La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

1.2.c Un rapport ambivalent face à la santé des détenus

La première réaction du personnel de surveillance est parfois de considérer que le soin apporté par l'équipe médicale aux détenus n'est pas justifié^505(*). Cette position n'est d'ailleurs pas propre au milieu pénitentiaire mais est plus ou moins diffuse dans l'ensemble de la société : « Je pense qu'il y a aussi toujours cette réticence, peut-être, du personnel pénitentiaire à considérer que les soins aux détenus sont quelque chose auquel ils ont droit obligatoirement. Après tout, c'est une mentalité qui existe aussi à l'extérieur et qui est de dire "S'ils sont là, c'est de leur faute, et en plus on les soigne... Et gratuitement "»^506(*). Cette conception est néanmoins particulièrement prégnante en milieu carcéral en raison du rapport de rivalité qui oppose les surveillants aux détenus. Le personnel de garde se situe dans une « position de victime », comme le rappelle une psychologue, au sein de la détention en considérant que la plupart des actions et des efforts des professionnels travaillant en prison sont organisés exclusivement au bénéfice des prisonniers^507(*). Cette rivalité, qui sépare les surveillants des détenus, rend difficile toute démarche d'insertion, comme le constate une intervenante associative : « Les professionnels de surveillance sont vraiment en souffrance par rapport aux détenus en disant "On leur donne tout", "Toutes les actions sont en direction des détenus, et non, voilà, qu'est-ce qu'on est dans tout ça ?"... Voilà... "On a aussi droit à de l'attention, etc." C'est vrai qu'ils sont un peu focalisés sur "C'est toujours pour les détenus, et nous dans l'histoire qu'est-ce qu'on est ?" »^508(*). Ce manque de légitimité du soin accordé aux détenus est, par exemple, manifeste chez un commandant de la police pénitentiaire de Rebbibia à Rome^509(*) qui remet en cause le principe de gratuité des soins ou encore le « traitement de faveur » dont disposent les détenus auprès des hôpitaux^510(*). Le personnel de surveillance considère souvent que l'aide sanitaire apportée aux détenus est illégitime. Cette position est cependant très variable selon le type de soin qui est prodigué^511(*). Celui-ci est légitimé en cas de « gestion de la crise », comme le constate une éducatrice, alors qu'il est considéré comme « injustifié » s'il s'apparente à de la prévention ou une action visant à améliorer l'état de bien-être du détenu, considérée alors comme incompatible avec la détention qui conserve une valeur punitive :

« En travail en détention, on doit se dire que 50 % de notre énergie passe dans ce travail de négociation et de tractation pour faire accepter le soin. Si le soin est directement médical, il est compris. S'il est une gestion de la crise, il est compris et même demandé [...] S'il n'apparaît pas comme ça et qu'il relève d'une prise en charge de type psychosocial avec une médiation ludique, alors ça n'est pas compris. »^512(*)

Cette perception du soin rend tout d'abord difficile tout travail commun entre les personnels soignants et de surveillance sur le long terme afin d'améliorer la prise en charge des détenus^513(*). Cette non-reconnaissance du soin en tant qu'amélioration de l'état de santé, entendue au sens large, rend d'autre part difficile la mise en place de programmes socio-sanitaires au bénéfice des détenus, comme en témoigne l'expérience de l'Unité pour sortants (UPS)^514(*). La création de l'UPS a en effet été à l'origine de résistances de la part des surveillants, tel que le souligne l'éducatrice qui a dirigé le projet, en raison d'un mode de fonctionnement « atypique » qui allait à l'encontre des règles de détention habituelles mais, surtout, de la conception du soin : « Ça n'a pas été facile au départ car on a fait du sport, de la peinture, de l'informatique et pour les surveillants, c'est une récompense et ils ne comprenaient pas trop. On peut soigner quelqu'un en prison et par le soin on peut même lui procurer du plaisir »^515(*). La sous-directrice des prisons de Lyon remarque, d'ailleurs, que malgré certains progrès, le service n'est toujours pas intégré dans le fonctionnement de la maison d'arrêt après plusieurs années d'existence. Elle constate également que ce service est cependant très spécifique en comparaison au reste de l'établissement : « C'est un lieu où il y a beaucoup d'intervenants, c'est un type de détention assez différent car les portes restent de temps en temps ouvertes. Ils ont un accès à des activités comme du théâtre ou de l'informatique et c'est donc un petit lieu privilégié quelque part par rapport à la détention. Cela amène à se poser des questions au personnel »^516(*).

