La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

CHAPITRE 5 : DE LA TOXICOMANIE AU SIDA : LES PREMIERES POLITIQUES DE PREVENTION EN PRISON

Le dispositif sanitaire en milieu carcéral s'est presque toujours limité à la prestation des soins de première nécessité. La prévention, peu développée dans le reste de la société, était alors considérée comme un luxe en prison. On a cependant assisté au cours des années quatre-vingts à une revalorisation de la démarche préventive, notamment en raison d'une double épidémie fortement corrélée. Le développement soudain de la toxicomanie par voie intraveineuse à la fin des années soixante-dix a, plus que jamais remis au premier plan les exigences de prévention et de réinsertion. Ce phénomène a été accentué sous le coup de l'épidémie de Sida, face à laquelle, les politiques de prévention sont apparues nécessaires, en l'absence de thérapies adéquates. Le milieu carcéral n'est bien sûr par resté à l'écart de ces transformations qui ont eu d'importantes répercussions.

1. Du soin à la prévention de la toxicomanie

L'épidémie de Sida a souligné la fragilité sanitaire de la population carcérale et en particulier des toxicomanes qui demeurent les détenus les plus infectés. Elle a également permis de relever les carences du dispositif de prise en charge qui se limitait auparavant au sevrage dans une perspective de « guérison » de la toxicomanie. L'introduction des premiers traitements de substitution a dès lors été légitimée en même temps que la question de la réinsertion des toxicomanes apparaissait au premier plan. Le renouveau de la prise en charge de la toxicomanie a permis un mouvement général de décloisonnement de l'organisation de soins en prison, bien qu'inégal entre la France et l'Italie, et a constitué, à plus long terme, un renversement des priorités sanitaires en prison en faveur de la prévention.

1.1 Le (dé)cloisonnement des dispositifs de prise en charge des addictions

La recrudescence du nombre de toxicomanes incarcérés au cours des années quatre-vingts a permis la restructuration des dispositifs de prise en charge des addictions. L'intervention de nouveaux acteurs a accéléré le décloisonnement de l'institution carcérale vers le reste de la société. Ces changements ont cependant eu des répercussions néfastes, bien que divergentes, en France et en Italie : tandis que l'intervention de nouveaux professionnels au sein des prisons françaises a accentué le cloisonnement et la fragmentation entre les différents services sanitaires, le recours aux communautés thérapeutiques italiennes a freiné l'instauration d'un véritable dispositif de soin de la toxicomanie.

1.1.a Un dispositif de prise en charge des addictions fragmenté

Déterminer avec précision le nombre de détenus qui doivent être considérés comme consommateurs de drogues ou toxicomanes n'est pas aisé. Les détenus taisent souvent leur problème et les possibilités de dépistage sont limitées. Mis à part une comptabilisation réalisée à partir des statistiques pénales qui demeure imparfaite, plusieurs enquêtes ont été mises en oeuvre au sein des prisons françaises^796(*). Le premier dispositif de surveillance épidémiologique des conduites addictives fut mis en place en 1990 par le biais des Antennes toxicomanies. Il s'agit d'un questionnaire présenté systématiquement auprès de tous les entrants en détention qui est par la suite envoyé auprès de l'INSERM où les données sont traitées^797(*). La principale faiblesse de ce dispositif est qu'il ne s'applique qu'aux seuls établissements qui sont dotés d'une Antenne toxicomanie, actuellement au nombre de seize. La recherche menée en 1997 auprès des entrants en détention par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) citée auparavant, constitue la première enquête exhaustive permettant d'évaluer l'ampleur des usages de drogues au sein de la population détenue et l'évolution des consommations^798(*).

Le dispositif de prise en charge des toxicomanies en milieu carcéral a considérablement évolué au cours des quinze dernières années. Il était jusqu'au milieu des années 1980 essentiellement expérimental sans qu'on puisse parler de réelle prise en charge. Les premières Antennes de lutte contre la toxicomanie, créées à Fresnes et à Lyon dans les années 80, ont servi de modèle d'organisation pour un certain nombre de maisons d'arrêt pourvues de SMPR. Financées par la DGS, elles sont placées sous l'autorité médicale du médecin chef du service de soin psychiatrique dont elles constituent une unité fonctionnelle. En dépit des inégalités territoriales, on peut désormais affirmer qu'un réseau de prise en charge des addictions existe au sein des prisons françaises^799(*). La multiplicité des intervenants constitue cependant un obstacle à la coordination et l'homogénéité de la prise en charge. Plusieurs conflits doivent être signalés. Il semblerait en premier lieu que les relations entre les Antennes toxicomanies et les chefs de service des SMPR dont elles relèvent sont souvent conflictuelles^800(*). Cette inimité s'expliquerait par le fait que lors de la création des Antennes les responsables des SMPR n'aient pas toujours respecté l'autonomie de ces structures dont elles devaient pourtant disposer. Dès lors, une lutte s'est engagée entre les chefs de service et le personnel soignant des Antennes, bien que ce ne soit pas le cas à Lyon selon une éducatrice:

