces  « organicistes » entendraient se limiter volontairement au traitement technique du corps, négligeant tout ce qui a trait à la personne dans sa globalité^547(*). Le soin en prison ne peut cependant pas être réduit à un acte mécanique car il requiert de prendre en compte l'état de détresse psychologique dans lequel se situent les personnes détenues. Cet écart traduit avant tout l'inadaptation de l'hôpital à prendre en charge des individus marginalisés. L'institution hospitalière a en effet toujours « privilégié la maladie au malade » d'où en découle un morcellement de l'individu par spécialités médicales, rendant difficile une attention au patient et à son environnement : « L'hôpital aux plateaux techniques performants butte en réalité sur les besoins de prise en charge globale, qui intégrerait au soin médical une dimension humaine, sociale et psychologique »^548(*). Les réponses du système hospitalier, malade « parce qu'il est, paradoxalement, plus qu'il ne l'a jamais été, performant »^549(*), s'avèrent inadaptées à une population marginale dont le recours au soin peut traduire « davantage une demande sociale qu'une demande médicale »^550(*). Le paternalisme et l'infantilisation qui caractérisent la relation médecin-patient au sein du système hospitalier aboutissent souvent à reléguer le malade au rang d'objet^551(*). Cette asymétrie s'accentue en milieu carcéral où l'association des statuts de malade et de détenu contribue à disqualifier davantage la participation de l'individu. La médecine hospitalière est alors peu propice à une reconnaissance du malade en tant que patient^552(*). Celle-ci est présentée par un ancien psychiatre comme beaucoup plus inhumaine que l'ancienne médecine pénitentiaire. La considération du détenu en tant que patient, similaire à n'importe quel autre citoyen, serait inadaptée au milieu carcéral :

« L'éthique pénitentiaire antérieure n'était pas aussi dégueulasse qu'on pouvait l'imaginer et en revanche actuellement, il existe des quantités de situation infectes, absolument infectes, où des médecins se foutent éperdument de ce qui arrive car ils ont fait leurs prestations en tant que praticiens hospitaliers [...] Si quelqu'un dit qu'il a du matériel orthopédique comme une plaque qui peut le gêner alors le médecin lui répond [...] "Vous la gardez votre plaque ! On ne va pas immobiliser le bloc et opérer pour ça. Terminé". La logique du milieu civil est quelquefois plus dure que la logique d'un milieu spécialisé pénitentiaire.»^553(*)

On peut cependant relever une nette amélioration dans la considération de l'exercice médical en milieu carcéral qui se rapproche progressivement, au moins en terme de représentation, de la pratique médicale classique. C'est le cas du médecin cité auparavant sur les prisons de Lyon qui témoigne d'une évolution des mentalités liée à la réforme de 1994. Ce praticien hospitalier présente la prison comme un lieu d'exercice comme un autre même s'il en reconnaît les contraintes. C'est par exemple le cas pour les consultations dont il reconnaît les limites notamment en matière de d'organisation mais qu'il estime néanmoins similaires à ses consultations extérieures : « Donc ça se passe dans un cabinet médical en tête-à-tête comme dans un cabinet privé en fait. On réalise un examen clinique, on écoute les gens [...] C'est un peu comme en milieu libéral vous savez.»^554(*).

Il semblerait que la réforme de 1994 ait permis une mise en équivalence, ou tout au moins, un rapprochement entre la médecine exercée en prison et celle en milieu libre. Bruno Milly note toutefois qu'il est possible d'interpréter le discours des personnels soignants dans un autre sens^555(*). Il observe la propension des soignants travaillant en prison, aussi bien des plus anciens que des plus nouveaux, à nuancer le clivage qui pourrait les opposer aux autres professionnels de santé. La majorité des personnels médicaux intervenant en milieu carcéral déclarent appartenir à la grande profession de la santé, à la profession de médecins, à la profession des infirmiers, à la profession des hospitaliers, et nie la particularité du milieu d'exercice pénitentiaire. Cette attitude est à mettre en lien avec la dévalorisation du milieu pénitentiaire : « "Les" professionnels de santé, "les" médecins, "les" infirmiers détiennent des serments nominaux identitaires qui, par-delà la diversité des actions et des représentations, permettent d'oublier la réalité dévalorisante du milieu pénitentiaire ». Cette mise en scène, visant à afficher la continuité entre l'exercice en prison et l'exercice en milieu libre, conduit alors à insister sur les facteurs d'homogénéité du groupe des professionnels de santé en prison.

Le bilan de la réforme de 1994 apparaît incertain. Si elle a permis de rapprocher la médecine en milieu carcéral des standards classiques de la démarche thérapeutique à travers l'émergence d'une nouvelle catégorie de médecins, d'une part, elle semble avoir accentué le décalage entre les pratiques médicales et les spécificités du milieu carcéral, d'autre part. On peut dès lors s'interroger sur la compatibilité entre les médecins hospitaliers intégrés après 1994 et leur nouveau milieu d'exercice. L'institution pénitentiaire implique de nombreuses contraintes qui se répercutent sur la profession de soignant, dont l'exercice n'est alors plus envisageable de façon similaire à la pratique médicale courante.

2.1.b Une pratique médicale sous contraintes

La prison constitue une « institution totale » dotée de ses propres règles de fonctionnement. Celles-ci sont à l'origine d'un ensemble de contraintes, présentées par l'administration pénitentiaire comme « inévitables »^556(*), qui se répercutent sur la pratique médicale des soignants. Il existe, tout d'abord, plusieurs procédures spécifiques du milieu carcéral qui ne relèvent pas des actes médicaux standards, définis en référence à la médecine libérale, qui ont toujours contribué à disqualifier la médecine en milieu pénitentiaire. C'est par exemple le cas des certificats médicaux^557(*), et notamment des certificats de coups et blessures, que sont contraints de fournir les médecins à la demande de l'administration pénitentiaire^558(*) ou encore l'obligation faite aux médecins par le Code de procédure pénale de visiter le quartier disciplinaire^559(*). Le positionnement des médecins intervenant en prison est très distinct face à ces procédures. On peut schématiquement distinguer deux attitudes. Le personnel soignant travaillant en milieu carcéral avant la réforme de 1994 semble reconnaître la nécessité de telles pratiques, qu'il considère comme inhérentes au fonctionnement de l'institution pénitentiaire^560(*). Ces professionnels du milieu carcéral visent le plus souvent à faire reconnaître la spécificité de leur pratique médicale. Il semblerait en revanche que le personnel médical apparu après la réforme de 1994 soit beaucoup plus hostile à des procédures qu'ils estiment incompatibles avec leur statut de soignant, comme le relève un rapport d'évaluation IGAS-IGSJ établi en 2001. Les personnels de l'UCSA estiment souvent par exemple qu'ils n'ont aucune information à transmettre à l'administration pénitentiaire et que celle-ci doit faire appel à des experts médicaux si elle souhaite transmettre des éléments aux autorités judiciaires. La visite en quartier de détention semble également jugée par certains soignants comme contraire à la déontologie médicale, en ce qu'elle implique de donner un avis d'expert sur la compatibilité d'un état de santé avec des conditions de détention^561(*). Les médecins supportent souvent mal ce rôle, qu'ils trouvent contraire aux principes du Code de leur profession^562(*). Ces procédures d'expertise médicale sont considérées par les personnels soignants comme incompatibles avec leur mission de soin en raison de l'ambiguïté qui en résulter et être néfaste à la relation thérapeutique entretenue avec le détenu^563(*).

Outre ces procédures, le fonctionnement de l'institution pénitentiaire implique de nombreuses répercussions sur l'organisation des soins. La question des retards et des temps d'attente est par exemple souvent présentée par les personnels de santé comme l'une des astreintes majeures du milieu carcéral^564(*). Cette attente est plus généralement liée au temps pénitentiaire présenté comme un temps spécifique caractérisé par la lenteur^565(*). Cette lenteur, comme le remarque Bruno Milly, est peut-être moins le fait d'une personnalité routinière et bureaucratique que le produit d'une organisation hiérarchique au sein de laquelle les surveillants ne sont souvent que de simples rouages^566(*). Même si le grief des retards n'est pas une critique nouvelle parmi les personnels soignants, il semblerait qu'il soit encore plus présent chez les médecins hospitaliers nouvellement arrivés qui sont peu habitués aux contraintes du milieu carcéral. Cette critique est très présente chez les intervenants extérieurs comme c'est le cas d'un médecin qui effectue des consultations de dépistage au sein des prisons de Lyon et qui regrette que la procédure pour accéder à un détenu soit aussi contraignante^567(*).

Une autre critique semble en revanche être apparue suite à la réforme de 1994. Il s'agit des procédures de contrôle propres au milieu pénitentiaire (document d'identité, détection des métaux, fouille) qui sont imposées à chaque entrant en détention. Le personnel médical nouvellement arrivé semble assez réticent à ces contraintes. Un cadre hospitalier remarque ainsi qu'il est difficile de trouver suffisamment de médecins pour effectuer des vacations en raison des réticences à subir les mesures de contrôle classiques :

« Il a fallu convaincre les soignants à aller travailler en prison [...] J'ai rencontré des médecins qui me disaient qu'il n'était pas question qu'ils passent sous un portique de détection des métaux, qu'ils fassent l'objet d'une fouille pour aller visiter un détenu [...] Ils voudraient échapper à la loi commune d'accès dans les prisons alors même que le directeur de la prison se fait fouiller à son arrivée tous les matins. »^568(*)

Cette observation soulève le problème de la difficulté à faire intervenir en prison de façon ponctuelle (vacations, gardes) des médecins peu habitués au mode de fonctionnement carcéral. La difficulté à assurer la permanence des soins durant la nuit en est d'ailleurs une conséquence. Les médecins libéraux sont souvent très réticents à intervenir en tant que médecin de garde : « Nous avons rencontré un certain nombre de médecins acceptant de signer une convention avec les hospices civils de Lyon. Et ça avait été assez héroïque car beaucoup nous ont dit "Comment, on est fouillé ?", etc. il y avait eu beaucoup de réticences »^569(*). La non-connaissance du milieu carcéral a d'ailleurs déjà été à l'origine de refus d'intervenir de la part des urgences^570(*).

La loi du 18 janvier 1994 visait à affirmer la similitude des soins entre le dedans et le dehors. Le milieu carcéral comporte cependant des règles et des contraintes spécifiques qui rendent parfois difficile la mise en place d'une démarche thérapeutique équivalente à celle qui existe en milieu libre. L'arrivée des médecins hospitaliers en 1994 a permis un renouveau de la pratique médicale en prison, aboutissant parfois à certaines oppositions avec les règles de fonctionnement de l'institution pénitentiaire. La disparition de la « fiole » et la distribution des médicaments sous forme de cachet a par exemple été à l'origine d'un trafic en détention qui s'inscrit parfois dans une stratégie suicidaire^571(*). Ces dérives sont accentuées par la remise au détenu d'un pilulier, lui permettant de gérer sa consommation, selon une logique de responsabilisation. On perçoit l'opposition qui sépare la logique soignante des règles de fonctionnement de l'institution carcérale  : « Les phénomènes d'accumulation et de trafic des médicaments [...] sont favorisés par cette autonomie conférée au patient-détenu »^572(*).

La réforme de la médecine pénitentiaire devait permettre la mise en équivalence du dispositif sanitaire du milieu carcéral avec celui du reste de la société, facilitant ainsi le renouveau des pratiques thérapeutiques et mettant fin à la position ambiguë du personnel soignant qui était soumis a l'administration pénitentiaire. Il apparaît toutefois que l'exercice de la médecine en milieu carcéral suppose de reconnaître certaines contraintes indissociables de la prison. L'absence de subordination des personnels soignant ne leur permet pas de s'affranchir du respect de certaines règles fondamentales. La réforme de 1994 semble avoir accentué le rejet de ces règles qui sont étrangères à la pratique médicale courante. La démarcation aujourd'hui plus nette des rôles entre les missions de soin et de garde aurait accentué l'ambiguïté de la position du soignant vis-à-vis de pratiques qu'il considère comme ne relevant pas de sa profession. La démarche thérapeutique valorisée d'ordinaire semble même incompatible avec les spécificités du milieu carcéral. Ces observations amènent à s'interroger sur la position du personnel soignant face à l'institution pénitentiaire. Les personnels sanitaires appartenaient auparavant fonctionnellement et statutairement à l'établissement dans lequel ils intervenaient. Ils devaient par conséquent se plier aux règles de fonctionnement du milieu carcéral, sans qui leur soit possible de s'y soustraire ou de les critiquer. De façon plus générale, les médecins étaient soumis à un devoir de réserve sur leur activité comme n'importe quel membre de l'administration pénitentiaire. La loi du 18 janvier 1994 a cependant remis en cause ce rapport de subordination en conférant une autonomie statutaire aux soignants. Quel est désormais leur attitude face à l'institution pénitentiaire ?

2.1.c La figure médicale face à l'institution carcérale. Témoigner en prison : un devoir éthique?

Liés auparavant à leur employeur, les médecins ne pouvaient auparavant pas témoigner, au risque de perdre leur emploi. Ils ont désormais acquis une autonomie qui les rend libre de prendre position pour dénoncer les dysfonctionnements ou les atteintes aux libertés dont ils sont témoins^573(*). Le livre du docteur Vasseur publié en 2000, Médecin-chef à la prison de la Santé, fut à l'origine d'un renouveau du questionnement sur la position du personnel sanitaire au sein de la prison^574(*). Le personnel médical, en tant que témoin privilégié de la vie carcérale, ne doit-il pas témoigner, voire dénoncer, au nom des principes éthiques qui fondent la déontologie médicale^575(*)? Les positions des soignants sont généralement très tranchées sur cette question : tandis que certains présentent le témoignage comme un « devoir éthique », d'autres sont défavorables à cette attitude, au nom d'une solidarité du médecin avec l'institution dans laquelle il travaille^576(*). L'opinion des enquêtés sur le livre de Véronique Vasseur, mais surtout sur l'attitude du personnel médical intervenant en milieu carcéral, peut permettre de comprendre comment chacun résout la contradiction apparente entre les principes éthiques liés à la profession médicale et le fonctionnement de l'institution carcérale. On peut remarquer, avant tout, que les soignants intervenant en milieu carcéral ont généralement une très mauvaise perception de l'ouvrage bien qu'aucun médecin ne semble se situer dans une position de rejet total. Ainsi, même si certains estiment, comme c'est le cas du responsable du SMPR de Lyon, que ce livre à sensation, rempli d'incohérences et d'erreurs, ne « ne vaut rien [...] au niveau de l'éthique pénitentiaire», ils reconnaissant néanmoins que ce pamphlet a permis de soulever l'attention du public sur les conditions d'incarcération : « En revanche, ce qu'elle a écrit au plan des conditions carcérales est important et c'est pour ça qu'on s'est bien gardé de descendre son bouquin. Tout ce qui est utile à la cause de l'amélioration de l'administration pénitentiaire est à respecter »^577(*). Tous les médecins interrogés estiment que le livre de Véronique Vasseur a fait « beaucoup de mal » au personnel soignant intervenant en prison. C'est par exemple la position du chef de service de l'Unité d'hospitalisation pour détenus qui oppose à l'attitude de dénonciation, symbolisée par le docteur Vasseur, une « position de défense institutionnelle », soulignant ainsi la double responsabilité du personnel médical et pénitentiaire :

« Je pense qu'il n'y a pas à critiquer l'administration pénitentiaire. Il n'y a rien à attendre de l'élection d'un coupable qui peut d'ailleurs être bilatéral [...] Ces visions-là ne mènent à rien [...] Avant de tirer à boulets rouges sur l'administration pénitentiaire et les surveillants, il faut réfléchir. On ne peut s'en tirer qu'en ayant une position de défense institutionnelle.»^578(*)

Il est légitime de s'interroger pour savoir si cette position « critique » est propre aux soignants de l'ancienne médecine pénitentiaire, qui pourraient s'estimer plus impliqués ou compromis dans les critiques faites au fonctionnement carcéral, ou si elle est partagée par l'ensemble de soignants. Les médecins arrivés après la réforme de 1994 pourraient adopter une posture de démarcation en apportant leur soutien à l'ouvrage de Véronique Vasseur. Cela ne semble pourtant pas le cas, comme en témoigne un médecin des prisons de Lyon qui estime que la publication de ce témoignage a contribué à accentuer l'opposition entre surveillants et soignants, amplifiant ainsi les tensions qui existent de façon quotidienne entre les personnels^579(*)

« Moi je suis assez mal à l'aise par rapport à ça parce que les surveillants sont en permanence humiliés à l'intérieur de la prison [...] Et je trouve que la sortie du livre de Vasseur nous a pénalisé là-dessus. Parce qu'on a l'impression de faire partie du camp des "pour" en opposition au camp des "contre". En opposant les surveillants qui sont les vilains et les soignants qui sont les gentils.»^580(*)

La principale ligne de démarcation entre les partisans et les opposants à l'ouvrage du docteur Vasseur ne semble pas être celle qui sépare le personnel soignant de l'administration pénitentiaire mais celle qui délimite le dedans du dehors. La plupart des personnes interrogées qui se situent à l'extérieur de la prison ont une opinion favorable du livre Médecin-chef à la prison de la Santé. C'est par exemple le cas d'un médecin-inspecteur de la DDASS du Rhône qui estime que ce témoignage a permis de faire connaître au reste de la société française la réalité du milieu carcéral et de faire évoluer ainsi la condition des prisons : « Je pense que ça a donné une image à pas mal de gens de ce qui pouvait se passer en prison. Ça a fait bouger des choses »^581(*). D'autres ont même, semble t-il, été interpellés directement par la publication de cet ouvrage qui aurait motivé leur engagement en faveur de la santé en milieu carcéral, comme en témoigne un médecin de la DRASS Rhône-Alpes qui a pris en charge ce dossier peu de temps après : « Moi je pense que c'est très important et qu'elle a eu tout à fait raison de le faire et pour moi ça a constitué un appel pour que les choses changent »^582(*). La grande majorité des personnels interrogés travaillant en milieu carcéral, soignants ou pénitentiaires, ont, en revanche, une opinion défavorable du livre de Véronique Vasseur. Ils considèrent pour la plupart qu'il s'agit d'un constat injuste qui ne cherchait à mettre en avant que les dysfonctionnements du milieu carcéral sans en souligner les progrès. Certains établissent, d'ailleurs, une comparaison entre cet ouvrage et le traitement médiatique dont souffrent fréquemment les prisons de Lyon^583(*). Celui-ci est souvent très polémique, répondant ainsi aux critères de production journalistique, et plus particulièrement télévisuelle, laissant un sentiment d'insatisfaction chez les personnels, sanitaires et pénitentiaires qui se placent dans une position de victime :

« Lorsque c'est uniquement une dénonciation et une vision apocalyptique des choses et qu'il n'y a pas un rendu équilibré en disant également ce qui fonctionne, je trouve ça très désagréable car ça n'est pas la réalité [...] C'est comme le fameux reportage de la « Marmite du diable » qui a été fait par France 2, il y a deux ou trois ans [...] Ils ont pris soin d'interviewer beaucoup de monde mais à la fin ils n'ont sorti que quelque chose de sensationnel et ça a énormément déçu les personnels. Car ce qu'ils ont montré est vrai, c'est la réalité. Mais on n'a rien vu de toutes les choses qui se passent dans l'établissement et qui marchent bien. »^584(*)

La prison, en tant qu'« institution totale », constitue un monde clos. C'est l'épaisseur de ses murs dont les personnels se sentent victimes. La sous-directrice des prisons de Lyon regrette le secret qu'a pendant longtemps adopté l'administration pénitentiaire à l'égard du reste de la société et qui aurait contribué à alimenter les « fantasmes » à son égard^585(*). Face à cette politique du secret, l'administration tente d'établir depuis quelques années une stratégie d'ouverture et de communication^586(*). Il semblerait que le rôle du médecin vis-à-vis de l'institution carcérale doive être compris dans les mêmes termes : l'attitude de dénonciation, comme celle de Véronique Vasseur, traduirait avant tout un échec commun entre les différents personnels à établir une communication suffisante. C'est la position d'un médecin des prisons de Lyon qui affirme préférer résoudre un problème par le biais d'une relation directe avec les surveillants ou par la voie hiérarchique de l'établissement plutôt qu'en ayant recours aux médias :

« Et si un jour, moi, je me mets à dire "Tiens, tel jour et à telle heure, il y a un surveillant qui n'a pas voulu ouvrir la cellule de telle personne", j'aurai l'impression de le trahir et de l'humilier. Si j'ai un truc à lui dire, je vais lui [...] et je n'ai pas besoin de mettre ça dans la presse. Ça ne se règle pas comme ça ces histoires là !»^587(*)

Le devoir de témoignage du personnel soignant n'est peut-être pas tant un devoir de contestation à l'égard de la prison que de communication^588(*). Une position extrême comme celle de Véronique Vasseur traduirait dès lors davantage une absence de communication qu'une opposition indépassable entre les deux administrations. La sous-directrice des prisons de Lyon remarque d'ailleurs qu'aucun médecin n'a jamais adopté une réaction de dénonciation virulente dans son établissement car aucun n'en a ressenti le besoin. Les efforts de communication entre la direction de l'établissement et l'ensemble du personnel soignant ont permis, selon elle, de résoudre les problèmes de façon interne : «  Sur Lyon, on n'a jamais eu de problèmes avec des médecins qui ont eu besoin de dénoncer quelque chose car je pense qu'on a une relation qui est suffisamment bonne pour que ce soit à nous qu'ils les disent [...] Ce genre de problèmes on le règle nous avec les médecins »^589(*). La loi du 18 janvier 1994 a reformulé le questionnement sur la place du médecin en milieu carcéral dans de nouveaux termes. Elle ne semble cependant pas avoir accentué l'opposition entre les deux administrations comme en témoigne la position du personnel des prisons de Lyon au sujet de l'ouvrage de Véronique Vasseur^590(*).

La réforme de la médecine pénitentiaire aurait permis un rapprochement de l'éthique soignante en milieu pénitentiaire avec règles de la déontologie médicale. Le rattachement au ministère de la Santé du personnel soignant, libéré du rapport de subordination vis-à-vis de l'administration pénitentiaire, a facilité la reconnaissance d'une logique sanitaire, distincte des règles de fonctionnement de l'établissement, sans pour autant que cela se traduise par un strict rapport d'opposition à l'institution pénitentiaire. L'exercice de la médecine en milieu pénitentiaire n'en est pas moins soumis à certaines contraintes propres à la prison qui sont beaucoup plus mal vécus par certains médecins hospitaliers. La réussite de la réforme requiert dès lors l'adaptation de l'éthique soignante aux spécificités pénitentiaires.

2.2 Une éthique soignante spécifique en milieu carcéral ?

La déontologie médicale constitue l'un des ferments identitaires commun à l'ensemble des professionnels de santé. Ceux-ci marquent généralement un attachement très marqué au respect de ces principes. L'éthique soignante correspond à une pratique de la médecine dans des conditions précises (choix du médecin, consentement du patient). La prison constitue, toutefois, un lieu d'exercice spécifique où certaines règles peuvent perdre leur sens initial. Les pratiques professionnelles sanitaires doivent dès lors être réévaluées à l'aune des contraintes du milieu carcéral.

2.2.a Le respect du secret médical en détention : une exigence éthique illusoire ?

La loi du 18 janvier 1994 constitua une réponse au problème du secret médical qui était difficilement préservé dans l'ancienne organisation de la médecine pénitentiaire. La réforme de la médecine pénitentiaire consacre l'autonomie du personnel médical, seul détenteur des informations relatives à la santé des détenus. L'amélioration très nette de la place du secret médical en prison est visible à deux niveaux. Le respect du colloque singulier (absence de tierce personne durant la consultation) est tout d'abord exemplaire des effets de ce changement de statut^591(*). Celui-ci semble être devenu la règle générale dans tous les établissements : « Les discours des professionnels sont unanimes sur ce point. Si les surveillants sont encore parfois présents pendant des soins, ce n'est qu'avec le consentement ou à la demande des professionnels de santé eux-mêmes »^592(*). Plusieurs soignants des prisons de Lyon ont confirmé ce changement au cours des entretiens^593(*). Cette amélioration témoigne de la territorialisation de l'espace de santé et de l'autonomisation du personnel soignant à l'égard du personnel pénitentiaire. Le dossier médical constitue un second indice de l'évolution des pratiques. Relevant précédemment du dossier pénitentiaire, il s'agit désormais d'un dossier médical hospitalier à part entière. Placé sous la seule responsabilité de l'établissement de santé et conservé dans les locaux de l'UCSA, ce dossier n'est accessible qu'au personnel soignant, garantissant ainsi la confidentialité des données médicales enregistrées sur les détenus et facilitant la relation de confiance entre le détenu et le soignant^594(*).

Les progrès réalisés en France dans la protection du secret médical peuvent être comparés à l'organisation des soins en Italie où la dépendance du personnel médical vis-à-vis du personnel pénitentiaire est manifeste. Les conditions du colloque singulier ne sont pas toujours respectées, car même si c'est le cas la plupart du temps, la situation est toujours laissée à la libre appréciation du surveillant dont le soignant peut difficilement refuser la présence :

« Il y a eu une circulaire du ministère de la Justice pour demander au surveillant d'évaluer la situation. Parce que c'est vrai que ça dépend beaucoup des conditions. Par exemple si manifestement le détenu semble très en colère ou semble dangereux alors c'est difficile de dire au surveillant de s'en aller. »^595(*)

L'opposition entre les personnel soignant et pénitentiaire est manifeste en cas d'hospitalisation du détenu^596(*). La présence des surveillants pendant les soins est alors laissée à la « discrétion » du chef de l'escorte qui demeure entièrement responsable de la sécurité du détenu et des personnels et s'estime en mesure d'imposer aux soignants leur présence pendant les soins, comme le souligne un commandant de la police pénitentiaire de Rebbibia : « Ça peut donc nous arriver d'avoir un mauvais rapport avec les infirmières et parfois même avec les médecins [...] et dans ce genre de cas, je les rappelle à l'ordre [...] Je leur dis qu'elles sont infirmières et qu'elles doivent faire leur métier d'infirmière et nous laisser faire le nôtre »^597(*).  Le respect du secret professionnel n'est également pas respecté au sujet du dossier médical auquel ont accès les personnels pénitentiaires. Les dossiers médicaux pénitentiaires de la prison de Rebbibia sont marqués de symboles, comme l'explique le responsable du Sert, destinés à identifier les détenus toxicomanes et séropositifs, allant ainsi à l'encontre du principe de non-discrimination^598(*). Le personnel de surveillance semble considérer que l'accès au dossier médical est indispensable en cas d'intervention sur un détenu séropositif afin de ne pas exposer le personnel à des risques connus des soignants :

« C'est indispensable parce que si j'ai besoin de connaître quelque chose sur un détenu je dois pouvoir consulter des dossiers médicaux. Par exemple si un détenu s'ouvre une veine alors j'ai besoin avant d'intervenir de savoir s'il est séropositif.»^599(*)

Le secret médical est encore actuellement en Italie un secret de Polichinelle. Cette situation s'explique par la non-application de la récente réforme de la médecine pénitentiaire mais surtout par une culture où le personnel médical est faiblement autonome et où les règles pénitentiaires prédominent sur les principes éthiques. La loi du 18 janvier 1994 semble en revanche avoir permis un changement des pratiques, notamment par l'arrivée du personnel hospitalier doté d'une culture médicale où le respect du secret professionnel est essentiel. La conciliation des principes éthiques avec les contraintes du milieu carcéral demeure cependant problématique, comme en témoigne les difficultés à respecter le secret médical en détention. En effet, les principes éthiques du Code de déontologie, qui ont été formulés dans le cadre d'une pratique médicale en milieu libre, peuvent s'avérer inadaptés en prison et rencontrent dès lors certaines limites dans leur application. C'est par exemple le cas lorsque l'impératif de sécurité prime sur les règles éthiques. Une psychologue de l'unité d'hospitalisation pour détenus de Lyon-Sud reconnaît que le principe du colloque singulier est beaucoup plus difficile à mettre en oeuvre depuis qu'une tentative d'évasion particulièrement violente a eu lieu, ce qui a remis les exigences de sécurité au premier plan : « Et c'est vrai que depuis, l'accès au patient est devenu très difficile. On ne peut pas ouvrir plus de deux portes à la fois. Alors qu'avant... J'ai été pendant huit années en entretien enfermé avec le détenu. Alors que maintenant il faut laisser la porte ouverte »^600(*). Le respect du colloque singulier est également lié à la configuration des locaux qui rendent plus ou moins praticable la conciliation des principes éthiques et des règles de sécurité^601(*). Les soignants sont d'ailleurs parfois les premiers à se sentir menacés et ne pas exiger le respect du secret médical, comme c'est souvent le cas à l'occasion de l'hospitalisation du détenu : « Il y a encore plein de consultations où les médecins n'osent pas dire aux flics de sortir car ils ont peur d'être agressés par le détenu » ^602(*).

Les règles de fonctionnement du milieu carcéral rendent, selon plusieurs soignants, irréalisable le respect du secret médical qui apparaît comme « illusoire » ou une « vaste supercherie ». Cette opinion est, tout d'abord, celle des personnels sanitaires intervenant de façon ponctuelle en prison. L'intervention des Consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), par exemple, ne permet pas de respecter la confidentialité de l'état sérologique des détenus comme en témoigne le constat désabusé d'un médecin réalisant des vacations aux prisons de Lyon : « C'est un peu compliqué en prison et pour moi c'est un peu illusoire mais enfin... »^603(*). Cette position est également partagée par des médecins hospitaliers rattachés aux UCSA après la loi de 1994. Deux difficultés rendraient impraticable l'anonymat des informations médicales au reste de la détention. La prison est d'abord un monde clos où chaque mouvement de détenu est contrôlé par le personnel pénitentiaire qui a facilement connaissance des problèmes de santé du détenu^604(*) :

« L'anonymat en prison c'est une vaste supercherie, c'est n'importe quoi [...] Parce que personne n'est anonyme en prison. Le surveillant, il sait exactement où va n'importe quel détenu, n'importe quoi [...] Le surveillant de l'UCSA, lui, il le sait à peu près qui a l'hépatite et le Sida puisque les médecins qui s'occupent de cela viennent à certains jours et ils appellent une liste de détenus spécialement pour ce médecin.»^605(*)

Les détenus, ensuite, n'ont pas cette préoccupation du secret médical et sont souvent les premiers à enfreindre la règle pour faire part à leurs codétenus, voire à des surveillants, de leurs problèmes de santé : « Il n'y a aucun détenu qui nous demande "Qu'est-ce que vous allez en faire de ces examens?". Le gars il s'en fout que ce soit anonyme ou pas [...] Quand cela se sait en détention, c'est que le détenu l'a dit lui-même à son co-détenu ou à un surveillant un jour de déprime »^606(*). Ce problème concerne en particulier la sérologie à VIH puisqu'il est souvent dans l'intérêt d'un détenu révélé séronégatif au test VIH de communiquer au reste de la détention le résultat de son examen pour éviter ainsi tout acte de discrimination^607(*). Bien que le personnel soignant assure la confidentialité des informations, la non-connaissance de la séropositivité des détenus est de fait rarement respectée. Cette difficulté souligne la contradiction entre les principes déontologiques et les règles du milieu carcéral où le respect du secret médical peut parfois être « contre-productif » :

« Quand un détenu se fait dépister sa séropositivité au VIH et qu'il est négatif, et bien c'est la première chose qu'il exhibe aux autres détenus et c'est très important d'être séronégatif quand on est détenu car si vous êtes séropositif, vous êtes un pédé et [...] cela implique de nombreuses discriminations [...] Nous, on fait en sorte que le dossier médical ne soit pas accessible [...] et ça vous donne la mesure du problème. Les médecins sont formés dans le respect de certaines règles et la garantie du secret médical est presque contre-productive dans un certain nombre de cas.»^608(*)

Le respect du secret médical serait illusoire en détention. C'est pourquoi ce principe cardinal ne pourrait pas s'y appliquer de façon aussi intransigeante que dans la pratique médicale courante. La notion de secret médical devrait alors être redéfinie en fonction des contraintes du lieu d'exercice, tel que le constate un psychiatre du SMPR de Lyon : « En théorie, il n'y absolument rien qui peut être dit à l'administration concernant le diagnostic. En réalité, c'est un secret de Polichinelle et on dit beaucoup de choses [...] Parce qu'en détention, tout se sait [...] Les diagnostics et les traitements sont presque semi-publics »^609(*). De façon plus générale, la coexistence de deux cultures professionnelles distinctes rend parfois inadapté le respect de règles jugées pourtant valides. Les principes éthiques auxquels répond le personnel soignant ne doivent alors t-elles pas être revues à l'aune des exigences du milieu carcéral ?

2.2.b Quelle éthique « pénitentiaire » ? Du partage de l'information à l'émergence d'une conception du soin spécifique.

Le principe du secret médical appartient à la culture du personnel soignant pour qui toute intrusion de la part des surveillants est perçue comme une violation inacceptable, comme en témoigne une formatrice : « Pour eux, le secret médical c'est un acquis, point barre. Il n'y a pas à rediscuter là-dessus [...] Ils ont été éduqués dans cette culture là, formés dans cette culture là et pour eux ça ne pose aucun problème »^610(*). Le respect strict du secret médical en milieu carcéral peut cependant être à l'origine de problèmes de prise en charge. Outre les difficultés à assurer le suivi médical du détenu en cas de non-communication de l'information entre soignants dans le cas de situations spécifiques^611(*), le problème du partage de l'information entre les personnels pénitentiaires peut porter préjudice au traitement du détenu en détention. Le travail de réinsertion des assistants sociaux n'est par exemple pas possible sans une coopération avec les services médicaux. L'absence de réticences du personnel soignant des prisons de Lyon à communiquer des informations facilite le suivi des détenus notamment lors de la préparation à la sortie, comme le constate une Conseillère de probation et d'insertion : « Ça n'est pas, par exemple, utile de préparer un accès à l'emploi dans le monde du travail traditionnel sachant que ça n'est pas réalisable, si la personne souffre de certains troubles psychologiques »^612(*). Le partage de l'information est également crucial dans la politique de prévention du suicide^613(*). En effet, le repérage des personnes à risque rend nécessaire une bonne communication entre les services de détention, qui sont en contact permanent avec le détenu, et les services médicaux, qui détiennent souvent des informations importantes sur les problèmes de santé somatiques ou psychologiques pouvant être à l'origine d'une tentative de suicide. La participation des services médicaux, les UCSA comme pour le SMPR, aux efforts de prévention du suicide fait cependant souvent défaut^614(*). L'administration pénitentiaire regrette souvent les réticences des soignants à communiquer les informations dont ils disposent, étant donné que la prévention du suicide requiert une prise en charge globale dont le médical ne peut pas être exclu. Les critiques de l'administration pénitentiaire sont d'autant plus virulentes à cet égard qu'elle peut subir les conséquences d'un tel refus^615(*) :

« Il y a des gens qui ont une position très tranchée et c'est absurde. Si vous voulez faire une politique de prévention du suicide, vous êtes obligés de partager des informations [...] On met en place une politique d'observation et si le médical n'y participe pas, ça n'a pas de sens! [...] On dirait que par rapport à certaines équipes médicales [...] que tout ce qu'il se passe en détention ça ne les regarde pas. Moi je trouve ça archaïque comment raisonnement. »^616(*)

Il semblerait que la réforme de 1994 ait accentué les difficultés de partage de l'information entre le personnel pénitentiaire et le personnel soignant désormais autonome. Les « anciens » médecins apparaissent beaucoup moins intransigeants sur le respect du secret médical, comme en témoigne un psychiatre du SMPR de Lyon : « Je ne suis pas au garde-à-vous devant le secret médical comme certains qui en font un élément majeur de droit public en disant que nul ne peut rompre le secret, pas même le malade. C'est une conception qui est défensive et qui conduit à ne jamais partager l'information et à paralyser la communication. Il y a des éléments qui peuvent être connus pour le bien du patient »^617(*). Les praticiens hospitaliers, caractérisés par une culture du secret médical plus stricte, sont à l'inverse plus réticents à collaborer avec une administration dont ils cherchent à se distinguer. Interrogé au sujet de la nécessité de communiquer aux surveillants les informations utiles à la prise en charge du détenu, un cadre hospitalier estime qu'il n'est possible de transmettre certaines informations sans pour autant enfreindre le secret médical. Il souligne, en revanche, que l'administration pénitentiaire ne transmet pas toujours les informations utiles au personnel médical, qui peut pourtant participer à la prévention du suicide^618(*). C'est pour faire face à ces difficultés de communication qu'une commission de prévention du suicide associant les personnels pénitentiaires et médicaux a été mise en place en 1999 au sein des prisons de Lyon, où la sursuicidité est relativement importante. Celle-ci aurait permis un meilleur partage de l'information dans le repérage des détenus considérés à risque^619(*).

Le secret médical est un principe éthique destiné à protéger le patient. Il est cependant empreint en milieu carcéral d'une dimension nouvelle. La réticence des soignants à enfreindre cette règle ne doit peut-être pas tant être considérée comme une position idéologique mais comme une attitude stratégique. Le secret médical serait alors un moyen pour les personnels soignants de se distinguer du milieu dans lequel ils interviennent en affirmant la spécificité de leur statut. Certains membres de l'administration pénitentiaire remarquent dans ce sens que la confidentialité des informations est davantage destinée à protéger les soignants que les détenus. Elle leur offre un espace réservé au sein de la détention, échappant ainsi aux règles de fonctionnement du milieu carcéral. De la même façon que la mise en avant des règles de sécurité par le personnel pénitentiaire constitue une opportunité pour affirmer leur identité professionnelle, le recours au secret médical permet de faire reconnaître la spécificité des soignants. Le secret médical en prison est dès lors davantage un principe de distinction qu'un principe éthique. Une prise en charge efficace des détenus nécessite néanmoins une évolution de la position stricte de certains hospitaliers face aux spécificités du milieu carcéral :

« De toute façon, le secret médical ou professionnel, il est par rapport à l'intérêt de la personne et pas par rapport à la protection du soignant. Et très souvent, ils le mettent en avant par rapport à la protection de leur profession.»^620(*)

Les préceptes de l'éthique médicale ne sont pas toujours applicables tels quels en milieu carcéral. Les soignants sont alors contraints, s'ils veulent effectuer leur mission de soin, d'adapter ces principes aux contraintes propres à la prison. D'autres refusent au nom de leur statut et du Code de déontologie de commettre la moindre entorse à ces normes, au détriment du patient. C'est le cas par exemple de certains soignants pour lesquels le respect d'une démarche éthique constituerait un moyen de se protéger face au règlement de l'administration pénitentiaire^621(*). C'est également le cas de médecins qui refusent d'assurer les soins en détention, considérant l'infirmerie comme le seul lieu adapté à la prestation des soins^622(*). Cette attitude est souvent très mal perçue de la part de l'administration pénitentiaire qui regrette les réticences du personnel soignant à intervenir en cellule :

« J'étais très frappée par une réflexion d'une infirmière qui m'a dit "Moi, je ne vais pas en cellule car je pense que ça n'est pas un lieu de soins" [...] Les soignants ne vont jamais en détention, ils ne vont pas voir les personnes dans leur environnement. Ça me paraît nécessaire à la prise en charge de la personne.»^623(*)

Le repli de certains soignants sur l'infirmerie traduirait de même la volonté de s'autonomiser du reste de la détention, affirmant ainsi un statut spécifique^624(*). Le même problème apparaît de manière plus fréquente vis-à-vis du principe du consentement au soin que l'éthique médicale impose à tous les soignants. C'est au nom de cette norme que les détenus, notamment toxicomanes, sont considérés par les soignants comme libres d'entreprendre une thérapie ou de la refuser. Cette attitude est également très mal perçue de la part des surveillants qui ne comprennent pas toujours le sens de la démarche médicale qu'adopte l'équipe soignante, amplifiant ainsi l'incompréhension entre les personnels^625(*). La règle du consentement au soin a des conséquences plus graves lorsqu'elle est invoquée par les personnels sanitaires pour justifier leur refus d'intervenir auprès d'un détenu qui n'en fait pas la demande. Malgré certaines procédures spécifiques précisées dans le Code de procédure pénale^626(*), il revient à la libre appréciation du médecin de juger de l'opportunité des soins. Le principe du consentement, adapté pour un exercice de la médecine en milieu libre, est cependant nettement plus délicat en prison, où les personnes ne disposent pas toujours de leur libre-arbitre. Ce problème est d'autant plus grave en matière de troubles psychiatriques en cas de crise d'un détenu en quartier de détention^627(*). Le responsable du SMPR de Lyon s'oppose à la position de ses collègues qui s'abriteraient derrière le principe du consentement au soin en évitant d'intervenir, notamment afin de limiter leur responsabilité en cas de plainte : « Ça permet actuellement à des médecins de dire "Moi je ne bouge pas parce que le patient ne consent pas aux soins" [...] Actuellement, on voit dans beaucoup de prisons, des médecins qui sont campés là-dessus, comme la loi du 4 mars 2002 le leur demande, et qui s'intéressent exclusivement à ce que le détenu leur demande »^628(*). A l'inverse, le mode de fonctionnement du SMPR de Lyon, qui n'hésite pas à intervenir en considérant que « le consentement n'a de valeur que si le détenu est capable de le donner »^629(*), est jugé très « sécurisant » par l'administration pénitentiaire, tel que le souligne la directrice des prisons de Lyon. Les principes éthiques des soignants varient cependant fortement d'un service à un autre comme en témoigne la différence entre les prisons de Lyon et un autre établissement:

« Le docteur Lamothe prend les détenus et il gère après et pour la détention c'est très, très sécurisant quelque part [...] Parfois, il les médicalise et ça nous a très souvent sauvé quelques situations très compliquées [...] Pour être admis au SMPR de Loos, à l'époque, et je pense que c'est toujours comme ça, il fallait que les détenus demandent leur a admission au SMPR..C'était uniquement comme ça. »^630(*)

Les réticences du personnel à intervenir dans des cas de figure spécifiques (en détention, sans le consentement du détenu) traduiraient, selon un membre de l'administration pénitentiaire, une « position idéologique de protection »^631(*). Il s'agirait d'un moyen pour le personnel soignant, de même que pour le respect du secret médical, d'affirmer une identité professionnelle et de se démarquer ainsi avec le reste du milieu carcéral. Ces stratégies identitaires peuvent cependant déboucher sur l'incapacité des soignants à s'adapter au milieu carcéral, au détriment des détenus : « Certains psy nous disent "Nous, on ne travaille qu'avec le consentement au soin il faut donc que les gens viennent nous voir" et bien ce type-là n'a pas été vu et s'est suicidé et ça pose quand même des questions »^632(*).

La pratique médicale repose sur un certain nombre de principes éthiques et thérapeutiques qui fondent une démarche de soin. Celle-ci peut cependant s'avérer inadaptée à la prise en charge des détenus. Les consultations en matière psychologique constituent un bon exemple. Les standards classiques de la psychologie font référence à un entretien individuel et volontaire entre le patient et son thérapeute. Les détenus sont cependant souvent réticents à entreprendre une démarche qui nécessite un investissement émotionnel important et un suivi dans le temps. Face à ces difficultés, il semblerait que les positions des équipes médicales divergent considérablement. L'Antenne toxicomanie a par exemple tenté de s'adapter à ces difficultés en mettant en place un groupe de sophrologie qui est désormais proposée aux détenus réticents à initier une thérapie duelle. D'autres activités plus accessibles aux détenus souffrants, tels que des groupes d'écriture, ont été mises en place au cours des dix dernières années afin d'adapter l'offre thérapeutique aux besoins réels des détenus : « On travaille beaucoup sur les comportements et on s'est rendu compte des spécificités du milieu carcéral. Donc on a souhaité donner aux détenus quelque chose qui puisse leur servire à tout moment »^633(*). D'autres équipes médicales semblent en revanche beaucoup plus réticentes à développer ces outils qui sont considérés comme ne relevant pas d'une démarche de soin classique. Il est difficile de savoir dans quel sens la réforme de 1994 fera évoluer les choses mais il semblerait que le personnel hospitalier ne soit pas familier avec ce type de démarche de soin^634(*) :

« L'idée de la loi c'est pour essayer de mettre en place des outils diversifiés et en matière psy, il y a des équipes qui le font car il y a une prise en charge collective avec des groupes de paroles [...] J'ai une équipe psy archaïque qui ne démord pas de sa conception alors que j'ai un établissement pour peine où il y a des actions de groupe. »^635(*)

La loi du 18 janvier 1994 a considérablement affecté les relations entre les acteurs sanitaires et pénitentiaires. L'autonomie statutaire conférée aux soignants a renforcé, dans un premier temps en tout cas, le cloisonnement des personnels en dressant une délimitation nette entre les activités de soin et de garde. Le système d'opposition entre soignants et surveillants s'en est trouvé renforcé, chacun se recentrant sur ses compétences propres. Le renouveau de l'éthique soignante en milieu carcéral, désormais plus proche des standards classiques de la pratique médicale, doit ainsi être considérée comme un marqueur identitaire important du statut de soignant. Les personnels sanitaires, désormais reconnu en tant que tels, disposent d'une autonomie, qu'est venue renforcer l'arrivée de personnels hospitaliers. Il semblerait que ceux-ci n'échappent pas pour autant aux contraintes de l'institution pénitentiaire qui s'imposent aussi bien aux personnels de surveillance que sanitaires. L'autonomie statutaire des soignants n'implique pas pour autant une autonomie fonctionnelle. La prise en charge des détenus est un acte global qui implique la participation de l'ensemble des professionnels intervenant en détention. La tentative d'établir une prise en charge strictement sanitaire, à l'image de celle qui a lieu en milieu libre va ainsi déboucher sur de nombreuses contradictions.

CHAPITRE 4 : UNE PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES DETENUS INCONCILIABLE AVEC LES EXIGENCES CARCERALES

La loi du 18 janvier 1994 visait à assurer une prise en charge des détenus similaire à celle de n'importe quel autre patient, dans laquelle les critères de santé publique seraient toujours prépondérants sur les exigences de sécurité propres à la logique carcérale. La prison, « institution totale », répond cependant à des règles de fonctionnement qui peuvent se heurter à la démarche thérapeutique des soignants. Celle-ci suppose une prise en charge globale à travers laquelle le statut de patient prime constamment sur celui de détenu. La contradiction entre les réquisits soignants et les spécificités du milieu carcéral vont être particulièrement visibles à travers certains moments, tels que les transferts ou les hospitalisations, ainsi qu'à l'occasion de la lutte contre l'épidémie de Sida, face à laquelle la politique de santé publique qui a permis de mettre fin à ce fléau va révéler de nombreuses contradictions.

1 L'accentuation des rapports d'opposition et de concurrence

La médecine pénitentiaire se caractérisait auparavant par un émiettement très important : les différents soignants se juxtaposaient sans qu'aucun lien n'existe entre eux. Les personnels médicaux demeuraient en outre soumis à l'administration pénitentiaire en raison de leur subordination statutaire à l'établissement dans lequel ils intervenaient. La réforme de 1994 en France et de 1999 en Italie ont profondément bouleversé l'organisation des soins auprès des détenus en permettant la reconnaissance d'une autorité sanitaire autonome. Cette modification était censée permettre une homogénéisation et une coordination des soignants, d'une part, et le meilleur respect du principe de soin sur le principe de garde lors de la prise en charge du patient-détenu, d'autre part. L'intégration du nouveau dispositif de prise en charge au sein de l'ancien système est toutefois problématique en raison de la logique de concurrence qui s'établit parfois entre les soignants.

1.1 La fragmentation du nouveau dispositif sanitaire

La réforme de l'organisation des soins ne fait pas, en France ou en Italie, table rase de l'ancien dispositif mais inaugure l'intervention de nouveaux soignants au côté du personnel qui y travaillait auparavant, aboutissant souvent à une dualité de la prise en charge. C'est ainsi qu'en France les personnels hospitaliers, qui ont la responsabilité du soin somatique, juxtaposent le personnel des équipes psychiatriques. De même en Italie, où les soignants des services de soin aux toxicomanes (Sert) coexistent désormais, en l'absence d'un transfert de l'intégralité du personnel au ministère de la Santé, avec les médecins pénitentiaires de l'ancien dispositif. L'arrivée d'une nouveaux intervenants est dès lors souvent perçue par les précédents soignants comme une intrusion sur leur territoire.

1.1.a Un rapport conflictuel entre le somatique et le psychiatrique au sein des prisons françaises

La prise en charge des détenus dépend depuis la réforme de 1994 de deux structures distinctes : les UCSA pour le somatique et les SMPR pour les problèmes de psychiatrie^636(*). Bien que leur champ de compétence soit distinct, les problèmes de santé en milieu carcéral sont complexes et nécessitent souvent une double intervention du somatique et du psychiatrique^637(*). L'appartenance des soignants de l'UCSA et du SMPR à la fonction publique hospitalière, qui partage une culture commune, devait faciliter la collaboration entre les deux personnels, ce qui semble être le cas comme en témoigne le responsable du SMPR : « Ça a provoqué un énorme changement. Tout d'abord parce que tout le monde à la culture hospitalière. Médecins et infirmières, tout le monde est passé dans le giron de l'hôpital et donc tout le monde étant hospitaliers, les personnels ont la même logique »^638(*). Pourtant, la transmission d'informations entre les deux services est, la plupart du temps, défaillante. L'existence de véritables dossiers médicaux communs ou de réunions entre le SMPR et l'UCSA est, comme le remarque un rapport IGAS-IGSJ, très peu répandue^639(*). L'absence de concertation entre les équipes somatiques et psychiatriques est préjudiciable à une prise en charge globale des patients et peut être à l'origine de nombreux problèmes tels que la non distribution des médicaments, l'absence de continuité des soins ou encore des interférences médicamenteuses^640(*). Cela ne semble toutefois pas le cas des prisons de Lyon où la collaboration entre les deux services est jugée très satisfaisante par un médecin de l'UCSA : «  À Lyon, ça fonctionne bien. On se voit souvent. On a des réunions. Pour la distribution de médicaments, les infirmières de l'UCSA distribuent les médicaments et même des psychotropes qui sont prescrits par des psychiatres »^641(*). Un psychiatre considère de même que les médecins somatiques et psychiatriques disposent d'une même mission et travaillent plein collaboration, n'hésitant pas à se relayer dans les traitements prescrits^642(*). Il apparaît cependant que l'articulation entre les personnels s'effectue davantage par le biais de relations informelles, le plus souvent téléphoniques, que par la gestion d'un dossier médical insuffisamment utilisé ou des temps de travail communs : « Je pense qu'il vaut mieux avoir un système plus souple moins formel, où on se téléphone entre médecins quand il y a un problème »^643(*). Les réunions communes entre les personnels demeurent rares^644(*), et la coordination entre les deux services lyonnais, qui semble satisfaisante, s'effectue davantage par la relation entre leurs dirigeants que par un travail commun entre les équipes soignantes^645(*) :

« Je sais qu'ils fonctionnent tous les deux de façon autonome, il n'y a pas de dossier médical commun [...] Ce qui fait que l'articulation à travers le dossier médical n'est pas terrible [....] Il n'y a pas non plus vraiment de temps commun, ce sont surtout des rencontres informelles.»^646(*)

Les difficultés de coordination des deux personnels sont parfois accentuées dans certains établissements en raison de la double convention qui existe entre la prison, le Centre hospitalier et le Centre hospitalier psychiatrique. Ce dispositif est souvent nuisible à la collaboration entre les deux services. Faute d'un responsable commun, les prises de position du somatique et du psychiatrique sont parfois divergentes ce qui engendre des blocages dans l'organisation des soins comme c'est le cas pour l'organisation des temps infirmiers ou la distribution des médicaments. Le fonctionnement des établissements pénitentiaires ayant signés une seule convention serait préférable selon la responsable de l'action sanitaire de la Direction régionale des services pénitentiaires :

« Et sur la majorité de nos sites, on a souvent affaire à deux hôpitaux. Et c'est quelque chose qui demande à être clarifié davantage par la loi car ça soulève des questions par exemple au niveau de la responsabilité [...] Donc, c'est très gênant au niveau de la mise en place des politiques car on sent bien encore que entre le secteur psychiatrique et le secteur somatique, il y a une séparation [...] On a deux ou trois sites où on n'a qu'un seul hôpital avec lequel on travaille et c'est beaucoup plus facile parce que le service de médecine pénitentiaire est rattaché à un seul chef de service. »^647(*)

La loi du 18 janvier 1994 devait permettre une meilleure collaboration entre les services de médecine somatique et psychiatrique intervenant en prison par la présence d'une culture commune. Il apparaît toutefois que les deux services ont parfois des réticences à travailler ensemble. Ces difficultés s'expliqueraient avant tout par une méfiance réciproque entre les personnels du SMPR et de l'UCSA comme le suggère la mission IGAS-IGSJ qui évoque une « culture du secret » au sujet du maintien de dossiers médicaux séparés^648(*). L'arrivée d'un nouveau personnel hospitalier, dont la culture soignante ne coïncide pas avec celle du personnel psychiatrique, a peut-être été à l'origine d'une rivalité entre les deux services. L'absence de démarcation nette entre les troubles somatiques et les troubles psychiatriques serait à l'origine d'une lutte pour la reconnaissance entre les structures à travers laquelle chacun tente de se démarquer^649(*). Cette logique de territoire, peu présente auparavant (la médecine pénitentiaire ne disposait pas des moyens en personnels et en équipement dont disposent aujourd'hui les UCSA), aurait été réactivée par la réforme de 1994. Elle demeure cependant beaucoup moins marquée qu'en Italie où la juxtaposition de l'ancienne médecine pénitentiaire et du nouveau dispositif est à l'origine de blocages.

1.1.b Une coupure radicale entre les services soignants italiens

La réforme italienne de 1999 a permis l'émergence en milieu carcéral des premières structures sanitaires non-pénitentiaires qui sont rattachées au Servizio sanitario nazionale par le biais des ASL. La coopération entre les différents personnels apparaît extrêmement faible en Italie vis-à-vis de la situation française. La gestion du dossier médical pose de nombreux problèmes. Un médecin de Rebbibia remarque que le dossier est toujours double, souvent triple et parfois quadruple et que l'échange d'information avec les médecins relevant de l'administration pénitentiaire est quasi-inexistant^650(*). La gestion du dossier médical est en revanche moins problématique à Regina-Coeli où le personnel du Sert remplit indifféremment les deux dossiers (pénitentiaire et Sert) afin d'assurer la continuité de la prise en charge entre les deux équipes^651(*). Le principal problème demeure cependant la transmission du dossier médical en cas de transfert d'une prison à une autre : « Le problème c'est qu'un détenu qui est transféré de Regina Coeli à Rebbibia comme cela arrive fréquemment ne porte avec lui son dossier médical. Parce qu'il s'agit de deux personnels différents».^652(*)

Les contacts entre les personnels soignants sont en outre très peu développés. A Rebbibia, des réunions se déroulent de façon mensuelle entre les psychologues de l'administration pénitentiaire et les psychologues du Sert. Il ne s'agit toutefois pas d'un groupe de travail proprement dit mais seulement d'une réunion afin de répartir le suivi des détenus entre tous les psychologues^653(*). Les relations entre médecins sont en revanche inexistantes, voire très hostiles. C'est le cas par exemple à Regina Coeli depuis de l'intervention du Sert il y a deux ans à l'occasion de laquelle un conflit s'est engagé entre médecins au sujet du contrôle des thérapies, chacun tentant de s'attribuer le monopole des prescriptions médicales :

« Nous avons reçu beaucoup de pressions de la part des médecins pénitentiaires et la bataille fut longue. Comme ce sont eux qui distribuent les traitements que nous prescrivons concernant les thérapies psychiatriques comme les antidépresseurs, ils demeurent les autorités suprêmes de chaque section pénitentiaire. Ils peuvent nous donner des indications dans les traitements à prescrire et si les traitements ne leur convenaient pas alors ils les supprimaient et mettaient fin eux-mêmes à la thérapie [...] Nous sommes parvenus à faire admettre que nous étions complètement libres de choisir la thérapie qui nous semblait la plus adaptée en matière psychiatrique et que les médecins pénitentiaires de section ne peuvent prescrire que les médicaments de médecine générale. »^654(*)

Enfin, il semblerait que la collaboration soit assez faible entre les Serts eux-mêmes. Ceci est le cas pour le Sert de Rebbibia qui constitue une structure autonome mais aussi pour le Sert de Regina Coeli notamment en raison de l'absence de cadres dirigeants pouvant assurer la coordination entre les deux structures, comme le souligne son responsable : « Le personnel est vraiment coupé entre les deux Sert et il y a assez peu d'échanges. Nous avons vraiment des problèmes à établir le lien entre le Sert situé dans Regina Coeli et le Sert situé à l'extérieur »^655(*). Le fait que le Sert de Rebbibia soit interne à la prison semble en revanche faciliter les relations entre les soignants et les acteurs soignants extérieurs. C'est le cas par exemple pour les communautés thérapeutiques ou encore pour les services sanitaires publics extérieurs tel que le bureau d'action « Sida » de la ville de Rome. Le Sert joue alors un rôle d'interface avec l'institution carcérale qui n'existait pas auparavant.

« C'est beaucoup plus difficile de travailler avec Regina Coeli. Et on se trouve beaucoup mieux pour travailler avec Rebbibia car là bas le Sert est beaucoup plus actif.»^656(*)

« Les relations sont pour nous beaucoup plus facile avec Rebbibia que Regina Coeli car le Sert de Rebbibia nous sert d'interface dans nos relations avec la prison. Nous avons pour ainsi dire des rapports privilégiés. Tandis qu'à Regina Coeli, le fait que le Sert soit externe à la prison ne facilite pas les rapports. »^657(*)

La réforme de la médecine pénitentiaire avait pour but d'apporter davantage de cohérence à la prise en charge des détenus en unifiant le dispositif sanitaire. La mise en place d'une collaboration entre les équipes somatiques et psychiatriques demeure toutefois difficile en raison de la logique de concurrence qui s'est parfois établi entre elles. Chaque groupe tend à se replier sur ses prérogatives respectives restreignant toute possibilité de discussion et de partenariat. L'externalisation de la fonction sanitaire laisse irrésolues les questions relatives aux modalités de coordination et de coopération nécessaire à établir entre les différents professionnels convoqués autour de la question de la santé de la population carcérale. Dominique Lhuilier remarque que « la mise en place de la réforme pourrait, comme l'a été en son temps l'introduction de la mission de réinsertion, donner lieu à des juxtapositions de différents services et catégories professionnels travaillant sans lien fonctionnel entre eux»^658(*). L'un des défis de la réforme de 1994 est dès lors de coordonner efficacement l'ensemble de l'action sanitaire en milieu carcéral.

1.1.c Une coordination sanitaire insuffisante

La loi du 18 janvier 1994 attribue un rôle crucial aux autorités de tutelle sanitaires, DDASS et DRASS, dans l'application des protocoles hôpital-prison et la coordination entre, d'une part, les administrations pénitentiaires et sanitaires et, d'autre part, les structures sanitaires elles-mêmes. Cette fonction est attribuée en particulier aux DRASS qui effectuent une coordination entre les UCSA. Celle-ci concerne cependant surtout la répartition des budgets au sein de l'Agence régionale d'hospitalisation et demeure marginale en matière de coopération. Une première réunion entre les personnels des UCSA a néanmoins été réalisée en 2003 au niveau régional^659(*). Elle fut l'occasion pour les différents praticiens d'échanger des informations sur les problèmes rencontrés et de développer ainsi une meilleure connaissance des autres sites : « Je pense que ce dont souffrent les intervenants en UCSA, c'est un manque d'échange entre eux [...] Et je souhaiterais qu'il y ait des questions d'organisation du service qui soient le thème de ces réunions »^660(*). La mission de coordination attribuée aux autorités sanitaires s'avère cependant insuffisamment accomplie sur les prisons de Lyon. Elle ne constitue tout d'abord qu'une faible partie du temps de travail des médecins chargés de ce dossier. Le médecin-inspecteur de la DDASS du Rhône, qui est également en charge de la psychiatrie et chef de son service, regrette ne pouvoir y consacrer que 5 % de son temps tandis qu'elle remarque que le poste n'est souvent pas attribué au sein des autres départements : « Mais il faut dire que c'est un petit sujet par rapport à nos préoccupations. Il y a même des départements où il n'y a pas de médecin inspecteur qui s'en occupe. Ou alors vraiment au lance-pierre. Et c'est un peu toujours la dernière des priorités »^661(*). C'est également le cas du médecin de la DRASS Rhône-Alpes qui reconnaît que la coordination de l'action sanitaire en prison ne représente pas sa principale tâche : « Cette activité n'est pas chiffrée dans ma fiche de poste et elle est donc laissée à ma libre appréciation. Or, c'est vrai que j'ai d'autres missions comme le suivi régional du programme de santé alcool, le suivi des problèmes liés à l'interruption volontaire de grossesse [...] Je pense que ça doit occuper moins de 10 % de mon emploi du temps »^662(*). La médecine en milieu pénitentiaire, confiée aux autorités sanitaires, ne semble pas constituer une priorité pour les personnels DASS et des DRASS. C'est également le sentiment d'un cadre de l'administration pénitentiaire qui déplore le manque d'implication des services sanitaires déconcentrés et l'absence d'un interlocuteur unique :

« Très souvent, il y a des médecins inspecteurs de santé publique des DDASS qui ne connaissent pas la loi de 1994 [...] Pour la DDASS, la santé en milieu carcéral est vraiment très souvent sur un coin de bureau [...] On manque d'un interlocuteur unique avec une vision globale sur l'ensemble de la santé en milieu carcéral. [...] Dans les DDASS où les DRASS, tout est séparé. Donc il n'y a personne qui ait une lecture globale.»^663(*)

Le manque d'investissement, la structuration particulière des organigrammes des autorités sanitaires déconcentrées^664(*) et l'absence de collaboration entre les DDASS elles-mêmes^665(*) rendent difficile une approche globale des problèmes de santé en milieu carcéral. Le rôle joué par l'ARH ou la direction des Hospices civils de Lyon semble également insuffisante. L'absence de coordination se traduirait par une mauvaise circulation de l'information entre les équipes médicales des UCSA. Celles-ci sont souvent tenus à l'écart des modifications de la législation rendant ainsi impossible la mise en place d'une politique de santé au niveau national. L'administration pénitentiaire serait contrainte de se substituer au rôle des autorités sanitaires ou de la direction hospitalière en transmettant l'information à leur place. Ce problème traduit avant tout l'émiettement des UCSA, insuffisamment rattachées au reste du système sanitaire, et la différence structurelle importante qui existe entre l'organisation pénitentiaire très hiérarchisée et le dispositif de santé implanté en milieu carcéral qui demeure fragmenté :

« Nous dans l'administration pénitentiaire, on est très hiérarchisé [...] Donc si vous voulez, chez nous, l'information redescend et remonte assez vite. Côté direction hospitalière [...] l'information circule très mal [...] Il y a pourtant eu une circulaire interministérielle sur la prévention du suicide en milieu carcéral. Combien de praticiens exerçant dans les UCSA l'ont reçue par leurs propres institutions ? C'est nous qui donnons les circulaires et qui sont pourtant des circulaires Santé et Justice. »^666(*)

La réforme de 1994 aurait du faciliter la coordination entre les équipes médicales des UCSA, permettant ainsi aux personnels hospitaliers de promouvoir une culture médicale en milieu pénitentiaire qui leur soit spécifique. Cet objectif semble toutefois difficile à atteindre^667(*). Des problèmes similaires existent en Italie où la collaboration entre les Serts reste marginale^668(*). Une seconde coupure existe cependant à Rome entre les services de soin aux toxicomanes intervenant en prison, qui seront à terme responsables de l'ensemble de la prise en charge de la santé en milieu carcéral, et le reste des autres intervenants. C'est le cas par exemple avec les services territoriaux municipaux ou les communautés thérapeutiques et les associations qui ont une place essentielle en Italie. Cette seconde coupure s'explique peut-être par la difficulté persistante « à faire dialoguer un organisme public avec un organisme privé »^669(*). Une expérience intéressante de coordination entre les services sanitaires a en revanche été réalisée par la ville de Rome. Pour répondre à l'absence de politique de l'Assessorato aux services sociaux^670(*), le conseil municipal a institué un organisme spécifique : la Consulta penitenziaria. L'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome est, comme l'explique son président, un instrument à vocation consultatif dont s'est doté la municipalité il y a trois ans et qui est composé de 80 organisations qui sont pour la plupart présentes au niveau national. La Consulta intervient dans plusieurs domaines, dont la santé, et permet aux différents intervenants (associatifs, publics, communautés thérapeutiques) de se rencontrer afin de mieux travailler ensemble^671(*) :

« On s'est rendu compte que les interventions en prison sont des interventions temporaires, parcellaires et qui souvent étaient plus basées sur la bonne volonté de quelques associations et pas d'un projet planifié [...] Il s'agit de projeter des interventions à partir de cette analyse des besoins de manière à ce que les fonds des institutions locales, communes, provincie et régions, investissent sur la prison soient programmés. »^672(*)

La réforme de la santé en milieu carcéral devait apporter une cohérence de la prise en charge des détenus qui faisait auparavant défaut à la médecine pénitentiaire. Il semblerait toutefois qu'elle ait accentué dans un premier temps l'émiettement du dispositif sanitaire en opposant les anciens intervenants aux nouveaux. L'arrivée de personnels soignants extérieurs au milieu carcéral aurait été perçue comme une intrusion sur le territoire des professionnels de la médecine pénitentiaire. Ce décloisonnement était néanmoins justifié par la nécessité d'améliorer la prise en charge du détenu entre l'intérieur et l'extérieur afin de faciliter la continuité des soins ou les relations avec l'établissement hospitalier. Cette ouverture du dispositif sanitaire va cependant accentuer les difficultés à concilier des exigences souvent contradictoires.

1.2 La prise en charge des détenus ou la conciliation d'exigences contradictoires

L'intervention d'un personnel sanitaire, statutairement autonome de l'administration pénitentiaire, a été perçue comme le moyen d'assurer une prise en charge des détenus équivalente à celle de n'importe quel patient. La vie d'un l'établissement carcéral est cependant soumis à de nombreuses autres exigences qui peuvent parfois aller à l'encontre du soin. Le personnel soignant est alors soumis à une double série d'exigences contradictoires dont la conciliation apparaît impossible.

1.2.a Une continuité des soins problématique

La réforme de 1994 a fait de la continuité des soins l'un de ses enjeux majeurs. Il revient aux UCSA de l'assurer en toutes circonstances : à l'entrée en détention pour les détenus déclarant suivre un traitement ou porteurs de médicaments, à l'occasion d'un transfert avec un nouvel établissement pénitentiaire et au moment de la libération. Malgré la création de véritables équipes médicales hospitalières, la continuité des soins demeure difficile. Les transferts entre établissements pénitentiaires sont souvent l'occasion de conflits ou de frustrations entre le personnel sanitaire et le personnel de surveillance. La difficulté des UCSA à communiquer des informations médicales à l'escorte fait écho aux réticences de l'administration pénitentiaire à informer le personnel soignant sur les transferts^673(*). N'apprenant le départ du détenu qu'une fois le fait accompli, le personnel médical est alors contraint d'annuler les soins programmés auparavant^674(*). Un rapport IGAS-IGSJ remarque que la pratique des transferts successifs de détenus entre établissements pénitentiaires est généralement dénoncée par les médecins parce qu'elle limite toute prise en charge au long cours, que ce soit sur le plan somatique ou psychiatrique^675(*). Les transferts sont également à l'origine de problèmes dans le suivi du traitement. Un avis de 1998 du Conseil national du Sida (CNS) intitulé « Traitements à l'épreuve de l'interpellation » attirait l'attention sur les lacunes du système judiciaire en matière de continuité des traitements antirétroviraux et de substitution. Il n'est pas rare que dans de telles circonstances, une personne se trouve dans l'impossibilité totale de poursuivre un traitement qui lui a été prescrit ce qui compromet son efficacité^676(*). Ceci ne semble en revanche pas le cas pour les prisons de Lyon où la transmission du dossier médical est systématique et permet le suivi du patient^677(*).

Au-delà des aspects purement médicaux, il semblerait que les critiques faites par les soignants à l'administration pénitentiaire dans de telles situations témoignent du rapport de conflictualité qui existe entre les deux personnels. Bruno Milly remarque que les transferts constituent une situation critique qui remet en cause l'autonomie les professionnels de santé intervenant en prison^678(*). Ces transferts manifestent les contraintes propres au milieu carcéral et rappellent aux soignants la puissance de l'administration pénitentiaire et les limites de leur liberté d'exercice. Les oppositions qui sont révélées à ces occasions traduisent un repli identitaire de chaque personnel sur ses prérogatives respectives. Les soignants disposent d'un monopole de l'information médicale, rarement partagée, tandis que les membres de l'administration pénitentiaire exercent un contrôle sur les actes de la vie judiciaire dont est exclu le personnel sanitaire.

Le second moment critique de la vie pénale d'un détenu qui marque souvent un terme à la prestation des soins est la sortie de prison. Il s'agit pourtant également de l'un des objectifs de la loi du 18 janvier 1994. La mise en place d'une équipe hospitalière ayant des liens étroits avec les structures soignantes situées à l'extérieur devrait permettre une meilleure continuité des soins après la sortie de prison. Il semblerait que la réforme de 1994 ait en partie permis de rejoindre cet objectif. La continuité des soins en matière de traitement de substitution ou d'antrirétroviraux semble le plus souvent respectée mis à part lors de réticences du patient^679(*) : « Le problème c'est quand les gens ne veulent pas donner le nom de leur médecin traitant car ils veulent pas qu'on sache qu'ils ont été en prison [...] Il n'y a pas de possibilité de suivi »^680(*). Toutefois, certains problèmes relationnels entre l'administration pénitentiaire, notamment les SPIP qui ont la responsabilité du suivi et de la réinsertion du détenu, et le personnel médical qui est parfois informé trop tardivement de la sortie d'un détenu compromettent le suivi thérapeutique^681(*). En outre, même si le suivi des soins initiés se poursuit, la continuité d'une prise en charge globale est en revanche plus difficile à réaliser. La volonté de rompre l'expérience carcérale constitue souvent un obstacle comme c'est le cas notamment en matière de suivi psychologique : « Il y a des gens que je suivais très régulièrement et je me disais : `tiens j'ai un pôle de consultation en ville et donc on va pouvoir poursuivre'. Mais non ! Le dedans, c'est le dedans. Le dehors, c'est le dehors »^682(*). Soucieux de rompre avec leur passé carcéral, les détenus sont réticents à être suivis par les mêmes soignants. La réforme de 1994 qui prévoyait un suivi par le biais du système hospitalier semble peu approprié en raison de la méfiance qu'ont les détenus à l'égard des administrations qui rend difficile leur prise en charge par le service public hospitalier. Les associations semblent en revanche beaucoup plus adaptées pour le suivi de personnes socialement et psychologiquement fragilisées :

« Les détenus sont tellement fragilisés quand ils sortent, ils se laissent beaucoup prendre en charge par le milieu associatif et c'est là que tout se passe. Ils n'ont pas trop envie de fréquenter les administrations.»^683(*)

La réforme de 1994 était censée favoriser la coexistence d'une logique de soin avec les contraintes de la vie carcérale et permettre ainsi une meilleure continuité thérapeutique. Elle semble à l'inverse avoir contribué à accentuer le système d'opposition entre le soin et la garde. Celui-ci est particulièrement manifeste à l'occasion des extractions médicales qui sont l'objet d'arbitrages entre les exigences hospitalières et pénitentiaires que doit concilier le personnel sanitaire intervenant en prison.

1.2.b Les extractions médicales : un système de contraintes inconciliable

Les transferts des détenus vers l'hôpital, appelés « extractions médicales », constituent une procédure difficile à mettre en oeuvre car ils nécessitent la coordination de trois administrations différentes : celles de l'établissement pénitentiaire, de l'hôpital et du personnel soignant. Les extractions ont ainsi toujours donné lieu à des rivalités entre les personnels pénitentiaires et médicaux. En adoptant la réforme de 1994, le législateur pensait résoudre le problème des extractions médicales. L'amélioration de la qualité des soins fournis en milieu carcéral aurait permis, comme le pensait le Haut comité national en santé publique en 1993, de réduire les transferts vers les hôpitaux^684(*). Le résultat de la réforme fut cependant inverse puisque le nombre d'extractions médicales n'a pas cessé d'augmenter depuis^685(*). Le recours à un plateau technique plus développé aurait engendré une augmentation prévisible des transferts vers l'hôpital, l'offre créant la demande^686(*). Cette augmentation est le plus souvent mal perçue de la part de l'administration pénitentiaire qui considère que l'UCSA ne gère pas suffisamment les soins des détenus et développerait une vision « luxueuse» de leur santé en recourant de façon excessive à l'hôpital^687(*) :

« La loi avait au départ pour objectif de réduire les extractions médicales et de réduire les sorties de détenus [...] Or ça n'est pas ce qui s'est passé puisqu'on a assisté à une explosion des extractions médicales [...] L'offre créée la demande, comme à l'extérieur, donc on a beaucoup d'extractions médicales. Ce qui a des répercussions sur notre fonctionnement. »^688(*)

La loi de 1994 ne semble pas avoir amélioré à court terme les conditions de consultation en milieu hospitalier puisque le nombre de demandes est en augmentation constante tandis que les hôpitaux demeurent réticents à recevoir dans leurs services des patients détenus qui font souvent mauvaise impression aux autres patients, provoquant ainsi un allongement des délais d'attente^689(*). Ces difficultés ont mis le problème des extractions médicales au premier plan. En cas d'impossibilité d'organiser un transfert vers l'hôpital, qui ne propose que des plages horaires réduites pour les détenus, la consultation est alors annulée, ce qui est ressenti par le service hospitalier comme une gêne supplémentaire. Les extractions médicales donnent souvent lieu à des affrontements ouverts entre personnels. A ces problèmes d'organisation, s'ajoute un problème de compétence entre l'administration pénitentiaire et les services de police ou de gendarmerie qui rend difficile l'organisation des escortes ce qui perturbe le fonctionnement des extractions : « Quand il n'y a pas d'escorte suffisante car il n'y a pas de personnel pénitentiaire suffisant, on accompagne la consultation en dernier lieu. Les hospitalisations de courte durée devraient se faire par l'hôpital de rattachement et là aussi il faut une escorte, il faut que le responsable de gendarmerie délègue une escorte, ce qu'il ne fait pas toujours »^690(*). Une solution fut cependant trouvée à Lyon par la mise en place d'une escorte-hôpital spécifiquement attribuée aux transferts médicaux bien que celle-ci ne semble pas suffisante selon un médecin des UCSA de Lyon^691(*).

Le déroulement des extractions médicales s'effectue dans un cadre où les contraintes des milieux pénitentiaire et hospitalier se cumulent. Le personnel de surveillance, habitué à contrôler chaque déplacement qui a lieu en prison, est à cette occasion dessaisi de l'un des actes de la vie carcérale. Le contraste est d'ailleurs manifeste avec la situation italienne où le personnel pénitentiaire reste le « référent » des extractions médicales notamment en cas d'hospitalisation non programmée^692(*). Les soignants de l'UCSA sont en revanche pris dans un double système de contraintes qui les oblige à articuler les exigences hospitalières et pénitentiaires. Ils se situent dans une position ambiguë dans laquelle ils sont tenus pour responsable des retards hospitaliers mais également des problèmes d'escorte. Les hospitalisations offrent ainsi un aperçu du système de contraintes dans lequel doivent travailler les personnels soignants :

« L'hôpital rechigne pas mal pour ces consultations parce qu'il y a la police qui est avec eux, ça entraîne des problèmes dans la salle d'attente [...] et ça désorganise l'hôpital. Ils ne sont pas très contents parce qu'eux aussi ils ont une liste d'attente et puis nous on est coincé parce que [...] l'escorte ne peut emmener personne d'autre. Ces difficultés de fonctionnement sont difficiles à expliquer à l'hôpital. Nous, des fois, ça nous met la pression et c'est pénible »^693(*)

Les extractions médicales permettent de souligner la difficulté à concilier les principes de garde de soin. La loi du 18 janvier 1994 a amplifié cette contradiction en situant le personnel soignant de l'UCSA à l'intersection d'une double série de contraintes, hospitalières et pénitentiaires. L'affrontement entre le mode de fonctionnement hospitalier et les règles du système carcéral donnent lieu à des situations inconciliables comme en témoigne le déroulement des hospitalisations.