Ce manque de légitimité du soin accordé aux détenus interroge le rôle que peuvent avoir les surveillants dans l'accès au soin en détention. Les surveillants occupent une fonction cruciale en raison de leur position d'intermédiaire entre le détenu et l'ensemble des autres professionnels intervenant en prison. C'est par exemple par le personnel de surveillance que doivent passer nécessairement toutes les demandes de consultation. Il s'agit là d'une opportunité dont le gardien peut profiter pour faire reconnaître son autorité, en exerçant une liberté d'appréciation sur la pertinence de la demande formulée par le détenu^517(*). Les surveillants peuvent ainsi constituer un obstacle dans l'accès aux soins. Les personnels soignants se plaignent souvent des retards prolongés des surveillants lors de déplacements dans l'institution^518(*). Certains « oublient » parfois d'aller chercher un détenu pour l'emmener faire une activité^519(*). D'une façon plus générale, le personnel de surveillance dispose du monopole des « moyens de contrôle » au sein de la détention qu'il peut éventuellement utiliser pour faire obstacle au soin :

« S'ils ont l'impression qu'on ne tient pas assez compte d'eux, alors [...] ils peuvent utiliser les moyens qu'ils ont, qui sont les moyens de la sécurité, les moyens de contrôle [...] Ils peuvent utiliser des dimensions un petit peu de contrôle ou de sécurité, en jouant sur le fait que pour rentrer il faut avoir passé certaines portes. »^520(*)

La possibilité pour le personnel de garde de gêner l'accès au soin du détenu est récurrente dans le discours des personnels médicaux. Cette ressource que les surveillants ont à disposition est perçue comme une menace par les soignants. Ceci explique pourquoi la considération et la valorisation du surveillant sont présentées comme des étapes nécessaires et préalables à l'acte soignant. Une psychologue rappelle, par exemple, qu'elle a consacré les premiers mois de son travail à l'Antenne toxicomanie à « arpenter les prisons de Lyon [...] afin de voir les surveillants et de leur expliquer ce qu'était cette « Antenne-toxicomanie » »^521(*). Elle ajoute que cette première étape a par la suite considérablement facilité son travail. Beaucoup de soignants expriment également leur volonté de revaloriser le métier de surveillant afin d'apaiser le rapport d'opposition qui existe parfois entre gardiens et détenus (en organisant des formations à leur attention, en mobilisant un psychologue qui leur est destiné, voire en voyant arriver un détenu particulièrement important qui puisse reconsidérer leur rôle de garde)^522(*). L'implication des surveillants est perçue par les personnels sanitaires non seulement comme le moyen de ne pas entraver le soin apporté aux détenus mais aussi comme la possibilité de le favoriser. Un médecin constate ainsi que la participation des surveillants avait été indispensable au projet de prévention qu'elle avait contribué à mettre en place et qu'un travail de collaboration était, à ce titre, nécessaire. Elle insiste à plusieurs reprises sur le fait que « les surveillants n'étaient pas une pièce rapportée au projet » mais étaient « inclus dès le départ comme un élément à part entière du projet ». Au-delà de l'absence d'obstacle, l'implication d'un chef de détention apparaît comme un atout dans le déroulement de la formation :

« On a organisé des réunions en petits groupes avec les surveillants pour leur expliquer notre démarche et pour leur demander leur avis et des conseils [...] Ca a vraiment été réussi grâce à l'implication d'un chef de détention [...] Je crois que sans lui rien n'aurait été possible. Parce que sans les surveillants, rien n'aurait été possible [...] Ils auraient très bien pu ne pas vouloir participer et dans ce cas rien n'aurait été possible.»^523(*)

De façon plus générale, les personnels médicaux semblent conscients que si les surveillants peuvent limiter l'accès au soin, ils peuvent également le favoriser. On peut, tout d'abord, constater que l'intérêt des surveillants est souvent convergent de celui des détenus en raison de l'interdépendance de la vie en détention, comme le constate un cadre de l'établissement, « la santé du détenu, c'est leur santé aussi quelque part »^524(*). Les surveillants ont ainsi une perception ambivalente de la santé des détenus qui renvoie à leur double mission de garde et de veille^525(*). Plusieurs soignants reconnaissent l'importance du rôle des gardiens qui entretiennent des rapports constants avec les détenus, dont ils sont souvent une bien meilleure connaissance que les intervenants médicaux^526(*) : « Ce sont les surveillants qui sont au contact permanent des détenus et ce ne sont pas les médecins ou les infirmières mais ce sont les surveillants »^527(*). Les surveillants constitueraient, selon un psychiatre, « un élément fondamental pour recueillir l'information qui est utile [...] dans les diagnostics et dans la prise en charge du patient »^528(*). Un médecin des UCSA de Lyon considère également que les personnels de garde peuvent jouer un rôle important dans la prise en charge et le suivi sanitaire du détenu en raison de la proximité dont il bénéficie :

