1.3.2.
FACTEURS PRONOSTIQUES GLOBAUX :
Plusieurs facteurs ou situations sont reconnus dans la
littérature comme signes de mauvais pronostic [14] :
1. La durée de l'inoculation
péritonéale
Avant l'intervention thérapeutique, elle est la plus
simple à apprécier ; le taux de mortalité augmenterait
au-delà de 12 heures d'évolution, en raison d'une diffusion
générale toxi-infectieuse.
2. La survenue d'une complication
évolutive, du type syndrome hémorragique, choc septique,
insuffisance rénale aiguë et insuffisance respiratoire, est
également prise en compte ; s'il existe 1, 2 ou 3 de ces complications,
le taux de mortalité serait de 33, 66 ou 100% [14].
3. L'âge : enfin non pas en tant que
tel, mais en relation avec le site d'une perforation digestive est un
indicateur important ; en effet, plus l'âge augmente, plus la perforation
est distale et plus la mortalité est élevée [14]
1.4.
RAPPEL CLINIQUE :
Description de la forme typique de la péritonite
aiguë généralisée en péritoine libre de
l'adulte vue tôt.
1. Signes cliniques :
Le diagnostic est clinique associant :
· Une douleur Constante, brutale, très
intense, d'emblée maximale, rapidement
généralisée.
· Des vomissements Alimentaires, puis bilieux,
répétés, quasi constants Parfois remplacés par des
nausées
· « Le hoquet signe l'irritation du
péritoine sous-diaphragmatique; il est assez rarement
précoce ». [12]
· Des troubles du transit (sont tardifs et ne sont pas un
signe de péritonite, mais d'occlusion inflammatoire...):
- Arrêt des matières et des gaz
- Parfois diarrhée
· La fièvre habituellement élevée
39°-40°c, sauf dans les perforations d'ulcère duodénal
où au début la température est normale.
· L'état général est conservé
au début mais le sujet est anxieux, le pouls est filant et rapide.
Très vite s'installe un faciès péritonéal.
L'examen de l'abdomen permet d'affirmer le diagnostic de
péritonite devant l'existence d'une contracture.
A l'inspection : diminution ou absence de la
respiration abdominale, saillie des muscles droits et le rebord
chondro-costal;
La palpation : mains réchauffées, bien
à plat en commençant par les endroits les moins douloureux,
retrouve la contracture permanente, invincible, douloureuse, tonique et rigide,
généralisée.
La percussion : «est douloureuse. Pratiquée
avec douceur, elle peut mettre en évidence une sonorité
pré-hépatique remplaçant la matité physiologique du
foie», [12] ce qui signe un pneumopéritoine. La présence de
ce pneumopéritoine témoigne indiscutablement en faveur d'une
perforation mais il n'est pas nécessaire au diagnostic.
Au toucher pelvien : douleur vive au cul de sac de
Douglas.
Le diagnostic de péritonite étant posé, il
faut :
- Rechercher l'étiologie (interrogatoire, examens
complémentaires) ; sachant que devant une péritonite diffuse, le
diagnostic différentiel avec une autre affection chirurgicale a moins
d'importance car il vaut mieux poser l'indication opératoire que faire
un diagnostic lésionnel précis. Le problème se pose peu
chez l'enfant où la péritonite est presque toujours d'origine
appendiculaire. En revanche chez l'adulte le diagnostic peut être plus
difficile.
- Faire un bilan préopératoire ;
- Débuter la réanimation et intervenir
d'urgence.
2. Signes para cliniques :
Les examens complémentaires sont un élément
d'appoint :
A. La Radiographie de l'abdomen sans préparation
:
· Face debout centré sur les coupoles ;
· Face couché;
· Profil couché;
A.1. Signes en rapport avec la péritonite
:
c) épanchement péritonéal:
§ grisaille diffuse
§ Décollement pariétal du colon
§ Anses grêles cernées
d) iléus réflexe : distension gazeuse du
grêle et du colon avec niveaux hydro-aériques.
A.2. Signes orientant vers une autre étiologie
:
e) le pneumopéritoine :
· Croissant gazeux clair, inter
hépato-diaphragmatique et sous diaphragmatique gauche sur les
clichés debout
· De taille variable
· Sur le profil couché : clarté gazeuse sous
pariétale
f) lithiase vésiculaire radio opaque
B. Autres examens complémentaires :
Ils sont d'un intérêt dans les cas où le
diagnostic de péritonite est difficile.
B1) Echographie Abdominale :
o peut confirmer le diagnostic d'épanchement intra
péritonéal ;
o dans les péritonites biliaires si on trouve des signes
de cholécystite aiguë lithiasique
o Dans les péritonites génitales, si on retrouve
des images de pyosalpinx.
B2) Lavement opaque aux hydrosolubles :
Dans les perforations coliques de diagnostic difficile (formes
asthéniques chez le sujet âgé).
B3) Examens complémentaires du bilan
préopératoire :
- Groupe sanguin et rhésus
- NFS (Numération Formule Sanguine)
- Ionogramme sanguin, urée, glycémie,
créatinémie
- Crase sanguine
- ECG (Electrocardiogramme)
- Radiographie pulmonaire
g)
Autres Formes cliniques :
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