Memoire Online - Influence des coinfections à plasmodium et salmonelles sur le profil hématologie des enfants de 2 à 5ans à l'hôpital Laquintinie de Douala

Malaria is a parasitic disease caused by five (5) protozoan parasites in humans known as Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malaria, Plasmodium ovale, Plasmodium knowlesi. Plasmodium is transmitted to humans by a female mosquito "Anopheles". As for Salmonella, they are Gram-negative bacteria that cause typhoid fever. Co-infections can influence haematological parameters. .In order to contribute to better management of patients suffering from malaria and typhoid fever at the Laquintine Hospital in Douala we sought out to evaluate the rate of Plasmodium/Salmonella co-infections, Plasmodium Infection, the rate of Salmonella infection and the impact of these infections on haematological parameters.

This was a cross-sectional analytic study carried out from June 2021 to August 2021 on 101 patients aged 2 to 5 years who came for consultation at Laquintinie Hospital in Douala. 3ml of venous blood was collected from these patients after obtaining informed consent from their parents. Demographic data was collected using questionnaires. Parasitic and serological examinations such as RDT, thick blood smear, Widal-Felix test and CBC were performed.

Results of this study showed 26.7% of co-infections with Plasmodium and Salmonella, 16.8% of infections with Plasmodium, 19.8% of infections with Salmonella and 36.6% of witnesses. In the co-infected population, a large number of people had low blood platelets (less than

200), red blood cells (less than 3.5), lymphocytes (less than 1.5) and 'others with a high ratewhite blood cells (greater than 13.5) and monocytes (greater than 0.80). Furthermone, a positive and significant association (P <0.05) was observed between co-infections with Plasmodium and Salmonella and blood platelets, lymphocytes, as well as red blood cells.

In Plasmodium and Salmonella co-infections in general and in our case in particular anemia, lymphopenia and thrombocytopenia were considerably reduced from the normal value. They are the reference hematological parameters for therapeutic orientation.

Keyswords: Co-infections, Salmonella, Plasmodium, Hematological parameters.

INTRODUCTION

Le paludisme est une maladie tropicale, causé par des parasites intracellulaires obligatoires qui vivent dans les érythrocytes de l'hôte. Dans le monde selon le Rapport de l'Organisation Mondiale de la Santé publié en 2020, plus de 229 millions de cas de paludisme ont été recensé en 2019 donc 215 millions en Afrique, 67% concernent les enfants de moins de 5 ans (OMS, 2020).

Au Cameroun, le paludisme est la première cause de mortalité avec une incidence estimée à 24% (MINSANTE, 2018). C'est la première cause de mortalité des enfants de moins de cinq ans en Afrique, seule ou en combinaison avec d'autres affections.

Il existe quatre parasites protozoaires unicellulaires du genre Plasmodium qui causent le paludisme chez l'homme : Plasmodium falciparium, P. ovale, P. malariae et P. vivax, P. Knowlesi. La transmission du paludisme se fait principalement par la piqûre d'un moustique anophèle femelle infecté se nourrissant de sang et par la transfusion de sang infecté (Aubry et al., 2020).

La fièvre typhoïde (fièvre entérique) est une maladie bactérienne causée par des bactéries Gram-négatives du genre Salmonella. Il existe plusieurs espèces de Salmonella qui sont impliquées dans la fièvre typhoïde chez l'homme : S. typhi, S.paratyphi A, S. paratyphi B et S. paratyphi C. Ces sous-espèces sont identifiées par des marqueurs sérologiques sur les antigènes polysaccharidiques somatiques (O) et protéiques des flagelles (H) (Sabbagh, 2013)

L'infection à Salmonella est acquise par la voie orale. L'homme est le seul véritable réservoir de S. typhi en tant que convalescent ou chronique et les porteurs servent toujours de source ultime d'infection (Hald et al., 2003). S. typhi peut survivre pendant plusieurs semaines dans l'eau douce, dans l'eau salée, dans la glace, dans la poussière, dans les eaux usées, sur les vêtements et peut se multiplier dans les produits laitiers (Cook, 1996). Les mouches et autres insectes peuvent transporter des agents infectieux des fèces ou d'autres matériaux infectés vers les aliments et les boissons (Alhassane et al., 2012). L'incidence actuelle de la fièvre typhoïde au niveau mondial est de 11 à 20 millions de cas par an. L'issue de l'infection est mortelle dans 1 à 4 % des cas, ce qui correspond à 128 000 à 161 000 décès en 2018 (OMS, 2018). En l'absence de traitement, le taux de mortalité est de 10 à 20 %. Chez l'enfant de moins de 5 ans ce taux de mortalité est dix fois plus élevé que chez les enfants de plus de 5 ans.