« Les seules personnes qui sont en contact 24 heures sur 24 auprès des détenus ce sont les surveillants et dans les étages il se passe des tas de choses que nous on ne voit pas... Des discussions, des échanges de matériel. Des choses que les surveillants connaissent bien et sur lesquels ils peuvent avoir un impact, en disant par exemple "Tu as vu comme tu utilises ta Javel", "Tu ne veux pas aller à la douche mais tu sais..." [...] Ils doivent absolument être le relais de ça.»^529(*)

Les personnels de surveillance sont en mesure de contribuer utilement aux soins du fait de leur position au sein de la détention. Ils peuvent par exemple faciliter la mise en relation du détenu avec le service médical ou encore participer au repérage des « sujets à risques » et permettre ainsi une meilleure prévention du suicide^530(*). L'affectation des surveillants à des postes fixes semble par ailleurs fortement favoriser leur implication et leur rôle d'« auxiliaire médical »^531(*). La coopération entre soignants et surveillants s'établirait à partir d'un échange implicite que résume Marie-Hélène Lechien : « La qualité du signalement des troubles physiques ou psychologiques des détenus par les surveillants qui alertent les services médicaux contre un apaisement des tensions au sein des unités »^532(*). Bien que les missions des personnels médicaux et de surveillance semblent s'opposer, la garde et le soin ne seraient dès lors pas incompatibles. L'enjeu d'une véritable politique de soin serait de permettre aux personnels de garde de dépasser leur rôle initial afin de les réconcilier avec leur seconde mission : la réinsertion. Une éducatrice considère par exemple que l'Unité pour sortants (UPS) « a permis de renouveler la conception qu'ont les surveillants de la prise en charge et du soin » en contribuant à légitimer l'idée d'une prise en charge globale du détenu qui ne se résume pas à la gestion de l'urgence^533(*). Le soin constituerait dès lors le starter d'une réforme de la culture pénitentiaire :

« Il serait essentiel de donner au personnel de surveillance, à côté de la mission de sécurité qu'il ne s'agit pas de supprimer, cette mission là de réinsertion. Et c'est cela l'enjeu de la loi de 1994. Que le développement des moyens médicaux entraîne le développement d'une institution soignante, répressive mais soignante. »^534(*)

Au lieu de faciliter la relation entre les personnels, la loi du 18 janvier 1994 a accentué dans un premier temps les systèmes d'oppositions séculaires qui dissocient les missions de soin et de garde. Conscient de l'interdépendance qui unie les personnels, l'un des enjeux de la réforme de la médecine pénitentiaire semble dès lors être la redéfinition de la fonction de surveillance en faveur d'une prise en charge globale (au sens de « prendre soin ») du détenu. Les missions de soin et de garde sont, malgré leur opposition apparente, profondément liées et la réforme de 1994 peut constituer le ressort de leur réconciliation. Celle-ci suppose cependant de parvenir à redéfinir l'éthique soignante afin qu'elle soit compatible avec les contraintes du milieu carcéral.

* ⁵⁰⁵ La crainte des surveillants que les détenus soient mieux soignés que les autres citoyens renvoie, comme le précise Dominique Lhuilier, aux analyses de Michel Foucault : « La peine se dissocie mal d'un supplément de douleur physique. Que serait un châtiment incorporel ? ». Lhuilier Dominique, « La santé en prison : permanence et changement », art.cit., p.189-190.

* ⁵⁰⁶ Entretien n°15, Marie-José Communal, médecin à la DRASS Rhône-Alpes chargée de la médecine en prison.

* ⁵⁰⁷ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁵⁰⁸ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ⁵⁰⁹ N'ayant pas effectué d'entretiens avec du personnel pénitentiaire français, il n'est possible de mettre en évidence ces réactions que chez des surveillants italiens, ce qui en l'occurrence ne constitue pas un problème du fait d'une similitude des rapports entre surveillants et détenus qui n'est pas propre à un pays mais constitue une constante en milieu carcéral.

* ⁵¹⁰ « Tous les médicaments qui sont distribués aux détenus sont à la charge de l'administration pénitentiaire et que donc tout est gratuit pour les détenus. Alors que moi par exemple si je vais faire une visite médicale, je paye le ticket modérateur [...] Les détenus ont même une préférence au sein des hôpitaux [...] Et donc ils sont privilégiés par rapport à nous par exemple [...] Les détenus sont sûrs d'être beaucoup mieux protégés que les citoyens ordinaires». Entretien n°30, Ivano Carbonaro, commandant de la police pénitentiaire à la Terza casa.