« On est toujours sous l'autorité médicale du médecin-chef, pas du SMPR. Par rapport au SMPR, on a une autonomie de fonctionnement. C'est lié aussi au fait que notre médecin-chef, le docteur Lamothe, a respecté le cahier des charges et les règles qui étaient indiquées lors de la création des centres et il n'a pas phagocyté l'Antenne. Parce qu'on a des Antennes toxicomanie qui ont été complètement phagocytées par le SMPR et où il n'y avait plus de distinction entre les personnels. C'était le SMPR qui prenait en charge au sens large les malades mentaux mais aussi les toxicomanes et là il y a confusion totale entre le personnel de l'Antenne et le personnel du SMPR. Alors qu'à l'Antenne de Lyon, ce n'est pas le cas. Ce sont deux structures séparées et nous y tenons beaucoup »^801(*)

Bien que les relations apparaissent satisfaisantes entre le chef de service du SMPR et l'Antenne, il semblerait qu'elles soient en revanche nettement moins bonnes entre les deux équipes soignantes. Outre une logique de territoire qui rend difficile l'implantation d'une nouvelle structure dans les mêmes locaux où se situe le SMPR, ce conflit semble davantage s'expliquer par une conception distincte du soin. Les Antennes toxicomanie ont été constituées, comme le rappelle une éducatrice de l'Antenne des prisons de Lyon, à partir d'une vision de la toxicomanie qui était très proche du modèle psychanalytique et qui considérait que le soin de la toxicomanie n'appelait pas une réponse de type médical mais une démarche psychosociale^802(*). Le personnel des Antennes, quasi-exclusivement psychologues et éducateurs, travaillent selon un mode de fonctionnement de « type associatif » hérité du mouvement communautaire de prise en charge des toxicomanes qui n'opèrent pas de distinction au sein de la structure : « Nous on a gardé quelque chose de ce mouvement à l'Antenne toxicomanie car il n'y a pas de hiérarchie. Il y a un médecin, un psychologue et deux éducatrices et une secrétaire mais il n'y a pas de pouvoir hiérarchique d'une personne sur une autre. Il n'y a pas d'intermédiaire entre le chef de service et nous »^803(*). Ce modèle de prise en charge rentre cependant en totale contradiction avec le fonctionnement du SMPR où le personnel est organisé selon un modèle hiérarchique strict selon le schéma hospitalier à l'égard duquel les soignants de l'Antenne sont très critiques :

« Si on monte un groupe ou un atelier, on doit être là et on ne peut pas poser nos vacances au moment où le groupe se fait [...]Au SMPR, c'est très différent. Alors comme il y a eu des problèmes parfois où n'il y avait personne pour les groupes, ils commencent à se remettre en cause [...] Parce que le SMPR a un fonctionnement qui est très structuré »^804(*).

Un second dysfonctionnement du dispositif de prise en charge de la toxicomanie semble être la coordination entre les services somatiques et psychiatriques. Il apparaît que la responsabilité du SMPR en matière d'addiction est remise en cause depuis 1994 par plusieurs UCSA^805(*). Ce problème ne semble cependant pas présent au sein des prisons de Lyon où un projet commun UCSA- SMPR de prise en charge des détenus toxicomanes a été mis en place^806(*). Enfin, une troisième difficulté semble assez répandue dans la prise en charge des détenus toxicomanes notamment sur les prisons de Lyon. Les services sociaux, les SPIP, occuperaient un rôle mineur dans le suivi des toxicomanes. Ainsi, leur prise en charge peut parfois se limiter à un traitement médico-psychologique sans qu'un travail de réinsertion ne soit amorcé si le détenu n'est pas signalé de façon spécifique auprès des SPIP par le personnel soignant :

« Si le SMPR établit une prise en charge médicale, il ne vous contacte pas automatiquement pour vous signaler que telle personne est prise en charge?