1.2.c Une prise en charge hospitalière contradictoire avec le statut de détenu

Mis à part les hospitalisations diurnes, les problèmes de santé plus importants nécessitent fréquemment l'hospitalisation du détenu pendant plusieurs jours. Celles-ci avaient auparavant lieu à Lyon dans des chambres spécifiques répartis entre les différents services. Les praticiens hospitaliers étaient cependant réticents à soigner des malades qui ne relevaient pas de leur spécialité et le faible taux d'occupation de ces chambres constituait un manque à gagner qui fut d'autant plus important lors de la rationalisation budgétaire des établissements hospitaliers :

« Le milieu hospitalier est tout à fait défavorable à cela. C'est comme pour la SNCF ou de temps en temps on voit un détenu accompagné de deux gendarmes qui montent dans le train, et bien ils voyagent dans un compartiment qui leur est réservé et il y a trois personnes dans un compartiment de six personnes et ça représente donc un manque à gagner pour la SNCF. C'est à peu près la même chose pour nous. »^694(*)

Le milieu hospitalier classique apparaît peu propice au soin des détenus. Les patients, même gravement malades ou en fauteuil roulant, sont souvent entravés lors de leur hospitalisation alors même que le personnel de l'escorte est présent, enfreignant ainsi les principes de la déontologie médicale^695(*). Ces dysfonctionnements ont conduit à mettre en place une unité d'hospitalisation spécifique pour détenus qui fut implantée à Lyon Sud en 1985 : l'Unité d'hospitalisation sécurisée inter-régionale (UHSIR). Le fonctionnement de cette unité, qui doit concilier les exigences de garde et de soin, est très spécifique. Elle répond tout d'abord à d'importantes contraintes de sécurité plus ou moins bien acceptées par le personnel^696(*). Elle dispose d'un personnel important, « surdimensionné » au regard des normes hospitalières, en raison de l'impossibilité pour le personnel de se faire remplacer par des soignants extérieurs pour des raisons de sécurité^697(*). En outre, l'UHSIR est contrainte de limiter considérablement la durée d'hospitalisation, qui excède rarement deux semaines, en raison des nouveaux critères budgétaires hospitaliers imposent de réduire au minimum les durées. Cette adaptation aux standards hospitaliers est cependant difficile à respecter concernant la prise en charge des détenus pour lesquels il n'existe pas d'alternatives à l'hospitalisation (maisons de repos ou de rééducation)^698(*) :

« La durée moyenne des séjours est entre 10 et 11 jours, ce qui est bien sûr en décalage par rapport à la durée moyenne de l'hôpital qui de cinq ou six jours. En fait c'est un exploit [...] Il faut savoir par exemple que la durée moyenne des séjours à Fresnes était de deux mois et demi! Mais on ne peut pas faire ça en CHU, ça n'est pas possible. On engendrerait alors des dépenses qui ne sont pas compatibles avec les lignes de conduite d'un CHU [...] et qui en plus démarqueraient ces unités du reste de fonctionnement de l'institution d'une façon inévitablement préjudiciable. »^699(*)

Les critères d'efficacité et de compétitivité de l'institution hospitalière s'accordent peu avec les besoins sanitaires de la population détenue^700(*). En outre, les contraintes de sécurité obligent les soignants à adopter une attitude thérapeutique qui va à l'encontre du modèle standard de la pratique médicale hospitalière^701(*). Enfin, le service doit traiter toutes sortes de pathologies et ne peut pas fonctionner de façon spécialisée, contrairement au modèle d'organisation hospitalier classique^702(*). Le mode de fonctionnement de l'UHSIR de Lyon a été étendu à l'ensemble du territoire français par la loi du 18 janvier 1994, bien qu'un problème. d'arbitrage entre les forces de police et de l'administration pénitentiaire en matière de garde, qui est pour l'instant assurée par la police, ait retardé le projet qui n'a été arrêté qu'en août 2000^703(*).

Les hospitalisations sont des procédures complexes liées au double système de contraintes, hospitalières et pénitentiaires, auxquelles elles doivent correspondre. Elles nécessitent une bonne coopération des diverses administrations dont les décisions sont interdépendantes^704(*). Les soignants intervenant en unité d'hospitalisation pour détenus sont également soumis à plusieurs exigences de la part du personnel de surveillance (portes fermées à clefs, anonymat, non-communication des délais au patient) et de l'établissement hospitalier (durée d'hospitalisation raccourcie, prise en compte des critères soignants hospitaliers par souci de crédibilité du service). Le respect de ces exigences, parfois contradictoires comme c'est le cas pour la démarche soignante, contraint le personnel qui y travaille à réaliser de nombreuses concessions.

Le patient demeure avant tout en prison un détenu. Cette considération statutaire implique une subordination constante du principe soignant aux exigences de sécurité. Les contraintes qu'affronte le personnel sanitaire constituent de nombreux obstacles dans la prise en charge des détenus qui est difficilement comparable à celle de n'importe quel citoyen. La culture professionnelle soignante apparaît parfois inadéquate aux règles de fonctionnement du milieu carcéral, comme c'est le cas pour certains principes de la déontologie médicale. La mise en équivalence entre le milieu libre et la prison suppose de reconnaître la primauté du statut de malade. C'est en partie ce qu'a rendu possible le Sida qui a profondément renouvelé la représentation de la maladie en prison ainsi que de sa prise en charge tout en soulignant les difficultés à mettre en place en milieu carcéral une politique de santé publique similaire à celle qui a permis de terrasser l'épidémie.

2 Le Sida en prison : une nouvelle conception de la maladie et de sa prise en charge

Le Sida est apparu au début des années quatre-vingts comme un problème mal structuré auquel ont du réagir les systèmes sanitaires. Ceux-ci ont progressivement mis en place une politique de prise en charge de la maladie fondée principalement sur la constitution d'un système de dépistage, d'un réseau de surveillance épidémiologique ainsi que d'un dispositif médico-social de traitement de la maladie. La politique de traitement du Sida en milieu carcéral a été élaboré selon un modèle similaire à celui qui fut développé en milieu libre bien que plus tardivement. Le soin en prison est toutefois très spécifique en raison des règles de fonctionnement de l'institution pénitentiaire, d'une part, et de la considération de la maladie, d'autre part. Ces spécificités ne rendent t-elles pas difficile la mise en place d'un dispositif de prise en charge du Sida équivalent à celui qui fut développé dans le reste de la société?

2.1 Avancées et limites d'une politique de décloisonnement

L'épidémie de Sida a très rapidement permis de soulever la question de l'inadéquation de l'ancien dispositif de prise en charge des détenus. La mise en place d'un système de dépistage ou de soin de la maladie de qualité suffisante ont alors rendu nécessaire l'intervention de nouveaux acteurs sanitaires, externes à l'administration pénitentiaire, annonçant ainsi les prémices d'une politique de décloisonnement qui aboutira à la loi du 18 janvier 1994. Cette ouverture a, sans nul doute, amélioré de façon considérable la prise en charge du Sida en prison. Elle s'est toutefois heurtée à d'importantes contraintes carcérales qui ont souligné les limites d'une politique de santé publique en milieu pénitentiaire.

2.1.a Un dispositif de dépistage peu approprié au milieu carcéral ?

Instrument permettant d'établir la distinction entre le normal et le pathologique et de tracer ainsi une démarcation entre les sujets sains et les sujets infectés, le dépistage du Sida a constitué un élément clé des politiques de lutte contre Sida. Il permet avant tout de rendre objectif une réalité invisible^705(*). Les conditions de réalisation du dépistage ne sont pas fortuites, elles ont été en Europe l'objet d'une forte controverse au cours des années quatre-vingts qui reflétait les contextes politiques nationaux mais traduisait aussi des conceptions divergentes de la santé publique. Le dépistage est passé du statut d'outil médical à celui d'objet politique^706(*). Les polémiques apparues en 1985 sur les conditions de réalisation du test (systématique ou non) renvoyaient à deux conceptions distinctes de la santé publique^707(*). La mobilisation d'acteurs associatifs et médicaux dans un contexte politique polémique a permis à la conception la plus libérale de s'imposer sans être depuis remise en cause^708(*) : les principes du volontariat et de l'anonymat ainsi que sa démarche préventive font du dépistage un outil de santé publique^709(*). Le dispositif de dépistage du Sida en milieu carcéral a été construit en référence au modèle élaboré en milieu libre. Les premières circulaires décrivant les conditions de réalisation du test en prison ont cependant été très tardives^710(*). Le dispositif actuel est organisé par une circulaire de juin 1993 modifiée par la circulaire du 5 décembre 1996. Il prévoit l'intervention de Consultations de dépistages anonymes et gratuits (CDAG) dans tous les établissements pénitentiaires afin d'assurer aux personnes détenues l'accès à un dépistage de l'infection VIH dans les mêmes conditions qu'en milieu libre : pas de dépistage obligatoire, une démarche d'éducation à la santé, le respect de la confidentialité^711(*). Ces trois principes cardinaux qui font l'objet d'un consensus dans la plupart des pays européens semblent cependant difficilement applicables en prison.

La philosophie du dispositif de dépistage du Sida en prison privilégia tout d'abord l'intervention des Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) afin de garantir l'anonymat. Le Haut comité national de santé publique jugeait nécessaire en 1993 que le personnel médical, à l'époque pénitentiaire, ne puisse pas avoir connaissance de la sérologie d'un détenu sans son consentement^712(*). La réforme de 1994 et la présence de personnels hospitaliers autonomes en prison a cependant modifié la situation d'autant plus que les lacunes du dispositif extérieur ont été relevées à plusieurs reprises. Le rapport établi par le professeur Gentilini a constaté en 1996 que l'intervention des CDAG ne permettait pas toujours de respecter l'anonymat. Clui-ci proposait alors une adaptation du système de dépistage en prison en concluant que « ces structures ne sont pas adaptées au milieu pénitentiaire où la consultation au CDAG loin de protéger l'anonymat, expose le demandeur»^713(*). Ces remarques ont été reprises en 2001 par un rapport IGAS-IGSJ qui considère qu'au regard de l'organisation de la vie carcérale, la tenue d'une CDAG à des jours et des heures bien identifiés aboutit à l'inverse du résultat recherché, c'est-à-dire au non respect de la confidentialité. Le rapport conclue par la nécessaire réforme du système afin de « faire de l'UCSA le véritable pilote de la politique de dépistage » et d'aboutir ainsi, pour reprendre les mots du professeur Gentilini, à « un seul et même dispositif cohérent »^714(*). L'anonymat, difficile à respecter, pourrait dans certaines occasions être contre-productif dans la prise en charge des détenus et conviendrait peu au milieu carcéral.

Le second principe est celui du volontariat, le dépistage obligatoire étant perçu comme un instrument coercitif néfaste à la prévention. En effet, comme le note Michel Setbon, l'instauration du dépistage systématique accorderait une trop grande importance au repérage des personnes infectées au détriment d'une véritable politique de prévention^715(*). Le test constituerait davantage le levier d'une prise de conscience du risque et de sa réduction qu'un outil de diagnostic de l'infection. La circulaire du 17 mai 1989 rappelle ainsi que le dépistage obligatoire à l'entrée en détention est exclu car inefficace et excessivement coûteux. Elle incite cependant le corps médical à proposer un test de dépistage « aux personnes mises sous écrous et exposées à des risques d'infection compte-tenu de leur toxicomanie ou de leur comportement sexuel ». Pourtant, comme le rappelle Daniel Welzer-Lang, l'affirmation du caractère volontaire du dépistage n'allait pas totalement de soi à l'époque notamment pour la population carcérale^716(*). Il semblerait aujourd'hui que ce principe fasse l'objet d'une timide remise en cause. Certains médecins, auparavant hostiles au dépistage obligatoire considéré comme une mesure discriminatoire, y semblent désormais favorables. C'est le cas par exemple du docteur Vasseur qui considère qu'il est nécessaire de rendre le test  « obligatoire pour les toxicomanes opérant par voie intraveineuse »^717(*). Cette remise en cause du consensus qui existait auparavant repose sur le fait que le principe du volontariat, fondamental en milieu libre, serait peu pertinent en milieu carcéral^718(*).  Un médecin CDAG intervenant aux prisons de Lyon, envisage le dépistage obligatoire des entrants comme une éventualité, même s'il demeure incertain, en raison du nouveau contexte thérapeutique :

« C'est vrai que ça peut se discuter [...] Ça pourrait s'envisager car maintenant ce qui est différent par rapport au début de l'épidémie, c'est qu'il y a des traitements maintenant qui peuvent être efficaces pour ralentir et même stopper l'infection [...] Autrefois, on n'avait pas de possibilités et ça semblait un peu dur de faire des dépistages pour ensuite dire qu'on ne pouvait rien y faire. »^719(*)

Enfin, l'accès au dépistage a pour finalité de favoriser l'adoption de comportements de préventions individuels afin de réduire les risques de contamination. Il s'agit d'un acte médical conçu dans une démarche d'éducation pour la santé^720(*). Cet objectif est d'autant plus important en prison où, comme le remarque un médecin CDAG, les individus sont beaucoup moins bien informés sur le VIH et ses modes de transmission que le reste de la population : « Selon mon impression, ce sont des personnes qui n'ont jamais fait le test [...] Il y en a plusieurs qui ne savent pas ce que c'est le VIH [...] Il s'agit d'une population qui est très peu informée. Sur les modes de transmission par exemple »^721(*). Le rendu du test, même négatif, constitue dès lors un moment important. Pourtant les conditions de réalisation du test en prison permettent rarement de transmettre un message de prévention comme c'est le cas à l'extérieur, les consultations dépassant rarement dix minutes :

« -Et vous essayez d'avoir un rôle de prévention vis-à-vis des pratiques notamment par rapport aux toxicomanes et aux échanges de seringues?

-Oui. Bien sûr, oui... Dans la mesure du possible... Dans la mesure où on a le temps... Ça c'est le problème [...] Je dois en voir quelquefois une quinzaine en deux ou trois heures. Ça va assez vite [...] On attend jusqu'à trois heures et demi pour avoir tous les gens qui viennent en même temps. Donc après il faut se dépêcher pour rendre les résultats. »^722(*)

Les résultats des tests ne sont d'ailleurs pas transmis systématiquement dans certains établissements faute de temps. En outre, la fragilité psychologique des détenus lors de leur mise sous écrou peut les rendre peu réceptifs à l'intégration d'un message de prévention^723(*). Faire du dépistage un acte de prévention constitue, selon Olivier Obrecht chef de service de l'UCSA de la maison d'arrêt de Fleury Mérogis, un objectif « hors de portée »^724(*). Cet état de fait peut aboutir à des conséquences inverses à l'objectif recherché. En effet, Michel Setbon souligne que si un test de dépistage réalisé dans des conditions adéquates ouvre de nouvelles perspectives en matière de prévention, un test insuffisamment approfondi peut inciter l'individu à poursuivre les mêmes comportements à risque^725(*).

Le dispositif de dépistage du VIH en prison a été élaboré selon les standards classiques du test qui forment un consensus en Europe. Le dépistage constitue un outil de santé publique crucial dans les politiques de lutte contre le Sida^726(*). Le triptyque, confidentialité, volontariat et démarche préventive, semblent toutefois difficilement applicable en prison. Certains principes, comme la confidentialité vis-à-vis de l'équipe médicale, seraient même contre-productifs en prison et sont remis en cause. Le milieu carcéral présente de nombreuses spécificités qui rendent difficile un dépistage adéquat des détenus ce qui restreint la mise en place d'un suivi épidémiologique similaire à celui qui a été réalisé dans le reste de la société.

2.1.b Les insuffisances du relevé épidémiologique des maladies infectieuses en prison

Dénombrer les cas prévalant et incident d'une maladie permet de la rendre visible. Tandis que les premiers cas de Sida ont été identifiés au sein des prisons d'Ile de France en 1984 et que des publications scientifiques soulignent, dès 1987, la place du VIH en milieu carcéral^727(*), ce n'est qu'à partir de 1988 que l'enquête menée à un jour donné en milieu hospitalier sur l'infection par le VIH a été réalisée en milieu pénitentiaire. Depuis cette date, elle permet de suivre les évolutions des cas d'infection connus par les services médicaux au sein de la population pénale^728(*). Les résultats de l'enquête « un jour donné » établissent une première augmentation de la prévalence de l'infection à VIH qui passe de 3,64% en 1988 à 5,79% en 1990, suivie d'une nette diminution de la prévalence de l'infection à VIH qui serait passée de 2,32% en 1995 à 1,2 % en 2000^729(*). En revanche, tandis que le relevé épidémiologique de la séroprévalence en prison est pris en charge en France par le système sanitaire, il relève en Italie de l'administration pénitentiaire. Les prisons italiennes ont par ailleurs été beaucoup plus touchées par l'épidémie de VIH qui atteint un pic maximal en valeur relative au 31/12/1991 avec 9,73% des détenus^730(*). Cette prévalence diminue progressivement au cours des années quatre-vingt-dix pour se stabiliser autour de 3% en 2000. Les données épidémiologiques révèlent aussi bien en France qu'en Italie, un lien important entre la toxicomanie par voie intraveineuse et l'épidémie de VIH. En Italie, la prévalence de la séropositivité chez les toxicomanes incarcérés a toujours été supérieure à 80%^731(*). En France, le rapport IGAS-IGSJ établi en 2001 remarque qu'il ressort clairement que les usagers de drogues par voie intraveineuse représentent la grande majorité des personnes infectées parmi les personnes incarcérées^732(*). L'incidence du VIH, c'est à dire le nombre de nouveaux cas, serait assez faible actuellement sur les prisons de Lyon où un seul cas séropositif a été identifié durant le second semestre 2002^733(*).

Il est important de prendre en compte les conditions dans lesquelles sont réalisées ces enquêtes épidémiologiques. Comme le signale le docteur M.Rotily, la mesure de séroprévalence de l'infection à VIH soulève un certain nombre de questions méthodologiques de recueil d'information en milieu carcéral^734(*). Le test de dépistage du VIH est proposé soit de manière systématique, soit de manière ciblée sur certains facteurs de risque, au premier titre desquels la toxicomanie. Chaque établissement a ainsi une manière propre de procéder en matière de dépistage. En conséquence, les statistiques prennent comme homogène des données dont les conditions de recueil sont en fait hétérogènes : le dépistage peut être proposé dans tel établissement à tous les entrants alors qu'il ne l'est dans un autre qu'aux seuls toxicomanes. Plusieurs conséquences découlent de cette absence d'homogénéité. En premier lieu, les taux de dépistage sont très variables d'un établissement à un autre. C'est par exemple le cas en Italie où la part des détenus dépistés peut varier de 0 à 100% selon la propension des médecins pénitentiaires à proposer le test aux arrivants : « La moyenne nationale de dépistage est de 25 % mais ce chiffre est très variable d'une prison à une autre puisque par exemple je connais une prison située vers Turin où le taux est de 100 % tandis qu'il y a d'autres instituts où ce taux approche 0 %. Il est de 18 % à Rebbibia [...] parce que certains médecins sont encore réticents à le proposer »^735(*). On peut supposer que les taux de séropositivité sont très certainement sous-estimés^736(*). Ils le sont d'ailleurs de plus en plus, selon Welzer Lang, en raison de l'extension de l'épidémie chez les hétérosexuels non toxicomanes qui ne sont pas encore considérés comme une population ayant des pratiques à risque. Ces détenus peuvent donc échapper au dépistage lorsque celui-ci n'est proposé qu'aux seuls toxicomanes. D'autre part, Michel Rotily indique qu'il existe un second biais dans le recueil des données épidémiologiques. En effet, la plupart des études réalisées à l'échelon national sont menées par des Antennes toxicomanies pour l'INSERM. Celles-ci concluent le plus souvent que 95 % des séropositifs incarcérés sont dits toxicomanes. Ainsi, « les toxicomanes apparaîtront comme le groupe de quasi exclusifs concernés par le Sida dans les prisons françaises tant qu'ils seront les seules dans certains établissements à se voir proposer un dépistage. Ces biais [...] constituent des indicateurs de la représentation (au sens d'image mentale) du Sida et de la sexualité dans l'univers carcéral. La toxicomanie constitue une forme de phénomène écran permettant de limiter le domaine de validité de la question du Sida en se dispensant un regard et d'une réflexion trop attentive sur la sexualité »^737(*).

Tandis que l'épidémie de VIH semble sous contrôle au sein des prisons françaises et italiennes, un second fléau longtemps sous-estimé s'abat en milieu carcéral : les hépatites. Cette infection, très présente chez les toxicomanes par voie-intraveineuse, a longtemps été considérée comme un « incident de parcours » de la toxicomanie dont elle serait un stigmate logique^738(*). Cette « maladie qui n'en est pas une » est pourtant sur-représentée en milieu carcéral depuis les années quatre-vingts^739(*). Le rapport Gentilini mettait en garde les pouvoirs publics en 1996 contre l'hépatite B qui atteignait parfois 80 % des détenus toxicomanes par voie intraveineuse incarcérés^740(*). Malgré les circulaires établies en 1997 et 1999, le rapport IGAS-IGSJ de 2001 relève que le dépistage des hépatites est insuffisamment développé^741(*) et estime qu'au regard des estimations de prévalence de l'hépatite C dans la population pénale, une stratégie plus offensive de dépistage constitue un « enjeu de santé publique majeur ».

Les contraintes du milieu carcéral rendent la mise en place d'un réseau de surveillance épidémiologique du Sida très difficilement réalisable. Ce sont peut-être ces difficultés qui expliquent le retard de l'administration pénitentiaire face à l'épidémie. Celle-ci a pourtant rapidement rendu nécessaire l'établissement d'un dispositif de prise en charge médico-social équivalent à celui du milieu libre.

2.1.c Les insuffisances de la prise en charge médico-sociale des détenus séropositifs

La prise en charge des personnes séropositives a marqué le premier mouvement d'ouverture de la prison aux intervenants extérieurs^742(*). En effet, huit établissements pénitentiaires particulièrement concernés par le Sida ont conclu en avril 1989 des conventions avec un Centre d'information et de soins de l'immunodéficience humaine (CISIH) qui ont pour mission la prise en charge globale des patients atteints par le VIH^743(*). L'instauration de ces services a permis une amélioration de la prise en charge tout en limitant le nombre d'hospitalisations pour les pathologies liées au VIH et limitant également les extractions. En Italie, des conventions ont été réalisées avec des hôpitaux tandis que le ministère de la Justice a institué quatre Centri Clinici penitenziari (à Milan, Naples, Rome et Gênes) destinés à accueillir les détenus sidéens ou en phase avancée de maladie^744(*).

Une enquête de la Direction des hôpitaux réalisée en décembre 1997 sur les traitements antrirétroviraux en milieu pénitentiaire considère que la prise en charge médicale des séropositifs est « satisfaisante »^745(*). Malgré une amélioration globale de la prise en charge, des problèmes subsistent. Tout d'abord, même si toutes les molécules antitérovirales sont disponibles en prison, les personnes en échappement ne peuvent pas bénéficier des essais, en raison de l'éthique médicale qui limite fortement les expérimentations sur les détenus^746(*). Le suivi thérapeutique d'un patient séropositif demeure, ensuite, un processus difficile au cours duquel les contraintes du milieu carcéral peuvent avoir de nombreuses répercussions^747(*). La continuité des traitements n'est enfin pas toujours respectée comme l'a mis en évidence le rapport du Conseil national du Sida en France^748(*). Ces problèmes semblent davantage présents dans les prisons italiennes où, comme c'est le cas à Rebbibia, le manque de fonds suffisants et le régime de détention imposent des interruptions de traitement dans près de sept cas sur dix :

« Le principal problème c'est qu'il n'y a pas assez d'argent pour l'achat des médicaments ce qui entraîne souvent des interruptions de traitement. Et le problème c'est que lorsqu'un détenu arrive en prison avec son traitement, ses médicaments sont considérés comme des stupéfiants et lui sont donc retirés [...] On a remarqué que dans sept cas sur dix on vérifie une interruption de traitement qui a une durée variable entre une et vingt heures. »^749(*)

Un second problème, plus spécifique aux prisons italiennes, semble être l'absence de structures sanitaires spécifiques pour la prise en charge des détenus séropositifs bien que certains établissements italiens aient mis en place des unités de soin propres aux détenus sidéens^750(*). Les Serts, désormais responsables de la prise en charge des détenus toxicomanes, tendent en outre à ne pas prendre en charge les toxicomanes séropositifs, pourtant nombreux, comme c'est le cas à Rebbibia : « Le problème c'est que le personnel du Sert a tendance à délaisser les toxicomanes qui sont porteurs du Sida »^751(*). La responsable du bureau « Sida » de la ville de Rome explique que le personnel soignant des Serts considère la toxicomanie des personnes séropositives comme étant « secondaire » et attribue au malade une étiquette de sidéen, pathologie pour laquelle ils ne s'estiment pas compétents :

« En Italie, personne ne veut s'occuper des malades du Sida. Pour ceux qui sont toxicomanes, les Serts accordent toute l'attention sur le problème du Sida et occultent leur toxicomanie. En fait, ils se déchargent sur nous. Si une personne a le Sida, sa toxicomanie va sembler presque secondaire car le fait qu'elle ait le Sida lui donne une étiquette. »^752(*)

Enfin, la prise en charge sociale des séropositifs apparaît insuffisante en milieu carcéral. En France, même si le nombre de détenus séropositifs reste faible, le rôle des SPIP se réduit aux demandes d'aménagement de peine sans qu'un véritable suivi soit mis en oeuvre comme en témoigne un agent de probation et d'insertion des prisons de Lyon^753(*). L'absence de prise en charge sociale au sein des prisons italiennes a conduit la mairie de Rome à faire intervenir le bureau municipal s'occupant des personnes sidéennes au sein des établissements pénitentiaires de Rebbibia et Regina Coeli. Les lacunes en matière de prise en charge sociale des détenus séropositifs s'expliquent principalement par la coupure relevée auparavant entre les services médicaux et les services sociaux qui relèvent de l'administration pénitentiaire^754(*).

Le dépistage et la prise en charge du Sida en milieu carcéral ont dû affronter de nombreuses difficultés rendant difficilement applicable une politique sanitaire équivalente à celle du milieu libre. L'épidémie a néanmoins permis d'amorcer une première ouverture de la prison à l'intervention d'acteurs sanitaires extérieurs, préfigurant ainsi la réforme de 1994. Le Sida a renforcé l'incompatibilité entre les exigences éthiques et les contraintes pénitentiaires facilitant ainsi l'émergence d'une nouvelle considération des questions sanitaires en prison.

2.2. Un renouvellement des préoccupations sanitaires en milieu carcéral

Le Sida marque l'apparition d'un « nouveau régime du mal »^755(*) dans l'histoire de la médecine. Maladie encore incurable, elle fut pendant longtemps caractérisée par une très forte mortalité. L'épidémie de Sida a profondément modifié les représentations de la maladie et du malade comme en témoigne l'incertitude dans laquelle se situaient les séropositifs ou les sidéens avant l'apparition des multithérapies. Ce bouleversement a eu d'importantes répercussions en milieu carcéral où la gestion de la maladie est devenue fortement problématique comme en témoigne la prise en charge des fins de vie. Le Sida a ainsi été l'occasion de renouveler le problème des « mourants en prison » selon des termes nouveaux.

2.2.a De l'incompatibilité du Sida à la prise en charge des fins de vie : un processus de recomposition du militantisme en faveur des détenus

Les pouvoirs publics français se sont opposés au principe mis en oeuvre en Italie d'une libération systématique des détenus sidéens^756(*). Ce refus était principalement justifié par l'existence d'autres mesures permettant de résoudre cette difficulté. Le droit de grâce fut l'une des principales dispositions mise en oeuvre pour libérer les sidéens en fin de vie en France^757(*). Le nombre de grâces accordées pour raisons médicales ont ainsi progressé au cours des années quatre-vingts avec un pic entre 1994 et 1997 qui correspondait à l'acmé de la mortalité liée au Sida^758(*). En 1994 par exemple, le Sida représentait pratiquement la moitié des grâces accordées. Les détenus sidéens sont également soumis au régime ordinaire d'aménagement des peines. Ils peuvent, par conséquent, solliciter une mesure de fractionnement ou de suspension de peine. Ces dispositions souvent trop restrictives n'ont cependant pas toujours permis de résoudre un nombre significatif de problèmes de fin de vie liés aux Sida^759(*). Enfin, les libérations conditionnelles pour raisons médicales, qu'il s'agisse de celles accordées par le garde des Sceaux ou par le juge d'application des peines, ont été en revanche assez peu utilisées.

Les pouvoirs publics italiens ont tenté de répondre au nombre croissant de détenus incarcérés en mettant en place des dispositions particulières permettant la libération des personnes infectées. La loi n.222 du 14 juillet 1993 et le décret-loi n°139 fixent les conditions dans lesquelles le juge peut libérer une personne atteinte du Sida et imposent ainsi le principe de l'incompatibilité absolue avec la détention pour les cas de Sida déclarés ou les séropositifs atteints d'un important déficit immunitaire (taux de lymphocytes T/CD4+ égal ou inférieur à 100/mmc obtenu dans aux moins deux examens consécutifs effectués à 15 jours d'intervalle)^760(*). La loi prévoyait par conséquent une évaluation objective de la part du médecin suite à laquelle la procédure de renvoi avait lieu de façon automatique. Il était alors assez simple pour un séropositif d'obtenir une mesure de libération. Ces modalités furent cependant remises en cause au début des années quatre-vingt-dix^761(*). En octobre 1995, la Cour constitutionnelle italienne annule ces dispositions jugées anticonstitutionnelles en raison de l'inégalité qu'elles introduisent vis-à-vis d'autres détenus malades et assigne aux magistrats di sorveglienza le devoir d'évaluer, pour chaque cas particulier, l'incompatibilité entre l'état de santé du malade et la détention. Ce n'est qu'en 1999 que les modalités pratiques de la prise en charge du Sida sont définitivement arrêtées. La loi 231/99 et son décret d'application du 22.12.1999 introduisent la mise en équivalence du Sida et des autres maladies graves qui pourraient impliquer un état d'incompatibilité avec la détention^762(*) et rendent au juge son pouvoir discrétionnaire d'évaluer chaque situation^763(*). Le nombre de détenus infectés à VIH est redescendu à 1 860 au 31/12/1996. Les porteurs de Sida incarcérés ont fortement diminué du fait qu'ils ont bénéficié d'une meilleure application de la L.222. Le nombre de cas de Sida déclarés est passé de 39 en 1990, à 80 en juin 1992, à 120 le 20/10/1992 puis 74 au 31/12/1996^764(*). La réforme de 1993, très innovante, n'a pas pu être appliquée tel quel et a été remise en cause par les autorités judiciaires. Elle a cependant permis l'ouverture d'un débat plus général sur le problème de l'incompatibilité entre les problèmes éventuels de santé des détenus et l'incarcération.

En France, l'absence de dispositif spécifique pour permettre aux détenus affectés du Sida d'être libérés a conduit à plusieurs drames sanitaires. En effet, faute de cadre formel, la libération anticipée des personnes en phase terminale de la maladie dépend largement de l'état clinique du malade incarcéré ou du magistrat auquel s'adresse le médecin chargé du patient^765(*). La plupart des libérations avaient lieu très peu de temps avant le décès des malades donnant lieu à des scandales médiatiques^766(*). Une psychologue travaillant alors à l'unité d'hospitalisation pour détenus évoque le souvenir de plusieurs détenus qui « venaient mourir à l'hôpital »^767(*). En réponse à l'inaction des pouvoirs publics, une mobilisation associative se mît en place. L'Organisation internationale pour les prisons (OIP) déclencha plusieurs scandales médiatiques mais d'autres associations ont fait irruption dans la mobilisation ce qui permit un renouveau et un décloisonnement de l'action militante associative en faveur des prisonniers^768(*). C'est notamment le cas d'Act-Up^769(*) qui dénonce au cours des années quatre-vingt-dix la double logique d'enfermement dont seraient victimes les détenus séropositifs et qui aboutit souvent à des actes de rejet en détention : « Pour les séropositifs et les sidéens, la prison est avant tout le lieu du redoublement de la discrimination qu'ils subissent dans la mesure même où ils se retrouvent exclus chez les exclus »^770(*). L'association s'engage alors en faveur du développement des mesures de prévention (préservatifs, seringues, etc.), de la disparition de l'usage d'entraves ou d'un meilleur respect du secret médical. Le problème des fins de vie en milieu carcéral liées au Sida disparaît cependant à partir de 1996, date de l'introduction des multitraitements. Le Sida ne représente dés lors plus une cause de mortalité importante^771(*). La mobilisation associative d'Act-Up demeure pourtant très intense. Mis à part la mobilisation en faveur de quelques détenus séropositifs dont l'état de santé est jugé incompatible avec la détention^772(*), il semblerait qu'on assiste à l'émergence de nouvelles causes mobilisatrices. Les revendications de l'association sont ainsi progressivement passées du problème des fins de vie liées au Sida à la question plus générale des fins de vie pour tous les détenus en situation de santé critique^773(*). Cette mobilisation a contribué à faire reconnaître la place du problème des « mourants en prison »^774(*). Les prises de position de l'association ont cessé de concerner spécifiquement les seuls séropositifs et portent désormais sur l'ensemble des détenus. Le champ de revendication d'Act-Up s'est élargi considérablement jusqu'à concerner l'ensemble des conditions de détention, sujet pourtant éloigné de ses revendications initiales^775(*). L'association a contribué à redynamiser le mouvement associatif en faveur des détenus alors même que la principale association, l'Observatoire international des prisons, traverse une importante crise^776(*). Ce phénomène a par ailleurs eu lieu alors même que la modification de la population carcérale est à l'origine de nouveaux problèmes de santé difficilement gérables qui relancent le débat sur les mesures d'incompatibilité avec la détention^777(*). Mais cette mobilisation traduit surtout le redéploiement de l'association sur un nouveau problème de santé publique alors que la politique de lutte contre le Sida est désormais dans une phase de « normalisation »^778(*). Elle offre à Act-Up une nouvelle scène de mobilisation et de reconnaissance^779(*).

L'épidémie de Sida a renouvelé le statut de malade en détention en soulignant l'incompatibilité des personnes en fin de vie avec la détention. La plupart des pays européens ont alors eu recours à des dispositions permettant la libération des détenus gravement malades ce qui témoigne une nouvelle considération de la maladie en prison^780(*). A partir de quelques cas médiatisés de détenus mourrant en prison, c'est la question de l'incompatibilité entre l'état de santé et la détention qui a été soulevé mais de façon plus générale, c'est la place de la maladie elle-même en tant que phénomène social qui a été réactivée à partir du Sida et de ses représentations.

2.2.b Les métaphores du Sida en milieu carcéral

Chaque individu dispose de notions relatives à la santé et à la maladie indépendamment des conceptions véhiculées par le savoir médical. Celles-ci sont liées en partie aux croyances avec lesquelles chaque société interprète le rapport entre le normal et le pathologique et qui constitue une réalité sociale collectivement partagée^781(*). Ces conceptions sont également liées à des notions et à des symboles intériorisés par les individus du fait de leurs appartenances sociales et culturelles. La « maladie comme métaphore »^782(*) est ainsi remplie de représentations qui s'imposent aux personnes saines et malades et qui conditionnent leurs comportements^783(*). Le Sida a ravivé certaines peurs, aussi bien au niveau individuel que collectif, pour plusieurs raisons. L'incertitude scientifique sur l'origine de la maladie, résolue en 1983 avec la définition du VIH, mais surtout l'incertitude thérapeutique ont contribué à faire du Sida un problème « mal structuré ». Cette maladie est d'autant plus difficile à analyser suivant les schèmes de compréhension classiques qui existaient alors, qu'elle brouillait la frontière entre le sain et le malsain^784(*). Le Sida, enfin, était perçu comme un mal d'autant plus avilissant en raison de sa forte corrélation à des conduites difficilement acceptables au niveau social tels que des pratiques sexuelles dévalorisées (rapports homosexuels ou non liés à la sphère conjugale) ou des comportements illégaux comme la consommation de drogue par voie intraveineuse^785(*). Le Sida est une maladie aux multiples représentations qui ont fortement contribué à constituer une identité du malade en tant que personne stigmatisée^786(*). Celle-ci est d'autant plus problématique en prison où l'image du détenu coupable et celle du malade détenu se mêlent pour en faire un malade coupable^787(*), figure ambiguë, dangereux à double titre et dotée d'une « identité indicible »^788(*). Les peurs ont ainsi pris une très forte ampleur en milieu carcéral dès le début de l'épidémie provoquant des réactions d'angoisse ou de panique chez les personnels comme chez les détenus : certains détenus ne voulaient plus cohabiter avec les séropositifs, les membres du personnel de surveillance refusaient d'assurer leur service^789(*). Le climat de la détention était dominé par un sentiment de panique comme le souligne une psychologue qui travaillait alors à l'Antenne toxicomanie :

« Ils étaient paniqués à l'époque [...] Il n'y a pas un jour où un surveillant ne me coinçait pas et moi je leur disais "Je ne suis pas médecin". Il fallait les rassurer. Et c'est là qu'on s'est aperçu, qu'il fallait faire de l'information. »^790(*)

L'épidémie de Sida s'est accompagnée dans les prisons françaises, comme c'est le cas pour les maisons d'arrêt de Lyon, de phénomènes de discrimination sporadiques, de peurs du personnel de surveillance et de tentatives de mettre fin au secret médical conçu comme une protection du détenu menaçant^791(*). L'ampleur des peurs rattachées au Sida contraste fortement avec les risques réels encourus par les personnels. C'est ce que constate un médecin qui animait une formation de prévention en milieu carcéral au début des années quatre-vingt-dix : « Bien sûr, il s'agit d'un milieu à risque car il y a de la drogue. Mais les risques ne sont pas beaucoup plus élevés qu'a l'extérieur. Ce qui est important surtout ce sont les peurs, comme à l'extérieur d'ailleurs »^792(*). Les risques réels présents en milieu carcéral, difficiles à évaluer, demeurent faibles selon plusieurs soignants qui rappellent qu'aucune contamination de surveillant n'a jamais été relevée : « J'ai vraiment l'impression que toutes les peurs sont focalisées là-dessus [...] A mon sens, ça ne se justifie pas [...] Il y a une focalisation sur un problème qui canalise un peu toutes les peurs et toutes les angoisses »^793(*). Les craintes liées au Sida traduisent peut-être davantage une cristallisation des angoisses rattachées au milieu carcéral que l'existence d'une menace réelle. Aldona Simonpietri remarque d'ailleurs qu'aujourd'hui, alors qu'on assiste à une dédramatisation voire une relative banalisation du Sida en prison, de nouvelles peurs surgissent notamment pour la tuberculose^794(*). Ces peurs sont, de façon plus générale, rélévatrices du sentiment de contagion (des maladies, de la violence, de la déviance) qui sépare les personnels pénitentiaires des détenus^795(*). Le Sida constituerait alors un révélateur du fonctionnement institutionnel et professionnel propre au milieu carcéral.

L'épidémie de Sida a considérablement affecté les politiques de santé en milieu carcéral. Elle a tout d'abord soulevé la nécessité d'établir en prison un programme de dépistage et de prise en charge similaire à celui qui existait dans le reste de la société. Les contraintes de l'institution pénitentiaire ont cependant révélé les difficultés, voire l'impossibilité, à garantir des prestations identiques. La politique de santé publique qui a permis de mettre fin à l'épidémie de Sida s'avère difficilement conciliable en prison. L'épidémie a également souligné la place du malade en prison par le biais de l'incompatibilité entre état de santé et détention, permettant à de nouvelles associations d'investir le champ de la santé en milieu carcéral qui semblait auparavant peu mobilisateur. Ainsi, bien que l'épidémie de Sida ait permis de reconnaître au détenu un statut de malade à part entière, elle a souligné les contradictions entre le soin et la détention..

La mise en oeuvre de loi du 18 janvier 1994 a été à l'origine de nombreuses contradictions. L'affirmation du statut de personnel soignant autonome a renforcé, tout d'abord, les oppositions entre le soin et la détention, en accentuant le cloisonnement entre les services sanitaires et pénitentiaires, d'une part, et en renforçant le rapport conflictuel qui oppose les surveillants aux soignants, d'autre part. Ces effets pervers de la réforme peuvent bien sûr avoir des répercussions néfastes sur la prise en charge des détenus. Des contradictions similaires sont apparues en ce qui concerne la nouvelle éthique soignante, rendue possible par la réforme de la médecine pénitentiaire. En effet, bien que celle-ci se soit sensiblement rapprochée des règles déontologiques classiques, mettant ainsi fin à l'exception carcérale, le recours à des pratiques professionnelles identiques à celles qui ont lieu en milieu libre est apparu inadéquat en certaines circonstances. L'institution pénitentiaire est, en effet, une institution totale dotée d'un fonctionnement propre au sein de laquelle la démarche thérapeutique ordinaire semble perdre une partie de son sens, comme c'est le cas du secret médical en certaines occasions. Une prise en charge sanitaire des détenus identique à celle de n'importe quel autre patient semble, de même, parfois inconciliable avec les exigences du milieu carcéral, tel qu'en témoignent la continuité des soins ou les hospitalisations. Les contradictions entre les logiques soignantes et pénitentiaires sont d'autant plus manifeste à travers la mise en oeuvre de la politique de prise en charge du Sida en prison, développée selon les mêmes principes qui ont été appliqués dans le reste de la société. Ceux-ci s'avèrent toutefois incompatibles, dans certains cas, avec les règles de fonctionnement du milieu carcéral. La mise en oeuvre d'une politique de santé publique, tel que l'avait prévu la loi du 18 janvier 1994, est traversée par de nombreuses contradictions. Celles-ci viennent, en partie, d'un constat simple qui a peut-être été insuffisamment pris en compte durant la réforme : bien que le transfert accorde aux soignants une autonomie statutaire au sein de l'institution carcérale, ceux-ci ne disposent pas pour autant d'une autonomie fonctionnelle. La prise en charge des détenus demeure un acte global, co-produit par l'ensemble des professionnels, sanitaires et pénitentiaires. L'interdépendance fonctionnelle est une caractéristique intrinsèque de l'organisation pénitentiaire que ne peut pas esquiver le personnel sanitaire. Le repli de chaque personnel sur ses prérogatives propres est à l'origine d'un cloisonnement, fortement préjudiciable à la prise en charge des détenus.

L'ouverture de la prison à de nouveaux intervenants a cependant eu une incidence globale très positive. Elle a, en premier lieu, marqué un changement d'échelle dans l'organisation sanitaire qui est passée du statut de médecine humanitaire à celui d'une prise en charge hospitalière. Mais outre l'amélioration des prestations soignantes, c'est la conception du soin qui est peut-être en train d'évoluer. Longtemps réduit à un acte d'urgence, le soin s'apparenterait désormais à une prise en charge globale, ouvrant ainsi de nouvelles perspectives thérapeutiques, notamment en termes de prévention.

Partie 3. L'émergence d'une politique de prévention en milieu carcéral

CHAPITRE 5 : DE LA TOXICOMANIE AU SIDA : LES PREMIERES POLITIQUES DE PREVENTION EN PRISON

Le dispositif sanitaire en milieu carcéral s'est presque toujours limité à la prestation des soins de première nécessité. La prévention, peu développée dans le reste de la société, était alors considérée comme un luxe en prison. On a cependant assisté au cours des années quatre-vingts à une revalorisation de la démarche préventive, notamment en raison d'une double épidémie fortement corrélée. Le développement soudain de la toxicomanie par voie intraveineuse à la fin des années soixante-dix a, plus que jamais remis au premier plan les exigences de prévention et de réinsertion. Ce phénomène a été accentué sous le coup de l'épidémie de Sida, face à laquelle, les politiques de prévention sont apparues nécessaires, en l'absence de thérapies adéquates. Le milieu carcéral n'est bien sûr par resté à l'écart de ces transformations qui ont eu d'importantes répercussions.

1. Du soin à la prévention de la toxicomanie

L'épidémie de Sida a souligné la fragilité sanitaire de la population carcérale et en particulier des toxicomanes qui demeurent les détenus les plus infectés. Elle a également permis de relever les carences du dispositif de prise en charge qui se limitait auparavant au sevrage dans une perspective de « guérison » de la toxicomanie. L'introduction des premiers traitements de substitution a dès lors été légitimée en même temps que la question de la réinsertion des toxicomanes apparaissait au premier plan. Le renouveau de la prise en charge de la toxicomanie a permis un mouvement général de décloisonnement de l'organisation de soins en prison, bien qu'inégal entre la France et l'Italie, et a constitué, à plus long terme, un renversement des priorités sanitaires en prison en faveur de la prévention.

1.1 Le (dé)cloisonnement des dispositifs de prise en charge des addictions

La recrudescence du nombre de toxicomanes incarcérés au cours des années quatre-vingts a permis la restructuration des dispositifs de prise en charge des addictions. L'intervention de nouveaux acteurs a accéléré le décloisonnement de l'institution carcérale vers le reste de la société. Ces changements ont cependant eu des répercussions néfastes, bien que divergentes, en France et en Italie : tandis que l'intervention de nouveaux professionnels au sein des prisons françaises a accentué le cloisonnement et la fragmentation entre les différents services sanitaires, le recours aux communautés thérapeutiques italiennes a freiné l'instauration d'un véritable dispositif de soin de la toxicomanie.

1.1.a Un dispositif de prise en charge des addictions fragmenté

Déterminer avec précision le nombre de détenus qui doivent être considérés comme consommateurs de drogues ou toxicomanes n'est pas aisé. Les détenus taisent souvent leur problème et les possibilités de dépistage sont limitées. Mis à part une comptabilisation réalisée à partir des statistiques pénales qui demeure imparfaite, plusieurs enquêtes ont été mises en oeuvre au sein des prisons françaises^796(*). Le premier dispositif de surveillance épidémiologique des conduites addictives fut mis en place en 1990 par le biais des Antennes toxicomanies. Il s'agit d'un questionnaire présenté systématiquement auprès de tous les entrants en détention qui est par la suite envoyé auprès de l'INSERM où les données sont traitées^797(*). La principale faiblesse de ce dispositif est qu'il ne s'applique qu'aux seuls établissements qui sont dotés d'une Antenne toxicomanie, actuellement au nombre de seize. La recherche menée en 1997 auprès des entrants en détention par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) citée auparavant, constitue la première enquête exhaustive permettant d'évaluer l'ampleur des usages de drogues au sein de la population détenue et l'évolution des consommations^798(*).

Le dispositif de prise en charge des toxicomanies en milieu carcéral a considérablement évolué au cours des quinze dernières années. Il était jusqu'au milieu des années 1980 essentiellement expérimental sans qu'on puisse parler de réelle prise en charge. Les premières Antennes de lutte contre la toxicomanie, créées à Fresnes et à Lyon dans les années 80, ont servi de modèle d'organisation pour un certain nombre de maisons d'arrêt pourvues de SMPR. Financées par la DGS, elles sont placées sous l'autorité médicale du médecin chef du service de soin psychiatrique dont elles constituent une unité fonctionnelle. En dépit des inégalités territoriales, on peut désormais affirmer qu'un réseau de prise en charge des addictions existe au sein des prisons françaises^799(*). La multiplicité des intervenants constitue cependant un obstacle à la coordination et l'homogénéité de la prise en charge. Plusieurs conflits doivent être signalés. Il semblerait en premier lieu que les relations entre les Antennes toxicomanies et les chefs de service des SMPR dont elles relèvent sont souvent conflictuelles^800(*). Cette inimité s'expliquerait par le fait que lors de la création des Antennes les responsables des SMPR n'aient pas toujours respecté l'autonomie de ces structures dont elles devaient pourtant disposer. Dès lors, une lutte s'est engagée entre les chefs de service et le personnel soignant des Antennes, bien que ce ne soit pas le cas à Lyon selon une éducatrice:

« On est toujours sous l'autorité médicale du médecin-chef, pas du SMPR. Par rapport au SMPR, on a une autonomie de fonctionnement. C'est lié aussi au fait que notre médecin-chef, le docteur Lamothe, a respecté le cahier des charges et les règles qui étaient indiquées lors de la création des centres et il n'a pas phagocyté l'Antenne. Parce qu'on a des Antennes toxicomanie qui ont été complètement phagocytées par le SMPR et où il n'y avait plus de distinction entre les personnels. C'était le SMPR qui prenait en charge au sens large les malades mentaux mais aussi les toxicomanes et là il y a confusion totale entre le personnel de l'Antenne et le personnel du SMPR. Alors qu'à l'Antenne de Lyon, ce n'est pas le cas. Ce sont deux structures séparées et nous y tenons beaucoup »^801(*)

Bien que les relations apparaissent satisfaisantes entre le chef de service du SMPR et l'Antenne, il semblerait qu'elles soient en revanche nettement moins bonnes entre les deux équipes soignantes. Outre une logique de territoire qui rend difficile l'implantation d'une nouvelle structure dans les mêmes locaux où se situe le SMPR, ce conflit semble davantage s'expliquer par une conception distincte du soin. Les Antennes toxicomanie ont été constituées, comme le rappelle une éducatrice de l'Antenne des prisons de Lyon, à partir d'une vision de la toxicomanie qui était très proche du modèle psychanalytique et qui considérait que le soin de la toxicomanie n'appelait pas une réponse de type médical mais une démarche psychosociale^802(*). Le personnel des Antennes, quasi-exclusivement psychologues et éducateurs, travaillent selon un mode de fonctionnement de « type associatif » hérité du mouvement communautaire de prise en charge des toxicomanes qui n'opèrent pas de distinction au sein de la structure : « Nous on a gardé quelque chose de ce mouvement à l'Antenne toxicomanie car il n'y a pas de hiérarchie. Il y a un médecin, un psychologue et deux éducatrices et une secrétaire mais il n'y a pas de pouvoir hiérarchique d'une personne sur une autre. Il n'y a pas d'intermédiaire entre le chef de service et nous »^803(*). Ce modèle de prise en charge rentre cependant en totale contradiction avec le fonctionnement du SMPR où le personnel est organisé selon un modèle hiérarchique strict selon le schéma hospitalier à l'égard duquel les soignants de l'Antenne sont très critiques :

« Si on monte un groupe ou un atelier, on doit être là et on ne peut pas poser nos vacances au moment où le groupe se fait [...]Au SMPR, c'est très différent. Alors comme il y a eu des problèmes parfois où n'il y avait personne pour les groupes, ils commencent à se remettre en cause [...] Parce que le SMPR a un fonctionnement qui est très structuré »^804(*).

Un second dysfonctionnement du dispositif de prise en charge de la toxicomanie semble être la coordination entre les services somatiques et psychiatriques. Il apparaît que la responsabilité du SMPR en matière d'addiction est remise en cause depuis 1994 par plusieurs UCSA^805(*). Ce problème ne semble cependant pas présent au sein des prisons de Lyon où un projet commun UCSA- SMPR de prise en charge des détenus toxicomanes a été mis en place^806(*). Enfin, une troisième difficulté semble assez répandue dans la prise en charge des détenus toxicomanes notamment sur les prisons de Lyon. Les services sociaux, les SPIP, occuperaient un rôle mineur dans le suivi des toxicomanes. Ainsi, leur prise en charge peut parfois se limiter à un traitement médico-psychologique sans qu'un travail de réinsertion ne soit amorcé si le détenu n'est pas signalé de façon spécifique auprès des SPIP par le personnel soignant :

« Si le SMPR établit une prise en charge médicale, il ne vous contacte pas automatiquement pour vous signaler que telle personne est prise en charge?

-Pas forcément. Non. Non. Sauf si le détenu les sollicite pour une question d'hébergement alors j'imagine que le médecin va leur répondre que ce n'est pas son rôle et il va leur dire de s'adresser à nous. »^807(*)

Cette marginalisation des SPIP s'explique tout d'abord par le manque de relations avec les structures soignantes comme cela a été évoqué auparavant, mais surtout par un rapport de rivalité entre ce service et l'Antenne toxicomanie. Celle-ci est avant tout dû au fait que plusieurs missions, dont celle de réinsertion, se superposent entre les deux structures. Deux agents d'insertion et de probation des prisons de Lyon rappellent que mis à part certaines situations particulières, notamment en cas de demande d'aménagement de peine, qui rendent nécessaire le passage par le service de réinsertion, le choix de l'interlocuteur revient au détenu qui ne fait pas l'objet d'un suivi social automatique: « Les détenus sont libres de faire appel à nous ou pas [...] Si les détenus ne demandent pas à nous voir, on ne va pas les rencontrer [...] Sur la recherche d'hébergement par exemple si le détenu sollicite directement l'Antenne toxicomanie et qu'elle ne nous contacte pas, et bien voilà... »^808(*). Il semblerait que chaque service soit tenté d'effectuer une prise en charge des toxicomanes sans en référer à l'autre selon une logique de territoire. Une réunion commune entre l'Antenne et les SPIP vient d'ailleurs d'être mise en place après plusieurs tentatives afin d'améliorer la cohérence de la prise en charge. La principale difficulté semble être la collaboration de deux structures aux modes de fonctionnement très divergents et dotés pourtant de prérogatives communes qui aboutit à des problèmes de prise en charge : « [Il y a] un problème [de] répartition des taches. À la prison de Lyon, on n'est jamais arrivé à vraiment formaliser cela. Actuellement on reste un peu flou [...] Alors, soit c'est une collaboration et nous profitons de l'expérience des uns et des autres, soit le fonctionnement se fait de façon séparée avec le risque d'avoir des projets contradictoires »^809(*).

La principale difficulté en matière de prise en charge des toxicomanies en milieu carcéral n'est plus un manque d'offre thérapeutique comme cela était le cas auparavant. Il s'agit désormais, comme le remarque Nicole Maestracci présidente de la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies (MILDT), d'un problème de coopération et de cohérence des actions qui sont menées. Le dispositif nécessite, selon elle, une refonte globale : « Certaines situations sont même assez absurdes. Dans certains établissements, le psychiatre s'intéresse à tout ce qui concerne la " tête ", c'est-à-dire tous les médicaments psychoactifs qui agissent sur le système nerveux central. " En dessous de la tête ", c'est le médecin de l'UCSA [...] On retrouve ainsi à l'intérieur de l'établissement toute une série de cloisonnements institutionnels, disciplinaires qu'on est en train de régler dans les prises en charge sanitaires et sociales à l'extérieur. Au fond, c'est comme si la prise en charge dans les établissements pénitentiaires avait pris cinq ou six ans de retard par rapport à ce qui se passe à l'extérieur »^810(*). Cette difficulté a été soulevée à plusieurs reprises par d'autres rapports, telle que la mission d'évaluation IGAS-IGSJ qui encourage la mise en place d'un nouveau dispositif qui placerait sous la responsabilité d'un « chef de projet » l'ensemble des addictions dans les établissements pénitentiaires déchargeant ainsi les SMPR de ce rôle^811(*).

Un second problème est récurrent dans le soin des toxicomanies en milieu carcéral. Certaines addictions semblent échapper fortement au dispositif de prise en charge actuel. C'est notamment le cas de l'alcoolisme qui ne dispose pas encore d'un réseau soignant homogène entre les différents établissements. Evry Archer regrette que le nombre d'Antennes alcool demeure trop faible malgré l'importance des problèmes de boisson au sein de la population carcérale^812(*). Nicole Maestracci constate que « le dispositif est totalement indigent » : l'intervention des consultations spécialisées pour alcoolo-dépendants ne concernaient par exemple en 1997 que deux établissements. Les prisons de Lyon constitueraient un contre-exemple à cette critique puisque le SMPR dispose d'un médecin alcoologue mais également d'un groupe alcool animé par un psychologue^813(*).

La prise en charge de la toxicomanie au sein des prisons françaises se caractérise par un important dispositif qui a été établi par étapes successives. Celui-ci juxtapose cependant différents intervenants qui agissent suivant des logiques thérapeutiques distinctes. Cette diversité, que la loi du 18 janvier 1994 a renforcé, représente bien sûr un atout mais peut être à l'origine de dysfonctionnements en raison notamment d'une mise en concurrence entre les acteurs soignants qui rend nécessaire une amorce de coordination. L'importance de ce dispositif contraste fortement avec le système italien de prise en charge des détenus toxicomanes qui reposait jusqu'à peu de temps essentiellement sur le recours au milieu associatif.

1.1.b Le modèle italien de prise en charge de la toxicomanie par délégation

En l'absence d'un système de surveillance épidémiologique ou d'enquêtes nationales auprès des entrants, la part des toxicomanes au sein des prisons italiennes est évaluée de façon approximative à près de 30% de l'ensemble des détenus, chiffre resté stable depuis 1990^814(*). Bruno Bertelli note la part croissante des immigrés au sein de la population des toxicomanes incarcérés. Ceux-ci représentaient 14% des toxicomanes écroués en 1992, puis 23,4% en 1996 et 31,5% en 1998^815(*). Cette augmentation s'explique en partie par un durcissement de la législation sur les stupéfiants qui a eu lieu en 1993. La principale réglementation dans le soin des détenus toxicomanes est établie par le Testo Unico n.309 de 1990, apparu suite à la loi Jervolino-Vassali, qui confie au monde carcéral de nouvelles responsabilités en matière de traitement des toxicomanes (art.90 à 96). L'article 30 de la loi 162/90 prévoit la création de structures thérapeutiques spécifiques pour toxicomanes au sein des prisons ou encore une coopération entre l'institution pénitentiaire et les services sanitaires publics. Les Serts sont ainsi dès 1990 tenus de façon explicite par la loi à prendre en charge les toxicomanes détenus ou condamnés. Cette nouvelle réglementation demeura cependant lettre morte en raison des réticences des opérateurs sanitaires publics à travailler en milieu carcéral, souvent considéré comme répressif, et du refus de l'administration pénitentiaire de les laisser rentrer. C'est seulement la réforme de 1999 qui inaugure l'uniformisation du dispositif de soin des toxicomanies entre l'intérieur et l'extérieur.

Outre les obstacles culturels, le retard dans la mise en place d'un système de prise en charge des addictions dans les prisons italiennes s'explique avant tout par l'existence d'un système de mesures alternatives aux poursuites judiciaires original qui permet l'annulation du recours en justice à condition que le toxicomane soit intégré au sein d'un programme thérapeutique. Malgré l'introduction de ce système dès 1975, ce n'est que le Testo unico du 9 octobre 1990 qui donne une importance cruciale aux procédures alternatives^816(*). Le législateur décrit alors le toxicomane comme un malade devant être soigné et poussé par tous les moyens (même coercitifs) afin d'entreprendre un programme thérapeutique. Les institutions publiques (prisons, tribunaux, services sociaux) ont la possibilité d'envoyer le toxicomane, en alternative à la réclusion in affidamento, c'est à dire en mise sous tutelle, auprès d'une communauté thérapeutique (art.94)^817(*). Bruno Bertelli affirme qu'il s'agit d'une  mesure juridique « à travers laquelle apparaît de manière évidente la soumission du principe pénal face à l'objectif thérapeutique »^818(*). Le Testo unico de 1990 permettrait de résoudre le conflit entre la logique pénale et la logique thérapeutique qui traverse l'ensemble des politiques de lutte contre les toxicomanies^819(*). Le recours massif à ces mesures a constitué un moyen pour le législateur italien de désamorcer en partie le problème de la sur-représentation des toxicomanes en milieu carcéral, d'autant plus préoccupant en l'absence d'un système de prise en charge sanitaire adéquat^820(*). Plusieurs questions méritent cependant d'être soulevées. Un premier problème d'ordre thérapeutique est la faible motivation des détenus qui bénéficient d'une telle mesure^821(*). En effet, comme le souligne le responsable d'une communauté thérapeutique,  « leur motivation est au début toujours la même c'est-à-dire ils ne veulent pas rester en prison. Ce qui les motive c'est avant tout cela »^822(*). Cet opportunisme, dont sont conscients de nombreux intervenants, rend difficile l'élaboration d'un programme thérapeutique et laisse craindre une déstabilisation de l'ensemble de la communauté^823(*):

« Il y a un problème de motivation car un toxicomane en prison qui décide d'aller en communauté a très souvent une motivation plus forte de partir de prison plutôt qu'une motivation d'interrompre sa toxicomanie [...] Le comportement peu collaborateur [...] peut-être communiqué aux autres éléments de la communauté qui peuvent être des personnes très motivées par le soin car ils ont des filtres de motivation avant de venir. »^824(*)

C'est en raison de ce risque que beaucoup de communautés choisissent de ne pas dépasser le seuil de 30% des usagers respectant ainsi un équilibre entre toxicomanes détenus et toxicomanes non détenus^825(*). Cette règle informelle n'est cependant pas toujours vérifiée puisque plusieurs communautés sont constituées presque exclusivement de toxicomanes ayant bénéficiés de mesures alternatives. C'est par exemple le cas d'une communauté située à Rome qui dépasse le seuil de 90%. Son responsable regrette cette trop forte proportion qui rapproche le travail des opérateurs de celui de celui des surveillants et qui aboutit parfois à une atmosphère délétère au sein de la communauté: « Cela rend le travail un peu plus difficile car en réalité nous ne devons pas seulement avoir un travail de thérapie mais aussi de surveillance. Et de toute façon il faut être lucide, ce sont des personnes qui sortent de prison et qui ont un rapport biaisé. Par exemple, il y a beaucoup de gens qui ont fait plus de dix ans de prison et qui ont donc forcément au début un rapport avec nous qui est très similaire à celui qu'ils avaient en prison »^826(*). Les missions de soin et de contrôle semblent parfois se recouper au sein des communautés thérapeutiques. Bien que le contrôle soit effectué par le Centro dei servizi sociali per adulti (CSSA) du ministère de la Justice, la séparation entre les fonctions judiciaires et thérapeutiques est cependant très formelle comme le rappelle Luca Morici^827(*). Les discours des intervenants des communautés oscillent entre, d'une part, l'affirmation du rôle de soignant dans une logique de démarcation du milieu carcéral  et, d'autre part, la conscience d'exercer une fonction de contrôle similaire à celle des prisons.

« Nous, nous sommes des thérapeutes, nous sommes ici pour soigner, nous ne sommes pas là pour réprimer. Si quelqu'un veut s'en aller, nous cherchons à le convaincre mais nous n'allons pas le retenir, il peut s'en aller [...] Nous ne voulons pas reproduire une prison. Certains de nos secteurs sont des reproductions de la prison dans une version "libre" [...] Les mêmes mécanismes qu'en prison, de pouvoir par exemple, se reproduisent ici. »^828(*)

La procédure d'affidamento permet de déléguer un nombre considérable de toxicomanes aux structures de soin leur permettant d'éviter ainsi la prison, facteur de précarisation accrue. Luca Morici souligne cependant l'ambiguïté de ces mesures qui s'apparentent à une volonté de « punir en soignant » par le biais d'une délégation du système pénal au système soignant^829(*). Certains opérateurs critiquent cette délégation de la fonction de contrôle qui fait des communautés les sous-traitants du ministère de la Justice : « La police effectue des contrôles très réguliers [...] Pour eux c'est beaucoup plus pratique et c'est beaucoup plus contrôlable. Je pense qu'actuellement pour le futur en Italie, cela peut devenir une des nouvelles formes de prison. Parce qu'un détenu coûte en Italie 120 euro par mois alors qu'ici il ne coûte que 40 euro, c'est peut-être une forme de prison privée à l'américaine... »^830(*).

Le second problème du dispositif actuel est la quasi-absence des services de soin publics aux toxicomanes, pourtant habilités par la loi à recevoir les personnes bénéficiant de mesures alternatives à la détention. Outre les réticences du personnel soignant, cette difficulté est liée au mode de fonctionnement des Serts qui ne disposent pas de programmes communautaires (diurnes ou nocturnes) mais qui réalisent uniquement des soins ambulatoires ponctuels. La prise en charge d'un toxicomane au sein d'un Sert se résume le plus souvent à la distribution d'un produit de substitution et à quelques séances de psychothérapie. Les magistrats sont très réticents à accorder l'envoi de toxicomanes auprès de structures où ils ne bénéficieront souvent pas d'une réelle prise en charge : « Les Serts offrent beaucoup moins de places disponibles pour ce genre de mesures [...] Les juges préfèrent très souvent les communautés thérapeutiques où le contrôle du toxicomane [et] où les toxicomanes vont tous les jours plutôt que dans un Sert où ils ne vont que deux fois par semaine »^831(*). Malgré plusieurs expérimentations de collaboration entre les structures privées et publiques, la plupart des mesures alternatives à l'incarcération des détenus toxicomanes sont réalisées au bénéfice du secteur privé associatif^832(*). Enfin, plusieurs dépendances demeurent mal prises en charge. C'est le cas des mineurs qui ne bénéficient de l'intervention d'aucun service spécialisé et qui peuvent rarement profiter des mesures alternatives faute de places qui leur sont réservées dans les communautés thérapeutiques^833(*). Ce problème s'explique en partie par une sous évaluation des problèmes d'héroïnomanie chez les mineurs. L'alcoolisme et la cocaïnomanie demeurent également mal pris en charge faute d'une certification possible^834(*). Les immigrés sont enfin très rarement bénéficiaires des mesures alternatives à l'incarcération, notamment par manque d'une structure sociale ou familiale qui puisse les accueillir à leur libération^835(*).

Les dispositifs français et italiens de prise en charge des toxicomanies en milieu carcéral sont très distincts. Tandis que le système français se singularise par la présence de nombreux intervenants spécialisés, l'Italie a largement recourt aux associations afin de leur déléguer le soin des détenus toxicomanes. Il semblerait que l'on puisse discerner, outre les spécificités qui caractérisent chaque pays, un facteur explicatif commun : plus le dispositif soignant intervenant en milieu carcéral est fortement développé et moins il entretiendrait de liens avec le secteur associatif extérieur, à l'inverse moins le système de prise en charge des détenus est consolidé et plus il aurait tendance à recourir à des acteurs associatifs^836(*). Cette hypothèse permettrait de rendre compte du retard dans la mise en place d'un dispositif de soin aux toxicomanes en Italie mais aussi du manque d'interventions des acteurs extérieurs au milieu carcéral français^837(*). Les spécificités nationales des dispositifs de prise en charge des addictions en prison vont se répercuter sur l'émergence, plus ou moins rapide, des traitements de substitution. Ceux-ci vont profondément modifier la conception soignante de la toxicomanie en réhabilitant la notion de réinsertion.

1.2 Une nouvelle conception soignante de la toxicomanie

Le traitement de la toxicomanie se réduisait auparavant au sevrage. L'épidémie de VIH/Sida a cependant rendu nécessaire le développement de nouveaux instruments de soin tels que les traitements de substitution qui se sont développés à partir des années quatre-vingts dans toute l'Europe^838(*) ou les unités sans drogues. Ces transformations n'ont cependant pas eu lieu sans d'importantes résistances d'ordre culturelles. Celles-ci reflétaient des réticences qui existaient dans l'ensemble du dispositif sanitaire, auxquelles s'ajoutaient des oppositions propres à l'institution pénitentiaire.

1.2.a Les politiques de substitution en milieu carcéral

La France s'est pendant longtemps caractérisé par un important retard en matière de substitution en raison des réticences de la classe politique et du milieu professionnel de la toxicomanie^839(*). L'introduction des programmes de substitution en milieu carcéral s'est déroulé entre 1995 et 1996. Elle a été à l'origine d' « énormes réticences » de la part du personnel de surveillance », comme le rappelle un psychiatre, pour qui le recours à ces substances équivalait à un échec de l'institution pénitentiaire : « Il y a même eu quelquefois des espèces de caricatures dans les mess où on montrait du doigt les médecins dealers. On opposait la logique antérieure en disant "Nous, on s'est efforcé de les priver de tout ce qui les rendait dépend et puis, vous, vous arrivez au contraire en leur apportant leur drogue" »^840(*). Bien que légalisés, les traitements de substitution ne semblent cependant pas encore aujourd'hui appartenir à la culture soignante pénitentiaire. L'augmentation du nombre total de programmes, qui demeure faible^841(*), masque d'importantes disparités d'un établissement à un autre^842(*). Celles-ci traduisent avant tout les différentes conceptions de chaque médecin qui délivre ou non des traitements de substitution selon ses positions strictement personnelles et sa « vision de la "drogue et des drogués" »^843(*). Les conceptions soignantes oscillent fréquemment entre le refus catégorique de recourir à la substitution par peur d'un trafic en détention ou d'une consommation excessive, ou à l'inverse une distribution systématique, « le médecin s'interdisant même de refuser les traitements de substitution à tout consommateur d'opiacés [...] allant jusqu'à ne voir dans le trafic en détention que le signe d'une insuffisance globale de prescription du produit dans la prison »^844(*). Le refus d'un certain nombre de médecins de prescrire des traitements de substitution à des toxicomanes incarcérés reflète des résistances culturelles qui sont également présentes dans le reste de la société. Cette attitude est cependant bien plus préjudiciable au patient en milieu carcéral où, contrairement à l'extérieur, il ne dispose pas de la faculté de s'adresser à un autre médecin^845(*). Ce refus a des conséquences d'autant plus importantes lorsqu'il s'agit de poursuivre un traitement initié à l'extérieur^846(*). Ces interruptions de traitement contreviennent au principe de continuité des soins inscrit dans la réforme de 1994. Outre le sevrage forcé du toxicomane, cette position peut s'avérer extrêmement nuisible pour le détenu puisque les interruptions de traitements constitueraient un facteur de risque important en faveur de l'injection en détention^847(*). Le personnel médical des prisons de Lyon semble relativement favorable aux traitements de substitution. Il apparaît pourtant que le développement des programmes s'accompagne de réticences de la part de l'Antenne toxicomanie mais aussi du personnel infirmier du SMPR, comme en témoigne une éducatrice^848(*) :

« Que ce soient les psychiatres ou les infirmiers [...] pour eux, c'est pire que nous car ils sont des distributeurs de Subutex et pour eux c'est intolérable car ils n'ont pas été formés pour ça, pour voir défiler tous les matins des types qui viennent prendre leurs comprimés. [...] Je ne suis pas hostile à la substitution [...] Mais [...] ça permet de mettre de côté le problème de la toxicomanie [...] et du coup le problème de la toxicomanie est écarté. »^849(*)

L'absence de cadre commun entre les différentes démarches soignantes est à l'origine de pratiques thérapeutiques contre-indiquées. Cette remarque concerne en particulier le choix entre les deux traitements de substitution actuellement sur le marché, la méthadone et le Subutex, qui correspondent à des schémas thérapeutiques distincts. Les réticences du dispositif sanitaire français à recourir à la méthadone se sont répercutées dans le système carcéral où l'usage du Subutex a été initialement privilégié^850(*). Le Subutex semble pourtant assez peu adéquat au profil thérapeutique des détenus. Bien qu'il soit principalement prescrit dans le cadre de poursuites de traitements antérieurs (84% des prescriptions de Subutex en 1999), le Subutex peut parfois être prescrit à des détenus de courtes peines sur certains établissements^851(*). L'équipe soignante des prisons de Lyon a choisi de ne plus initier de traitement au Subutex mais uniquement à la méthadone qui est considérée comme étant « beaucoup mieux cadré que le Subutex »^852(*). Le Subutex conviendrait davantage à une substitution effectuée en milieu libre en raison de son injection possible qui est à l'origine d'un trafic au sein de la détention et qui peut aboutir parfois à des primo-injections de personnes non toxicomanes : « Maintenant c'est le Subutex. On trouve toujours des gens qui sont initiés au Subutex par les co-détenus [...] Il y a un marché noir »^853(*). Les risques de trafic font parfois l'objet d'affrontement entre l'administration pénitentiaire et l'équipe médicale en raison de leurs priorités respectives : tandis que la direction de l'établissement préférerait que le Subutex soit administré cachet par cachet face au détenu afin de limiter les risques de revente, le personnel soignant privilégie parfois une prescription étalée sur plusieurs jours pour favoriser la responsabilisation médicale du toxicomane :

« L'administration pénitentiaire préférerait pour éviter des trafics que le Subutex soit donné comprimé par comprimé, alors que les médecins valorisent davantage la responsabilisation et ils veulent plutôt reproduire ce qui se passe à l'extérieur de la prison, c'est-à-dire où le patient va chercher une fois par semaine son Subutex à la pharmacie. »^854(*)

Les phénomènes de trafic sont perçus de façon très distincte par les différents personnels^855(*) mais demeurent cependant peu discutés au sein des établissements ce qui tend à renforcer le sentiment de méfiance vis-à-vis des produits de substitution et alimente les peurs, notamment du personnel de surveillance^856(*). Enfin il existe de nombreuses divergences sur la place qu'occupe le produit de substitution au sein du programme thérapeutique de même qu'en milieu libre^857(*). Le risque de voir la substitution se développer comme « la solution » au problème de la toxicomanie est d'autant plus grand en milieu carcéral où elle permet une pacification de la vie en détention^858(*). En réponse à certaines pratiques, un rapport sur la réduction des risques en milieu carcéral rappelle la nécessité d'« inscrire la prescription des traitements de substitution dans une prise en charge globale de la personne détenue »^859(*). Il semblerait cependant qu'un accord existe entre les personnels soignants des prisons de Lyon puisque aussi bien ceux de l'Antenne toxicomanie que du SMPR s'accordent sur une conception de la substitution comme traitement du manque et non pas de la toxicomanie :

« Le traitement médical de la toxicomanie est un traitement à courte vue [...] Si il ne s'accompagne pas d'une prise en charge psychosociale du détenu, à mon avis il est voué à l'échec [...] On ne peut pas imaginer que la substitution va traiter la toxicomanie [...] Mais au sein du SMPR, ils ont aussi conscience que la prescription est un acte thérapeutique car il est entouré par une parole et il n'y a pas de substitution seule [...] Pour les médecins psychiatres du SMPR, c'est un outil, ce n'est pas une réponse. »^860(*)

Même si le principe de la substitution est désormais reconnu au sein des prisons françaises, il est très inégalement appliqué entre les différents établissements pénitentiaires. L'absence de directives sur les pratiques thérapeutiques permet à chaque équipe d'adopter des démarches distinctes qui ne sont pas toujours bien comprises par les personnels pénitentiaires faute d'une communication suffisante. Les traitements de substitution ne peuvent devenir un outil de soin de la toxicomanie qu'à certaines conditions: « Lorsque la collaboration entre tous les partenaires concernés (pharmacie, UCSA, SMPR) est effective et que les traitements de substitution s'inscrivent dans une réflexion globale sur la prise en charge des toxicomanes incarcérés, ceux-ci nous semblent constituer un énorme progrès, tant dans le cadre de la réduction des risques que pour le travail de fond avec ces patients en milieu carcéral »^861(*). La résolution de ces dysfonctionnements en milieu carcéral où les soignants demeurent fragmentés rend nécessaire une coordination nationale susceptible d'initier une véritable politique de la substitution en prison :

« J'ai interrogé la DRASS sur tout ce qui est politique de substitution car je trouvais qu'il n'y avait pas une véritable politique de substitution en milieu carcéral. Moi je m'en rends compte quand je vais sur les sites, ne serait-ce que par rapport aux modes de substitution en milieu carcéral, il y a une circulaire là-dessus et on se rend compte que les équipes font un peu ce qu'elles veulent. »^862(*) 

L'introduction des programmes de substitution au sein des prisons italiennes fut beaucoup plus difficile qu'en France bien que la culture professionnelle des soignants de la toxicomanie ait intégré plus rapidement l'utilisation de la méthadone que les intervenants français et que les personnels des Serts présentent désormais peu de réticences à recourir à la substitution^863(*). Il semblerait que ce retard s'explique avant tout par un double refus : les personnels des Serts ont été pendant longtemps peu enclins à intervenir en milieu carcéral, comme cela a été évoqué, tandis que les directeurs d'établissements étaient hostiles à l'usage des produits de substitution. Ces derniers étaient en effet entièrement libres d'accepter ou de refuser l'introduction de méthadone au sein de leur établissement. L'utilisation des produits de substitution a eu lieu ainsi au cas par cas selon les sites. Un des premiers instituts à recourir à la méthadone fut celui de Rebbibia à Rome dès 1995 suite à une altercation entre le directeur de l'établissement et le responsable du Sert^864(*). Ce n'est toutefois qu'après la réforme de 1999 et la publication d'une circulaire établissant la nécessité de garantir la continuité thérapeutique des traitements de substitution avant, pendant et après l'incarcération, que l'arrivée des programmes de substitution n'a véritablement eu lieu au sein des prisons italiennes. Il semblerait que la réticence de certains chefs d'établissements constitue néanmoins un obstacle^865(*). Une étude réalisée en 2000 apprenait que de nombreux instituts interdisaient encore les substances de substitution^866(*). Ce problème est également présent dans la région du Lazio puisque plusieurs enquêtés ont confirmé que de nombreuses prisons des environs de Rome n'ont toujours pas recours à ces traitements^867(*). Ces réticences s'expliquent par la représentation accordée aux substances telle que la méthadone, considérées comme des stupéfiant^868(*) et dont l'utilisation est conçue comme une « solution de dernier recours »^869(*).

