Profil épidémio clinique et prise en charge de l'ictère néonatal à Lubumbashi. Cas de l'hôpital général provincial Jason Sendwe de janvier 2020 à décembre 2022

CHAPITRE II : ICTERE NEONATALE

2.1.DEFINITION

L'ictère néonatal est une pathologie caractérisée par une coloration jaunâtre des téguments et des muqueuses consécutive à un excès de bilirubine dans le sang. Il est visible à partir d'un taux de 70 umol/L de bilirubine (Marc Bellaïche, 2017).

2.2.EPIDEMIOLOGIE

En France l'incidence n'est pas connue précisément, elle est estimée à 60% chez les nouveau-nés à terme (90% chez le prématuré). Environs 6-10% des nouveau-nés à terme ont une bilirubinémie > 220 ìmol/l. Au Royaume Uni, en 2001, l'incidence est de 5,5/1000 naissances d'ictère sévère (Bilirubinémie supérieure à 350ìmol/l).174 cas d'ictères nucléaires ont été recensés aux USA (1/100 000 naissances) et le même chiffre d'incidence est avancé en Europe. L'incidence des choléstases néonatales est estimée à 1/2500 naissances. En République Démocratique du Congo (RDC), Kabamba A. et al rapportent une incidence de 24 cas d'ictères par an, nettement le double de celle de 12 cas annuels observés par Tady et al aux cliniques universitaires de Kinshasa (Kabamba MA, 2014 ; Tady MB, 1973).

2.3.RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ET METABOLIQUE DE L'HEMOLYSE NORMAL, DE LA SYNTHESE ET DE L'ELIMINATION DE LA BILURIBINE

L'hémolyse est une destruction des globules rouges (GR) arrivés au terme de leur vie circulatoire de 120 jours, associée à la libération puis au catabolisme de l'hémoglobine ; c'est un phénomène irréversible du au vieillissement des GR qui subissent une mort physiologique par sénescence (Hamouda.H, 2020).

2.3.1. MECANISME DE L'HEMOLYSE PHYSIOLOGIQUE (Hamouda.H, 2020).

Le GR est une cellule anucléée qui nait avec un équipement enzymatique non renouvelable dont l'intégrité de sa structure lui permet d'assurer sa fonction et de baigner dans un environnement plasmatique favorable.

L'hémolyse est liée au vieillissement du GR et cette sénescence est marquée par la diminution de l'équipement enzymatique due à l'absence de renouvellement qui a pour conséquence la diminution de la protection de la membrane et l'Hb contre l'oxydation irréversible et la présence d'Hb oxydée (corps de Heinz) qui faciliterait leur phagocytose par les macrophages de la rate.

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Plusieurs hypothèses sont proposées pour expliquer la fin de vie des GR :

+ Modification des flux ioniques, avec augmentation du Ca++ et diminution du potassium intracellulaire, induisant une déshydratation et une diminution de la déformabilité

+ Diminution de la charge négative de la membrane, par perte progressive d'acide sialique sur la partie externe des glycoprotéines membranaires, facilitant la phagocytose par les macrophages.

+ Hypothèse immunologique : Présence de faibles quantités d'Ac anti protéine et anti glycolipides, se fixant préférentiellement sur les GR âgés, facilitant leur phagocytose par les macrophages.

Les hématies âgées subissent des modifications importantes :

+ Le changement de forme : sphération : + La déformabilité est moindre,

+ La densité augmente,

+ La fragilité s'accroît,

+ La sensibilité aux oxydants augmente, + L'utilisation du glucose est moindre, + La méthémoglobine augmente.

2.3.2. SIEGE DE L'HEMOLYSE :

En fonction du siège, on distingue L'hémolyse intra-tissulaire et L'hémolyse intravasculaire.

2.3.2.1.L'hémolyse intra-tissulaire:(85%)

Les globules rouges âgés, après une durée de vie normale de 120 jours, sont séquestrés dans le système réticuloendothéliale puis phagocytés par les macrophages du système des phagocytes mononuclés.

Chez le sujet normal, la majorité des globules rouges sont détruits dans les macrophages de la moelle osseuse (minimum 50%). Le reste de l'hémolyse se répartit dans l'organisme, en particulier dans la rate et le foie.

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2.3.2.2.L'hémolyse infra-vasculaire

Représente environ 15% de l'hémolyse physiologique, par lyse osmotique des GR vieillis ou fragmentation (diminution de déformabilité) dans les capillaires de taille réduite.