-Pas forcément. Non. Non. Sauf si le détenu les sollicite pour une question d'hébergement alors j'imagine que le médecin va leur répondre que ce n'est pas son rôle et il va leur dire de s'adresser à nous. »^807(*)

Cette marginalisation des SPIP s'explique tout d'abord par le manque de relations avec les structures soignantes comme cela a été évoqué auparavant, mais surtout par un rapport de rivalité entre ce service et l'Antenne toxicomanie. Celle-ci est avant tout dû au fait que plusieurs missions, dont celle de réinsertion, se superposent entre les deux structures. Deux agents d'insertion et de probation des prisons de Lyon rappellent que mis à part certaines situations particulières, notamment en cas de demande d'aménagement de peine, qui rendent nécessaire le passage par le service de réinsertion, le choix de l'interlocuteur revient au détenu qui ne fait pas l'objet d'un suivi social automatique: « Les détenus sont libres de faire appel à nous ou pas [...] Si les détenus ne demandent pas à nous voir, on ne va pas les rencontrer [...] Sur la recherche d'hébergement par exemple si le détenu sollicite directement l'Antenne toxicomanie et qu'elle ne nous contacte pas, et bien voilà... »^808(*). Il semblerait que chaque service soit tenté d'effectuer une prise en charge des toxicomanes sans en référer à l'autre selon une logique de territoire. Une réunion commune entre l'Antenne et les SPIP vient d'ailleurs d'être mise en place après plusieurs tentatives afin d'améliorer la cohérence de la prise en charge. La principale difficulté semble être la collaboration de deux structures aux modes de fonctionnement très divergents et dotés pourtant de prérogatives communes qui aboutit à des problèmes de prise en charge : « [Il y a] un problème [de] répartition des taches. À la prison de Lyon, on n'est jamais arrivé à vraiment formaliser cela. Actuellement on reste un peu flou [...] Alors, soit c'est une collaboration et nous profitons de l'expérience des uns et des autres, soit le fonctionnement se fait de façon séparée avec le risque d'avoir des projets contradictoires »^809(*).

La principale difficulté en matière de prise en charge des toxicomanies en milieu carcéral n'est plus un manque d'offre thérapeutique comme cela était le cas auparavant. Il s'agit désormais, comme le remarque Nicole Maestracci présidente de la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies (MILDT), d'un problème de coopération et de cohérence des actions qui sont menées. Le dispositif nécessite, selon elle, une refonte globale : « Certaines situations sont même assez absurdes. Dans certains établissements, le psychiatre s'intéresse à tout ce qui concerne la " tête ", c'est-à-dire tous les médicaments psychoactifs qui agissent sur le système nerveux central. " En dessous de la tête ", c'est le médecin de l'UCSA [...] On retrouve ainsi à l'intérieur de l'établissement toute une série de cloisonnements institutionnels, disciplinaires qu'on est en train de régler dans les prises en charge sanitaires et sociales à l'extérieur. Au fond, c'est comme si la prise en charge dans les établissements pénitentiaires avait pris cinq ou six ans de retard par rapport à ce qui se passe à l'extérieur »^810(*). Cette difficulté a été soulevée à plusieurs reprises par d'autres rapports, telle que la mission d'évaluation IGAS-IGSJ qui encourage la mise en place d'un nouveau dispositif qui placerait sous la responsabilité d'un « chef de projet » l'ensemble des addictions dans les établissements pénitentiaires déchargeant ainsi les SMPR de ce rôle^811(*).

Un second problème est récurrent dans le soin des toxicomanies en milieu carcéral. Certaines addictions semblent échapper fortement au dispositif de prise en charge actuel. C'est notamment le cas de l'alcoolisme qui ne dispose pas encore d'un réseau soignant homogène entre les différents établissements. Evry Archer regrette que le nombre d'Antennes alcool demeure trop faible malgré l'importance des problèmes de boisson au sein de la population carcérale^812(*). Nicole Maestracci constate que « le dispositif est totalement indigent » : l'intervention des consultations spécialisées pour alcoolo-dépendants ne concernaient par exemple en 1997 que deux établissements. Les prisons de Lyon constitueraient un contre-exemple à cette critique puisque le SMPR dispose d'un médecin alcoologue mais également d'un groupe alcool animé par un psychologue^813(*).