* ⁵¹¹ C'est dans ce sens que même si « un droit aux soins » est reconnu de façon quasi-unanime par le personnel pénitentiaire contrairement aux activités éducatives ou professionnelles, comme le souligne Bruno Milly, il semblerait que l'opposition entre soignants et surveillants se cristallise davantage sur la définition plus ou moins extensive de la santé. Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.113.

* ⁵¹² Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁵¹³ Une psychologue constate les difficultés qu'elle a rencontrées avec les surveillants du bâtiment des mineurs des prisons de Lyon afin d'améliorer la prise en charge : « La problématique psychologique des détenus est très importante mais ils n'ont pas vraiment envie de la connaître. Je peux leur apporter des éléments, qu'ils n'ont pas envie d'avoir sauf quand c'est dans l'urgence. Dans l'urgence, il m'est arrivé une fois d'arriver à midi alors qu'à onze heures et demie, il y avait eu un incident. Et là, je leur ai expliqué les choses et ils avaient les yeux exorbités. Ça les passionne car enfin ils avaient une explication. Et le lendemain... Si encore le lendemain ça les intéressait mais après c'était fini ». Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ⁵¹⁴ L'Unité pour sortants dont il sera question de façon plus détaillée par la suite est une unité destinée principalement aux détenus toxicomanes afin de leur permettre d'effectuer un stage de réinsertion qui précède la sortie et durant lequel plusieurs activités ludiques sont réalisées dans le cadre d'un régime de détention atténuée.

* ⁵¹⁵ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁵¹⁶ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁵¹⁷ Cette liberté d'appréciation est cependant nécessaire lorsque par exemple la permanence des soins n'est pas assurée pendant la nuit, en l'absence d'un médecin de garde, ce qui est le cas dans de nombreuses maisons d'arrêt. Ce dysfonctionnement a donné lieu à plusieurs cas de détenus morts en cellule faute d'une intervention des surveillants suffisamment rapide. Cf., Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Catherine Erhel, et de M. Patrick Marest, respectivement présidente et délégué national de l'Observatoire International des Prisons (OIP)», source : Assemblée nationale.

* ⁵¹⁸ C'est ce que constate Marie-Hélène Lechien suite à la mise en oeuvre de la réforme : « Déstabilisés, les surveillants multiplient les petites brimades. Ils ralentissent l'ouverture des portes ou tardent parfois à aider les infirmières montées en détention ». Lechien Marie-Héléne, « L'impensé d'une réforme pénitentiaire », art.cit., p.19.

* ⁵¹⁹ Ceci semble être en particulier le cas pour les activités « ludiques » telle que la sophrologie comme en témoigne une éducatrice de l'Antenne toxicomanie. Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁵²⁰ Entretien n°5, Claude Boucher, directeur du Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ⁵²¹ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁵²² Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus incarcérés de l'hôpital Lyon Sud ; Entretien n°6, M.Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus incarcérés de l'hôpital Lyon Sud ; Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA à la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995 ; Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la direction régionale pénitentiaire ; Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ⁵²³ Entretien n°7, Docteur Gilg, médecin à la Consultation de dépistage (CDAG) de l'Hôpital Edouard Herriot.

* ⁵²⁴ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁵²⁵ La difficulté à se positionner clairement vis-à-vis de la santé des détenus est manifeste à travers la considération de leur traitement médical : « C'est très, très ambivalent chez eux. C'est-à-dire que d'une part, s'ils ont leur dose, ça va car c'est plus calme dans la détention. Donc, ils aimeraient qu'ils soient tous médicamentés et qu'on soit tranquille. Mais pour une part, ça ne veut pas dire que c'est une partie des surveillants mais que c'est dans chaque surveillant, il y a cette envie. Et pour une autre part, à l'intérieur de chaque surveillant, c'est une source de conflit permanent ». Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon. 

* ⁵²⁶ Il semblerait que cette bonne connaissance du détenu soit fréquemment revendiquée par le personnel de surveillance probablement afin de valoriser leur rôle professionnel au sein de la détention.

* ⁵²⁷ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁵²⁸ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁵²⁹ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁵³⁰ Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁵³¹ C'est par exemple le cas des personnels qui sont affectés auprès des services médicaux, UCSA et SMPR. Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon ; Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁵³² Lechien Marie-Hélène, « L'impensé d'une réforme pénitentiaire », art.cit., p.25.

* ⁵³³ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁵³⁴ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.