Contrairement à la France, la méthadone constitue le principal produit de substitution utilisé aussi bien en milieu carcéral qu'à l'extérieur. A Rebbibia, les thérapies de substitution ont lieu dans une section spécifique qui dispose de quarante places afin de faciliter l'administration des médicaments^870(*). L'un des principaux problèmes semble être l'utilisation thérapeutique de la méthadone. Les programmes de substitution sont orientés essentiellement vers l'abstinence en accord avec les principales décisions judiciaires italiennes qui affirment l'impossibilité d'établir un traitement à long terme (mantenimento)^871(*). Cette démarche thérapeutique est d'autant plus utilisée en milieu carcéral où les durées de traitement n'excèdent pas un ou deux mois comme c'est le cas à Rebbibia ou Regina Coeli à Rome^872(*). Outre le fait d'infliger aux toxicomanes d'importantes douleurs^873(*), cette démarche est considérée « irrationnelle » par certains médecins des Serts qui estiment que cela ne peut aboutir qu'à un « cycle absurde de rechute »^874(*). Les contraintes auxquelles sont soumis les Serts ne viennent pas seulement des indications de l'administration pénitentiaire mais également des demandes des détenus eux-mêmes qui, afin de bénéficier d'une mesure alternative à la détention, telle que l'affidamento in prova, ou afin de pouvoir exercer un travail rémunéré en détention, sont enclins à réduire au minimum la durée des traitements. Les médecins sont contraints de mettre en oeuvre ces dispositions en essayant de protéger le détenu des conséquences éventuelles, telles que les overdoses qui sont fréquentes lors de la sortie de prison^875(*) : « Tout ce que nous pouvons faire, par conséquent, est de chercher à convaincre les patients à ne pas diminuer trop rapidement»^876(*). Bien que les traitements de substitution s'accompagnent le plus souvent d'interventions psychologiques^877(*), il peut parfois arriver que les toxicomanes ne bénéficient que d'un soin médical, notamment si le détenu n'est pas jugé apte à être suivi psychologiquement^878(*). Enfin les interruptions de traitement apparaissent assez fréquentes, non seulement lors de l'incarcération^879(*), mais également pendant la détention. En effet, bien que l'administration de la méthadone soit faite par le Sert en temps normal, ce rôle est délégué aux médecins pénitentiaires durant la nuit ou les week-ends^880(*) et ceux-ci sont souvent réticents à y avoir recours^881(*). Les horaires restreints des Serts constitueraient selon le responsable d'une communauté une limite qui témoignant l'incapacité des structures publiques à prendre en charge la toxicomanie en milieu carcéral :

« Nous avons déjà donné la méthadone à leur place en prison car ils n'y sont pas allés et du coup la prison nous a rappelés et nous avons porté la méthadone. Regina Coeli m'a demandé hier de donner la méthadone à certains détenus qui sortaient avec l'escorte pour aller en tribunal... Ils sortent trop tôt pour que le Sert puisse s'en occuper, ils rentrent trop tard du tribunal et le Sert est déjà fermé»^882(*)

Les différences d'utilisation des programmes de substitution en milieu carcéral renvoient en France et en Italie aux contextes nationaux dans lesquels est apparue l'idée d'une médicalisation de la substitution. Celle-ci a permis dans un premier temps de limiter les risques d'infection et d'endiguer ainsi l'épidémie de Sida au sein de la population toxicomane mais elle a également offert l'opportunité de stabiliser le comportement dans une optique de réinsertion. Le soin de la dépendance a ainsi été le moteur d'une réflexion sur la réinsertion des toxicomanes dans l'ensemble du dispositif sanitaire mais aussi en milieu carcéral.

1.2.b Les prémisses d'une démarche de réinsertion auprès des détenus toxicomanes

C'est dans le but de réorienter la politique de soin de la toxicomanie vers la réinsertion que les Unités pour sortants (UPS) ont été mises en place en 1997 sur huit sites pénitentiaires dont celui de Lyon. Ces structures, établies à partir de l'expérience du Quartier intermédiaire sortants (QIS) de Fresnes^883(*), sont destinées à accueillir pendant une durée limitée les détenus toxicomanes les plus marginalisés pour un stage de préparation à la sortie. Ces projets ont été mis en place sous l'égide des Antennes toxicomanie afin de décloisonner la prise en charge des toxicomanes : « On s'était dit qu'il fallait faire entrer un peu plus l'extérieur à l'intérieur de la prison [...] Travailler avec des gens qui auraient un regard plus extérieur »^884(*). Le principe de l'Unité est de travailler au « développement des potentialités » des détenus à travers la mise en place d'activités spécifiques (sport, ateliers) et l'intervention de nombreux intervenants extérieurs pendant une durée de cinq semaines^885(*). L'idée d'une prise en charge « socio-ludique » des futurs sortants présente cependant de nombreuses difficultés. Elle apparaît tout d'abord peu compatible avec le reste de la détention dont le mode de fonctionnement est très distinct. L'UPS des prisons de Lyon a par exemple rencontré de nombreuses difficultés d'implantation avec le personnel de surveillance comme cela a été évoqué auparavant. En outre, fonctionnement de l'Unité semble fonctionner selon une logique de territoire qui opposerait l'Antenne au reste de la détention. La marginalisation des services sociaux pénitentiaires est manifeste de la logique de monopolisation avec laquelle l'Antenne gère l'Unité pour sortants, comme le remarque un agent des SPIP : « Dans le cadre de l'UPS, c'est un peu l'Antenne toxicomanie qui s'en occupe puisqu'il y a des éducateurs [...] C'est eux qui sont porteurs du projet et il n'y a pas une co-production»^886(*).

Ce service est également mal accepté au sein de la détention du fait que l'impact de ce stage de réinsertion n'a pas encore été mis en évidence, faute d'un suivi des détenus, et sa portée demeure hypothétique : « On se dit que ces gens ont pu expérimenter pendant quatre semaines un autre rapport aux autres [...] Même si c'est pas signifiant sur le moment, ça laisse des traces auxquelles ils vont pouvoir se référer et qui va leur permettre dans le futur d'avoir une autre démarche »^887(*). Le manque de résultats tangibles est d'autant plus dommageable en raison du coût de ce projet qui concerne très peu de détenus^888(*). La démarche de l'Unité pour sortant est elle-même remise en cause par certains soignants qui estiment contradictoire d'engager une logique de réinsertion sur du court terme :

« La prévention de la récidive suppose de se tourner vers l'avenir. À partir de quand? Pas à partir de la veille de la sortie dans ces espèces de pansements misérables que sont les Unités de préparation à la sortie. C'est un effroyable mensonge que de croire qu'en mettant pendant 8 jours quelqu'un dans un endroit et en lui distribuant des plaquettes et des adresses de soins, de logements... C'est une honte!.»^889(*)

L'impact de l'Unité pour sortants est pour l'instant difficilement quantifiable. La portée de cette structure se situerait davantage au plan « symbolique », tel que le souligne le responsable du SMPR de Lyon, en permettant de réhabiliter une démarche de prévention et de réinsertion au sein de la détention : « C'est quelque chose qui traduit de façon précise la volonté qu'on a de garder un détenu citoyen et de l'aider à retrouver palace dans la société civile [...] Ça a beaucoup plus un impact symbolique car ça permet de montrer aussi aux surveillants qu'on peut consacrer un certain temps et une certaine somme à la santé les détenus »^890(*). L'UPS préfigurerait en ce sens les actions d'éducation pour la santé mises en place auprès des détenus.

Bien que distinctes, des expériences tentant de concilier le milieu carcéral avec une logique de prévention ont été mises en place en Italie, notamment dans la prison de Rebbibia. Le Testo unico de 1990 sur les stupéfiants prévoyait (art.96 et 96) la mise en place de sections spécifiques dites à « custodia attenuata » (garde amoindrie) désignées sous le sigle S.C.A, Strutture a custodia attenuata, qui accordent un traitement particulier aux toxicomanes, davantage orienté vers la réinsertion^891(*). Ces unités, plus connues sous le non d'unités sans drogue (drug free)^892(*), fonctionnent selon des règles très distinctes de la détention (portes pouvant être ouvertes ou fermées par les détenus de 8h à 22h) et disposent d'un équipement spécifique (salles de sport et de loisir, « mini-appartements » de 30 m2 pour deux détenus) comme c'est le cas de la Terza Casa de Rebbibia^893(*). Les toxicomanes sont sélectionnés à partir de critères (peine résiduelle inférieure à 3 ans, plus de 35 ans, condamnation à une peine définitive, pas de pathologie particulière, première incarcération) par l'équipe thérapeutique du Sert qui a en charge l'essentiel du fonctionnement du service. L'objectif est d'assurer un suivi personnalisé du détenu et de favoriser sa responsabilisation.

Le fonctionnement de cette unité se heurte cependant à plusieurs difficultés. Un responsable de communauté, très hostile à cette expérience, remarque qu'elle fonctionne en sous-effectifs ce qui ne permet pas d'occuper les places disponibles^894(*) : « Cette prison qui a coûté des dizaines de milliards de lires a seulement une vingtaine de personnes et depuis toujours »^895(*). Cette critique traduit l'hostilité de cette communauté à l'égard de cette expérience. Il semblerait de façon plus générale que les communautés soient très réticentes au principe de transposer la communauté thérapeutique au sein du milieu carcéral. Outre une différence de principe, on peut supposer que cette opposition traduise une logique de monopolisation de la part des communautés qui pourraient se sentir menacées par l'intrusion des services de soin des toxicomanies sur leur domaine d'activité.

Cette même logique de monopolisation du soin de la toxicomanie semble avoir lieu dans les rapports qui unissent les personnels du Sert aux médecins pénitentiaires. Cette opposition a été manifeste à l'occasion de la création en 1998 d'une seconde section spécifique pour toxicomanes sur l'initiative de l'administration pénitentiaire au sein du Nuovo complesso. Cette unité proposait à une quarantaine de détenus des activités spécifiques similaires à celles de l'UPS. Elle s'adressait à des détenus déjà sevrés mais qui n'étaient pas en fin de peine et constituait donc « une étape intermédiaire entre la désintoxication et la réinsertion »^896(*). La perception du fonctionnement de cette expérience est très distincte selon les personnels. La responsable pénitentiaire qui en avait la charge estime que le fonctionnement de la section était décevant en raison de la faible implication des soignants du Sert qui « ne se sont pas suffisamment investis ». Elle ajoute que la section a été fermée en 2002 suite à un manque de moyens et par peur de ghettoïser les détenus. Les personnels du Sert considèrent en revanche que le peu d'activités proposées dans cette section ne suffisait pas à lui accorder un statut spécifique. Ils déclarent ne pas avoir été associés au projet et s'être opposés à sa création. L'opposition du Sert à ce projet peut s'expliquer par la volonté de garder le contrôle sur le soin en matière de toxicomanie, l'expérience de l'administration pénitentiaire étant perçue comme une tentative pour concurrencer l'unité de garde atténuée dirigée par le Sert.

« Il y a d'ailleurs eu des problèmes entre nous et la direction car nous étions fortement défavorables à ce projet [...] Le projet est vraiment né de la direction pénitentiaire sans que nous soyons consultés [...] Ils se sont rendus comptes que c'était un échec et ils ont dû fermer le service.»^897(*)

« Nous n'avons jamais participé à ce projet. Je pense que c'était une chose stupide [...] Nous n'avons jamais voulu reconnaître que cette section était particulière. Et d'ailleurs quand le nouveau directeur de la prison est arrivé, il s'en est rendu compte et il a fermé immédiatement cette section.»^898(*)

La considération de la toxicomanie en milieu carcéral a contribué à modifier la perception du soin, davantage orienté vers la réinsertion du détenu et la prévention, en mettant l'accent sur les risques encourus par la population toxicomane. De façon plus générale, la forte prévalence de toxicomanes en détention et l'importante corrélation avec l'épidémie de Sida ont légitimé la mise en place d'une politique de réduction des risques.

2. Quelle politique de réduction des risques en prison?

L'adoption d'une politique de réduction des risques par les pays européens à partir de la fin des années quatre-vingts ne s'est pas produite sans un certain nombre de résistances de la part des acteurs sanitaires, politiques et administratifs, comme en témoigne l'histoire française^899(*). Outre les intérêts catégoriels de certains professionnels, il semblerait que ces mouvements d'opposition aient traduit la réticence à un changement culturel. En effet, la réduction des risques implique, au-delà des mesures sanitaires, un changement de conception du soin de la toxicomanie^900(*). On comprend mieux dès lors la difficulté à mettre en place une politique de réduction des risques en milieu carcéral^901(*).

2.1 Lutter contre les peurs plutôt que contre les risques

Bien que l'institution carcérale ait été confrontée très tôt à l'épidémie de Sida, l'administration pénitentiaire a adopté les premières mesures de prévention de façon très tardive. Celles-ci demeurent encore aujourd'hui très lacunaires en confrontation avec la politique de réduction des risques mise en oeuvre dans le reste de la société. Il semblerait que ce retard puisse s'expliquer par la position de dénégation qu'a adopté l'administration mais aussi le personnel intervenant en milieu carcéral. Celui-ci, largement hostile à la reconnaissance de la prison en tant que milieu à risques, a favorisé le développement d'une stratégie préventive fondée sur l'information au détriment de l'introduction des outils classiques de prévention qui ont fait le succès des politiques de réduction des risques.

2.1.a Le déni d'un milieu à risques

La prison constitue une institution totale qui échappe aux regards. Il est d'autant plus difficile de connaître des pratiques qui demeurent illégales (toxicomanie, sexualité). Les prisons ne constituent pas des lieux protégés de la drogue. Plusieurs études ont mis en évidence les usages de drogues qui ont lieu en milieu carcéral^902(*). Bien qu'il s'agisse le plus souvent du prolongement de certaines pratiques antérieures à l'incarcération, la détention représente pour d'autres le moment de leur primo-injection^903(*). De façon plus générale, il semblerait que l'incarcération soit susceptible de favoriser chez certains détenus l'acquisition ou l'intensification de pratiques à risques ou qu'elle puisse être à l'origine d'une fragilisation des réflexes de protection. Une recherche allemande citée dans Transcriptase indiquait que le taux de contamination par le VIH est plus important chez toxicomanes récidivistes que chez ceux et celles pour qui il s'agit de la première incarcération (19,9 % contre 4,4 %)^904(*). Il semblerait que cette différence puisse être rapportée à une plus grande fréquence des pratiques à risque chez les récidivistes : « une hypothèse d'interprétation de ces données pourrait laisser supposer que l'épisode préalable de l'incarcération, en provoquant une rupture dans le cours de l'existence et en contribuant par un effet de stigmatisation supplémentaire à une plus grande marginalisation après la libération, tendrait indirectement à fragiliser des toxicomanes devant le VIH. Une autre hypothèse, proposée par le Dr Rotily, pourrait lier le taux de contamination plus important chez les récidivistes à une contamination au cours de l'incarcération »^905(*). Les substances consommées dans les prisons françaises, mis à part le cannabis, semblent avant tout être le Subutex, dont il existe un trafic en milieu carcéral, et en moindre proportion l'héroïne^906(*). Il est possible à partir de ces certaines études de proposer une estimation du nombre de personnes qui s'exposent en s'injectant des produits en détention sur une année. Ce nombre est évalué à environ mille personnes soit 2 % de la population pénale. Il est également possible de proposer une estimation du nombre de personnes qui prennent effectivement des risques en partageant leur seringue. Selon les différentes approches, ce nombre est évalué entre deux et trois cents personnes par an^907(*).

Les risques de contamination par voie sexuelle sont encore plus difficilement démontrables que ceux liés à la toxicomanie car au silence de la prison s'ajoute celui des détenus^908(*). L'activité sexuelle en prison semble cependant constituer un facteur de risque moins important que l'injection en prison, même si, comparés à la population générale, les risques pris par les détenus lors des comportements sexuels avant l'incarcération apparaissent importants^909(*). Selon une enquête multicentrique européenne, 1% à 2% des détenus (toutes peines confondues) déclarent avoir eu des relations homosexuelles au cours d'un séjour en prison. Les rapports hétérosexuelles semblent en revanche plus importants avec respectivement 2,2% et 8,3% pour l'Italie et la France^910(*).

Malgré l'existence de pratiques à risques de transmission sanguine^911(*) ou sexuelle, très peu de séroconversions au VIH durant l'incarcération ont pu être documentées^912(*). Cette absence de visibilité des risques encourus par les détenus pendant leur incarcération explique peut-être le retard avec lequel l'administration pénitentiaire a répondu à l'épidémie de Sida. La mise en place des premières mesures de réduction des risques n'étaient pas destinées à prévenir les éventuelles contaminations en milieu carcéral mais celles qui pouvaient avoir lieu à la sortie de prison^913(*). La reconnaissance officielle des risques d'infection liés au milieu carcéral par l'administration pénitentiaire peut-être attribuée à la mission santé-justice mise en place fin 1997. Celle-ci reconnaît que les risques de transmission des maladies infectieuses encourus par les détenus sont « réels » et les cas de contamination « probables »^914(*). Ce constat correspond également à une recommandation d'ONUSIDA publiée en 1997 qui encourage les administrations pénitentiaires à mettre en place des mesures de prévention pour faire face aux risques de contamination^915(*).

L'existence de pratiques à risque semble être l'objet d'un déni au sein du personnel travaillant en milieu carcéral. C'est tout d'abord le cas des membres de l'administration pénitentiaire. Une psychologue s'étonne du silence du personnel de surveillance au sujet des pratiques sexuelles et addictives des détenus et suppose la présence de tabous : « Je n'en entends même pas parler. C'est une de mes surprises [...] Si je leur pose la question, ils me répondent, "Vous savez, ça ne nous regarde pas" »^916(*). Tandis que le silence du personnel de surveillance semble compréhensible, puisqu'il est en adéquation avec la position de « façade » de l'institution dans laquelle ils travaillent^917(*), les réticences du personnel médical sont plus surprenantes. Une éducatrice de l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon considère ainsi que les consommations de drogues en prison ainsi que les rapports sexuels demeurent très improbables en détention et correspondent avant tout à l'image que véhicule la prison au sein de la société :

« En milieu carcéral, il y a peu d'addictions. Je pense que ça reste une vue de l'esprit des gens qui sont à l'extérieur [...] C'est pareil, je pense que la vie sexuelle des détenus est très faible »^918(*).

Un médecin des prisons de Lyon estime que les séroconversions en détention demeurent, faute de preuves, non connues et que les moyens mise en oeuvre dans la lutte contre le Sida sont disproportionnés avec les risques encourus par les détenus : « Je pense qu'il y a plein de fantasmes [...] Ça nous fait marrer de voir d'énormes moyens qui sont mis en place pour parler de la lutte contre la transmission de l'hépatite et du Sida en prison alors qu'il n'y en a pas... de recensé »^919(*). Une étude est d'ailleurs actuellement en cours à l'initiative d'un médecin de santé publique du SMPR de Lyon afin de mettre en évidence le faible risque d'infection encouru par les détenus. Cette position traduit tout d'abord la position ambiguë du personnel médical en prison qui, bien qu'il dispose désormais d'un statut distinct de l'administration pénitentiaire, est fréquemment assimilé par les détenus à l'institution dans laquelle ils travaillent. Il est dès lors probable que les pratiques illicites ne leur soient pas déclarés par peur de représailles, comme en témoigne un médecin CDAG pourtant extérieur à l'institution:

« Je suis médecin et je sais que je suis indépendant de la prison mais ils ne sont pas obligés de savoir et ils ne sont pas obligés de me raconter des choses qui pourraient par ailleurs leur être reprochées [...] Si une personne se débrouille pour avoir de la drogue en prison, elle ne va certainement pas me le dire.»^920(*)

Bien qu'il ne s'agisse pas de s'engager dans une controverse épidémiologique sur les risques réels d'infection présents en milieu carcéral, il est néanmoins possible d'observer le contraste entre l'existence de pratiques à risques et l'attitude de dénégation du personnel médical travaillant en prison, très réticent à reconnaître l'existence de ces pratiques mais surtout les risques qui en découlent. Dans une étude sur les représentations des personnels pénitentiaires et médicaux face au Sida, Claudio Sarzotti a mis en évidence que les soignants ont tendance à minimiser la dangerosité du milieu carcéral en tant que facteur de risque vis-à-vis de l'infection à VIH. Il s'agit pour eux de comprendre les cas de séropositivité comme étant liés à l'extérieur et de refuser une victimisation de l'institution pénitentiaire. Les pratiques à risques tels que l'échange de seringues ou les pratiques sexuelles sont considérées comme étant extrêmement marginales au sein de la prison. Une telle représentation de la maladie correspond, selon Claudio Sarzotti, à une culture juridique pénitentiaire stricte présente au sein du personnel de surveillance et dans une moindre mesure chez les soignants^921(*).

L'institution carcérale a refusé pendant longtemps d'admettre l'existence de pratiques à risques en détention et les risques de contamination susceptibles d'en découler. Aujourd'hui encore, la menace liée au Sida ou aux hépatites est considérée davantage comme imaginaire que réelle. Ce démenti institutionnel explique en partie le retard de l'administration pénitentiaire à réagir face à l'épidémie de Sida mais aussi la préférence pour un modèle de prévention basé sur l'information jugé moins contraire aux principes de l'institution et plus approprié afin de lutter contre les représentations que véhiculent les maladies infectieuses.

2.1.b. Une stratégie de prévention destinée à vaincre les peurs 

L'information est apparue comme un support privilégié de la prévention face à épidémie de Sida en milieu carcéral^922(*). L'information est considérée comme étant en mesure d'apporter aussi bien aux détenus qu'aux surveillants les éléments de prévention permettant de faire face aux risques encourus. Elle permettrait ainsi de faire la part des risques réels et des risques imaginaires et de réduire les nombreuses peurs qui sont rattachées au virus et qui font obstacle à une bonne prévention. Une enquête réalisée en 1999 dans cinq pays européens sur les maladies transmissibles auprès du personnel de surveillance établit les retombées positives des campagnes de formation et d'information. Elle conclut notamment que les « différences marquées entre les surveillants des différents pays quant aux connaissances et incertitudes sur les modes de transmission du VIH, ainsi qu'à la tolérance vis-à-vis des personnes séropositives, semblent néanmoins refléter les différentes politiques de prévention et de réduction des risques sur le Sida mises en place dans les pays concernés et plus particulièrement les politiques menées dans les milieux pénitentiaires ». Pourtant le manque de lien entre le ministère de la Santé et l'administration pénitentiaire va retarder le lancement de campagnes nationales et les actions d'information vont demeurer pendant longtemps le fait d'actions ponctuelles^923(*). Il s'agissait le plus souvent de formations organisées de façon bénévole par des médecins pénitentiaires volontaires aussi bien en Italie^924(*), qu'en France^925(*). L'information auprès des surveillants s'effectuait davantage sous la forme de relations informelles avec des soignants et ce n'est que plus récemment que des formations ont été proposées aux personnels^926(*).

Bien qu'il permette de répondre en partie aux angoisses des personnels et des détenus, la portée d'un tel modèle de prévention apparaît limitée. Le développement de stratégies informatives peut, par exemple, s'accompagner d'une élévation du niveau de connaissance des personnels sans se répercuter sur les représentations des personnels^927(*). Ces campagnes peuvent même aboutir à l'effet inverse en renforçant les peurs initiales^928(*). Le développement des campagnes de formation/information peut, en outre, permettre une meilleure connaissance des modes de transmission sans impliquer pour autant une amélioration des pratiques. Isabelle Stéphan, psychothérapeute, évoque ainsi une « dissonance cognitive » chez les surveillants qui adoptent un décalage entre leurs représentations et leurs pratiques professionnelles^929(*). L'une des difficultés du personnel de surveillance semble être la capacité à acquérir une culture professionnelle préventive lors de leurs interventions quotidiennes :

« Un surveillant qui voit un détenu se couper a plutôt tendance à venir l'aider alors qu'il doit utiliser des moyens qui sont à sa disposition c'est-à-dire en utilisant ses gants. Beaucoup ne respectent pas véritablement ces règles [...] Je pense qu'il faut que ces mesures fassent partie de leurs pratiques professionnelles [...] Mais ça, c'est une culture qu'ils ont du mal à avoir »^930(*).

Les campagnes d'information peuvent également avoir une portée limitée auprès des détenus. Outre l'inadéquation des supports utilisés^931(*), le modèle de prévention normatif repose avant tout sur le principe de l'autorité médicale qui est parfois rejeté par les détenus^932(*). En effet, les conditions de détention peuvent être hostiles à la diffusion d'un message de prévention qui nécessite un rapport de mise en équivalence entre le détenu et l'opérateur^933(*). Les groupes d'entraide constituent peut-être comme le propose Ronconi un moyen utile pour développer cette information préventive. Ils permettent, en effet, de privilégier un mode de transmission de l'information basé sur un principe d'équivalence plutôt que sur la scientificité des contenus en favorisant la création d'un « esprit de communauté »^934(*). Ce principe semble davantage mis en oeuvre au sein des prisons italiennes que des prisons françaises où l'intervention d'associations extérieures demeure rare^935(*). De façon plus générale, le succès ou l'échec des campagnes de prévention résiderait, selon Valeria Giordano, dans le passage de l'information à la communication. Celle-ci est problématique en milieu carcéral du fait de la distinction entre les surveillants et les détenus par laquelle s'établirait une barrière infranchissable entre les deux mondes. Ce « gouffre communicatif » s'explique par la distance qui sépare non seulement les personnels des détenus, mais aussi les administrations pénitentiaires et de santé, dont le rapprochement nécessite un changement culturel ^936(*).

Les réticences de l'administration et des personnels à reconnaître la prison en tant que milieu à risque a retardé pendant longtemps la mise en place d'un dispositif de prévention similaire à celui qui existe dans le reste de la société. Le modèle préventif fondé sur l'information a été perçu comme le moyen pour mettre fin aux peurs qui parcouraient le milieu carcéral depuis le début de l'épidémie. Bien que celui-ci ait permis d'importants progrès, sa portée semble limitée en raison des contraintes du milieu carcéral qui rendent difficile la mise en place d'un climat nécessaire à une démarche de prévention. Le recours aux outils classiques de la prévention était dès lors nécessaire.

2.2 La mise en place d'un dispositif de prévention

En réponse à l'augmentation des cas de Sida recensés et à l'insuffisance des campagnes d'information- formation, plusieurs instruments de prévention ont été mis en place au cours des années quatre-vingt dix au sein des prisons européennes. Ces réformes, qui traduisent un bouleversement culturel de l'institution carcérale, ont souvent été adoptées sous la pression des organismes internationaux^937(*) dont les directives et les avis ont fortement incité les administrations pénitentiaires à introduire les outils nécessaires à une prévention des risques sexuels, d `une part, et des risques liés à la toxicomanie, d'autre part.

2.2.a De la prévention des risques sexuels à l'émergence d'un débat sur la place de la sexualité en prison

Mesure emblématique des campagnes de prévention nationales contre le Sida, le préservatif symbolisa l'une des principales infractions au règlement pénitentiaire. Suite à la publication du rapport du professeur Gentilini, la circulaire du 5 décembre 1996 inaugura la mise à disposition de préservatifs en libre accès auprès des UCSA. Le préservatif a, en revanche, toujours été refusé par l'administration pénitentiaire italienne pour laquelle, «l'idée même d'un rapport sexuel » est interdite^938(*). Il semblerait que cette mesure n'ait pas fait l'objet d'une forte campagne associative, peu d'associations s'étant mobilisées sur la question mis à part la Lila. Quelques distributions de préservatifs sont entreprises par des volontaires, de façon illégale, et donnent lieu à des saisies à l'occasion des fouilles, comme le précise une sous-directrice de Rebbibia : « Quelquefois on en a trouvé en cas de fouilles dans des cellules et dans ce cas on les saisit immédiatement [...] Ce sont les personnes extérieures à la prison qui les apporte comme des volontaires [...] pour des motifs humanitaires par exemple »^939(*). Cette interdiction a en outre une incidence sur les stratégies de prévention puisque l'utilisation momentanée d'un préservatif pour une formation de prévention peut-être néfaste, comme le souligne un médecin:

« Le problème majeur reste le fait qu'il soit interdit de distribuer des préservatifs en prison. En fait l'administration pénitentiaire a peur qu'ils puissent servir à faire circuler de la drogue. Donc on peut en amener pour servir de démonstration mais on ne peut pas en distribuer. Ca pourrait même être contre-productif, je pense.»^940(*)

En France, outre la difficulté à introduire les préservatifs légalement en milieu carcéral, le mode de distribution a également constitué un objet de polémique important. Une fois acquis l'accord de l'administration pénitentiaire, une nouvelle question est alors apparue : « Où est ce qu'on les mettait? »^941(*). Deux positions s'affrontaient : soit les préservatifs étaient mis à disposition des détenus par les services pénitentiaires^942(*), soit par le bais du service médical^943(*). Le rapport du professeur Gentilini optait pour la seconde solution en refusant la mise à disposition systématique, indication qui fut reprise dans la circulaire de décembre 1996^944(*). Ce refus fut réitéré en 1997 par la mission santé-justice sur la réduction des risques en milieu carcéral au nom d'une possible « incitation » du détenu à avoir des relations sexuelles, le service médical étant considéré comme le lieu le plus adéquat^945(*). Pourtant malgré la mise à disposition de préservatifs au sein des UCSA, l'accès semble insuffisant. C'est ce que conclue un rapport réalisé en 1998 qui constate que 92 % des établissements contactés avaient mis en place cette mesure au niveau de leurs infirmeries mais que seulement 16 % proposaient d'autres modalités de mise à disposition (via les associations, par cantine...)^946(*). Les détenus ont insuffisamment connaissance de ce dispositif puisque 34 % des détenus pensaient qu'il n'y avait pas de préservatifs en prison ce qui traduit la faible sensibilisation des détenus. Le principal obstacle à l'application de la circulaire ne relèverait cependant pas du dispositif mis en place mais de la culture de l'homophobie, prépondérante en milieu carcéral^947(*). La peur d'être « étiqueté »^948(*) en tant qu'homosexuel constituerait un frein à la distribution des préservatifs^949(*). Elle reste néanmoins la première réaction des détenus : « La réaction de la grande majorité c'est de dire "vous nous prenez pour des tapettes" et on leur dit "vous pouvez aussi partir en permission" »^950(*).

La réduction des risques sexuels en prison ne peut pas seulement être établie par la mise en oeuvre de mesures spécifiques car elle implique une réflexion sur le sens de la sexualité en milieu carcéral^951(*). Dès 1989, le rapport sur le Sida demandé par le ministère de la Santé Claude Evin au professeur Claude Got avait soulevé le problème de l'organisation carcérale sur la diffusion de la maladie en signalant les conséquences néfastes de l'occultation de la sexualité en prison^952(*). Le Sida a mis à l'épreuve les systèmes pénitentiaires en soulevant le problème des pratiques sexuelles qui avaient lieu en milieu carcéral, rompant ainsi une « connivence du silence ». Les rapports sexuels souvent tolérés au sein des parloirs, dont le symbole demeure les « bébés parloirs », ont été fortement remis en cause en raison des risques de contamination qu'ils font courir au détenu et à son conjoint^953(*). Cette critique a ouvert le débat à un droit à la sexualité, davantage présenté comme un droit à l'« intimité », pour les détenus, notamment à travers le principe des « parloirs intimes »^954(*). L'administration pénitentiaire a initié l'expérimentation d'« unités de vie familiale »(UVF) en 1998 sur trois sites français mais le dispositif demeurera limité aux longues peines, soit un cinquième de la population pénale^955(*). D'autre part, plusieurs recommandations ont été élaborées afin de renforcer la lutte contre les comportements sexuels agressifs ou la prostitution, parfois présents en prison^956(*).

La lutte contre les risques de transmission par voie sexuelle en prison se heurte à un double obstacle. Elle va tout d'abord à l'encontre d'un règlement qui proscrit les relations sexuelles qui sont pourtant parfois réelles. L'introduction du préservatif au sein des prisons françaises symbolise à cet égard une victoire de la santé publique. Mais le silence qui entoure la sexualité en milieu carcéral et l'importante culture de l'homophobie s'opposent à sa pleine application. La portée de cette mesure restera très faible si elle ne permet pas de ré-interroger la place de la sexualité en prison. Le Sida a constitué en milieu carcéral comme dans le reste de la société un révélateur des dysfonctionnements culturels : « Niée pendant des années par l'ensemble des acteurs intervenants de près ou de loin dans le champ carcéral [...] la sexualité des détenus émerge, difficilement et lentement malgré le tragique de la situation, comme un enjeu de la lutte contre le Sida »^957(*). Le principal obstacle à l'établissement d'une véritable politique de prévention des risques sexuels est avant tout d'ordre culturel. Cette contradiction entre les logiques pénitentiaire et sanitaire est encore plus saillante en matière de réduction des risques liés à la toxicomanie.

2.2.b. Les obstacles culturels à une prévention des risques liés à la toxicomanie

La plupart des Etats européens ont choisi de faire face aux risques liés à la toxicomanie en prison en développant une politique répressive (lutter contre la consommation de drogues) plutôt que de réduire les risques liés à l'usage^958(*). La mise à disposition de seringues auprès des détenus constitue la mesure la plus symbolique des politiques de réduction des risques. Peu de pays ont cependant mis en place des programmes d'échange de seringues (PES) et la plupart de ces programmes demeurent expérimentaux^959(*). Cette mesure fut systématiquement rejetée par les administrations pénitentiaires françaises et italiennes. La position du ministère de la Justice français est de considérer, comme le rappelle la sous-directrice des prisons de Lyon, que ce dispositif reste « à l'état d'étude »^960(*). La mobilisation du personnel soignant intervenant en prison semble avoir été beaucoup moins importante pour l'échange de seringues que pour l'introduction du préservatif, comme en témoigne une psychologue : « On savait que ce n'était pas possible. On l'a peut être évoqué mais ça nous semblait tellement... On a plus axé sur le préservatif en fait »^961(*). Cette revendication a en revanche été soutenue par le secteur associatif^962(*).

Le premier argument du refus de l'administration pénitentiaire est l'infraction de la législation en matière de répression de l'usage des stupéfiants (et notamment les articles 222-37 et 222-39 du Code de procédure pénale et l'article L. 628 du Code de la santé publique) qui est fréquemment présentée comme une limite infranchissable à la mise à disposition de seringues^963(*). Outre l'infraction, la transgression de la norme juridique pourrait impliquer une perte de repère pour le détenu et remettre ainsi en cause le sens qu'il attribue à sa peine : « Cette mesure entre en conflit avec l'objet même de la peine qui est de rappeler l'existence de la règle, de sanctionner son non-respect et de prévenir le renouvellement de sa violation [...] Elle est de nature à fragiliser les repères structurants que la sanction doit apporter »^964(*). Une seconde limite souvent évoquée est le risque d'accentuer l'ambiguïté du positionnement des personnels de surveillance qui seraient contraints de tolérer les pratiques qu'ils ont pour mission de réprimer et de contrôler^965(*). L'introduction de seringues en détention souligne la contradiction du sens de la peine et de la mission de l'administration pénitentiaire qui est de punir l'infraction sans pour autant nuire au détenu. Le principal obstacle à la mise en place de PES en milieu carcéral n'est pas seulement de nature législative ou sécuritaire mais d'ordre culturel. Le refus de l'administration pénitentiaire et de son personnel reflète l'existence, selon Claudio Sarzotti, d'une culture juridique stricte dont la rigidité normative rend impossible une adaptation du règlement à la situation^966(*). Cette position de « rejet viscéral », partagée par certains soignants, traduirait la peur de se rendre complice des comportements toxicomaniaque des détenus^967(*). Elle témoigne de façon plus générale une moindre acceptation de la politique de réduction des risques.

Cette remarque est d'autant plus valable que le facteur discriminant entre les pays où cette mesure a été adoptée et ceux qui l'ont refusé semble également être d'ordre culturel. En effet, on peut remarquer que les pays qui ont mis en place des programmes d'échange de seringue sont ceux qui ont développé une politique de réduction des risques volontariste qui fait généralement l'objet d'un consensus social. C'est le cas en partie pour l'Allemagne^968(*) mais ce phénomène est particulièrement vrai pour la Suisse où la politique de réduction des risques a acquis ses lettres de noblesse^969(*). A l'inverse, la France^970(*) et l'Italie où cette mesure n'a jamais été envisagée ont rencontré de nombreuses réticences à mettre en place une politique préventive au bénéfice de la population toxicomanie. Il semblerait par conséquent que ce soit le contexte national qui rende compte des politiques de prévention des risques en milieu carcéral et qui justifie l'impossibilité d'introduire du matériel d'injection en détention. C'est ainsi que le rapport santé justice sur la réduction des risques observe qu'en France « la politique de réduction des risques est encore fragile et pas toujours bien acceptée » avant de conclure que « le contexte français n'apparaît donc pas propice à la mise en place » des programmes d'échange de seringues^971(*).

Face aux difficultés à mettre en oeuvre des PES en milieu carcéral, quelques pays ont décidé de recourir à l'utilisation de virucide, distribué aux détenus sous la forme d'un détergent puissant type eau de Javel, permettant de réduire les risques de contamination par voie intraveineuse^972(*). L'administration pénitentiaire française a adopté cette mesure par la circulaire du 5 décembre 1996^973(*) suite au rapport Gentilini qui souligne les conditions précises dans lesquelles le produit doit être utilisé, faute de quoi il demeure sans effets^974(*). Julien Emmanuelli note cependant que l'eau de Javel n'est pourtant le plus souvent pas accompagnée d'un mode d'emploi, sauf en Suisse ou en Espagne où elle est distribuée dans un Kit pharmacie avec des recommandations écrites. La circulaire française de 1996 prévoit la distribution de dépliants par le personnel surveillant. Ceux-ci ne sont pourtant pas distribués aux prisons de Lyon comme le constate la sous-directrice : « Normalement, il y a un petit dépliant qui est prévu mais [...] je suis certaine qu'il n'est pas distribué»^975(*). Cet écart à la norme s'explique peut-être aussi par la culture juridique stricte du personnel de surveillance dont la mission de garde est mise à mal par la distribution d'un produit dont l'usage est ambigu^976(*). L'attitude des surveillants traduirait la contradiction dans laquelle se situe l'administration pénitentiaire elle-même qui esquive le débat sur l'introduction des seringues par le recours à un produit dont l'usage premier est détourné. Le Sida a constitué là aussi un révélateur en soulignant les contradictions de l'institution carcérale. Il a permit d'ouvrir un débat sur la question des addictions en détention. Certains pays comme la France ou l'Italie s'y sont cependant soustraits en mettant en oeuvre des dispositions qui ne répondent que de façon imparfaite à la stratégie de réduction des risques et dont les effets demeurent limités^977(*).

Les épidémies de toxicomanie et de Sida, fortement corrélées, ont fortement touché les prisons françaises et italiennes depuis la fin des années quatre-vingts. Elles ont rendu nécessaire une reconsidération des politiques de prévention en matière de sexualité et de toxicomanie. Malgré l'introduction de mesures ponctuelles (campagnes informatives, mise à disposition de préservatifs ou de virucide), les contraintes du milieu carcéral, législatives mais surtout culturelles, ont rendu impossible la mise en place d'une politique de réduction des risques similaire à celle qui a permis de mettre fin à l'épidémie. Ces mesures ont néanmoins constitué les prémices d'une nouvelle logique préventive en prison favorisant la promotion de la santé des détenus.

CHAPITRE 6 : L'AFFIRMATION D'UNE DEMARCHE DE PROMOTION DE LA SANTE EN PRISON: ENJEUX ET LIMITES

Les politiques de lutte contre le Sida et de réduction des risques ont inauguré les premières actions dé prévention en milieu carcéral. Elles ont permis de souligner la place de l'individu dans la prise en charge de sa santé. La mise en oeuvre d'une pratique de prévention suppose en effet qu'elle soit intégrée et comprise par la population. Les campagnes d'information établies pour lutter contre l'épidémie de Sida ont permis ainsi de réhabiliter l'éducation sanitaire qui avait progressivement disparue au cours du 20^ème siècle en raison des progrès médicaux réalisés. L'éducation à la santé ou pour la santé^978(*) est l'une des conséquences manifestes du renouveau des politiques de prévention. Cette démarche s'inscrit dans le cadre d'une logique de promotion de la santé^979(*), dont l'éducation pour la santé est une composante essentielle^980(*). Elle marque une rupture dans le cours des politiques de prévention, dont l'objet n'est désormais plus seulement de protéger l'individu des risques potentiels mais de favoriser son épanouissement personnel.

La réforme de 1994 inaugure l'introduction de cette nouvelle logique de prévention en prison par l'intermédiaire des UCSA^981(*). Cette innovation marque, sans nul doute, l'émergence d'une nouvelle conception du soin en faveur des détenus. Elle soulève en revanche de nombreuses questions : comment cette démarche se concilie t-elle avec les contraintes carcérales ? Quel sens et quelle portée peut avoir l'éducation pour la santé en prison ? Une logique de promotion sanitaire est-elle réalisable en détention ? A travers cette question, c'est le problème de la compatibilité entre le soin, entendu au sens large, et l'institution pénitentiaire qui sera soulevé.

1 Un processus de décloisonnement de la santé carcérale

Le soin des détenus a pendant longtemps été confié à une administration non sanitaire. Ce cloisonnement de l'organisation des soins vis-à-vis de l'ensemble du système de santé a marginalisé le dispositif soignant situé en prison qui est demeuré à l'écart des grandes évolutions sanitaires qui ont eu lieu depuis les années cinquante. La réforme de la médecine pénitentiaire visait à rééquilibrer cette situation en redéfinissant le soin selon les pratiques médicales extérieures. La santé du détenu a été perçue comme le moyen d'amorcer un processus de décloisonnement de l'organisation carcérale vis-à-vis d'intervenants extérieurs, d'une part, et entre les professionnels pénitentiaires et sanitaires intervenant en détention, d'autre part.

1.1 Une nouvelle conception du soin ouverte à de nouveaux intervenants

La santé n'est pas une notion univoque. Sa définition implique de nombreuses répercussions en matière d'organisation des soins. On peut distinguer globalement deux conceptions. La première, la santé-maladie, « fait de la maladie individuelle le moteur de l'intervention, du traitement curatif le mode d'intervention, et de la guérison l'objectif visé »^982(*). A l'inverse, la santé publique « implique l'intervention technique planifiée sur l'environnement global et sur la population, ayant comme but spécifique la prévention de la maladie, la promotion de la santé, les soins curatifs, la réadaptation du malade, l'éducation pour la santé ». L'émergence de la notion d'éducation pour la santé s'inscrit directement dans un processus de redéfinition de la santé en faveur du paradigme de la santé publique.

1.1.a L'affirmation d'un modèle de santé préventif en milieu carcéral

La santé publique a toujours été le parent pauvre des politiques de santé en France. Elle a pourtant connu un engouement dès le XIX^ème siècle avec l'apparition du modèle hygiéniste qui, bien que d'une portée limitée, marque les prémisses d'une logique d'action sanitaire en termes de population^983(*). Un mouvement d'uniformisation de la lutte contre les grandes épidémies se forme et l'hygiène devient une science internationale qui s'incarne à travers des institutions^984(*). L'éradication des maladies contagieuses au cours du XX^ème siècle affaiblit le modèle hygiéniste et entraîne ainsi une désaffection pour l'ensemble du modèle de santé publique dont il n'était qu'une forme d'historisation. Les progrès médicaux réalisés après 1950 et la croissance de l'organisation hospitalière contribuent à assurer l'hégémonie du modèle curatif fondé sur l'association : un malade -une maladie -un traitement -une profession qui en a le monopole^985(*). Au début des années quatre-vingts, la santé publique est quasi inexistante et la prévention se limite à la notion de dangerosité dont est porteur l'individu malgré l'émergence timide de la notion de risque^986(*). C'est l'épidémie de Sida qui constitue le véritable déclencheur des politiques de santé publique. Les politiques de lutte contre le Sida mettent au premier plan les comportements individuels et consacrent ainsi les stratégies de prévention ciblées sur les « pratiques à risque »^987(*). Elles permettent également de poser les premiers jalons d'un dispositif de santé publique par un effet d'apprentissage institutionnel^988(*).

L'émergence de l'éducation pour la santé correspond à un mouvement parallèle bien que distinct des politiques de lutte contre le Sida. Antérieure à l'épidémie de Sida, l'éducation pour la santé, qui consiste pour l'essentiel à enseigner des comportements favorables à la santé, a trouvé à travers la notion de pratiques à risques l'opportunité d'une véritable reconnaissance. L'émergence de cette démarche s'inscrit dans un changement global de perspective qui traduit le déplacement d'un schéma curatif ou de la « réparation », dont l'objectif premier est la résiliation du trouble pathologique, à un schéma préventif ou de « croissance » davantage orienté vers le développement des « potentialités du sujet »^989(*). Ce bouleversement se traduit dès lors par une réorientation dispositif sanitaire : « La hiérarchie des objectifs sanitaires se redistribue dans un modèle où prévenir devient une ambition tout aussi légitime et valorisée que guérir. En cette fin de décennie, on passe lentement d'un modèle public de santé à un modèle de santé publique »^990(*). On assiste de façon parallèle à une redéfinition de l'état de santé en tant que condition globale^991(*). Ce processus de redéfinition implique une nouvelle conception de la prévention qui ne se réduit plus à l'évitement de la maladie mais qui s'apparente à un développement des ressources personnelles :

« On est passé très progressivement d'une vision basée sur les risques, sur la prévention des risques, des grandes pathologies et des fléaux sociaux à une démarche qui était de se dire finalement on n'est pas obligé de travailler uniquement sur les facteurs de risque mais on peut travailler aussi sur les facteurs de protection et les facteurs de promotion de la santé »^992(*).

La promotion de la santé tend à devenir un cadre conceptuel commun d'analyse des systèmes de santé comme en témoigne la charte d'Ottawa, issue de la première conférence internationale pour la promotion de la santé en 1986^993(*), qui marque l'internationalisation d'une discipline alors peu reconnue^994(*). En France, la consolidation durant les années quatre-vingt-dix d'un réseau associatif établi au niveau départemental (ADES, Association départementale d'éducation pour la santé) et régional (tel que le Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé, CRAES) qui est fortement lié au Conseil français d'éducation pour la santé (CFES)^995(*), a permis l'institutionnalisation de cette approche de santé publique. La promotion de la santé s'est principalement développée dans certains secteurs où elle trouvait un terrain propice^996(*). La loi du 18 janvier 1994 inaugure l'introduction d'actions d'éducation pour la santé en prison qui était restée jusque là à l'écart du développement de cette démarche préventive. L'éducation pour la santé constitue désormais un élément significatif de l'évolution des politiques sanitaires en milieu carcéral^997(*). Cette transformation s'intègre dans un processus de décloisonnement de la prison afin de permettre de façon plus large aux populations « empêchées » d'accéder aux même prestations sanitaires que n'importe quel citoyen selon le principe d'équivalence :

« C'est l'idée dans la loi que les prisonniers sont des citoyens comme les autres [...]C'est la question de l'accès à la prévention qui est une question importante. Elle se pose pour les populations qui sont dites "empêchées"... Les personnes handicapées, physiques, mentales ou sociales, les personnes emprisonnées ou les personnes marginalisées. »^998(*)

2.1.1.b Une démarche de décloisonnement sur le long terme

Des actions d'éducation pour la santé avaient déjà lieu en milieu carcéral avant la loi du 18 janvier 1994, notamment au sujet des maladies infectieuses. L'introduction de cette démarche en tant que ligne directrice des politiques sanitaires en prison a cependant permis de multiplier les initiatives^999(*) et d'initier un processus établi davantage sur le long terme et reposant moins sur des actions ponctuelles. La réforme de 1994 a ainsi été suivi d'un colloque consacré à ce thème afin d'insuffler une nouvelle logique et d'en faire une démarche sur le long terme : « De faire moins d'opérations hyper ponctuelles mais de voir comment impliquer un peu plus les différents personnels par cet aspect là. Ne pas faire de l'éducation pour la santé une pièce rapportée mais essayer d'en faire un élément du projet d'établissement »^1000(*). Ce changement de démarche est manifeste à travers l'exemple des actions en matière de prévention des maladies infectieuses qui sont passées du statut d'initiatives, essentiellement symboliques, construites autour de la date du 1^er décembre à celui de plan de prévention^1001(*). C'est le cas par exemple d'un groupe de parole organisé auparavant à la prison de Saint Quentin Fallaviers qui fut entrepris à la suite d'actions ponctuelles ayant eu lieu au 1^er décembre de chaque année. Le médecin qui en était responsable justifie ce changement de démarche par les contraintes du milieu carcéral qui imposent d'établir une action dans le long terme afin de gagner la confiance aussi bien des personnels de surveillance que des détenus :

« Une action d'éducation pour la santé ne peut pas être envisagée de façon seulement ponctuelle, comme on faisait au début pour le premier décembre [...] Ce n'est qu'au bout de plusieurs mois de rencontres et de fonctionnement, qu'on a pu obtenir une véritable implication des surveillants. Pour obtenir de vrais changements il faut du temps. Pour les détenus, c'est la même chose [...] L'éducation pour la santé ça demande de s'impliquer sur le long terme. C'est une démarche de projet, pas d'actions ponctuelles. »^1002(*) 

Le passage d'une logique d'action à une démarche de projet est visible sur les prisons de Lyon où cette attribution a été déléguée de l'Antenne toxicomanie à un groupe d'éducation pour la santé constituée en 1998 de façon informelle sur l'initiative de quelques médecins^1003(*). Ce groupe a permis, selon la personne qui était auparavant responsable de l'éducation pour la santé, d'adopter une « démarche beaucoup plus globale »^1004(*). Ce changement s'est accompagné d'une ouverture des actions d'éducation à d'autres thèmes que les maladies infectieuses, ainsi qu'à de nouveaux outils de prévention^1005(*).

Les projets d'éducation par la santé sont souvent l'occasion de faire intervenir des acteurs extérieurs à la prison, comme c'est le cas sur les prisons de Lyon. Ce recours à des professionnels non spécifiques au milieu carcéral constituerait une opportunité relationnelle vis-à-vis des détenus pour qui l'intervention d'un expert médical extérieur peut représenter une forme de gratification, tel que le constate un médecin ayant participé à un groupe de parole: « J'étais présentée comme une experte aux yeux des détenus et donc c'était très valorisant pour eux. C'était complètement un acte de reconnaissance ; le fait de reconnaître qu'on leur attribuait une importance »^1006(*). Outre les bénéfices que peuvent en retirer les patients, la participation de personnes extérieures permet aux soignants travaillant en milieu pénitentiaire d'être davantage « crédible » à l'égard des détenus. Il s'agirait d'un moyen, comme le souligne un médecin des UCSA de Lyon, d'affirmer ainsi une continuité entre la médecine en milieu carcéral et le reste de la société :

« Et le souci qu'on a en prison, c'est d'être un peu crédible auprès les détenus et de faire en sorte, de faire entrer le plus possible des gens de l'extérieur [...] Des fois on a l'impression que c'est une médecine spéciale pour détenus. C'est pas vrai. L'idée c'était de dire qu'on va essayer de travailler avec des gens qui sont aussi à l'extérieur »^1007(*).

Cette ressource semble cependant limitée et insuffisamment mise à profit. La non-connaissance du milieu carcéral peut tout d'abord représenter un handicap et être perçu comme un manque de crédibilité. Par exemple à l'occasion d'une formation à destination des surveillants, certains formateurs n'étaient pas en mesure de fournir des réponses adéquates aux spécificités du milieu carcéral, ne répondant ainsi pas aux préoccupations du personnel qui y travaille. A l'inverse, l'intervention la plus appréciée a été réalisée par deux médecins rattachés aux prisons de Lyon qui connaissaient très bien le thème abordé^1008(*). En second lieu, le fait que l'intervenant soit extérieur à la prison peut ne pas être forcément perçu par les destinataires, notamment les détenus. Un médecin qui effectue des consultations de dépistage aux prisons de Lyon regrette que les détenus ne perçoivent pas qu'il n'appartient pas à l'établissement, le considérant avant tout comme un soignant. Son extériorité constituerait même, comme il l'indique, un inconvénient :

« Les détenus ne s'en rendent pas compte. Pour eux je suis un médecin. D'ailleurs le gros problème, c'est comme je suis extérieur à la prison, je n'ai pas à intervenir dans les traitements [...] Ça serait peut-être mieux si j'étais un médecin de l'UCSA. Car dans ce cas, je pourrais leur prescrire ce qui leur faut.»^1009(*)

Il semblerait en revanche que l'intervention d'associations extérieures soit davantage favorable à modifier le rapport relationnel avec les détenus notamment lors des groupes de parole. Le rôle des groupes d'auto-support constituerait ainsi une ressource importante en matière de toxicomanie^1010(*). On peut cependant regretter que le collectif d'éducation pour la santé des prisons de Lyon n'ait pas recours à cette ressource, probablement en raison des difficultés à établir une communication entre l'établissement pénitentiaire et l'extérieur^1011(*). L'objectif initial de la réforme, décloisonner l'institution carcérale, s'en voit cependant amoindri.

La démarche d'éducation pour la santé a été reconnue en milieu carcéral pour la première fois en France et en Italie lors de la réforme de la médecine pénitentiaire. Cette transformation s'inscrivait alors dans le projet de décloisonner les services soignants en accentuant leur lien avec le reste du dispositif sanitaire. L'arrivée de nouveaux intervenants implique t-elle pour autant un véritable décloisonnement de l'institution carcérale ? L'éducation pour la santé peut-elle permettre la mise en oeuvre d'une démarche d'action collective en détention ?

1.2 Une nouvelle démarche d'action collective en prison

La prison est une institution totale qui demeure cloisonnée non seulement vis-à-vis du monde extérieur mais également entre les différents professionnels qui y travaillent. La multiplication des intervenants en prison depuis les années quatre-vingts (travailleurs sociaux, éducateurs et formateurs, bénévoles, soignants) n'implique pas pour autant un changement de l'institution carcérale. Il semblerait à l'inverse, comme c'est le cas pour la réforme de la médecine pénitentiaire, que l'arrivée de nouveaux professionnels accentue le cloisonnement qui existe entre les différents services. Les interventions de chaque professionnel se juxtaposent selon une logique sectorielle, de façon quasi-étanche. L'un des enjeux de la loi du 18 janvier 1994 est dès lors de faire de la santé un outil de coopération interprofessionnel.

1.2.a La santé comme « marginal sécant »

La prise en charge de la santé du détenu a pendant longtemps été réduite à la seule intervention médicale. Plusieurs enquêtés soulignent cependant la nécessité de parvenir à établir un lien entre les personnels qui contribuent tous à différents degrés au rapport que le détenu entretient avec sa santé. La redéfinition de la santé en tant qu'état global, au sens de l'OMS, implique une démédicalisation de la prévention qui ne se réduit pas au seul personnel soignant^1012(*), comme le rappelle une formatrice en éducation pour la santé : « Je pense que prendre le sujet du côté des médecins, c'est très, très réducteur... Parce qu'en terme d'éducation pour la santé [...] C'est vraiment le fait d'une multitude d'acteurs jusqu'au personnel de surveillance... Même eux peuvent être amenés à exercer des actions de prévention »^1013(*). La santé des détenus n'est pas seulement l'aboutissement d'un acte thérapeutique car elle s'inscrit dans une démarche collective « coproduite » par les différents acteurs en prévention. L'éducation pour la santé constitue dès lors une opportunité pour décloisonner les relations entre les différents personnels :

« On sort d'une définition strictement biomédicale de la santé qui se définit uniquement par l'absence de maladie pour aller vers une notion de la santé comme quelque chose de construit [...] Le directeur de la prison, il produit aussi de la santé. Les gardiens produisent aussi de la santé [...] Le monde de la prison c'est un peu comme les autres mondes, c'est un monde qui est cloisonné [...] La santé, comme c'est quelque chose qui est coproduit, c'est une manière un peu de revisiter les collaborations avec les autres. »^1014(*)

De façon plus générale, la santé occuperait une position spécifique au sein de l'institution carcérale qui lui permettrait d'exercer une fonction de « marginal sécant »^1015(*). Ce concept, développé par la sociologie des organisations pour décrire la position intermédiaire d'un acteur entre différents systèmes d'action, traduit la place de la santé en prison qui, sans être un objet central, constituerait une ligne transversale permettant d'établir un lien entre les différents acteurs, tel que le rappelle le directeur du CRAES : « Souvent quand on n'est pas en position de pouvoir central, il y a moins de mécanismes de défense. L'éducation pour la santé c'est quand même marginal et donc c'est l'un des moyens qui permet d'accéder de façon transversale aux différents domaines. Parce qu'on n'est moins au centre et on est plus décalé »^1016(*). L'éducation pour la santé constituerait un outil privilégié pour établir une démarche commune entre les différents professionnels et favoriser ainsi une connaissance mutuelle.

La coopération entre les différents personnels s'effectue de façon privilégiée au sein du groupe d'éducation pour la santé des prisons de Lyon où le travail interdisciplinaire est présenté comme la possibilité de mettre en commun une pluralité de ressources dont dispose chaque acteur : « Il faut toujours qu'il y ait un travail de collaboration [...] Donc moi je préconise qu'il y ait un travail pluridisciplinaire autour du montage du suivi des actions d'éducation pour la santé »^1017(*). Les services sociaux pénitentiaires peuvent être importants pour effectuer un lien à l'extérieur de la prison afin de recourir à d'autres intervenants. Un médecin des UCSA souligne l'importance du rôle des SPIP qui bénéficient d'un accès plus direct et continu avec les détenus que les personnels médicaux avec lesquels le rapport se limite souvent à l'administration du soin :

« Sans eux on ne peut rien faire. C'est-à-dire que eux, ils ont la possibilité de contacter des détenus en plus de nous, ils ont plus de temps car il sont là en permanence [...] Ils ont une grande possibilité d'ouverture vers l'extérieur, de contact vers l'extérieur, plus que nous. »^1018(*)

L'administration pénitentiaire joue également un rôle important dans les projets d'éducation pour la santé pour lesquels elle a dégagé une ligne budgétaire spécifique. Le financement de ces actions constitue un problème particulier pour les médecins qui sont peu habitués à procéder à des démarches de type administratif. Ils ont par conséquent facilement recours à la Direction régionale des services pénitentiaires (DRSP), comme le regrette un de ses représentants : « Théoriquement, l'hôpital devrait rechercher les cofinancements [...] Actuellement, ça ne se passe pas du tout comme ça et très souvent les projets sont la plupart du temps financés par l'administration pénitentiaire ce qui est absolument anormal »^1019(*). C'est pour répondre à ces critiques que le groupe d'éducation pour la santé des prisons de Lyon a choisi de mobiliser d'autres ressources en recourrant au milieu associatif comme c'est le cas du CRAES qui dispose de fonds propres importants:

« C'est une grosse épine dans nos souliers. C'est-à-dire qu'on n'a pas de financement pour ça et qu'il faut les trouver ces financements [...] On perd une énergie très importante là-dedans [...] Nous, médecins, on n'est pas formé à ça et puis ça nous barbe un peu. Et le CRAES ça représente par exemple une possibilité de financement. »^1020(*)

Un second niveau de coopération est celui des formations interdisciplinaires. Malgré leur apparente proximité, les différents personnels travaillant en détention se situent souvent dans une méconnaissance réciproque : « Il y a une méconnaissance totale entre le médecin, le professionnel de surveillance ou le gardien de prison et l'assistante sociale. [...] Il y a une multitude d'intervenants en fait autour du détenu mais il y a des fractures au niveau de l'information »^1021(*). Les formations destinées aux différents services, comme celles qui ont eu lieu sur Lyon, offrent l'opportunité d'amorcer un dialogue entre les personnels soignants et pénitentiaires, facilitant ainsi une meilleure compréhension^1022(*). Ce changement apparaît important afin de limiter les dysfonctionnements qui peuvent découler d'un trop grand cloisonnement. Les médicaments, par exemple, constituent fréquemment un sujet de conflit entre le personnel médical, pour qui toute intrusion équivaut à une transgression du principe du secret médical, et le personnel pénitentiaire qui s'estime mal averti. La fracture de l'information qui sépare les deux services offrirait une marge d'action supplémentaire au détenu pouvant profiter du manque de lien entre les personnels. L'émergence d'un dialogue peut alors permettre de résoudre les incompréhensions et de prévenir ces dysfonctionnements^1023(*) :

« Les professionnels de surveillance ne comprennent pas toujours comment sont prescrits les médicaments, par qui et quel est son parcours [...] Et je pense que le détenu lui peut en jouer. Il peut prétendre par exemple être terriblement malade et le personnel de surveillance [...] ne saura pas si c'est du bluff... »^1024(*)

La santé occupe une place marginale en milieu carcéral qui lui confère un rôle potentiel spécifique. Elle peut, en effet, constituer l'opportunité d'engager un processus de décloisonnement au sein de l'institution pénitentiaire en facilitant la communication entre les services. Les actions de prévention qui reposent sur une définition globale de la santé permettent de regrouper les personnels sanitaires et pénitentiaires au sein d'une même démarche. Celle-ci se heurte cependant aux exigences premières de la prison qui relèguent l'éducation pour la santé au rang de préoccupation secondaire.

1.2.b Une préoccupation de second ordre

La mise en oeuvre d'un projet d'éducation en prison se heurte à de nombreux problèmes liés au milieu carcéral. L'obstacle le plus récurrent est précisément le cloisonnement entre les différents services qui rend difficile l'élaboration d'un travail collectif. L'administration pénitentiaire est présentée comme une bureaucratie au sein de laquelle la transmission de l'information s'effectue imparfaitement en raison des délimitations hiérarchiques : « L'un des problèmes de la pénitentiaire, c'est la communication parce que ça passe toujours par le haut et le temps que ça arrive en bas, il ne reste plus rien comme information [...] Tout est cloisonné. C'est un lieu d'enfermement mais à tous les niveaux. »^1025(*). Cette lenteur se répercute sur les actions d'éducation pour la santé qui nécessitent avant tout un travail de concertation. Les procédures apparemment simples d'ordinaire deviennent ainsi beaucoup plus dures à gérer dans la mise au point d'un projet : « Tout est compliqué en prison. La démarche d'enquête auprès des surveillants, la communication pour demander la participation aux journées demandait tout un dispositif un petit peu lourd »^1026(*). Une intervenante associative remarque la difficulté à établir, en tant que professionnelle extérieure à l'institution carcérale, une communication suffisante avec le personnel pénitentiaire, elle conclue en affirmant qu'« il y a vraiment l'intérieur et l'extérieur »^1027(*). Sa position ne lui a pas permis d'intervenir directement mais la situait dans une relation de dépendance vis-à-vis de l'administration pénitentiaire^1028(*) :

« Nous, on était prestataires de services. On dépendait largement de nos partenaires qui étaient à l'intérieur des prisons. C'est-à-dire que moi, je n'ai pas pu faire la communication moi-même, je n'ai pas pu intervenir moi-même, etc. Il a fallu que je passe à chaque fois par le personnel de la prison et ils n'ont pas toujours joué le jeu.»

Le second obstacle à l'élaboration d'un projet d'éducation pour la santé semble être l'impossibilité d'établir une démarche à long terme, pourtant nécessaire, en milieu carcéral. Les contraintes évoquées auparavant (absentéisme, le renouvellement trop rapide des surveillants) rendent nécessaire de « tout recommencer tout le temps ». La prison se caractériserait par son immobilisme qui découragerait de nombreux intervenants, notamment sanitaires, comme en témoigne une psychologue : « C'est vrai que c'est usant. Moi je commence aussi à m'épuiser parce que recommencer tout le temps, tout le temps à aller me présenter... »^1029(*). Les règles de fonctionnement de l'institution carcérale rendent difficile la pérennisation d'un projet, tel que le constate une éducatrice au sujet de l'Unité pour sortants (UPS) : « La détention fonctionne à courte vue, au jour le jour et on a du mal à lancer des actions de longue durée. Il n'y a aucune histoire. À chaque fois que j'organisais l'UPS, je devais tout expliquer aux surveillants [...] En travail en détention, on doit se dire que 50 % de notre énergie passe dans ce travail de négociation et de tractation pour faire accepter le soin »^1030(*).

Face à ces difficultés, la mise en oeuvre d'un projet d'éducation pour la santé nécessite de relever plusieurs défis. Elle requière tout d'abord une participation de la direction de l'établissement sans laquelle « ça n'est pas la peine »^1031(*). Mais de façon plus large, la réussite d'un projet ne peut-être assurée que grâce à la coopération de plusieurs individus dans une dynamique de groupe. La participation de l'ensemble du personnel implique en effet la mobilisation de membres de chaque service qui soient suffisamment impliqués pour être le relais d'un projet d'éducation pour la santé auprès de leur groupe respectif, tel que le constate un médecin ayant participé à un projet de prévention au sein d'une maison d'arrêt :

« Tout a été rendu possible car il y avait le médecin chef de l'UCSA qui était très impliqué. [...] Dans chaque groupe, il y avait une personne qui était le relais ou le meneur si vous voulez, par exemple, il y avait ce médecin, il y avait aussi le chef de détention [...] qui était vraiment central. Et puis, j'étais toujours accompagné par une infirmière pour aller voir les détenus [...] Donc, il s'est vraiment formé un trio entre ce médecin, le surveillant chef et cette infirmière et c'est ce trio qui a permis que les choses se fassent »^1032(*).

L'implication des différents personnels semble cependant souvent insuffisante pour permettre un bon déroulement des actions d'éducation pour la santé. Le concours de l'administration pénitentiaire est très souvent limité. La participation des directeurs d'établissement de la région Rhône-Alpes, chargés de la coordination des actions de prévention, est qualifiée de « minimaliste » bien que celle-ci soit très variable d'un site à un autre^1033(*). Les prisons de Lyon semblent constituer une exception où la sous-directrice d'établissement assiste régulièrement aux réunions du groupe d'éducation pour la santé. Malgré cette présence, l'administration pénitentiaire exercerait davantage un rôle de suivi que d'initiative, comme le constate un responsable associatif au sujet d'une action menée sur les prisons de Lyon : « l'administration pénitentiaire était... favorable »^1034(*). La participation des personnels de surveillance, tels que les chefs de détention, est en revanche beaucoup plus rare. Le peu de place accordée à l'éducation pour la santé dans le fonctionnement de l'établissement contraste fortement avec les financements apportés par l'administration pénitentiaire au niveau national qui sembleraient en faire une priorité:

« L'éducation pour la santé, ce n'est carrément par la priorité au sein du milieu carcéral. Il y a tellement de problème, de lourdeurs, de difficultés [...] L'éducation pour la santé c'est vraiment la dernière roue du carrosse [...] Au niveau de l'administration pénitentiaire régionale, il y a des moyens qui sont débloqués pour l'éducation à la santé. Donc là, il y a pas trop de souci au niveau du financement. C'est plus le niveau de l'application professionnelle. Je pense que pour eux ce n'est pas la priorité. »^1035(*)

La participation du personnel médical semble également relativement fragile dans les actions d'éducation pour la santé. Mis à part l'implication de deux médecins, l'un de l'UCSA et l'autre du SMPR, au sein du groupe des prisons de Lyon, les autres soignants apparaissent plus distants comme en témoigne leur faible participation aux séances de formation^1036(*). Malgré la culture médicale dont il dispose, cette moindre participation du personnel sanitaire peut faire défaut à l'élaboration d'une démarche collective qui vise à rapprocher les cultures sanitaire et pénitentiaire^1037(*) : « Je pense personnellement que le personnel médical estime être suffisamment informé, formé, éclairé... Je pense qu'ils n'ont pas considéré que c'était une formation qui leur était adressée en priorité»^1038(*). La non-participation des du personnel infirmier s'expliquerait néanmoins davantage par un problème de temps que de motivation^1039(*). Plus généralement, les infirmières seraient beaucoup plus favorables à une démarche d'éducation à la santé, plus proche de leur culture médicale, que les médecins qui demeurent réticents à une logique de prévention:

« Chez les infirmières il y a des choses qui ne sont pas encore chez les médecins, la culture de la qualité, la promotion de la santé. Ce sont des choses que les infirmières ont déjà dans leur culture [...] Pour l'instant l'éducation pour la santé ne fait pas du tout partie de la culture des médecins, et encore moins des médecins hospitaliers »^1040(*).

Le rattachement des UCSA aux établissements hospitaliers a conduit à déléguer aux praticiens hospitaliers la mission d'éducation pour la santé en milieu carcéral. Pourtant celle-ci n'apparaît pas comme une priorité du milieu hospitalier où les actions de prévention demeurent le fait d'initiatives personnelles de la part de praticiens hospitaliers, comme en témoigne l'exemple des Hospices Civils de Lyon, sans qu'il y ait pour autant « dans le cadre institutionnel une politique de promotion de la santé »^1041(*). Le principal obstacle à l'implication des soignants en faveur de l'éducation pour la santé serait d'ordre culturel du fait que les hôpitaux dont relèvent les UCSA « n'ont pas encore vraiment acquis les savoir-faire qu'ils seraient censés posséder en matière de prévention (individuelle ou collective), d'éducation à la santé et de promotion de la santé d'une manière générale »^1042(*). La médecine hospitalière se caractérise avant tout pas son hyper-spécialisation, symbolisée par la qualité de ses plateaux techniques, permettant de soigner les pathologies les plus diverses. Cette politique purement curative oublie cependant la démarche préventive, réduisant la santé à « la vie dans le silence des organes » pour reprendre la définition de Leriche critiquée par Canguilhem^1043(*). La démarche du personnel des UCSA apparaît ainsi en décalage avec la structure soignante à laquelle il est rattaché. Ce contraste peut constituer un obstacle à la mission de prévention des unités de soin pour détenus mais elle peut permettre, à l'inverse, une modification de la culture soignante hospitalière, comme l'espère un médecin des UCSA de Lyon:

« En éducation pour la santé, l'hôpital c'est zéro. Et la formation des médecins, on en parle pas [...] Pourquoi est-ce que l'hôpital n'apprendrait pas l'éducation à la santé? [...] Ça me paraîtrait très crédible [...] L'hôpital est une structure trop spécialisée et trop marquée »^1044(*).

L'éducation pour la santé se heurte à de nombreux obstacles culturels au sein de l'institution pénitentiaire. On peut dès lors douter parfois de la motivation des personnels à promouvoir des actions de prévention au sein de leur établissement^1045(*), comme en attestent certains projets apparemment absurdes^1046(*). Cette démarche ne constitue pas la priorité des personnels sanitaires et pénitentiaires qui sont souvent trop absorbés par leur travail de « suivi individuel » pour pouvoir s'impliquer dans des actions nécessitant une lourde préparation^1047(*). Le quotidien constitue l'essentiel du fonctionnement d'un établissement pénitentiaire, laissant peu de place pour la prévention. C'est également le cas pour les détenus pour qui la vie en détention comporte de nombreuses autres préoccupations, ce qui fait qu'«entre les parloirs, l'atelier et le sport, il ne reste pas beaucoup de place pour la santé »^1048(*). La même hiérarchie s'établit au sein des services médicaux où l'allocation des ressources entre le soin et la prévention se fait souvent au détriment de l'éducation pour la santé. Celle-ci est d'autant plus marginale qu'elle demeure imperceptible. En effet, la promotion de la santé peut difficilement faire l'objet d'une évaluation chiffrée et reste difficile à justifier au regard des critères de rentabilité du système hospitalier : « Dans nos comptes-rendus d'activité, c'est facile de compter le nombre de consultations qu'on a faites, mais si on dit qu'on a fait des réunions d'éducation pour la santé [...] On évalue ça comment pour l'UCSA? Quand on a un rapport d'activité à faire, c'est dur à préciser »^1049(*). L'éducation pour la santé constitue le parent pauvre de la vie en détention où elle ne constitue souvent qu'un « plus » et jamais une priorité. Cette absence de considération n'est pas propre au milieu carcéral mais traduit la primauté du modèle de santé curatif dans l'ensemble de la société : « C'est le problème - de manière générale car à l'extérieur ça existe et c'est encore pire en prison- de la reconnaissance et de la légitimité de l'éducation pour la santé, de manière générale »^1050(*).

L'éducation pour la santé est une démarche spécifique de prévention introduite en milieu carcéral en 1994 par la réforme de la médecine pénitentiaire. Elle offre l'opportunité d'initier un premier décloisonnement non seulement vis-à-vis des intervenants extérieurs, mais aussi entre les services sanitaires et pénitentiaires à travers une démarche d'action collective. La démarche de promotion de la santé se heurte cependant aux priorités et aux exigences pénitentiaires qui demeurent au premier plan. Quelle portée peut, dès lors, avoir cette logique de prévention en prison ? La logique du milieu carcéral ne lui enlève t-elle pas tout son sens ?

2 Les ambiguïtés d'une démarche d'éducation pour la santé en prison

L'éducation pour la santé recouvre une pluralité de significations. Elle peut s'entendre en tant que la transmission d'une information médicale destinée à éviter une maladie (prévention secondaire) ou de façon plus large en tant que réflexion personnelle permettant la diffusion de comportements sains afin de renforcer l'état de santé (prévention primaire)^1051(*). Il s'agit d'une démarche qui associe un aspect sanitaire à une logique éducative. Celle-ci peut cependant dépasser la sphère médicale et interroger l'individu sur ses choix personnels de façon plus générale. C'est pourquoi la portée de l'éducation pour la santé en milieu carcéral doit être interrogée non seulement par son incidence au sein de la détention mais aussi, sur le long terme, au regard de la réinsertion du détenu.

2.1 Quel renouveau du fonctionnement de la vie en détention ?

L'institution pénitentiaire constituerait un monde minéral sans vie propre. Seuls des modifications externes seraient en mesure de faire évoluer le fonctionnement de la détention. L'éducation pour la santé est perçue comme le moyen d'apporter, au moins, deux modifications au sein de la prison. Elle permettrait de revaloriser la fonction de surveillant en réconciliant sa mission de veille avec celle de garde, d'une part, et représenterait une amélioration marginale des conditions de vie en détention, d'autre part. Ces ambitions se heurtent néanmoins aux contraintes du milieu carcéral qui en soulignent les contradictions et les ambiguïtés.

2.1.b Vers l'affirmation d'un nouveau rôle de veille ?

L'éducation pour la santé est perçue comme un moyen afin d'impliquer davantage les surveillants dans le suivi des détenus et de réconcilier ainsi leur mission de garde et celle de veille, davantage orientée vers la réinsertion. Les premières formations adressées aux personnels de surveillance sont apparues au cours des années quatre-vingt-dix dans le cadre de la lutte contre le Sida. Les maladies infectieuses ont cependant été considérées comme un thème trop restrictif pour aborder les questions relatives à la santé, d'autant plus qu'il semble mobiliser assez peu les surveillants^1052(*). Certains établissement ont alors développé, comme c'est le cas des prisons de Lyon, des formations répondant spécifiquement aux problématiques qui intéressent le personnel de garde afin d'éviter le rapport de rivalité qui existe parfois avec les détenus. Il s'agit d'arriver à concerner les personnes les moins prédisposées à se mobiliser sur la santé des détenus à partir de leurs préoccupations quotidiennes :

« On leur a parlé plutôt de leurs problèmes de sommeil à eux, on leur a parlé plutôt de leurs souffrances psychologiques à eux... Je pense que s'ils sont venus d'abord, c'était pour parler d'eux. L'astuce, c'est qu'on s'était dit : on essayait de les prendre par ce biais-là, et peut-être que petit à petit, au fur et à mesure de la formation, on réussira à introduire la problématique des détenus, et le rapport qu'ils peuvent avoir avec eux.»^1053(*)

Il est possible de distinguer plusieurs objectifs à travers cette formation. Le premier de cette formation était de familiariser les personnels de surveillance à la culture de l'éducation pour la santé en soulignant l'interdépendance entre l'état de santé des détenus et les conditions de travail en détention par lesquelles ils sont directement affectés : « Il s'agit de sensibiliser les surveillants en leur disant que les soucis de santé des détenus peuvent être générés par les conditions d'hygiène et que ce sont aussi les conditions d'hygiène et les conditions de travail du personnel »^1054(*). Le second aspect de la formation était d'organiser des ateliers thématiques au cours desquels les surveillants devaient élaborer collectivement des solutions répondant à des problèmes rencontrés couramment au sein de la vie en détention et face auxquels les personnels sont souvent désemparés (refus d'un détenu de se doucher ou de nettoyer sa cellule). Il s'agissait, ainsi, d'apporter « des outils complémentaires par rapport à la compréhension de certaines problématiques de santé en prison »^1055(*). Un troisième objectif plus ambitieux était de mobiliser directement les personnels ayant bénéficié de la formation, en leur proposant de participer ultérieurement à des groupes de prévention, afin qu'ils puissent dans un second temps « devenir eux-mêmes animateurs en prévention pour la santé auprès des détenus »^1056(*).