2.3.3. CONSEQUENCES D'HEMOLYSE (Hamouda.H, 2020).

? Au niveau du macrophage : L'hémoglobine va être catabolisée : La partie globinique est hydrolysée en acides aminés qui rejoignent le pool métabolique général. La partie héminique est dégradée par une hème-oxygénase, présente dans les macrophages, qui ouvrent le cycle tétrapyrolique qui libère :

? Le fer : Les 2/3 du fer passe dans la circulation où il est repris par la transferrine, le 1/3 restant demeure dans les macrophages sous forme de ferritine et d'hémosidérine.

? La biliverdine est réduite en bilirubine. La bilirubine est libérée dans le plasma ; elle est insoluble dans l'eau, et se lie à l'albumine qui la transporte aux hépatocytes, elle est dite bilirubine non conjuguée ou indirecte ou libre.

? Au niveau des hépatocytes :

La bilirubine non conjuguée se dégage de l'albumine et se lie à la ligandine (Y et Z), qui par diffusion facilitée, atteint le pôle apical de l'hépatocyte. La BNC subit en suite une glucurono-conjugaison nécessitant la glycuronyltransférase pour donner la bilirubine conjuguée ou bilirubine Directe qui est hydrosoluble.

La bilirubine hydro soluble est excrétée dans les canaux biliaires, elle sera transformée par les bactéries intestinales en urobilinogène et stercobilinogène qui s'oxydent en urobiline et stercobiline. La plus grande partie est éliminée dans les selles. Une petite quantité d'urobiline est réabsorbée par l'intestin et passe dans les urines et est transportée vers le rein où elle est éliminée par les urines qu'elle colore.

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Figure 1. DIAGRAMME RECAPITULATIF DEGRADATION DES GLOBULES ROUGES (Hamouda.H, 2020).

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2.4.ETIOPATHOGENIE DE L'ICTERE NEONATALE

2.4.1. ICTERE A BILURIBINE LIBRE

Les ictères à bilirubine libre sont causés par : une hyper production de la bilirubine par hémolyse, un défaut de transport plasmatique de la bilirubine indirecte, une anomalie de captation hépatique de la bilirubine indirecte, et une conjugaison inadéquate.

2.4.1.1.Hyper production de la bilirubine par hémolyse

Cette hyperproduction émane de plusieurs pathologies entre autre :

? Une incompatibilité foeto-maternelle (Bourillon A. Pédiatrie, 2003).

Dans le système ABO L'hémolyse ne débute habituellement pas en période anténatale. Elle ne se distingue pas, généralement, de l'ictère simple dans son aspect clinique, mais une anémie hémolytique est habituellement associée à l'ictère. Elle survient chez un enfant de groupe A, ou plus rarement B, né d'une femme de groupe O, éventuellement dès la première grossesse. Sa gravité est modérée mais variable. Le test de Coombs est négatif ou légèrement positif. La présence d'une incompatibilité dans le système ABO ne peut être affirmée que par la mise en évidence d'hémolysines irrégulières anti-A ou anti-B - de type IgG - dans le sang maternel. Elle peut entraîner ultérieurement une anémie prolongée. II n'y a pas de prophylaxie pour ce type d'incompatibilité.

Dans les systèmes sanguins autres qu'ABO Elles sont facilement affirmées par la positivité du test de Coombs direct chez le nouveau-né. Historiquement, la première étiologie est l'incompatibilité Rhésus anti-D. Cette situation d'incompatibilité était généralement démasquée à partir de la deuxième grossesse seulement, chez des nouveau-nés Rhésus positif nés de mères Rhésus négatif et de pères Rhésus positif (homozygotes ou hétérozygotes). La prévention efficace de cette pathologie par l'administration d'immunoglobulines spécifiques anti-D aux femmes Rhésus négatif, dans toutes les circonstances possibles d'immunisation (accouchement, avortement, amniocentèse, métrorragies, traumatisme abdominal pendant la grossesse, etc.), a fait considérablement régresser la fréquence de l'affection.

Chez les mères n'ayant pas reçu de prévention efficace, le diagnostic est en général connu en anténatal. Les autres incompatibilités s'observent chez des enfants de mère Rhésus positif, et dès la première gestation. Elles concernent les sous-groupes du système Rhésus (c, E) ou d'autres systèmes sanguins (Kell, Duffy, Kidd). En revanche, les anti-Lewis, anti-H et anti-HI ne donnent pas d'hémolyse en période néonatale.