Le paludisme et la fièvre typhoïde sont des maladies fébriles endémiques dont les signes et les symptômes se chevauchent, notamment la fièvre, l'état de confusion, la jaunisse, la diarrhée, les vomissements, les maux de tête, etc. On a signalé des cas des co-infections par le paludisme et la fièvre typhoïde (Gopinath et al., 1995), et certaines souches bactériennes de Salmonella ont été isolées à partir d'hémocultures d'enfants atteints de paludisme (Prada et al., 1993). Une association entre le paludisme et la fièvre typhoïde a été décrite pour la première fois en 1862 en Amérique du Nord sous la forme d'une entité appelée fièvre typho-malaria (Smith, 1982). En Afrique, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa et les espèces de Salmonella ont été impliquées comme cause de septicémie dans les cas de paludisme compliqué à falciparum (Bygbjerg et Lang, 1982).

Au vu de ce qui précède nous nous posons la question de savoir quelle est la fréquence et le profil hématologique des enfants infectés par le Plasmodium et les Salmonelles à l'hôpital Laquintinie de Douala? De cette question découlent des hypothèses selon lesquelles la fréquence les co-infections à Plasmodium et Salmonelles à l'Hôpital Laquintinie est plus élevée chez les enfants, les co-infections à Plasmodium et Salmonelles modifient les paramètres hématologiques. Dans le but de contribuer à une meilleure prise en charge des enfants co-infectés, nous nous sommes proposé d'évaluer la parasitémie à travers l'examen de la goutte épaisse, d'évaluer le sérodiagnostic de Widal-Felix et le profil hématologique par la numération à formule sanguine chez les enfants amenés en consultation à l'Hôpital Laquintinie de Douala. Plus spécifiquement, il sera question :

? De déterminer la fréquence des co-infections à Plasmodium et Salmonelles chez les enfants de 2 à 5 ans à l'Hôpital Laquintinie de Douala durant la période allant de Juin à Aout 2021.

? De caractériser l'effet des co-infections à Plasmodium et Salmonelles sur le profil hématologique.

L'Organisation Mondiale de Santé (OMS) définie le paludisme comme étant une parasitose due à des protozoaires du genre Plasmodium transmis par des moustiques femelles du genre Anophele. Il réalise une maladie fébrile, hémolysante, qui constitue un fléau mondial.

- Plasmodium falciparum est le plus redoutable et le plus intensément implanté. Il est l'agent du paludisme « des tropiques » celui qui tue. Il sévit toute l'année dans les pays tropicaux où il subit cependant des recrudescences saisonnières, mais il ne survient que dans la période chaude et humide, dans les régions subtropicales. Son incubation est de 7 à 12 jours. Il est responsable de la fièvre tierce maligne, de l'accès pernicieux et, indirectement, de la fièvre bilieuse hémoglobinique. La longévité de cet hématozoaire est inférieure à un an. Il est rare, en fait, de voir survenir un accès du à Plasmodium falciparum plus de deux mois après le départ d'une zone d'endémie.

- Plasmodium vivax : qui cause une forme bénigne du paludisme ou « fièvre tierce » car ayant une périodicité de recrudescence fébriles tous les deux jours. Il sévit au Sud-Est d'Asie, en Amérique du sud et en Océanie. Elle peut survenir plus de 5 ans après la contamination. La parasitémie dépasse rarement les 2%. Les hématies parasitées sont plus grandes que les hématies non parasités et elles ont une forme déformée.

- Plasmodium ovale. Il sévit en Afrique intertropicale et provoque une fièvre tierce bénigne comme Plasmodium vivax, dont il est très proche avec lequel il a été longtemps confondu. Son incubation peut être de 15 jours ou très longue, jusqu'à 4 ans. L'évolution du paludisme due à cette espèce est bénigne, mais les rechutes tardives (ou les incubations longues) sont possibles (5ans). Schématiquement, on peut dire que Plasmodium ovale remplace Plasmodium vivaxlà ou cette dernière espèce n'existe pas (Afrique noire) et que l'évolution du paludisme due à cette espèce est encore bénigne.

- Plasmodium malariae: sa distribution géographique est clairsemée. Son incubation est
plus longue, environ trois semaines. Il est responsable de la fièvre quarte et, parfois de complications rénales.

Sa longévité est étendue : 3 ans au moins et jusqu'à 20 ans.Même après un très long délai, il peut réapparaître dans le sang, par exemple après une splénectomie.