La formation organisée par les prisons de Lyon apporte également un bon exemple des limites de l'impact que l'éducation pour la santé peut avoir sur la revalorisation du rôle de surveillant. La participation du personnel de garde à la formation a tout d'abord été très instable en raison des problèmes d'emploi du temps^1057(*). La présence des surveillants aux ateliers n'était pas reconnue en tant que formation professionnelle, obligeant les personnes à s'y rendre pendant leur temps libre. Une éducatrice rappelle au sujet d'une autre formation que le personnel de surveillance est celui qui rencontre le plus de difficultés pour pouvoir assister aux séances en raison de l'important sous-effectif. Leur faible participation, ajoute t-elle, « ne traduit pas vraiment un manque de demande mais un manque de disponibilité »^1058(*). Le second objectif, apporter des acquis théoriques pouvant servir aux surveillants dans leur travail quotidien, semble également difficilement réalisable en raison du manque de moyens auxquels ils sont confrontés. Les outils essentiels à une démarche de prévention ne seraient pas disponibles en détention rendant vain la mise en oeuvre des conseils qui sont apportés  :

« Je crois surtout qu'ils n'ont pas beaucoup de moyens pour mettre en application ce qu'ils savent [...] Ils n'ont aucun moyen de se laver les mains. Ils doivent fouiller les gens et ils ne peuvent pas se laver les mains [...] Alors après on nous parle de prévention, d'avoir des préservatifs en cellule mais la moindre des choses, c'est quand même de pouvoir se laver les mains car ça semble prioritaire. »^1059(*)

Il semblerait que la formation se soit heurtée à certaines difficultés du fait de l'absence de réponse de la part de l'administration pénitentiaire aux suggestions formulées par les personnels de garde. Ceux-ci étaient invités à la fin de chaque activité à émettre des propositions qui étaient par la suite transmises auprès de la direction de l'établissement. Une formatrice remarque que les surveillants ont manifesté une déception face à l'absence de suivi qui décrédibilisait en partie le sens de la formation : « Le personnel de surveillance attendait beaucoup de ces propositions là, de leur construction, de leur travail en groupe et ils n'ont pas du tout eu l'impression d'être entendu »^1060(*). La plupart des suggestions qui ont été faites (mettre en place des douches individuelles, modifier le dispositif des horaires de travail, proposer un matériel désinfectant pour les fouilles) se sont heurtées au silence de l'institution carcérale et sont restées inappliquées. Il semblerait, comme le constate un responsable associatif, qu'en l'absence d'une véritable politique d'établissement, la portée de la formation demeure limitée^1061(*). En outre, le fait de confronter les surveillants avec des exigences qui demeurent inaccessibles peut s'avérer contre-productif et il apparaît préférable, selon une psychologue, d'axer la formation sur des changements secondaires mais réalisables : « Pendant cette formation pour la santé, [on ne doit] pas faire des choses qui ne vont pas pouvoir s'adapter ici parce que c'est trop violent. C'est montrer ce qu'on devrait faire et ce qu'on ne peut pas faire [...] Sinon, ça ne fait que les mettre dans l'impuissance et ils y sont déjà bien »^1062(*). L'amélioration des pratiques des surveillants est d'autant plus difficile à attester qu'aucune évaluation n'est réalisable et que la portée de la formation demeure inconnue : « Est-ce que ça a amélioré les choses? Comment ? Ou est-ce que les choses sont restées complètement en l'état ? On n'en sait rien du tout »^1063(*). Enfin, le troisième objectif (impliquer de façon plus directe les surveillants dans une démarche de prévention auprès des détenus) constitue un semi-échec. Près d'un an après la formation, seuls deux surveillants sur les dix-sept qui avaient participé étaient encore en poste auprès des prisons de Lyon. Le roulement très rapide du personnel pénitentiaire rend difficile l'élaboration d'un projet de prévention à long terme, comme le regrette une formatrice : « La difficulté c'est qu'il y a un fort turn-over chez le personnel de surveillance. C'est un métier qui n'est pas facile il y a beaucoup d'arrêts maladies, beaucoup de transferts, etc. donc ce n'est pas dit que ceux qui ont suivi la formation cet été soient encore en poste [...] Donc je pense qu'on va avoir du mal à trouver des gens pour se mobiliser là-dessus »^1064(*).

L'éducation pour la santé constitue t-il un moyen pour réconcilier la mission de garde et la mission de veille des surveillants et modifier ainsi le rapport qu'ils entretiennent avec les détenus? Rien n'est moins sûr. En effet, même si l'éducation pour la santé est une démarche pouvant favoriser un changement culturel, elle se heurte au sein du milieu carcéral à ne nombreuses contraintes qui la rendent peu crédible. Certains considèrent néanmoins que même si cette réconciliation demeure « utopique », et est de plus en plus difficile en raison de l'évolution actuelle des conditions de détention, cela ne rend pas pour autant vain tout effort visant à inscrire le travail quotidien du personnel de surveillance dans une démarche de prévention^1065(*). L'éducation pour la santé permettrait ainsi des modifications marginales pouvant aboutir à une amélioration de la vie quotidienne des détenus.

2.1.b Vers une amélioration de la vie carcérale ou une nouvelle forme d'autocontrôle ?

Beaucoup d'intervenants, aussi bien soignants que pénitentiaires, reconnaissent que l'éducation pour la santé n'a qu'une portée limitée en milieu carcéral. Celle-ci viserait avant tout à permettre aux détenus d'améliorer leur mode de vie au quotidien: « Je pense que pour que ce soit efficace, il faut être modeste. On était tous à peu près d'accord avec ça dans le groupe. Ça veut dire qu'il faut faire des petites actions mais qui soient très précises par rapport à l'hygiène. Il faudrait que les détenus arrivent à prendre soin d'eux »^1066(*). L'un des objectifs de la démarche d'éducation pour la santé serait d'apporter un certain nombre de connaissances au détenu sur des thèmes précis (le sommeil, l'alimentation, le stress) lui offrant ainsi la possibilité d'adopter un autre comportement^1067(*). Les conditions de détention sont cependant souvent mauvaises et semblent peu compatibles avec une démarche censée favoriser une amélioration du quotidien^1068(*). Certaines contradictions émergent de ce constat : comment inciter les détenus à rester vigilent sur leur hygiène alors même que de nombreux établissements pénitentiaires sont incapables d'assurer les trois douches par semaine réglementaires ? Quel peut-être le rôle d'une diététicienne tandis que les repas sont souvent de mauvaise qualité et sont servis froids ? Comment inciter de façon plus générale l'adoption de comportements protecteurs dans un environnement nocif^1069(*) ? Le personnel médical, pourtant favorable à une démarche de promotion de la santé, reconnaît l'existence de certaines contradictions: « Par exemple à un moment on voulait parler des problèmes de dos mais ils ont des lits tout cassés. Qu'est-ce qu'on peut aller faire une école du dos s'ils dorment dans des lits tout cassés ? »^1070(*).

Face à ce constat, les intervenants mobilisés sur le thème de l'éducation pour la santé adoptent une réaction qui peut être décomposée en trois temps. Ils reconnaissent, tout d'abord, que la prison présente de nombreuses limites à cette démarche, après quoi ils considèrent qu'il n'existe pas d'« environnement favorable » à une démarche de promotion de la santé et ils estiment, enfin, que des modifications marginales demeurent possibles. C'est l'avis par exemple d'un responsable associatif qui admet que « le nombre de prisonniers croissant rend plus difficile un certain nombre de choses pour l'éducation pour la santé » et qu'« il y a des limites très fortes liées à l'environnement ». Il considère toutefois que des évolutions sont réalisables : « Il y a des choix possibles. On peut agir différemment. Il y un certain nombre de marges de liberté possibles pour travailler différemment sur un certain nombre de questions »^1071(*). C'est également la position d'une responsable de l'administration pénitentiaire qui admet les mauvaises conditions d'hygiène de l'établissement : « On dit souvent les prisons de Lyon vont fermer mais c'est vraiment une nécessité absolue [...] Il y a des problèmes d'hygiène évidemment. C'est vraiment très vieux et on a beau faire de l'entretien, c'est vieux. Vieux et délabré». Elle estime néanmoins que « des petites choses simples à mettre en place qui peuvent être très efficaces » sont possibles telle que l'utilisation d'eau de Javel afin d'assurer un minimum de propreté dans les cellules^1072(*). C'est enfin la position d'un médecin des UCSA qui estime que l'éducation pour la santé offre au détenu l'opportunité de protéger la dernière chose qui est en sa possession, sa santé :

« Alors c'est vrai que la prison n'est pas idéale mais de toute façon il n'y en a pas d'environnement idéal [...] L'éducation pour la santé, elle ne peut pas construire une douche. Elle peut expliquer aux gens pourquoi il faut se laver, pourquoi faut se brosser les dents [...] Il y a des moments dans la vie où on n'est pas maître de tout et ce n'est pas la peine en plus de détruire son corps. On est déjà détruit dans l'esprit il faut quand même tenter de protéger ce qui leur reste un petit peu »^1073(*).

L'éducation à la santé serait donc en mesure d'améliorer la vie quotidienne des détenus par le biais de modifications marginales. Elle permettrait même un changement de comportement au sein de la détention en favorisant une pacification des rapports entre les détenus et les personnels, comme en témoigne un cadre de l'administration pénitentiaire : « Il y a un bienfait qui se fait sentir tout de suite même au niveau du comportement des gens. Les gens deviennent moins agressifs, ils reprennent confiance en eux. Donc déjà on voit un bien fait par rapport à ça »^1074(*). Les actions de promotion de la santé rendraient la vie carcérale plus douce et plus supportable. Une question demeure cependant ouverte : l'éducation pour la santé ne serait t-elle pas perçu comme le remède aux maux de la vie en détention ? La démarche de promotion de la santé ne constituerait-elle pas un expédient en réponse à la vétusté des équipements ? La prévention ne peut pourtant pas, comme le constate une éducatrice, constituer un substitut aux carences du milieu carcéral : « l'éducation pour la santé, ne doit pas être palliative au manque de moyens structurels »^1075(*).

Il s'agit dès lors de ré-interroger le sens de l'éducation pour la santé en prison sous une perspective nouvelle. L'émergence d'une culture de la prévention relèverait peut-être d'un processus plus large de médicalisation de la société^1076(*). Ce phénomène n'est pas nouveau, il s'inscrit dans un procès de civilisation décrit par Norbert Elias qui, bien qu'il n'ait pas analysé le rôle spécifique de la médecine, considère que le recours aux théories scientifiques relatives à la santé est lié à la généralisation des « comportements civilisés », c'est-à-dire du savoir vivre, à l'ensemble des individus. Les progrès de l'hygiène publique réalisés au cours des derniers siècles ne s'expliquent pas tant par la connaissance rationnelle des maladies que par la structure sociale existante. La lutte contre les grandes épidémies ne se résume pas aux seuls aspects médicaux, mais visait à affronter ces menaces en élevant le niveau de civilisation de la société dans son ensemble^1077(*). Norbert Elias remarque dans ce processus un aspect fondamental qui est le passage de la contrainte sociale à l'auto-contrainte c'est à dire l'intériorisation du contrôle des émotions et des pulsions^1078(*). Alors que l'hygiénisme du 19^ème siècle ne prenait pas pour objet les conduites ou les comportements interdividuels mais se limitait à l'étude entre la population et son environnement, la médecine moderne a, depuis la « révolution pasteurienne », mis les comportements individuels au premier plan^1079(*). La démarche croissante de prévention, initiée à l'occasion des politiques publiques de lutte contre les grandes maladies fléaux de l'entre-deux guerre, a amplifié ce processus de médicalisation « dans la mesure où il dépendrait du « comportement individuel » d'accroître ou de diminuer les risques potentiels d'« attraper » une maladie », contribuant ainsi à rendre l'individu responsable de son état de santé selon une idéologie de stigmatisation de la victime^1080(*). La médecine contribue de plus en plus à cette dynamique en déléguant au patient un rôle d'autocontrôle de son propre corps, faisant de lui un homo medicus, comme en témoignent les campagnes de dépistage précoces contre le cancer^1081(*). La responsabilisation du patient vis-à-vis de sa propre santé est présentée comme un progrès. Toutefois le fait que l'individu semble le nouveau dépositaire du principe de surveillance de son corps, visible à travers l'idéologie de la « maîtrise de soi », ne signifie pas pour autant un mouvement de libération de l'individu face à l'Etat. Ce phénomène s'interprète comme le passage de la sanction à l'autorégulation qui marque une nouvelle étape du processus d'individuation élasien. L'éducation pour la santé ne participe dès lors t-elle pas, au-delà du de la mise en avant des valeurs d'autonomie et de prévention, à une « nouvelle administration des corps »^1082(*) ? Ne peut-elle pas être entendue comme « un autocontrôle corporel, étatiquement organisé, qui délègue à l'individu le plus directement concerné le soin d'user raisonnablement de son corps »^1083(*) ? La promotion de la santé participe, peut-être, à l'établissement d'une morale médicale visant à normaliser les comportements humains^1084(*). Ce processus prend d'ailleurs un sens particulier en milieu carcéral où le contrôle des individus et des corps demeure la mission première de l'institution. L'éducation pour la santé ne constituerait t-elle pas une nouvelle forme de discipline, voire d'autodiscipline, des détenus ? Au-delà des déclarations d'intention et des bonnes volontés de chaque intervenant, une ambiguïté demeure.

L'éducation pour la santé est une démarche qui viserait avant tout à améliorer la vie quotidienne des détenus. Sa portée semble cependant limitée en raison des conditions de vie souvent déplorables en détention qui laissent émerger d'importantes contradictions. Celles-ci rendent difficile une incidence des actions de prévention à court terme au sein de la prison. La promotion de la santé en milieu carcéral se conçoit alors davantage comme une démarche sur le long terme pouvant faciliter la réinsertion du détenu.

2.2 Par delà les murs... Quels liens entre soin, prévention et réinsertion ?

Les contraintes du milieu carcéral constituent une limite forte à la portée d'une logique de prévention au sein de la détention. Qu'en est-il hors de l'institution carcérale ? La promotion de la santé est peut-être une démarche qui prend tout son sens lors de la libération du détenu. Elle peut, par exemple, faciliter sa réintégration au sein du corps social. La prison offrirait de nouvelles opportunités de réinsertion. Mais, de façon plus générale, l'institution carcérale ne constitue t-elle pas le lieu propice au rétablissement de la santé du détenu ?

2.2.a Les ambiguïtés d'une prison restauratrice

La prison est souvent présentée comme restauratrice. Elle offre tout d'abord la possibilité d'une première prise en charge à des personnes qui sont souvent éloignées du système de santé^1085(*). Les détenus qui réalisent un dépistage des maladies infectieuses lors de leur entrée en détention effectuent souvent le test pour la première fois alors même, comme le souligne un médecin CDAG, que beaucoup ignorent ce qu'est le VIH^1086(*). Plusieurs enquêtés décrivent l'institution carcérale comme un refuge notamment pour les toxicomanes à qui elle permettrait d'échapper à la drogue : « J'en ai rencontré beaucoup qui inconsciemment faisaient un hold-up pour être arrêtés [...] Ils se faisaient arrêter et c'était le soulagement. Ils rentraient dans un cadre. C'est là qu'on s'est rendu compte, des bienfaits, entre guillemets, de cette prise en charge car on pouvait démarrer un soin durant le temps carcéral »^1087(*). L'incarcération constituerait une mise entre parenthèses des addictions passées qui permettrait aux détenus « de modifier un peu ces pratiques et [...] au corps de souffler »^1088(*). La prison est même parfois perçue comme un lieu de soin permettant aux détenus de bénéficier d'une meilleure prise en charge que celle dont ils disposeraient en liberté. Cette idée, qui ouvre la voie à des idées extrêmes mais heureusement marginales^1089(*), se vérifie par exemple en matière d'observance des traitements :

« Je pense qu'ils sont mieux suivis qu'à l'extérieur. Ça c'est sûr. Car tous les gens qui vivent un peu marginalement ne vont pas à leur rendez-vous. Des fois on en voit qui sont réincarcérés six mois ou un an après et entre-temps ils n'ont rien fait alors qu'on avait pris tous les rendez-vous avec toutes les ordonnances »^1090(*).

Outre un premier soin, la prison offrirait l'opportunité à une population souvent marginale d'accorder un temps à une démarche de prévention. Les détenus, « tournés vers eux-mêmes », seraient ainsi pendant leur détention « davantage réceptifs aux messages, à des actions » de prévention^1091(*). Il s'agirait d'un moment dont disposent les détenus pour « s'intéresser pour la première fois souvent à leur santé et [...] avoir cette démarche de considérer son corps »^1092(*). L'incarcération constituerait un moment propice à la constitution d'un projet de vie basé sur une démarche thérapeutique : « ils ont l'opportunité de bénéficier du temps que n'ont pas les gens à l'extérieur pour prêter cette attention à leur santé. Ils ont une chance, ils n'ont pas de problèmes de financement car ils sont couverts par la sécurité sociale et ils auront à mon avis une seconde chance qui leur est offerte pour le soin »^1093(*). Les soignants considèrent souvent que la réforme de 1994 aurait permis un changement de démarche en affirmant une nouvelle conception du soin: « C'est le fonctionnement hospitalier qui prédomine et donc ce n'est plus comme autrefois où on soignait les bobos et où on avait une démarche purement de soin mais c'est aussi une démarche où on doit amener la personne à prendre en charge sa santé alors qu'auparavant on faisait uniquement du palliatif »^1094(*). Considérée comme un temps de réflexion, la détention offrirait aux détenus l'occasion de se consacrer pleinement à leur santé, comme le suggère une éducatrice : « Paradoxalement, la prison constitue parfois le seul endroit où les personnes peuvent retrouver un cadre, se sentir en sécurité prendre soin d'elles. Les préoccupations de santé, qui n'étaient pas prioritaires à l'état de liberté, peuvent, à l'inverse, le devenir en détention »^1095(*). Le rôle préventif de la prison est d'ailleurs manifeste à travers les campagnes de vaccination dont l'importance en milieu carcéral ont été soulignés par le professeur Gentilini^1096(*).

La représentation de la détention comme cadre protecteur, où les détenus pourraient retrouver un équilibre et initier une démarche de prévention, est très fréquente auprès du personnel soignant mais aussi, dans une moindre mesure, du personnel pénitentiaire. Ce discours contraste cependant fortement avec la réalité du milieu carcéral qui est souvent décrit comme un milieu pathogène, comme en témoignent par exemple les suicides, les automutilations ou les grèves de la faim^1097(*). De nombreuses maladies apparaissent au cours de l'incarcération en tant que réaction psychosomatique à la souffrance liée au choc carcéral^1098(*). Un conflit s'engage dès lors très nettement entre la mission thérapeutique du personnel soignant et les effets délétères du milieu carcéral. « Les personnels des UCSA et des SMPR gèrent, comme le souligne Marie-Hélène Lechien, les corps des détenus précocement vieillis par la précarité et la prison [et] les effets de la violence propre au monde carcéral »^1099(*). La loi du 18 janvier 1994 accentue cette ambiguïté puisque, la prise en charge sanitaire s'étant subitement améliorée, la prison apparaît plus que jamais comme un lieu de soin. Face à ce constat, certains proclament l'incompatibilité des deux missions, comme c'est le cas de Véronique Vasseur^1100(*) ou d'Olivier Obrecht :

« La prison n'est cependant pas et ne sera jamais un lieu de soins hospitaliers. Cela signifie que, quel que soit la qualité des équipes, la contrainte carcérale reste au premier plan, et l'admission en prison ne saurait avoir pour motif avoué ou non avoué la possibilité d'être soigné, et encore moins sous la contrainte. C'est malheureusement la tentation qui peut exister pour certains délinquants, toxicomanes en particulier, et sans croire que cette dérive récente, on est forcé de constater que l'amélioration manifeste du niveau des soins offerts (au sens curatif strict du terme) renforce cette tendance paradoxale »^1101(*).

On peut relever une ambiguïté dans le discours de la plupart des enquêtés : la prison milieu pathogène offre cependant certaines opportunités thérapeutiques. Une psychologue constate ainsi que la « santé se détériore en prison » mais ajoute qu'elle offre pourtant de nombreuses possibilités, avant de conclure : « Mais je ne peux pas dire que la prison soit vraiment thérapeutique »^1102(*). Elle reconnaît de façon paradoxale que le corps, dont les conditions s'aggravent, constitue auprès des détenus « une porte d'entrée vers le soin ». L'ambivalence d'une prison comme lieu simultanément restaurateur et nuisible semble indépassable :

« C'est très complexe parce que parfois par rapport à certains types de personnes, la prison a été l'instrument du recours aux soins [...] La prison peut redonner un cadre à un moment donné et des opportunités par rapport à la santé [...] Donc ça c'est une dimension positive, les dimensions négatives c'est que la prison peut être extrêmement destructrice.»^1103(*)

Bien que beaucoup partent d'un constat pragmatique en considérant que « c'est mieux de soigner les gens que de ne pas les soigner »^1104(*). La position des enquêtés est souvent partagée entre la volonté de faire progresser la prise en charge dont bénéficient les détenus et la conscience que cette amélioration renforce la contradiction de la prison en tant que lieu de soin qui n'en est pas un. La part croissante des phénomènes de dépendance pour les actes de la vie quotidienne soulève par exemple cette contradiction. L'amélioration du dispositif soignant est nécessaire bien que contradictoire:

« Par exemple par rapport aux personnes qui ont des handicaps, effectivement il y a des gens qui disent que ces personnes ne devraient pas être en prison mais pour l'instant ils y sont. Alors est-ce qu'on ne devrait rien faire ? [...] Essayons de faire entrer des associations de soins à domicile en prison. Même si au départ il serait mieux que ces personnes là soient ailleurs qu'en prison »^1105(*).

Les professionnels intervenant en prison sont conscients de l'ambivalence de la prison qui se situe à l'intersection d'une double logique de soin et de souffrance. Cette ambiguïté est, par ailleurs, accentuée actuellement en raison de la politique de pénalisation de la pauvreté, évoquée auparavant, qui soumet les soignants à des injonctions apparemment contradictoires : « La loi de 1994 emprunte au registre des luttes pour la dignité des prisonniers mais se déploie dans un contexte d'intolérance accrue aux comportements des classes populaires précarisées »^1106(*). Le rapport entre santé et prison s'apparente dès lors à une « équation insoluble »^1107(*). Comment interpréter cette considération de la prison comme lieu de soin, notamment de la part des personnels sanitaires ? La fonction thérapeutique est, comme le remarque Dominique Lhuilier, au centre du discours sur les origines de la prison : « C'est le mythe qui permet de transformer le mal (l'enfermement de sûreté, toujours soupçonné d'arbitraire) en bien (la "bonne" peine de prison) »^1108(*). Les vertus thérapeutiques de l'enfermement s'inscrivent dans le projet d'une prison au service de l'amendement, du traitement et de la restauration de la personne incarcérée. La présentation de la prison comme lieu de soin relèverait dès lors d'un discours de justification de l'institution carcérale. Une seconde interprétation peut être proposée : le discours des soignants traduit peut-être la représentation idéalisée de la prison dont la mission coercitive serait compensée par ses opportunités thérapeutiques. Il s'agirait alors pour les personnels sanitaires d'un moyen pour se démarquer de la logique de l'institution au sein de laquelle ils travaillent. Le temps de l'incarcération se justifierait par les répercussions positives qu'elle peut avoir sur la réinsertion du détenu.

2.2.b Réinsérer par la santé ou par l'éducation ?

Santé et réinsertion sont souvent présentées comme allant de pair. Le rapport Gentilini notait déjà en 1996 l'importance des programmes d'éducation pour la santé en tant que « facteur potentiel d'insertion sociale des personnes détenues »^1109(*). Même si les intervenants ont parfois des avis divergents sur la portée d'une démarche de prévention, la plupart reconnaissent qu'elle doit nécessairement viser au-delà de la vie en détention, comme le souligne la sous-directrice des prisons de Lyon : « Inévitablement, ça va avoir une répercussion sur la réinsertion. Et le but c'est de leur donner des acquis utiles pour qu'ils puissent continuer à les utiliser à leur sortie. Ce n'est surtout pas que pour la prison, c'est vraiment pour après. Sinon ça n'aurait pas d'intérêt »^1110(*). Le soin contribue tout d'abord à l'insertion du détenu de façon indirecte en le rétablissant dans un état de santé satisfaisant, considéré comme une « étape préalable indispensable pour pouvoir après [...] parler de réinsertion »^1111(*). Les problèmes de dépendance sont fréquemment cités en tant que premier obstacle à une démarche d'insertion. Ils sont, tel que l'explique une éducatrice, fréquemment à l'origine d'une rupture familiale ou professionnelle et « les conséquences que les problèmes d'addiction engendrent sur le plan social font que [les opérations de promotion de la santé] sont des actions qui peuvent avoir une portée autre que simplement le soin physique »^1112(*). Cette dimension de réinsertion de la démarche thérapeutique est indéniable bien qu'elle présente une limite importante : celle-ci n'est effective que si le soin est conçu à long terme. La sortie de prison peut cependant constituer une rupture du soin et provoquer une régression de la situation du détenu, tel que le souligne Didier Sicard : « La prison, qui a pu constituer un moment un havre, est alors à la source d'une rupture thérapeutique. La situation est paradoxale : une prise en charge médicale bien faite lors de l'incarcération se trouve brutalement compromise par la libération [...] Lorsqu'une prison a incarcéré un détenu, elle en devient responsable » ^1113(*).

Ce n'est que s'il est orienté vers l'avenir que l'acte thérapeutique peut avoir une répercussion sur l'insertion du détenu. Or, le soin et plus encore la prévention ont la particularité de viser la responsabilisation du patient. Ils reconnaissent l'individu en tant qu'être libre chargé d'effectuer des choix et ont ainsi « une dimension de réinsertion, de reconstruction personnelle et de redécouverte de sa dignité d'être humain »^1114(*). La promotion de la santé constituerait dès lors le moyen pour permettre au détenu de se situer dans une logique de long terme. Cette démarche de responsabilisation n'est cependant possible qu'à partir du moment où le détenu attribue à sa santé, et donc à lui-même une valeur propre. La logique soignante serait alors avant tout une démarche de revalorisation de l'individu :

« L'éducation pour la santé si vous voulez pour moi, c'est l'inscription dans la durée de personnes qui sont habituées à vivre dans l'immédiateté, dans le jour le jour [...] À quoi ça sert si le sujet va sortir deux ans plus tard dans la même négligence de l'hygiène dentaire dans laquelle il a toujours vécu. C'est un travail totalement stupide. Ça n'a d'intérêt que s'il a compris que son capital dentaire faisait partie de son capital santé [...] Et pour protéger son capital santé, il faut avoir conscience de valoir quelque chose soi-même à ses yeux et aux yeux des autres [...] C'est-à-dire que notre rôle de soignant en détention, c'est avant tout l'intérêt porté aux personnes détenues [...] Et c'est dans cet intérêt qu'ils vont pouvoir faire un ancrage, du moins nous l'espérons, pour commencer à s'intéresser à eux-mêmes. Et ce n'est qu'à partir du moment qu'ils sont passés de la négligence du risque à un intérêt pour eux-mêmes que l'éducation pour la santé aura porté ses fruits. Sinon c'est un travail de Sisyphe. »^1115(*)

L'éducation pour la santé et le soin ont une incidence sur la réinsertion en tant qu'ils favorisent l'« estime de soi »^1116(*). Elles offrent une reconnaissance du détenu en tant que patient et en tant qu'individu doté de liberté. Cette liberté (de choix) est cependant très restreinte en milieu carcéral du fait des nombreuses contraintes qui y sont présentes. L'éducation pour la santé est une démarche qui suppose un milieu ouvert et qui présente de nombreuses contradictions lorsqu'elle est utilisée dans un environnement fortement réglementé^1117(*) : « On a des contradictions fortes [...] L'éducation pour la santé c'est normalement un système qui promeut des choix, qui se construit sur la liberté des personnes. Or, il y a très peu de choix en prison et le système est justement un système qui ne laisse pas de place aux détenus »^1118(*). L'esprit du soin, tourné vers la responsabilisation et la reconnaissance, semble incompatible avec celui de l'institution carcérale, orienté vers l'infantilisation et la mise en dépendance du détenu^1119(*). La coexistence des logiques soignante et pénitentiaire aboutit à d'importantes contradictions qui mettent en cause la cohérence des interventions ciblées autour du patient-détenu :

« Il y a une négation du détenu en tant que sujet dans le fonctionnement de l'administration pénitentiaire qui ne peut faire sortir de prison que des gens détruits ou révoltés, c'est ou l'un ou l'autre [...] Alors évidemment quand vous mettez en fasse une équipe soignante qui se situe dans un dialogue permanent [...] on voit bien qu'il y a un écartèlement de la personne détenue. Il y en a qui le tirent d'un côté et il y en a qui le tirent de l'autre.»^1120(*).

La démarche d'éducation pour la santé affronte dès lors un obstacle qui semble insurmontable : « Peut-on aspirer à l'autonomie individuelle en milieu d'enfermement ? Si les capacités de la personne ne sont pas soutenues en dehors après le projet, l'estime de soi retrouvée peut-elle perdurer dans le cadre carcéral ou le milieu extérieur ? »^1121(*). Une seconde contrainte du milieu carcéral restreint l'incidence du soin du soin sur la prévention : la durée d'incarcération. Celle-ci a de façon générale un impact important sur le travail de réinsertion qui n'est pas envisagé de façon similaire en maison d'arrêt ou en centre de détention national : « Quand on est en centre de détention national, la population pénale est plus stabilisée, c'est-à-dire qu'elle sait où elle va, elle sait combien elle a pris et on est sur une détention beaucoup plus calme où on a plus le temps de faire les choses et on travaille sur le projet de sortie. Les détenus travaillent là-dessus constamment. Ils ont constamment ça dans la tête »^1122(*). Ce facteur se répercute sur les actions d'éducation pour la santé : tandis qu'en maison d'arrêt, les actions d'éducation auprès d'un détenu se limitent souvent à s'assurer à la sortie de la possibilité d'un suivi médical ou social, en centre de détention, où l'objectif est à plus long terme, les projets peuvent se planifier et se construire dans le temps^1123(*). L'éducation pour la santé s'effectue sur le long terme et ne serait pertinente, comme toute action de réinsertion, que pour des détenus condamnés à de longues peines. Pourtant, si cette démarche de prévention vise à faciliter la réintégration du détenu lors de sa sortie de prison, elle peut apparaître contradictoire avec l'augmentation croissante de la durée des peines. Les actions de promotion de la santé n'auraient alors de sens que pour de courtes incarcérations :

« Je pense, que l'éducation pour la santé ne peut être faite que dans des maisons d'arrêt où les individus ont un espoir de ressortir à l'extérieur car ils peuvent encore construire des projets [...] Je ne pense pas que ce soit possible de construire un projet sur le long terme lorsque les individus n'ont plus d'espoir de sortie. Toutes ces actions deviennent alors, selon moi, impossibles.»^1124(*)

La démarche soignante ré-interroge le sens de la peine et à travers elle la logique du monde carcéral puisque, comme l'estime une psychologue, « pour travailler dans une logique de prévention, il faut redonner un autre sens à l'incarcération »^1125(*). Il s'agit de ne plus se situer, estime Dominique Lhuilier, dans l'immobilisme du temps carcéral qui « se focalise sur le présent le plus immédiat [...] comme s'il écartait le passé et l'avenir [réalisant] l'inscription spatio-temporelle du détenu [dans] une chronologie institutionnelle immuable »^1126(*). L'acte soignant, dont la temporalité est inverse à celle de la peine, est peut-être alors en mesure de provoquer un changement de l'institution pénitentiaire elle-même:

« Par nature, l'acte de soin est tourné vers l'avenir. Ainsi entendue, la médecine en milieu pénitentiaire peut non seulement devenir un des leviers essentiels de la réinsertion mais aussi jouer un rôle moteur dans l'élaboration d'une mission nouvelle pour l'institution pénitentiaire : que celle-ci ne soit plus tournée vers la sanction d'un passé fautif, synonyme d'exclusion, mais vers la préparation d'un avenir de réinsertion et de réhabilitation. »^1127(*)

L'éducation pour la santé semble dotée d'une capacité à favoriser la réinsertion du détenu par la mise en avant du soin en tant qu'acte de reconnaissance du patient. La seconde dimension de cette démarche est celle de l'« éducation » qui permettrait de transmettre aux détenus les éléments nécessaires à leur réintégration. Les actions sanitaires à visée éducative en milieu carcéral ont leur origine dans les leçons organisées à la fin du 19^ème siècle qui étaient destinées à mettre en garde les détenus contre les conduites néfastes pour la santé, comme l'alcoolisme^1128(*). Ces actions s'inscrivaient dans le cadre du courant hygiéniste qui visait à favoriser le progrès social et mental des détenus. Santé et morale étaient alors profondément liées. En réaction à ce modèle moraliste, le vocabulaire de la prévention a considérablement évolué : l'hygiène et l'information sanitaire ont laissé la place à l'éducation sanitaire puis à l'éducation à la santé et enfin à l'éducation pour la santé. Malgré ce changement terminologique, l'aspect éducatif conserve une place importante au sein des actions d'éducation pour la santé qui se résument rarement à une simple transmission d'informations. Les groupes de parole en fournissent un exemple. Organisés sur un thème particulier (les maladies infectieuses, le tabac, etc.), ils offrent aux participants l'opportunité d'aborder une pluralité de sujets dans une démarche collective qui va souvent bien au-delà de la santé:

« Le groupe de paroles dépassait donc largement le cadre de notre objectif initial. Ça allait bien plus loin que le Sida [...] Et l'éducation à la santé pour moi, c'est cela. Ce n'est pas de faire de la prévention du Sida ou du dépistage du cancer [...] C'est pour cela que le terme d'éducation a la santé ne convient pas très bien au milieu carcéral. Pour moi, c'est davantage une éducation à la vie »^1129(*)

L'éducation pour la santé ne reposerait dès lors pas tant sur la dimension sanitaire que sur l'aspect éducatif. Les problèmes de santé ne constitueraient qu'une porte d'entrée ou un prétexte pour pouvoir initier une démarche construite autour d'un échange visant à favoriser le développement de la personne. L'éducation pour la santé serait t-elle « une sorte d'animation socioculturelle dont le mode d'entrée est la santé ? »^1130(*). Les actions de prévention permettraient ainsi d'aborder une pluralité de thèmes et de rétablir une communication qui avait parfois été rompue : « On peut le prendre par le biais de la santé, on peut le prendre par le biais du culturel aussi et tout dépend du fonctionnement de la personne [...] Le fait de passer par la santé permet d'aborder tout un ensemble de choses [...] Ça peut ouvrir sur une autre démarche de réflexion et pas spécifiquement sur la santé»^1131(*). L'éducation pour la santé est une démarche qui pourrait permettre à des personnes socialement affaiblies d'aborder certains problèmes de la vie quotidienne (l'alimentation, le stress, l'estime de soi) par une voie d'entrée jugée non discriminante, la santé^1132(*). Elle prend dès lors une importance particulière en prison souvent présentée comme le lieu où s'accumule la misère sociale^1133(*). La promotion de la santé serait dès lors l'outil permettant d'éduquer des individus en manque de repère comme en témoigne un projet sur les prisons de Lyon qui vise à apporter aux détenus un sens de l'hygiène minimal qui n'a souvent pas été acquis dans leur sphère familiale d'origine. Il s'agit d'éduquer les détenus les plus marginalisés en luttant contre leurs comportements « incivils » dont l'augmentation croissante en détention reflète une modification de la population pénale ainsi qu'un changement plus large de société :

« Les personnes n'ont aucune hygiène au niveau des douches et donc ils font tout et n'importe quoi dans les douches. Je pense que ça relève d'un mode de comportement par rapport aux choses qui ne leur appartiennent pas [...] On peut le comparer aux tags. Ce n'est pas propre à la prison mais c'est un discours général de société et cela est issu d'un comportement de société [...] Ce sont des choses qu'ils auraient dû apprendre avant [...] Ce sont des choses basiques »^1134(*).

On voit poindre ici la dimension normative de la démarche de promotion de la santé. En effet, celle-ci présente comme souhaitable des pratiques culturellement déterminées. L'éducation pour la santé prescrit un certain nombre de comportements qui aboutissent à une image idéalisée de la santé et du corps^1135(*). De manière plus générale, Lucien Sfez y voit une nouvelle utopie de la santé parfaite selon laquelle chaque homme se rendrait maître de son corps à l'image d'un démiurge tout-puissant^1136(*). Cette nouvelle utopie s'inscrit dans le cadre d'un projet moral et politique hérité du healthism (« santéisme »), développé dès le début du 20^ème siècle^1137(*). Cette normalisation, qui dépasse largement les seuls comportements sanitaires, relève d'un processus de médicalisation des comportements sociaux, évoqué auparavant, qui laisse entrevoir l'accroissement de l'espace politique de la santé^1138(*). Bien que ces deux termes aient toujours été liés, c'est le développement de la santé publique qui a favorisé l'élargissement de cet espace^1139(*). Ce phénomène s'observe à travers la multiplication des usages politiques de la santé. En effet, la médicalisation croissante impliquerait, comme le soutient Didier Fasssin, l'émergence d'un nouveau langage du politique à travers sa redéfinition médicale : « Si au niveau culturel, la médicalisation de la société correspond à la reformulation de problèmes sociaux dans les termes de la médecine, on peut ajouter que, sur le plan politique, elle implique la légitimation de cette reformulation. Tel est bien le sens de ces situations, toujours plus nombreuses, où le politique se dit dans le langage du médical, où la légitimité sanitaire s'impose dans l'action publique »^1140(*). Le langage médical devient une nouvelle forme légitime d'expression du politique, comme en témoigne le souci humanitaire croissant pour les populations les plus marginales^1141(*). L'éducation pour la santé ne traduit-elle pas une nouvelle forme de la « biopolitique » décrite par Michel Foucault^1142(*) ? La prescription de certains comportements sanitaires mais, surtout, le discours éducatif que promeut cette démarche s'inscrivent dans ce processus de traduction des problèmes sociaux en un langage sanitaire. Cette considération est d'autant plus pertinente à l'égard de la population détenue pour laquelle les potentialités éducatives sont mises au premier plan. L'éducation pour la santé constituerait un moyen pour pallier l'insuffisance des politiques de réinsertion. Elle apparaît dès lors comme une tentative pour traiter par le biais de la santé ce qui relève de la régulation sociale. Plus que le retour à un modèle autoritaire hygiéniste, elle traduit avant tout un échec de la société.

Conclusion

« Chercher sans cesse dans la personne de chaque détenu en dépit du mystère, du nombre, de la monotonie des échecs, le ressort d'un relèvement constitue l'unique manière de satisfaire l'obligation d'assistance née à la charge de la société qui s'est arrogée au nom de la justice le droit de punir ». J.Léauté, Les prisons, Que sais-je ?

Il est possible, au terme de cette réflexion, de reconsidérer le questionnement qui nous avait servi de point de départ : en quoi une politique de santé publique est-elle compatible avec le milieu carcéral ? La réponse à cette interrogation permettra de déterminer dans quelle mesure la réforme de la médecine pénitentiaire a permis un décloisonnement de l'institution carcérale, d'une part, et une recomposition des identités professionnelles des personnels pénitentiaire et sanitaire ou plus généralement des rapports entre la prison et l'hôpital, d'autre part.

La loi du 18 janvier 1994 a marqué une volonté d'inscrire une logique de santé publique en milieu carcéral. Cette réorientation de la politique sanitaire fait suite, comme il a été établi, à une de crise de gouvernance de l'organisation des soins en prison qui a eu lieu au terme d'une conjonction causale multiple. Celle-ci a permis de prendre conscience que l'institution pénitentiaire n'est pas située en dehors de la société mais qu'elle s'inscrit, à l'inverse, au sein du corps social, rendant ainsi nécessaire l'équivalence entre les soins dont bénéficient les détenus avec ceux de n'importe quel autre citoyen. Le bilan de la mise en oeuvre de cette politique est néanmoins nuancé. La loi du 18 janvier 1994 a, sans nul doute, rendu possible une « révolution sanitaire » au sein des prisons françaises. Celles-ci sont désormais pourvues d'un dispositif soignant performant et d'un personnel fortement qualifié grâce au recours au milieu hospitalier. Malgré ce premier constat favorable, l'application de la réforme de 1994 apparaît ambivalente.

Elle devait permettre, en premier lieu, le renouveau de l'éthique soignante en prison, où elle fut longtemps discréditée. La déontologie des médecins semble désormais correspondre davantage aux standards de la pratique médicale classique. Celle-ci est néanmoins peu adéquate à certaines occasions aux règles de fonctionnement de l'organisation pénitentiaire, milieu « transparent » où le secret médical apparaît illusoire. Un respect trop strict des règles de l'éthique médicale serait même parfois préjudiciable à la prise en charge des détenus, comme en témoignent le refus de certains soignants de partager l'information dont ils sont détenteurs avec le personnel de l'administration pénitentiaire ou l'intransigeance face au principe du consentement aux soins. La loi du 18 janvier 1994 a également rendu possible la reconnaissance d'une logique de promotion de la santé au sein de la prison, qui était restée jusqu'alors hermétique au développement de cette nouvelle culture de la prévention. La mise en place des premiers projets semble constituer un pas en important en faveur de la reconnaissance d'un droit à la santé, conception globale qui ne se résume pas aux soins mais qui inclue l'idée d'un bien-être. L'introduction d'une démarche d'éducation pour la santé en milieu carcéral soulève cependant d'importantes interrogations : celle-ci n'est-elle pas conçue comme un moyen de remédier aux carences structurelles de l'institution pénitentiaire ? La pacification de la vie en détention qui en découle ne serait-elle pas un nouveau procédé de contrôle des détenus ? De façon plus générale, la médicalisation de l'échec de la Justice à réinsérer les détenus ne traduit-elle pas la reformulation d'un problème social et politique dans le langage de la santé publique ?

La mise en oeuvre de la réforme de la médecine pénitentiaire apparaît nuancée. Le principe de santé publique dont elle consacrait la reconnaissance ne s'applique qu'imparfaitement en prison. Les exigences sécuritaires demeurent prépondérantes dans le déroulement de la vie en détention. La démarche sanitaire subsiste au second plan dans la hiérarchie des priorités. Pour répondre au questionnement ouvert en introduction, à savoir le processus de décloisonnement implique t-il pour autant un changement réel de l'institution pénitentiaire, nous sommes contraints de reconnaître que la logique carcérale demeure inchangée. En effet, comme l'affirme Philippe Combessie, celle-ci « surdétermine toutes les activités qui se déroulent au sein de la prison [...] Toutes les interactions [...] sont orientées, marquées par le stigmate carcéral ». Ainsi, « pour parler des prisons, le concept d'institution totale n'est pas dépassé »^1143(*). La loi de 1994 traduirait ainsi davantage un changement dans la prison, qu'un changement de la prison.

La logique de santé publique coexiste désormais avec celle de l'institution pénitentiaire, à laquelle elle reste néanmoins subordonnée. Il semblerait que la réforme de 1994 renferme une ambiguïté lourde de conséquences. Celle-ci a permis de renouveler le statut du personnel soignant, désormais autonome de l'administration pénitentiaire. Cette indépendance statutaire n'implique pourtant pas une autonomie fonctionnelle. La prise en charge des détenus est un acte global, co-produit par l'ensemble des professionnels présents en détention. L'interdépendance fonctionnelle est une caractéristique intrinsèque de l'organisation pénitentiaire qui semble parfois mal connue de certains médecins hospitaliers arrivés après 1994. La loi du 18 janvier 1994 a ainsi renforcé les oppositions entre le soin et la détention, en accentuant le cloisonnement entre les services sanitaires et pénitentiaires, d'une part, et en renforçant le rapport conflictuel qui oppose les surveillants aux soignants, d'autre part. Une prise en charge sanitaire des détenus identique à celle de n'importe quel autre patient est parfois inconciliable avec les exigences du milieu carcéral, tels qu'en témoignent les extractions ou les hospitalisations des détenus qui sont l'occasion de nombreux affrontements entre deux logiques inconciliables.

Ce cloisonnement entre les personnels et les services laisse donc ouverte la question du devenir de la réforme. Face à cette interrogation, plusieurs scénarios sont envisageables comme le rappelle Isabelle Chauvin^1144(*). Le repli identitaire de chacun des personnels sur ses prérogatives respectives peut aboutir, en premier lieu, à un échec de la réforme sur le long terme. A la conception trop rigide du secret médical de la part des soignants peut faire écho au recours par les surveillants des moyens de sécurité dont ils ont le monopole en détention, paralysant ainsi l'organisation des soins au détriment des détenus. La mise en place de la loi du 18 janvier 1994 risque également, second scénario, de déboucher sur une coexistence sans ambition des deux personnels. En effet, le respect de la place respective de chaque acteur constitue une première étape décisive dans le déroulement des soins. Cette considération n'implique cependant pas, comme cela a été démontré, l'existence d'une véritable coopération: « Il s'agirait cependant d'une coexistence sans autre ambition de rapprochement des pratiques, ni de synergies [...] Pour les personnels de surveillance, le malade resterait d'abord un détenu tandis que pour le personnel hospitalier, le détenu serait d'abord un patient»^1145(*). A l'inverse, une dynamique de coopération pourrait s'engager en faveur du rapprochement entre soignants et surveillants. Ceux-ci se situent dans une interdépendance indépassable comme en témoigne le recours mutuel des uns aux autres selon les situations. La portée de la réforme est néanmoins insuffisante, selon ce troisième scénario, si la collaboration entre professionnels ne va pas au-delà de l'organisation des soins. Il s'agirait alors d'une coopération confiante limitée aux enjeux de santé.

Un dernier scénario, plus ambitieux, d'apprentissage mutuel est envisageable : la loi du 18 janvier 1994 ne concerne pas uniquement les relations entre surveillants et soignants mais elle traduit, de façon plus générale, un renouveau possible des rapports entre l'organisation hospitalière et l'institution carcérale. En effet, la santé constitue une discipline marginale sécante qui permettrait de revisiter les collaborations de façon durable en modifiant imperceptiblement la culture de chaque intervenant, et de permettre ainsi le rapprochement de leurs organisations respectives. L'enjeu de la réforme serait, à terme, une transformation de la prison et de l'hôpital. L'institution pénitentiaire peut ainsi progressivement s'ouvrir aux intervenants extérieurs, accélérant ainsi le processus de décloisonnement. Elle peut surtout s'ouvrir à une nouvelle conception de la prise en charge des détenus davantage orientée vers la prévention et la réinsertion. L'hôpital, partenaire essentiel de la réforme, ne doit cependant pas rester en marge de ces transformations. Celui-ci est pour l'instant inadapté, à certains égards, aux exigences que requière le soin des détenus : les patriciens hospitaliers demeurent réticents à intervenir en milieu pénitentiaire, les contraintes carcérales sont souvent mal comprises des équipes hospitalières, le traitement « organiciste » de la maladie convient mal à des patients-détenus qui sont avant tout à la demande d'un dialogue. L'ouverture de la prison sur l'hôpital constitue une ouverture potentielle de l'hôpital en faveur des personnes défavorisées : « L'hôpital pourrait y gagner également une expérience de l'ouverture sur la cité, en coopération avec les équipes soignantes sociales de la ville. Il pourrait également mieux jouer son rôle dans la continuité des soins entre l'avant hôpital, l'hôpital et l'après hôpital. Il pourrait, enfin, mieux faire participer le patient aux décisions qui le concernent »^1146(*). Ainsi, comme le rappelle Olivier Obrecht « le service public hospitalier doit s'organiser pour être service de tous, sans exception »^1147(*).

Bien que la loi du 18 janvier 1994 puisse à première vue être qualifiée de triomphe de la santé publique, sa portée demeure incertaine. La réforme italienne de la médecine pénitentiaire se caractérise en revanche par un échec flagrant. Celui-ci s'explique tout d'abord par l'important niveau de conflictualité qui marque le passage, non accompli, de l'ancien système à la nouvelle organisation des soins. Les soignants intervenant en prison sont fortement divisés tandis que les administrations pénitentiaire et sanitaire sont réticentes à effectuer ce transfert fonctionnel et budgétaire. La précédente organisation des soins n'a, en outre, pas fait l'objet d'une remise en cause aussi virulente qu'en France. En effet, le système carcéral français a subi une crise de gouvernance majeure à l'occasion du scandale du sang contaminé, soulignant ainsi l'urgence d'une réforme. L'administration pénitentiaire s'est alors dessaisi du monopole de l'organisation des soins au profit d'une gestion politique sous le poids de l'opinion publique. On a assisté à une crise de la médecine pénitentiaire qui a légitimé la reconnaissance d'un référentiel de santé publique. Ce changement de référentiel n'a pas eu lieu en Italie. La conflictualité entre les acteurs n'a tout d'abord pas permis de rejoindre un consensus, en l'absence duquel le nouveau dispositif sanitaire s'est établi à partir d'un compromis incertain. Celui-ci s'est avéré fragile comme en témoigne le blocage dans lequel se situe actuellement la mise en oeuvre de la réforme. Il semblerait que ces difficultés puissent également s'expliquer par les carences du dispositif sanitaire italien, fortement morcelé et bénéficiant d'une faible légitimité. A l'inverse, le succès apparent de la loi du 18 janvier 1994 doit être compris au regard du fort consensus établi entre les acteurs, d'une part, et de la reconnaissance dont bénéficie le système hospitalier français, chargé du nouveau dispositif soignant, d'autre part.

La réforme de 1994 marque le passage d'un référentiel de la médecine pénitentiaire, où les soins étaient subordonnés au fonctionnement carcéral, à un référentiel de santé publique, où le droit à la santé devient premier. Cette transformation traduirait, selon le modèle de Pierre Muller, la réconciliation entre les politiques sanitaires développées en prison et les évolutions plus larges de la société. Ce « nouveau rapport au monde » est par exemple visible à travers l'affirmation d'une nouvelle conception de la santé en prison, désormais plus proche de la définition des organisations sanitaires comme l'OMS^1148(*). Cette vision du monde n'est cependant pas consensuelle, tel que le souligne l'auteur, mais constitue « un espace de sens où se cristallisent les conflits »^1149(*). Ceux-ci ont été mis en évidence à plusieurs reprises. Le nouveau système d'action concret qui découle de la recomposition de la politique sanitaire en milieu carcéral a renforcé les jeux d'opposition identitaires entre les professionnels convoqués autour de la santé du détenu. Il apparaît dès lors préférable, comme le rappelle Philippe Warin, de mettre l'accent sur les tensions que subit le référentiel plutôt que sur l'apparente stabilité du nouveau système^1150(*).

Le changement de paradigme de l'action publique en matière d'action sanitaire est à l'origine d'une accentuation des rapports de force et d'une recomposition des identités^1151(*). Celle-ci est manifeste non seulement au niveau des personnels sanitaires et pénitentiaires mais aussi, et surtout, à travers la modification, presque imperceptible, des institutions hospitalières et carcérales. Bien que la modification de la culture carcérale semble correspondre aux intentions du législateur, on ne peut pas en dire de même pour la culture hospitalière. Cette conséquence inattendue de la loi du 18 janvier 1994 s'expliquerait peut-être par un paradoxe : tandis que les médiateurs sectoriels qui ont été à l'origine de cette réforme semblent avoir été les médecins pénitentiaires, soucieux de leur rattachement au ministère de la Santé pour des motifs aussi bien fonctionnels (l'accès aux ressources du système hospitalier et la non-subordination à l'administration pénitentiaire) que professionnels (la revalorisation de leur discipline), le segment professionnel chargé de mener à bien ce transfert fut le personnel hospitalier. La culture hospitalière est cependant très lointaine du référentiel de santé publique auquel répond la nouvelle organisation des soins, comme en témoigne la part marginale qu'elle accorde à la politique de prévention et de promotion de la santé pourtant cruciale dans la loi de 1994. L'institution hospitalière apparaît ainsi comme l'objet indirect de la réforme de la médecine pénitentiaire. Celle-ci permettrait peut-être, à terme, un rapprochement non seulement du référentiel carcéral mais aussi du référentiel hospitalier avec le principe de santé publique qui s'apparente aujourd'hui comme le nouveau référentiel des politiques sanitaires européennes.

La conciliation des logiques sanitaires et pénitentiaires constitue t-elle toujours cette équation insoluble évoquée à plusieurs reprises ? La réponse est ambivalente. La réforme de la médecine pénitentiaire semble favoriser un rapprochement de deux cultures dotées d'exigences parfois inconciliables ; tel est du moins l'enjeu de la loi du 18 janvier 1994. Ces deux logiques apparaissent néanmoins, dans le contexte actuel, plus que jamais inconciliables : la surpopulation carcérale, la pénalisation des populations les plus précaires et l'allongement de la durée des peines s'accordent difficilement avec la volonté de faire du soin un outil de réinsertion. Celui-ci n'a de sens que s'il est orienté vers un futur proche. « Quel sens y a-t-il, comme le souligne Antoinette Chauvenet, à être soigné à vie s'il n'y a pas l'espoir de la sortie ? Dans ce cas le droit aux soins ne se retourne t-il pas en « peine de soin »? »^1152(*).  Les logiques soignantes et pénitentiaires sont profondément contradictoires : le temps carcéral, source de rédemption du détenu à l'égard de la société, est parfaitement destructeur de l'individu dans une optique soignante^1153(*). Une réforme de l'organisation des soins doit alors nécessairement aboutir à une réflexion sur le sens donné à la peine, faute de quoi toute amélioration du dispositif sanitaire apparaît vain. Même si l'institution carcérale constitue une réalité indépassable, elle ne peut représenter l'aboutissement du processus d'humanisation des peines : «  Si nous croyons que la santé n'est pas seulement l'absence de maladies, alors la question des prisons nous interpelle. Il y a en amont un travail d'éducation et de justice sociale à renforcer. Il y a à développer d'autres moyens que la prison pour punir. Il y a en aval à développer un véritable travail de réhabilitation qui ne soit pas un contrôle social déguisé »^1154(*).

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Table des matières

SOMMAIRE 5

INTRODUCTION 6

L'inscription d'une logique de santé publique en milieu carcéral 7

Un processus de décloisonnement d'une « institution totale » 9

Problématique et enjeux de l'analyse 12

L'émergence d'un nouveau référentiel et une recomposition des rapports de force 12

Un renouveau du système d'action concret au regard des identités professionnelles 14

Une mise en perspective des réformes française et italienne 15

Protocole de recherche 18

PARTIE 1 LA MISE EN PLACE D'UN NOUVEAU DISPOSITIF SOIGNANT

CHAPITRE 1:UNE CRISE DE GOUVERNANCE DE L'INSTITUTION CARCERALE

1 RÉFORMER UNE MÉDECINE MALADE 22

1.1 Une position ambiguë au sein de la prison 23

1.1.a Prison et santé : perspectives historiques d'une relation conflictuelle 23

1.1.b Une position de subordination préjudiciable 27

1.2 Le refus d'une « médecine pénitentiaire » : histoire d'une lutte pour la reconnaissance 31

1.2.a Une médecine de second rang 31

1.2.b La médecine en milieu pénitentiaire de droit commun 34

2 RÉPONDRE À UNE SITUATION D'URGENCE SANITAIRE 38

2.1 Une population carcérale fragilisée 38

2.1.a « Les prisons de la misère » 38

2.1.b Des besoins sanitaires disproportionnés 42

2.2 L'épidémie de Sida ou la mise en crise du système carcéral 45

2.2.a Un « problème mal structuré » au sein du système carcéral perçu comme une menace pour l'extérieur 45

2.2 b Un renouveau de la prise en charge rendu nécessaire 49

3 LA RECONNAISSANCE DE LA SANTÉ DES DÉTENUS EN TANT QUE PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE 52

3.1 Le scandale du sang contaminé : une crise de gouvernance de la santé en milieu carcéral 53

3.2 L'expérience « 13 000 »: un premier décloisonnement de la médecine pénitentiaire 62

CHAPITRE 2: LA REORIENTATION DES POLITIQUES SANITAIRES EN PRISON

1 RÉFORMER LA MÉDECINE PÉNITENTIAIRE : UNE CONFRONTATION FRANCE-ITALIE 67

1.1 Les dynamiques politiques de la loi du 18 janvier 1994 67

1.1.a La mise sur agenda de la réforme de la médecine pénitentiaire française 68

1.1.b L'établissement d'un nouveau référentiel des politiques sanitaires en prison 71

1.2 Les dispositifs de la réforme de la médecine pénitentiaire: limites et enjeux 76

1.2.a La loi du 18 janvier 1994 ou les défis d'une délégation au service public hospitalier 76

1.2.b La réforme de la médecine pénitentiaire italienne : un dispositif trop spécialisé ? 81

2 L'IMPLICATION ET LES RÉTICENCES DES ACTEURS SANITAIRES 85

2.1 L'attitude des personnels soignants face à la réforme 85

2.2.1.a Des positionnement professionnels divergents 85

2.1.b Une médecine qui demeure peu attrayante 90

2.2 Une coopération hospitalière difficile 93

2.2.a La signature des protocoles : des « mariages » institutionnels délicats 93

2.2.b L'intégration inégale des UCSA au sein du système hospitalier 95

3 LA MISE EN oeUVRE DE LA RÉFORME 97

3.1 Un bilan très contrasté 98

3.1.a Une «révolution sanitaire» française face à la paralysie de la réforme italienne 98

3.1.b De fortes inégalités territoriales et la spécificité des situations lyonnaise et romaine 103

3.2 Les facteurs explicatifs d'une mise en oeuvre réussie 108

3.2.a Le dispositif de coordination et le suivi de la réforme 108

3.2.b Une mission d'inspection sanitaire décisive 112

PARTIE 2. LES CONTRADICTIONS D'UNE POLITIQUE DE SANTE PUBLIQUE EN PRISON

CHAPITRE 3 : UN RENOUVEAU DU CONFLIT ENTRE SOIN ET DETENTION

1 LA RECOMPOSITION DU SYSTÈME D'ACTION CONCRET 118

1.1 Les effets pervers d'une trop forte démarcation entre les services 118

1.1.a Un modèle de régulation indirecte 119

1.1.b Le cloisonnement des Services pénitentiaires d'insertion et de probation 122

1.2 Surveillants, soignants, détenus : une relation de pouvoir triangulaire 126

1.2.a Une profession contradictoire en perte d'identité 127

1.2.b Une relation d'interdépendance entre soignants et surveillants qui demeure pourtant conflictuelle 130

1.2.c Un rapport ambivalent face à la santé des détenus 133

2 UNE NOUVELLE ÉTHIQUE DU SOIN EN MILIEU CARCÉRAL ? 139

2.1 Une réconciliation difficile de l'éthique médicale et des contraintes carcérales 139

2.1.a L'émergence d'une nouvelle relation thérapeutique ? 140

2.1.b Une pratique médicale sous contraintes 144

2.1.c La figure médicale face à l'institution carcérale. Témoigner en prison : un devoir éthique? 147

2.2 Une éthique soignante spécifique en milieu carcéral ? 152

2.2.a Le respect du secret médical en détention : une exigence éthique illusoire ? 152

2.2.b Quelle éthique « pénitentiaire » ? Du partage de l'information à l'émergence d'une conception du soin spécifique. 156

CHAPITRE 4 : UNE PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES DETENUS INCONCILIABLE AVEC LES EXIGENCES CARCERALES

1 L'ACCENTUATION DES RAPPORTS D'OPPOSITION ET DE CONCURRENCE 163

1.1 La fragmentation du nouveau dispositif sanitaire 163

1.1.a Un rapport conflictuel entre le somatique et le psychiatrique au sein des prisons françaises 164

1.1.b Une coupure radicale entre les services soignants italiens 166

1.1.c Une coordination sanitaire insuffisante 168

1.2 La prise en charge des détenus ou la conciliation d'exigences contradictoires 171

1.2.a Une continuité des soins problématique 172

1.2.b Les extractions médicales : un système de contraintes inconciliable 174

1.2.c Une prise en charge hospitalière contradictoire avec le statut de détenu 176

2 LE SIDA EN PRISON : UNE NOUVELLE CONCEPTION DE LA MALADIE ET DE SA PRISE EN CHARGE 179

2.1 Avancées et limites d'une politique de décloisonnement 179

2.1.a Un dispositif de dépistage peu approprié au milieu carcéral ? 179

2.1.b Les insuffisances du relevé épidémiologique des maladies infectieuses 184

2.1.c Les insuffisances de prise en charge médico-sociale des détenus séropositifs 186

2.2. Un renouvellement des préoccupations sanitaires en milieu carcéral 189

2.2.a De l'incompatibilité du Sida à la prise en charge des fins de vie : un processus de recomposition du militantisme en faveur des détenus 189

2.2.b Les métaphores du Sida en milieu carcéral 193

PARTIE 3. L'EMERGENCE D'UNE POLITIQUE DE PREVENTION EN MILIEU CARCERAL

CHAPITRE 5 : DE LA TOXICOMANIE AU SIDA : LES PREMIERES POLITIQUES DE PREVENTION EN PRISON

1. DU SOIN À LA PRÉVENTION DE LA TOXICOMANIE 199

1.1 Le (dé)cloisonnement des dispositifs de prise en charge des addictions 199

1.1.a Un dispositif de prise en charge des addictions fragmenté 200

1.1.b Le modèle italien de prise en charge de la toxicomanie par délégation 204

1.2 Une nouvelle conception soignante de la toxicomanie 209

1.2.a Les politiques de substitution en milieu carcéral 209

1.2.b Les prémisses d'une démarche de réinsertion des détenus toxicomanes 216

2. QUELLE POLITIQUE DE RÉDUCTION DES RISQUES EN PRISON? 220

2.1 Lutter contre les peurs plutôt que contre les risques 220

2.1.a Le déni d'un milieu à risques 220

2.1.b. Une stratégie de prévention destinée à vaincre les peurs 225

2.2 La mise en place d'un dispositif de prévention 227

2.2.a De la prévention des risques sexuels à l'émergence d'un débat sur la place de la sexualité en prison 228

2.2.b. Les obstacles culturels à une prévention des risques liés à la toxicomanie 231

CHAPITRE 6 : L'AFFIRMATION D'UNE DEMARCHE DE PROMOTION DE LA SANTE EN PRISON: ENJEUX ET LIMITES

1 UN PROCESSUS DE DÉCLOISONNEMENT DE LA SANTÉ CARCÉRALE 237

1.1 Une nouvelle conception du soin ouverte à de nouveaux intervenants 237

1.1.a L'affirmation d'un modèle de santé préventif en milieu carcéral 237

2.1.1.b Une démarche de décloisonnement sur le long terme 240

1.2 Une nouvelle démarche d'action collective en prison 243

1.2.a La santé comme « marginal sécant » 244

1.2.b Une préoccupation de second ordre 247

2 LES AMBIGUÏTÉS D'UNE DÉMARCHE D'ÉDUCATION POUR LA SANTÉ EN PRISON 252

2.1 Quel renouveau du fonctionnement de la vie en détention ? 252

2.1.b Vers l'affirmation d'un nouveau rôle de veille ? 252

2.1.b Une amélioration de la vie carcérale ou une nouvelle forme d'autocontrôle ? 255

2.2 Par delà les murs... Quels liens entre soin, prévention et réinsertion ? 259

2.2.a Les ambiguïtés d'une prison restauratrice 260

2.2.b Réinsérer par la santé ou par l'éducation ? 264

CONCLUSION 271

Résumé : La loi du 18 janvier 1994 opère le transfert de l'organisation des soins en milieu carcéral de l'administration pénitentiaire auprès du ministère de la santé. Cette réforme marque l'affirmation du principe de santé publique en prison suite à une crise de gouvernance de l'ancien dispositif sanitaire. Sa mise en oeuvre donne cependant lieu à de nombreuses contradictions en accentuant les systèmes d'opposition antérieurs entre les logiques soignante et pénitentiaire. Le système hospitalier français, chargé de la nouvelle organisation des soins, apparaît parfois inadéquat à remplir la mission qui lui a été confiée. Ces limites constituent les enjeux d'une réforme réussie.

Mots clefs : prison, prévention, sang contaminé, santé publique, sida, toxicomanie.

* ¹ Milly Bruno, Soigner en prison, Paris, PUF, 2001, p.99.

* ² L'article 3 vient modifier l'article L. 381-30 du code de la sécurité sociale dans les termes suivants : «  Les détenus sont affiliés obligatoirement aux assurances maladie et maternité du régime général à compter de la date de leur incarcération ».

* ³ Magliona. B., «Accertamento sierologico dell'infezione da HIV, carcere e tutela dei diritti umani: dal concetto di popolazione speciale al principio di equivalenza", in Rassegna Italina di Criminologia, 1994, V, 4, pp.503-519.

* ⁴ Dozon Jean-Pierre, Fassin Didier (dir.), Critique de la santé publique, Balland, Paris, 2001, p.9.

* ⁵ « La santé publique est un domaine d'action dont l'objet est l'amélioration de la santé de la population. Elle est un ensemble de savoirs et de savoir-faire qui se situent entre l'administration de la santé et l'exercice de la profession médicale. Sa finalité est aussi la connaissance par la recherche ». Haut comité de la santé publique (HCSP), Santé en milieu carcéral, ENSP Collection Avis et Rapports du HCSP, janvier 1993, 68 p.

* ⁶ Titre d'un dossier spécial de la Revue française des affaires sociales, n°1, janvier-mars, 51 année, 1997.

* ⁷ Nicolas Guy, Dessaint Louis, Nicolas Christine, « La santé en prison : un enjeu de santé publique », Revue française des affaires sociales, op.cit., p.33-39.

* ⁸ Girard François, « Enjeu de santé publique », Revue française des affaires sociales, op.cit., p.13-15.

* ⁹ Marshall T., Simpson S., Stevens A., «Use of health services by prison inmates: comparisons with the community», Journal Epidemiology Community Health, 2001, n°55, pp.364-365.

* ¹⁰ Sarzotti Claudio, «L'assistenza sanitaria: cronaca di una riforma mai nata», in Anastasia Stefano, Gonnella Patrizio (dir.), Inchiesta sulle carceri italiane, Carocci, Roma, 2002, pp.109.

* ¹¹ Jean-Marc Feron, médecin à la prison de Huy, rend compte de ce refus par une inadaptation de ce projet à la Belgique en raison, tout d'abord, de la structuration du système sanitaire où les compétences du ministre de la Santé sont réparties entre les autorités fédérales et communautaires, ce qui serait selon lui la source d'un morcellement. Cette réforme ne serait pas justifiée, ensuite, du fait qu'« en Belgique, les moyens utilisés pour les soins aux détenus sont au moins équivalents aux moyens utilisés pour la communauté ». Feron Jean-Marc, « La santé en prison : Santé publique ou ministère de la Justice ? », Santé conjuguée, 10/2002, n°22, pp.95-96.

* ¹² ONUSIDA, Le SIDA dans les prisons, Collection ONUSIDA sur les meilleures pratiques, avril 1997, p.7

* ¹³ Conseil de l'Europe, Comité des ministres, Recommandation R (98) 7, avril 1998.

* ¹⁴ La réduction des risques est aujourd'hui un principe reconnu de façon mondiale. Le premier objectif de cette politique était de limiter les risques d'infection à VIH encourus par les usagers de drogues par voie intraveineuse mais le terme a cependant rapidement englobé l'idée d'une prise en charge sanitaire globale. La prévention se fonde alors sur une stratégie visant à réduire les risques sanitaires liés à la consommation. La méthode comporte deux volets. Le premier consiste à éliminer la source directe de transmission virale : le partage de seringues, en fournissant aux toxicomanes des équipements d'injection sûrs. Le deuxième volet vise à substituer les prises de drogues par injection intraveineuse en administrant des médicaments sous contrôle médical. Ces traitements dits de « substitution » contournent ainsi les risques encourus par les toxicomanes. La réduction des risques peut alors être définie, selon le Conseil National du Sida comme « une politique de santé publique visant à minimiser les effets néfastes que l'usage de drogues peut entraîner chez le consommateur ». Cf., Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe en Europe, Presses Universitaires de Grenoble, Grenoble, 2001, p.93 et Conseil national du Sida, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif, Rapport, avis et recommandations du Conseil national du Sida, adoptés lors de la séance plénière du 21 juin 2001, responsable de la commission : Alain Molla, 163p.

* ¹⁵ Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.235.

* ¹⁶ Combessie Philippe, Sociologie de la prison, Paris, La découverte, 2001, p.68.

* ¹⁷ Veil Claude, Lhuilier Dominique, "Introduction", in Veil Claude, Lhuilier Dominique, La prison en changement, Paris, 2000, p.15.

* ¹⁸ Faugeron C., Chauvenet A., Combessie A., Approches de la prison, Bruxelles, De Boeck Université, 1996.

* ¹⁹ La politique de santé publique trouve ses racines dans les considérations hygiénistes qui prennent un essor à la moitié du XIXème siècle dans le contexte des grandes épidémies. Une étape importante est franchie sous la troisième république par le vote de la loi du 15 février 1902 relative à la protection de la santé publique et la création du ministère de l'Hygiène en 1920. Mais c'est surtout lors de la Libération que la santé publique prend un essor par la création d'un ministère de la Santé publique en 1947, du corps des médecins-inspecteurs en 1949 et du Code de la santé publique en 1956. Elle va cependant être reléguée au second rang à partir des années 1970 en raison d'une amélioration des indicateurs de santé et de la priorité qui est accordée à l'impératif budgétaire de la maîtrise des dépenses de santé. La politique de santé publique connaît un nouvel essor au début des années quatre-vingt-dix suite aux politiques de lutte contre le Sida et au scandale du sang contaminé. Lambert Marie-Thérèse (dir.), Politiques sociales, Paris, Presses de la FNSP, 1997, p.506-508.

* ²⁰ C'est ainsi qu'Albert Ogien écrit : « Il semble impossible de fixer, à priori, et de manière définitive, ce qui relève légitimement de l'action publique dans le domaine de la santé. Il semble plus raisonnable d'admettre qu'un problème de santé ne prend un caractère « public » - au sens d'objet relevant de l'activité du gouvernement, qu'à travers les décisions administratives prises pour tenter de lui aporter une solution. Autrement dit, le phénomène crucial dans la définition d'un problème de santé publique est l'opération au terme de laquelle une préoccupation à caractère sanitaire est élevée au rang de question d'intérêt général et provoque l'intervention des pouvoirs publics ». Ogien Albert, « Qu'est ce qu'un problème de santé publique ? », in Faugeron C., Kokoreff M., Société avec drogues. Enjeux et limites, Paris, 2000, pp.226.

* ²¹ C'est ainsi qu'une recommandation d'ONUSIDA rappelle que « les prisons ne sont pas coupées du monde extérieur. La plupart des prisonniers quittent à un moment donné la prison pour regagner leur communauté, certains après un bref séjour derrière les barreaux. Des individus entrent et sortent plusieurs fois de prison ». ONUSIDA, Le SIDA dans les prisons, op.cit.,p.3.

* ²² Michèle Colin et Jean-Paul Jean décrivent un processus de décloisonnement de la médecine pénitentiaire initié en 1984 par le transfert du contrôle sanitaire des établissements pénitentiaires à l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) et aux services déconcentrés du ministère chargé de la santé et dont la réforme de 1994 marquerait l'aboutissement. Michèle Colin, Jean-Paul Jean, « Droit aux soins et amélioration de la conduite des détenus : deux objectifs indissociables », Revue française des affaires sociales, op.cit., p.17-29.

* ²³ Erving Goffman a élaboré le concept d'institution totale à partir d'observations empiriques réalisées dans des hôpitaux psychiatriques. Il s'agit cependant d'une notion très large qui correspond également aux prisons ou aux communautés religieuses. Par le concept d'institution totale, il entend « un lieu de résidence de travail où un grand nombre d'individus, placés dans la même situation, coupés du monde extérieur pour une période relativement longue, mènent ensemble une vie recluse dont les modalités sont explicitement et minutieusement réglés ». Il s'agit là d'une institution qui prend en charge tous les besoins des reclus et qui se caractérise par conséquent par une coupure totale avec le reste de la société. Goffman Erving, Asiles, Paris, Minuit, 1968, (1er édition américaine 1961), p.41.

* ²⁴ Après une période de clôture assez forte pendant la IIIe République, où les acteurs pénitentiaires se résumaient au personnel de surveillance, aux membres ecclésiastiques et aux concessionnaires de main-d'oeuvre pénale, de nouveaux acteurs font une entrée de plus en plus fréquente en prison depuis la Libération, suite à une conjonction causale multiple: « C'est, entre autres choses, la conséquence des multiples partenariats entre le ministère de la Justice avec d'autres instances. C'est aussi la conséquence du développement des moyens de communication, la démocratisation du transport automobile (quasi indispensable pour se rendre dans la plupart des prisons). Et, par-dessus tout cela, c'est l'effet des importantes mutations qu'a connu, depuis ces dernières décennies, la société occidentale ». Combessie Philippe, « Ouverture des prisons, jusqu'à quel point ? », in Veil Claude, Lhuilier Dominique, La prison en changement, p.72.

* ²⁵ Claude Veil et Dominique Lhuilier interrogent le sens des changements que connaît la prison depuis une quinzaine d'années : « Mais, au-delà de ce constat, écrivent-ils, cette lecture des changements du système carcéral doit être interrogée. De quel type de changement s'agit-il ? De changement dans la prison ou de changement de la prison ? S'agit-il d'adaptation conjoncturelle ou de mutation structurelle ? De changement pour le meilleur ou pour le pire ou pour le même ? De changements pour le changement ? Le changement peut être décliné comme ajustement dans une perspective de conservation du système, comme développement centré sur l'évolution ou encore comme rupture, moment de discontinuité ouvrant sur des réorientations, des reconversions, des renversements de tendance ». Veil Claude, Lhuilier Dominique, "Introduction", in Veil Claude, Lhuilier Dominique, La prison en changement, op.cit., p.14.

* ²⁶ Ces aspects seront bien sûr développés ultérieurement. Il ne s'agit ici que d'illustrer l'incompatibilité apparente entre les logiques soignantes et pénitentiaires.

* ²⁷ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.22.

* ²⁸ C'est en cela que les approches cognitives des politiques publiques soulignent les limites de l'approche séquentielle développée par Jones, selon laquelle une politique publique constitue la réponse à un problème sous la forme d'un enchaînement de séquences d'action (la mise sur agenda, la production de solution, la décision, la mise en oeuvre et la terminaison). Une politique publique doit davantage être perçue comme un ensemble de séquences parallèles, c'est à dire « un flux continu de décisions et de procédures ». Muller, P., Surel, Y., L'analyse des politiques publiques, Montchrestien, Paris, 1998, p.31.

* ²⁹ Muller, P., Surel, Y., L'analyse des politiques publiques, op.cit., p.47.

* ³⁰ Selon Pierre Muller et Bruno Jobert, une politique publique se présente toujours à l'observateur sous deux aspects principaux : « c'est d'abord une image sociale, c'est-à-dire une représentation du système sur lequel on va intervenir » et « c'est ensuite un ensemble de moyens organisationnels, financiers, administratifs, juridiques, humains, bref des procédures, des techniques, des relations de pouvoir, tout ce qui fait qu'une politique n'est pas seulement un processus intellectuel mais un processus social concret ». Le « référentiel » d'une politique sectorielle désigne « l'ensemble des normes et des images de référence en fonction desquelles sont définis les critères d'intervention de l'Etat ainsi que les objectifs de la politique considérée ». Jobert Bruno, Muller Pierre, L'Etat en action, Presses Universitaires de France, Paris, 1987, p.51 et suiv; Muller Pierre, Les politiques publiques, Que sais je ?, Paris, 1990, p.26 et suiv.

* ³¹ Yves Surel établit une comparaison entre ce processus de recomposition du référentiel sectoriel avec les mécanismes de crise mis en évidence par Thomas Khun dans son étude épistémologique sur la structure des révolutions scientifiques. Cf., Surel Yves, « Les politiques publiques comme paradigmes », in Faure Alain, Pollet Gilles, Warin Philippe, La construction du sens dans les politiques publiques, L'Harmattan, 1995, pp.125-151.

* ³² C'est dans ce sens que Pierre Muller souligne le rôle crucial des médiateurs dans l'émergence d'un nouveau référentiel. En effet, ceux-ci effectuent un travail de légitimation des représentations dont ils sont porteurs afin de défendre leurs intérêts propres. Muller Pierre, Les politiques publiques, op.cit., p.43 et suiv.

* ³³ Surel Yves, « Les politiques publiques comme paradigmes », art.cit., p.146.

* ³⁴ Par la notion de système d'action concret, Michel Crozier et Erhard Friedberg soulignent le caractère contingent, non déterministe et vérifiable empiriquement d'un ensemble humain qui est construit par les acteurs. Ce modèle d'analyse permet de mettre en évidence les mécanismes de jeux à travers lesquels les calculs rationnels « stratégiques » des acteurs se trouvent intégrés. Un système d'action concret peut-être défini comme un « ensemble humain structuré qui coordonne les actions de ses participants par des mécanismes de jeux relativement stables et qui maintient sa structure, c'est-à-dire la stabilité de ses jeux et les rapports entre-ceux-ci, par des mécanismes de régulation qui constituent d'autres jeux ». Crozier M., et Friedberg E., L'acteur et le système, Paris, Seuil, 1977, p.286. 500p. Il faut noter dès à présent que le système d'action concret ne se limite pas uniquement aux rapports qui existent au sein de l'institution carcérale mais aussi ceux qui se déroulent autour de la prison avec le reste de son environnement, tels que les magistrats mais aussi les établissements hospitaliers ou les autorités sanitaires.

