1.2.2.
PHYSIOLOGIE :
La surface occupée par le péritoine est
importante, de l'ordre de celle de la peau environ 2 m2 chez
l'adulte. La séreuse péritonéale, se comporte comme une
membrane semi perméable animée de deux mouvements liquidiens de
sécrétion et d'absorption. Ces phénomènes
osmotiques sont dits « passifs ». A ce premier mécanisme
d'échange liquidien s'ajoute un drainage lymphatique dit
« actif » rendu possible par le mouvement des fluides dans
la cavité péritonéale.
A. La Voie passive de
Sécrétion-Absorption
Ø Sécrétion
L'espace virtuel limité par les deux feuillets
péritonéaux est recouvert par une sérosité
liquidienne (50 à 100 cm3) qui est continuellement
renouvelée. La composition chimique de cette sérosité est
proche du sérum sanguin. Elle contient des protéines (entre 50 et
70 g/l), quelques cellules de type leucocytaire ou histiocytaire (300 par ml)
représentées par des lymphocytes (50%), des macrophages (40%),
quelques éosinophiles, de rares cellules mésothéliales.
Cette sérosité, régulièrement repartie, joue pour
les deux feuillets péritonéaux le rôle d'une bourse
séreuse de glissement [10].
Ø Absorption
L'absorption serait maximum au-dessus du foie (hypochondre) et
nulle au niveau du Douglas [10 ; 11]. Ce mouvement liquidien, du
péritoine vers les capillaires, explique la possibilité de
passage des germes dans la circulation sanguine (fréquence des
bactériémies dans les péritonites)
B. Mouvements des fluides péritonéaux et
Voie active
Ø Mouvements des fluides
Le mouvement des fluides intra péritonéaux se
fait selon deux directions, de haut en bas et de bas en haut. (Voir fig. 3)
[13]
CRANIAL
GAUCHE
Fig. 3 : Mouvements des fluides
intra-péritonéaux [13] ;
Les flèches en pointillé indiquent le
mouvement en direction du cul-de-sac de Douglas ; les flèches en plein
indiquent le mouvement ascendant, vers les coupoles diaphragmatiques et les
fenêtres lymphatiques.
Le premier mouvement, de haut en bas, draine les espaces
supérieurs vers la cavité pelvienne. Il est quantitativement peu
important mais explique certaines collections du cul-de-sac de Douglas
compliquant une pathologie sus-mésocolique, ou habituellement les
pathologies sous-mésocoliques.
Le mouvement de bas en haut est quantitativement plus
important. Il fait remonter, aussi bien en position couchée que debout,
les liquides depuis l'excavation pelvienne et l'espace sous-mésocolique
jusqu'aux espaces sous diaphragmatiques, par le chemin des gouttières
pariéto-coliques, essentiellement la gouttière droite, la gauche
pouvant être cloisonnée par le ligament phrénico-colique.
Il se fait sous l'effet d'un gradient de pression, des hautes
vers les basses pressions : en effet, en position debout, la pression intra
péritonéale est de 20cm d'eau dans l'étage
sous-mésocolique alors qu'elle est de 8cm dans l'étage
sus-mésocolique. C'est ce mouvement de bas en haut qui explique le
drainage lymphatique actif de la cavité péritonéale. Il
explique également la possibilité d'abcès sous
phrénique compliquant une pathologie infectieuse née en
sous-mésocolique.
Ø Drainage lymphatique actif
Ce drainage s'effectue dans un seul sens : cavité
péritonéale - fenêtres mesothéliales
diaphragmatiques - lymphatiques diaphragmatiques - canal thoracique -
circulation générale.
Le passage unidirectionnel de fluides à travers ces
structures constitue la voie d'épuration du péritoine. Ce
mécanisme, qui dépend de la taille et du nombre des
fenêtres ouvertes, s'effectue en deux phases qui sont fonction des
mouvements respiratoires et de la différence de pression entre l'abdomen
et le thorax :
v une phase expiratoire marquée par l'afflux de liquide
péritonéal au travers des fenêtres
mésothéliales juxta-diaphragmatiques qui restent ouvertes dans
les lacunes lymphatiques collectrices ;
v une phase inspiratoire marquée par l'éjection
vidange des lymphatiques diaphragmatiques vers les collecteurs thoraciques,
sous l'effet du gradient de pression abdomino-thoracique.
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