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Dans tous les cas, il s'agit cliniquement d'ictères précoces, intenses et accompagnés de stigmates d'hémolyse : hépatosplénomégalie, anémie régénérative.

Il existe parfois un syndrome oedémateux diffus du foetus, qui réalise au maximum une anasarque foetoplacentaire (qui a pu être observée en prénatal et avoir d'emblée orienté le diagnostic et le traitement anténatal). Le test de Coombs est toujours positif. Ceci permet de faire facilement le diagnostic d'une incompatibilité rhésus anti-D au vu du simple résultat des groupes sanguins standards de la mère et de l'enfant. Sinon, des examens plus spécialisés sont nécessaires pour déterminer dans quel groupe ou sous-groupe sanguin se situe l'incompatibilité. Le risque maximal de ces incompatibilités foeto-maternelles est le décès in utero puis chronologiquement, l'anémie néonatale immédiate, et enfi n l'ictère au cours des premiers jours de vie.

? Anomalies de l'hémoglobine

La drépanocytose ne donne habituellement pas d'hémolyse en période néonatale car le nouveau-né a essentiellement de l'hémoglobine foetale. Certaines alphathalassémies peuvent avoir une symptomatologie néonatale (Tady MB, 1973).

? Les enzymopathies

? Déficience en glucose-6-phosphate-deshydrogénase (G6PD) (Tady MB, 1973).

Les troubles hémolytiques apparaissent habituellement s'il y a présence d'un agent précipitant (oxydant), toxique, médicamenteux ou infectieux (Le type africain est la déficience type A). La déficience en G6PD est en définitive un déficit en NADPH. Les réactions réductrices induites par le NADPH sont de trois ordres essentiellement :

V' Réduction du GLUTATHION par la GLUTATHION-REDUCTASE dont le coenzyme agissant comme transporteur d'hydrogène est le NADPH (nicotinamide adénine di-nucléotide phosphate).

V' Réduction de la méthémoglobine par la méthémoglobine réductase, avec le NADPH comme coenzyme.

V' L'action possible, par un mécanisme non expliqué, du NADPH sur l'intégrité de la membrane érythrocytaire.

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? Déficit en pyruvate-kinase

C'est une affection autosomale récessive. Le déficit est celui d'un enzyme qui intervient en fin de métabolisme du glucose dans le GR

? Certaines erythropathies

? Maladie de MINKOWSKI-CHAUFFARD (MICROSPHEROCYTOSE

HEREDITAIRE)

C'est une maladie à transmission autosomique dominante, se manifestant par une anémie hémolytique constitutionnelle due à une anomalie du cytosquelette sous-membranaire et des protéines d'ancrage du globule rouge. Elle entraîne donc, un ictère précoce avec une splénomégalie modérée (INTERNES DE TOURS, 2004)

2.4.1.2.Défaut de transport plasmatique de la bilirubine indirecte

Chez un nouveau-né malade, la capacité de liaison de l'albumine est plus basse que chez un nouveau-né sain, et le taux d'albumine plasmatique est souvent plus bas, il en résulte une capacité de liaison beaucoup plus faible. D'autres facteurs tels que l'administration d'acides gras, le pH, et l'administration de certains médicaments ont été incriminés pour affecter la liaison de la bilirubine à l'albumine (Siméoni U, 2006). Certains médicaments ayant une forte affinité pour l'albumine peuvent entrer en compétition avec le site de fixation de la bilirubine à l'albumine.

Robertson et al ont étudié les effets de nombreux médicaments utilisés en néonatologie sur le déplacement de la bilirubine liée à l'albumine. Les médicaments considérés comme dangereux sont ceux qui augmentent de plus de 20% la concentration de bilirubine libre. La liste de ces médicaments comprend plusieurs antibiotiques de la famille des béta-lactamines dont la ceftriaxone qui est remplacée en pratique par le cefotaxime, et d'autres antibiotiques de la famille des sulfamidés qui sont peu utilisés en néonatalogie (Siméoni U, 2006).

2.4.1.3.Anomalie de captation hépatique de la bilirubine indirecte

La ligandine est faiblement synthétisée au cours de la vie foetale, sa synthèse augmente au cours des premiers jours de vie, elle est inductible par le phénobarbital. La bilirubine est transportée jusqu'au réticulum endoplasmique où a lieu la conjugaison. Certains médicaments ont cette capacité à pouvoir entrer en compétition entre la liaison de la bilirubine à la ligandine (Y, Z) (Tady MB, 1973).