* ³⁵ En effet, au-delà d'une même étiquette, les dénominations professionnelles renvoient à des représentations cognitives ordinaires dont chacun dispose pour se repérer et agir en société. Les professions, perçues à travers la grille des catégories socioprofessionnelles de l'INSEE, structurent les représentations cognitives des acteurs : «Une représentation cognitive des catégories est impliquée par la mise en oeuvre d'une interprétation des catégories sociales, une image mentale qui sert aussi quotidiennement à chacun d'entre nous pour s'identifier et identifier les personnes avec lesquels il est en relation » Thévenot, Desrosières, Les Catégories socioprofessionnelles, Paris, la Découverte, 1988, p.34. Pour une analyse très détaillée de la profession de soignant en milieu carcéral, on peut se reporter à : Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit.

* ³⁶ C'est dans ce sens que Philippe Warin souligne le rôle des politiques publiques en tant que lieu de fabrication des identités sociales. En effet, si les politiques publiques contribuent à la production d'un ordre social, ce n'est pas à travers la reproduction d'un ordre dominant, contrairement à ce qu'estiment Pierre Muller et Bruno Jobert, mais par un processus de (re)définition des positions sociales des différents acteurs. Toute politique publique implique, en tant que processus de régulation sociale, une série d'arbitrages entre les représentations de chaque acteur concerné qui exercent une influence décisive sur les stratégies identitaires qu'adoptent les individus. Philippe Warin, "Les politiques publiques, multiplicité d'arbitrages et construction de l'ordre social", in Faure Alain, Pollet Gilles, Warin Philippe, La construction du sens dans les politiques publiques, L'Harmattan, 1995, pp.85-101.

* ³⁷ Parmi lesquels on doit compter le personnel de direction, le personnel administratif présentdans l'établissement mais aussi les services déconcentrés de l'administration pénitentiaire comme les services régionaux.

* ³⁸ La naissance du système sanitaire italien s'est déroulé par une suite de réformes successives, à partir de la fin de la seconde guerre mondiale, qui s'est achevée par la loi n.833 du 23 décembre 1978 qui substituait toutes les catégories mutualistes par une seule assurance nationale étendue à chaque citoyen. La structure administrative de ce nouveau dispositif a été élaboré selon un modèle déconcentré. En effet, le système s'articule sur trois niveaux, tous dotés d'une autonomie politique et institutionnelle forte : le niveau national, régional et local par le biais des communes. Les services de soin directs aux personnes sont représentées par les Unità sanitarie locali (USL).Ce système sera réformée à plusieurs reprises au cours des années quatre-vingt-dix, en faveur d'une régionalisation croissante de la politique sanitaire. De façon générale, Le Servizio sanitario nazionale italien présente trois caractéristiques: une forte coupure entre les structures publiques et privées auxquelles l'Etat a largement recours pour les interventions sanitaires d'urgence (toxicomanie, immigration, prostitution, etc.) ; un manque de planification et de programmation à long terme qui empêche d'adopter une considération globale des problèmes sur le long terme et enfin l'impossibilité des pouvoirs publics d'établir un consensus parmi les acteurs impliqués dans les politiques sanitaires et sociales. Maino Franca, La politica sanitaria, Bologna, Il Mulino, 2001, 310p; Rei Dario, Servizi Sociali e politiche pubbliche, Nuova Italia Scientifica, 1994, 187.p.

* ³⁹ Comme le démontre clairement Henry Bergeron, le retard de la France lors du passage à la réduction des risques s'explique par la culture thérapeutique spécifique et homogène, constituée au cours des années soixante-dix, qui caractérisait le système de prise en charge des addictions. Dans le cadre d'un objectif d'abstinence, lui-même lié à un modèle de santé curative, les professionnels de la toxicomanie retenaient la psychothérapie comme seul outil thérapeutique valable et rejetaient de ce fait une médicalisation du traitement. Le dispositif de la toxicomanie est devenu progressivement autonome au cours des années quatre-vingts au détriment des pouvoirs publics qui sont demeurés pendant longtemps des dispensateurs de crédits n'osant pas remettre en cause le consensus établi par les spécialistes. L'épidémie de VIH/Sida a fortement contribué à déstabiliser l'équilibre précédemment établi en remettant en cause les finalités du système. Le principal vecteur de transformation fut la contestation qui eu lieu de la part des intervenants extérieurs au dispositif spécialisé, et notamment des médecins généralistes libéraux et des praticiens du domaine hospitalier. Dès lors une première brèche était créée au sein du champ hermétique de la toxicomanie. Ce n'est toutefois que suite à l'affaire du sang contaminé que les pouvoirs publics mirent en place une politique de réduction des risques de façon soudaine. Pour de plus amples détails sur les spécificités de la politique française en matière de réduction des risques Cf. Bergeron Henri, L'Etat et la toxicomanie, histoire d'une singularité française, Paris, Presses Universitaires de France, 1999, 370 p.

* ⁴⁰ Les incertitudes de la politique italienne en matière de réduction des risques s'expliquent par l'impossibilité des pouvoirs publics à réaliser un accord entre les parties. C'est ainsi que les traitements de substitution développés dès la fin des années soixante-dix ont fait l'objet d'un retrait en réponse à l'émergence d'une nouvelle conception de la toxicomanie comme malaise social. Un consensus s'est alors formé au cours des années quatre-vingts entre les acteurs du privé social, et notamment les communautés thérapeutiques qui reposent sur une approche comportementaliste, et les services spécialisés (Sert) qui furent délaissés par les pouvoirs publics. La législation sur les stupéfiants, auparavant progressiste, fut l'objet d'un retournement prohibitionniste en 1990 sous le poids des intérêts électoraux. Le soutien aux communautés fut réinscrit comme une priorité de l'action publique tandis que la réduction des risques commençait à être timidement reconnue. C'est surtout après le référendum de 1993 et les conférences nationales de Palerme (1993) mais surtout de Naples (1997) que la réduction des risques devient un enjeu de santé publique. Cf. Farges Eric, Les Etats face aux drogues. Analyse de la transition des politiques publiques en matière de toxicomanie au modèle de la réduction des risques. Etude comparative entre la France et l'Italie, Recherche sous la direction de Christophe Bouillaud, IEP Grenoble, 2002, 2 tomes, 396p.

* ⁴¹ Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.215.

* ⁴² La posture adoptée dans cette recherche n'est donc pas celle d'une comparaison stricto sensu, terme à terme, mais d'une mise en perspective des spécificités de chaque cas étudié.

* ⁴³ Andy Smith, « L'analyse comparée des politiques publiques : une démarche pour dépasser le tourisme intelligent », Revue internationale de politique comparée, 2000, vol.7, n°1, p.8.

* ⁴⁴ Le « terrain » de cette recherche est constitué des « prisons de Lyon » en France. Cette expression, couramment utilisée, désigne un seul et même établissement réparti en trois quartiers de détention : un quartier femme, Montluc, qui comporte 22 places théoriques mais qui accueille aujourd'hui près de 80 femmes, auquel s'ajoutent deux sites vers la gare de Perrache : Saint-Joseph et Saint-Paul, construits respectivement en 1830 et 1860. Les prisons de Lyon constituent administrativement une maison d'arrêt, c'est à dire un lieu destiné à recevoir « les inculpés, prévenus et accusés soumis à la détention provisoire » et les « condamnés auxquels il reste à subir une peine d'une durée inférieure à un an » (Art. 714 du Code de procédure pénale) tandis que les établissements pour peines accueillent « les condamnés qui purgent leur peine » (Art. 717). Rome comporte deux établissements pénitentiaires : d'une part celui de Regina Coeli, un ancien monastère situé en centre ville qui dispose d'une capacité de 850 places et, d'autre part, celui de Rebbibia, beaucoup plus récent et situé légèrement en périphérie. Ce dernier est le plus gros complexe pénitentiaire d'Italie. Il est composé de quatre prisons distinctes (le nuovo complesso, la casa di reclusione, la prison pour femmes et la terza casa, institut spécialisé dans l'accueil des détenus toxicomanes), chacune dirigée par des directeurs différents, qui rassemblent au total plus de 2000 détenus. Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999 ; Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁴⁵ Tous les documents utiles à cette recherche sont bien sûr référencés dans la bibliographie, située en fin d'ouvrage.

* ⁴⁶ Bruno Milly explique très bien dans son travail de recherche sur les soins en milieu carcéral la difficulté et le peu d'intérêt, pour ce type de recherche, d'effectuer des observations en milieu carcéral. Ainsi, « plus que de décrire des actions, il s'agit de réfléchir à la façon que les acteurs ont de décrire leurs actions ». C'est pourquoi, explique t-il, l'entretien est un mode privilégié de compréhension des acteurs du milieu pénitentiaire. Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.63.

* ⁴⁷ Tandis que 17 entretiens ont été réalisés en France de novembre 2002 à juin 2003, 14 entretiens ont été réalisés en Italie sur une période de 15 jours à l'occasion d'un séjour à Rome en juin 2003. Ces entretiens avaient été programmés par Sandro Libianchi, responsable du Sert, unité de soin pour toxicomanes, de Rebbibia.

* ⁴⁸ Lagroye Jacques, Sociologie Politique, Paris, Presses de la Fondation Nationale de Sciences Politiques, 1991, « Les politiques publiques », p.439.

* ⁴⁹ Guy Michelat observe que « chaque individu est porteur de la culture et des sous-cultures auxquelles il appartient et qu'il en est représentatif ». Il ajoute : « Nous entendons ici par culture l'ensemble des représentations, des valorisations effectives, des habitudes, des règles sociales, des codes symboliques ». Michelat (Guy), « Sur l'utilisation de l'entretien non-directif en sociologie », Revue Française de Sociologie, n°16, 1975, p. 232.

* ⁵⁰ Foucault M., Surveiller et punir. La naissance de la prison, Paris, Gallimard, 1975

* ⁵¹ Le rôle joué pendant longtemps par la Croix-Rouge dans l'organisation des soins en est manifeste : la réforme de 1994 a transféré au secteur public hospitalier les dernières infirmières de la Croix-Rouge travaillant au sein des prisons françaises. Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, Editions Privas, Toulouse, 2002, 254p.

* ⁵² Comme le rappelle Claude Faugeron, « Il semble aller de soi, lorsque l'on évoque la prison, que celle-ci est un dispositif où l'on effectue une peine. C'est le discours sur l'enfermement carcéral le plus courant. Cette représentation de la prison [...] s'est construite dès le XVIIIe siècle, d'abord chez les philosophes et les juristes, puis, tout au long du XIXe siècle, chez les théoriciens de la prison, réformateurs et pénologues ». Cette superposition de l'enfermement et de la punition constitue ainsi un "coup de force" sur lequel la pratique de la prison actuelle se fonde : justifier l'enfermement par la peine. Faugeron Claude, "Réformer la prison ? Une perspective historique", in Veil Claude, Lhuilier Dominique, La prison en changement, op.cit., p.33.

* ⁵³ Cabanel Guy-Pierre, « Entre exclusion et réinsertion », Projet, n°269, printemps 2002, p. 47.

* ⁵⁴ Michèle Colin, Jean-Paul Jean, « Droit aux soins et amélioration de la conduite des détenus : deux objectifs indissociables », Revue française des affaires sociales, op.cit., p.17-29.

* ⁵⁵ De nombreux travaux statistiques sont développés entre 1830 et 1860 par les médecins hygiénistes qui tentent d'alarmer les pouvoirs publics en raison des risques d'épidémie pour la population libre. Ces études sont alors principalement publiées dans les Annales d'hygiène publique et de médecine légale. Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, op.cit., p.84

* ⁵⁶ Face à ce manque de moyens, les prisons se situent dans un état sanitaire déplorable malgré les publications des élites qui critiquent les « prisons paradis ». Les maladies traditionnelles des prisons, le typhus et le scorbut, régressent progressivement au XIXème siècle avec l'amélioration de l'hygiène mais la tuberculose se développe liée à l'état de malnutrition des détenus. La mortalité y est extrêmement élevée. Il résulte que pendant le XIXème siècle entre 40.000 et 50.000 personnes sont mortes en France du fait de leur emprisonnement. Ibid, p.86.

* ⁵⁷ Sous la IIIème République, le nombre de détenus chute de moitié en raison de l'ouverture de nouvelles possibilités d'individualisation de la peine grâce à Aristide Briand chargé de la réforme pénitentiaire. La République considère la prison comme une école du crime qui représente cependant, comme le rappelle Robert Badinter, le lieu de la peine et du châtiment par excellence et un instrument de dissuasion à l'attention des "classes dangereuses". Badinter Robert, La Prison républicaine (1871-1914), Fayard, Paris, 1992, 473p.

* ⁵⁸ Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, op.cit., p.180.

* ⁵⁹ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.81.

* ⁶⁰ Faugeron Claude, "Réformer la prison ? Une perspective historique", art.cit., pp.36-39.

* ⁶¹ Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, op.cit., p.181.

* ⁶² Ibid., p.182.

* ⁶³ Barlet P., « Historique de la médecine pénitentiaire », Tonic, Lyon, n°96, 2001, pp.2-4.

* ⁶⁴ On rappelle la création du conseil de l'ordre des médecins par l'ordonnance du 24 septembre 1945, conseil qui constitue l'un des fondements de la reconnaissance sociale des médecins comme professionnels c'est à dire en tant qu'acteurs autonomes.

* ⁶⁵ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.84.

* ⁶⁶ Les révoltes qui secouèrent l'institution carcérale de 1971 à 1974 constituent, en partie, une répercussion du mouvement de société de mai 68. En effet, comme le rappelle Anne-Marie Marchetti, « les problèmes qui agitent une société finissent toujours à terme par se manifester en détention. Pour épais et si élevés qu'ils soient, les murs qui enserrent les prisons ne sont jamais complètement étanches [...] Des deux côtés des murs, que désirait-on finalement, si ce n'est plus de considération et de liberté ? ». Les mouvements de défenses des détenus étaient souvent animés par des militants maoïstes. Marchetti A-M., Combessie P., La prison dans la Cité, Desclée de Brouwer, Paris, 1996, p.244.

* ⁶⁷ Ibid., p.87.

* ⁶⁸ Le 19 décembre 1972, le docteur Georges Fully, inspecteur général de l'administration pénitentiaire, et d'autres médecins intervenant en milieu pénitentiaire remettent au garde des Sceaux une motion rappelant leur indépendance professionnelle et leur volonté de respecter la déontologie. Son successeur, Solange Troisier, est à l'origine d'un serment professionnel propre aux médecins intervenants en milieu pénitentiaire qui figure dans la Charte d'Athènes : «Nous, membre des professions de santé exerçant en prison, réunis à Athènes le 11/09/1979, prenons l'engagement, dans l'esprit du serment d'Hippocrate, de prodiguer les meilleurs soins possibles à ceux qui sont incarcérés à quelque titre que ce soit, sans porter atteinte aux principes de nos éthiques professionnelles respectives ».

* ⁶⁹ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.86.

* ⁷⁰ En 1985, la réforme de la politique pénale, la « réforme Armor », rappelle la nécessité que la peine participe à la réinsertion du délinquant. Elle a pour but essentiel le reclassement du condamné. Cabanel Guy-Pierre, « Entre exclusion et réinsertion », op.cit., p.48.

* ⁷¹ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.89.

* ⁷² Ibid., pp.90-91.

* ⁷³ En Italie, les actions sanitaires en milieu carcéral reposent sur la loi 354 de 1975 sur la réorganisation pénitentiaire (et sa circulaire d'application de 1976) où l'article 11, intitulé «Service sanitaire», prévoit les conditions d'organisation d'un service médical. Les directeurs des établissements pénitentiaires disposent, selon l'article 3, de la responsabilité de l'organisation de l'ensemble des services présent dans l'institution. En matière de santé, le bureau de la direction est chargé de l'organisation de la structure de soin, de promouvoir des liens avec les structures de soins extérieures et avec les pharmacies, de recruter le personnel médical mais les textes législatifs ne précisent pas les missions de santé que doit remplir la direction, laissant ainsi la porte ouverte aux initiatives personnelles. Andreano Renato , Tutela della salute e organizzazione sanitaria nelle carceri: profili normativi e sociologici, document disponible sur le site internet du centre de réflexion sur l'institution carcérale Altro diritto: http://altrodiritto.it.

* ⁷⁴ « Dans tel établissement, il n'y a pas de préparateur en pharmacie, les détenus préparent les fioles de psychotropes et les médicaments secs, il n'y a pas de manipulateur radio, un surveillant fait les radios, un autre surveillant est aide-soignant. [...] Ailleurs encore, le manque de personnel médical fait que l'aide-soignant ou le préparateur en pharmacie est un surveillant ». Conseil national du Sida, Rapport sur les situations médicales sans absolue confidentialité dans l'univers pénitentiaire, 12 janvier 1993, pp.10-11.

* ⁷⁵ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁷⁶ Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ⁷⁷ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁷⁸ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁹ Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸⁰ Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸¹ Les altercations avec le personnel de surveillance se seraient déjà conclues par le renvoi d'un médecin ou d'un infirmier. Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸² Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ⁸³ Benqué Charles, Libération, 10 mai 1994.

* ⁸⁴ Thibault Philippe-Michel, Le défi des prisons « privées », Paris, Albin Michel, 1995, p.185.

* ⁸⁵ Les médicaments sont désormais distribués aux détenus sous leur forme normale (le plus souvent sèche) soit à l'UCSA par le préparateur en pharmacie ou l'infirmière, soit en cellule par l'infirmière. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, Rapport Inspection générale des services judiciaires - Inspection générale des affaires sociales, juin 2001, p.33.

* ⁸⁶ Haut comité de la santé publique (HCSP), Santé en milieu carcéral, op.cit., p.19.

* ⁸⁷ Conseil national du Sida, Rapport sur les situations médicales sans absolue confidentialité dans l'univers pénitentiaire, op.cit., p.6.

* ⁸⁸ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁸⁹ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁹⁰ Cette difficulté était accentuée en zone rurale où le préfet devait auparavant désigner un médecin d'office ou « décisionnaire ». Une charge qui était très mal vécue comme en témoigne un médecin généraliste : « Moi, je sortais de mes études, je voulais me consacrer entièrement à la médecine de campagne, et cette idée de faire des consultations à la centrale ne me disait rien du tout, cela me semblait de la sous-médecine... Et puis, j'ai été désigné par le préfet, je ne pouvais pas refuser. C'est là que mes clients ont commencé à me regardé d'un sale oeil quand je passais les voir un peu tard et à me dire : « Et bien sûr, nous, on passe après les détenus ». Entretien cité in Marchetti A-M., Combessie P., La prison dans la Cité, op.cit., p.107.

* ⁹¹ Entretien n°8, Pierre Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁹² Marchetti A-M., Combessie P., La prison dans la Cité, op.cit., p.111.

* ⁹³ Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ⁹⁴ Olive Agnès, « Le Sida en prison (ou le bilan de la santé publique en milieu carcéral) », Revue pénitentiaire, n°2/4, 1998, pp.10-16.

* ⁹⁵ Entretien n°8, Pierre Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁹⁶ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁹⁷ Les hôpitaux sont, en effet, traversés depuis la fin des années soixante-dix par une restructuration qui passe notamment par une modification des modalités de financement, avec l'adoption du budget global en 1983, une meilleure planification sanitaire, par le biais du Schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) établi en 1991 et l'instauration d'une culture de l'évaluation des pratiques, par la mise en place, par exemple, d'une Programmation médicale des systèmes informatique (PMSI). Lambert Marie-Thérèse (dir.), Politiques sociales, op.cit., p.499.

* ⁹⁸ C'est ce que relève un rapport d'évaluation de la réforme : « Ce sont les pharmaciens hospitaliers qui ont été chargés de l'application de la réforme de 1994. Avec eux, c'est l'ensemble des pharmacies hospitalières, de leur personnel, de leurs pratiques, de leurs procédures, de leurs contrôles internes, qui sont entrés dans la prison, permettant à terme une remise à niveau du système ». IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.33.

* ⁹⁹ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ¹⁰⁰ Ferrier Bernard, « Pour un véritable statut de la médecine pénitentiaire », Revue pénitentiaire et de droit pénal, 1986, p.29.

* ¹⁰¹ Le milieu carcéral est jusqu'en 1999 resté en dehors du système sanitaire national, comme le résume le responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome. La non-application de la loi de 1975, qui a instauré un service de soin pour toxicomanes, en milieu carcéral témoigne, selon lui, de la coupure entre le milieu carcéral et le reste de la société ainsi que par l'absence de politique sanitaire propre aux prisons : « Le fait que les prisons soient des structures spécifiques, qu'elles dépendent d'un autre ministère, qu'elles aient des caractéristiques particulières au niveau de la sécurité, a fait qu'elles ont mis beaucoup de temps à s'adapter à cette loi ». Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ¹⁰² On peut noter que ce livre a connu un très fort succès aussi bien en France, qu'à l'étranger puisque ce livre a été par exemple traduit en Italie où il constitue l'un des livres manifeste dans la condamnation des conditions d'incarcération. Gonin D., La santé incarcérée. Médecine et conditions de vie en détention, Ed. De l'archipel, Paris, 1991, p.256.

* ¹⁰³ C'est d'ailleurs dans ce sens que le conseil municipal de Rome a décidé de constituer la prison de Rebbibia comme un arrondissement afin d'apporter aux détenus les mêmes droits dont jouissent les citoyens romains : «Ainsi les détenus en tant que citoyens de la ville de Rome ont droit aux mêmes prestations que les autres citoyens ». Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ¹⁰⁴ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.97.

* ¹⁰⁵ « Il y avait l'idée, un peu ancienne mais qui a durée très longtemps, qui était de dire que si on met en place des structures soignantes en milieu carcéral, c'était quelque part une façon d'améliorer ou d'aménager le système carcéral pénitentiaire français et du coup on était dans une espèce d'aménagement et qu'on permettait la survivance de ce système là. On s'est même fait traité une fois de médecins nazis ». Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ¹⁰⁶ Bruno Milly a par exemple participé à l'observation d'un comité de pilotage sur la télé-médecine qui lui a permis de prendre acte de la différence entre le souci pour les détenus témoigné par les médecins lors de leurs déclarations d'intention et le discours tenu entre confrères, le débat sur la télé-médecine étant centré avant tout sur l'idée d'une valorisation de la médecine pénitentiaire. Il conclut en affirmant : « On peut noter que les détenus ne sont assurément pas une préoccupation centrale des médecins intervenant en milieu pénitentiaire ». Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.57.

* ¹⁰⁷ Il semble, en ce qui concerne le cas lyonnais, que cette recherche de valorisation était beaucoup moins présente du fait d'une plus grande reconnaissance de la médecine pénitentiaire, qui sera développée par la suite comme une « spécificité lyonnaise ».

* ¹⁰⁸ Entretien n°8, Pierre Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ¹⁰⁹ L'Italie fournit là aussi un bon modèle de comparaison où cet émiettement professionnel est encore très présent comme en témoigne un médecin de Rebbibia : « Le problème de la médecine pénitentiaire, c'est que personne ne t'aide. Personne ne t'apprend le métier et tu dois prendre des risques ». Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ¹¹⁰ Barlet P., « Historique de la médecine pénitentiaire », Tonic, art.cit.

* ¹¹¹ Entretien n°8, Pierre Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ¹¹² Il existe actuellement à l'université de Lyon une capacité en médecine pénitentiaire, dirigée par le professeur Barlet, tandis que Sando Libianchi dirige à Rome un Master en « Protection de la santé en prison » ouvert aux médecins, psychologues, pharmaciens et biologistes.

* ¹¹³ Chauvin Isabelle, La santé en prison, Paris, ESF Editeur, 2000, p.14.

* ¹¹⁴ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹¹⁵ Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, op.cit.,230.

* ¹¹⁶ Source : Pierre Tournier, Statistiques pénales annuelles du Conseil de l'Europe, Enquête 1997, Strasbourg, Conseil de l'Europe, 1999. Cité in Wacquant Loïc, Les prisons de la misère, Raisons d'Agir, Paris, 1999, p.112.

* ¹¹⁷ « Les taux d'occupation sont très contrastés. Au 1er janvier 2000, niveau exceptionnellement faible du fait de la baisse de la population pénale, il était de 105 % en moyenne, mais de 113 % en maison d'arrêt [...] Le taux d'occupation est de 199% à Bayonne ou au Mans et 162 % à Lyon ». Audition de Mme Martine Viallet, Directrice de l'administration pénitentiaire», 24 février 2000, source : Assemblée nationale, http://www.assemblee-nationale.fr.

* ¹¹⁸ D'après les chiffres publiés par la commission d'enquête parlementaire au 1er avril 2000, 42 des 118 maisons d'arrêt connaissent un taux d'occupation compris entre 150 et 200 %. Cligman Olivia, Gratiot Laurence, Hanoteau Jean-Chtistophe, Le droit en prison, Paris, Editions Dalloz, 2001, p.23.

* ¹¹⁹ Au 1er mars 2000, sur les 35 544 détenus qui étaient incarcérés dans les maisons d'arrêt, seuls 8174 étaient placés en cellules individuelles. Tandis que l'article 716 du Code de procédure pénale pose le principe selon lequel le prévenu est soumis à l'emprisonnement individuel en cellule de jour comme de nuit. Ibid., p.68.

* ¹²⁰ En 1993, un rapport du Comité pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains, émanation du Conseil de l'Europe, chargé de faire respecter la Convention européenne du même nom mis en application en 1989, admonestait la France pour les conditions de détention outrageantes constatées dans la maison d'arrêt des Baumettes à Marseille, où des cellules de moins de 10 m2 conçues pour un seul détenu en accueillaient quatre en dépit des règles d'hygiène les plus élémentaires. Wacquant Loïc, « Les prisons de la misère », op.cit., p.113.

* ¹²¹ Catherine Erhel et Patrick Marest, respectivement présidente et délégué national de l'Observatoire International des Prisons (OIP) dénoncent cet état de fait lors de leur audition auprès de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises : « Dès que la cote d'alerte risque d'être atteinte dans un établissement du programme 13 000, on transfère assez brutalement une dizaine ou une quinzaine de détenus pour dix, quinze ou trente jours, dans une prison publique voisine, elle-même totalement surchargée ». Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Catherine Erhel, et de M. Patrick Marest, respectivement présidente et délégué national de l'Observatoire International des Prisons (OIP)», source : Assemblée nationale.

* ¹²² Ce nombre est déterminé en fonction du nombre de cellules et de leur superficie. Par exemple, on comptabilise une place pour une cellule inférieure à dix mètres carrés, deux places pour une cellule entre 10 et 12 mètres carrés. Le site de Saint-Paul comporte 174 cellules individuelles et le site de Saint-Joseph 99. Les cellules pour mineurs sont à deux places. Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ¹²³ Anastasia Stefano, « Introduzione. Fotografia in movimento. Tendenze dell'esecuzione penale », in Anastasia Stefano, Gonnella Patrizio (dir.), Inchiesta sulle carceri italiane, Carocci, Roma, 2002, pp.13-30.

* ¹²⁴ Entretien n°28, Eugenio Iaffrate, responsable du projet « prison » de la communauté « Villa Maraini ».

* ¹²⁵ C'est le cas par exemple en Italie où au lendemain de la seconde guerre mondiale, la population carcérale s'élevait à 73.818 en 1945 après quoi elle a chuté à 58.402 en 1949. Cette tendance déflationniste s'est confirmée au cours des années cinquante jusqu'aux années soixante-dix. Le nombre de détenus incarcérés a dépassé au cours des années quatre-vingts la barre des 40.000 unités puis en 1993 le seuil de 50.000 détenus. Ce chiffre a connu depuis lors des fluctuations ces dernières années bien qu'une tendance a la hausse se confirme. Anastasia Stefano, « Introduzione. Fotografia in movimento. Tendenze dell'esecuzione penale », in Anastasia Stefano, Gonnella Patrizio (dir.), Inchiesta sulle carceri italiane, op.cit., p.14.

* ¹²⁶ « On entend par politiques pénales la façon dont chaque État poursuit et sanctionne les auteurs des différentes infractions constatées sur son territoire ». Combessie Philippe, Sociologie de la prison, op.cit., p.61.

* ¹²⁷ Cette situation traduit aussi bien une modification des pratiques des magistrats que la modification des lois, comme l'abolition de la peine de mort, sanctions plus sévères pour certaines infractions, notamment en matière de terrorisme, trafic de stupéfiants et violences sexuelles. Parallèlement, on note une dépénalisation de certaines infractions telles que l'adultère, l'homosexualité ou l'émission de chèques sans provision. Les pouvoirs publics ont cherché à limiter les incarcérations de courte durée en les remplaçant par des mesures dites alternatives, comme le travail d'intérêt général. Cette nouvelle peine n'est instituée en France qu'en 1983, mais Bernard Jouys remet en question la valeur substitutive de ces mesures alternatives qui sont proposées le plus souvent à des délinquants occasionnels qui, si ces peines n'existaient pas, n'auraient sans doute pas été condamnés à une peine de prison ferme. Combessie Philippe, Sociologie de la prison, op.cit., p.64.

* ¹²⁸ Wacquant Loïc, Les prisons de la misère, op.cit., p.11.

* ¹²⁹ Combessie Philippe, Sociologie de la prison, op.cit., p.43.

* ¹³⁰ Anastasia Stefano, « Introduzione. Fotografia in movimento. Tendenze dell'esecuzione penale », in Anastasia Stefano, Gonella Patrizio (dir.), Inchiesta sulle carceri italiane, op.cit., pp.16.

* ¹³¹ Wacquant Loïc, Les prisons de la misère, op.cit., p.132.

* ¹³² Marchetti Anne-Marie, « Sociologie de la population carcérale », in Santé en milieu pénitentiaire, Forums régionaux d'échanges de réflexion, février juin 2000, Centre régional de formation de l'administration pénitentiaire, Liancourt (Oise), Actes, CRES Picardie, 12/2000, pp.12-17.

* ¹³³ Au 1er janvier 2000, le taux de détention français moyen (rapport entre le nombre de détenus et le nombre d'habitants de treize ans et plus) était de 96,9 pour 100 000 habitants. Ce taux était en revanche supérieure à 200 pour les personnes entre 21 et 30 ans. Combessie Philippe, Sociologie de la prison, op.cit., p. 34.

* ¹³⁴ Cette pauvreté est renforcée du fait de l'exclusion des détenus du Revenu minimum d'insertion (RMI). Anne-Marie Marchetti en déduit la persistance d'une « mauvaise pauvreté » incarnée par les détenus. Marchetti A-M., «La pauvreté: une caractéristique structurelle de l'institution pénitentiaire», in Revue française des affaires sociales, n°1, janvier-mars, 51 année, 1997, pp.27-246.

* ¹³⁵ INSEE, L'histoire familiale des hommes détenus, 2000 in Marchetti. A, op.cit, p.15.

* ¹³⁶ Wacquant Loïc, Les prisons de la misère, op.cit., p.108.

* ¹³⁷ Cette dissymétrie s'explique en partie par un recours à la peine de prison ferme que font les autorités judiciaires plus fréquemment pour les non nationaux que pour les Français. Pierre Tournier a mis en évidence que la probabilité d'être condamné à la prison est 1,8 à 2,4 fois plus élevée pour un étranger que pour un français. En outre, le nombre d'étrangers mis en cause pour immigration clandestine a augmenté de 7 000 en 1976 à 44 000 en 1993. Loïc Wacquant constate ainsi que « loin de résulter d'une hypothétique aggravation de leur délinquance, comme le voudraient certains discours xénophobes, l'augmentation du poids des étrangers dans les effectifs pénitentiaires de la France provient exclusivement du triplement en vingt ans des incarcérations dues aux infractions à la police des étrangers ». Wacquant Loïc, Les prisons de la misère, op.cit., p.105.

* ¹³⁸ En France, le nombre de condamnations pour détentions ou pur trafic de drogues est passé de 4000 en 1984 à près de 24 000 en 1994 et la durée des peines double dans l'intervalle (de 9 mois à 20 mois en moyenne). La part des prisonniers incarcérés pour une affaire de stupéfiants passe de 14% en 1988 à 21% en 1992. La proportion des condamnés pour affaires de stupéfiant reste en Europe entre 15 et 20% bien qu'elle connaisse de nombreuses variations : en 1997, le taux est de 36% au Portugal, de 30% en Espagne, 19% en France et en Suède, 15% en Angleterre et aux Pays-Bas, 13% en Allemagne et en Finlande. Source : Pierre Tournier, Statistiques pénales annuelles du Conseil de l'Europe, Enquête 1997, Strasbourg, Conseil de l'Europe, 1999. Ibid., p.109.

* ¹³⁹ La part de la population toxicomane au sein des prisons italiennes est restée proche de 30% au cours des années quatre-vingt-dix, bien qu'elle ait doublé en valeur absolue : le nombre de détenus toxicomanes est passé de 7.299 (28,5%) en 1990 à 14.602 (27,3%) en 2000. Source : Dipartimento Amministrazione Penitenziaria (D.A.P). Morici Luca, «Tossicodipendenza e carcere : tra punizione e cura », in Corsi G., La Palombara A., Besio C., Morici L., Percorsi personali e di reclusione, Edizioni Sensibili alle foglie, 2002, p.151.

* ¹⁴⁰ Chauvin Isabelle, La santé en prison, op.cit., p.37.

* ¹⁴¹ Haut comité de la santé publique (HCSP), Santé en milieu carcéral, op.cit., p.20.

* ¹⁴² DREES, La santé à l'entrée en prison : un cumul des facteurs de risque, ministère de l'Emploi et de la Solidarité, 1999, 4, 10 p.

* ¹⁴³ Chauvin Isabelle, La santé en prison, op.cit., p.42.

* ¹⁴⁴ Comme le remarque le Haut comité de la santé publique, « le choc de l'incarcération, la surpopulation pénale, la restriction de l'espace, la rupture de la vie familiale, les conditions d'hygiène en détention contribuent à l'apparition ou à l'aggravation de certaines pathologies : augmentation de l'angoisse, troubles sensoriels (vue, ouïe), troubles de la digestion, douleurs musculaires sont l'apanage quotidien d'un nombre important de détenus ». Haut comité de la santé publique (HCSP), Santé en milieu carcéral, op.cit., p.21.

* ¹⁴⁵ « La diversité et la gravité des pathologies qui viennent d'être évoquées, la complexité des interventions qu'elles appellent, tout comme leur incidence potentielle sur la population générale, confrontent l'administration pénitentiaire à la nécessité de repenser totalement les politiques sanitaires en milieu carcéral, ce dont elle ne peut s'acquitter seule tant les enjeux sont importants. Une société solidaire régie par un État de droit se doit, pour le respect de la dignité humaine, de permettre aux hommes et aux femmes privés de liberté d'accéder en cas de besoin à des soins satisfaisants ». Ibid.

* ¹⁴⁶ Entretien n°8, Pierre Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ¹⁴⁷ Fassin Didier, L'espace politique de la santé. Essai de généalogie, Paris, PUF, 1996, p.231.

* ¹⁴⁸ On peut se rapporter pour une analyse comparative détaillée de la question à l'ouvrage suivant : Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe, Presses Universitaires de Grenoble, Grenoble, 2001, 258p.

* ¹⁴⁹ Simon H., «The structure of ill-structured problems», Artificial intelligence, 4, 1973.

* ¹⁵⁰ On peut ainsi distinguer selon Monika Steffen une période de reconnaissance (ou d'indifférence selon Michel Setbon) qui s'étale du diagnostic des premiers cas de la nouvelle maladie, en juin 1981 jusqu'à la fabrication des premiers tests fin 1984 ; une seconde période de polémique en 1985 concernant l'usage du test de dépistage ; une période d'information et d'éducation qui constitue la partie la plus visible des politiques de lutte contre le Sida et une dernière phase de consolidation ou de stabilisation durant laquelle les acteurs publiques prennent la relève des structures associatives. Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.24 et suiv. 

* ¹⁵¹ Ainsi, il est possible de distinguer plusieurs phases dans la réaction de l'institution pénitentiaire face à l'épidémie de Sida. Une première période, du commencement de l'épidémie jusqu'aux années 1986-1987, s'est caractérisée par une prise de conscience des risques de transmission au sein du milieu carcéral, du fait de la toxicomanie et des rapports sexuels possibles. Ce constat a aboutit, d'une part, à des résistances au sein des prisons, par le refus de la part de certains surveillants d'accomplir leur travail en contact avec des détenus séropositifs et, d'autre part, à des campagnes de presse alarmistes qui identifiaient la prison comme un lieu de diffusion possible du virus. À cette première phase, a suivi un processus d'adaptation progressive de l'institution carcérale initiée à partir de la fin des années 80, période durant laquelle les premiers projets de lutte contre la diffusion du Sida se sont développés en prison. Sarzotti Claudio, «Prevenzione Aids in carcere : il ruolo della cultura professionale degli operatori penitenziari», in Faccioli Franca, Giordano Valeria, Claudio Sarzotti, L'Aids nel Carcere e nella società. Le strategie comunicative per la prevenzione, Roma, Carocci, 2001, p.21.

* ¹⁵² Il s'agit ici d'un point délicat qui sera abordé par la suite, nous nous contenterons pour l'instant d'évoquer la forte prévalence de l'infection en milieu carcéral.

* ¹⁵³ Setbon Michel, Pouvoirs contre le Sida. De la transfusion sanguine au dépistage : décisions et pratiques en France, Grande-Bretagne et Suède, Paris, Seuil, coll. « Sociologie », 1993, p.28.

* ¹⁵⁴ L'enquête réalisée en juin 1992 met en évidence la présence de 1849 de détenus atteints par le VIH dont 1059 asymptomatiques et 790 symptomatiques. L'épidémie a une incidence variable selon les régions et le pourcentage des détenus infectés est très différent selon les établissements pénitentiaires. Ainsi en 1991 et 1992, il est de 5,7 % en Ile de France et de 6,4 % pour la région Provence Alpes Côte d'Azur. Ces deux régions sont largement atteintes puisque la région Aquitaine ne représente que 3,66 % et que l'ensemble des autres régions sont aux alentours de 1,3 %. Bourdillon F, Parpillon C., Bonnevie M.C., Rousseau E., « Analyse de l'enquête un jour donné mené dans l'ensemble des établissements pénitentiaires, tendance à 1988-1994 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 1995, p.26. Cité in Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, Paris, Flammarion, 1997, p.8.

* ¹⁵⁵ Nau Jean-Yves, « Tuberculoses pénitentiaires. Une refonte du système de soins », Le Monde, 20 janvier 1993.

* ¹⁵⁶ Harding T.W., « Toxicomanie et Sida : aspects épidémiologiques, psychosociaux et éthiques en milieu pénitentiaire », Cahiers psychiatriques, n° 6,1989, p.40.

* ¹⁵⁷ « Ce risque de contamination sexuelle s'étend bien entendu à la population générale lorsque ces personnes sortent de prison -qu'il s'agisse de permission ou de fin de détention [...] On remarque en effet l'aspect souvent paradoxal du mur de la prison, à l'intérieur duquel est enfermé un système clos, à l'extérieur duquel fonctionne un certain nombre de mécanismes de prévention et de prise en charge, qui ne peuvent y pénétrer, et le va-et-vient de certains détenus, qui effectuent de courte peines à intervalles plus ou moins rapproché, et qui sont par le biais des parloirs alternativement dedans et dehors ». Montagnier Luc, Le sida et la société française, Paris, La documentation française, décembre 1993, p.201.

* ¹⁵⁸ Lhuilier Dominique, « La santé en prison : permanence et changement », in Veil Claude, Lhuilier Dominique, La prison en changement, op.cit., p.192.

* ¹⁵⁹ Jusqu'au XIXe siècle, les maladies traditionnelles des prisons sont le typhus et le scorbut. Le typhus, appelée aussi "fièvre des prisons" est lié à la surpopulation et au manque d'hygiène. Le scorbut est en relation avec les carences alimentaires. On peut encore évoquer la typhoïde, la dysenterie et les maladies respiratoires telles que les pneumonies et pleurésies. Les médecins hygiéniste voient dès lors leur place reconnue dans les prisons, à partir du moment où il s'agissait d'enrayer les risques d'épidémies pour la population libre. Dès lors, « on ne peut manquer bien sûr de mettre en perspective l'histoire des épidémies en milieu carcéral et celle de l'infection par le VIH ». Lhuilier Dominique, « Ethique des pratiques de santé en milieu pénitentiaire », La lettre de l'Espace éthique, n°12 -13 -14, été-automne 2000, pp.34-38.

* ¹⁶⁰ Entretien n°8, Pierre Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ¹⁶¹ Par exemple, l'Assemblée Parlementaire du Conseil de l'Europe, qui a adopté le 30 juin 1988 la Recommandation 1080 "relative à une politique européenne coordonnée de la santé pour prévenir la propagation du SIDA dans les prisons", reconnaît la présence possible de relations sexuelles ou d'usages de drogues dans les prisons. Elle indique en son alinéa 11 que "l'existence de l'homosexualité et celle de la toxicomanie par voie intraveineuse dans les prisons, qui toutes deux entraînent un risque considérable de propagation de l'infection à VIH, parmi la population carcérale et ultérieurement en dehors de la prison, doivent être pour l'instant admises comme étant des réalités." Conseil de l'Europe, Recommandation 1080 (1988) relative à une politique européenne coordonnée de la santé pour prévenir la propagation du SIDA dans les prisons, Strasbourg, 1988.

* ¹⁶² Borraz O., Loncle-Moriceau Patricia, « Permanences et recompositions du secteur sanitaire. Les politiques locales de lutte contre le sida », Revue française de sociologie, 41-1, 2000, p.49.

* ¹⁶³ Ce phénomène s'explique, en partie, par l'importance du rôle occupé par les communautés thérapeutiques dans le soin des toxicomanes. Celle-ci travaillaient en lien avec les établissements pénitentiaires avant l'épidémie de Sida en raison de l'existence d'une mesure d'injonction thérapeutique qui permettait la libération du détenu en cas d'initiation d'un programmes thérapeutique (ces programmes d'affidamento in prova seront développés par la suite). Les communautés travaillant déjà avec les prisons ont alors initié des groupes de parole et de soutien auprès des personnes séropositives incarcérées qui étaient majoritairement toxicomanes. C'est par exemple le cas de la communauté de Villa Maraini à Rome qui a organisé de façon systématique des groupes de parole en prison à partir de 1984. Enfin, on doit noter qu'une importante association de lutte contre le Sida a été crée au cours des années quatre-vingt, la LILA, qui a été à l'origine de nombreux cours de prévention en milieu carcéral afin de pallier au manque de réaction de l'administration pénitentiaire. Entretien n°28, Eugenio Iaffrate, responsable du projet « prison » de la communauté « Villa Maraini ».

* ¹⁶⁴ Certaines associations de lutte contre le Sida se sont cependant mobilisées à la fin des années quatre-vingts, telle qu'Act-Up, permettant un renouveau du militantisme en faveur des détenus. Ce phénomène demeure cependant moins marqué en Italie mais, surtout, reste limité à des campagnes revendicatives.

* ¹⁶⁵ Borraz O., Loncle-Moriceau P., « Permanences et recompositions du secteur sanitaire. Les politiques locales de lutte contre le Sida », art.cit., p.45.

* ¹⁶⁶ Crevier B., « Le pari de soigner la médecine pénitentiaire », Economie et humanisme, n°329, juin 1994, p.38.

* ¹⁶⁷ Olive Agnès, « Le Sida en prison (ou le bilan de la santé publique en milieu carcéral) », art.cit., p.314.

* ¹⁶⁸ Got C., Rapport sur le Sida, Paris, Flammarion, 1989. A la même époque, tandis qu'une circulaire datée du 17 mai 1989 définit les mesures de prévention en prison, un journaliste du journal Le Monde écrit : « Ces dispositions sont-elles suffisantes ? [...] Le nombre, de plus en plus élevé, de toxicomanes atteints du Sida qui seront amenés à séjourner en prison dans les prochaines années, n'oblige t-il pas à repenser le fonctionnement de la médecine pénitentiaire ? ». Nouchi Franck, « Une circulaire pour améliorer le dépistage en milieu carcéral », Le Monde, 24 mai 1989.

* ¹⁶⁹ « Au total, les statistiques du ministère de la Justice indiquent qu'en 1991, le nombre de personnes séropositives connues, à un jour donné, des services médicaux dans les prisons françaises s'élevait à 2 283 personnes, soit 4,3% d'une population pénale, au même jour, de 52 220 personnes (soit une augmentation de 0,7% par rapport au 8 juin 1988, où cette proportion était de 3,6%). Sur ces 2 283 personnes, 1 584 étaient des séropositifs asymptomatiques, 523 avaient développé des formes mineures d'infection, et 176 un Sida déclaré. Ce taux national de séropositivité dans l'univers carcéral variait considérablement selon les régions : il était de 7,8% dans les établissements de la Direction régionale de Paris, avec des pointes de 10% à 15% dans certains établissements de la région parisienne ». Source : ministère de la Justice, Direction de l'administration pénitentiaire, L'administration pénitentiaire et la lutte contre le Sida : bilan 1991, Paris, juin 1992, p. 2. Conseil national du Sida, Rapport sur les situations médicales sans absolue confidentialité dans l'univers pénitentiaire, op.cit., p.3.

* ¹⁷⁰  Les enquêtes du Conseil national du Sida rapportent par exemple que dans un établissement, sur 6 000 entrants, 25% sont des toxicomanes dont 40% sont séropositifs. Sur les quelque 720 détenus séropositifs (en flux), 90% ont été contaminés par injections de drogue et 3% (22 personnes environ) par voie sexuelle (essentiellement homosexuelle) . Le rapport en conclue que « la toxicomanie constitue donc, de loin, le principal facteur de contamination des entrants ». Ibid., p.3.

* ¹⁷¹ Haut Comité National de la Santé Publique (HCNSP), Santé en milieu carcéral, op.cit., p.44.

* ¹⁷² Setbon M., « La normalisation paradoxale du Sida », Revue française de sociologie, 41-1, 2000, p.62. Cf également Steffen Monika, «Répondre à l'inattendu : les systèmes de santé face au Sida », Revue française d'administration publique, n.76, 1995.

* ¹⁷³ Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.33. 

* ¹⁷⁴ L'avènement du Sida constitue, comme le remarque Olivier Borraz, un facteur de désordre qui induit dans un ensemble institutionnel structuré de nouveaux et nombreux décalages dont la résolution appelle des recompositions. Ces décalages sont de trois ordres. Un décalage tout d'abord entre une maladie présentant de nombreuses inconnues et les dispositifs institutionnels existants. Un second décalage d'ordre institutionnel entre les différentes organisations qui participent à la lutte contre le Sida. Un décalage enfin entre les dispositifs de lutte contre le Sida et l'évolution de l'épidémie. Borraz O., Loncle-Moriceau Patricia, « Permanences et recompositions du secteur sanitaire. Les politiques locales de lutte contre le Sida », art.cit., p.38.

* ¹⁷⁵ Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe, op.cit. p.30.

* ¹⁷⁶ Patrice Duran souligne dans ce sens la difficulté pour certaines institutions publiques à reconnaître un nouveau problème du fait de l'inadéquation de leur culture professionnelle et institutionnelle avec un problème émergeant. Duran Patrice, "Le Savant et la politique : pour une approche raisonnée de l'analyse des politiques publiques", L'Année sociologique, vol.40, 1990, p.241.

* ¹⁷⁷ « En cela un phénomène imprévu comme l'est le Sida provoque un effet de dévoilement, tant du fonctionnement du système de décision que de ses capacités d'adaptation à de nouvelles contraintes. En quelque sorte le Sida met en évidence les propriétés -le plus souvent imperceptibles dans un fonctionnement routinier -d'un système antérieurement construit, ses fragilités et ses résistances aux changements ». Setbon, M., Pouvoirs contre Sida. De la transfusion sanguine au dépistage: décisions et pratiques en France, Grande-Bretagne et Suède, op.cit., p.17.

* ¹⁷⁸ Entretien n°16, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ¹⁷⁹ Entretien n°8, Pierre Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud. Ancien médecin-inspecteur général de l'administration pénitentiaire, Solange Troisier a été démise de ses fonctions suite au scandale des trafics des grâces médicales des Baumettes. Inculpée de corruption et trafic d'influence, elle avait été relaxée en appel. Logeart Agathe, « Le rapport du docteur Solange Troisier préconise d'améliorer l'information et l'hygiène dans les prisons », Le Monde, 12 février 1988.

* ¹⁸⁰ Ces accusations semblent être liées avant tout, selon l'Observatoire international des prisons, au silence qui entoure parfois la mort de plusieurs détenus, en l'absence d'une information suffisante des familles. Observatoire international des prisons, Prisons : un état des lieux, Paris, L'Esprit frappeur, 2000, p.97.

* ¹⁸¹ De tels événements ne sont bien sûr pas propres à la médecine pénitentiaire française mais concernent également l'Italie comme le rappelle le responsable du Sert de Rebbibia : « Au milieu des années 90 [...] plusieurs cas de mort pour non-assistance ont défrayé la chronique, par overdose ou encore pour un infarctus. Il y avait même des mauvaises langues qui affirmaient que les corps trouvés en cellule étaient réchauffés pour ne pas montrer qu'ils n'avaient été découverts que le matin. À l'époque je ne travaillais pas encore en prison et j'avais reçu dans mon cabinet un détenu mort depuis plus de deux heures, la personne avait le bras complètement rigide et on essayait encore de le réanimer artificiellement ». Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ¹⁸² Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ¹⁸³ Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.143.

* ¹⁸⁴ L'origine du système de la transfusion sanguine remonte à la deuxième guerre mondiale, au don du sang gratuit et militant pour les résistants et les armées de libération. Après la guerre, les organisateurs de la « route du sang » livrèrent un combat aux banques de sang privées pour imposer leur modèle dans le cadre du service public. Le principal héritage en fut un système décentralisé composé de centres de transfusion autonomes, sans véritable coordination nationale, et une forte valorisation morale du donneur de sang qui entre dans l'histoire comme un héros national. Ibid., pp.171-172

* ¹⁸⁵ Il s'agit d'un procédé particulier de recueil du plasma qui exige, outre des infrastructures technologiques, le déplacement des donneurs et un fonctionnement par rendez-vous individuels ce qui aurait perturbé le mode de fonctionnement établi depuis l'après-guerre.

* ¹⁸⁶ Les mesures à prendre pour éliminer le risque de contamination dans le secteur du sang et du plasma sont au nombre de quatre : la sélection des donneurs de sang qui constitue la première mesure à l'entrée de la chaîne transfusionnelle, le test de dépistage afin de dépister les lots contaminés provenant de donneurs séropositifs qui n'ont pas été écartés lors de l'étape de sélection, l'élimination du virus par un procédé de chauffage, enfin le retrait des produits non chauffés. Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit.,p.148.

* ¹⁸⁷ Le repérage des personnes à risques était essentiel. Une circulaire du 7 Août 1963 de l'administration pénitentiaire recommandait aux médecins de « signaler les détenus (candidats au don du sang) pour lesquels le prélèvement semblerait médicament déconseillé ». En outre, l'article 3 du décret du 17 mai 1976, réglementant le prélèvement, dispose que « chaque prélèvement doit obligatoirement être précédé d'un examen médical du donneur, comportant un interrogatoire orienté plus spécialement sur le dépistage des affections contre-indiquant le prélèvement et des maladies transmissibles ; un examen clinique comprenant notamment l'appréciation de l'état général et la mesure de la tension artérielle ». Morelle Aquilino, « L'institution médicale en question. Retour sur l'affaire du sang contaminé », Esprit, octobre 1993, n°195, p.28.

* ¹⁸⁸ En 1984, le dispositif sanitaire carcéral se caractérise alors, selon Aquilino Morelle, par une pauvreté structurelle accablante. L'administration pénitentiaire ne dispose, par exemple, pas de médecin chargé de l'inspection des services médicaux, depuis le départ de Solange Troisier. On dénombrait au 31 décembre 1983 319 médecins vacataires et 30 spécialistes rémunérés à l'acte pour prendre en charge un stock de 40.013 détenus et un flux de 85.362 entrants. Morelle Aquilino, La défaite de la santé publique, op.cit., p.246

* ¹⁸⁹ Ibid., p.247.

* ¹⁹⁰ DGS (Circulaire DGS/3 B n°569 du 20 juin 1983, non parue au Journal officiel) .

* ¹⁹¹ Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.178

* ¹⁹² Une enquête réalisée en janvier 1984 par le docteur J.P Saleur, directeur du CDTS de Brest, établit le non-respect de ces mesures de la part des directeurs de CTS. Revue française de transfusion et immuno-hématologie, tome XXVII, n°4, septembre 1984, p.33.

* ¹⁹³ Aquilino Morelle souligne le fait que les collectes représentaient pour la direction de l'établissement une charge, parce qu'elles détournaient le personnel de ses tâches habituelles, et des risques en terme de sécurité. Les contraintes du milieu carcéral incitaient les médecins à réduire l'examen clinique au strict minimum. On procédait ainsi souvent à l'examen de 120 à 140 détenus en une matinée, soit un temps moyen par détenu de 3 à 4 minutes. Morelle Aquilino, La défaite de la santé publique, op.cit., p.44.

* ¹⁹⁴ Morelle Aquilino, « L'institution médicale en question. Retour sur l'affaire du sang contaminé », art.cit., p.33. Aquilino Morelle précise : « Bénévole, le donneur français a été considéré automatiquement, sans restriction, comme un individu par définition « sain » moralement et physiquement [...] Voilà pourquoi il était structurellement impossible aux directeurs de centres d'accepter d'effectuer une sélection de ces donneurs ». Morelle Aquilino, La défaite de la santé publique, op.cit., p.49

* ¹⁹⁵ Setbon Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.109.

* ¹⁹⁶ Un projet de circulaire est préparé par la DGS qui comporte six paragraphes consacrés spécifiquement à la question des collectes en prison. Ceux-ci sont supprimés lors du passage du projet de circulaire au cabinet d'Edmond Hervé et le texte final ne comporte aucune mention de ces collectes. Morelle Aquilino, La défaite de la santé publique, op.cit., p.285

* ¹⁹⁷ Circulaire n°AP.84 05.G1 émanant du ministère de la Justice, direction de l'administration pénitentiaire, sous-direction de la réinsertion sociale, bureau des méthodes de réinsertion sociale et de la réglementation. Greilsamer L., Le procès du sang contaminé, Le Monde Editions, Paris, 1992, p.88.

* ¹⁹⁸ Nouchi Franck, Nau Jean-yves, « Contamination : le sang des prisons », Le Monde, 11 avril 1992.

* ¹⁹⁹ Cette décision est justifiée par le fait que « l'arrêt, même temporaire des dons de sang ne serait pas sans poser de difficultés dans les centres de détention, mais aussi dans les centres de transfusion qui verraient disparaître une importante source de prélèvements ». Procès verbal de la réunion du 10 juin 1985. Cité in Nouchi Franck, Nau Jean-yves, « Contamination : le sang des prisons », Le Monde, 11 avril 1992.

* ²⁰⁰ « Marqueurs du VHB, bêta 2, microglobuline et anti-HTLV dans une population de donneurs de sang en milieu carcéral », Revue française de transfusion et immuno-hématologie, tome XXVII, n°4, septembre 1984.

* ²⁰¹ Ibid, p.27-28.

* ²⁰² Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.144.

* ²⁰³ Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.146.

* ²⁰⁴ Le nombre de victimes des contaminations liées au sang demeure minoritaire parmi les sidéens en Europe. Le nombre de cas de Sida déclarés, cumulés au 30 septembre 1998 était en France 582 pour les hémophiles et de 1799 pour les transfusés, pour un total de 2381, tandis qu'il était, pour comparaison, en Italie de 332 pour les hémophiles et de 392 pour les transfusés, pour un total de 724. Le haut niveau de contamination des patients transfusés en France traduit une double causalité : le refus de sélectionner les donneurs de sang et la surconsommation de transfusion sanguine dans les hôpitaux français. Source : Surveillance du Sida en Europe, n°61, 1999. Cité in Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.149.

* ²⁰⁵ Cité in Morelle Aquilino, « L'institution médicale en question. Retour sur l'affaire du sang contaminé », art.cit..

* ²⁰⁶ Tandis que la séroprévalence de l'ensemble des dons recueillis en 1985 était de 0,0064%, celle des seuls dons était de 4,24%, soit un degré de contamination 66 fois plus élevé. La séroprévalence du sang collecté pouvait atteindre des valeurs bien plus élevées selon les sites : 8,2% à Pontoise, 9,5% à Meaux, 10,6% à Fresnes, 11,1% à Gradignan et aux Baumettes, 13,3% à Carcassonne. Morelle Aquilino, La défaite de la santé publique, op.cit., p.42.

* ²⁰⁷ Les journalistes déclarent notamment que « des documents jusqu'alors inédits permettent d'affirmer que l'épicentre du scandale du sang contaminé se situe dans les prisons françaises. C'est pour l'essentiel parce que les services de plusieurs ministères (santé, affaires sociales et justice) ont laissé pratiquer, puis encouragé à partir de 1984, les transfuseurs qui réalisaient des collectes massives de sang en prison, que la France compte aujourd'hui autant de cas de Sida post-transfusionnels [1 021 au 31 décembre 1991] ». Nouchi Franck, Nau Jean-yves, « Contamination : le sang des prisons », Le Monde, 11 avril 1992. C'est également à la même époque qu'une journaliste d'investigation, A-M.Casteret, déclenche un scandale avec la publication de son ouvrage l'« affaire du sang ». Patrick Champagne et D.Marchetti ont montré en quoi ces publications correspondent à des enjeux propres au champ médiatique : les médias rivalisent pour porter des documents secrets à la connaissance du public par lesquels ils mettent en cause la corruption au sommet de l'Etat. Cf. Champagne P., Marchetti D., « L'information médiatique sous contrainte. A propos du « scandale du sang contaminé » », Actes de la recherche en sciences sociales, n°101-102, 1994, pp.40-62.

* ²⁰⁸ Rapport d'enquête sur les collectes de sang en milieu pénitentiaire, IGAS, IGSJ, novembre 1992. Cf. , « Les suites de l'affaire du sang contaminé. Le drame des collectes en prison », Le Monde, 5 novembre 1992.

* ²⁰⁹ Lors de la troisième journée du procès de l'affaire du sang contaminé, le mercredi 24 juin 1992, un des avocats de la partie civile, Me Kaman, critiqua l'absence d'une enquête à l'encontre de Mme Ezratty: « Le juge d'instruction a interrogé le docteur Wetter sur les collectes de sang [directeur général du laboratoire national de la santé en 1984 et 1985] mais sa curiosité s'est arrêtée aux portes du ministère de la Justice... C'est ainsi dans notre système : le premier président de la cour d'appel note tous les magistrats du siège. Je ne sais pas s'il existe des possibilités d'inculpation. Je constate que Mme Ezratty n'a pas été entendue ». Greilsamer L., Le procès du sang contaminé, op.cit., pp.97-98.

* ²¹⁰ C'est le cas de Michel Lucas, ancien responsable de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS), qui a réalisé un rapport en 1991 sur la contamination des hémophiles, dans lequel il avait omis de traiter le problème des collectes en milieu carcéral, alors qu'il était lui-même membre dès octobre 1984 des « comités santé-justice » chargés de contrôler la médecine pénitentiaire et qu'il ne pouvait ignorer cette question délicate.

* ²¹¹ Cette comparaison est établie par Aquilino Morelle à partir de trois études : celle réalisée par le docteur Habbibi en juillet 1985, l'enquête effectuée par la mission IGAS-IGSJ et celle réalisée par le conseil de l'Europe. Morelle Aquilino, « L'institution médicale en question. Retour sur l'affaire du sang contaminé », art.cit.

* ²¹² Après mai 68, plus d'une centaine de militants gauchistes sont arrêtés. Cette nouvelle catégorie de détenus attire l'attention sur les prisons, dont on dénonce de nouveau la fonction politique. Mais ce mouvement n'aurait pas été suffisant si un certain nombre d'intellectuels n'avaient étendu la protestation à la question des détenus de droit commun. Le Groupe d'information sur les prisons (GIP) est créé le 8 février 1971, autour de Michel Foucault. Son objectif est d'informer, de faire sortir les prisons du silence. Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, op.cit., p.254.

* ²¹³ Favre Pierre, « La gestion administrative du Sida ou l'impossible captation d'un problème de santé par la Haute administration », in Favre Pierre (dir.), Sida et politique. Les premiers affrontements (1981-1987), Paris, L'Harmattan, 1992, pp.75-92.

* ²¹⁴ De façon plus générale, Michel Setbon relève l'existence de ce problème de captation d'un problème par l'administration au sujet de la crise du sang contaminé. Le retard d'une action publique en matière de Sida alors même que l'agent infectieux avait été identifié par le professeur Luc Montagnier au sein de l'institut Pasteur en mars 1983 s'explique par une dissociation entre les acteurs administratifs et politiques. « Le divorce est ainsi de plus en plus manifeste entre l'acteur administratif soutenu par le groupe d'alerte qui produit de l'information scientifiquement crédible et l'acteur politique conseillé par des acteurs prestigieux qui lui recommandent l'immobilité ». Les acteurs administratifs cherchent à agir dans la limite de leurs fonctions et de leur pouvoir, c'est-à-dire de façon technique. C'est ainsi que deux mesures sont adoptées en 1983. D'une part, une première circulaire de la DGS qui vise à réduire les risques de contamination par les produits sanguins par la mise à l'écart des donneurs de sang à risque, évoquée auparavant. D'autre part, une seconde circulaire qui a pour but de mettre en place un réseau national d'information et de surveillance de la maladie. (Circulaire DGS/PGE/1 C n°547 du 26 août 1983, non parue au journal officiel). L'intervention des pouvoirs publics n'interviendra qu'après la redécouverte aux États-Unis du virus par l'équipe de Gallo aux États-Unis en avril 1984 et découvert au préalable par l'équipe de l'institut Pasteur. Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., pp.60-63.

* ²¹⁵ Kingdom propose la notion de « fenêtre politique » pour désigner un changement d'opinion brusque qui suspend le fonctionnement ordinaire des institutions et rend possible la réorientation d'une politique sectorielle par une plus grande réceptivité des pouvoirs publics aux intérêts de certains acteurs. Cf., Muller, P., Surel, Y., L'analyse des politiques publiques, op.cit., p.74.

* ²¹⁶ Pour faire face à la modernisation du parc pénitentiaire, avec la fermeture des prisons les plus vétustes, et dans une optique d'accroissement du nombre de places de détention (la surpopulation carcérale atteint un niveau record en 1986 avec 50 000 personnes pour 32 500, soit cinq détenus pour une cellule de neuf mètres carrés), le garde des Sceaux, Albin Chalandon entreprend entre 1985 et 1988 un vaste programme de privatisation des prisons : 15 000 nouvelles places devaient être construites. Après le retour de la gauche au pouvoir en 1988, ce programme est réduit à 13 000 places mais la logique de privatisation n'est pas remise en cause. Il s'agissait dans un premier temps de confier à des grandes entreprises privées du bâtiment la construction de 25 nouvelles prisons qui ont été remises, clé en main, à l'Etat. Cet ensemble est intitulé "Programme 13 000". Dans un second temps, l'Etat a concédé, pour une période de dix ans renouvelable, la gestion de l'entretien des détenus à une entreprise privée. Le cahier des charges précisait que chaque entreprise concessionnaire était responsable de l'entretien général des bâtiments, du chauffage, de la nourriture des détenus, des soins médicaux et du travail des détenus. En échange, le concessionnaire privé reçoit une certaine somme d'argent par jour et par détenu (environ 130 F en 1998). Combessie Philippe, "Ouverture des prisons, jusqu'à quel point ?", in Veil Claude, Lhuilier Dominique, La prison en changement, pp.90-91.

* ²¹⁷ Thibault Philippe-Michel, Le défi des prisons « privées », op.cit., p.174-175.

* ²¹⁸ Haut comité de la santé publique (HCSP), Santé en milieu carcéral, op.cit.

* ²¹⁹ Trois établissements pénitentiaires (Laon, Châteauroux et Saint-Quentin-Fallavier) ont servi d'expérimentation à la réforme de 1994 en signant dès 1992 des conventions avec des centres hospitaliers de proximité. C'est à partir de la comparaison entre ces établissements et ceux du programme « 13 000 » que la réforme de la médecine pénitentiaire fut élaborée.

* ²²⁰ Ainsi, pour la région Est, seul un établissement pénitentiaire avait signé une convention avec le CDAG local pour le dépistage du Sida. Montagnier Luc, Le Sida et la société Française, op.cit. p.196.

* ²²¹ Montagnier Luc, Le Sida et la société Française, op.cit. p.197.

* ²²² Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ²²³ Haut comité de la santé publique (HCSP), Santé en milieu carcéral, op.cit.

* ²²⁴ Montagnier Luc, Le Sida et la société Française, op.cit., p.197.

* ²²⁵ Le médecin-inspecteur à la DDASS du Rhône chargée de la santé en milieu carcéral constate ainsi que l'infirmerie de Villefranche présentait deux problèmes. D'une part, elle fonctionnait sur un modèle économique visant la rentabilité et réduisait les dépenses en restreignant le nombre d'extractions médicales ou les prescriptions de médicaments, notamment les antidépresseurs. D'autre part, la logique de fonctionnement du directeur de la maison d'arrêt de Villefranche et celle du responsable de l'infirmerie étaient très similaires de sorte que le transfert des soins au système public hospitalier fut perçu comme une perte de contrôle. Il s'engagea un conflit entre les deux hommes qui ne prit fin que lors du transfert du directeur d'établissement : « Le responsable médical était conseiller de la boîte privée et était forcément sensible aux arguments de son patron, son patron étant le groupement privé. S'il lui disait « Vous ne faites pas trop de dépenses comme ceci ou comme cela », il se rangeait aux avis de son patron qui était le groupement privé [...] L'ancien directeur [de Villefranche], il avait vécu aussi avec la santé gérée par G3S [groupement privé] et il s'était habitué aussi à des pratiques très restrictives et quand s'est passé au service public hospitalier, il n'a pas du tout, du tout, supporté et il était en conflit permanent avec le médecin responsable et donc je crois que c'était vraiment une très bonne chose qu'il y ait un nouveau directeur à Villefranche ». Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ²²⁶ Le rapport conclut au terme de la comparaison entre les deux systèmes que « le recours au partenaire public paraît donc plus souhaitable que le recours à des partenaires privés ». Haut comité de la santé publique (HCSP), Santé en milieu carcéral, op.cit.

* ²²⁷ Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., 214p.

* ²²⁸ « D'une manière générale, le Conseil national du Sida estime que la loi de 1994 devrait s'appliquer à l'ensemble des établissements pénitentiaires ; rien ne légitime que l'accès aux soins ne soit pas homogène dans toutes les prisons de la République, et ce, au moment où interviennent les renouvellements des contrats ». Conseil national du Sida, Rapport et recommandations sur les traitements à l'épreuve de l'interpellation. Le Suivi des traitements en garde à vue, en rétention et en détention, op.cit., p.28-29.

* ²²⁹ Le rapport Pradier constate que même si le fonctionnement des établissements de la loi de 1994 est satisfaisant cela ne justifie pas la remise en cause des contrats de délégation de la gestion de la santé auprès des groupements privés : « Malgré les réticences qu'a fait naître la décision de confier la santé des prisonniers à des praticiens liés à des entreprises privées, il faut bien convenir du fait que ceux-ci méritent de poursuivre la tâche qui leur a été dévolue [...] Aujourd'hui, il ne paraît pas certain que le retour de toutes les structures pénitentiaires sous un régime unique de gestion soit de nature à transformer la situation sanitaire de l'institution pénitentiaire ». Pradier Pierre, La Gestion de la santé dans les établissements du programme 13000 : évaluation et perspectives : documents, visites, entretiens, réflexions, ministère de la Justice, 1999, 109p.

* ²³⁰ Thibault Philippe-Michel, Le défi des prisons « privées », op.cit., p.189.

* ²³¹ Padioleau considère qu'afin que les pouvoirs publics interviennent dans la résolution d'un problème, il est nécessaire que « des élites (syndicales, administratives, politiques, des citoyens) qui peuvent être plus ou moins organisées définissent une situation comme problématique parce qu'ils perçoivent des écarts entre ce qui est, ce qui pourrait être ou ce qui devrait être. Cette découverte d'un problème s'accompagne de procédures d'étiquetage qui le qualifient comme relevant de la sphère de compétence des autorités publiques. L'intervention de la société politiques est attendue, y compris l'option de ne rien faire ». Padioleau J., L'Etat au concret, Presses universitaires de France, 1982.

* ²³² Jean Padioleau définit l'agenda politique comme « l'ensemble des problèmes perçus comme appelant un débat public, voire l'intervention des autorités politiques légitimes ». La mise sur agenda correspond donc à « l'entrée [d'un problème] dans le système formel de décision politique ». Ibid., p.31.

* ²³³ On peut relever l'importance pour un médecin pénitentiaire, comme le rappelle le professeur Barlet, de travailler à cette époque en lien avec l'université ce qui a offert la possibilité d'avoir un recul sur l'activité de soin et d'anticiper une réforme du système. L'Association lyonnaise de criminologie et d'anthropologie sociale, à laquelle appartiennent plusieurs médecins pénitentiaires des prisons de Lyon, a constitué également un lieu d'étude et de proposition, permettant d'exercer une influence sur les pouvoirs publics. C'est par exemple dans ce cadre que le docteur Gonin effectue en juin 1991 une recherche, intitulée « Conditions de vie en détention et pathologies somatiques » pour le ministère de la Justice. Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ²³⁴ Ce phénomène redouble l'interrogation initiale, à savoir : comment expliquer la mise sur agenda tardive alors même que toutes les conditions d'une réforme semblent réunies ? En effet, le projet de réorganisation des soins est présent dès 1982 mais restera inappliqué par manque de volonté politique. Cette situation s'apparente au processus que décrit Jacques Lagroye lorsqu'une solution est offerte avant même la formulation du problème et où l'offre de solution est première. « Le processus d'élaboration et de mise en oeuvre d'une politique publique se déclenche lorsque surgit une opportunité politique de soulever le problème pour lequel des solutions ont été étudiées, en d'autres termes lorsque s'ouvre une « fenêtre » pour engager l'action ». Lagroye Jacques, Sociologie Politique, Paris, Presses de la Fondation Nationale de Sciences Politiques, 1991, « Les politiques publiques », p.447.

* ²³⁵ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ²³⁶ A cette occasion, le directeur de l'administration pénitentiaire, Jean-Claude Karsenty, déclare : « Notre objectif est de construire une véritable médecine en milieu pénitentiaire. [...] L'administration pénitentiaire a connu, depuis une douzaine d'années, une évolution importante. On peut dire que l'humanisation des prisons est désormais en route. On peut constater un changement d'ambiance, une transformation du rapport de forces entre la population des détenus et le personnel. On s'achemine vers l'idée que la privation de liberté est la seule sanction qui doit réellement s'appliquer au détenu. [...] L'idée du droit à la santé en découle. Il faut maintenant réussir à changer l'idée que les détenus eux-mêmes se font de la médecine en prison. [...] La déontologie médicale et la déontologie de ceux qui sont chargés de la sécurité doivent s'harmoniser, se compléter. [...] L'administration pénitentiaire ne revendique pas d'assumer la fonction santé. Il est temps de construire quelque chose de nouveau ». Souligné par nous. Cité in Conseil national du Sida, Rapport sur les situations médicales sans absolue confidentialité dans l'univers pénitentiaire, op.cit., p.7. Jean-Claude Karsenty qualifie quelques jours après la tenue du congrès de « solution d'avenir » le système des conventions. Le Monde, 7 avril 1992.

* ²³⁷ Le Monde, 10/02/1993.

* ²³⁸ Chauvin Isabelle, La santé en prison, op.cit., p.51-52.

* ²³⁹ Le Monde, 13 mars 1993.

* ²⁴⁰ Michèle Colin, Jean-Paul Jean, « Droit aux soins et amélioration de la conduite des détenus : deux objectifs indissociables », Revue française des affaires sociales, art.cit., p.26.

* ²⁴¹ Folléa Laurence, « Un projet de loi à l'automne sur la pris en charge médicale des détenus », Le Monde, 16 Août 1993.

* ²⁴² Nouchi Franck, « Un projet de loi présenté au conseil des ministres. Des mesures devraient permettre d'améliorer la protection sanitaire des détenus », Le Monde, 7 octobre 1993.

* ²⁴³ Seul l'accès aux débats des archives parlementaires permettrait de répondre véritablement à cette question.

* ²⁴⁴ Michèle Colin, Jean-Paul Jean, « Droit aux soins et amélioration de la conduite des détenus : deux objectifs indissociables », Revue française des affaires sociales, art.cit., p.26.

* ²⁴⁵ Le Monde, 28 octobre 1993.

* ²⁴⁶ Blandin Claire, « L'examen du projet de loi sur la santé publique à l'Assemblée nationale. Les députés renoncent au dépistage obligatoire du Sida pour les tuberculeux », Le Monde, 1 décembre 1993.

* ²⁴⁷ Les députés annulent à l'unanimité l'article introduit par le Sénat qui accordait au gouvernement le pouvoir de définir, par décret en Conseil d'Etat, les cas où le médecin devait proposer systématiquement à son patient un test de dépistage de l'infection du virus du Sida. Ils rétablissent en revanche les dispositions concernant l'Agence du médicament en donnant au ministre de la Santé le pouvoir de se substituer au directeur général de l'Agence, pour les autorisations de mise sur le marché, « en cas de menace grave pour la santé publique ». D'autres dispositions sont contestées notamment vis-à-vis de la direction des conseils d'administration des hôpitaux ou l'allocation compensatrice pour les personnes âgées. Blandin Claire, « Le projet de loi sur la santé publique. Les divergences persistent entre députés et sénateurs », Le Monde, 20 décembre 1993.

* ²⁴⁸ Bien que n'ayant pas réalisé une revue de presse exhaustive des articles parus à ce sujet en 1994, Le Monde, journal qui a servi de référence dans cette recherche, a publié extrêmement peu d'articles sur le projet de réforme lui-même, la polémique parlementaire sur le dépistage obligatoire du Sida ayant occupé le devant de la scène.

* ²⁴⁹ Cf., Muller Pierre, Les politiques publiques, Que sais je ?, Paris, 1990, p.26 ; Jobert Bruno, Muller Pierre, L'Etat en action, Presses Universitaires de France, Paris, 1987, p.242.

* ²⁵⁰ Pierre Muller, Les politiques publiques, op.cit, p.50..

* ²⁵¹ Jobert B., Muller P., L'Etat en action, politiques publiques et corporatisme, op.cit.

* ²⁵² On peut de façon plus générale faire la même remarque, comme le remarque Monika Steffen, en ce qui concerne les politiques de lutte contre le Sida : « La conception et la mise en oeuvre d'une politique aussi transversale dépendaient étroitement de la capacité de coordination entre les acteurs gouvernementaux, administratifs et professionnels, au-delà des frontières sectorielles et des compétences juridiques et professionnelles. Elles dépendaient aussi de l'existence d'un groupe porteur d'un référentiel de santé publique capable de l'imposer à ses interlocuteurs». Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.32.

* ²⁵³ Comme l'explique Pierre Favre concernant les mobilisations dans la lutte contre le Sida, le nombre de personnes concernées ne suffit pas à rendre compte de la (non) participation d'un groupe aux processus d'action collectif. La capacité à se mobiliser est en effet fonction des spécificités de la population. Celle des détenus apparaît très réduite comme ce fut le cas pour les malades du Sida : « Les malades du Sida apparaissent peu comme acteurs dans le processus d'émergence dont on propose ici l'analyse : la gravité de leur mal et les représentations qui s'y attachent sont des obstacles presque insurmontables à leur participation à l'action collective ». Favre Pierre (dir.), Sida et politique. Les premiers affrontements (1981-1987), op.cit., p.22

* ²⁵⁴ « Dès lors que les conditions de la captation d'un problème par l'Administration ne sont pas ou plus remplies et que le champ politique est activé à son propos, la gestion administrative du problème change de nature et interfère avec ce mode de traitement tout différent qu'est le mode politique [...] Lorsque ce transfert s'effectue, l'Administration qui demeure en charge de la gestion quotidienne et de la mise en oeuvre, ne peut plus appliquer ses principes ordinaires de traitement du problème et entre dans une phase anomique ». Favre Pierre, « La gestion administrative du Sida ou l'impossible captation d'un problème de santé par la Haute administration », art.cit., p.77.