- Plasmodium Knowlesi : est un parasite de singes, mais depuis quelques années il est régulièrement responsable de cas humains en Asie. De diagnostic difficile, il cause un paludisme potentiellement grave (Cox-Singh et al., 2008)

- Agent vecteur : c'est un moustique du genre Anopheles. Les espèces vectrices sont nombreuses et d'autant plus redoutable qu'elles ont une affinité pour l'homme (espèces anthropophiles), se nourrissent et se reposent dans les maisons (espèces endophiles ou domiciliaires). Parmi ces moustiques, seule la femelle, qui est hématophage, assure la transmission du paludisme. Elle ne pique que la nuit et le soir.

La répartition des Anophèles à travers le monde est beaucoup plus étendue que celle du paludisme. Si les conditions sont favorables, la transmission s'y établirait de nouveau.

D'autres formes de transmissions moins importantes mais suffisantes pour être signalées existent notamment :

- Par transfusion du sang d'un donneur infesté à un receveur sain. Les manifestations

cliniques ici surviennent assez rapidement car la phase hépatique est shuntée !

- La transmission verticale par voie trans-placentaire d'une mère impaludée vers son enfant. On parlera dans ce cas de paludisme congénital.

- Les autres formes notamment par accident d'exposition au sang (AES) ainsi que chez les toxicomanes sont exceptionnelles (Petithory et Guidon, 2001)

Le Plasmodium, découvert par Laveran à Constantine en 1880, est un protozoaire très petit (1 à 2 u selon les formes); la coloration au May-Grünwald Giemsa montre qu'il est constitué d'un cytoplasme bleu pâle entourant une vacuole nutritive claire, et contenant un noyau rouge et du pigment brun doré ou noir (hémozoïne).

DANS LE MONDE : Le paludisme est un véritable fléau mondial : les estimations du nombre des personnes contaminées par an varient entre 229 millions avec un taux de décès entre 409 000 à 600 000 dont 67% concernent les enfants (OMS, 2019). C'est la première cause de mortalité des enfants de moins de cinq ans en Afrique. Les femmes enceintes dans les zones endémiques, sont aussi particulièrement touchées par le paludisme car le placenta constitue une cible où les parasites peuvent s'accumuler. Le paludisme est encore la maladie mondiale la plus importante (priorité de premier rang pour l'OMS) tant par ses ravages directs que par ses conséquences socio-économiques : une improductivité aboutissant à la sous-alimentation et au sous-développement).

Il est à noter que l'être humain est loin d'être le seul hôte à subir le paludisme. Par exemple, nombreux sont les oiseaux, en Europe et à travers le monde, qui sont porteurs de ces parasites, notamment de Plasmodium relictum.

AU CAMEROUN : Le paludisme est la première cause de morbidité avec une incidence estiméeà 24% selon les données statistiques de 2018 du Ministère de la Santé Publique (MINSANTE, 2018). Cette maladie existe presque sur tout le territoire camerounais avec pour gradient d'endémicité décroissant du sud au nord. On y rencontre quatre espèces plasmodiales (Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale). Le Plasmodium falciparumagent du paludisme pernicieux, est l'espèce la plus représentée soit 85-95%.

I.3. Le cycle biologique du parasite

Le cycle des Plasmodium chez l'Homme ou cycle schizogonique commence par une phase pré-érythrocytaire d'adaptation, totalement asymptomatique. Les parasites intracellulaires y effectuent une multiplication végétative intense aboutissant à des milliers de mérozoïtes. Ceux-ci passent dans la circulation sanguine. Ils s'accolent à la paroi des hématies

avant de les pénétrer activement. Ils s'y développent aux dépens de l'hémoglobine. Chaque trophozoïte mature évolue vers une rosace qui libère, après destruction de l'hématie, de 6 à 24 cellules-filles, ou mérozoïtes, selon les espèces. Ces mérozoïtes envahissent immédiatement des hématies indemnes, assurant la continuité de l'infection (figure 4). Ce cycle intra-érythrocytaire est particulièrement rapide, de 48 à 72 heures selon les espèces. Il est à l'origine de l'accès palustre et de son signe le plus marquant, une fièvre intense (Gazin, 2003).

Lors d'un repas sanguin sur un individu infecté, l'anophèle femelle ingère des gamétocytes à potentiel sexuel mâle ou femelle. Ceux-ci parviennent dans l'estomac du moustique et se transforment en gamètes. Le gamète mâle subit un processus d'ex-flagellation, et donne naissance à 8 gamètes mobiles ayant chacun une longévité de quelques minutes, pendant lequel les gamètes femelles sont fécondés. Il en résulte un zygote appelé ookinète. Celui-ci s'implante sur la paroi stomacale en formant l'oocyste. Cette brève phase diploïde s'achève par une division méiotique et est suivie par plusieurs milliers de mitoses qui conduisent au développement de sporozoïtes. L'éclatement de l'oocyste libère ces éléments mobiles et haploïdes dans l'hémolymphe. Il a été prouvé que les oocystes extraient leurs nutriments de l'hémolymphe (MACK, 1979).