Il se manifeste comme un ictère d'allure « apparemment physiologique » qui persiste au-delà du 14 ° jour de vie et qui souvent apparait vers lors de la 1° semaine de vie.

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2.4.1.4.Anomalie de conjugaison de la bilirubine

La conjugaison hépatique de la bilirubine indirecte nécessite l'uridine-diphospho-glucuronyl-transférase (UDPGT). La synthèse de l'UDPGT est déterminée par un gène localisé sur le chromosome 2 (locus 2q37).

Ce gène est composé de 4 exons communs, de 13 exons variables (A1 à A13) et d'un promoteur qui régule son expression. La complexité de cette carte génomique peut expliquer en partie la fréquence des ictères néonatals d'origine indéterminée, par exemple on a mis en évidence des mutations de l'exon A1 et du promoteur qui peut affecter la conjugaison de la bilirubine, c'est le cas de la maladie de Gilbert et le syndrome de Criggler-Najjar. (Odièvre M, 2008).

Pendant la période foetale, entre 17 et 30 SA, l'activité de I'UDPGT au niveau du foie est seulement à 0,1% des valeurs de l'adulte et cette activité augmente à 1% entre 30 et 40 SA. D'où l'utilisation du passage transplacentaire comme voie prédominante de l'élimination de la bilirubine. A la naissance l'activité de l'UDGPT s'accroît au cours des premières semaines de vie pour atteindre une activité identique à celle de l'adulte entre 6 et 14 semaines d'âge postnatal. (Shelley c, 2003).

Notons que certains facteurs peuvent entraver une conjugaison hépatique de la bilirubine notamment : les infections dues au syndrome TORSCH pouvant entrainer des hépatites néonatales, les déficits enzymatiques complets ou partiels (maladie de crigler Najjar et la maladie de Gilbert), certains laits maternels contiennent du PREGNANDIOL qui entraine un effet compétitif de la bilirubine avec le PREGNANE 3 alpha-20 Betâ-diol au niveau de la conjugaison. En plus, il y aurait une activité très élevée de lipoprotéine-lipase dans le lait de mère d'où une grande richesse des acides gras libres (Tady MB, 1973).

? L'ictère au lait maternel.

C'est un ictère nu chez un nouveau-né nourri exclusivement au sein et dont l'état général est excellent. Il touche 2 à 4 % des nouveau-nés nourris au sein. Un allaitement maternel insuffisant, mal mis en place peut engendrer un état de déshydratation aggravant l'hyper bilirubinémie.

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L'augmentation de la réabsorption de la bilirubine par l'intestin (augmentation du cycle entérohépatique de la bilirubine) est le mécanisme le plus important responsable de l'ictère associé à l'allaitement maternel (Odièvre M, 2008)

L'ictère au lait de mère survient chez environ 2 à 3 % des nouveau-nés allaités. Il apparaît vers le 5 ou 6ème jour de vie ou prolonge un ictère simple.

Il s'agit d'un ictère modéré et totalement isolé, tant cliniquement que biologiquement. L'ictère persiste plusieurs semaines, tant que le nouveau-né est nourri par sa mère. Il disparaît en quelques jours si l'allaitement est interrompu. (Odièvre M, 2008)

? Syndrome de Criggler Najjar

Ce syndrome est dû à un déficit congénital en glucuronyl transférase. Ils existent 2 types, causés par une ou plusieurs mutations.

? Criggler Najjar de type 1.

Dans le type 1, il existe presqu'une absence totale de l'enzyme et les nouveaux nés développent une hyper bilirubinémie dans les 2 ou 3 premiers jours de vie qui nécessite une exsanguino-transfusion durant la 1° semaine de vie. Le diagnostic du Criggler Najjar repose sur l'analyse de sérum et de la bile prélevée au niveau du duodénum et analysée par la chromatographie liquide à haute performance (HPLC) et le dosage de l'enzyme dans les tissus hépatiques prélevés par biopsie, la non réponse au traitement par le phénobarbital et par l'analyse moléculaire du gène UGT1A1. (Odièvre M, 2008).

? Criggler Najjar type 2 (ou syndrome d'Arias)

Dans ce type, l'hyper bilirubinémie est moins sévère, bien qu'elle puisse entrainer dans certains cas un ictère nucléaire. Dans ce syndrome les malades, enfants ou adulte, répondent bien au traitement par le phénobarbital avec une diminution nette de bilirubine indirecte au bout de 7 à 10 jours. C'est la réponse à cette thérapeutique qui permet de différencier entre le Type 1 et le type 2. (Odièvre M, 2008).