* ²⁵⁵ Cette mobilisation de Bernard Kouchner est par ailleurs comparable en certains points à celle de Michèle Barzach en 1986 en faveur de la lutte contre le Sida. Michèle Barzach inaugure, comme l'analyse Frank le Floch, un nouveau mode de gestion du problème. Elle fait du Sida une « grande cause nationale », sujet sur lequel elle garde le contrôle en promouvant une « politisation technicienne ». « En s'« emparant » de l'épidémie de VIH, Michèle Barzach s'est constitué une sphère d'intervention, sur laquelle elle règne en état de quasi-monopole. Sans grand-passé politique avant son passage au ministère de la Santé, inconnue du grand public, Michèle Barzach va, grâce à son action contre le Sida, accéder à la notoriété et à la reconnaissance ». La principale distinction avec Bernard Kouchner est que celui ci dispose déjà en 1992 d'un grand prestige, non pas en tant que ministre mais en raison de son passé dans l'humanitaire. L'engagement en faveur de la santé publique lui a en revanche permis de s'investir sur un dossier qui va profondément garder sa trace. Le Floch Frank, « Michèle Barzach, Ministre « du Sida » : les modalités d'une politisation technicienne », in Favre Pierre (dir.), Sida et politique, op.cit., pp.175-187.

* ²⁵⁶ Comme le constate Pierre Favre, « cette émergence pourra survenir, sans surprise, d'un événement extérieur, étranger à l'administration : l'action bruyante d'un groupe, un accident spectaculaire, une polémique intensément relayée par la presse y parviendront à certaines conditions. Plus intéressante est la situation où l'Administration, aussi hostile qu'elle soit à l'intervention du champ politique, est contrainte d'en appeler à lui, le développement même de son action la mettant dans l'obligation d'en référer à l'autorité supérieure pour obtenir des décision qui échappent à sa compétence ». Favre Pierre, « La gestion administrative du Sida ou l'impossible captation d'un problème de santé par la Haute administration », op.cit., p.92.

* ²⁵⁷Ibid., p.89.

* ²⁵⁸ Le Front national publia à la moitié des années quatre-vingts son propre programme de mesures, centrées sur le dépistage obligatoire, l'isolation des porteurs de virus dans des « sidatoriums » et le contrôle sanitaire aux frontières. La croisade anti-Sida d'un parti d'extrême droite provoqua, comme le rappelle Monika Steffen, une importante mobilisation politique. Les grands partis, les médias et les intellectuels se mobilisèrent contre le Front national fondant ainsi un consensus pour la lutte contre le Sida qui marquera les compagnes publiques jusqu'en 1993. Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.55.

* ²⁵⁹ On peut remarquer que le fait d'inscrire la réforme de la médecine pénitentiaire comme une mesure de santé publique a probablement contribué à légitimer cette réforme en la présentant comme de première nécessité et liée à l'ensemble de la collectivité. Le fait que la réforme concerne spécifiquement le milieu carcéral n'a ainsi pas été discriminé.

* ²⁶⁰ Les raisons de ces réticences seront détaillées par la suite.

* ²⁶¹ C'est ce qu'affirme un enquêté : « La loi du renouveau de la médecine pénitentiaire de 1999 [...] a été sollicitée par l'ensemble du tiers secteur qui voulait que la médecine pénitentiaire soit rattachée au système sanitaire national ». C'est par exemple le cas de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome ou encore de la Lega delle autonomie locali, une structure qui rassemble les communes, provincie et les régions italiennes, qui s'intéresse à tous les problèmes des institutions locales dont le problème de la médecine pénitentiaire. Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ²⁶² C'est tout particulièrement le cas de Sandro Libianchi qui travaillait depuis 1995 à Rebbibia et qui a participé à l'élaboration de la loi de réforme de la médecine pénitentiaire. Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ²⁶³ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ²⁶⁴ « Le ministère ne voulait pas élaborer une loi en tant que tel et nous l'avons donc fait passer à travers une autre loi. La réforme de la médecine pénitentiaire fut contenue dans les vingt lignes de l'article 5 de la loi 419 L 98 ». Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ²⁶⁵ D'une façon plus générale, il semblerait que les partis politiques italiens soient peu enclins à s'engager en faveur de la politique sanitaire qui serait perçue en Italie comme une « patate chaude ». Ce désinvestissement se traduirait par une délégation du parlement en faveur de l'exécutif. Maino Franca, La politica sanitaria, op.cit., p.85.

* ²⁶⁶ Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ²⁶⁷ Cligman Olivia, Gratiot Laurence, Hanoteau Jean-Chtistophe, Le droit en prison , op.cit., p.110.

* ²⁶⁸ Cligman Olivia, Gratiot Laurence, Hanoteau Jean-Chtistophe, Le droit en prison , op.cit., p.112.

* ²⁶⁹ La loi du 18 janvier 1994 modifie le Code de la sécurité sociale (article L.381-30) en inscrivant l'affiliation des détenus en tant qu'assurés sociaux au régime général de la sécurité sociale. Leur filiation est obligatoire et ouvre droit pour les intéressés et leurs ayants droits aux prestations de l'assurance maladie et maternité servie par le régime général. Tous les détenus sont affiliés au régime général quelle que soit leur situation au regard de la législation relative au séjour des étrangers en France, et quel que soit leur statut au sein de leur situation pénitentiaire. Le ticket modérateur, et en cas d'hospitalisation le forfait journalier, sont pris en charge par l'administration pénitentiaire. À compter de la date délibération, le détenu bénéficie d'un maintien des droits pendant une période d'un an.

* ²⁷⁰ La prise en charge sanitaire a désormais lieu dans les locaux de l'établissement pénitentiaire au sein d'une Unité de consultation et de son ambulatoire (UCSA). Les hospitalisations sont assurées par l'établissement de santé signataire du protocole et les hospitalisations psychiatriques sont réalisées dans les SMPR. Le financement des établissements de santé se faire enfin par l'assurance-maladie. Le projet sanitaire en prison constitue un volet du projet médical de l'établissement de santé. L'établissement hospitalier créé une UCSA animée par une équipe composée de personnel hospitalier.

* ²⁷¹ Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, op.cit.,p.181.

* ²⁷² Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.89.

* ²⁷³ Haut comité de la santé publique (HCSP), Santé en milieu carcéral, op.cit., p.21.

* ²⁷⁴ IGAS, Fonctionnement médical de l'Établissement national d'hospitalisation des prisons de Fresnes, ministère de la Santé, novembre 1989..

* ²⁷⁵ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.91.

* ²⁷⁶ Une réforme du dispositif psychiatrique eu lieu en 1964 qui a institué dans chaque département des secteurs géo-démographiques pour la psychiatrie générale afin d'assurer l'unicité de la prise en charge. La création des CMPR se situait au cours des années soixante-dix à contre-courant de cette politique de sectorisation, comme le rappelle un psychiatre : « Les secteurs du troisième type que représentaient les CMPR étaient au contraire l'antithèse de cela ». Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ²⁷⁷ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ²⁷⁸ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ²⁷⁹ Ibid.

* ²⁸⁰ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ²⁸¹ « Le service est un service qui est perçu comme consommateur, certes, mais aussi sur lequel on peut s'appuyer dans certains domaines. Donc ce n'est pas à sens unique et c'est ça qui est important. ».  Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ²⁸² L'intégration du service pour détenus à l'hôpital Lyon Sud a été conquise après plus de quinze ans de fonctionnement. Même si l'Unité sécurisée semble intégrée d'un point de vue fonctionnel, elle dispose en revanche de peu de visibilité au sein du Centre hospitalier Lyon Sud. Son emplacement, légèrement à l'écart, témoigne de la place marginale qui lui a été accordée. Lors du premier numéro de la revue des Hospices civils de Lyon consacré à la médecine pénitentiaire, publié en 2001, le professeur Barlet s'étonnait ainsi que beaucoup de personnels des hôpitaux lyonnais entendent « parler pour la première fois de médecine en milieu carcéral, alors que les H.C.L s'y sont investis depuis plus de quinze ans ». Barlet P., « Historique de la médecine pénitentiaire », Tonic, Lyon, n°96, 2001.

* ²⁸³ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ²⁸⁴ « Avec la loi de 1994, les hôpitaux ont pris ça comme [...] un ressort de population supplémentaire à prendre qui venait s'ajouter au ressort de population générale. Mais si vous voulez, ils n'ont pas perçu le fait que c'était une population qui avait quand même des dimensions d'insertion et de prise en compte de la politique judiciaire, avec tout ce qui est politique d'aménagement peine, la préparation de l'aspect sanitaire à la sortie... [...] Ça n'est quand même pas la même chose entre la santé d'une personne qui est incarcérée et la santé d'une personne en milieu hospitalier. Ça n'a rien avoir. Et je pense qu'ils n'ont pas perçu ça ». Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ²⁸⁵ Isabelle Parizot remarque dans son étude sur la prise en charge des personnes défavorisées l'inadéquation entre la logique de fonctionnement des services hospitaliers et les troubles dont souffre généralement la population exclue (problèmes dermatologiques, souffrances psychiques, conduites addictives ou les maladies rares telle que la tuberculose) : « La mission de soin de l'hôpital universitaire, conjointe à ses missions d'enseignement et de recherche, s'est polarisée autour des pathologies qui suscitent un intérêt scientifique, donnant lieu à une spécialisation toujours plus importante. Les « maladies ordinaires » [...] se trouvent reléguées notamment à la médecine de ville. Cette répartition informelle au sein du système sanitaire entrave la prise en charge des « pauvres » et des « exclus » pour qui l'hôpital reste un lieu important de recours aux soins ». Parizot I., Soigner les exclus, PUF, Paris, 2003, p.49.

* ²⁸⁶ Sarzotti Claudio, «L'assistenza sanitaria: cronaca di una riforma mai nata», in Anastasia Stefano, Gonnella Patrizio (dir.), Inchiesta sulle carceri italiane, op.cit., pp.109-121.

* ²⁸⁷ Sarzotti Claudio, «L'assistenza sanitaria: cronaca di una riforma mai nata», art.cit., p.109.

* ²⁸⁸ Le dispositif de soin de la toxicomanie est particulièrement développé en Italie. Il se caractérise avant tout par une grande diversité d'acteurs. On distingue principalement les communautés thérapeutiques et les services publics spécialisés (Sert). Les Sert, les Servizi d'assistenza ai tossicodipendenti, sont institués officiellement par la loi 162 de 1990. Ces services publics spécialisés sont rattachés aux Unità sanitarie locale (USL), appelées aussi Aziende sanitarie locale (ASL), ou plus rarement à des services hospitaliers. Le réseau est réparti sur le territoire de façon relativement homogène. On dénombrait en 1997, 552 Serts en activité. Le nombre de toxicomanes en traitement auprès des Serts est resté faible jusqu'au début des années quatre-vingt-dix, période à laquelle il a connu une forte augmentation au détriment des communautés thérapeutiques. Le nombre de toxicomanes pris en charge au sein des structures publiques est ainsi passé de 20 747 en 1984 (soit 82% de l'ensemble national, chiffre qui est descendu à 50% à la fin des années quatre-vingt) à 116 131 patients en 1997 (soit 81,7%). Cf., Piccone Stella Simonetta, Droghe e tossicodipendenza, 1999, Il Mulino, Bologne ; Orsenigo Marco, Tra clinica e controllo sociale. Il lavoro psicologico nei servizi per tossicodipendenti, FrancoAngeli, 1996, Milan, 158.p

* ²⁸⁹ Le décret présente comme objectif prioritaire la réalisation de programmes de prévention primaire dans le domaine alimentaire et nutritionnel, l'hygiène de des milieux de vie, de travail et des structures sanitaires. À cette fin, les ASL doivent mettre en place des programmes ciblés d'educazione alla salute avec une attention particulière portée aux maladies infectieuses, la prévention de la toxicomanie, la souffrance mentale, l'abus de psychotropes, de cannabis et de l'alcoolisme. Sarzotti Claudio, «L'assistenza sanitaria: cronaca di una riforma mai nata», art.cit., p.111

* ²⁹⁰ Les représentants des communautés thérapeutiques critiquent le recours à la méthadone comme une solution de facilité et appellent à la fermeture des « bar metadonici » (littéralement les « bars à méthadone »). Cette critique se fonde en partie sur l'exemple réel de certains Serts qui privilégient les traitements de substitution au détriment de l'accompagnement psychosocial du toxicomane, à l'image des programmes thérapeutiques américains. Piccone Stella S., Droghe e tossicodipendenza, op.cit., p.89.

* ²⁹¹ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico, Franco Angeli, Milan, 1996.

* ²⁹² Entretien n°28, Antonio Loiacono, responsable de l'action sanitaire en milieu carcéral pour la Région Lazio.

* ²⁹³ Ce chiffre de l'année est resté presque inchangé en 2000. ministère de la Santé, A. De Rose, N. Magliocchetti, « Relazione sulle attività dei servizi pubblici per le tossicodipendenze nell'anno 1994 », in Bolletino delle farmacodipendenze e dell'alcolismo, XVIII, n.3, 1995.

* ²⁹⁴ Ricard Gatti souligne qu'une personne qui n'est pas un héroïnomane chronique peut se sentir éloignée d'un Sert qui s'occupe principalement de personnes avec des problèmes divers des siens. Il affirme, à l'encontre de cet état de fait : « Un Sert s'occupe des toxicomanes et pas uniquement d'héroïnomanes ». Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico, op.cit., p.46.

* ²⁹⁵ Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ²⁹⁶ Fazzi note une forte ambiguïté des Serts qui se trouvent engagés dans une démarche double située entre une exigence de soin et une logique de contrôle social. Fazzi L., Scaglia A., Tossicodipendenze e politiche sociali in Italia, Luca Fazzi, Antonio Scaglia, FrancoAngeli, Milan, 2001, p.12.

* ²⁹⁷ Entretien n°28, Antonio Loiacono, responsable de l'action sanitaire en milieu carcéral pour la Région Lazio.

* ²⁹⁸ Cf. G. Abbatecola, « La lettura della tossicodipendenza e i sui problemi », in Marginalità e società, n.21, 1993

* ²⁹⁹ Chaque Sert a ses principes et les applique au moment de l'acceptation et durant les premiers entretiens. Ces règles sont présentées au toxicomane comme la « procédure » de prise en charge. Cette diversification reflète parfois la différence de composition des équipes qui est également inégale en fonction des Serts. Elles sont ainsi diversement composées de psychologues, d'éducateurs, d'assistants sociaux et de médecins. Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico, op.cit., p.25.

* ³⁰⁰ Ibid., p.14.

* ³⁰¹ Ibid., p.175

* ³⁰² C'est ce constate un médecin travaillant auprès d'un Sert et d'une communauté thérapeutique : « Ce qui se déroule à l'intérieur des Serts en milieu carcéral et le reflet de ce qui se déroule à l'extérieur depuis une dizaine d'années. Le gouvernement actuel de droite est en train de détruire le réseau du système sanitaire national en faveur des toxicomanes. Nous sommes actuellement au niveau national, en termes de postes, en dessous des 50% du plan de planification nationale ». Entretien n°28, Eugenio Iaffrate, responsable du projet « prison » de la communauté « Villa Maraini ».

* ³⁰³ Mastandrea Angelo, « Droghe, stoppato Fini », Il Manifesto, 26/06/2003.

* ³⁰⁴ Solange Troisier, ex-inspecteur général des prisons, en fut l'une des porte-paroles, comme en témoigne cette allocution : « Je me devais de rappeler devant vous qu'il faut [...] toujours penser que nous servons à la fois Thémis et Hippocrate ». Cité in Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.96.

* ³⁰⁵ La loi du 18 janvier 1994 offrait la possibilité aux soignants travaillant auparavant en prison d'être intégré au système hospitalier et beaucoup ont fait ce choix. La possibilité d'intégrer le service public hospitalier sans passer de concours offrait à l'ancien personnel pénitentiaire une réelle opportunité, ce qui n'a pas été sans créer des jalousies chez certains praticiens hospitaliers comme cela a été remarqué au cours d'un entretien.

* ³⁰⁶ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ³⁰⁷ Sarzotti Claudio, «L'assistenza sanitaria: cronaca di una riforma mai nata», art.cit., p.113.

* ³⁰⁸ L'AMAPI a été constituée à Regina Coeli en 1961, elle a son siège sociale à Pise (Toscane). L'association dispose d'une revue semestrielle et intervient fréquemment lors de colloques.

* ³⁰⁹ Voici un extrait d'un article de Gianni Raspa, président honoraire de l'AMAPI, qui défend cette position : « On ne comprend pas comment les ASL pourraient être chargées de gérer notre activité sans qu'apparaissent des conflits de compétence et de pouvoir dangereux avec l'Autorité pénitentiaire [...] Il est nécessaire que la protection de la santé de ceux qui sont détenus continue à être confiée à des professionnels qui non seulement connaissent bien l'art médical, mais qui ont aussi développé des compétences suffisantes sur la problématique complexe de la prison ». Raspa Gianni, «In difesa dell'Autonomia della Medicina Penitenziaria», n°30, année XVI.

* ³¹⁰ C'est encore ce que soutient Gianni Raspa : « On alimente, enfin, l'illusion que les détenus obtiendraient une sorte de promotion sociale avec le rattachement du système qui prend en charge la santé de tous les citoyens, c'est à dire le Servizio Sanitario Nazionale [...] Qui peut ne pas tenir compte aujourd'hui des gaves dysfonctionnements de nombreuses ASL qui se sont démontrées jusqu'à présent incapables de réaliser les devoirs qui leur ont été confiés ? [...] Qui ne connaît pas les exténuantes files d'attente qui amènent de nombreux citoyens à avoir recours au système privé ? Il est facile de prévoir que selon la liste graduelle des attentes et des besoins, les prisons seraient les dernières à bénéficier de tels services ». Ibid.

* ³¹¹ C'est ce que nous a confirmé un médecin vacataire : « Si la médecine pénitentiaire tombe sous la dépendance de l'ASL, c'est-à-dire du système sanitaire national, alors elle risque de devenir une médecine de moindre importance. Toutes les demandes de consultation risquent de passer à la trappe et les délais d'attentes d'augmenter ». Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³¹² C'est dans ce sens que Vincenzo De Donatis, l'un des responsables de l'AMAPI, écrit : « Nous sommes des hommes habitués à lutter pour affirmer l'autonomie d'un secteur où le rapport de dépendance peut être un facteur très limitant en raison de chantages évidents.... et où l'appartenance à une autre administration peut constituer le motif d'une indifférence dangereuse envers les problèmes de sécurité. L'autonomie de jugement des médecins est la clef pour garantir la santé des patients détenus contre n'importe quelle tentative d'atteinte ou préjugé qui peut être exercé à leur encontre ». Vincenzo De Donatis, «Il Medico Penitenziario tra Passato, Presente e Futuro», n°30, année XVI.

* ³¹³ Il faut distinguer dans l'organisation de la médecine pénitentiaire italienne deux types de statuts. Les médecins titulaires (incaricati), d'une part, qui bénéficient d'un contrat à durée indéterminée au sein de l'administration pénitentiaire après avoir réussi un concours. Ces médecins assument avant tout des fonctions administratives et gestionnaires. Les médecins vacataires (di guarda), d'autre part, disposent d'un contrat d'une durée de deux ans auprès de l'AP et exercent le soin en permanence au sein de la détention. Cette seconde fonction est bien sûr beaucoup plus précaire puisqu'elle est soumise à l'arbitraire du directeur de l'établissement pénitentiaire.

* ³¹⁴ Jusqu'en 1993, il était possible pour in médecin -situation unique dans la fonction publique italienne- de cumuler la charge de titulaire de l'administration sanitaire et de médecin libéral. Cette « double loyauté » a été résolue par une loi d'incompatibilité votée en 1993. Mapelli Vittorio, Il sistema sanitario italiano, op.cit., p. 70.

* ³¹⁵ Un médecin titulaire de l'administration pénitentiaire peut par exemple travailler, comme c'est souvent le cas, auprès du ministère de la Justice et du ministère de la Santé. On peut remarquer que cette possibilité offerte par le législateur italien était légitimée, comme l'explique un médecin vacataire, par la nécessité pour un médecin pénitentiaire d'exercer en milieu libre afin de conserver sa réputation : « Car du fait qu'il travaille en prison, le médecin perd sa qualité et sa réputation peut être entachée. Donc, la possibilité de cumuler d'autres activités à l'extérieur permet de revaloriser son travail ». Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³¹⁶ Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³¹⁷ Entretien n°28, Antonio Loiacono, responsable de l'action sanitaire en milieu carcéral pour la Région Lazio.

* ³¹⁸ « Et avec cet argent que détient administration pénitentiaire, il se passe des scandales absolument illégaux [...] Pour une visite d'un médecin qui réalise 28 visites en deux heures et qui s'est pris la modeste somme de 2500 EUR [...] C'est un rapport purement clientéliste [...] Cela est lié aux surfacturations, aux médicaments également car tu dois savoir qu'il n'y a pas de transparence sur ces choses ». Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³¹⁹ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³²⁰ Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ³²¹ Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³²² « Car outre la prison, [les personnels sanitaires intervenant en prison] pourraient aussi travailler dans d'autres services sanitaires [...] Si je suis rattachée au ministère de la Santé alors je peux aussi me fatiguer de travailler en prison et demander à travailler dans un autre service sanitaire. Alors qu'actuellement je suis rattachée au ministère de la Justice et je n'ai donc que deux possibilités, soit je continue à travailler là où je suis, soit je pars. Les possibilités de changement sont très limitées. » Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ³²³ Il ne s'agit pas de réduire les positions des opposants ou des partisans de la réforme de 1999 à un calcul professionnel mais de souligner les enjeux qui lui sont liés. Les préférences de chaque individu sont bien sûr à mettre en lien avec leur système de croyance respectif.

* ³²⁴ Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ³²⁵ Pierre Bourdieu et Rosine Christin remarquent dans leur analyse de la politique d'aide au logement que les positions des différents acteurs s'expliquent par les luttes et les rapports de forces spécifiques à chaque champ et sous-champ. Les logiques qui structurent un tel espace rendent compte des prises de positions individuelles et collectives. Bourdieu P., Christin R., « La construction du marché. Le champ administratif et la production de la politique du logement », Actes de la recherche en sciences sociales, n°81-82, 1990, pp.65-85 ;

* ³²⁶ Le système sanitaire national italien fait l'objet d'un discrédit notoire qui s'explique par la diffusion du stéréotype d'un « dispositif sanitaire en crise » mais également par ses nombreux dysfonctionnements : une bureaucratie très importante, des délais d'attente extrêmement longs et une faible information du public. Mapelli Vittorio, Il sistema sanitario italiano, op.cit., p.161.

* ³²⁷ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ³²⁸ Pascal Sourty a occupé son premier poste de 1992 à 1995 à Saint-Quentin Fallaviers qui était un site pilote de la réforme de 1994. L'organisation des soins était déjà déléguée à une UCSA rattachée à un établissement hospitalier. Il n'a donc jamais connu le précédent dispositif de soin aux détenus. Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ³²⁹ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ³³⁰ Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon. On peut remarquer l'existence d'un problème similaire en Italie où le personnel des services de soin aux toxicomanes (Serts) sont souvent réticents à intervenir en prison : « Les Serts n'étaient pas non plus très enthousiastes à l'idée d'intervenir en milieu carcéral. Le fait de travailler en prison est encore vécu comme une punition. Par exemple, un directeur de Sert peut punir un de ses collaborateurs en l'envoyant travailler en prison pendant six mois ». Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³³¹ C'est ainsi que la Commission d'enquête de l'Assemblée Nationale a pu observer « que des établissements pénitentiaires disposent d'appareils de radiologie neufs qui restent inutilisés faute d'un manipulateur radio ou d'un médecin généraliste formé à leur utilisation. En conséquence de quoi, les détenus doivent se rendre à l'hôpital de rattachement pour effectuer ces examens avec toutes les difficultés qu'impliquent les « extractions ». Assemblée Nationale, La France face à ses prisons, Paris : Assemblé nationale, 2000, n°2521, 28 juin 2000, p.211

* ³³² Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ³³³ Le rapport d'évaluation de la réforme de 2001 de l'IGAS-IGSJ relève de nombreuses carences dans les consultations spécialisées et regrette le manque de motivation des médecins ou de l'établissement hospitalier à intervenir en milieu carcéral : « La motivation de nombreux spécialistes à venir travailler en prison est souvent limitée, ceux-ci préférant rester au sein de leur service hospitalier [...] Enfin, la détermination de l'hôpital de rattachement à mettre en place de telles consultations apparaît parfois faible ». IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.53.

* ³³⁴ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ³³⁵ L'exception à ce constat serait, selon Marie Héléne Lechien, les infirmières qui représenteraient la « seule catégorie `volontaire' pour les UCSA ». Leur motivation s'expliquerait néanmoins par des raisons professionnelles : « Les infirmières quittent l'institution hospitalière en raison de son rythme usant et de ses horaires décalés [...] En prison, elles éprouvent un sentiment de « plénitude » professionnelle ». Lechien Marie-Héléne, « L'impensé d'une réforme pénitentiaire », art.cit., p.23.

* ³³⁶ Les raisons de ce choix peuvent être variées : choix géographique, opportunité de promotion hiérarchique, horaire hôpital... Bruno Milly indique par exemple que beaucoup de soignants choisissent de travailler en milieu pénitentiaire pour obtenir des services de jours qu'ils avaient peu de chance d'obtenir en restant dans leur ancien service. Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.226.

* ³³⁷ Il ne s'agit pas de douter de la motivation de ce médecin, qui est par ailleurs très investi sur les projets d'éducation pour la santé, mais de montrer en quoi le soin en milieu carcéral est souvent choisi comme une second choix.

* ³³⁸ Monceau Madeleine, Jaeger Marcel, « Médicaments et réforme de la santé en prison », in Veil Claude, Lhuilier Dominique, La prison en changement, p.225. Actuellement, 206 établissements de santé sont signataires (131 centres hospitaliers dont 31 Centres hospitaliers régionaux et 75 centres hospitaliers psychiatriques).

* ³³⁹ Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, Bayard, Paris, 2001, p.119.

* ³⁴⁰ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ³⁴¹ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.102.

* ³⁴² En 2001, l'ensemble des établissements à gestion privé, ou « 13 000 », comme celui de la maison d'arrêt de Villefranche intégrèrent le régime prévu par la réforme de 1994. La prise en charge somatique et le soin psychiatrique furent alors confiés à des établissements hospitaliers distincts.

* ³⁴³ Le médecin-inspecteur DDASS souligne également les facteurs politiques qui ont présidé au choix de l'hôpital de rattachement: « Et puis il y a eu aussi des gens qui l'ont appuyé sur le plan politique car si j'ai bien compris... les gens qui sont au conseil d'administration sont des politiques, ce sont des maires par exemple, et eux aussi ça les intéressait que ce soit Villefranche. Je pense que de plusieurs côtés il y avait des gens intéressés, pas forcément pour les mêmes raisons, mais il y a eu convergence ». Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ³⁴⁴ Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ³⁴⁵ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ³⁴⁶ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ³⁴⁷ On pense à un établissement pénitentiaire dont l'UCSA a été rattaché au service d'ophtalmologie d'un centre hospitalier qui semble peu adéquat avec la pratique de la médecine pénitentiaire.

* ³⁴⁸ On pourrait penser que le service de médecine légale est bien adapté pour le rattachement d'une UCSA à un établissement hospitalier. Pourtant, un rapport de l'IGAS établit l'incompatibilité entre les deux fonctionnements. D'une part, la médecine légale occupe une place « à part » au sein de l'hôpital pouvant compromettre l'intégration de l'UCSA. D'autre part, « la mission expertale assignée au service de médecine légale est difficilement compatible tant sur le plan juridique que dans la pratique avec la mission de soins confiée à l'UCSA. C'est particulièrement vrai lorsque le service de médecine légale assure les autopsies des personnes décédées en prison ». IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.136.

* ³⁴⁹ Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ³⁵⁰ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.32.

* ³⁵¹ La mission d'inspection de l'IGAS estime ainsi que « d'une manière générale, il est souhaitable de confier la responsabilité de l'UCSA à un chef de service bien intégré dans l'hôpital, dont l'autorité morale et le poids aideront cette structure à prendre toute sa dimension ». Ibid., p.136.

* ³⁵² Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ³⁵³ Ce médecin-inspecteur établit également une comparaison entre la place occupée au sein de l'organisation hospitalière par l'UCSA et le service d'interruption volontaire de grossesse (IVG), dossier dont elle a également la charge au sein de la DRASS Rhône-Alpes. Cette remarque rend bien compte de la dévalorisation de la médecine pénitentiaire et des enjeux moraux qui lui sont rattachés. Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ³⁵⁴ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ³⁵⁵ « [Les personnels de l'UCSA] ont du mal à se faire reconnaître par leur propre direction hospitalière. Ils me le disent et puis je m'en rends compte si vous voulez lors des réunions, on voit bien que les directions hospitalières sont très loin de l'UCSA. Il y a des choses qui se disent en réunion annuelle des comités de coordination et qui pour moi devraient être dites avant, directement entre l'UCSA et la direction hospitalière et donc ça démontre bien qu' il n'y a pas de dialogue » Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ³⁵⁶ Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ³⁵⁷ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.28

* ³⁵⁸ Les crédits accordés par la DHOS (en MF) sont passés de 453 en 1994 à 635,96 en 2000, soit une augmentation de 40% alors même que le nombre d'entrants diminuait pour la même période de 24% et le nombre de détenus total de 9%. Source : direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins. Cité in IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.28.

* ³⁵⁹ Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ³⁶⁰ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ³⁶¹ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.29 ;

* ³⁶² Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ³⁶³ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.36.

* ³⁶⁴ Ibid., p.33.

* ³⁶⁵ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ³⁶⁶ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ³⁶⁷ Bresciani Luca, Ferradini Francesca, «Mutamenti Normativi», in Anastasia Stefano, Gonnella Patrizio (dir.), Inchiesta sulle carceri italiane, op.cit., p.106.

* ³⁶⁸ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁶⁹ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁷⁰ Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁷¹ C'est le cas par exemple des soignants intervenant au sein des prisons pour mineurs. N'étant pas dotés de services pour toxicomanes, les Sert, ce personnel n'est pour l'instant pas concerné par la réforme de 1999 puisque celle-ci ne concerne dans un premier temps que les soins en matière de toxicomanie. C'est par exemple le cas d'une psychologue travaillant dans un centre de détention pour mineur, qui souhaite son rattachement au ministère de la Santé et qui a entrepris avec ses collègues un recours contre le ministère de la Justice devant le juge du travail : « Actuellement nous sommes en train de mener une véritable bataille avec mes collègues du Centro di prima accoglienza car nous voulons vraiment passer au ministère de la Santé [...] Il y a deux systèmes. Il y a ceux qui ont un service de soins aux toxicomanes et qui sont passés au ministère de la Santé et nous qui en restons exclus [...] Il y a cette double administration, cette double référence en fonction de la spécialité du personnel [....] Nous avant fait une procédure auprès du juge du travail. C'est un procès contre le ministère de la Justice et nous perdrons très sûrement ». Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ³⁷² Une enquête du quotidien « Il Sole 24 Ore » révèle que les fonds attribués par l'administration pénitentiaire à la prestation des soins auraient chuté de 11,4% par détenu entre 1999 et 2002. «Meno soldi per la salute dei detenuti», Il Sole 24 Ore, 7 octobre 2002.

* ³⁷³ « Le problème c'est que l'argent reste bloqué au niveau de l'administration pénitentiaire qui n'effectue plus les interventions. Les ASL ne sont pas payées et disent "si tu ne me donnes par l'argent, je n'y vais pas". L'administration pénitentiaire dit "tu dois y aller car la loi le prévoit". Et à la fin nous sommes dans un immobilisme le plus complet. »Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³⁷⁴ De façon générale, la place prépondérante des lobbies au sein de la politique sanitaire italienne s'expliquerait, selon Franca Maino, par la forte dépendance du gouvernement à l'égard du parlement, particulièrement sensible aux intérêts des médecins et des compagnies pharmaceutiques. L'impossibilité d'établir jusqu'à récemment une loi de programmation (Piano sanitario nazionale) en témoigne. Maino Franca, La politica sanitaria, op.cit., p.80.

* ³⁷⁵ Il semblerait que cette position doive être mise en lien avec le « rapport privilégié » qu'avaient certains magistrats avec les médecins de l'administration pénitentiaire et qui pourraient être remis en cause par leur rattachement au ministero della Sanità. Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁷⁶ Les achats de médicament étaient effectués auparavant par l'administration pénitentiaire dans un grand manque de transparence, engendrant des dépenses élevées, le passage au Sistema sanitario nazionale remettrait bien sûr en cause les relations clientélistes qui ont pu s'établir dans le passé. Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁷⁷ La réticence de l'Administration pénitentiaire à perdre le contrôle sur les médecins pénitentiaires qui lui étaient auparavant subordonnés est telle qu'un article aurait été introduit dans le décret d'application de la loi, indiquant qu'un groupe de 250 médecins demeurerait, après la mise en oeuvre du transfert, sous la responsabilité de l'Administration pénitentiaire. Une journaliste remarque qu'il s'agirait dès lors de « médecins-policiers exerçant une fonction de contrôle sur les médecins es ASL ». Elle conclut en affirmant qu'une telle mesure « annonce un conflit permanent ». Springs Alice, «La sanità entra in carcere», Il Manifesto, 28 mai 2000.

* ³⁷⁸ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³⁷⁹ Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³⁸⁰ Franca Maino remarque ainsi que les USL/ASL ont toujours été fortement politisées. Dirigées auparavant par un comité composé d'hommes politiques de la commune, elles ont rapidement reproduit les divisions partisanes du champ politique italien, fortement divisé, contribuant ainsi à politiser des questions purement techniques. La mise sous tutelle des Usl sous le contrôle des régions, chargées d'en nommer le directeur général, a reproduit cette politisation à un autre niveau. Maino Franca, La politica sanitaria, op.cit., p.82.

* ³⁸¹ C'est ce que précise un enquêté : « Les ASL relèvent des prérogatives de la région et elles se trouvent donc placées sous la responsabilité directe de la Région qui est actuellement de droite. Les responsables des ASL sont nommés par la Région Lazio. Quand Storace est arrivé au pouvoir, le président de la région Lazio, il a démis de leurs fonctions tout les dirigeants des ASL qui avaient été installés par le précédent gouvernement régional [...] La santé ne se fait pas selon des impératifs réels de santé publique mais selon des raisons électorales ». Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³⁸² Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³⁸³ La perspective pluraliste classique permet de penser une politique publique comme la résultante instable de conflits et de négociation entre de multiples groupes d'intérêts qui forment autant d'acteurs autonomes. Cette approche met en évidence que la décision est davantage le résultat d'un marchandage entre des groupes de pression plutôt que la solution rationnelle apportée par les pouvoirs publics à un problème particulier. Cf., Pollet Gilles, « Analyse des politiques publiques et perspectives théoriques », in Faure Alain, Pollet Gilles, Warin Philippe, La construction du sens dans les politiques publiques, op.cit., p.35.

* ³⁸⁴ Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ³⁸⁵ C'est ainsi que l'enquête de la Direction des hôpitaux réalisée en 1997 relevait d'importantes disparités selon les régions en terme d'effectifs : de 1 à 5 pour la présence de médecins généralistes et pour les chirurgiens dentistes, de 1 à 30 pour les médecins spécialistes (hors psychiatres) et de 1 à 2 pour les infirmiers et préparateurs en pharmacie. S'agissant de l'activité définie par le nombre de consultations, on enregistrait aussi des écarts conséquents (de 1 à 2 pour les consultations de généralistes, de 1 à 8 pour les consultations de spécialistes, de 1 à 3 pour les consultations de dentistes). Cité in IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.40.

* ³⁸⁶ C'est ainsi que le rapport établi par l'IGAS-IGSJ en 2001 constate que le coût annuel par place occupée, qui ne prend en compte que le budget de l'UCSA et non pas l'ensemble des coûts effectivement supportés par l'hôpital, (notamment les consultations réalisées à l'hôpital et les hospitalisations) varie selon les établissements. Il était en 1999 d'environ 16 000 francs dans les prisons de Lyon contre 9400 francs à la Maison d'arrêt de Bordeaux et 8400 francs pour celle de Caen. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.40.

* ³⁸⁷ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ³⁸⁸ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ³⁸⁹ Cf article 3, decreto Legislativo 22 giugno 1999, n. 230 «Riordino della medicina penitenziaria», a norma dell'articolo 5, della legge 30 novembre 1998, n.419.

* ³⁹⁰ C'est ainsi que Franca Maino remarque que la régionalisation de la santé à été à l'origine de déséquilibres territoriaux liés aux différents comportements politiques dans l'utilisation des ressources disponibles. Maino Franca, La politica sanitaria, op.cit., p.82.

* ³⁹¹ Une recherche effectuée par la L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.) et la F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato) en 2000 établit un bilan des difficultés rencontrées par la réforme de 1999. La prison de Secondigliano à Naples fournit un bon exemple des difficultés de la transition entre le Sistema penitenziario et le Sistema Sanitario Nazionale où il n'existe pas de convention entre l'établissement et l'ASL territoriale ou le Sert local et les toxicomanes incarcérés ne disposent, par conséquent, d'aucune possibilité d'accéder à des programmes de substitution. L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.), F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», 2000, disponible sur le site internet <http://www.ristretti.it>.

* ³⁹² Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³⁹³ Entretien n°28, Eugenio Iaffrate, responsable du projet « prison » de la communauté « Villa Maraini ».

* ³⁹⁴ C'est le cas de l'Emilie-Romagne bien qu'elle ne figure pas parmi les régions expérimentales. Elle a mis en place une commission technique composée conjointement de représentants de l'administration pénitentiaire, de l'Assessorato regionale alla Sanità e alle Politiche sociali, qui a en charge l'action sanitaire au niveau régional, à laquelle étaient également présents des membres du personnel sanitaire opérant en milieu carcéral. Sarzotti Claudio, "L'assistenza sanitaria: cronaca di una riforma mai nata", art.cit., p.119.

* ³⁹⁵ Sarzotti Claudio, "L'assistenza sanitaria: cronaca di una riforma mai nata", art.cit., p.116.

* ³⁹⁶ Un important travail de conciliation a été nécessaire au sein de la Toscane où les résistances de l'association l'AMAPI, qui possède dans en Toscane ses racines historiques, ont été très vives.

* ³⁹⁷ Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³⁹⁸ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ³⁹⁹ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁴⁰⁰ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁴⁰¹ Cette différence de statut semble plusieurs répercussions dans l'organisation du soin, comme cela sera établi ultérieurement.

* ⁴⁰² Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ⁴⁰³ Entretien n° 19, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome

* ⁴⁰⁴ Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ⁴⁰⁵ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁴⁰⁶ Les Régions occupent une place primordiale dans la mise en oeuvre de la politique sanitaire italienne. Déjà reconnues lors du texte fondateur de 1978, leur capacité d'initiative a été considérablement accrue au cours des années quatre-vingt-dix à tel point que certains auteurs parlent du passage d'un système sanitaire national à un modèle régional. Auparavant confiées au communes, les services soignants (ASL ou USL) ont été mis sous l'autorité directe des régions. Cette évolution de la politique sanitaire italienne ne serait, de manière plus générale que le reflet d'un processus de region building, c'est à dire le « renforcement institutionnel de l'échelon régional ». Maino Franca, La politica sanitaria, op.cit., p. 166.

* ⁴⁰⁷ Le décret du 6 août 1985 a créé le Comité interministériel de coordination de la santé en milieu carcéral, placé depuis 1998 sous la présidence conjointe des deux ministres chargés de la Justice et de la Santé. Ce comité ne se réunit plus, tout au moins formellement. Le rapport de l'IGAS-IGSJ de 2001 souligne néanmoins qu'il existe des rencontres des directeurs respectifs de l'administration pénitentiaire, de la Direction générale de la santé (DGS) et de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS). IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.88.

* ⁴⁰⁸ Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁴⁰⁹ C'est également le procédé qui est utilisé par l'administration pénitentiaire et le ministère de la Santé au sujet de l'implantation des Unités d'Hospitalisation Sécurisées Inter-régionales (UHSIR), actuellement en projet. Un médecin-inspecteur de la DDASS du Rhône y participe : « C'est un groupe de travail dans lequel il y a chaque administration, pénitentiaire, ministère de l'intérieur et santé, et nous élaborons un cahier des charges qui va déterminer le fonctionnement de cette unité [...] Il y a deux responsables de la DHOS, la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins du ministère de la Santé.». Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ⁴¹⁰ Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁴¹¹ La création des Directions départementales de l'action sanitaire et sociale en 1964 s'inscrit dans un processus de restauration de l'autorité préfectorale par un processus de déconcentration. On trouve parmi leurs larges compétences, la tutelle des établissements sanitaires et des actions de prophylaxie. Les Directions régionales des affaires sanitaires et sociales naissent en 1977 à partir d'une fusion d'institutions préexistantes. Tandis que les DDASS ont conservé une fonction de tutelle, DRASS ont reçu en revanche pour mission principale de planifier les équipements sanitaires et sociaux avec l'objectif d'une maîtrise des coûts. Vanderberghe M., Les médecins inspecteurs de santé publique, Paris, L'Harmattan, 2002, 358p.

* ⁴¹² Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ⁴¹³ Des chargés de mission ont été nommés « ponctuellement » à l'occasion de la signature des protocoles en 1994 après quoi cette fonction est cependant demeurée vacante pendant plusieurs années dans l'ensemble des directions régionales. La Région Bourgogne a été la première à réattribuer son poste en septembre 1996 suivie par Rhône-alpes en mars 1997. Certains postes n'ont encore été attribués que récemment. Cette évolution traduit en partie l'adaptation progressive de l'administration pénitentiaire à la loi du 18 janvier 1994. Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁴¹⁴ La responsable de l'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes appartient par exemple à un groupe de travail sur la santé publique en milieu carcéral qui a été constitué sur les prisons de Lyon et qui facilite la transmission d'informations. Elle est le seul membre de l'administration pénitentiaire à y participer.

* ⁴¹⁵ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁴¹⁶ La responsable de l'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes compare son poste actuelle avec les fonctions qu'elle a occupé auparavant au sein de l'administration pénitentiaire, dans laquelle elle travaille depuis 1980 : « Et nous, au niveau de notre unité, on a plus un rôle de mission si vous voulez. On a peu de gestion [...] C'est un poste qui m'intéresse car vous n'avez pas d'équipe à gérer [...] On est dans un rôle de conseil, d'accompagnement, car vous n'avez pas vraiment de décision à prendre [...] En plus, on a davantage d'autonomie ». Souligné par nous. Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁴¹⁷ Celui-ci ne s'occupe par ailleurs pas uniquement de la médecine pénitentiaire puisqu'il a également en charge le dossier du mobbing, c'est-à-dire la violence sur les lieux de travail. Il semble davantage accorder de temps à ce second dossier qu'à la médecine pénitentiaire. Entretien n°29, Antonio Loiacono, responsable de l'action sanitaire en milieu carcéral pour la Région Lazio.

* ⁴¹⁸ On peut s'étonner que cette commission a été constitué uniquement le 23 octobre 2000 pour organiser le transfert qui aurait dû avoir lieu le 1^er janvier 2000.

* ⁴¹⁹ Il semble en outre que les logiques bureaucratique et hiérarchique constituent un obstacle à la mise en place de ces réunions où par exemple les personnes présentes ne sont pas toujours les plus compétentes en matière de médecine pénitentiaire mais celles qui disposent d'un grade élevé : « Parfois il y en a certain qui ont travaillé là-dessus mais souvent par choix politique, on n'envoyait pas les opérateurs qui suivent ce projet mais on envoie des personnes qui ont un niveau hiérarchique supérieur mais qui ne comprennent rien au sujet ». Entretien n°29, Antonio Loiacono, responsable du bureau de l'action sanitaire en milieu carcéral de la Région Lazio.

* ⁴²⁰ Entretien n°29, Antonio Loiacono, responsable de l'action sanitaire en milieu carcéral pour la Région Lazio.

* ⁴²¹ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁴²² C'est le cas par exemple de la conférence qui a eu lieu à Rome le 9/11/1999 intitulée « Le Servizio sanitario nazionale pour les détenus : une loi à appliquer ».

* ⁴²³ Un appel a été lancé au terme de ce congrès afin d'exiger « l'application de la réforme de la médecine pénitentiaire ».

* ⁴²⁴ Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ⁴²⁵ Les contrôles sanitaires des établissements pénitentiaires ont été délégués en France dés 1984 à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et aux services du ministre chargé de la santé (Décret n° 83-48 du 26 janvier 1983 et décret n° 84-77 du 30 janvier 1984). La réforme visait à étendre aux prisons la mission générale de contrôle dévolue aux services déconcentrés du ministère de la Santé et notamment aux médecins inspecteurs.

* ⁴²⁶ Marc Gentilini, Jean Tcheriatchoukine , Rapport au Garde des Sceaux et au Secrétaire d'Etat à la santé intitulé « Infections à VIH, hépatite, toxicomanies dans les établissements pénitentiaires et état d'avancement de l'application de la loi du 18 janvier 1994 », ministère de la Justice ; Secrétariat d'Etat à la santé et à la sécurité sociale, 1996, 174 pages.

* ⁴²⁷ Stankoff Sylvie, Dherot Jean, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, Paris, Direction générale de la santé, direction générale de l'administration pénitentiaire, 2000, 88 pages

* ⁴²⁸ L'organisation des soins aux détenus : rapport d'évaluation, Inspection générale des affaires sociales ; Inspection générale des services judiciaires, Paris, 2001, 196 p.

* ⁴²⁹ Le rapport IGAS-IGSJ de 2001 établit pourtant que « la périodicité des inspections n'est pas toujours annuelle et bien des DDASS omettent de transmettre à l'administration centrale les rapports des inspections qu'elles ont réalisées. Ainsi, les rapports remontés des DDASS étaient au nombre de 26 en 1998 et 15 en 1999. En outre, les rapports transmis ne sont pas exploités de manière systématique ». IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit.

* ⁴³⁰ Enfin une procédure de saisine des services d'inspection sanitaires, soit directement par les médecins-inspecteurs DDASS, soit par l'intermédiaire de l'IGAS, permet aux détenus de bénéficier d'un recours en cas de non-respect des normes. Même si le médecin-inspecteur de la DDASS du Rhône remarque que la plupart des plaintes ne sont pas médicalement justifiées mais traduisent un malaise et un manque d'écoute au sein de la prison, il semblerait que la procédure d'enquête ne soit pas satisfaisante. Un militant de l'association Act-Up remarque, en effet, que « l'IGAS, n'a aucune obligation de rencontrer le détenu ou la personne qui l'a saisie. Elle rencontre des médecins, le personnel de l'administration pénitentiaire, mais quasiment jamais le détenu [...] En tous cas, le détenu n'est jamais informé de la décision prise. La seule obligation de l'IGAS est de délivrer au détenu un récépissé de prise en compte de sa demande. » Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Emmanuelle Cosse, Présidente de Act Up-Paris, de M. Nicolas Kerszenbaum, Trésorier et membre de la commission prison, de M. Serge Lastennet, Responsable de la commission prison, et de Melle Jeanne Revel, Membre de la commission prison d'Act Up-Paris», 4 mai 2000, source : Assemblée nationale, <http://www.assemblee-nationale.fr>.

* ⁴³¹ Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ⁴³² L'absence de contrôle ne semble pas spécifique au dispositif sanitaire situé en milieu carcéral mais serait général, comme le rappelle Vittorio Mapelli, à l'ensemble du système de santé italien : « Le Sistema sanitario nazionale apparaît parfois comme une grande « société à irresponsabilité illimitée » : personne ne rend de comptes à personne et à propos de rien. Ni l'Usl à la collectivité locale, ni la région à l'Etat, ni le ministre au parlement ». Mapelli Vittorio, Il sistema sanitario italiano, op.cit., p.164.

* ⁴³³ Entretien n°25, Mme Covelli, sous-directrice de l'établissement pénitentiaire Nuovo complesso (Rebbibia).

* ⁴³⁴ « Et donc pour me rendre compte de la mise en oeuvre de la loi, j'envoie un questionnaire auprès de chaque ASL en posant des questions précises sur par exemple la gestion des médicaments pour comprendre ce qu'il est vraiment en train de se dérouler dans les différentes zones». Entretien n°28, Antonio Loiacono, responsable de l'action sanitaire en milieu carcéral pour la Région Lazio.

* ⁴³⁵ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁴³⁶ Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ⁴³⁷ Entretien n°7, Docteur Gilg, médecin à la Consultation de dépistage (CDAG) de l'Hôpital Edouard Herriot.

* ⁴³⁸ Le respect des positions respectives semble occuper une préoccupation chez chacun des acteurs sanitaire et pénitentiaire. La responsable de l'action sanitaire au sein de l'administration pénitentiaire régionale établit ainsi une limite nette dans son rapport avec les équipes médicales : « Moi, je n'interviens pas sur le contenu des soins. Ce n'est pas notre rôle. Ça c'est le rôle des autorités sanitaires [...] Et je leur rappelle aussi aux chefs d'établissement, la loi de 1994 a eu justement pour objectif de bien séparer et il faut veiller à ce que ce soit respecté, y compris de notre côté ». Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes. Un médecin inspecteur de la DDASS témoigne la même préoccupation à l'occasion des visites d'inspection sanitaires qu'elle effectue lieu de façon annuelle : « Je ne peux pas me permettre d'inspecter ce qui se passe dans la prison au niveau des surveillants par exemple, comment ils travaillent. Mon champ de compétences c'est le service médical ». Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ⁴³⁹ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.134.

* ⁴⁴⁰ C'est ce dont témoigne un directeur d'établissement : « J'ai été atterré par les gens que l'hôpital nous a envoyés : [...] des comportements de défiance vis-à-vis de l'administration pénitentiaire [...] Les médecins me disaient : « Nous, on n'a rien n'a voir avec vous, on se salue, bonjour-bonsoir, mais on veut même pas vous voir » [...] En gros, il y avait d'un côté, selon eux, un courant progressiste, humaniste, pour ne pas dire humanitaire, incarné par les gens du ministère de la Santé. Nous, on était les gardiens-chefs [...] Nous, on était les abrutis du milieu pénitentiaire et eux arrivaient avec la toute-puissance de la connaissance de la personne humaine ». Entretien cité in Lechien Marie-Héléne, « L'impensé d'une réforme pénitentiaire », art.cit., p.23.

* ⁴⁴¹ Ce constat est celui qui est dressé par Marc Bessin suite à l'évaluation de la maison d'arrêt de Rouen qui figurait parmi les établissements pionniers où les protocoles avaient été signés dès 1992. Bessin M., L'hôpital incarcéré ? Modalité de cohabitation des logiques hospitalière et pénitentiaire, GRASS/IRESCO, juin 1994, 32p.

* ⁴⁴² Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁴⁴³ Bessin M., L'hôpital incarcéré ? Modalité de cohabitation des logiques hospitalière et pénitentiaire, op.cit., p.117.

* ⁴⁴⁴ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁴⁴⁵ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁴⁴⁶ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁴⁴⁷ L'interviewé se réfère au refus de certains agents de l'administration pénitentiaire de prendre en charge la part non remboursée par la sécurité sociale des actes médicaux (tels que les prothèses dentaires) pour les détenus indigents, procédure pourtant obligatoire depuis la circulaire de 1999 qui indique que la prise en charge du ticket modérateur s'effectue directement par l'administration pénitentiaire pour les personnes aux ressources faibles dont le traitement et les soins sont justifiés médicalement. Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁴⁴⁸ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁴⁴⁹ Cette réunion s'inspire de la de la commission de surveillance qui est prévue par l'article D184 du code de procédure pénale. Elle fut recommandée par le rapport IGAS-IGSJ en tant que rendez-vous institutionnel intéressant pour les différents acteurs. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.135.

* ⁴⁵⁰ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁴⁵¹ Les rapports entretenus entre la direction de l'établissement et les services médicaux semblent cependant inégaux puisque la sous-directrice reconnaît avoir avec le SMPR « un rapport beaucoup plus direct qu'avec les UCSA ». Cette différence est liée en partie au fait que le SMPR dispose d'un service d'hospitalisation interne fréquemment utilisé pour les détenus en crise. Elle s'explique peut-être aussi par la meilleure implantation du SMPR dans l'établissement que de l'UCSA qui est arrivée plus récemment.

* ⁴⁵² Celle-ci semble cependant occuper un rôle beaucoup plus important sur d'autres établissements de la région Rhône-Alpes où les relations entre la direction de l'établissement et les services médicaux sont moins entretenus qu'aux prisons de Lyon qui constitueraient une « exception ». Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁴⁵³ Ibid.

* ⁴⁵⁴ Ce constat est valable pour le fonctionnement des services pénitentiaires mais aussi pour les services de santé qui communiquent parfois davantage avec la direction de l'établissement par le biais du médecin- inspecteur DDASS que de façon directe.

* ⁴⁵⁵ Ce schéma renvoie de façon directe à l'analyse développée par Michel Crozier et Jean-Claude Thoenig au sujet du système politico-administratif départemental français. Ce système plus ou moins organisé est formé d'un très grand nombre d'acteurs qui restent très cloisonnés et très isolés les uns des autres. Le système est fondé sur une interdépendance d'ordre verticale plutôt qu'horizontale. La contrepartie en est un cloisonnement très rigide entre les différentes filières. Crozier Michel, Thoenig Jean-Claude, « La régulation des systèmes organisés complexes», Revue française de sociologie, 1975, pp.3-32.

* ⁴⁵⁶ Il existait avant la réforme de 1999 une séparation totale entre le millier ouvert et le milieu fermé en ce qui concerne les services sociaux. En milieu fermé, les travailleurs sociaux des services socio-éducatifs à des établissements pénitentiaires étaient chargés de mener l'insertion des détenus (immatriculation sur la sécurité sociale, repérage de l'illettrisme, etc.), en milieu ouvert l'insertion était sous la responsabilité des Comités de probation et d'assistance liberté (CPAL) qui assistaient le juge de l'application des peines dans la mise en oeuvre de ses décisions. Le décret du 13 avril 1999 modifie le Code de procédure pénale en opérant la fusion des travailleurs sociaux des services socio-éducatifs des établissements pénitentiaires et des CPAL en Services pénitentiaires insertion de probation (SPIP). Cligman Olivia, Gratiot Laurence, Hanoteau Jean-Chtistophe, Le droit en prison, op.cit., p.268-269.

* ⁴⁵⁷ Les directeurs d'établissement sont par exemple totalement exclus de la gestion de la population carcérale issue directement de la politique pénale des magistrats dont ils doivent pourtant gérer les conséquences comme le souligne la présidente de l'OIP : « L'administration pénitentiaire et les magistrats [...] travaillent séparément et s'ignorent superbement. Actuellement, un magistrat affecte un détenu dans un établissement pénitentiaire dont il ignore institutionnellement ce qui s'y déroule ». Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Catherine Erhel, et de M. Patrick Marest, respectivement présidente et délégué national de l'Observatoire International des Prisons (OIP)», source : Assemblée nationale.

* ⁴⁵⁸ La visite médicale d'entrée a normalement lieu dans une limite de quarante-huit heures pour la médecine somatique (UCSA) et dans une limite d'une semaine pour la médecine psychiatrique après l'incarcération. Le Code de procédure pénal peut cependant permettre au magistrat d'exiger une visite médicale immédiate en cas de risque pour la vie du détenu, notamment contre les risques de suicide.

* ⁴⁵⁹ Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ⁴⁶⁰ L'absence de lien entre les services sanitaires et les magistrats est également très prégnante en Italie où certains médecins se plaignent de l'impossibilité d'avoir accès au dossier judiciaire du détenu afin d'envisager les mesures de libération conditionnelles (Entretien n°17, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia). D'autres, à l'inverse, se satisfont de cette coupure qui leur permet de faire reconnaître leur statut de soignant (Entretien n°20, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli ; Entretien n°21, Marco Brucci, responsable d'une communauté thérapeutique située à Rome).

* ⁴⁶¹ Cette remarque semble d'autant plus vrai que les médecins les plus opposés à ces décision du magistrat sont les médecins libéraux qui effectuent des nuits de garde dans des établissements pénitentiaires. Ceux-ci sont peu habitués aux contraintes du milieu carcéral et sont très attachés à leur liberté professionnelle.

* ⁴⁶² La position d'intermédiaire entre le magistrat et les soignants peut parfois faire obstacle à la relation qu'entretiennent les SPIP avec le personnel médical comme c'est le cas pour les procédures d'« injonction thérapeutique » qui contribuent à renforcer la distance entre les deux services. Un agent des SPIP des prisons de Lyon raconte la relation conflictuelle qu'elle entretenait avec les psychologues d'un établissement où elle travaillait précédemment: « Avec les psychologues c'était très conflictuel [...] Les détenus étaient suivis en détention par une psychologue et on essayait d'avoir un dialogue avec elles quand la personne était dans une démarche d'aménagement de peine [...] En fait il n'y avait aucune communication possible car elles étaient campées sur le secret de leurs interventions et du lien qu'elles avaient avec leurs patients. Nous quand on les appelait au cas par cas, il y avait vraiment un mur [...] Mais il faut dire aussi que c'était faussé par le système, entre guillemets, car en fait le juge octroyait quelque chose comme une permission ou autre à un délinquant sexuel à condition que la personne soit engagée dans une démarche de soins. Et donc les détenus le savaient et ils s'inscrivaient tous plus ou moins dans cette démarche. Ils allaient voir la psy car ils savaient qu'à la clé il y avait la carotte de l'aménagement de peine. Mais après le problème qu'il y avait derrière, c'est que la psy ne voulait pas rentrer là-dedans et refusait de communiquer quoi que ce soit ». Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁴⁶³ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.42.

* ⁴⁶⁴ Un agent d'insertion et de probation remarque que les relations entre SPIP et UCSA étaient à son arrivée à Lyon davantage développées que là où elle travaillait précédemment : « C'est vrai que quand moi je suis arrivé ici, je pense qu'il y avait des liens depuis longtemps car c'était très différent ». Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁴⁶⁵ On retrouve ici une distance plus importante entre le personnel pénitentiaire et les soignants de l'UCSA qu'avec ceux du SMPR avec lesquels une conseillère d'insertion reconnaît entretenir davantage de relations. Le responsable du SMPR contredit cependant cette affirmation. Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁴⁶⁶ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁴⁶⁷ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁴⁶⁸ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁴⁶⁹ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁴⁷⁰ Les personnels soignants reconnaissent l'importance du rôle des SPIP mais sont très sceptiques sur leur capacité à mettre en oeuvre une démarche de réinsertion du détenu, notamment en raison de leur manque de moyens. C'est par exemple la position d'une psychologue  (« Les SPIP ont un rôle à jouer mais quand vous les entendez...», Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.) ou d'un médecin des prisons de Lyon (« La réinsertion c'est zéro. C'est zéro de chez zéro. Il n'y a rien à dire. Il n'y a pas de réinsertion car il n'y a pas d'ouverture vers l'extérieur. C'est le travail des SPIP normalement mais eux ils n'ont pas les moyens de faire ça. Ils n'ont absolument aucun moyen », Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA à la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995) ou d'un psychiatre du SMPR (« Les SPIP, c'est une catastrophe. Tout le monde le sait et tout le monde le dit [...] Ce sont à la limite des organisateurs de spectacles » ; Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon).

* ⁴⁷¹ Ce constat est particulièrement vrai en Italie où l'opposition entre le personnel sanitaire et les services sociaux pénitentiaires est manifeste. Ceux-ci sont souvent assimilés à des services de contrôle qui exerceraient une fonction purement bureaucratique. Entretien n°21, Marco Brucci, responsable d'une communauté thérapeutique située à Rome ; Entretien n°31, Corinna Proietti, psychologue au Sert de Rebbibia.

* ⁴⁷² Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon

* ⁴⁷³ Cette approche est néanmoins volontairement simplifiée. En effet, les détenus n'occupent pas un rôle purement passif dans cette relation, comme cela a été mis en évidence dans plusieurs recherches. La relation qui nous intéresse ici est cependant davantage le conflit qui oppose les soignants aux surveillants.

* ⁴⁷⁴ Le décret du 31 décembre 1977 précise que « les surveillants et surveillants principaux assurent la garde les détenus, maintiennent l'ordre et la discipline » et d'autre part qu'ils doivent participer à « préparer la réinsertion de la population pénale dans la société ».

* ⁴⁷⁵ Une enquête réalisée par Antoinette Chauvenet souligne les difficultés pour le personnel de surveillance de réaliser la mission de réinsertion qui leur est confiée. La priorité accordée à la sécurité a installé une culture de l'autorité, de la contrainte et de la force, dans le cadre de laquelle il ne convient pas de s'approcher des détenus de la façon dont on entrerait en relation avec lui dans le cadre d'un accompagnement social. Les surveillants trop humains, trop amicaux avec les détenus sont ainsi vite stigmatisés par leur hiérarchie et leurs collègues. Chauvenet Antoinette, Orlic Françoise, Benguigui Georges, Le monde des surveillants de prison, Paris, PUF, 1994. Cf Vacheret Marion, « L'univers des surveillants de prison : de la dévalorisation à l'atomisation », pp.532-559.

* ⁴⁷⁶ Lhuilier D., Aymard N., L'Univers pénitentiaire. Du côté des surveillants de prison., Desclée de Brouwer, Paris, 1997, p.205.

* ⁴⁷⁷ La sociologie du personnel pénitentiaire a considérablement évolué au cours des quinze dernières anées durant lesquelles le nombre de postes a été renouvelé de moitié. Le rajeunissement du personnel de surveillance et la crise économique ont favorisé une forte élévation du niveau de diplôme : la proportion des personnes disposant au moins du baccalauréat parmi les reçus au concours de surveillants est passé de 3,6 % en 1980 à 18,8 % en 1991 puis 88,1 % en 1997. Les surveillants sont en revanche principalement originaires des régions anciennement industrialisées du Nord et de l'Est de la France et des départements ruraux. Cette évolution contribue à confronter dans ces établissements une forte proportion de surveillants stagiaires et de jeunes fonctionnaires à des jeunes issus des milieux de la délinquance urbaine qu'ils connaissent peu. Combessie Philippe, Sociologie de la prison, op.cit., p.48.

* ⁴⁷⁸ Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, «Audition de M. Philippe Maître, Chef de l'inspection des services pénitentiaires», 16 mars 2000, source : Assemblée nationale, http://www.assemblee-nationale.fr.

* ⁴⁷⁹ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁴⁸⁰ Vacheret Marion, « L'univers des surveillants de prison : de la dévalorisation à l'atomisation », art.cit., p.541..

* ⁴⁸¹ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁴⁸² Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁴⁸³ Ce sentiment d'oppression et de dévalorisation serait accentué par la structure hiérarchique de la prison qui, en cas d'incident, cherche parfois à trouver des responsables au sein du personnel de surveillance dans une logique de déresponsabilisation de l'institution carcérale. Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ⁴⁸⁴ Le nombre de surveillants nécessaires est calculé en fonction d'un taux d'absentéisme qui est calculé à 19 % qui correspond aux nombreuses des personnels, comme l'explique Mme Marié : «  Il y a beaucoup de congés maladies. On a beaucoup, enfin un certain nombre de personnels qui sont habitués à prendre des congés maladie. Donc ce taux c'est un peu pour pallier aux congés maladie. [...] Par exemple, pour l'année 2001 les congés maladie pour le personnel de surveillance ça faisait 8153 jours ». Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁴⁸⁵ C'est pour répondre aux souffrances du personnel, que l'administration pénitentiaire a adopté depuis quelques années une politique de soutien psychologique auprès des surveillants en instituant dans certains établissements un poste de psychologue comme c'est le cas des prisons de Lyon.

* ⁴⁸⁶ Marchetti A-M., Combessie P., La prison dans la Cité, op.cit., p.118.

* ⁴⁸⁷ Combessie Philippe, « Ouverture des prisons, jusqu'à quel point ? », art.cit., p.83.

* ⁴⁸⁸ Chauvenet Antoinette, Orlic Françoise, Benguigui Georges, Le monde des surveillants de prison, op.cit., p.47.

* ⁴⁸⁹ « Les gardiens à l'heure actuelle n'existent plus réellement en tant que corps professionnel. La dévalorisation qu'ils ressentent les conduit à se questionner sur leur utilité sociale et ne permet pas la constitution d'un regroupement autour de cette notion. Ils ne se reconnaissant plus dans leurs tâches, ni dans leur utilité sociale, ni en tant que groupe spécifique, et ce d'autant plus que ces impressions de perte d'identité et de solitude, nées de l'éclatement du groupe, accentuent par elle-même la fracture interne. Nous nous trouvons ainsi face à un ensemble morcelé, atomisé, fragmenté en petites unités sans liens les unes avec les autres ». Vacheret Marion, « L'univers des surveillants de prison : de la dévalorisation à l'atomisation », art.cit., p.556.

* ⁴⁹⁰ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.37.

* ⁴⁹¹ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁴⁹² Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁴⁹³ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁴⁹⁴ Lechien Marie-Hélène, « L'impensé d'une réforme pénitentiaire », Actes de la recherche en sciences sociales, mars 2001, n°136-137, pp.15-26.

* ⁴⁹⁵ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁴⁹⁶ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ⁴⁹⁷ C'est par exemple le cas lorsque le médecin refuse la mise en quartier de détention d'un détenu pour des motifs de santé comme l'explique une psychologue  : « Quand un détenu les agresse [...] le directeur peut décider de mettre le détenu en quartier d'isolement [...] Pour les surveillants, c'est logique car ils disent "je dois être reconnu comme agressé et ils doivent être punis". Seulement, voilà où arrive le pouvoir médical [...] Le médecin dit "C'est trop dangereux car le détenu risque de se suicider". Parce que les suicides arrivent là-bas la plupart du temps. Donc, on le retire. Et là le surveillant est blessé mais vraiment blessé parce que lui peut se faire agresser. Et le risque envers le détenu est plus pris en compte que le risque d'agression du surveillant ». Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ⁴⁹⁸ Cet extrait de tract permet de rendre compte de la méfiance qui caractérise les relations entre soignants et surveillants : « Le 2 février 1998, un détenu, placé depuis quelques jours en isolement médical, pour suspicion de tuberculose suivant une radio de dépistage, a pu assister à la grande efficacité du docteur suprême affecté au D4. En effet, ce grand manitou, assuré de sa compétence et de son autonomie, a jugé nécessaire d'enlever cet isolement. Bien mal lui en a prit, puisque plusieurs heures plus tard, celui-ci s'est aperçu de son erreur et a aussitôt replacé le détenu en isolement médical, sans juger utile d'informer ou de rassurer les personnels des risques qu'il a pu faire encourir. Bravo et merci docteur, bravo pour votre haute compétence et merci surtout pour votre courage, puisque aucun personnel de surveillance n'a été averti dans cette affaire ». Syndical local UFAP Fleury-Mérogis, tract distribué dans l'établissement pénitentiaire, 13 février 1998, Cité in Observatoire international des prisons, Prisons : un état des lieux, op.cit., p.140.

* ⁴⁹⁹ Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ⁵⁰⁰ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁵⁰¹ Cet avis se fonde bien sûr uniquement sur la position du personnel soignant

* ⁵⁰² Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁵⁰³ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁵⁰⁴ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁵⁰⁵ La crainte des surveillants que les détenus soient mieux soignés que les autres citoyens renvoie, comme le précise Dominique Lhuilier, aux analyses de Michel Foucault : « La peine se dissocie mal d'un supplément de douleur physique. Que serait un châtiment incorporel ? ». Lhuilier Dominique, « La santé en prison : permanence et changement », art.cit., p.189-190.

* ⁵⁰⁶ Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ⁵⁰⁷ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁵⁰⁸ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ⁵⁰⁹ N'ayant pas effectué d'entretiens avec du personnel pénitentiaire français, il n'est possible de mettre en évidence ces réactions que chez des surveillants italiens, ce qui en l'occurrence ne constitue pas un problème du fait d'une similitude des rapports entre surveillants et détenus qui n'est pas propre à un pays mais constitue une constante en milieu carcéral.

* ⁵¹⁰ « Tous les médicaments qui sont distribués aux détenus sont à la charge de l'administration pénitentiaire et que donc tout est gratuit pour les détenus. Alors que moi par exemple si je vais faire une visite médicale, je paye le ticket modérateur [...] Les détenus ont même une préférence au sein des hôpitaux [...] Et donc ils sont privilégiés par rapport à nous par exemple [...] Les détenus sont sûrs d'être beaucoup mieux protégés que les citoyens ordinaires». Entretien n°30, Ivano Carbonaro, commandant de la police pénitentiaire à la Terza casa.

* ⁵¹¹ C'est dans ce sens que même si « un droit aux soins » est reconnu de façon quasi-unanime par le personnel pénitentiaire contrairement aux activités éducatives ou professionnelles, comme le souligne Bruno Milly, il semblerait que l'opposition entre soignants et surveillants se cristallise davantage sur la définition plus ou moins extensive de la santé. Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.113.

* ⁵¹² Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁵¹³ Une psychologue constate les difficultés qu'elle a rencontrées avec les surveillants du bâtiment des mineurs des prisons de Lyon afin d'améliorer la prise en charge : « La problématique psychologique des détenus est très importante mais ils n'ont pas vraiment envie de la connaître. Je peux leur apporter des éléments, qu'ils n'ont pas envie d'avoir sauf quand c'est dans l'urgence. Dans l'urgence, il m'est arrivé une fois d'arriver à midi alors qu'à onze heures et demie, il y avait eu un incident. Et là, je leur ai expliqué les choses et ils avaient les yeux exorbités. Ça les passionne car enfin ils avaient une explication. Et le lendemain... Si encore le lendemain ça les intéressait mais après c'était fini ». Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ⁵¹⁴ L'Unité pour sortants dont il sera question de façon plus détaillée par la suite est une unité destinée principalement aux détenus toxicomanes afin de leur permettre d'effectuer un stage de réinsertion qui précède la sortie et durant lequel plusieurs activités ludiques sont réalisées dans le cadre d'un régime de détention atténuée.

* ⁵¹⁵ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁵¹⁶ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁵¹⁷ Cette liberté d'appréciation est cependant nécessaire lorsque par exemple la permanence des soins n'est pas assurée pendant la nuit, en l'absence d'un médecin de garde, ce qui est le cas dans de nombreuses maisons d'arrêt. Ce dysfonctionnement a donné lieu à plusieurs cas de détenus morts en cellule faute d'une intervention des surveillants suffisamment rapide. Cf., Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Catherine Erhel, et de M. Patrick Marest, respectivement présidente et délégué national de l'Observatoire International des Prisons (OIP)», source : Assemblée nationale.

* ⁵¹⁸ C'est ce que constate Marie-Hélène Lechien suite à la mise en oeuvre de la réforme : « Déstabilisés, les surveillants multiplient les petites brimades. Ils ralentissent l'ouverture des portes ou tardent parfois à aider les infirmières montées en détention ». Lechien Marie-Héléne, « L'impensé d'une réforme pénitentiaire », art.cit., p.19.

* ⁵¹⁹ Ceci semble être en particulier le cas pour les activités « ludiques » telle que la sophrologie comme en témoigne une éducatrice de l'Antenne toxicomanie. Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁵²⁰ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ⁵²¹ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁵²² Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus incarcérés de l'hôpital Lyon Sud ; Entretien n°6, M.Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus incarcérés de l'hôpital Lyon Sud ; Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA à la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995 ; Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la direction régionale pénitentiaire ; Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ⁵²³ Entretien n°7, Docteur Gilg, médecin à la Consultation de dépistage (CDAG) de l'Hôpital Edouard Herriot.

* ⁵²⁴ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁵²⁵ La difficulté à se positionner clairement vis-à-vis de la santé des détenus est manifeste à travers la considération de leur traitement médical : « C'est très, très ambivalent chez eux. C'est-à-dire que d'une part, s'ils ont leur dose, ça va car c'est plus calme dans la détention. Donc, ils aimeraient qu'ils soient tous médicamentés et qu'on soit tranquille. Mais pour une part, ça ne veut pas dire que c'est une partie des surveillants mais que c'est dans chaque surveillant, il y a cette envie. Et pour une autre part, à l'intérieur de chaque surveillant, c'est une source de conflit permanent ». Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon. 

* ⁵²⁶ Il semblerait que cette bonne connaissance du détenu soit fréquemment revendiquée par le personnel de surveillance probablement afin de valoriser leur rôle professionnel au sein de la détention.

* ⁵²⁷ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁵²⁸ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁵²⁹ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁵³⁰ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁵³¹ C'est par exemple le cas des personnels qui sont affectés auprès des services médicaux, UCSA et SMPR. Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon ; Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁵³² Lechien Marie-Hélène, « L'impensé d'une réforme pénitentiaire », art.cit., p.25.

* ⁵³³ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁵³⁴ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁵³⁵ Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, op.cit., p.310.

* ⁵³⁶ Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, op.cit.,p.124.

* ⁵³⁷ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.167.

* ⁵³⁸ Bruno Milly note que le praticien est en situation de refuser ou de limiter les prescriptions parce qu'il est en situation de monopole. Si les médecins et les infirmiers intervenant en prison peuvent imposer leur propre définition de la maladie, c'est d'abord parce que le malade en prison n'est pas en position de contester ce choix. Les médecins et les infirmiers se trouvent ainsi en position de monopole, ils décident du contenu de la consultation et de la prescription, ce qui les différencie de beaucoup de leurs collègues intervenant milieu libre. Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.187.

* ⁵³⁹ « Ici, l'absence ou le peu d'informations que les détenus obtiennent sur les résultats des examens réalisés, sur leur signification, sur le traitement prescrit et ses effets, sur la composition des médicaments distribués et sur les raisons d'un refus à certaines demandes place le "patient" dans une position qui ne manque pas de lui rappeler celle de détenus ». Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, op.cit., p.128.

* ⁵⁴⁰ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁵⁴¹ Le degré de suspicion à l'égard du soignant est fortement lié, comme le rappelle Dominique Lhuilier, à la présence ou non d'une démarcation nette entre le personnel médical et le personnel pénitentiaire : « L'évaluation de la qualité de l'offre sanitaire, de l'accueil, des soins, de la relation médecin-malade, de l'efficacité des thérapies, de la compétence professionnelle des soignants et du respect des principes déontologiques est inversement proportionnelle au degré perçu de proximité-collusion avec les services pénitentiaires. On peut schématiquement opérer une gradation des représentations attachées aux liens entre système de santé et système pénitentiaire, qui va de la collaboration à l'indépendance en passant par la "contamination". L'alliance soignant-pénitentiaire justifie la méfiance, la suspicion, les projections hostiles ». Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, op.cit., p.126.

* ⁵⁴² N'ayant pas réalisé un nombre d'entretien suffisant, il ne s'agit bien sûr que de poser ici une hypothèse qui demande à être confirmée par de plus amples investigations.

* ⁵⁴³ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁵⁴⁴ Cette caractéristique ne semble cependant pas propre à une nouvelle catégorie de médecin mais elle caractériserait de façon générale les professionnels de santé intervenant en prison qui cherchent souvent à éviter les questions relatives à la connaissance des motifs d'incarcération de leur patient. Il s'agirait ainsi pour eux d'établir une différence nette entre l'infirmerie et la prison, le patient et le détenu. Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.178.

* ⁵⁴⁵ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.172.

* ⁵⁴⁶ Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, Bayard, Paris, 2001, p.129.

* ⁵⁴⁷ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.195.

* ⁵⁴⁸ Parizot Isabelle, Soigner les exclus, op.cit., p.52.

* ⁵⁴⁹ Emmanuelli Xavier, Dernier avis avant la fin du monde, Paris, Albin Michel, 1994, p.186.

* ⁵⁵⁰ Parizot Isabelle, Soigner les exclus, op.cit., p.54.

* ⁵⁵¹ Cf. Herzlich C., Pierret J., Malades d'hier, malades d'aujourd'hui- de la mort collective au devoir de guérir, Paris, Payot, 1990.

* ⁵⁵² « Chaque fois que la personne incarcérée se sent traitée comme un corps à soigner ou examiner, comme un objet à traiter, elle se trouve renvoyée à une relation asymétrique où le supposé savoir-pouvoir de l'autre la réduit au rôle d'objet et non de partenaire dans une démarche de soins [...] Le patient incarcéré reste détenu et sera traité comme détenu ». Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, op.cit., p.128.

* ⁵⁵³ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁵⁵⁴ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁵⁵⁵ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.213.

* ⁵⁵⁶ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁵⁵⁷ Le médecin peut établir des attestations ou des certificats médicaux lorsqu'un aménagement du régime de détention pour raison de santé est nécessaire en vertu de l'article D.378 du Code de procédure pénale. Cette procédure peut être mise en oeuvre en cas d'inaptitude temporaire ou permanente à exercer un travail, d'un régime alimentaire particulier, d'une admission à l'hôpital, d'une surveillance médicale particulière en cas de grève de la faim prolongée, de la suspension d'une mesure d'isolement et de la prolongation d'une mesure d'isolement au-delà de trois mois. Cligman Olivia, Gratiot Laurence, Hanoteau Jean-Chtistophe, Le droit en prison , op.cit., p.131.

* ⁵⁵⁸ Lorsqu'un incident éclatant entre personnes détenues, les médecins sont habilités à délivrer des certificats coups et blessures à ceux qui le demandent.

* ⁵⁵⁹ L'article D 251-4 du code de procédure pénale impose de faire examiner par un médecin le détenu placé au quartier disciplinaire (QD) aussi souvent que le praticien l'estime nécessaire et au moins deux fois par semaine. «La sanction est suspendue si le médecin constate que son exécution est de nature à compromettre la santé du détenu ». Article D 251-4 du Code de procédure pénale.