Les sporozoites gagnent préférentiellement les glandes salivaires du moustique d'où ils pourront être injectés avec la salive lors d'une piqûre infectante. Chez le moustique, l'ensemble de ce cycle se déroule entre 10 et 40 jours, suivant la température extérieure et les espèces en cause (MERCK, 1899)

Il atteint un sujet neuf (enfant entre 4 mois et 4 ans, européen ou récemment transplanté en zone d'endémie palustre non soumis àla chimioprophylaxie).

- Incubation, elle dure 7 à 20 jours et elle est cliniquement muette. - Invasion : elle est marquée par l'apparition d'une fièvre continue.

Le tableau clinique est celui d'un embarras gastrique fébrile : anorexie, douleurs abdominales, nausées, parfois vomissements, diarrhée, associés à des céphalées et myalgies. A l'examen, le foie surtout chez l'enfant est parfois augmenté de volume, la rate est normale, les urines sont rares, foncées et peuvent contenir des protéines.

Ce paludisme de primo invasion peut guérir spontanément après plusieurs épisodes fébriles. Une splénomégalie modérée apparaît dans ce cas, signe tardif au cours de la primo invasion et élément de bon diagnostic. S'il s'agit d'une invasion à Plasmodium falcifarum, elle évolue parfois vers l'accès pernicieux secondaire annoncé par la majorité des céphalées et l'apparition des signes en céphalitiques. Accès palustre à fièvre périodique.

Cette période comprend des accès thermiques à rythme régulier et des signes d'accompagnement.

L'accès palustre n'est typique que dans les infections à Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium malariae. Il peut faire suite à une primo invasion non traitée. Mais dans de nombreux cas, il apparaît longtemps après, alors que l'accès fébrile initial a été oublié. Ces accès palustres sont caractérisés par la succession de 3 phases et un rythme particulier.

Précède de quelques prodromes toujours identiques pour un même malade, l'accès intermittent frappe un patient céphalalgique et nauséeux. Il dure une dizaine d'heures avec successivement. :

Stade de frissons : Agité de violents frissons, le malade se blottit sous ses couvertures; la température s'élevé à 39°C ; la rate s'hypertrophie, la tension artérielle (TA) baisse. Ce stade est de une heure environ ;

Stade de chaleur : La peau est sèche et brûlante; la température atteint 40 - 41°C ; la rate diminue de volume. Ce stade persiste 3 à 4 heures ;

Stade de sueurs : Le malade émet des urines foncées. La température s'effondre brusquement, avec une phase d'hypothermie; la T.A. remonte. Ce stade dure 2 à 4 heures. Il est souvent suivi d'une période d'euphorie et d'une impression de « libération », de bien-être.

L'accès pernicieux constitue le grand drame du paludisme. Il est encore appelé neuro-paludisme (cérébral malaria des anglo-saxons) et réalise une encéphalite fébrile aigue. Il est dû au tropisme cérébral de Plasmodium falciparum (schizogonie dans les capillaires intra cérébraux). L'accès pernicieux intervient à tout âge, mais atteint surtout l'enfant de 4 mois à 4 ans.

Non traité, l'accès pernicieux est fatal en deux ou trois jours, correctement traité, la mortalité reste lourde (20 à 30 %), mais la guérison se fera sans séquelle, sauf parfois chez l'enfant (troubles neurologiques).

Comme dans la prise en charge des affections bactériennes, l'association de plusieurs molécules antipaludiques a été adoptée pour améliorer l'efficacité du traitement, dans certains cas par synergie potentialisatrice, en rendant improbable l'émergence de résistances. Ceci est à la base de la recommandation des CTA par l'OMS pour éviter l'émergence du paludisme multi résistant. Il s'agit de :

R Poids de l'enfant	Nombre de millilitres
	1er Jour	2eme Jour	3eme Jour
5-9kg(6 à 11mois)	10ml	10ml	10ml
10-15kg(1 à 3ans)	20ml	20ml	20ml

Intervalle de poids (Intervalle d'âge approximatif)	Présentation	1er jour de traitement	2eme jour de traitement	3eme jour de traitement
=4,5kg à <9kg (2 à 11mois)	25mg/67,5mg Blister de 3cps	1 comprimé	1 comprimé	1 comprimé
=9kg à <18kg (1 à 5ans)	50mg/135mg Blister de 3cps	1 comprimé	1 comprimé	1 comprimé
=18kg à <36kg (6 à 13ans)	100mg/270mg Blister de 3cps	1 comprimé	1 comprimé	1 comprimé
=36kg (14ans plus)	100mg/270mg Blister de 6cps	2 comprimés	2 comprimés	2 comprimés

Pour les cas de paludisme grave, le traitement se fait principalement avec la quinine en
intraveineuse dans les structures hospitalières sous surveillance stricte de l'agent de santé.