? Le syndrome de Gilbert

Ce syndrome est une affection totalement bénigne et très fréquente (3 à 10 % de la population). Il s'accompagne d'une hyper bilirubinémie, légère ou modérée ou chronique ou récurrente sans atteinte hépatique ou hémolyse. Il doit être considéré comme un polymorphisme non pathogène.la transmission peut être autosomale dominante ou autosomale récessive. Il est diminué par les inducteurs enzymatiques comme le phénobarbital ou le méprobamate Le diagnostic de syndrome de Gilbert repose sur : des signes compatibles (l'ictère ne peut être marqué et persistant ; les tests hépatiques doivent être rigoureusement normaux ou être clairement expliqués par une autre affection s'ils sont anormaux). (Siméoni U, 2006)

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2.4.2. ICTERE A BILURIBINE DIRECTE

2.4.2.1.Défaut d'élimination intestinale de la bilirubine et stimulation du cycle entero-hépatique

Chez l'adulte, la bilirubine conjuguée est réduite en stercobiline et en urobiline par des bactéries intestinales, une faible fraction est hydrolysée en bilirubine non conjuguée, puis est réabsorbée dans la circulation portale via le cycle entéro-hépatique.

Chez le nouveau-né, la flore intestinale est quasiment réduite et la réduction de la bilirubine en stercobiline et urobiline ne peut se faire. Le méconium contient d'importantes quantités de bilirubine qui peuvent être réabsorbées si l'élimination méconiale est retardée.

Ainsi, le défaut d'élimination intestinale de la bilirubine et stimulation du cycle entero-hépatique peuvent être due à :

o L'atrésie des voies biliaires

o La lithiase de la voie biliaire principale

o L'élimination méconiale retardée

o L'occlusion intestinale néonatale

o La flore bactérienne insuffisante.

2.5.MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L'ICTERE NEONATAL

? En fonction de la période d'apparition des manifestations cliniques, on distingue l'ictère précoce qui survient avant 48 heures, l'ictère tardif (2-10 jours), et l'ictère prolongé s'il persiste au-delà de 10 jours.

? Selon le type de bilirubine, l'ictère à bilirubine indirecte présente (une coloration jaune des muqueuses et téguments associée à des urines et selles normales) ; celle à bilirubine directe présente (une coloration jaune des muqueuses et téguments associée à des urines foncées et selles décolorées) ; et l'ictère à bilirubine mixte présente (une coloration jaune des muqueuses et téguments associée à des urines foncées et selles normales, et est souvent présente dans les infections).

? L'ictère physiologique est un ictère nu, apparaissant après 48heures, toujours à bilirubine indirecte, pas de signes d'accompagnement, les selles et les urines sont

normales, et disparait vers le 5^ème jour. C'est un diagnostic d'exclusion.

? L'ictère pathologique apparait avant 48heures, intéresse tous les types de bilirubine, toujours accompagné des signes (pâleur, fièvre...), les selles et les urines peuvent être altérés.

Le dépistage de l'ictère est clinique. Il comporte l'évaluation de la coloration cutanéomuqueuse du nouveau-né. Il est préférable d'observer l'enfant à la lumière naturelle et il est possible d'utiliser la compression de la peau à la racine du nez.

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PARACLINIQUE

2.5.1. Le bilirubinomètre transcutané 2.5.1.1.Principe

Un flash de lumière blanche arrive à la peau à travers une fibre optique qui en capte aussi le reflet. La lumière est modifiée par les pigments présents dans la peau (essentiellement la bilirubine mais aussi l'hémoglobine). L'appareil mesure la quantité de lumière retenue par la bilirubine et la transforme en un index numérique (DI MAIO M., 1998).

2.5.1.2.Règles d'utilisation

La mesure se fait au niveau du front et du thorax pour tenir compte de la progression céphalo-caudale de l'ictère. Si l'enfant pleure au moment de la mesure frontale, la crispation de la peau peut altérer le résultat. 2 à 3 mesures sont réalisées et seule est retenue la valeur moyenne pour chaque site. Le résultat est reporté sur une courbe permettant l'interprétation et la surveillance de l'évolution. Ce test de dépistage ne peut pas être utilisé en cours de photothérapie ni dans les 12 heures suivant l'arrêt de la photothérapie car il n'existe plus d'équilibre entre la bilirubine plasmatique et la bilirubine cutané. Il est recommandé de désinfecter la tête de lecture avant et après chaque utilisation. De plus, un contrôle continu de l'étalonnage doit être réalisé.