* ⁵⁶⁰ Ce constat n'implique pas pour autant que ces pratiques soient toujours bien vécues par ces anciens médecins pénitentiaires. Bruno Milly distingue dans une classification des professionnels de santé travaillant en prison d'une part les « spécialistes pénitentiaires » qui restent attachés à leur statut de médecin et aux obligations éthiques qui lui sont liés, et d'autres part les médecins « consensuels » qui n'accordent pour la plupart aucune importance au respect de l'éthique et qui ne ressentent aucune tension entre le modèle normatif officiel et leurs actions réelles. Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.199-210.

* ⁵⁶¹ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.42.

* ⁵⁶² Article 10 du décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant Code de déontologie médicale : «  Un médecin amené à examiner une personne privée de liberté ou à lui donner des soins, ne peut directement ou indirectement, serait-ce par sa seule présence, favoriser ou cautionner une atteinte à l'intégrité physique ou mentale de cette personne ou à sa dignité ». Ce principe semble difficile à concilier en raison des risques qui sont liés à la présence en quartier de détention. En effet, un groupe de travail constitué en mars 1995 au sein de l'administration pénitentiaire a aboutit à la réalisation d'un rapport sur la "sursuicidité" carcérale dont elle met en évidence comme facteur de risque la présence au QD où le taux de suicide est au moins sept fois supérieur à celui du reste de la détention. Observatoire international des prisons, Prisons : un état des lieux, op.cit., p.91.

* ⁵⁶³ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.107.

* ⁵⁶⁴ Ibid., p.114.

* ⁵⁶⁵ Daniel Gonin écrit à ce sujet : « En prison, comme à l'hôpital psychiatrique, rien de presse, même le temps devient visqueux. En ce lieu où l'on ne parle que du temps de la détention qui règle la peine, "on a toujours tout le temps de voir venir", "il n'y a pas le feu" [...] À l'infirmerie, chacun pourrait très bien passer tout son temps à attendre. La prison, c'est l'attente dans la confusion d'une impatience désespérée. "Je suis fatigué d'attendre et de ne rien faire", disait un interne pour justifier sa démission » Daniel Gonin, La santé incarcérée, Paris, L'Archipel, 1991, p.233-234.

* ⁵⁶⁶ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.117.

* ⁵⁶⁷ « Vous savez en prison pour pouvoir voir quelqu'un, c'est tout un... Il faut les appeler, il faut qu'ils soient emmenés et c'est donc assez lourd [...] Si j'arrive à deux heures il faut faire une liste et les papiers et quelquefois on attend jusqu'à trois heures et demie pour avoir tous les gens qui viennent en même temps. Donc après il faut se dépêcher pour rendre les résultats. En plus les déplacements sont compliqués ». Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁵⁶⁸ Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁵⁶⁹ Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁵⁷⁰ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.56.

* ⁵⁷¹ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.35.

* ⁵⁷² La santé en prison. Objet complexe d'échange entre détenus, surveillants et personnels soignants, Rapport de séminaire, Ecole Nationale de Santé publique, 2001, p.20.

* ⁵⁷³ C'est ainsi que Véronique Vasseur écrit : « Depuis la loi de 1994 rattachant le service médical d'une prison à l'hôpital le plus proche, le médecin est libre et ne dépend plus de l'administration pénitentiaire. Il est indépendant et donc n'est plus considéré comme complice de l'administration. Actuellement, le service médical est le seul intervenant extérieur à l'intérieur. Il constitue une deuxième force qui dérange car nous avons la totale liberté de nous opposer et de dire non [...] Que peut faire le médecin devant cet immense gâchis humain ? : témoigner ? dénoncer ? Être ni compatissant, ni répressif. N'être ni un médecin de l'extérieur à l'intérieur, ni un médecin de l'intérieur coupé de l'extérieur». Véronique Vasseur, « Editorial : Engagement éthique d'un médecin en prison », in La lettre de l'Espace éthique, n° 12-13-14, été-automne 2000.

* ⁵⁷⁴ En 2000, Véronique Vasseur, médecin de garde en 1992 puis médecin-chef depuis 1993 à la prison de la Santé, publie un témoignage sur son expérience professionnelle : "Médecin-chef à la prison de la Santé". Elle y décrit les conditions de vie des détenus de façon dramatique. La sortie du livre fut très médiatisée, notamment par de larges extraits que le journal Le Monde a publié deux jours avant la sortie de l'ouvrage. Deux commissions d'enquête, l'une sénatoriale et l'autre parlementaire, ont été constituées et ont donné lieux à deux rapports d'enquête. Véronique Vasseur , Médecin-chef à la prison de la Santé, Le cherche midi, Paris, 2000, p.217.

* ⁵⁷⁵ On peut citer en particulier le serment d'Hippocrate (« Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes. (...) J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité ») ainsi que le Code de déontologie médicale, dont les articles 5, 7 et 10 revêtent une importance particulière en prison.

* ⁵⁷⁶ « Témoigner constitue un devoir éthique [...] Témoigner auprès des médias ou dans des manifestations, dont les journalistes se feront l'écho, soulève aussitôt des levées de boucliers : le médecin a-t-il le droit de parler, de témoigner lorsqu'il travaille en prison ? Certains avancent l'obligation de réserve voire l'interdiction de parler au dehors [...] Le médecin n'a pas le droit d'observer toutes les atteintes à la santé et à la dignité des personnes sans rien dire. Il a le devoir d'en témoigner pour qu'elles cessent ». Faucher Dominique, « Médecin en détention : soignant et témoin », in La lettre de l'Espace éthique, n° 12-13-14, Eté automne 2000, p.39-40.

* ⁵⁷⁷ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁵⁷⁸ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁵⁷⁹ Il semblerait en effet que la publication de l'ouvrage du docteur Vasseur ait eu une incidence très importante sur le moral des fonctionnaires pénitentiaires comme le constate la commission d'enquête de l'Assemblée nationale : « Ils vivent mal les campagnes de presse en cours sur les prisons, non pas parce qu'ils cautionnent les dysfonctionnements qui peuvent exister dans l'institution pénitentiaire, mais parce qu'ils dénoncent ces dysfonctionnements depuis longtemps sans avoir l'impression d'avoir été écoutés. L'ouvrage de Mme Véronique Vasseur a ainsi été mal perçu par une profession qui a désormais le sentiment que la parole d'un médecin, aussi approximative soit-elle, vaut davantage que celle d'un surveillant ». Assemblée Nationale, Rapport sur la situation dans les prisons françaises, op.cit., p.85.

* ⁵⁸⁰ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁵⁸¹ Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ⁵⁸² Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ⁵⁸³ Les prisons de Lyon présentent la particularité d'être parmi les plus anciennes et les plus vétustes de France. Les conditions d'incarcération difficiles, souvent contraires aux normes d'hygiène, attirent les journalistes des principales chaînes télévisées ainsi que des principaux quotidiens nationaux. Il arrive fréquemment qu'à l'occasion de la publication d'un rapport sur l'état des prisons françaises, des journalistes viennent enquêter sur l'« état de délabrement » des prisons de Lyon qui sont érigées en symbole des carences de l'ensemble du système pénitentiaire.

* ⁵⁸⁴ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁵⁸⁵ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁵⁸⁶ Déjà en 1989, le rapport établi par Gilbert Bonnemaison sur la modernisation du service public pénitentiaire incitait à une politique de transparence : « L'opacité de l'administration pénitentiaire vis-à-vis de l'extérieur est une des causes de la difficulté pour cette institution d'être reconnue à sa juste place par la société [...] Tant qu'une institution ne fait que réagir à la demande, le plus souvent à la suite d'incidents, elle ne peut évidemment faire passer aucun message valorisant pour elle-même et ses personnels. Une institution comme l'administration pénitentiaire se doit de produire une communication positive régulière. Ce sera la seule façon de changer progressivement son image ». Bonnemaison G., La modernisation du service pénitentiaire. Rapport au premier ministre et au garde des Sceaux, ministre de la justice, Paris, ministère de la Justice, 1989.

* ⁵⁸⁷ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁵⁸⁸ C'est dans ce sens que Dominique Faucher, médecin à l'U.C.S.A. du centre pénitentiaire de Fresnes, écrit : « Témoigner au sein de la prison : cela passe par les discussions avec le personnel pénitentiaire à tous les niveaux, de la base à la direction. Ces échanges aboutissent à quelques améliorations ponctuelles, à une meilleure compréhension des contraintes respectives de l'administration et du service médical [...] Témoigner, c'est aussi, avec les différents intervenants impliqués dans la vie en milieu carcéral, participer à des groupes de réflexion sur les soins, l'éthique ainsi que sur les modalités d'exécution des peines ». Faucher Dominique, « Médecin en détention : soignant et témoin », art.cit.

* ⁵⁸⁹ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁵⁹⁰ Cette constatation demande à être nuancée puisqu'il est probable qu'elle corresponde davantage aux prisons de Lyon qu'à l'ensemble du dispositif sanitaire en milieu carcéral.

* ⁵⁹¹ Au cours des années 1980, les professionnels de santé très mobilisés, appuyés par le Conseil de l'ordre, avaient déjà obtenu que les surveillants n'assistent plus aux consultations, car leur présence était contradictoire avec le principe du colloque singulier. Néanmoins, localement, il restait encore des établissements -notamment les plus petites maisons d'arrêt -où des médecins et des infirmiers se voyaient imposer la présence d'un surveillant par un directeur d'établissement. Lorsque les professionnels faisaient valoir qu'ils étaient des médecins et des infirmiers, tenus au respect de principes déontologiques, ils se voyaient souvent rétorqués qu'ils agissaient dans un milieu particulier - comme en attestait leur statut- et qu'ils devaient en conséquence accepter les contraintes de ce milieu. Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.109

* ⁵⁹² Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.109.

* ⁵⁹³ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) aux prisons de Lyon ; Entretien n°6, M.Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus incarcérés de l'hôpital Lyon Sud ; Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁵⁹⁴ Bruno Milly remarque que les regards des personnels pénitentiaires sur les dossiers médicaux et les demandes d'informations sur la contagiosité des pathologies de certains patients sont devenus très rares ce qui a été confirmé par certains soignants interrogés. Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.109.

* ⁵⁹⁵ Entretien n°31, Corinna Proietti, psychologue au Sert de Rebbibia.

* ⁵⁹⁶ La responsabilité de l'extraction médicale incombant au chef de l'escorte durant des consultations médicales en secteur hospitalier, il n'est pas rare que des conflits entre médecins rigoureux et les surveillants se soldent par un retour en détention sans que l'examen puisse être réalisé. Observatoire international des prisons, Prisons : un état des lieux, op.cit., p.123.

* ⁵⁹⁷ Entretien n°30, Ivano Carbonaro, commandant de la police pénitentiaire à la Terza casa.

* ⁵⁹⁸ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁵⁹⁹ Entretien n°30, Ivano Carbonaro, commandant de la police pénitentiaire à la Terza casa.

* ⁶⁰⁰ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁶⁰¹ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁶⁰² Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁶⁰³ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁶⁰⁴ Les consultations extérieures en établissement hospitalier présentent les mêmes difficultés puisque, comme le rappelle un rapport IGAS-IGSJ, « malgré les précautions qui sont prises pour assurer avec discrétion la gestion des rendez-vous extérieurs, il est très difficile de sauvegarder le secret médical lorsque le détenu doit consulter dans un service hospitalier spécialisé dans le traitement d'une forme de pathologie ou subir un examen particulier. Associée à l'organisation de l'escorte, l'administration pénitentiaire sera nécessairement informée de la destination, donc de la pathologie du détenu. On touche là à une contrainte inévitable de l'univers carcéral, dont sont conscients l'ensemble des acteurs ». IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.38.

* ⁶⁰⁵ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁶⁰⁶ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁶⁰⁷ Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁶⁰⁸ Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁶⁰⁹ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶¹⁰ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ⁶¹¹ C'est le cas par exemple lorsque suite à un test de dépistage effectué par le CDAG, la sérologie n'est pas communiquée à l'équipe médical de l'UCSA à la demande du détenu et n'est pas classé dans son dossier médical. Cette non-communication de l'information réalisée au nom des principes éthique peut s'avérer un obstacle dans le suivi médical du détenu, notamment pour le VHC. Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁶¹² Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁶¹³ Il existe en France, comme dans les autres pays occidentaux, une sursuicidité en milieu carcéral. Alors que le taux de suicide dans les prisons françaises a été relativement stable autour de 11 à 15 suicides annuels pour 10 000 détenus durant les décennies 1970 et 1980, on observe à partir de 1992 une augmentation sensible et persistante de la mortalité par suicide. Face à cette évolution défavorable, une réflexion a été engagée. Une circulaire du ministre de la justice relative à la prévention des suicides a été diffusée le 29 mai 1998 à l'ensemble des établissements pénitentiaires (Circulaire Justice/DAP n° JUSE9840034C du 29 mai 1998 relative à la prévention des suicides dans les établissements pénitentiaires) . Elle s'articule autour de trois axes principaux : un effort sur l'accueil du détenu ; une action sur le repérage des détenus à risque qui doit faire l'objet d'une prise en charge globale ; un placement en prévention au quartier disciplinaire qui doit rester exceptionnel. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.48.

* ⁶¹⁴ « Les services de santé, qu'il s'agisse des UCSA ou des SMPR ou des secteurs psychiatriques ne jouent pas un rôle moteur dans ce type de démarche [...] Dans un autre établissement cependant, c'est l'UCSA qui se refuse à participer à une réflexion pluridisciplinaire sur le suicide. Plus généralement, les personnels médicaux sont apparus assez peu enclins à se saisir par eux même de cette problématique ». IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.50.

* ⁶¹⁵ C'est le cas par exemple d'un chef d'établissement interpellé par une réquisition judiciaire à propos d'un détenu qui avait tenté de se suicider par absorption médicamenteuse. Le détenu s'est suicidé un an plus tard et une enquête a été ouverte pour comprendre pourquoi le détenu n'avait pas fait l'objet d'une surveillance accrue. Le chef d'établissement, tenu pour responsable, n'avait cependant pas été mis au courant par le service médical. Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶¹⁶ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶¹⁷ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶¹⁸ L'enquêté regrette les réticences de l'administration pénitentiaire à partager les informations dont elle dispose concernant les actes de la vie carcérale du détenu : «Je ne sais pas si la divulgation d'informations va jusqu'à rompre le secret médical mais il est vrai que le passage à l'acte a lieu à certains moments remarquables [...] Ce sont [des] actes de la vie pénitentiaire dont le médecin hospitalier n'a pas connaissance, naturellement... Donc si le personnel pénitentiaire partage cette information avec le médecin hospitalier [...] il est possible d'agir. Encore faut-il que le médecin hospitalier soit prévenu ». Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁶¹⁹ La mise sous surveillance spéciale d'un détenu donne lieu à un tour de ronde supplémentaire pendant la nuit ainsi qu'à un suivi médico-social privilégié. Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁶²⁰ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶²¹ C'est par exemple le cas d'un médecin ayant refusé d'intervenir d'urgence dans le cadre d'une Interruption volontaire de grossesse, au nom de l'éthique médicale, afin de ne pas enfreindre le règlement de l'administration pénitentiaire, flou sur cette question : « C'est l'exemple du crétin légaliste face à une femme qui veut faire une interruption volontaire de grossesse d'urgence. Autrefois, il n'y aurait jamais eu aucun problème [...] Cet aimable crétin a commencé au lieu d'appeler un de ses confrères qui avait quelques années d'expérience, à consulter le Comité national consultatif d'éthique [...] Le temps que ça redescende, il était beaucoup trop tard pour que cette pauvre femme avorte et elle a été contrainte de garder son enfant. J'ai entendu cette personne pérorer après dans les congrès de médecine légale, en présentant sa "démarche", en disant "Voilà ma démarche que je voulais éthique". Il y a des choses qui nous, vieux pénitentiaires, nous ont irrité ». Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶²² C'est ainsi que le docteur Pedech rattaché à l'UCSA du centre pénitentiaire de Lorient justifiait sa position : «Tout examen médical de qualité doit pouvoir être effectué dans les locaux de l'UCSA, seuls lieux permettant d'effectuer un examen complet respectant cette confidentialité et offrant au détenu la possibilité de s'exprimer et d'être entendu [...] Pourquoi en serait-il autrement d'un acte médical comme les consultations, alors que la loi du 18 janvier 1994 prévoit que tous les détenus puissent bénéficier de soins médicaux d'une qualité équivalente à celle des personnes libres? » Pedech A., Le médecin face au régime disciplinaire en prison, décembre 1999.

* ⁶²³ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶²⁴ C'est ainsi que Marie-Hélène Lechien remarque que les conflits entre les personnels sanitaires et pénitentiaires sont souvent des conflits de territoire, aux sens propres et métaphoriques du terme. Les nouveaux soignants arrivés après 1994 s'efforcent ainsi de constituer un territoire professionnel propre par la mise à l'écart des surveillants de l'infirmerie. Lechien Marie-Hélène, « L'impensé d'une réforme pénitentiaire », art.cit., p. 17.

* ⁶²⁵ « Par exemple, surtout pour le SMPR, il y a certains détenu qui participent à des groupes concernant l'alcool ou la drogue. Le contrat passé est de dire qu'on ne les oblige pas. Les surveillants du bâtiment d'où les détenus viennent ne comprennent pas, ils disent "Mais ils doivent venir. Pourquoi ne viennent-t-ils pas?. Le SMPR ne les prend même pas en charge" [...] Ils pensent que c'est un règlement mais se soigner n'est pas un règlement ». Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ⁶²⁶ Si l'état de santé du détenu s'altère gravement lors d'une grève de la faim, le détenu peut alors être soigné sans son consentement sur décision et sous surveillance médicale. Article D.364, Code de procédure pénale.

* ⁶²⁷ Le rapport IGAS-IGSJ de 2001 relève ces difficultés : « Le consentement suppose en effet que la personne ait conservé une capacité suffisante de discernement et de conscience et un minimum de rationalité. Or, par définition, les psychotiques les plus sévèrement atteints, les dépressifs les plus inhibés sont justement ceux qui sont le moins capables de prononcer une adhésion valable tout en étant ceux qui ont le plus besoin de soins. Les soins prodigués en détention reposent ainsi sur un malentendu ». IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.107.

* ⁶²⁸ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶²⁹ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶³⁰ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁶³¹ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶³² Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶³³ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁶³⁴ Le fait que l'Antenne toxicomanie aient développé de nouvelles démarches thérapeutiques n'est d'ailleurs par fortuit. Cela est à mettre en lien avec le fonctionnement spécifique de l'Antenne qui ressemble beaucoup plus à un modèle associatif qu'hospitalier : « On un mode de fonctionnement qui nous a permis d'être très créatifs et de créer par exemple à l'Antenne toxicomanie à Lyon de nombreux dispositif nouveaux. Ça vient de notre statut particulier qui fait qu'on a un fonctionnement très différent, qui est beaucoup plus proche du schéma associatif ». Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁶³⁵ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶³⁶ Les SMPR sont des extensions de la médecine psychiatrique au niveau pénitentiaire. Le service de Lyon dépend de l'hôpital de Vinatier. Les établissements psychiatriques sont des établissements départementaux et non pas communaux comme pour la médecine somatique. Ils relèvent donc du conseil général mais le personnel relève de la fonction publique hospitalière.

* ⁶³⁷ Un cadre hospitalier aux Hospices civils de Lyon souligne le lien nécessaire à établir entre les deux structures : « Un détenu qui a avalé une fourchette relève d'une spécialité digestive pour l'extraction de l'objet mais il n'a pas avalé une fourchette par hasard et [...] dans ce cas, il y aura une collaboration entre le SMPR, l'UCSA et l'administration pénitentiaire ». Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁶³⁸ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶³⁹ «Il n'existe pas de véritables staffs médicaux permettant, sur des cas précis de patients, un échange d'informations entre les personnels médicaux. Les réunions communes sont rares, et rarement porteuses de projet commun  ». IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.44.

* ⁶⁴⁰ C'est par exemple le cas sur plusieurs établissements de la région Rhône-Alpes comme le souligne une responsable de l'administration pénitentiaire : « Ça pose des problèmes au niveau de l'organisation du service infirmier en milieu carcéral parce qu'il y a des hôpitaux psy qui refusent que leurs infirmières participent, par exemple, à la distribution des médicaments et ils préfèrent les cantonner sur une tâche et sur un rôle uniquement d'entretien. [...] J'ai un site où, du fait qu'il y a un conflit entre les deux hôpitaux sur ce point-là [...] et donc l'ouverture de l'UCSA est réduite ». Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶⁴¹ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁶⁴² Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶⁴³ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶⁴⁴ La seule réunion commune entre les deux services a lieu de façon annuelle à l'occasion de la présentation des bilans d'activités des UCSA de Lyon à laquelle sont présents la plupart des représentants des personnels intervenant en prison. Cette réunion témoigne pour un cadre hospitalier de la bonne collaboration entre les deux services. Elle est en revanche présentée par un interviewé comme une « grande messe très solennelle ».

* ⁶⁴⁵ Il semblerait que l'entente entre l'UCSA et le SMPR soit facilitée par l'existence d'une culture médicale commune entre leurs dirigeants respectifs qui partagent une double spécialité : la médecine légale et la psychiatrie : « Il se trouve que le professeur Barlet est également psychiatre, même s'il est responsable d'un service de médecine polyvalente. Et je trouve que cela facilite énormément les choses! Donc il faut à la fois des médecins qui soient légistes, qui aient une formation légiste, qui soient habitués aux temps judiciaires et qui savent ce que c'est qu'une procédure judiciaire et d'autre part la capacité à prendre en charge la dimension psychique du détenu est un plus en termes de soins et en termes de coordination des soins ». Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁶⁴⁶ Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ⁶⁴⁷ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶⁴⁸ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.44.

* ⁶⁴⁹ C'est ce que suggère le rapport IGAS-IGSJ : « Certains SMPR ont pu percevoir l'arrivée des UCSA dans les établissements pénitentiaires comme une forme d'intrusion [...] Cette arrivée s'est, de plus, accompagnée d'opérations de rénovation importantes permettant l'installation des UCSA. Aujourd'hui, le contraste est parfois saisissant dans certains établissements, comme à la maison d'arrêt de la Santé ou à celle de Rennes, entre les locaux de l'UCSA et ceux du SMPR. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.44.

* ⁶⁵⁰ « L'administration pénitentiaire gère un calendrier clinique, c'est un récapitulatif de tous les examens passés par le détenu depuis son incarcération. C'est un document qui le suit en cas de transfert d'un établissement à un autre. Mais nous avons beaucoup de difficultés pour y accéder car l'administration pénitentiaire refuse souvent au prétexte que nous avons nous aussi un dossier médical. » Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁶⁵¹ Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁶⁵² Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ⁶⁵³ Entretien n°31, Corinna Proietti, psychologue au Sert de Rebbibia.

* ⁶⁵⁴ Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁶⁵⁵ Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁶⁵⁶ Entretien n°21, Marco Brucci, responsable d'une communauté thérapeutique située à Rome.

* ⁶⁵⁷ Entretien n°27, Anna-Maria Pisacone, responsable du bureau « Sida » de la ville de Rome.

* ⁶⁵⁸ Dominique Lhuilier, « Ethique des pratiques de santé en milieu pénitentiaire », La lettre de l'espace éthique, n°12 -13 -14, été-automne 2000, pp.34-38.

* ⁶⁵⁹ Invité par Claire Cellier, j'ai pu assister à cette réunion qui s'est tenue dans les locaux de la DRASS Rhône-Alpes le 19 mai 2003.

* ⁶⁶⁰ Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ⁶⁶¹ Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ⁶⁶² Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ⁶⁶³ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶⁶⁴ L'attribution des dossiers entre médecins inspecteurs s'effectue selon un double critère géographique et de secteur d'activité qui constitue un obstacle dans la prise en charge globale de la santé en milieu carcéral. La séparation entre le somatique et le psychiatrique empêche souvent qu'il y ait un seul médecin-inspecteur qui soit responsable de la visite des UCSA et du SMPR sur un même établissement, bien que ce ne soit pas le cas dans le Rhône. En outre certains établissements, comme Saint Quentin Fallaviers qui se situe en Isère mais qui est plus proche de Lyon que de Grenoble, a signé un protocole avec les Hospices civils de Lyon mais dépend du médecin-inspecteur de l'Isère. Le découpage administration des autorités sanitaires et le schéma fonctionnel de la médecine pénitentiaire ne se recoupent donc pas. Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ⁶⁶⁵ La coordination entre les différents médecins-inspecteurs des DDASS semble difficile à réaliser en raison des relations de concurrence qui peuvent parfois s'exercer entre eux. Ce fut le cas par exemple lors d'une réunion organisée dans la Région Rhône-Alpes entre les différents médecins-inspecteurs afin de prioriser le budget accordé aux actions sanitaires en milieu carcéral préalablement à l'arbitrage de l'Agence régionale d'hospitalisation (ARH). Le médecin inspecteur qui fut à l'initiative de cette idée considère cependant qu'il s'agissait d'un échec : « Et en fait ça n'a pas bien marché. Parce que d'une part il y a le jeu que chacun défend un peu son truc et a du mal à reconnaître que l'autre peut avoir une priorité qui passe avant. Donc c'était un peu quelque chose de marchand de tapis. D'autant plus que les médecins inspecteurs sont d'abord des médecins. Ils ont une vision quand même assez individuelle des choses. Je pense qu'on aurait pas été médecins inspecteurs, les choses auraient mieux fonctionnées ». Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ⁶⁶⁶ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶⁶⁷ On peut espérer que la mise en place d'un Congrès national des UCSA facilitera peut-être la formation de cette culture commune.

* ⁶⁶⁸ Ce manque de collaboration s'expliquerait peut-être par l'absence d'une organisation commune entre les différents intervenants appartenant aux Serts : « Il y a une coordination entre les Sert qui existe mais ce sont des coordinations de type syndical ou scientifique. Ce ne sont pas des institutions à proprement parler. À Rome, il y a par exemple ce FedeSert ou FedeSerd car il y a eu une division. Cette fédération des Serts est quelque chose de culturel ». Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ⁶⁶⁹ Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ⁶⁷⁰ L'Assessore italien correspond au conseiller municipal français bien qu'il dispose d'une très grande marge d'action et de moyens importants.

* ⁶⁷¹ Un second outil similaire a été développé, davantage axé sur la coordination des services sociaux. Il s'agit du Piano regolatore sociale.

* ⁶⁷² Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ⁶⁷³ La transmission d'informations à caractère médical sur des patients suivis par les UCSA dans les fiches établies par l'administration pénitentiaire pour organiser le transfert de détenus entre établissements est souvent très partielle, si elle n'est pas totalement absente, comme le rapporte un rapport IGAS-IGSJ, ce qui est mal accepté par l'administration pénitentiaire. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.41.

* ⁶⁷⁴ Ce manque de lien entre les personnels sanitaire et pénitentiaire est à l'origine d'un problème de prise en charge aux prisons de Lyon où sur le nombre total de demandes programmées, 20% seulement de prothèses ont été réalisées du fait de la libération ou du transfert des détenus, la mise en place de prothèses ne pouvant se faire que sur un temps long.

* ⁶⁷⁵ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.42.

* ⁶⁷⁶ Le rapport du CNS remarque qu'un « mauvais suivi des traitements peut mettre en péril leur efficacité et la santé du patient, et peut constituer d'autre part des risques en termes de santé publique en favorisant notamment l'émergence de virus mutants résistants ». Conseil national du Sida, Rapport et recommandations sur les traitements à l'épreuve de l'interpellation. Le Suivi des traitements en garde à vue, en rétention et en détention, 1998, p.1.

* ⁶⁷⁷ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁶⁷⁸ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.125

* ⁶⁷⁹ La revue Transversal affirme pourtant l'inverse de manière générale en France à propose de la continuité des traitements antirétroviraux : « La plupart des détenus séropositifs connaissent des situations socio-économiques de grande précarité. Aussi, si certains ont pu bénéficier de soins en prison dont ils ne profitaient pas avant, ils se retrouvent à leur sortie aussi démunis qu'à leur arrivée ». Viaud Frédérique, « La santé entravée », Transversal, 06-07-08/2002, pp.9-11.

* ⁶⁸⁰ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁶⁸¹ Olivier Obrecht, responsable de l'UCSA de la prison de Fleury, remarque que 30 % des sortants de Fleury, ne sont connus comme sortant que le jour même. Obrecht Olivier, "La réforme des soins en milieu pénitentiaire de 1994 : l'esprit et les pratiques ", in Veil Claude, Lhuilier Dominique, La prison en changement, op.cit., p.243.

* ⁶⁸² Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁶⁸³ L'enquêté évoque à cet égard une convention qui a été signée par les HCL avec une association afin d'assurer la continuité des vaccins des détenus lors de leur libération. Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁶⁸⁴ Le rapport du HCNSP prévoit parmi les avantages de la future réforme de 1994 que suite à la création des services hospitalier de soin pour détenus (UCSA), « la qualité des soins à l'intérieur et leur diversité évitent un certain nombre d'extractions pour consultations extérieures et hospitalisations ». Haut Comité de la Santé Publique (HCSP), Santé en milieu carcéral, op.cit., pp.44-45

* ⁶⁸⁵ En volume global, on observe une augmentation du nombre d'extractions de 25 % de 1997 à 2000 (passant de 46.939 à 58.452), pour plus de trois quart due à l'augmentation des consultations et hospitalisations de jour. Source : DAP. Cité in IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.57.

* ⁶⁸⁶ On peut également mettre cette augmentation en lien avec l'intervention du personnel hospitalier plus habitué que les médecins pénitentiaires à recourir à un équipement de pointe mais doté aussi d'une autre conception du soin, beaucoup plus techniciste.

* ⁶⁸⁷ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.58.

* ⁶⁸⁸ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶⁸⁹ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁶⁹⁰ Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ⁶⁹¹ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999 ; Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁶⁹² Entretien n°30, Ivano Carbonaro, commandant de la police pénitentiaire à la Terza casa.

* ⁶⁹³ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁶⁹⁴ Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁶⁹⁵ Viaud Frédérique, « La santé entravée », art.cit.

* ⁶⁹⁶ Les portes sont par exemple verrouillées et ouvertes par la police lors d'un soin.

* ⁶⁹⁷ L'unité est composée d'un chef de service, d'un praticien hospitalier, d'un cadre infirmier, de huit infirmières, de huit aide-soignantes, d'un psychologue, d'un kinésithérapeute et d'une diététicienne.

* ⁶⁹⁸ Un personnel de l'UHSIR remarque d'ailleurs qu'une « évolution serait souhaitable pour une prise en charge correcte des détenus porteurs de lourdes pathologies, ou d'handicap réduisant leur mobilité dont le retour en prison pose des problèmes importants de prise en charge ». Jacquet, « L'Unité hospitalière sécurisée interrégionale », Tonic, Lyon, n°96, 2001, p.6.

* ⁶⁹⁹ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁰⁰ Isabelle Parizot dresse un constat similaire à l'égard de la population exclue en observant que la tendance à diminuer les durées d'hospitalisation rend les services hospitaliers réticents et peu adaptés à la prise en charge des personnes défavorisées. Parizot Isabelle, Soigner les exclus, op.cit., p.53.

* ⁷⁰¹ C'est dans ce sens qu'un personnel de l'UHSIR écrit : « Une difficulté majeure [...] de l'ensemble des soignants est de ne jamais informer le patient du déroulement dans le temps de son hospitalisation. C'est une attitude qui va en contradiction avec le rôle habituel d'un soignant dans un service de soins traditionnels qui doit au contraire favoriser l'information du patient ». Jacquet, « L'Unité hospitalière sécurisée interrégionale », art.cit., p.6.

* ⁷⁰² Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁰³ Un délai de six ans sépare le décret du 27 octobre 1994 qui prévoyait la désignation par un arrêté interministériel des hôpitaux chargés d'accueillir les UHSI et l'arrêté du 23 août 2000 qui décrit le schéma national d'hospitalisation des détenus et qui dispose que les UHSI devront être mises en place au plus tard en 2003. Huit unités semblables à celle de Lyon seront implantées dans des CHU.

* ⁷⁰⁴ Cette interdépendance est par exemple manifeste au sujet du conflit entre les services de police et l'administration pénitentiaire au sujet de la garde dont les conséquences sont importantes pour le fonctionnement des services de soin. Tout d'abord parce que la présence des forces de police en unité de soin, qui adoptent un régime de contrôle des détenus plus restrictif que le régime pénitentiaire, pose des difficultés de fonctionnement (Entretien Mme Vacquier ou Mr Barlet). Mais aussi parce que l'administration pénitentiaire refuse de prendre en charge la surveillance des gardés à vue, qui relèvent normalement des services de police, et le changement d'attribution de la garde risque de contraindre les services hospitalier à accueillir les gardés à vue ce qui est « toujours impopulaire ». On voit bien ici l'interdépendance entre les administrations de la justice ou de la police et de la santé. Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁷⁰⁵ Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.22.

* ⁷⁰⁶ Michel Setbon remarque ainsi que le dépistage «devient un problème public en perdant sa nature originelle d'outil technique de santé publique, par sa transformation en vecteur de valeurs conflictuelles [...] La politisation du problème qui s'exprime sur le choix des modalités de dépistage finit par donner aux valeurs un poids déterminant par rapport à celui des faits ». Ibid., p.194.

* ⁷⁰⁷ On peut distinguer, comme le fait Claude Thibaudière, deux conceptions antagonistes avec d'un côté, le dépistage obligatoire comme instrument de la lutte contre l'épidémie afin de contrôler les porteurs du virus pour préserver la « population saine ». De l'autre, le libre choix est présenté comme un moyen d'éviter l'exclusion des individus les plus à risque. Thibaudière Claude, Sociologie du Sida, La découverte, Paris, 2002, p.36.

* ⁷⁰⁸ On peut souligner la mobilisation des associations homosexuelles, craignant d'être l'objet de mesures discriminatoires, dès 1985 en faveur du test volontaire mais aussi des médecins qui participèrent activement aux associations de prévention et qui refusèrent le caractère systématique du test et réclamèrent sa confidentialité. Péchu Cécile, « Tenir le politique à l'écart. Jeu et enjeu du travail médical », in Favre Pierre (dir.), Sida et politique, op.cit., p.55.

* ⁷⁰⁹ La controverse sur la politique de dépistage s'achève en 1987 par une loi qui institue la création des CDAG, Centres de dépistage anonymes et gratuits transformés par la suite en Consultations de dépistage anonymes et gratuits (Loi n°87-588 du 30 juillet 1987). Les CDAG, situés le plus souvent au sein de structures hospitalières, constituent l'une des principales mesure de lutte contre l'épidémie de Sida en France, notamment pour les personnes les plus exposées. La circulaire DGS/PGE/1 C n°85 du 20 janvier 1988 affirme notamment son orientation résolument préventive en termes d'information et d'éducation pour la santé. Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.210.

* ⁷¹⁰ Une première circulaire, daté du 19 avril 1989 relative aux consultations médicales hospitalières des détenus atteints par le VIH et à la contractualisation des relations entre les prisons et les CISIH fut suivi d'une circulaire, daté du 17 mai 1989, relatives aux mesures de prévention préconisées dans l'institution pénitentiaire dans le cadre du plan national de lutte contre le Sida. Daniel Welzer-Lang déduit de ce retard une différence de traitement entre les « victimes innocentes » et « ceux qui l'ont bien cherché » qui serait liée aux modes de transmission de l'infection: « Les personnes touchées au cours d'une transfusion sanguine, les enfants de mère séropositive ou le personnel soignant contaminé dans un cadre professionnel tendent à être perçus par le sens commun comme n'ayant eu qu'un rôle passif et surtout involontaire dans le processus de leur contamination qui apparaît en conséquence comme une fatalité dont ils sont les victimes irresponsables [ ...] On peut à l'inverse constater que les détenus représentent de ce point de vue une catégorie stigmatisée et marginalisée en ce qu'ils n'ont bénéficié que très tardivement de l'attention des pouvoirs publics. L'administration pénitentiaire semble avoir été une des administrations les plus lente à prendre en compte le problème du Sida, alors que la population qu'elle gère est l'une des plus concernées par l'épidémie ». Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, Aléas -Observatoire international des prisons, Lyon, 1996, p.212.

* ⁷¹¹ Circulaire du 5 décembre 1996.

* ⁷¹² Il s'agit pour Didier Sicard, chef de service à l'hôpital Cochin, d'un droit fondamental : « Il est fondamental de permettre simultanément à un détenu de connaître sa sérologie et au médecin de l'établissement d'éventuellement l'ignorer. C'est un droit essentiel de l'individu d'avoir accès à un dépistage anonyme où l'équipe qui dépiste n'est pas celle qui soigne ». Sicard Didier, « Sida et prison », Chrétiens et Sida, n°23, p.1.

* ⁷¹³ Souvent accompagnés d'un surveillant, les médecins CDAG ne seraient pas adaptés au milieu pénitentiaire. Le rapport Gentilini conclut que « le dépistage des infections, en particulier le VIH et virus des hépatites, devrait être en priorité confiée aux UCSA (ou aux services médicaux "13 000"), sauf pour le cas où les détenus sollicitent une consultation de dépistage dans un cadre anonyme ». Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., p.19.

* ⁷¹⁴ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.65.

* ⁷¹⁵ Ainsi, « la pratique du dépistage devient une activité autonome sans lien réel avec l'objectif essentiel de réduction de la propagation de l'infection à VIH : c'est même l'inverse qui se produit, la recherche plus ou moins systématique, donc aveugle, des séropositifs réduit d'autant plus les autres formes de la lutte fondée sur l'amélioration des comportements ». Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.227.

* ⁷¹⁶ Une enquête de l'observatoire régional de la santé de France réalisée en 1987 indiquait que 74,6 % des personnes interrogées se déclaraient favorables à un dépistage systématique des détenus. Dab W., Moatti J.P., Bastide S., Abenhaim L., Pollak M., « La perception sociale du Sida en Est de France », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 28/03/1988. Cité in Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.213

* ⁷¹⁷ Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Véronique Vasseur, médecin chef à la prison de La Santé », op.cit.

* ⁷¹⁸ Dominique Lhuilier remarque que nombreux arrivants qui n'ont jamais voulu se soumettre au test de dépistage du VIH auparavant l'acceptent en prison. Il rend compte de ce paradoxe par l'absence de liberté de choix du détenu au sein du milieu carcéral. La proposition de test de dépistage s'intègre dans un ensemble d'examens obligatoires lorsque brusquement, à propos du Sida, une question imposée renvoie à un choix : "voulez-vous un test VIH?". Or, « l'arrivant, pour penser pouvoir refuser, doit être capable de se représenter comme un sujet de droit, ce que les rituels d'admission ne favorisent pas ». Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, op.cit., p.35..

* ⁷¹⁹ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁷²⁰ Cette démarche de prévention consiste en une consultation médicale préalable à la prescription du test, accompagnée d'une information et d'un conseil personnalisé de prévention, dans un climat de confiance et de confidentialité, destinée à la recherche des facteurs de risque. Chauvin Isabelle, La santé en prison, op.cit., p.71.

* ⁷²¹ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁷²² Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁷²³ Stankoff Sylvie, Dherot Jean, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques de transmission du VIH et des hépatites virales en milieu carcéral, Paris, Direction générale de la santé, direction générale de l'administration pénitentiaire, 2000, p.44.

* ⁷²⁴ « Les bonnes pratiques en matière de dépistage de pathologie (Sida hépatite C notamment) supposent que le compte-rendu des résultats soit pratiqué par un médecin lors d'une consultation, avec délivrance concomitante d'un message de prévention, qui est vraisemblablement l'acte le plus important pour la majorité des personnes pour lesquelles le test se révèle heureusement négatif. Objectif totalement hors de portée, dans un site où, sans interventionnisme excessif, environ 7200 tests de dépistage annuel du Sida et de l'hépatite C sont réalisées ». Obrecht Olivier, « La réforme des soins en milieu pénitentiaire de 1994 : l'esprit et les pratiques », art.cit., p.242.

* ⁷²⁵ « Le résultat seul peut avoir des effets négatifs, quand il est évalué à la lumière de l'objectif de prévention qui passe par la réduction des risques de contamination, donc de prévention primaire ; en effet, le résultat négatif, en soulageant le sujet testé, le rassure sur la nature pourtant risquée de ces pratiques, il encourage ainsi à les poursuivre inchangés. Le résultat négatif seul devient ainsi contre-productif sur le plan de la prévention. À travers la relation qu'entraîne la demande volontaire de dépistage se dégage donc des perspectives de prévention qui sont du ressort et de la portée de celui qui pratique le dépistage ». Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.198.

* ⁷²⁶ Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.232.

* ⁷²⁷ Benezech M., Rager P., Beylot J., « Sida et hépatite B dans la population carcérale : une réalité épidémiologique incontournable », Bulletin Académie National de Médecine, 1987, n°171, pp.215-218.

* ⁷²⁸ Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.19.v

* ⁷²⁹ Source : Enquête un jour donné - DREES., Dr. Lalande, Froment, Valdes-Boulouque, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.25.

* ⁷³⁰ Marchisio Marina, «Aids e tossicodipendenza nelle statistiche sulla popolazione detenuta in Italia (anni 1990-99)», in Faccioli Franca, Giordano Valeria, Claudio Sarzotti, L'Aids nel Carcere e nella società, op.cit., pp.139-160.

* ⁷³¹ Osmani Ibrahim, « Aids e tossicodipendenza nelle statistiche penitenziarie », in Faretto Anna Rosa, Sarzotti Claudio, Le carceri dell'Aids. Indagine su tre realtà italiane, Torino, L'Harmattan Italia, 1999, p.216.

* ⁷³² Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.25.

* ⁷³³ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁷³⁴ Rotily M., « Prévalence des pratiques risquant milieu carcéral : une enquête à la maison d'arrêt des beaux mette», Communication à la journée d'animation de l'ANRS, Sida, le système judiciaire et milieu carcéral, 30 mars 1995.

* ⁷³⁵ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁷³⁶ C'est probablement le cas des prisons de Lyon où le nombre de tests effectués sur la maison d'arrêt Saint Paul n'était que de 90 durant le second semestre de l'année 2002.

* ⁷³⁷ Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.204-205.

* ⁷³⁸ Ingold F-R., « L'hépatite du toxicomane, une épidémie de seconde zone », Esprit, 01/2001, n°271, pp.114-123.

* ⁷³⁹ Déjà en 1986, des études indiquaient un taux de détenus porteurs d'un marqueur biologique du virus de l'hépatite B supérieur à 50 %. Benezech et al. « Sida hépatite B dans la population carcérale : une réalité épidémiologique incontournable », art.cit.

* ⁷⁴⁰ Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., p.10.

* ⁷⁴¹ D'après une enquête réalisée en 2000 sur près de la moitié des établissements pénitentiaires (Réseaux Hépatites, Hépatite C - Prisons 2000. Une enquête nationale de pratiques, septembre 2000), le dépistage ne serait pas proposé dans 29 % des établissements, ce qui apparaît considérable et en totale contradiction avec la politique préconisée. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.66.

* ⁷⁴² On peut souligner la prolifération de déclarations internationales affirmant le droit pour un détenu séropositif à une assistance médicale équivalente avec celle proposée à l'extérieur. On peut citer en particulier les Principes fondamentaux relatifs au traitement des détenus, point 9, Assemblée générale des Nations unies, résolution 45/111 du 14 mars 1990; les directives de l'OMS (article 38 et 39) ou la recommandation du Conseil de l'Europe, Comité des ministres, recommandation n°(93) 6,18 octobre 1993, article 78 , p.6. Observatoire international des prisons, Prévention et traitement du sida dans les prisons d'Europe, Lyon, décembre 1995, p.13.

* ⁷⁴³ L'inégalité des établissements pénitentiaires à réagir face à l'épidémie s'explique probablement par le degré d'ouverture des équipes médicales pénitentiaires plus ou moins grand à l'égard du système hospitalier. La médecine pénitentiaire lyonnaise en fournit un bon exemple. Le professeur Barlet a pu, en raison de son implication dans l'enseignement médical, créer des liens avec l'équipe du professeur Trepos, alors spécialisée en infectiologie, et participer ainsi à la création du CISIH de Lyon facilitant le décloisonnement de la médecine pénitentiaire. Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁴⁴ Recherche effectuée par la L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.) et la F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», op.cit.

* ⁷⁴⁵ Réalisée sur un échantillon de 46 établissements, cette enquête aboutissait aux conclusions suivantes : l'organisation des soins était conforme aux besoins, du fait de l'existence d'une consultation spécifique VIH dans les 32 établissements qui accueillent 97% des personnes séropositives ; l'accès aux traitements antrirétroviraux apparaît relativement similaire à celui qui peut exister dans le milieu libre.

* ⁷⁴⁶ Viaud Frédérique, « La santé entravée », art.cit. Ce problème a également été soulevé par un médecin des prisons de Lyon qui précise que « si on respectait la convention d'Athènes, les détenus séropositifs n'ont accès à aucun traitement ». Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁴⁷ C'est par exemple le cas en matière d'hygiène (douches insuffisantes) mais surtout de suivi des traitements qui impliquent de nombreux effets secondaires peu compatibles avec l'incarcération comme le rappelle Emmanuelle Cosse, présidente de l'association Act-up : « Les trithérapies mettent en jeu des médicaments lourds, dont la prise doit intervenir à heures fixes [...] Suivre un traitement hors des conditions prescrites rend les malades résistants à cette molécule, ce qui leur fait "griller une cartouche" dans les possibilités de traitement et pose des problèmes d'hygiène ». Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Emmanuelle Cosse, Présidente de Act Up-Paris, de M. Nicolas Kerszenbaum, Trésorier et membre de la commission prison, de M. Serge Lastennet, Responsable de la commission prison, et de Melle Jeanne Revel, Membre de la commission prison d'Act Up-Paris», 4 mai 2000, source : Assemblée nationale, <http://www.assemblee-nationale.fr>. Cf. Viaud Frédérique, « La santé entravée », art.cit.

* ⁷⁴⁸ Conseil national du Sida, Rapport et recommandations sur les traitements à l'épreuve de l'interpellation. Le Suivi des traitements en garde à vue, en rétention et en détention, 18 novembre 1998.

* ⁷⁴⁹ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁷⁵⁰ C'est le cas par exemple du Nuovo Complesso (Rebbibia) à Rome qui dispose d'une section spécifique située dans l'infirmerie centrale. Cela pose un problème d'égalité des détenus face aux traitements puisque les détenus ne se situant pas dans cette section ne disposent pas de soins équivalents comme le remarque une psychologue au Sert de Rebbibia. Entretien n°31, Corinna Proietti, psychologue au Sert de Rebbibia.

* ⁷⁵¹ Entretien n°26, Laura Passaretti, sous-directrice de l'établissement pénitentiaire Nuovo complesso (Rebbibia).

* ⁷⁵² Entretien n°27, Anna-Maria Pisacone, responsable du bureau « Sida » de la ville de Rome.

* ⁷⁵³ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁷⁵⁴ Entretien n°27, Anna-Maria Pisacone, responsable du bureau « Sida » de la ville de Rome.

* ⁷⁵⁵ Adam P., Herzlich C., Sociologie de la maladie et de la médecine, Nathan, Paris, 1994, 127p.

* ⁷⁵⁶ Le professeur Gentilini soutenait cette position dans son rapport établi en 1997 en écrivant : « Le Sida, affection d'une importante gravité autant que plusieurs autres maladies, ne peut devenir l'objet de dispositions systématiques permettant l'obtention d'une grâce médicale ou d'un aménagement de peine. Par contre, lorsque l'état de santé d'un individu incarcéré se dégrade une mesure de libération doit être envisagée du fait de sa fin de vie potentiellement proche, il est indispensable de pouvoir saisir d'urgence l'instance judiciaire ». Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., p.10.

* ⁷⁵⁷ Le droit de grâce (article 17 de la Constitution) est la mesure par laquelle le président de la République dispense une personne de l'exécution d'une peine. Les requêtes doivent être adressées au président de la République. Une expertise médicale est sollicitée, ainsi que l'avis des médecins suivant le détenu en détention. Enfin, c'est le président de la République qui prend la décision finale d'accorder ou non la grâce.

* ⁷⁵⁸ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.126.

* ⁷⁵⁹ La procédure de suspension de peine pour raison médicale est très restrictive : l'article 720-1 du CPP ne prévoit en effet la possibilité de libération par le juge d'application des peines en cas de « maladie totalement incompatible avec la détention » qu'en fin de peine et dans des conditions très encadrées. L'article 132-27 du CP prévoit également qu'en « matière correctionnelle, la juridiction peut, pour motif grave d'ordre médical décider que l'emprisonnement décidé pour une durée d'un an au plus sera exécuté par fractions ».

* ⁷⁶⁰ Bertelli Bruno, « Le politiche penitenziarie », art.cit., p.155 ; Marchisio Marina, art.cit., p.125.

* ⁷⁶¹ Certains vols ont été commis par des personnes séropositives ayant bénéficié de la mesure d'incompatibilité ce qui a conduit certains magistrats à parler d'impunité des séropositifs et à soulever l'inconstitutionnalité de la loi.

* ⁷⁶² L'article 6 de la loi 231/99 établit que les détenus atteints d'autres pathologies que le Sida peuvent demander leur libération et leur admission à des mesures alternatives si ceux-ci sont «affectés d'une maladie grave, pour la quelle il n'existerait pas de thérapies disponibles qui puissent être effectuées en prison». L'association la LILA relève toutefois que plusieurs magistrats ont considéré cette disposition comme une condition supplémentaire pour l'accès au statut d'incompatibilité aux personnes malades du Sida. Recherche effectuée par la L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.) et la F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», 2000, disponible sur le site internet <http://www.ristretti.it>.

* ⁷⁶³ La loi d'incompatibilité rencontre des difficultés d'application notamment de la part des magistrats qui disposent d'un pouvoir discrétionnaire important. Bien que la loi prévoit que ceux-ci ne peuvent refuser d'accorder les mesures alternatives liées à l'incompatibilité entre détention et Sida, certains magistrats adopteraient des jugements contradictoires, selon l'association la LILA, par lesquels ils reconnaîtraient la condition d'incompatibilité mais affirmeraient néanmoins que le détenu malade est apte à rester dans un Centro Clinico, qui « se trouve adapté à fournir l'aide sanitaire nécessaire ». La présence de structures cliniques pénitentiaires pouvant hospitaliser les détenus sidéens est donc invoquée comme un motif suffisant de non-libération. Recherche effectuée par la L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.) et la F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», 2000, disponible sur le site internet <http://www.ristretti.it>.

* ⁷⁶⁴ Agnoletto Vittorio, « Aids, tossicodipendenza e carcere », art.cit..

* ⁷⁶⁵ Verboud M., « Libération anticipée : un bricolage humanitaire », Le journal du Sida, n°51, juin 1993, p.28.

* ⁷⁶⁶ « Les détenus libérés en « phase terminale » le sont souvent quelques jours à peine avant de mourir, dans un état physique et mental qui ne leur permet guère une libération spirituelle... On veut bien les libérer mais on ne sait pas combien de temps avant « la date prévisible du décès », on veut que le pronostic soit fatal sans que les individus soient des « morts vivants »... Quelle macabre arithmétique ! ». Olive Agnès, « Le Sida en prison (ou le bilan de la santé publique en milieu carcéral) », art.cit., p.318.

* ⁷⁶⁷ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁶⁸ Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.218.

* ⁷⁶⁹ La fondation d'Act-Up Paris en 1989 s'inscrit dans un processus de radicalisation de la lutte associative contre le Sida. L'association part d'une critique du processus d'institutionnalisation de la lutte contre le Sida. Tout compromis avec les pouvoirs publics est refusé, traduisant ainsi une lutte politique et sociale plus frontale. L'association s'engage dans une démarche de visibilisation des problèmes et des identités liés au virus dans laquelle s'inscrit son engagement en faveur des détenus . Thibaudière Claude, Sociologie du Sida, op.cit., p.41.

* ⁷⁷⁰ Act-Up, Le Sida, combine de divisions ?, Paris, Dagorno, 1994, p.256.

* ⁷⁷¹ Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.16.

* ⁷⁷² Communiqué Act-Up, « La droite veut amnistier les délits politiques mais laisse mourir les détenus en attente d'une grâce médicale », 11 juillet 2002, disponible sur le site http://www.actupparis.org.

* ⁷⁷³ C'est ainsi qu'un communiqué d'Act-Up réclamait en 2002, la libération de tous les malades souffrant de pathologies graves : « Rappelons-le : aujourd'hui, en France, la prison tue [...] Il est de la responsabilité de l'Etat de faire sortir sans délai tous les malades souffrant de pathologies graves ». Communiqué Act-Up, « Prison : le ministère ne « connaît pas » les chiffres », 24 novembre 2002, disponible sur le site <http://www.actupparis.org>.

* ⁷⁷⁴ C'est ainsi que le ministère de la Justice a confié le 25 avril 1996 une mission sur « la situation des personnes détenus en fin de vie ». Cette mission a débouché après plusieurs années sur le vote d'une loi relative aux droits des malades (n° 2002. 303) le 4 mars 2002 et appliquée par un décret (n° 2002.619) du 26 avril 2002, qui énonce : « Une suspension de peine peut être ordonnée, quelle que soit la nature de la peine ou la durée de la peine restant à subir, et pour une durée qui n'a pas à être déterminée, pour les condamnés dont il est établi ( après deux expertises médicales distinctes) qu'ils sont atteints d'une pathologie engageant le pronostic vital ou que leur état de santé est durablement incompatible avec le maintien en détention ». Devoto José Polo, « Les mourants en prison », in Revue française des affaires sociales, n°1, janvier-mars, 51 année, 1997, pp.225-230.

* ⁷⁷⁵ Un communiqué d'Act-Up « exige » par exemple « une vraie politique de santé : moyens financiers pour les UCSA ; hausse des effectifs de médecins », ainsi que « la mise en place d'un observatoire indépendant et transparent des prisons » ou encore « la libération de tous ceux qui n'ont rien à faire en prison et que la détention met en danger : malades, étrangers sans-papiers, prostitués, usagers de drogues, mineurs... ». Communiqué Act-Up, « Droits des malades incarcérés : le ministère de la Santé inerte», 4 mars 2003, disponible sur le site <http://www.actupparis.org>.

* ⁷⁷⁶ Act-Up Paris a ainsi été à l'initiative en novembre 2002 d'un pôle interassociatif de réflexion et d'action sur la suspension de peine qui réunit : Aides Ile de France, l'ANVP (Association national des volontaires en prison), l'ARAPEJ (Association réflexion action prison et justice) Ile de France, la Croix Rouge Française, la Ligue des Droits de l'Homme, le Génépi, le Groupe Multiprofessionnel des Prisons, le Secours Catholique, SOS Homophobie le Syndicat des Avocats de France, le Syndicat de la Magistrature. Communiqué Act-Up, «Article 10, loi du 4 mars 2002 : 15 mois après », 30 mai 2003, disponible sur le site <http://www.actupparis.org>.

* ⁷⁷⁷ On assiste depuis quelques années à un vieillissement de la population pénale, fruit d'une double évolution : l'âge des entrants en détention augmente de façon continue depuis plus d'une vingtaine d'années et l'allongement des peines touche plus fortement les condamnés déjà âgés. La conjugaison de ces deux phénomènes aboutit à l'existence d'une fraction de plus en plus importante de la population pénale qui a plus de 50 ans, particulièrement fragile au plan sanitaire. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.122. Ces problèmes modifient considérablement l'activité des services médicaux comme c'est le cas de l'unité pour détenus (UHSIR) de Lyon : « La population carcérale est vieillissante [...] Ils ont des grosses pathologies, des cancers ou des problèmes cardiaques. Ils viennent mourir [...] Pour nous, ça encombre les lits... [...] Il nous arrive de demander des grâces médicales mais de toute façon c'est tellement long que les gens ont le temps de mourir avant ». Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁷⁸ Ce repositionnement est à mettre en lien avec la phase de « normalisation » de la lutte contre le Sida amorcée à la fin des années quatre-vingt-dix. Le retour des pouvoirs publics dans la gestion de la maladie pose avec acuité, selon Michel Setbon, la question du devenir du mouvement de lutte contre le Sida. Une recomposition du mouvement de lutte contre le Sida s'amorce, certaines associations se recentrent sur l'aide aux malades et l'accompagnement social, tandis que d'autres, dont Act-Up, poursuivent leur lutte politique en s'investissant sur d'autres thèmes de santé publique comme la toxicomanie ou les hépatites. Setbon M., « La normalisation paradoxale du Sida », Revue française de sociologie, 41-1, 2000, pp.61-78.

* ⁷⁷⁹ On peut penser par exemple à l'audition de l'association par la Commission d'enquête parlementaire sur les prisons en 2000.

* ⁷⁸⁰ On peut remarquer que cette reconsidération de la maladie en prison demeure limitée puisque l'obtention de mesures de libération est conditionnée à un état de santé critique. L'impossibilité pour les personnes séropositives de bénéficier de telles mesures, comme c'est le cas en Allemagne, en Espagne, en France ou en Italie, traduit la primauté de la logique carcérale sur les impératifs sanitaires. Observatoire international des prisons, Prévention et traitement du sida dans les prisons d'Europe, op.cit., p.19.

* ⁷⁸¹ Herzlich C., Santé et maladie, analyse d'une représentation sociale, Paris, Editions de l'EHESS, 1992.

* ⁷⁸² Susan Sontag utilise cette expression pour décrire ce phénomène au sujet du cancer. Sontag S., La maladie comme métaphore, Paris, Seuil, 1979.

* ⁷⁸³ « Les représentations sont des images, des sentiments ou des modèles explicatifs qui orientent les attitudes les comportements [...] Elles vont influer sur les relations interpersonnelles, les pratiques professionnelles et les fonctionnements organisationnels et institutionnels ». Simonpietri Aldona, « Identité professionnelle, identité de sexe et Sida. Le cas des surveillants de prison », art.cit., pp.52-54.

* ⁷⁸⁴ La distinction entre l'infection par le VIH et la maladie-Sida a été, comme le souligne Michel Setbon, la source de nombreuses ambiguïtés : « Le fossé qui sépare la définition classique de la maladie Sida du statut de séropositif (personnes infectées par le virus mais sans signes cliniques) rend en effet inadaptées les normes permettant de distinguer le pathologique du normal. [...] Comment concilier un statut objectivement "normal" [...] avec le fait d'être, dans certaines conditions, la source potentielle de contamination ? ». Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.19.

* ⁷⁸⁵ D'Andrea, Pini, Il caso AIDS, 1996, p.177, in Faccioli Franca, «La comunicazione difficile : l'AIDS tra informazione, allarme e solidarietà», in Faccioli Franca, Giordano Valeria, Claudio Sarzotti, L'Aids nel Carcere e nella società, op.cit., p.101.

* ⁷⁸⁶ Goffman est l'un des premiers à avoir décrit le phénomène de la stigmatisation qui traduit le fait qu'un individu porteur de traits discrédités ou discréditables accepte les valeurs sociales dominantes et ressente en conséquence de la honte. Goffman E., Stigmate. Les usages sociaux des handicaps, Ed. de Minuit, 175 (1^er édition 1963).

* ⁷⁸⁷ Aldona Simonpietri, « Identité professionnelle, identité de sexe et Sida. Le cas des surveillants de prison », art.cit., pp.52-54.

* ⁷⁸⁸ Michel Pollak se réfère à cette expression au sujet des personnes homosexuelles contaminées. Cf. Pollak M., Schiltz M.A., «Identité sociale et gestion d'un risqué de santé: les homosexuels face au Sida », Actes de la recherche en sciences sociales, 1987, n°68, pp.77-102.

* ⁷⁸⁹ « Sida-psychose à la prison de Gradignan » ; Libération, 22 Août 1985 ; « Mutinerie anti-Sida dans une prison belge », Le Monde, 3 mai 1987 ; « Le Sida sème la panique dans les prisons espagnoles », Le Matin de Paris, 23 avril 1987.

* ⁷⁹⁰ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁹¹ Une psychologue rappelle ainsi certaines réactions du personnel de surveillance qui assimilent le secret médical à un facteur de danger : « J'ai entendu des revendications à être au courant, ils veulent absolument être informés de qui a le Sida, qui a l'hépatite et même pour la tuberculose. Qui peut leur communiquer les maladies [...] J'entends dire "On ne sait même pas de qui il faut se protéger?" [...] Ça génère parfois du rejet, le plus souvent de l'angoisse, plus souvent de l'agressivité contre le milieu médical ou l'administration qui ne veut pas dire». Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon. Aldona Simon Pietri remarque que la discrétion sur le statut sérologique des détenus est perçue par les surveillants comme un refus de communiquer une information vitale et comme la manifestation d'une malveillance du corps médical : « Le Sida vient brouiller l'image du médecin qui jusqu'alors garant de la vie, fait figure de dispensateur de mort ; il est taxé du refus de partager son savoir sur la maladie, savoir secret supposé salvateur ». Aldona Simonpietri, « Identité professionnelle, identité de sexe et Sida. Le cas des surveillants de prison », art.cit., pp.52-54.

* ⁷⁹² Entretien n°7, Docteur Gilg, médecin à la Consultation de dépistage (CDAG) de l'Hôpital Edouard Herriot.

* ⁷⁹³ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁷⁹⁴ Aldona Simonpietri, « Identité professionnelle, identité de sexe et Sida. Le cas des surveillants de prison », art.cit., pp.52-54. Plusieurs incidents sont survenus ces dernières années aux prisons de Lyon suite à la découverte de détenus tuberculeux qui ont provoqué des mouvements de panique du personnel de surveillance. Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁷⁹⁵ Lhuilier D., Aymard N., L'Univers pénitentiaire. Du côté des surveillants de prison., op.cit., p.94.

* ⁷⁹⁶ Une première approche consiste à recenser, à une date déterminée, le nombre de détenus incarcérés pour infraction à la législation sur les stupéfiants (ILS). Ce relevé est cependant peu fiable puisque même si les ILS, qui demeurent parmi les premiers motifs d'incarcération, traduisent une forte prévalence des toxicomanes en détention, d'autres sont en revanche incarcérés pour d'autres motifs. En 1996, la majorité des usagers de drogues reçus dans les « Antennes-toxicomanies » étaient incarcérés pour d'autres motifs qu'une ILS (52%).

* ⁷⁹⁷ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁹⁸ L'étude met en avant la forte consommation de cannabis (24,4 %) qui demeure la principale substance consommée. La part des usagers de drogue par voie intraveineuse parmi les entrants en prison peut être estimée à un peu moins de 10% selon cette même étude traduisant ainsi un net recul. Le profil traditionnel du toxicomane-injecteur centré sur une consommation unique qui arrivait souvent en prison en état de manque aurait même, selon le rapport IGAS-IGSJ, quasiment disparu. Cette diminution traduit avant tout une modification des pratiques toxicomaniaques. En effet, la moindre disponibilité de l'héroïne et son coût élevé ont amené le développement d'autres consommations plus accessibles. Les médicaments et la cocaïne, dont le prix tend à diminuer, connaissent une extension importante. On assiste également à l'augmentation de la consommation d'autres produits dans le cadre d'une polytoxicomanie associant cannabis, alcool et produits divers (ecstasy, LSD). IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.23. P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L'Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999. Cité in Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.27.

* ⁷⁹⁹ Les Antennes ont de multiples missions accueil de tous les entrants, recueil des donnés épidémiologiques, coordination des actions mises en oeuvre en faveur des toxicomanes, préparation à la sortie des personnes dont elles assurent le suivi, notamment avec le dispositif spécialisé extérieur. Aux termes du décret du 29 juin 1992, les Antennes de lutte contre la toxicomanie ont changé de dénomination en devenant des Centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST), acquérant ainsi le même statut et la même dénomination que les centres de soins extérieurs. Il existe actuellement 16 CSST (Antennes toxicomanies) situées dans les plus grandes maisons d'arrêt pourvues de SMPR représentant environ 28,5% de la population incarcérée. Par ailleurs, 57 établissements pénitentiaires regroupant 49% de la population incarcérée au 1 er janvier 99, relèvent d'un CSST en milieu libre à même d'intervenir en prison. 129 établissements ne peuvent bénéficier d'aucune prise en charge de CSST. Ces établissements font souvent appel au dispositif associatif extérieur. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.73.

* ⁸⁰⁰ Ibid., p.75.

* ⁸⁰¹ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁰² Il semblerait qu'un autre sujet de conflit entre les deux structures soit la divergence de modèle thérapeutique en matière de soin de la toxicomanie puisque tandis que l'Antenne est hostile à toute médicalisation, le soin de la toxicomanie proposé par le SMPR est fortement médicalisé. Le personnel du SMPR de Lyon ne serait toutefois que passablement favorable à la médicalisation du soin de la toxicomanie comme cela sera abordé par la suite.

* ⁸⁰³ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁰⁴ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁰⁵ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.76.

* ⁸⁰⁶ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁸⁰⁷ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁸⁰⁸ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁸⁰⁹ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸¹⁰ Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Nicole Maestracci, Présidente de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie», source : Assemblée nationale.

* ⁸¹¹ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.151

* ⁸¹² Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de M. Evry Archer, Président, de M. Philippe Carrière et de M. Gérard Laurencin, au nom de l'Association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire ASPMP», source : Assemblée nationale.

* ⁸¹³ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸¹⁴ Source : Ministero Giustizia, Dipartimento Amministrazione Penitenziaria. Cité dans Bertelli Bruno, « Le politiche penitenziarie », in Tossicodipendenze e politiche sociali in Italia, Luca Fazzi, Antonio Scaglia, FrancoAngeli, Milan, 2001, p.161.

* ⁸¹⁵ Bertelli Bruno, « Le politiche penitenziarie », art.cit., p.151.

* ⁸¹⁶ Les premières mesures de peines alternatives à la détention carcérale sont introduites par la loi de réforme pénitentiaire L.354 de 1975. Cette mesure, qualifiée de « révolution culturelle du milieu carcéral » par Bruno Bertelli, était d'autant plus innovante que la majorité des pays européens adoptaient alors des politiques strictement répressives. Mais si le principe a été établit, l'application demeure faible en raison d'un manque de directives. La cadre d'application de la loi n'apparaît qu'en 1984, d'abord pour les incarcérations préventives puis pour les peines allant jusqu'à deux ans et demi (1985) puis jusqu'à trois ans (loi 663 de 1986 connue comme loi Gozzini). Bertelli Bruno, « Le politiche penitenziarie », in Tossicodipendenze e politiche sociali in Italia, op.cit., p.144

* ⁸¹⁷ Ce régime est applicable pour les peines inférieures à quatre ans et ne peut être utilisé que deux fois pour une même personne. Le toxicomane s'engage à entreprendre et à mener à terme un programme thérapeutique. Cette attribution temporaire aux services sociaux s'accompagne de la suspension provisoire de 5 ans (art.90) de l'exécution de la peine (d'une durée maximale de quatre ans). Celle-ci est classée en cas de réussite du programme thérapeutique entrepris. L'étendue de ces mesures est bien sûr décidée en considération de la gravité des faits imputés au toxicomane.

* ⁸¹⁸ Ibid., p.142.

* ⁸¹⁹ Luca Morici estime dans ce sens : « Le système pénal résout ainsi l'oscillation paradoxale entre une définition sociale de la toxicomanie comme déviance ou comme maladie, considérant la personne toxicomane comme déviante pour la traiter par la suite comme malade». Morici Luca, « Tossicodipendenza e carcere : tra punizione e cura », art.cit., p.155.

* ⁸²⁰ Le recours aux mesures alternatives a été massif à partir de 1990. Le nombre de toxicomanes bénéficiant de telles mesures est passé de 2 386 en 1992 (soit 41,9% de l'ensemble des mesures prononcées) à 4 541 en 1994 (soit 38,4%) puis à 5 985 en 1997 (34,2%), ce chiffre est redescendu à 3 746 en 1999 (25,1). Source : Ministero della Giutizia- Dipartimento Amministrazione penitenziaria. Extrait de Bertelli Bruno, « Le politiche penintenziarie », in Tossicodipendenze e politiche sociali in Italia, op.cit., p.152.

* ⁸²¹ La toxicomanie serait désormais devenue au sein du système pénal italien une « circonstance atténuante » incitant par ailleurs certains détenus à recourir aux stupéfiants. Entretien n°28, Eugenio Iaffrate, responsable du projet « prison » de la communauté « Villa Maraini ».

* ⁸²² Entretien n°21, Marco Brucci, responsable d'une communauté thérapeutique située à Rome.

* ⁸²³ Luca Morici évoque un sentiment d'instrumentalisation de la part des intervenants en communautés thérapeutiques. Morici Luca, « Tossicodipendenza e carcere : tra punizione e cura », art.cit., p.156.

* ⁸²⁴ Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ⁸²⁵ Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ⁸²⁶ Entretien n°21, Marco Brucci, responsable d'une communauté thérapeutique située à Rome.

* ⁸²⁷ Morici Luca, « Tossicodipendenza e carcere : tra punizione e cura », art.cit., p.153.

* ⁸²⁸ Entretien n°28, Eugenio Iaffrate, responsable du projet « prison » de la communauté « Villa Maraini ».

* ⁸²⁹ Ce constat est d'autant plus pertinent que les magistrats sont d'ailleurs plus favorables aux communautés thérapeutiques qui représenteraient la forme de conjugaison la plus réussie entre le principe thérapeutique et le principe de discipline. C'est ainsi qu'une communauté telle que San Patrignano, fortement marquée par un mode de fonctionnement coercitif, bénéficie fréquemment de la préférence des magistrats en raison des garanties de sécurité qu'elle représente. Morici Luca, « Tossicodipendenza e carcere : tra punizione e cura », art.cit., p.160.

* ⁸³⁰ Entretien n°28, Eugenio Iaffrate, responsable du projet « prison » de la communauté « Villa Maraini ».

* ⁸³¹ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸³² La communauté Villa Maraini située à Rome constitue un bon exemple de ce genre d'expérimentation malgré les nombreuses difficultés qu'elle a dû affronter durant ses quinze années de fonctionnement : « Villa Maraini est également une communauté assez spécifique dans le sens où une partie du personnel est rattachée au Sert et une partie fonctionne en tant que communauté. C'était une situation pilote en Italie car ils sont les premiers à avoir adopté cette intégration. [...] Cette intégration était très difficile car le public a cherché à plusieurs reprises à retirer son personnel ». Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ⁸³³ Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ⁸³⁴ La phase la plus importante du soin de la toxicomanie en milieu carcéral, afin de bénéficier d'un soin spécifique en détention ou de l'application des mesures alternatives, constitue la certification de la toxicomanie. Celle-ci s'effectue à partir de l'observation de l'état d'abstinence du détenu et de ses manifestations physiques ou selon les traitements de substitution qu'a pu éventuellement suivre le détenu à l'extérieur auprès d'un Sert. En l'absence d'une définition valable d'un état d'abstinence pour l'alcoolisme et la cocaïnomanie ou de traitements de substitution qui leur correspondent, leur certification demeure souvent problématique. Entretien n°21, Marco Brucci, responsable d'une communauté thérapeutique située à Rome.

* ⁸³⁵ Entretien n°28, Eugenio Iaffrate, responsable du projet « prison » de la communauté « Villa Maraini ».

* ⁸³⁶ On peut tenir pour preuve de cette hypothèse le fait que les petits établissements français qui ne disposent pas d'un dispositif sanitaire très développé ont tendance à recourir plus volontiers au système associatif, comme en témoigne une assistante sociale qui souligne le contraste entre les prisons de Lyon et le précédent établissement où elle travaillait, où le service médical était quasi-inexistant : « A Meaux il n'y avait personne de spécialisé dans la prise en charge. J'étais en lien avec une association extérieure qui s'occupait des détenus pour les problèmes de toxicomanie. Après j'étais en lien avec une association qui s'occupait des gens qui avaient des problèmes d'alcool [...] C'était surtout dans le but de créer des liens avec des structures extérieures dans un objectif de préparation à la sortie ». Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁸³⁷ Cette hypothèse ne serait pas seulement valable en matière de prise en charge de la toxicomanie mais également pour l'ensemble du dispositif sanitaire en prison, bien qu'elle semble davantage visible dans le soin des addictions.

* ⁸³⁸ Les programmes de substitution consistent à administrer des substances pharmacologiques aux toxicomanes par voie orale (sirop, comprimés) permettant de remédier au sentiment de manque en cas de sevrage. Ils offrent au soignant une pluralité d'avantages thérapeutique : une stabilisation comportementale, la réduction de la consommation d'héroïne, l'amélioration de l'état de santé du sujet, la réduction de la mortalité, la réduction des comportements criminels liés à la drogue et l'amélioration générale de la position sociale du toxicomane. Bien qu'il existe plusieurs substances de substitution, dont certains étaient utilisés depuis longtemps comme produit de substitution de façon illégale, la méthadone est rapidement devenue le produit de substitution le plus utilisé dans le monde. Cf., Touzeau Didier, Bouchez Jacques, La Méthadone, Revue documentaire toxibase, 1998, 12p.

* ⁸³⁹ L'acceptation de la politique de réduction des risques par la France a rencontré de nombreux obstacles. L'introduction de la méthadone n'a pas eu lieu avant 1995. Les intervenants spécialisés, les administrations et responsables politiques étaient en effet réticents à la diffusion des traitements de substitution. La lecture de la toxicomanie demeure à l'époque essentiellement sociale ou psychologique. Le consensus anti-substitution a maintenu pendant une vingtaine d'années la méthadone dans un statut expérimental et extrêmement marginal. L'arrivée de Bernard Kouchner au ministère de la Santé au début de l'année 1992 marque néanmoins un tournant dans la politique de soin. Le soutien des autorités sanitaires locales (DDASS) rend alors possible la création de centres méthadone. Entre 1993 et 1995, la France est passée de 3 centres méthadone pour 52 places à 45 centres pour plus de 1 600 places. Le processus de diffusion de la méthadone semble alors lancé. Deux circulaires affirment en 1995 le choix de la substitution en tant que volet essentiel de la politique de santé publique. Cf., Bergeron Henri, L'Etat et la toxicomanie, histoire d'une singularité française, op.cit., p.292.

* ⁸⁴⁰ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁸⁴¹ Une enquête menée par la DH/DGS en 1998 et 1999 sur la base d'un questionnaire adressé à toutes les unités médicales implantées en milieu pénitentiaire relève que sur un peu plus de 50 000 personnes écrouées, 1653 détenus bénéficiaient d'un traitement de substitution Alors qu'ils représentaient 2% de la population carcérale en 1998, ce taux atteint 3,3% en 1999. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.79.

* ⁸⁴² Ainsi, la maison d'arrêt de Nîmes est décrite comme le « numéro un au hit-parade de la substitution » avec 300 programmes au Subutex par an sur les 400 détenus qu'abrite l'établissement. A l'inverse, à Fleury-Mérogis sur 5.000 détenus, 223 sont sous traitement de substitution. Schnall., « Les traitements de substitution et la prison », Maintenant la lettre, n° 25 juin 1998. 

* ⁸⁴³ Ibid.

* ⁸⁴⁴ Archer E., « Les traitements de substitution en milieu carcéral : évolutions des attitudes thérapeutiques », Le journal de l'éducation pour la Santé en Picardie, n°4, décembre 2001, p.11.

* ⁸⁴⁵ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.79.

* ⁸⁴⁶ Une enquête de l'ORS PACA souligne les nombreuses interruptions : 73 % des détenus sous méthadone et 60 % des détenus sous Subutex déclarent que leur traitement a été interrompu lors de leur incarcération. Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p. 48.

* ⁸⁴⁷ En effet une étude souligne que 52 % des usagers qui pratiquaient l'injection durant les quatre semaines précédant l'incarcération et qui ont eu leur traitement au Subutex interrompu au moment de leur incarcération se sont injecté en prison. Ibid., p.49.

* ⁸⁴⁸ On doit rappeler que l'« école lyonnaise » de soin de la toxicomanie a été pendant très longtemps hostile à la médicalisation des traitements en raison de la prégnance du modèle psychanalytique. Celui-ci serait un héritage de la psychiatrie sociale dont l'un des fondateurs était le professeur Roche, psychologue aux universités de Lyon. Les intervenants spécialisés lyonnais sont demeurés dans leur majorité hostiles aux traitements de substitution jusqu'au rappel à l'ordre des autorités de tutelle. Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁴⁹ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁵⁰ La mise en place des programmes de substitution s'est déroulée en plusieurs étapes. Une circulaire de janvier 1995 a reconnu dans un premier temps que tout traitement de méthadone initié à l'extérieur put être poursuivi durant l'incarcération (Circulaire DGS/04/SP 3 du 11 janvier 1995.). Une seconde circulaire datée du 3 avril 1996 autorise la prescription initiale de la buprénorphine haut dosage (Subutex) mais « essentiellement dans la perspective d'une préparation à la sortie » mais réaffirme en revanche l'interdiction d'une primo prescription de méthadone. (Circulaire DGS/DH n° 96-239 du 3 avril 1996). Enfin une dernière circulaire relative à la lutte contre l'infection par le VIH en milieu pénitentiaire qui fait suite au rapport Gentilini aligne en décembre 1996 le cadre réglementaire de prescription en prison sur le milieu libre en affirmant qu'« un traitement de substitution par la méthadone ou le Subutex peut être poursuivi ou initié » (Circulaire n° 739 DGS/DH/DAP du 5 décembre 1996). Cf., Schnall., « Les traitements de substitution et la prison », Maintenant la lettre, n° 25 juin 1998 ; Brahamy Betty, « Les traitements de substitution en prison », Swaps, n°6., janvier 1998.