En effet, ce traitement peut entraîner de graves troubles cardiaques potentiellement fatals. Un traitement à base d'Artémether en Intra musculaire est envisageable particulièrement chez l'enfant.

- B Tout cas de paludisme chez la femme enceinte doit être considéré comme grave ou compliqué et doit être traité comme tel.

- Les complications suites au paludisme grave doivent faire l'objet d'une prise en charge immédiate et fonction de la complication.

Selon le Aubry et al., en 2020 depuis 2004, le genre Salmonella comporte trois espèces : Salmonella enterica, Salmonella bongoriet Salmonella subterranea. L'espèce principale est Salmonella enterica, elle-même divisée en plusieurs dontsérovars :dublin, enteritidis, infantis, paratyphi, typhi, typhimurium

Les salmonelloses recouvrent deux principaux types d'infections : d'une part, la fièvre typhoïde et les fièvres paratyphoïdes et d'autre part les salmonelloses non typhiques ou non typhoïdiques.

La fièvre typhoïde est due à Salmonella enteritica, Salmonella sérovar, Salmonella typhi. Elle est devenue rare dans les pays industrialisés du fait des progrès de l'hygiène et de l'amélioration des conditions d'approvisionnement en eau potable. Les fièvres paratyphoïdes sont dues à S. paratyphi A, B et C.

Les salmonelloses non typhiques, improprement dites mineurs, sont responsables d'infections sporadiques ou épidémiques, le plus souvent en raison de la contamination des aliments ou du portage asymtomatique. Ce sont les bactéries le plus souvent mise en cause dans les toxi-infections d'origine alimentaire.

Les salmonelles sont des entérobactéries, ce sont des bacilles droits de 0,6 à 1 um de long sur 0, 3 à 1 um de large à coloration de Gram négative

Les salmonelles sont d'une manière générale des hôtes pathogènes ou non du tube digestif. Elles sont mobiles, grâce à la présence de flagelles péritriches. Ce sont des bactéries non sporulées qui se développent sur milieux ordinaires en aéro-anaérobiose. Elles résistent en milieu hydrique et survivent au froid et à la dessiccation, notamment en présence de protéines. En revanche, elles ne résistent pas à la chaleur (au-delà de 47°C) ou aux acides. Elles réduisent les nitrates en nitrites grâce à la présence d'un nitrate réductase, utilisent le glucose par voie fermentative, ont une catalase positive et ont une réaction d'oxydase négative.

La fièvre typhoïde est liée à la consommation d'aliments ou d'eau contaminés par Salmonella Typhi. La contamination se fait donc par voie orale. Il s'agit d'une maladie strictement humaine, le réservoir est l'homme. Il existe des porteurs sains qui représentent le plus gros réservoir. En effet, ils engendrent des infections sans le savoir, puisqu'ils ne présentent pas de symptômes. Ils sont des porteurs chroniques de la bactérie et ont une élimination possible du germe dans leurs excréments pendant plusieurs mois voire même plusieurs années. Toutefois les malades symptomatiques restent une voie importante de transmission de la bactérie.

La typhoïde est une maladie du péril fécal ou oro-fecale. La transmission peut être directement interhumaine, par contact avec une personne infectée. Les sujets sont infectieux avant l'apparition des symptômes et jusqu'à une semaine après la convalescence. Le plus fréquemment, la contamination se produit de manière indirecte via l'ingestion d'aliments contaminés par l'agent pathogène. Salmonella typhi contamine les fruits de mer (coquillages notamment), les viandes de volaille mais surtout les fruits et légumes crus. Ces aliments sont contaminés s'ils sont manipulés par un individu porteur du bacille pathogène (symptomatique ou asymptomatique) ou par contact avec de l'eau souillée. La contamination est favorisée dans les lieux de repas de collectivités si la préparation préalable est réalisée par un porteur sain.

La fièvre typhoïde survient le plus souvent dans les zones où l'hygiène est précaire. Dans ces régions où les réseaux d'égouts sont peu ou pas existants, et où les conditions d'hygiène de vie est défavorable.

Figure 5 : Mécanisme de contamination des maladies du péril fécales (Photo auteur)

Les facteurs de risques de la maladie sont l'hygiène précaire, la pauvreté, et l'altération du p11 gastrique (hypochlorhydrie gastrique). Le risque d'infection est accru en cas d'immunodépression de l'individu ou de drépanocytose homozygote. Ce risque est également augmenté en fonction du terrain (diabète, âge...) et de la virulence de la souche.