La prise en charge de la toxicomanie au sein des prisons françaises se caractérise par un important dispositif qui a été établi par étapes successives. Celui-ci juxtapose cependant différents intervenants qui agissent suivant des logiques thérapeutiques distinctes. Cette diversité, que la loi du 18 janvier 1994 a renforcé, représente bien sûr un atout mais peut être à l'origine de dysfonctionnements en raison notamment d'une mise en concurrence entre les acteurs soignants qui rend nécessaire une amorce de coordination. L'importance de ce dispositif contraste fortement avec le système italien de prise en charge des détenus toxicomanes qui reposait jusqu'à peu de temps essentiellement sur le recours au milieu associatif.

* ⁷⁹⁶ Une première approche consiste à recenser, à une date déterminée, le nombre de détenus incarcérés pour infraction à la législation sur les stupéfiants (ILS). Ce relevé est cependant peu fiable puisque même si les ILS, qui demeurent parmi les premiers motifs d'incarcération, traduisent une forte prévalence des toxicomanes en détention, d'autres sont en revanche incarcérés pour d'autres motifs. En 1996, la majorité des usagers de drogues reçus dans les « Antennes-toxicomanies » étaient incarcérés pour d'autres motifs qu'une ILS (52%).

* ⁷⁹⁷ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁹⁸ L'étude met en avant la forte consommation de cannabis (24,4 %) qui demeure la principale substance consommée. La part des usagers de drogue par voie intraveineuse parmi les entrants en prison peut être estimée à un peu moins de 10% selon cette même étude traduisant ainsi un net recul. Le profil traditionnel du toxicomane-injecteur centré sur une consommation unique qui arrivait souvent en prison en état de manque aurait même, selon le rapport IGAS-IGSJ, quasiment disparu. Cette diminution traduit avant tout une modification des pratiques toxicomaniaques. En effet, la moindre disponibilité de l'héroïne et son coût élevé ont amené le développement d'autres consommations plus accessibles. Les médicaments et la cocaïne, dont le prix tend à diminuer, connaissent une extension importante. On assiste également à l'augmentation de la consommation d'autres produits dans le cadre d'une polytoxicomanie associant cannabis, alcool et produits divers (ecstasy, LSD). IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.23. P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L'Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999. Cité in Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.27.

* ⁷⁹⁹ Les Antennes ont de multiples missions accueil de tous les entrants, recueil des donnés épidémiologiques, coordination des actions mises en oeuvre en faveur des toxicomanes, préparation à la sortie des personnes dont elles assurent le suivi, notamment avec le dispositif spécialisé extérieur. Aux termes du décret du 29 juin 1992, les Antennes de lutte contre la toxicomanie ont changé de dénomination en devenant des Centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST), acquérant ainsi le même statut et la même dénomination que les centres de soins extérieurs. Il existe actuellement 16 CSST (Antennes toxicomanies) situées dans les plus grandes maisons d'arrêt pourvues de SMPR représentant environ 28,5% de la population incarcérée. Par ailleurs, 57 établissements pénitentiaires regroupant 49% de la population incarcérée au 1 er janvier 99, relèvent d'un CSST en milieu libre à même d'intervenir en prison. 129 établissements ne peuvent bénéficier d'aucune prise en charge de CSST. Ces établissements font souvent appel au dispositif associatif extérieur. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.73.

* ⁸⁰⁰ Ibid., p.75.

* ⁸⁰¹ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁰² Il semblerait qu'un autre sujet de conflit entre les deux structures soit la divergence de modèle thérapeutique en matière de soin de la toxicomanie puisque tandis que l'Antenne est hostile à toute médicalisation, le soin de la toxicomanie proposé par le SMPR est fortement médicalisé. Le personnel du SMPR de Lyon ne serait toutefois que passablement favorable à la médicalisation du soin de la toxicomanie comme cela sera abordé par la suite.

* ⁸⁰³ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁰⁴ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁰⁵ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.76.

* ⁸⁰⁶ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁸⁰⁷ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁸⁰⁸ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁸⁰⁹ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸¹⁰ Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Nicole Maestracci, Présidente de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie», source : Assemblée nationale.

* ⁸¹¹ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.151

* ⁸¹² Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de M. Evry Archer, Président, de M. Philippe Carrière et de M. Gérard Laurencin, au nom de l'Association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire ASPMP», source : Assemblée nationale.

* ⁸¹³ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.