* ⁸⁵¹ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁸⁵² Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁸⁵³ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁸⁵⁴ Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ⁸⁵⁵ Un rapport de l'IGAS établit que les surveillants et les directeurs d'établissement sur-évaluent l'existence de trafic de Subutex au sein de la détention que les personnels médicaux ont tendance à sous-estimer ce phénomène comme c'est le cas par exemple de ce médecin des prisons de Lyon : « Le Subutex, c'est un peu n'importe quoi. Ils se l'injectent [...] Mais à l'intérieur de la prison ces pratiques-là n'ont pas tellement court en fait. C'est à l'extérieur qu'ils se les injectent. On a l'impression que la prison c'est un peu ce qui va, entre guillemets, les sauver pendant un temps ». Cette attitude traduit le refus d'assimiler la prison à un milieu à risques, idée qui sera développée par la suite. Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁸⁵⁶ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.81.

* ⁸⁵⁷ La place de la méthadone dans la thérapie fait l'objet de nombreuses polémiques. De nombreux auteurs s'accordent pour dire que la méthadone ne peut constituer qu'une partie de la thérapie, le traitement de substitution ne pouvant être entendu que dans une conception globale de la thérapie.

* ⁸⁵⁸ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁵⁹ Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.57.

* ⁸⁶⁰ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁶¹ Brahmy B., « Les traitements de substitution en milieu carcéral », L'information psychiatrique,1999, 75-1, pp.60-62.

* ⁸⁶² Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁸⁶³ Le développement de la méthadone n'a pas suivi un schéma régulier en Italie. Elle a tout d'abord a été utilisée de façon très intensive dans toute l'Italie au début des années 80. Puis les communautés furent jugées comme la seconde « solution magique » à la sortie de l'état de toxicomanie. La création des Serts a contribué à reléguer la méthadone au second plan en reléguant les médecins dans un rôle secondaire. A la fin des années 80, l'épidémie de VIH a contraint à substituer massivement l'héroïne par la méthadone. Il semblerait cependant les Sert se soient engagés depuis quelques années dans une stratégie inverse du ``tout méthadone'' qui leur vaut le surnom de « bar metadonici », « bars à méthadone ». Cf., Orsenigo Marco, Tra clinica e controllo sociale. Il lavoro psicologico nei servizi per tossicodipendenti, op.cit.; Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico, op.cit.

* ⁸⁶⁴ Le responsable du Sert de Rebbibia raconte cet épisode : « Pendant longtemps le directeur de la casa circondariale nous disait "Il n'entrera pas de méthadone dans la prison car c'est une drogue". Et tout a changé lorsqu'en 1995, un toxicomane sidéen en grave état de santé est arrivé ici [...] Le directeur est arrivé et nous a dit une phrase qui est restée célèbre : "Vous devrez me passer sur le corps pour distribuer cette drogue". Et comme nous avons distribué finalement la méthadone, nous sommes passés sur son cadavre [...] C'était la première prise en charge à partir de méthadone qui a eu lieu ici. Cela a permis de faire changer les choses puisque les autres ont été de plus en plus faciles ». Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸⁶⁵ L'utilisation de méthadone est cependant encore laissée à l'entière discrétion du chef d'établissement puisque la circulaire de 1999 établit qu'« aucun obstacle ou résistance ne doit être opposée » à l'utilisation de la méthadone, sauf « dans le cas éventuel où des raisons graves et documentées rendraient inopportun au point de vue de la sécurité l'utilisation de méthadone de la part des détenus ». Cf. Springs Alice « Per uscire dal carcere dogato», Il Manifesto, 03 juin 2002.

* ⁸⁶⁶ L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.), F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», 2000, disponible sur le site internet <http://www.ristretti.it>.

* ⁸⁶⁷ Entretien n° 19, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome ; Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁸⁶⁸ Claudio Sarzotti observe un contraste entre le consensus des personnels, surveillants et soignants, sur l'utilité et la légitimité des médicaments psychotropes et la réticence à recourir aux produits de substitution. « La légalité des médicaments psychotropes induit beaucoup à sous-évaluer les dangers de leur usage inapproprié tandis que les substances stupéfiantes sont liées à une image de produits interdits par la loi et dont l'usage thérapeutique n'est pas admissible ». Sarzotti Claudio, "Prevenzione Aids in carcere : il ruolo della cultura professionale degli operatori penitenziari", art.cit., p.73.

* ⁸⁶⁹ Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ⁸⁷⁰ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸⁷¹ Caruso R., Guelfi G-P., Lamberti E., Mollica M., «La terapia metadonica tra carcere e misure alternative alla detenzione», in Gatti U., Gualco B., Carcere e territorio, Milano, Giuffre Ed., 2003, pp.219-226.

* ⁸⁷² Entretien n°17, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia ; Entretien n°26, Laura Passaretti, sous-directrice de l'établissement pénitentiaire Nuovo complesso (Rebbibia).

* ⁸⁷³ Une enquête révèle le cas d'un toxicomane incarcéré à Rebbibia qui était déjà sous traitement de substitution à son arrivée et qui a été forcé de réduire sa dose de méthadone de 56 milligrammes à 18 milligrammes en vingt jours, l'exposant ainsi à un manque important. L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.), F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», op.cit.

* ⁸⁷⁴ Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁸⁷⁵ Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ⁸⁷⁶ Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁸⁷⁷ Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ⁸⁷⁸ Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁸⁷⁹ Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸⁸⁰ L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.), F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», op.cit.

* ⁸⁸¹ Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁸⁸² Entretien n°28, Eugenio Iaffrate, responsable du projet « prison » de la communauté « Villa Maraini ».

* ⁸⁸³ Au début des années 90, constatant que beaucoup d'usagers de drogues étaient dans des situations de grande précarité (très démunis, sans domicile fixe) et n'avaient pas de lien avec le système de prise en charge, une psychologue a imaginé un dispositif d'encadrement pour la sortie. Fut mis alors en place le quartier intermédiaire sortants (QIS). Quelques semaines avant le dernier mois de détention, une psychologue sélectionne une dizaine de détenus parmi ceux qui sont dans la plus grande détresse. Le QIS a pour but, durant quatre semaines avant la sortie, de les aider à préparer de manière intensive leur intégration dans la vie : problèmes d'hébergement, de santé, de formation, etc. Tous les matins, des ateliers sont ainsi proposés. Conseil national du Sida, Rapport et recommandations sur les traitements à l'épreuve de l'interpellation. Le Suivi des traitements en garde à vue, en rétention et en détention, op.cit., p.31.

* ⁸⁸⁴ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁸⁵ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁸⁸⁶ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁸⁸⁷ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁸⁸ Une évaluation effectuée auprès de l'ensemble des unités montre que ce dispositif a touché que 265 détenus en 1998 alors qu'il est mis en place dans les maisons d'arrêt les plus importantes ( la Santé, Fresnes, les prisons de Lyon, les Baumettes, entre autres). IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.75.

* ⁸⁸⁹ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁸⁹⁰ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁸⁹¹ Bianchetti R., Leggieri G., «struttura a custodia attenuata di II livello nella casa circondariale «Le Valette» di Torino: programma Arcobaleno», in Gatti U., Gualco B., Carcere e territorio, Milano, Giuffre Ed., 2003, pp.205-218.

* ⁸⁹² Les objectifs des unités sans drogue sont de protéger les toxicomanes qui le désirent d'une confrontation possible à la drogue durant leur détention par l'isolement et des propositions d'activités multiples. Il y a une intention de réinsertion à plus long terme à travers l'instauration de soins spécifiques assurés par une équipe polyvalente spécialisée (acteurs de soins, travailleurs sociaux et surveillants) et la recherche d'une continuité de la prise en charge à la libération. Ces unités sont particulièrement développées en Europe du Nord tels qu'aux Pays-bas ou en Suède. Emmanuelli (Julien), Usage de drogues, sexualité transmission des virus VIH, hépatites B et C et réduction des risques en prison à travers le monde : état des lieux et mise en perspective. Revue de littérature, Paris, RNSP, 1997.

* ⁸⁹³ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸⁹⁴ Cette unité accueille actuellement 88 personnes pour une capacité de 120 places selon son responsable.

* ⁸⁹⁵ Entretien n°28, Eugenio Iaffrate, responsable du projet « prison » de la communauté « Villa Maraini ».

* ⁸⁹⁶ Entretien n°26, Laura Passaretti, sous-directrice de l'établissement pénitentiaire Nuovo complesso (Rebbibia).

* ⁸⁹⁷ Entretien n°31, Corinna Proietti, psychologue au Sert de Rebbibia.

* ⁸⁹⁸ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸⁹⁹ Cf., Bergeron Henri, L'Etat et la toxicomanie, histoire d'une singularité française, Paris, Presses Universitaires de France, 1999, 370 p.

* ⁹⁰⁰ Simone Piccone Stella remarque que le parcours thérapeutique du toxicomane est inversé dans la réduction des risques puisque le toxicomane est accepté pour ce qu'il est, sans qu'on lui impose de changer de comportement. La réduction des risques est née comme un ensemble de mesures sanitaires et sociales pour répondre de façon pragmatique à l'épidémie de Sida mais aurait favorisé une nouvelle conception du soin de la toxicomanie. Piccone Stella S., Droghe e tossicodipendenza, op.cit., p.102.

* ⁹⁰¹ Nous n'entendons pas ici la réduction des risques dans son sens initial de « politique de santé publique visant à minimiser les effets néfastes que l'usage de drogues peut entraîner chez le consommateur », mais de façon plus générale en tant que politique permettant de limiter les risques d'infection à VIH en milieu carcéral. Conseil national du Sida, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif, op.cit.

* ⁹⁰² Il ressort ainsi d'une enquête ORS PACA réalisée en 1998 que parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse encore actifs à l'entrée en détention (n=97), 44 % déclarent s'être déjà injecté de la drogue au cours d'un séjour en prison (43 personnes), 28 % se sont injecté un produit au cours des quatre dernières semaines d'incarcération (27 personnes) et 7 % ont commencé à s'injecter des produits en détention (7 personnes). ORS PACA. Réduction des risques de l'infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998. Cité in Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.31

* ⁹⁰³ Une étude multicentrique européenne relève que « l'incarcération ne signifie pas l'arrêt de toutes consommations de drogues, en l'occurrence de produits injectables (héroïne, cocaïne). Paradoxalement la détention peut même être un temps d'initiation à certaines formes de consommation ». Rotily (M.), Weilandt (C.), Gore (S.), Kall (K.), Jandolo (E.), De Jong(W.), Van Haastrecht (H.). Prévalence des pratiques à risque de transmission du VIH et des virus des hépatites chez les usagers de drogues intraveineuses en milieu carcéral : une enquête multicentrique européenne, Epidémiologie et évaluation en toxicomanie. 25-26 septembre 1997, Lausanne, Suisse, p.441.

* ⁹⁰⁴ Transcriptase, Dossier spécial prisons, n°34, avril 1995.

* ⁹⁰⁵ Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.223.

* ⁹⁰⁶ Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.30.

* ⁹⁰⁷ Ibid., p.31.

* ⁹⁰⁸ Daniel Welzer Lang, Lilian Mathieu et Michael Faure ont établi une recherche au début des années quatre-vingt-dix sur les abus sexuels en prison. Ils retracent les réticences des anciens détenus à aborder la question : «Nous nous sommes trouvés face à un mur du silence, ou ceux et celles qui savaient ou du moins qui étaient censé savoir, en particulier ceux et celles ayant vécu l'incarcération, affichaient une attitude commune [...] Ce dispositif collectif du déni peut être comparé à ce que nous avions vécu lorsque nous avions enquêté sur l'inceste et le viol ». Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.22.

* ⁹⁰⁹ ORS PACA. Réduction des risques de l'infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998.

* ⁹¹⁰ M. Rotily, A. Galinier-Pujol, R. Hajjar, Epidémiologie de l'infection à VIH et des hépatites virales en milieu carcéral, Réseau Européen de Recherche sur la prévention du Sida/hépatites en milieu carcéral, Texte de la communication lors du premier congrès des médecins pénitentiaires, Nantes, Mars 1997.

* ⁹¹¹ Le tatouage constitue une autre pratique à risque susceptible de transmettre les virus du Sida ou des hépatites. Sur l'ensemble des détenus, 19 % ont déclaré à l'ORS PACA s'être tatoués en détention. Les tatouages se font avec du matériel provenant de différents objets et les mesures d'hygiène sont succinctes puisqu'elles consistent avant tout à brûler l'aiguille au briquet et quelque fois à changer l'aiguille. Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.33

* ⁹¹² Quelques études épidémiologiques ont déjà mis en évidence l'existence de cas de transmission du VIH, du VHB et du VHC en prison. La plus importante a sans doute été réalisée dans la prison de Glenochil, (Ecosse) au décours de l'investigation d'une épidémie d'hépatites B symptomatiques. Les auteurs ont montré que 43% des UDIV incarcérés à ce moment-là s'étaient injectés de la drogue. Sur 27 de ces usagers actifs en prison qui ont accepté d'être testés avec 135 autres détenus, 12 étaient séropositifs, dont au moins 8 après contamination dans l'enceinte de la prison lors du partage du matériel d'injection (quasi-systématique à Glenochil) pendant le premier semestre 1993. Christie B, "HIV outbreak investigated in Scottish jail", 1993, British Medical Journal, 307(6897), pp.151-152. Taylor A, "Outbreak of HIV infection in a Scottish prison", 1995, British Medical Journal, 310(6975), pp.289-292. Cité in Emmanuelli Julien., Usage de drogues, sexualité, transmission du VIH, VHB, VHC et réduction des risques en prison à travers le monde, op.cit..

* ⁹¹³ C'est ainsi qu'en 1989, une note prévoyait la distribution systématique aux sortants de prison de brochures d'information destinées à faire connaître l'usage du préservatif et elle indiquait également que les préservatifs devaient être mis à disposition des personnes sortant de prison et disponibles auprès du service médical de l'établissement pour les détenus qui en faisaient la demande. Le préservatif n'était pas prévu en tant que moyen de prévention en milieu carcéral mais en vue de la sortie de prison du détenu.

* ⁹¹⁴ Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.33

* ⁹¹⁵ ONUSIDA, Le SIDA dans les prisons, op.cit.,p.3.

* ⁹¹⁶ Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ⁹¹⁷ Daniel Welzer Lang, Lilian Mathieu et Michael Faure explicitent cette dénégation du personnel pénitentiaire: « Les représentant-e-s de l'administration pénitentiaire, lorsque est évoqué le thème de l'abus, tendent eux/elles aussi une attitude défensive et embarrassées de mutisme ou de dénégation [...] L'existence de l'abus montrerait que la prison au développement de ce qu'elle est précisément chargée de réprimer, à savoir la violence et l'injustice ». Les auteurs constatent la position contradictoire de l'administration pénitentiaire qui se situe entre une volonté pragmatique de réformer la prison et le maintien d'une « façade » au sens que lui a donné Erving Goffman. Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.29.

* ⁹¹⁸ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁹¹⁹ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁹²⁰ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁹²¹ « La culture juridique pénitentiaire semble se caractériser par la tendance à considérer que le seul fait que le comportement soit interdit limite fortement sa diffusion [...] Le Sida est un phénomène qui arrive de l'extérieur, on ne risque pas d'être infecté en prison puisque les comportements par lesquels il est possible d'être mis en contact avec le virus sont interdits, la prévention n'est donc pas indispensable ». La prison serait en mesure d'établir des barrières infranchissables avec l'extérieur qui empêche l'entrée de toutes les réalités non voulues. Ces représentations sont le plus couramment présentes chez le personnel de surveillance bien qu'elles puissent aussi être présentes au sein du personnel médical. Sarzotti Claudio, «Prevenzione Aids in carcere : il ruolo della cultura professionale degli operatori penitenziari», art.cit., pp.35-37.

* ⁹²² Buffa P., Sarzotti C., "La relazione culturale all'Aids dell'universo carcerario: dall'espulsione al controllo interno", in Dei Delitti e delle Penne, I, 3, p.209.

* ⁹²³ Ce constat est d'autant plus valable en Italie où les collaborations entre le ministère de la Santé et l'administration pénitentiaire sont quasiment inexistantes au début des années 90 et se résument à l'organisation du dépistage de la population carcérale. Les campagnes de prévention contre le Sida, inaugurées en 1988 en Italie, n' intègrent les surveillants pénitentiaires comme cible qu'à partir de 1991 et les détenus à partir de 1996. La collaboration entre les deux institutions reste cependant quasiment nulle en terme de formation du personnel. Giordano Valeria, "AIDS in carcere tra informazione e formazione", in Faccioli Franca, Giordano Valeria, Claudio Sarzotti, L'Aids nel Carcere e nella società, op.cit., p.85.

* ⁹²⁴ Entretien n°26, Laura Passaretti, sous-directrice de l'établissement pénitentiaire Nuovo complesso (Rebbibia).

* ⁹²⁵ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁹²⁶ Un médecin qui avait mis en place un groupe de parole spécifique auprès des détenus raconte son expérience avec le personnel de surveillance: « Oui, très souvent j'en rencontrais dans les couloirs et on commençait à discuter. Ils me posaient des questions sur leurs propres peurs [...] Ce qui ne pouvait pas se dire dans une réunion ou autour d'une table de façon plus officielle se faisait comme cela de façon informelle ». Entretien n°7, Docteur Gilg, médecin à la Consultation de dépistage (CDAG) de l'Hôpital Edouard Herriot.

* ⁹²⁷ Dominique Lhuilier note ainsi que les campagnes d'information- formation restent souvent impuissantes à modifier le risque de contagion liée au Sida : « L'information relative aux affections opportunistes brouille les repères : le Sida n'est pas une maladie identifiable à des signes cliniques propres. D'où un double processus de dilution et d'amplification de la figure du Sida. Tout symptôme est susceptible à la fois de masquer et de révéler la maladie ». Lhuilier D., Aymard N., L'Univers pénitentiaire. Du côté des surveillants de prison., op.cit., p.94.

* ⁹²⁸ Valeria Giordano souligne la nécessité de ne pas accroître le sentiment de peur et de dangerosité face à la maladie, ce qui risquerait d'être contre-productif dans un message de prévention. Ce risque est d'autant plus grand en milieu carcéral en raison de la promiscuité. Giordano Valeria, "AIDS in carcere tra informazione e formazione", art.cit., p.89.

* ⁹²⁹ « Même s'ils [les surveillants] connaissent les modes de contamination, les conduites à tenir face au risque professionnel qu'est le sang, ils expriment pour la plupart une difficulté à intervenir. Cette « dissonance cognitive » fait naître chez eux un malaise dans la mesure où ils ne peuvent modifier la réalité de ce qui se joue, et entraîne par voie de conséquence une peur irrationnelle, non seulement d'être contaminé, mais plus encore d'être un vecteur de contamination pour leur entourage ». Stephan Isabelle, « Représentations et pratiques professionnelles des surveillants », Le journal du Sida, n°104, mai 1998, pp.22-23.

* ⁹³⁰ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁹³¹ Plusieurs enquêtés soulignent le manque de pertinence des dépliants informatifs distribués aux détenus qui sont souvent inadaptés à une population très marginalisée et fortement immigrée qui maîtrise mal l'usage écrit de la langue. Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999 ; Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁹³² La légitimité du médecin apparaît comme centrale dans ce type de prévention. L'information est perçue comme une donnée quantitative pouvant agir de façon directe sur le comportement des individus. A l'inverse, Simoni décrit un second modèle de prévention information qui repose sur l'instauration d'un rapport différent entre les opérateurs et les détenus. Simoni S, "Aids e modelli di rischio", Dei Delitti e delle Pene, 1994, IV, 1, pp.127-146.

* ⁹³³ La mission santé justice sur la réduction des risques remarque ainsi le lien inverse entre la promiscuité et la propension des détenus à protéger leur intégrité physique ou à prendre en charge leur santé. Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.67..

* ⁹³⁴ Ronconi S., "Informazione e prevenzione in ambito penitenziario: progetti, interventi ed esperienze", in Magliona B., Sarzotti C., La prigione malata. Letture in tema di AIDS, carcere e salute, L'Harmattan, Italia, Torino, pp.155-174.

* ⁹³⁵ C'est le cas par exemple sur les prisons de Lyon où l'association AIDES organisait des formations auprès du personnel de surveillance et des détenus jusqu'à la moitié des années quatre-vingt-dix. Les groupes de pairs n'ont en revanche jamais été développés. A Rome, en revanche plusieurs communautés thérapeutiques organisent des formations et des groupes de discussion, notamment auprès des toxicomanes, en milieu carcéral. Le séjour en communauté semble assez propice également à la transmission de messages de prévention en raison du rapport de confiance qui s'établit entre l'opérateur et le détenu comme le souligne un directeur de communauté thérapeutique. Entretien n°21, Marco Brucci, responsable d'une communauté thérapeutique située à Rome.

* ⁹³⁶ Giordano Valeria, "AIDS in carcere tra informazione e formazione", art.cit., p.95.

* ⁹³⁷ L'Organisation mondiale de la santé adopta une déclaration commune en novembre 1987 afin d'inciter les autorités carcérales à mettre en place une politique globale de prévention du VIH/Sida en légalisant notamment la distribution de préservatifs en prison. Ces mesures seront réitérées dans une directive de septembre 1992. La recommandation 1080 du Conseil de l'Europe adoptée le 30 juin 1988 préconise la mise en place de l'ensemble des mesures préventives en détention dont la distribution de préservatifs et « en dernier ressort » la mise à disposition de seringues et aiguilles à usage unique. Ces directives reposent toutes sur le principe d'équivalence comme le remarque Agnès Olive : « L'économie générale des recommandations réside en effet dans la volonté d'instaurer au sein des établissements pénitentiaires des mesures préventives et thérapeutiques identiques au dispositif sanitaire général des différents pats, afin que les prestations de santé au sein des prisons (en ce qui concerne le Sida tout particulièrement) soient de qualité comparable à celles qui existent à l'extérieur ». Olive Agnès, « Le Sida en prison (ou le bilan de la santé publique en milieu carcéral) », Revue pénitentiaire, n°2/4, 1998, p.313.

* ⁹³⁸ Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ⁹³⁹ Entretien n°25, Mme Covelli, sous-directrice de l'établissement pénitentiaire Nuovo complesso (Rebbibia).

* ⁹⁴⁰ Entretien n°27, Anna-Maria Pisacone, responsable du bureau « Sida » de la ville de Rome.

* ⁹⁴¹ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁹⁴² C'est la décision qui a été adoptée par exemple en Autriche où les préservatifs sont disponibles en détention ou en Belgique, en Espagne et en Suède où ils constituent un produit cantinable.

* ⁹⁴³ C'est le cas au Danemark, en Finlande, au Luxembourg, au Portugal et en France.

* ⁹⁴⁴ Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., p.21 .

* ⁹⁴⁵ « D'une façon générale, la mission considère que la remise systématique de préservatifs à l'entrée, pendant la détention ou à la sortie n'est pas à retenir. Outre une dévalorisation de l'outil, la remise systématique de préservatifs par l'administration pénitentiaire ou les services médicaux risque de renvoyer un message ambigu et d'être interprétée comme une incitation à avoir des relations sexuelles dans des circonstances qui n'y sont pas favorables ». Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.54.

* ⁹⁴⁶ ORS PACA. Réduction des risques de l'infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998.

* ⁹⁴⁷ "L'un des principaux obstacles à une réelle politique de prévention du Sida dans les prisons françaises pour hommes est en fait l'homophobie. Celle-ci constitue [...] une contrainte particulièrement forte qui joue un effet déterminant sur les discours, attitudes et pratiques des détenus. Tant que le fait de prendre un préservatif mis à disposition à l'infirmerie de la prison sera interprété comme un aveu implicite que l'on est « pédé », et en ce sens un des individus les plus méprisables de la hiérarchie carcérale, il est probable que la prévention restera un voeu pieu ». Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.235.

* ⁹⁴⁸ Howard Becker est le premier à décrire dans sa sociologie de la déviance le processus d'étiquetage qui peut-être à l'origine d'une marginalisation de l'individu qui cherche alors à répondre aux normes sociales en vigueur. Becker, Outsiders. Etudes de sociologie de la déviance, Paris, Métailié, 1985 (1^ère ed. 1963), pp.201-205.

* ⁹⁴⁹ C'est pourquoi l'idée d'une distribution systématique, comme à l'entrée en détention, qui constituerait une solution possible aux dysfonctionnements du dispositif actuel, est souvent refusée. Elle pourrait en effet accroître le sentiment de malaise de la part des détenus. Chauvin Isabelle, La santé en prison, op.cit., p.79.

* ⁹⁵⁰ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁹⁵¹ On peut remarquer de façon plus générale que l'une des étapes fondamentales des politiques de lutte contre le Sida fut, comme l'explique Monika Steffen, le développement de vastes campagnes d'éducation sexuelle qui prenaient place dans un domaine intermédiaire entre la sphère de la vie privée et publique. Cf. Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., pp.61 et suiv.

* ⁹⁵² « Le débat sur les préservatifs mis à la disposition des détenus pour prévenir la transmission aux sexuels du VIH me paraît également une manière bien étriquée d'aborder le problème de la sexualité dans les prisons [...] Comme il est difficile de demander à l'Administration d'organiser la transgression de sa réglementation, c'est le médecin qui remplace le distributeur automatique de préservatifs, le secret médical étant commode pour élever une barrière entre la règle et la pratique, barrière d'autant plus pratique que la prison étant un milieu totalement «transparent », aller demander un préservatif au médecin est une publication de son homosexualité. Il serait plus cohérent d'organiser la sexualité dans les prisons sans privilégier bizarrement l'homosexualité et de permettre l'hétérosexualité lors des visites, sans la limiter à des acrobaties sur un tabouret. Les parloirs sexuels existent en Espagne, en Hollande, je ne vois pas pour quelle raison et ils ne devraient pas exister en France ». Got C., Rapport sur le Sida, Paris, Flammarion, 1989, pp.87-89.

* ⁹⁵³ En effet, bien que les détenus disposent de préservatifs, les conditions sont très défavorables à une démarche de prévention: « Plusieurs témoignages insistent sur les difficultés à poser un préservatif alors qu'il faut surveiller le comportement des surveillants, que le temps presse et que les conditions minimales d'intimité sont loin d'être présentes. Dans le même temps, les effets de dévalorisation de soi liés à la situation d'incarcération, corrélée au désir d'avoir des relations sexuelles avec un quelqu'un avec qui on est très lié affectivement et dont on est privé, peut agir comme un facteur de prise de risque ». Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.236.

* ⁹⁵⁴ La délégation du Comité pour la prévention de la torture (CPT) a relevé que les relations sexuelles sont quelquefois tolérées pendant les parloirs famille par certains surveillants "fermant les yeux", constatant qu'elles ne pouvaient pas être entretenues dans des conditions de dignité minimales. Cligman Olivia, Gratiot Laurence, Hanoteau Jean-Christophe, Le droit en prison , op.cit., p.246.

* ⁹⁵⁵ Imaginé il y a près de quinze ans, annoncé le 4 décembre 1997, ce projet n'a jamais été mis en oeuvre. Les UVF seraient de petits appartements, exempts de surveillance, accessibles à des personnes condamnées à de longues peines. Ils pourraient concerner de 8 000 à 15 000 détenus. Faure Michael, «Humaniser pour réinsérer. Le droit à l'intimité en détention », Le Monde diplomatique, février 1999, p.26.

* ⁹⁵⁶ Directive de l'OMS sur l'infection à VIH et le Sida dans les prisons. Genève, mars 1993, 9 pages.

* ⁹⁵⁷ Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p. 200.

* ⁹⁵⁸ Emmanuelli Julien., Usage de drogues, sexualité, transmission du VIH, VHB, VHC et réduction des risques en prison à travers le monde, op.cit.

* ⁹⁵⁹ Plusieurs expériences de mise à disposition de matériel stérile en prison ont été initiées depuis quelques années en Suisse et en Allemagne. La première distribution de seringues en prison a eu lieu officieusement dans le centre pénitencier d'Oberschöngren (canton de Solothurn, Suisse) en 1995, sous l'impulsion indépendante du médecin de la prison. Soutenue par le directeur de la prison, cette initiative suscita la mise en place d'un programme expérimental de réduction des risques dans la prison de femmes de Hindelbank comportant, outre un accès facilité aux préservatifs et la constitution de petits groupes de discussion, la distribution unitaire d'aiguilles stériles (en échange des seringues usagées) par le biais d'automates. L'impact de ce programme sur le niveau de risques VIH et VHB et la consommation de drogues fut évalué. Il en ressort tout d'abord que la proportion des utilisateurs de drogues (héroïnomanes et cocaïnomanes) en prison est demeurée stable (40%), comme le taux des injecteurs parmi ces consommateurs (70%). En revanche, le taux de partage a régulièrement chuté passant de 50% à pratiquement 0%. Aucune séroconversion au VIH ou au VHB n'a été observé pendant cette période. Devant ce constat, les autorités ont décidé la poursuite du programme dans son intégralité. Emmanuelli Julien., Usage de drogues, sexualité, transmission du VIH, VHB, VHC et réduction des risques en prison à travers le monde, op.cit.

* ⁹⁶⁰ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁹⁶¹ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁹⁶² C'est ainsi par exemple que plusieurs organisations (médecins du monde, AIDES, Act-Up, Auto-Support Banlieues, l'OIP et le syndicat de la magistrature) ont lancé une campagne pour que du matériel d'injection stérile soit mis à disposition des détenus faisant usage de stupéfiants par voie intraveineuse. Ces organisations s'appuient sur le « principe d'équivalence » ainsi que la réforme de 1994 pour exiger une qualité des soins équivalente à celle offerte à l'ensemble de la population. De même que le matériel d'injection est disponible en vente libre, il devrait l'être en prison. Chauvin Isabelle, La santé en prison, op.cit., p.81.

* ⁹⁶³ C'est le cas par exemple du rapport Gentilini remis en 1997 : « Il convient de ne pas retenir les propositions qui aboutiraient à une dispensation systématique de matériel d'injection, dans les maisons d'arrêt ou dans les centres de détention [...] Des citoyens ne pourraient être incarcérés pour les délits liés au trafic et l'usage de drogue, puis se voir remettre légalement des seringues lors de la détention. Il y aurait là une incohérence totale. Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., p.21.

* ⁹⁶⁴ Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.61.

* ⁹⁶⁵ Ibid., p.61

* ⁹⁶⁶ Claudio Sarzotti remarque que le refus catégorique d'introduire les seringues au sein de l'institution carcérale contraste avec la flexibilité dont font preuve les surveillants dans la négociation du règlement pénitentiaire. En effet, plusieurs recherches qui ont porté sur le fonctionnement interne au milieu carcéral ont mis en évidence que « les normes juridiques sont utilisées de ce point de vue davantage comme des "cadre argumentatif" plutôt que comme des énoncés strictement régulateurs des comportements à adopter en prison ». Sarzotti Claudio, "Prevenzione Aids in carcere : il ruolo della cultura professionale degli operatori penitenziari", art.cit., p.60.

* ⁹⁶⁷ Ibid, p.66.

* ⁹⁶⁸ L'épidémie de Sida amène le gouvernement allemand à faire de la fourniture de seringues aux toxicomanes une priorité de santé publique dès 1983. De nouveaux services proches des milieux de vie des toxicomanes sont alors progressivement installés. C'est en 1987 que les distributions de seringues bénéficient d'un soutien national. Cf., Monika Steffen, Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., pp.111-119.

* ⁹⁶⁹ La politique suisse en matière de toxicomanie, appelée « politique des 4 piliers », intègre la réduction des risques comme l'une de ses composantes principales. Elle part d'un « principe d'opportunité » qui incite à ne pas appliquer la loi lorsqu'elle peut être à la cause de troubles sociaux importants, comme la non-intégration sociale du consommateur de drogues. La politique des quatre piliers réalise un large accord au sein de la population. La Suisse a réalisé une expérimentation sur l'usage thérapeutique de l'héroïne, qui a été élargie en 1999 à 10% des toxicomanes. Cette décision a été entérinée après un référendum, le 13 juin 1999, qui portait sur la prescription médicale d'héroïne et qui a été marquée par une victoire du « Oui » avec 54,5%. Cf., Piccone Stella S., Droghe e tossicodipendenza, p.115 ; Zuffa G., I drogati e gli altri. Le politiche di riduzione del danno, op.cit., p.86.

* ⁹⁷⁰ En raison de l'hermétisme des professionnels et des pouvoirs publics français, c'est à l'extérieur du domaine de la toxicomanie que naissent les premières tentatives de prise en compte du problème du Sida pour les toxicomanes. L'association AIDS organise la première campagne de prévention en matière de seringues en décembre 1985 et janvier 1986 (« Une seringue, ça ne se partage pas ») alors que la même année la France est le seul pays européen à interdire la vente libre des seringues. Le facteur qui déclencha la remise en cause de la politique française fut le scandale du « sang contaminé ». La mise en place de la réduction des risques apparaît dés lors comme une priorité des pouvoirs publics : en 1992 la DGS étend les programmes d'échange de seringues (PES) à l'ensemble des centres de soins pour toxicomanes (Circulaire DGS/311/Sida du 5 mai 1992);; le décret du 7 mars 1995 permet aux associations de lutte contre la toxicomanie et de prévention du Sida de pouvoir distribuer librement du matériel stérile. Cf., Henri Bergeron, L'Etat et la toxicomanie. Histoire d'une singularité française, op.cit.

* ⁹⁷¹ Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.60.

* ⁹⁷² Cette mesure demeure peu répandue au sein des autres pays. Sur trente-deux pays recensés au sein d'une revue de littérature de l'Institut national de veille sanitaire, seulement neuf ont mis en oeuvre une telle action. Les motifs invoqués pour expliquer le manque d'attrait de cette mesure par les pays qui ne l'ont pas retenue sont le risque que l'eau de Javel soit employée comme «arme» par les détenus à l'encontre des surveillants, contre autrui ou contre le détenu lui-même.

* ⁹⁷³ La circulaire du 5 décembre 1996 prévoit la distribution à titre gratuit aux détenus de flacons d'eau de Javel de 120 ml à 12° chlorométrique. À ce niveau de concentration, le produit n'est pas toxique, même en cas de projection sur la peau ou dans les yeux, et ne présente pas de différence significative d'efficacité avec de l'eau de Javel à 24°. Cette mise à disposition d'un flacon se fait par l'administration pénitentiaire sous forme d'une distribution systématique à l'entrée, gratuite et renouvelée tous les quinze jours. Ce produit figure également sur la liste des produits cantinables. Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.41.

* ⁹⁷⁴ Le professeur Gentilini précise qu'il est nécessaire que ce produit soit disponible en fonction d'une dilution au quart, une dilution plus importante risquerait de diminuer son pouvoir désinfectant. Il est en outre nécessaire d'appliquer un contact prolongé, d'une durée de 20 minutes, avec l'eau de Javel afin d'obtenir une désinfection virale complète, dans l'optique de la neutralisation des virus des hépatites qui restent des agents infectieux résistants. Le rapport ajoute que « l'eau de Javel est certainement très efficace dès lors que les utilisateurs savent différencier le nettoyage d'une procédure complète de désinfection ». Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., p.25.

* ⁹⁷⁵ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁹⁷⁶ Claudio Sarzotti remarque que le choix de distribuer du matériel désinfectant pour pouvoir stériliser les éventuelles seringues qui circulent à l'intérieur de l'institution carcérale a une connotation ambiguë du fait que le matériel désinfectant peut être aussi bien utilisé pour l'hygiène de la cellule ou des objets d'usage courant (rasoirs) que pour les seringues. Ces distributions constituent cependant un mode d' « escamotage » utilisé par les administrations pénitentiaires pour éviter les débats sur la question de l'introduction des seringues. Sarzotti Claudio, «Prevenzione Aids in carcere : il ruolo della cultura professionale degli operatori penitenziari», in Faccioli Franca, Giordano Valeria, Claudio Sarzotti, L'Aids nel Carcere e nella società. Le strategie comunicative per la prevenzione, Roma, Carocci, 2001, p.58.

* ⁹⁷⁷ Bien que peu de données soient disponibles sur l'emploi de l'eau de Javel par les toxicomanes incarcérés, il semblerait qu'elle demeure sous-utilisée. D'après une étude de l'ORS PACA, parmi les personnes ayant déclaré s'être injecté en prison les quatre dernières semaines de l'incarcération, 59 % (16/27) ont indiqué qu'elles avaient utilisé de l'eau de Javel pour nettoyer leur matériel. Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.50.

* ⁹⁷⁸ Bien que ces deux notions soient proches, il est nécessaire de les distinguer. Tandis que l'éducation à la santé laisse entendre que le projet de santé est prédéterminé par les éducateurs, l'éducation pour la santé implique une participation active des individus. Elle n'est pas une simple transmission d'informations sur les risques mais implique le développement de l'expérience personnelle, des compétences et de la capacité de jugement des individus. Elle peut -être définie comme «un processus créant avec les personnels et groupes les conditions du développement de leurs capacités vis-à-vis de la santé, valorisant leur autonomie et leurs responsabilités ». CODES Basse-Normandie, Vers un langage commun en éducation et promotion de la santé. Contribution à un glossaire, juin 2000, pp.34-35.

* ⁹⁷⁹ La promotion de la santé peut être définie comme « le processus qui permet aux populations d'améliorer leur santé en leur donnant les moyens d'un plus grand contrôle sur celle-ci » ce qui caractérise la promotion de la santé, c'est avant tout la participation de la population à l'action et à la définition des objectifs de santé. Outre l'éducation pour la santé, la promotion de la santé regroupe la santé communautaire qui caractérise davantage une démarche collective qu'individuelle. Ibid., p.21.

* ⁹⁸⁰ Bien que ces précisions lexicales doivent être rappelées, les termes d'éducation pour la santé et de promotion de la santé seront utilisés de façon indifférente. Il ne s'agit, en effet, pas là d'une réflexion sur les différentes conceptions de cette démarche de prévention mais sur le sens qu'on peut lui attribuer en milieu carcérale.

* ⁹⁸¹ Le guide méthodologique de la circulaire d'application du décret du 27 octobre 1994 précise ainsi que « conformément à l'article R. 711-14 du code de la santé publique, l'établissement de santé coordonne les actions de prévention et élabore le programme de prévention et d'éducation pour la santé en accord avec la direction de l'établissement pénitentiaire et les différents partenaires concernés (préfets de région et des départements, président du conseil général, organisme d'assurance-maladie ainsi que les autres collectivités et associations...) ». Ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, Circulaire relative à la prise en charge sanitaire des détenus et à leur protection sociale et guide méthodologique, 8 décembre 1994.

* ⁹⁸² Wislow C.E, The United Field of Public Health, New York, Modern Medicin, 1961, Cité in Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.42.

* ⁹⁸³ On peut distinguer, selon Olivier Faure, deux périodes du courant hygiéniste entre le XIX^ème et le XX^ème siècle. Le premier hygiénisme naît à la fin du XVIII^ème siècle à partir du souci populationniste des pouvoirs publics qui cherchent les moyens de redresser la natalité et de lutter contre la mortalité. Les problèmes démographiques deviennent ainsi sous l`Ancien Régime des questions politiques. Les médecins s'intéressent ainsi aussi bien à l'environnement physique qu'à l'environnement social tel que l'habitat ou les conditions de travail. La portée de ce premier mouvement hygiéniste est pourtant très modeste. Celui-ci demeure ambigu voire contradictoire, comme le souligne Olivier Faure, entre la double exigence née de la notion de santé publique alors émergente et le caractère libéral de la société et de l'Etat. La santé publique se limite ainsi à quelques mesures sans faire l'objet d'une véritable politique. Un deuxième courant hygiéniste s'initie à la suite du double choc que constitue la défaite de 1870 et la Commune de 1871. Il s'agit dès lors pour les pouvoirs publics de transformer l'action sanitaire en un élément de reconstruction d'une nation affaiblie. Plusieurs séries de mesures de santé publiques sont décidées qui renforcent le dispositif sanitaire existant. Les responsables de l'action sanitaire du pays réadoptent néanmoins progressivement une attitude de stigmatisation des classes populaires présentées comme indisciplinées. Le discours de la maladie punition a probablement constitué l'un des plus grands obstacles à la progression de l'hygiénisme. Faure Olivier, « Hygiène, hygiénisme et santé publique en France, XIXème-XXème siècle », in Nourisson Didier, Education à la santé. XIXème -Xxème siècle, Rennes, Editions de l'Ecole nationale de santé publique, 2002, pp.13-30.

* ⁹⁸⁴ Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.44.

* ⁹⁸⁵Ibid., p.38.

* ⁹⁸⁶ Robert Castel met en évidence le passage progressif de la notion de dangerosité focalisée sur le danger lié à l'individu à la notion de risque qui repose sur une logique combinatoire de facteurs (de risque). Il écrit : « On autonomise la notion de risque par rapport à celle de danger. Un risque ne résulte pas de la présence d'un danger précis, par un individu ou même par un groupe concret. Il est un effet de la mise en relation de données abstraites ou de facteurs qui rendent plus ou moins probable l'avènement de comportements indésirables ». Cette transition s'effectue progressivement au cours des années soixante-dix à travers la médecine mentale puis s'étendra durant les années quatre-vingts à l'ensemble du corps médical. Castel Robert « De la dangerosité au risque », Actes de la recherche en sciences sociales, n°47-48, juin 1983, pp.119-127.

* ⁹⁸⁷ L'épidémie de Sida est apparue initialement comme un fléau limité à quelques groupes spécifiques faisant craindre ainsi la résurgence de la notion de maladie-punition, contraire à une logique de santé publique. C'est cependant la mobilisation des mouvements homosexuels, comme l'explique Monika Steffen, qui permit d'éviter cette impasse. Il s'agissait dans un premier temps pour les associations d'obtenir une reconnaissance des pouvoirs publics comme groupe à risques. Le mouvement s'inverse cependant rapidement. Les associations militent alors pour une universalisation du problème, l'objectif étant de « déshomosexualiser » le Sida. L'association française AIDES milite par exemple dès 1985 pour que la notion de « groupes à risques » soit remplacée par celle de « comportements à risques ». Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., pp.36-57.

* ⁹⁸⁸ Ibid, pp.234239.

* ⁹⁸⁹ Castel Robert, « Une préoccupation en inflation », Informations sociales, 1993, n°26, pp.87-96.

* ⁹⁹⁰ Bergeron Henri, L'Etat et la toxicomanie, histoire d'une singularité française, op.cit., p.248.

* ⁹⁹¹ L'Organisation mondiale pour la santé (OMS) est la première à affirmer cette définition en 1946 : « La santé, c'est non seulement l'absence de maladie et d'infirmité, mais un complet bien-être physique, mental et social ».

* ⁹⁹² Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ⁹⁹³ Cette charte constitue le texte de référence pour les acteurs intervenant dans le champ de la promotion et de l'éducation pour la santé. Schaetzel F., in Moquet-Anger M.L. (sous la direction de), L'éducation pour la santé : enjeux, obstacles, moyens, Colloque pluridisciplinaire, faculté de droit de science politique de Rennes, 24-25 septembre 1998, Ed.CFES, octobre 2001, pp.50-56.

* ⁹⁹⁴ Ce constat amène à s'interroger sur les conditions de circulation et d'internationalisation de ce savoir qui s'est constituée progressivement en discipline. Pierre Yves Saunier remarque, en effet, au sujet de la constitution d'une internationale urbaine, que l'internationalisation d'un savoir résulte avant tout d'un travail de construction social qui s'inscrit dans un champ de luttes spécifique. Il pourrait être intéressant d'analyser les mécanismes par lesquels la reconnaissance de la promotion de la santé s'est effectué, les moyens mis en oeuvre à cette fin et surtout les protagonistes intéressés à cette internationalisation. Il s'agit d'opérer, selon les mots de Pierre-Yves Saunier, une « économie générale des échanges internationaux » qui sont avant tout des rapports de pouvoir. Saunier P-Y., « Sketches from the Urban International », International Journal for Urban and Regional Research, June 2001, (document polycopié en français, 33p.)

* ⁹⁹⁵ Le CFES est né de l'héritage du Centre national d'éducation sanitaire, démographique et sociale, renommé Comité français d'éducation sanitaire en 1966, organisme privé crée par le docteur Delore afin d'investir la place préalablement occupée par l'Office national d'hygiène. La disparition de cette institution publique durant l'entre-deux guerres mettait un terme provisoire au souci de conduire au niveau central la propagande éducative pour la santé qui a été laissée alors à l'initiative de ligues de défense contre les fléaux sociaux (alcool, tabac, tuberculose). Le CFES a pris sa dénomination lorsque ministère de la Santé en a pris la tutelle en 1972. Celui-ci est devenu l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé en 2002. Pinell P. (dir), Une épidémie politique. La lutte contre le Sida en France (1981-1996), Paris, PUF, p.103.

* ⁹⁹⁶ L'éducation pour la santé a été fortement orientée au début des années quatre-vingt-dix à destination de l'école. Lieu privilégie d'éducation, elle manifeste dans l'enseignement qui y est prodigué (éducation physique, hygiène corporelle, éducation sexuelle) un souci de normalisation des comportements sociaux et de responsabilisation des individus. Vigarello Georges, « L'éducation pour la santé. Une vrai attente scolaire », Esprit, n°2, février 1997, pp.72-82.

* ⁹⁹⁷ Cette évolution est d'autant plus significative que la loi italienne de réforme de la médecine pénitentiaire affirme également l'éducation pour la santé comme une priorité de la nouvelle politique sanitaire en milieu carcéral. Art 1, ali.2 du Decreto Legislativo 22 giugno 1999, n. 230 «Riordino della medicina penitenziaria, a norma dell'articolo 5, della legge 30 novembre 1998, n.41». Cette disposition est cependant demeurée lettre-morte dans la plupart des établissements, mis à part quelques exceptions, ce qui reflète la mauvaise implantation des ASL en prison mai aussi la faible culture préventive du système sanitaire italien. Entretien n°28, Antonio Loiacono, responsable de l'action sanitaire en milieu carcéral pour la Région Lazio.

* ⁹⁹⁸ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ⁹⁹⁹ Un bilan des actions d'éducation pour la santé en milieu carcéral relève l'explosion du nombre d'établissement menant des projets, chiffre qui est passé de 15 à 127 entre 1996 et 1999. Administration pénitentiaire, Direction générale de la santé, Etat des lieux des actions d'éducation pour la santé menées en milieu pénitentiaire, document dactylographié, 200, 5p.

* ¹⁰⁰⁰ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰⁰¹ Depuis de nombreuses années, les établissements pénitentiaires se sont appuyés sur la journée mondiale de lutte contre le Sida du 1^er décembre pour mobiliser les personnes détenues sur les risques infectieux. Un bilan établi en 1998 faisait apparaître que la journée du 1^er décembre conserve un caractère symbolique, mais que la sensibilisation à la lutte contre le Sida tend à s'intégrer au fonctionnement quotidien des établissements pénitentiaires et à s'inscrire davantage dans la durée avec le développement de véritables actions de formation et d'éducation à la santé. Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p. 42.

* ¹⁰⁰² Entretien n°7, Docteur Gilg, médecin à la Consultation de dépistage (CDAG) de l'Hôpital Edouard Herriot.

* ¹⁰⁰³ On peut remarquer la particularité des prisons de Lyon en ce domaine qui disposent au sein du SMPR d'un poste de médecin de santé publique ce qui a fortement contribué à dynamiser la politique d'éducation pour la santé au sein de l'établissement.

* ¹⁰⁰⁴ On peut citer parmi les actions du groupe d'éducation pour la santé des prisons de Lyon une formation en secourisme assurée par les pompiers, un atelier cartes postales, l'intervention d'une esthéticienne auprès de la prison pour femmes, Montluc, l'intervention d'une diététicienne afin de conseiller les détenus.

* ¹⁰⁰⁵ Le rapport cité auparavant note ainsi, de 1996 à 2000, le passage d'actions « de type informatif et ponctuel » organisées à l'occasion du premier décembre à des « programmes d'éducation pour la santé » qui incluent souvent des ateliers qui « s'inscrivent dans la durée ». Administration pénitentiaire, Direction générale de la santé, Etat des lieux des actions d'éducation pour la santé menées en milieu pénitentiaire, op.cit.

* ¹⁰⁰⁶ Entretien n°7, Docteur Gilg, médecin à la Consultation de dépistage (CDAG) de l'Hôpital Edouard Herriot.

* ¹⁰⁰⁷ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ¹⁰⁰⁸ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰⁰⁹ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ¹⁰¹⁰ Les groupes d'autosupport ou « de pairs » existent pour de nombreuses pathologies et ont en commun un type de compétence légitimée non par un diplôme mais par une expérience vécue. Il s'agit avant tout de militants qui prétendent occuper un rôle spécifique au nom de leur compétence personnelle. Les groupes d'autosupport ont connu un important développement en France en matière de soin de la toxicomanie au début des années quatre-vingt-dix et ont bénéficié d'une forte reconnaissance des autorités publiques.. Faugeron Claude, Kokoreff Michel, « Il n'y a pas de société sans drogues » : Un processus de normalisation ?, in Faugeron C., Kokoreff M., Société avec drogues. Enjeux et limites, op.cit, p.29.

* ¹⁰¹¹ Les seuls intervenants extérieurs, mis à part quelques professionnels soignants, sont les sapeurs-pompiers de Lyon, une esthéticienne ainsi que l'association du CRAES. Aucune association d'auto-support n'intervient en matière de Sida ou de toxicomanie. Nous avons ainsi pris contact avec plusieurs associations lyonnaises qui ont déclaré n'effectuer aucunes actions en prison ; certaines ont d'ailleurs évoqué les difficultés à établir un contact avec l'établissement.

* ¹⁰¹² On peut noter que la définition de l'éducation pour la santé adoptée à l'occasion de la conférence d'Ottawa du 21 novembre 1986 sous-entend une compréhension très large de la notion de santé, similaire à celle de l'OMS : « Cette démarche relève d'un concept définissant la « santé » comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut, d'une part réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d'autre part, évoluer avec le milieu ou s'adapter à celui-ci [...] Aussi la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être ». Célérier Marie-Claire, La santé en France. Alternatives à l'hospitalo-centrisme, La pensée sauvage, Grenoble, 1994, p.109.

* ¹⁰¹³ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰¹⁴ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰¹⁵ Ce concept a été introduit en France par la sociologie des organisations de Michel Crozier à partir des travaux de H.Jamous dans son étude du processus de décision aboutissant à la réforme des études médicales. Celui-ci a observé que la réforme hospitalière française de 1959 et la réforme des institutions sur la santé mentale en Californie en 1967 avaient comme point commun d'avoir été animées par un petit groupe de réformateurs qui occupaient une position singulière. Ils étaient des marginaux dans le système ancien qui avaient néanmoins accès à plusieurs lieux de pouvoirs et se trouvaient ainsi à l'intersection de plusieurs sous-système clefs. C'étaient, selon l'expression de Jamous, des « marginaux-sécants ». Cette position est alors décrite comme la condition de possibilité de la réforme : « C'est le pouvoir dit du « marginal-sécant », c'est à dire d'un acteur qui est partie prenante dans plusieurs systèmes d'action en relation les uns avec le autres et qui peut, de ce fait, jouer le rôle indispensable d'intermédiaire et d'interprète entre des logiques d'action différentes, voire contradictoires ». Jamous H., Contribution à une sociologie de la décision : la réforme des études médicales et des structures hospitalières, Paris, Copédith, 1968. Cité in Cozier Michel, Friedberg Erhard, L'acteur et le système, op.cit., p.86 et pp..350 et suiv.

* ¹⁰¹⁶ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰¹⁷ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹⁰¹⁸ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ¹⁰¹⁹ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹⁰²⁰ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ¹⁰²¹ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰²² Christine Quellier remarque toutefois dans son rapport d'évaluation des formations en éducation pour la santé que l'éducation pour la santé n'apparaît pas toujours comme un outil favorable à l'établissement d'un rapport de partenariat entre les personnels. Elle est souvent l'objet de conceptions antagonistes qui peuvent aboutir à un renforcement des oppositions. Quellier Christine, Rapport d'évaluation de la formation action en éducation pour la santé en milieu pénitentiaire sur dix sites pilotes, août 2000, p.27

* ¹⁰²³ Le séminaire intitulé « Les médicaments : des soutiens qu'il faut bien gérer » organisé aux prisons de Lyon avait par exemple permis aux surveillants de proposer que tous les personnels pénitentiaires soient informés des effets secondaires des médicaments ou encore de clarifier le système de distribution des médicaments. G. Le Ponner, Formation en éducation pour la santé, prison de Lyon. Compte-rendu du séminaire "Les médicaments : des soutiens qu'il faut bien gérer", document polycopié, 22 mai 2002.

* ¹⁰²⁴ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰²⁵ Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ¹⁰²⁶ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰²⁷ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰²⁸ Cette critique n'est cependant pas à sens unique puisqu'elle concerne également les services médicaux puisqu'un agent de l'administration pénitentiaire constate qu'il est « très difficile de faire descendre de l'information du côté sanitaire ». Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹⁰²⁹ Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ¹⁰³⁰ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ¹⁰³¹ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹⁰³² Entretien n°7, Docteur Gilg, médecin à la Consultation de dépistage (CDAG) de l'Hôpital Edouard Herriot.

* ¹⁰³³ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹⁰³⁴ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰³⁵ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰³⁶ Seulement deux infirmières avaient par exemple participé à la formation interdisciplinaire qui avait eu lieu aux prisons de Lyon.

* ¹⁰³⁷ Ce manque d'implication peut être préjudiciable du fait que l'amélioration d'un problème de santé n'est réalisable que par la collaboration entre les soignants, les surveillants et les détenus. Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰³⁸ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰³⁹ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA à la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995 ; Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ¹⁰⁴⁰ Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ¹⁰⁴¹ Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ¹⁰⁴² IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.86.

* ¹⁰⁴³ Cf. Canguilhem G., Le normal et le pathologique, Paris, PUF, 1996 (1^ère édition 1943).

* ¹⁰⁴⁴ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ¹⁰⁴⁵ C'est ainsi que Christine Quellier remarque que la motivation des surveillants est souvent assez faible. Incités par le directeur, qui peut parfois leur en donner l'ordre, ils s'impliquent alors peu dans le déroulement de la formation. L'éducation pour la santé peut également constituer pour le service médical l'opportunité de revaloriser leur réputation comme en témoigne un infirmier : « On nous a dit que cela permettrait de redorer le blason de l'équipe médicale ». Quellier Christine, Rapport d'évaluation de la formation action en éducation pour la santé en milieu pénitentiaire sur dix sites pilotes, op.cit, p.30.

* ¹⁰⁴⁶ C'est le cas d'une formation qui avaient eu lieu sur un établissement du département du Rhône : « Ils avaient fait une action que j'avais trouvée absolument scandaleuse qui était la prévention des mélanomes dus au soleil. Pour des personnes qui marchent à l'ombre, je trouve ça un petit peu ironique [...] Le médecin qui l'organisait était très content. Je pense qu'il y a un peu de sadisme ». Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ¹⁰⁴⁷ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ¹⁰⁴⁸ Entretien n°7, Docteur Gilg, médecin à la Consultation de dépistage (CDAG) de l'Hôpital Edouard Herriot.

* ¹⁰⁴⁹ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ¹⁰⁵⁰ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹⁰⁵¹ Moquet-Anger M.L, "Rapport introductif", in Moquet-Anger M.L. (sous la direction de), L'éducation santé : enjeux, obstacles, moyens, op.cit, pp.15-23.

* ¹⁰⁵² Une étude signale que les personnels pénitentiaires participent beaucoup moins aux formations ciblées exclusivement sur les maladies transmissibles. Ils sont en effet seulement 9 % à en avoir suivi une. Cf., Amélie Chantraine et Anne-Marie Palicot. Les besoins en formation sur le Sida du personnel pénitentiaire, CODESS de Rennes, 1996-1997.

* ¹⁰⁵³ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰⁵⁴ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ¹⁰⁵⁵ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰⁵⁶ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰⁵⁷ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰⁵⁸ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ¹⁰⁵⁹ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ¹⁰⁶⁰ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰⁶¹ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du CRAES Rhône-Alpes. C'est également le constat que dresse Christine Cellier dans son rapport d'évaluation des actions d'éducation pour la santé en prison. Elle souligne un phénomène d'essoufflement et de découragement chez tous les participants en l'absence ressentie d'un soutien institutionnel de la part de la direction de l'établissement. Quellier Christine, Rapport d'évaluation de la formation action en éducation pour la santé en milieu pénitentiaire sur dix sites pilotes, op.cit, p.44.

* ¹⁰⁶² Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ¹⁰⁶³ De façon plus générale, l'évaluation des actions d'éducation pour la santé semble poser problème. Cette étape très importante en méthodologie d'éducation pour la santé demeure pour l'instant inappliquée en milieu carcéral.

* ¹⁰⁶⁴ L'enquêtée tenait ces propos avant le suivi des surveillants, elle prévoyait cependant déjà les difficultés à venir. Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰⁶⁵ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹⁰⁶⁶ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ¹⁰⁶⁷ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰⁶⁸ L'article D.349 du code de procédure pénale indique que « l'incarcération doit être subie dans des conditions satisfaisantes d'hygiène et de salubrité ». Pourtant, comme le rappelle un état des lieux" de l'Observatoire international des prisons les cellules ne répondent pas toujours aux normes requises en matière d'éclairage naturel ou d'aération. En outre, les détenus doivent pouvoir « dans la mesure du possible » se doucher au moins trois fois par semaine et bénéficier d'une douche supplémentaire après les séances de sport et au retour du travail (article D.358 CPP). Une enquête sur l'hygiène et les conditions de vie des personnes détenues de la DAP remarque que la norme n'est pas atteinte dans tous les quartiers d'établissements en raison de l'insuffisance quantitative et qualitative des cabines de douche (trois douches pour 100 détenus à la prison de la Santé), ou à l'étroitesse des plages horaires pendant lesquelles elles peuvent être utilisées, ou à un approvisionnement insuffisant en eau chaude. Enfin, le Comité de prévention de la torture (CPT) a noté des problèmes concernant la restauration au sein des établissements qui ne répondent pas aux règles de la diététique et de l'hygiène contrairement au code de procédure pénale. Observatoire international des prisons, Prisons : un état des lieux, op.cit., p.70.

* ¹⁰⁶⁹ C'est ce sens que la responsable d'une formation appartenant au Comité d'Education pour la santé des Yvelines écrit : « Il nous paraissait erroné, prétentieux et même quelque peu pervers de vouloir travailler à la modification des comportements tel que le tabagisme, l'hygiène corporelle ou alimentaire, la prévention du sida, dans un milieu où le nombre de douches est réglementé, l'acquisition de préservatifs difficile, voire impossible, et le stress extrêmement prégnant du fait des conditions de vie, des rapports entre les personnels pénitentiaires et les détenus ». Choukroun Odile, « Education pour la santé et insertion sociale », La santé de l'homme, n°315, janvier -février 1995, pp.31-32

* ¹⁰⁷⁰ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ¹⁰⁷¹ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹⁰⁷² Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ¹⁰⁷³ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ¹⁰⁷⁴ On peut penser en particulier au développement des activités « ludiques » proposées par le groupe d'éducation pour la santé telle que le sport ou la relaxation qui ont un effet immédiat sur les comportements des détenus. Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹⁰⁷⁵ Dorothée Martin, « Réflexion sur le sens éthique de l'éducation pour la santé en milieu pénitentiaire », La lettre de l'espace éthique, n°12 -13 -14, été-automne 2000, pp.41-42.

* ¹⁰⁷⁶ La médicalisation est un phénomène social qui se caractérise par deux formes. Elle est comprise tout d'abord comme « l'extension du domaine médical » par l'accroissement des institutions de santé et des personnels médicaux et paramédicaux au cours du XXème siècle. Mais cette expression désigne également « l'extension du champ de compétence de la médecine et de tout ce qui s'y rattache ». Ce second aspect, bien que fortement lié au premier, est celui qui nous intéresse ici. Aïach Pierre, « Les voies de la médicalisation », in Aïach P., Delanoë D., L'ère de la médicalisation, Ed. Economica, 1998, pp.15-36.

* ¹⁰⁷⁷ Goudsblom Johan, « Les grandes épidémies et la civilisation des moeurs », Actes de la recherche en sciences sociales, n°68, juin 1987, pp.3-14.

* ¹⁰⁷⁸ Norbet Elias s'interroge sur le rapport entre l'organisation de la société en Etat et la civilisation des moeurs. Il constate une tendance de chaque homme à régler son comportement en fonction du réseau d'interdépendances auquel il appartient. Les individus sont progressivement dépossédés de leurs pulsions et de leurs passions par un processus d'autocontrôle : « A mesure que progresse l'interpénétration réciproque des groupes humains en extension et l'exclusion de la violence physique de leurs rapports, on assiste à la formation d'un mécanisme social grâce auquel les contraintes que les hommes exercent les un sur les autres se transforment en auto-contraintes. Ces auto-contraintes [...] se présentent en partie sous la forme d'une maîtrise de soi, en partie sous la forme d'habitudes soumises à une sorte d'automatisme ». Elias Norbert, La dynamique de l'Occident, Paris, Calman-Lévy, 1975 (1969), p.198.

* ¹⁰⁷⁹ Pinell Patrice, « Médicalisation et procès de civilisation », in Aïach P., Delanoë D., L'ère de la médicalisation, op.cit., pp.37-51.

* ¹⁰⁸⁰ Aïach Pierre, « Les voies de la médicalisation », art.cit., p.31.

* ¹⁰⁸¹ Patrice Pinell remarque que l'introduction du diagnostic précoce en matière de lutte contre le cancer durant l'entre-deux guerres contribue à responsabiliser l'individu vis-à-vis de sa propre santé et en faire ainsi un « patient-sentinelle » qui doit être en mesure d'opérer un travail d'objectivation clinique de son corps, contribuant ainsi à assurer son obéissance croissante au savoir médical. Pinell Patrice, Naissance d'un fléau. Histoire de la lutte contre le cancer en France (1890-1940), Métailié, Paris, 1992.

* ¹⁰⁸² Dominique Memmi entend par cette expression un contrôle indirect qu'exerce l'Etat sur les individus par un processus de normalisation ou de mise en conformité entre l'« être » et le « devoir être », permettant de disqualifier les pratiques jugées non-conformes. Memmi Dominique, « La nouvelle administration des corps », Revue française de science politique, 2000, n°1, pp.3-19.

* ¹⁰⁸³ Ibid., p.14.

* ¹⁰⁸⁴ Didier Fassin remarque qu'il est possible de distinguer deux phases distinctes dans la médicalisation : la première correspond à la reconnaissance d'un comportement en tant que mesure prophylactique d'un point de vue clinique, tandis que la seconde consiste à ériger cette pratique en programme de santé publique. Pour que la médicalisation prenne toute son amplitude, il faut par conséquent qu'un comportement passe du statut de pratique thérapeutique au statut de norme sociale : « Autrement dit, la médicalisation suppose une normalisation. Elle devient un phénomène de société, et non plus le seul fait d'une profession, à partir du moment où la reconnaissance du problème comme pathologique se double de son inscription ans l'espace collectif, où la santé publique excède la clinique médicale, en somme où la médicalisation prend une dimension politique ».  Fassin D., « Les politiques de la médicalisation », in Aïach P., Delanoë D., L'ère de la médicalisation, op.cit., pp.1-14.

* ¹⁰⁸⁵ Deux chiffres issus de l'enquête de la DREES illustrent à quel point un nombre non négligeable d'entrants en détention sont éloignés du système de soins et plus généralement des différentes formes de protection sociale : 17,2 % des entrants déclarent ne disposer d'aucune protection sociale ; 40 % déclarent n'avoir eu aucun contact avec le système de soins dans les 12 mois précédant l'incarcération. DREES, La santé à l'entrée en prison : un cumul des facteurs de risque, op.cit.

* ¹⁰⁸⁶ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ¹⁰⁸⁷ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ¹⁰⁸⁸ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ¹⁰⁸⁹ Cette position est par exemple celle du député Robert Pandraud d'après ses propos tenus au sein de la Commission d'enquête de l'Assemblée nationale: « Une analyse optimiste peut considérer que la surveillance médicale des détenus paraît très supérieure à la surveillance médicale de la moyenne des Français [...] Les étrangers en situation irrégulière sont mieux traités en prison que dans la nature [...] Nous ne bénéficions pas tous les huit jours de la visite d'un médecin pour savoir comment nous allons ». Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Véronique Vasseur, médecin chef à la prison de La Santé », source : Assemblée nationale.

* ¹⁰⁹⁰ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ¹⁰⁹¹ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ¹⁰⁹² Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ¹⁰⁹³ Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ¹⁰⁹⁴ Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ¹⁰⁹⁵ Dorothée Martin, "Réflexion sur le sens éthique de l'éducation pour la santé en milieu pénitentiaire", art.cit.

* ¹⁰⁹⁶ Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., p.26.

* ¹⁰⁹⁷ Le nombre de suicides a doublé depuis 1990. Il était alors cinq fois plus élevé en prison qu'en milieu libres (140 suicides pour 100 000 personnes en détention contre 22 en milieu libre). Les potentialités suicidogènes du milieu carcéral sont fortes : dévalorisation, dépossession de soi, rejet social, perte de relations et de liberté. Les auto-agressions (automutilations, ingestions de corps étrangers) sont également fréquentes. L'automutilation est une atteinte portée à l'intégrité du corps pouvant compromettre sa vitalité, son bon fonctionnement qui prend le plus souvent la forme d'une coupure (90 % des cas) et plus rarement une ingestion de produits toxiques ou de corps étranger. Même si les automutilations et les suicides sont les auto-agressions les plus spectaculaires, les grèves de la faim sont également considérées comme des atteintes à sa propre santé. Observatoire international des prisons, Prisons : un état des lieux, op.cit., p.103.

* ¹⁰⁹⁸ Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, op.cit., p.112. Pour une bonne description de la prison en tant que milieu pathogène on peut se référer à l'ouvrage du docteur Gonin. Gonin D., La santé incarcérée. Médecine et conditions de vie en détention, Ed. De l'archipel, Paris, 1991, p.256.

* ¹⁰⁹⁹ Lechien Marie-Hélène, « L'impensé d'une réforme pénitentiaire », art.cit., pp.24-25.

* ¹¹⁰⁰ C'est la position que soutient Véronique Vasseur face à la Commission d'enquête de l'Assemblée nationale: «La prison de La Santé compte 65 % d'étrangers, dont 30 % sont détenus pour infraction à la législation sur les étrangers. Ce sont des personnes qui n'ont, à l'extérieur, absolument pas accès aux soins et pour lesquelles la prison est le seul endroit où ils peuvent se faire soigner. On entend parfois des détenus qui, revenant en prison, déclarent : " J'ai repris six mois ; je vais enfin pouvoir me faire traiter." C'est dramatique. La prison ne doit pas être perçue comme le lieu où l'on soigne». Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Véronique Vasseur, médecin chef à la prison de La Santé », source : Assemblée nationale.

* ¹¹⁰¹ Obrecht O., « La réforme des soins en milieu pénitentiaire de 1994 : l'esprit et les pratiques », art.cit., p.234.

* ¹¹⁰² Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ¹¹⁰³ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹¹⁰⁴ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹¹⁰⁵ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹¹⁰⁶ Lechien Marie-Hélène, « L'impensé d'une réforme pénitentiaire », art.cit., p.21. Les soignants interviewés de réfèrent très fréquemment à cette double politique dont ils doivent tenter d'articuler les exigences contradictoires : soigner de mieux en mieux dans des conditions de plus en plus difficiles.

* ¹¹⁰⁷ Hoffman Axel, « Santé et prison : une équation insoluble », Santé conjuguée, octobre 2002, n°22, p.105.

* ¹¹⁰⁸ Lhuilier Dominique, "La santé en prison : permanence et changement", art.cit., p.206.

* ¹¹⁰⁹ Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., p.29.

* ¹¹¹⁰ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ¹¹¹¹ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ¹¹¹² Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ¹¹¹³ Sicard Didier, « Sida et prison », Chrétiens et Sida, n°23, p.3.

* ¹¹¹⁴ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.139

* ¹¹¹⁵ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ¹¹¹⁶ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹¹¹⁷ La prison constitue le paroxysme de cette incompatibilité entre la démarche de l'éducation pour la santé et son environnement. L'école, souvent décrite comme un terrain favorable en raison de l'âge des enfants, présente cependant à un moindre niveau des difficultés similaires à l'institution carcérale. C'est ainsi que Georges Vigarello remarque la contradiction entre les valeurs portées par l'éducation pour la santé et l'esprit de l'établissement scolaire qui reste dominé par des modes d'apprentissages classiques. Vigarello Georges, « L'éducation pour la santé. Une vraie attente scolaire », art.cit., p.81

* ¹¹¹⁸ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ¹¹¹⁹ Le temps carcéral est marqué, selon Dominique Lhuilier, par la répétition d'actes minutieusement contrôlés et détaillés selon une procédure fixée par l'administration pénitentiaire qui aboutissent à nier le détenu en tant qu'individu. « Humiliante et dégradantes, ces opérations font l'objet d'un double discours : reconnues comme "portant atteinte à l'intimité des détenus", elles doivent néanmoins s'exercer "dans des conditions qui préservent le respect de la dignité de la personne humaine" ». Dominique Lhuilier parle dès lors d'une régression du détenu ou encore d'une infantilisation qui s'apparente à une mise en dépendance vis-à-vis de l'institution carcérale. Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, op.cit., p.27-33.

* ¹¹²⁰ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ¹¹²¹ Dorothée Martin, "Réflexion sur le sens éthique de l'éducation pour la santé en milieu pénitentiaire", art.cit.

* ¹¹²² Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999. C'est également la position d'un agent de probation et d'insertion des prisons de Lyon : « On connaît beaucoup mieux les gens qu'on suit en établissement pour peine. Le nombre de dossier qu'on suivait était beaucoup moins important puisqu'on avait en moyenne une cinquantaine de dossiers chacun. Alors que maintenant j'en suis 110. Et puis avec un turn over plus important [...] Donc là-bas, on pouvait mieux connaître les gens, on n'avait plus le temps. On était moins dans l'urgence [...] Ils font un travail de préparation à la sortie qui se fait plus en profondeur [...] Ici on est beaucoup plus dans l'urgence ». Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ¹¹²³ La santé en prison. Objet complexe d'échange entre détenus, surveillants et personnels soignants, Rapport de séminaire, Ecole Nationale de Santé publique, op.cit., p.20.

* ¹¹²⁴ Entretien n°7, Docteur Gilg, médecin à la Consultation de dépistage (CDAG) de l'Hôpital Edouard Herriot.

* ¹¹²⁵ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ¹¹²⁶ Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, op.cit., p.66.

* ¹¹²⁷ Barlet Pierre, Tonic, Lyon, n°96, 2001, p.20.

* ¹¹²⁸ On peut par exemple penser aux séances d'informations sur les méfaits de l'alcoolisme réalisées à la prison de Fresnes en 1903 qui donnent une bonne idée de ce type de démarche moralisatrice et sanitaire. « La séance se tient dans une sorte d'amphithéâtre à gradins, ces derniers sont faits de petites cellules individuelles munies chacune d'une fenêtre grillagée permettant aux détenus de voir l'estrade sur laquelle un médecin en redingote déroule sa conférence en s'appuyant sur des planches qu'il leur montre. Éclairé par cette information sanitaire administrée par un homme de science, chaque détenu est supposé avoir compris à quelle dégradation il expose son organisme en s'adonnant à la boisson et quelle attitude immorale et violente il exposera son environnement quand il aura retrouvé la liberté, s'il ne se libère pas ». Goudet B., Larrose B., Trias, V., Noury M., « Education pour la santé et réinsertion des détenus », La santé de l'homme, n°315, janvier -février 1995, p.32.

* ¹¹²⁹ Entretien n°7, Docteur Gilg, médecin à la Consultation de dépistage (CDAG) de l'Hôpital Edouard Herriot.

* ¹¹³⁰ Lecors Philippe, « Ethique, santé et milieu carcéral », La santé de l'homme, n°315, janvier -février 1995, p.32.

* ¹¹³¹ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ¹¹³² Le discours porté par nos sociétés sur la santé est au contraire un discours valorisant qui tend à présenter le soin de soi et l'entretien de son corps comme des valeurs nobles.

* ¹¹³³ « « Machine à exclure », « pourrissoir », « poubelle sociale », hôpital dépourvu de soignants, la prison est en passe de devenir un grand dépotoir destiné à enfermer bien des laissés pour compte, et pas seulement ceux que la loi punit en raison de leurs crimes et de leurs délits ». Mongin Olivier, « Prisons à la dérive », Esprit, octobre 1995, pp.101-103

* ¹¹³⁴ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ¹¹³⁵ C'est dans ce sens qu'une éducatrice souligne le risque de construire une image idéalisée de la santé : « Travailler sur ces thèmes aurait été, pour nous, travailler sur des normes sociales, c'est-à-dire avoir de l'homme une représentation idéalisée, homme sain, non-fumeur, sportif, à l'haleine pure et aux dents impeccables, qui renforce le sentiment d'exclusion de tous ceux qui n'y arrivent pas, malgré leur désir, ou tout simplement qui sentent que l'homme ne peut se résumer à une telle définition, parce qu'elle oublie la dualité de l'être humain, à la fois bon et méchant, à la fois aspirant à une vie saine et buveur ». Choukroun Odile, « Education pour la santé et insertion sociale », La santé de l'homme, art.cit., p.31.

* ¹¹³⁶ Sfez L., La santé parfaite, critique d'une nouvelle utopie, Paris, Seuil, 1995.

* ¹¹³⁷ En témoigne par exemple la phrase du président de l'Américan Medical Association, Wendell Philipps, qui fut l'auteur indirect de la définition de la santé de l'OMS et qui écrivait en 1926 : « Trop de nos concitoyens traversent la vie en s'accommodant d'une santé tout juste bonne. Tandis qu'ils accomplissent leurs tâches quotidiennes, ces hommes tout juste en forme ne connaîtront pas l'exultation et le bonheur de la parfaite santé. Le rôle du médecin de demain est un droit absolu pour tous. Plus de bonne santé débordante, c'est plus de bonheur, de confort, d'utilité et de valeur économique pour l'individu. Nous ne connaîtront pas de superman sans supersanté ». On trouve dans cette citation tous les éléments du modèle normatif de l'éducation pour la santé comme le rappelle Skrabanek : « La santé, c'est le bonheur et le bonheur c'est la santé. Tous les individus sains doivent être contrôlés en permanence [...] Mais le rôle de la médecine est -il de transformer les gens en robots économiquement utiles et heureux ? ». Skrabanek P. La fin de la médecine à visage humain, Paris, éditions Odile Jacob, 1995.

* ¹¹³⁸ Fassin Didier, L'espace politique de la santé. Essai de généalogie, op.cit.

* ¹¹³⁹ Raymond Massé rappelle ainsi que dès les 18 et 19^ème siècles, la santé publique constituait un projet politique. En effet, la protection de la population contre les épidémies visait aussi à garantir l'existence d'une main d'oeuvre industrielle suffisante. La santé publique est rapidement apparue comme un projet de société, tel qu'en témoigne l'émergence d'un Etat-providence protégeant l'individu contre les différents risques sociaux. Massé Raymond, « La santé publique comme projet politique et comme projet individuel », Hours Bernard, Systèmes et politiques de santé, Paris, Khartala, 2001, pp.41-64.

* ¹¹⁴⁰ Fassin D., « Les politiques de la médicalisation », art.cit., p.11.

* ¹¹⁴¹ op.cit., p.11.

* ¹¹⁴² Michel Foucault entend par le terme de « biopolitique » l'émergence d'une nouvelle forme de contrôle des populations par l'Etat qui dispose de nouvelles disciplines telle que l'hygiène ou la démographie. Cf. Foucault M., Histoire de la sexualité, vol.1 La volonté de savoir, Paris, Gallimard, 1976.

* ¹¹⁴³ Combessie Philippe, « Ouverture des prisons, jusqu'à quel point ? », art.cit., pp.95-97.

* ¹¹⁴⁴ Chauvin Isabelle, La santé en prison, op.cit., p.83 et suiv.

* ¹¹⁴⁵ Ibid., p.85.

* ¹¹⁴⁶ Chauvin Isabelle, La santé en prison, op.cit., p.87.

* ¹¹⁴⁷ Obrecht Olivier, « Des progrès pour la santé en prison », Projet, n°269, printemps 2002, p.114

* ¹¹⁴⁸ Muller Pierre, « Les politiques publiques comme construction d'un rapport au monde », in Faure Alain, Pollet Gilles, Warin Philippe, La construction du sens dans les politiques publiques, op.cit., pp.153-179.

* ¹¹⁴⁹ Ibid., p.160.

* ¹¹⁵⁰ Warin P., « Les politiques publiques, multiplicité d'arbitrages et construction de l'ordre social », art.cit., p.96.

* ¹¹⁵¹ Surel Yves, « Les politiques publiques comme paradigmes », art.cit., p.143.

* ¹¹⁵² Chauvenet Antoinette, « Les surveillants entre droit et sécurité : une contradiction de plus en plus aiguë », in Veil Claude, Lhuilier Dominique, La prison en changement, op.cit., p.156.

* ¹¹⁵³ Cugno Alain, « Une aussi longue attente », Projet, n°269, printemps 2002, pp.55-56.

* ¹¹⁵⁴ Hoffman Axel, « Santé et prison : une équation insoluble », art.cit., p.105.