La multiplication de la bactérie est facilitée par un p11 gastrique élevé. L'infection peut également être favorisée par une diminution de la motricité intestinale (cette dernière permet à un inoculum plus faible normalement non pathogène de devenir pathogène pour l'organisme). La fièvre typhoïde peut être également due à d'autres sérovars Paratyphi A, B, C mais elle est qualifiée dans ce cas de fièvre paratyphoïde (les symptômes seront similaires mais la fièvre paratyphoïde est moins grave.

L'incidence actuelle de la fièvre typhoïde au niveau mondial est de 11 à 20 millions de cas par an. L'issue de l'infection est mortelle dans 1 à 4 % des cas, ce qui correspond à 128 000 à 161 000 décès par an en 2018 (OMS, 2018).

Dans les pays en développement dont le Cameroun fait partie, la fièvre typhoïde est toujours, un problème important de santé publique. Dans ces pays, le taux de mortalité reste très important car l'accès aux soins et à la vaccination est difficile. Les enfants sont beaucoup plus touchés par la typhoïde, préférentiellement entre 5 et 15 ans. L'incidence annuelle chez les enfants est de 180 à 494 pour 100 000 habitants. Dans pays d'endémie cependant, l'incidence de la maladie chez les enfants de moins de 5 ans est supérieure ou égale à l'incidence de la maladie chez les enfants de plus de 5 ans

Le taux de complications graves est plus important chez les enfants. Les complications sont présentes dans 10% des cas, particulièrement en l'absence de traitement ou si l'infection dure depuis au moins 2 semaines

La mortalité est estimée entre 1 et 4 % chez l'enfant de plus de 5 ans et chez l'adulte. En l'absence de traitement, le taux de mortalité est de 10 à 20 %. Chez l'enfant de moins de 4 ans ce taux de mortalité est dix fois plus élevé que chez les enfants de plus de 4 ans.

Une fois dans l'organisme les salmonelles colonisent le tube digestif et se multiplient dans le caecum. Au niveau de la muqueuse, il existe plusieurs mécanismes de défense de l'hôte : les Immunoglobulines A sécrétoires (IgA), les sécrétions biliaires, le mucus intestinal ou encore les défensines (peptides antimicrobiens qui vont perméabiliser les membranes bactériennes). Ces mécanismes essayent d'empêcher l'entrée de la bactérie dans les cellules épithéliales.

Le développement des salmonelles dans l'organisme se déroule en trois étapes: la phase d'adhésion et d'invasion, la phase de pénétration et la phase de colonisation.

Cette phase d'adhésion et d'invasion a lieu dans la lumière intestinale. Les salmonelles développent au contact de la face apicale des cellules épithéliales intestinales, des appendices appelés invasomes. Ces appendices produisent des protéines provoquant une ondulation des cellules épithéliales qui correspond à une dégénérescence de leurs microvillosités et de leur bordure en brosse. Cette étape se fait en anaérobie et nécessite beaucoup de nutriments.

Figure 6 : Phase d'adhésion et d'invasion des salmonelles au niveau des cellules épithéliales, et internalisation dans la membrane

La bordure en brosse, précédemment dégénérée, se reforme avec des remaniements de son cytosquelette. Les salmonelles se retrouvent à l'intérieur de la cellule dans de larges

vacuoles. Les cellules épithéliales deviennent des cellules phagocytaires. En général, les salmonelles interagissent plutôt avec les cellules M des plaques de Peyer (follicules lymphoïdes, principal constituant du tissu lymphoïde digestif). Ces plaques sont bordées par un épithélium constitué des cellules M et d'entérocytes. Contrairement aux entérocytes qui ont une bordure en brosse, les cellules M ont une bordure avec des courts micro-replis. Ces cellules ont la capacité de capter les antigènes dans des vésicules contenant des protéases, afin par la suite de les détruire, pour ainsi assurer la protection de l'organisme contre les agressions. Ces étapes n'ont pas lieu chez les salmonelles car elles ne sont pas détruites.

Figure 7 : Localisation de la cellule M dans la plaque de Peyer (CHAPAND, 2015)

L'entrée des salmonelles dans ces cellules M est toujours rapidement suivie de la destruction des cellules M

Les salmonelles sont des bactéries capables de parasiter la cellule-hôte au niveau intracellulaire. Il s'agit d'un parasitisme facultatif.

Après une période de multiplication qui dure entre 12 et 24h, la plupart des cellules épithéliales contiennent des salmonelles dans des vacuoles. Ces vacuoles sont dans les phagocytes de la lamina propria et de la sous muqueuse. Il s'agit de la phase de pénétration de l'épithélium.

L'organisme lutte contre cette propagation en envoyant des phagocytes : des polynucléaires neutrophiles, éosinophiles ou des monocytes/macrophages.

Cependant, au sein du phagocyte, les bactéries ne sont pas tuées ni détruites. Elles vont persister et se développer dans les phagocytes. Elles survivent au sein des macrophages en réduisant l'acidité des phagosomes et en restant dans les vacuoles qui les protègent de la phagocytose.

Les bactéries infectent les tissus lymphoïdes via la circulation lymphatique et se retrouvent dans les macrophages du foie, de la moelle osseuse et de la rate en raison d'un tropisme pour ces organes. Les germes s'y multiplient. Les bactéries se propagent alors dans l'organisme par la voie sanguine. Cette propagation est responsable d'une bactériémie (présence anormale de la bactérie dans le sang) à l'origine des symptômes et qui peut engendrer par la suite un sepsis (infection générale de l'organisme due à la propagation de la bactérie par le sang). Les bactéries sont retrouvées dans les hémocultures même lorsque les symptômes digestifs ont disparu.

Les bactéries colonisent également le rein, la vésicule biliaire mais aussi les plaques de Peyer une fois encore en passant par la bile. Une lyse des bactéries survient ce qui engendre la libération de l'endotoxine. Cette endotoxine est à l'origine d'un choc toxique. Ces endotoxines sont responsables de tous les symptômes connus des salmonelles et plus particulièrement de S. Typhi.

L'inoculum nécessaire pour provoquer une infection est de l'ordre de 10 UFC par mL. Toutefois un inoculum faible peut provoquer des symptômes si l'intestin de l'hôte ne se trouve pas dans des conditions physiologiques (PH entre 6 et 8). L'incubation de la maladie est de 7 à 21 jours. La durée de l'incubation, la survenue et l'importance des symptômes dépendent de la quantité d'inoculum, de l'état de l'hôte (immunodépression ou système immunitaire affaibli par une infection passée ou encore présente dans l'organisme) et surtout de la virulence de la souche entrant en contact avec l'organisme. Lors de l'incubation, chez certaines personnes, une diarrhée fugace qualifiée d'épisode de gastro-entérite est constatée 12 à 48h après l'ingestion du germe.

La maladie est décrite sous 3 phases « septénaires », chaque phase dure environ une semaine : il y a la phase d'invasion, la phase d'état et la phase d'évolution spontanée (ou sous traitement) ou d'apparition de complications endotoxiniques.

La phase d'invasion, ou premier septénaire, est caractérisée par l'apparition progressive de fièvre. Cette phase se traduit également par des céphalées intenses au niveau frontal puis plus diffuses, des vertiges, des insomnies avec des somnolences dans la journée, des épistaxis, une anorexie et une constipation.

La fièvre apparait de manière progressive (sans frisson), avec une augmentation de 0,5°C par jour, sans frisson, jusqu'à atteindre 40°C à la fin de la phase. Le pouls n'est pas accéléré, mais il est dissocié. En revanche, les signes physiques sont moins notables. L'abdomen est sensible et la fosse iliaque est gargouillant.

Un râle de bronchite au niveau pulmonaire et une légère splénomégalie est présente, mais aucun signe de souffrance viscérale n'est retrouvé. Au niveau biologique, une leucopénie est présente et plus rarement une thrombopénie. La Vitesse de Sédimentation (VS) et les transaminases peuvent être élevées. Un tableau un peu moins typique chez l'enfant peut survenir, avec des vomissements, une hyperleucocytose et une évolution plus rapide.

La phase d'état, ou deuxième septénaire, est plus symptomatique et plus facile à diagnostiquer.

Elle est caractérisée par une fièvre en plateau à 40°C associée à des signes de souffrance viscérale. L'état général est altéré et le pouls reste non accéléré mais dissocié. Les signes digestifs sont importants. Une diarrhée ocre, avec une odeur fétide, et en « jus de melon » peut survenir. Cette diarrhée est inconstante et peut être remplacée par une constipation.

Un signe neurologique important et caractéristique de cette phase est retrouvé : le tuphos. Il s'agit d'une obnubilation diurne en alternance avec des phases de délire et d'insomnie nocturne. Cette atteinte est caractérisée par une asthénie, une prostration, une somnolence, et parfois un coma vigile (coma de stade 1, le malade n'est pas totalement inconscient).

Des symptômes cutanéo-muqueux se traduisent par des lèvres sèches et fuligineuses (recouvertes d'une sorte d'enduit de couleur noire), et des tâches lenticulaires (macules de 2 à 4 mm de diamètre) non prurigineuses, fugaces, sur la partie supérieure de l'abdomen, la base du thorax et le haut des cuisses. Plus rarement, il est noté une « angine » de Duguet qui est une ulcération superficielle, unilatérale et indolore du pilier antérieur du voile du palais au niveau de l'amygdale.

Comme lors de la première phase, le pouls est dissocié, l'abdomen est météorisé et sensible, la fosse iliaque est toujours gargouillant. Une splénomégalie franche est constatée et la rate est palpable. Parfois, une hépatomégalie est également retrouvée.

En France les fluoroquinolones sont utilisés en première intention à la dose de 20 mg par kilogramme et par jour pendant 7 à 14 jours et en deuxième intention, les céphalosporines de 3ème génération sont utilisées, et plus particulièrement la ceftriaxone à une dose de 60 mg par kilogramme et par jour pendant 7 à 10 jours. Dans certains pays,

comme le Népal et le Vietnam, des antibiotiques inconnus en France sont utilisés comme les gatifloxacines, présentant de bons résultats pour traiter la fièvre typhoïde.

Aux Etats-Unis, l'association de ceftriaxone et de ciprofloxacine est souvent utilisée, notamment lorsqu'il s'agit d'une souche résistante.

En Inde, la furazolidone, un nitrofurane, est également utilisée, moins chère que la ciprofloxacine et beaucoup moins chère que la ceftriaxone. Efficace dans 74% des cas étudiés, ce médicament présent beaucoup d'effets indésirables.

Dans les pays en voie de développement, le chloramphénicol est toujours utilisé car il s'agit d'un traitement ayant un prix réduit, et facilement disponible. La guérison a lieu dans 90% des cas, mais un risque de rechute de 10% existe. Cet antibiotique est utilisé à une dose de 2 à 3 g par jour en 4 prises. Il ne permet toutefois pas d'éviter le portage chronique, ce qui est un inconvénient majeur. Une surveillance hématologique pendant la durée du traitement est nécessaire car ce médicament présente un risque important d'anémie nécessitant l'arrêt du traitement et plus rarement d'aplasie médullaire éventuellement mortelle.

En cas d'inefficacité, l'ampicilline ou le co-trimoxazole sont utilisées si les souches n'y sont pas résistantes. Le traitement dure 7 à 10 jours après la disparition de la fièvre. Les effets indésirables hématologiques et cutanés sont fréquents et représentent une raison de leur faible utilisation.

Le co-trimoxazole est contre-indiqué en cas d'allergies aux sulfamides, de déficit en G6-PD ou chez la femme enceinte et le nourrisson.

Chez l'enfant, sont utilisées en première intention les céphalosporines de 3ème génération car les fluoroquinololes sont contre-indiquées chez les patients de moins de 15 ans. Elles peuvent avoir un effet sur le cartilage de croissance.

Le paludisme et la fièvre typhoïde sont les deux principales maladies fébriles affectant les humains, en particulier en Afrique subsaharienne (Simon-Oke et al., 2020). Elles restent les maladies d'importance majeure pour la santé publique et la cause de morbidité et de mortalité. Une association entre le paludisme et la typhoïde a été décrite pour la première fois en 1862 en Amérique Nord comme une entité appelée fièvre typho-paludique (Smith, 1982). Les deux maladies sont courantes dans de nombreux pays du monde où existent de mauvaises habitudes sanitaires, la pauvreté et l'ignorance. Les premières manifestations non spécifiques comprennent de la fièvre, des maux de tête, des douleurs abdominales et des vomissements. Malgré l'importance du paludisme et de la fièvre typhoïde concomitants sous les tropiques, les défis associés au diagnostic et implications pour la santé publique n'ont pas été examinés de manière exhaustive. Les critères de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) reconnaissent que certaines caractéristiques biochimiques et hématologiques devraient augmenter la gravité du paludisme (OMS, 2000).

Les coinfections à Plasmodium et Salmonelle entrainent des altérations des paramètres biochimiques comme l'augmentation du taux de créatinine, urée et bilirubine totale et une diminution du taux d'albumine, glucose et protéines totale(Kayode et al., 2011).

Les coinfections à Plasmodium et Salmonelles ont des effets évidents sur les paramètres hématologiques comme augmentation du nombre de leucocytes, lymphocytes et des globules rouges (Simon-Oke et al., 2020).

Les données de la littérature suggèrent que le paludisme grave peut favoriser les coinfections bactériennes qui elles même compliquent le paludisme grave. Néanmoins le poids respectif en termes de mortalité, de l'infection par P. falciparum et des coinfections bactériennes est mal connu.

Influence des coinfections à plasmodium et salmonelles sur le profil hématologie des enfants de 2 à 5ans à l'hôpital Laquintinie de Douala

ABSTRACT

INTRODUCTION

I.3. Le cycle biologique du parasite