2.5.1.3.Influence de la pigmentation cutanée

Il est possible d'utiliser le bilirubinomètre transcutané (BTC) quel que soit la pigmentation cutanée du nouveau-né. Cependant, il faut savoir que le résultat est majoré chez les enfants à peau pigmentée par rapport aux enfants à peau blanche pour un même taux de bilirubine totale. Pour limiter l'influence de la pigmentation, il convient donc de faire une mesure précoce (avant 4h de vie). Elle sera ensuite utilisée comme valeur de référence pour les mesures ultérieures.

2.5.2. La bilirubinémie

Le dosage de la bilirubine totale et conjuguée dans le sang est réalisé lorsque les valeurs trouvées au BTC sont au-dessus de la courbe d'interprétation. Le résultat donné par le laboratoire est interprété sur des courbes spécifiques, en fonction de l'âge de l'enfant et du contexte clinique. Le dosage de la bilirubinémie permet de déterminer la nécessité et le moyen de traitement.

2.5.3. Le bilan étiologique

Il s'agit d'un bilan comportant :

? La détermination du groupe sanguin phénotypé ? Le Test de Coombs

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? La numération formule sanguine

? Le dosage des réticulocytes si c'est un ictère hémolytique

? La bilirubine totale et conjuguée

? Le dosage de la protéine C réactive (CRP)

? L'échographie hépatique

Ces dosages, mis en corrélation avec le contexte clinique de la naissance de l'enfant, permettent d'orienter sur le type d'ictère (hémolytique, non hémolytique, ...) et son étiologie (allo-immunisation ABO, ...) (RONAYETTE D, 2008).

2.6.PRISE EN CHARGE DE L'ICTERE NEONATAL

L'attitude thérapeutique face à un ictère néonatal est relativement difficile à protocoliser de façon précise. Elle dépend, notamment, de la précocité de l'ictère et de l'étiologie suspectée. Le niveau plasmatique de la bilirubine et/ou de ses fractions permet la mise en place de mesures thérapeutiques adaptées : la photothérapie, la perfusion d'albumine ou l'exsanguino-transfusion (RONAYETTE D, 2008).

2.6.1. La perfusion d'albumine

Elle est efficace dans la prévention de la neurotoxicité de la bilirubine. Son association à la photothérapie permet une diminution plus précoce et plus rapide de la bilirubine plasmatique non liée. Il s'agit de perfuser de l'albumine à 20% préalablement diluée de moitié dans du sérum glucosé à 5%, à la dose de 1 à 1,5 g/kg. Cette méthode peut être proposée lorsque l'albuminémie du nouveau-né est inférieure à 30 g/L (RONAYETTE D, 2008 ; BARRE D, 2002).

2.6.2. Les immunoglobulines polyvalentes

Depuis quelques années, des études réalisées valident l'utilisation des immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IgIV) dans le traitement des ictères par alloimmunisation, notamment rhésus ou ABO. En effet, ces travaux ont montré une diminution du recours à l'exsanguino-transfusion, de la durée de photothérapie et de la durée d'hospitalisation. Par ailleurs, la tolérance est excellente avec des effets indésirables rares. Depuis 2004, l'American Academy of Pediatrics recommande leur utilisation à la dose de 0,5g/kg (renouvelable dans les 12h en cas de nécessité) dans les ictères néonataux hémolytiques par allo-immunisation ABO ou rhésus non contrôlés par une photothérapie intensive, ou lorsque des signes de gravité sont présents. (MONPOUX C, 2009).

2.6.3. La photothérapie

C'est le traitement symptomatique de référence de l'ictère néonatal à bilirubine non conjuguée. Son utilisation permet de diminuer le risque de toxicité cérébrale ainsi que le recours à l'exsanguino-transfusion qui est devenue exceptionnel. Il existe différentes modalités d'administration : intense, conventionnelle, continue ou discontinue. Plusieurs courbes sont disponibles ; chaque unité doit choisir celles qu'elle utilise, tout en se basant sur la clinique

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· PT Conventionnelle CONTINUE (toute la journée interruption pour la tétée)

· PT Conventionnelle SEQUENTIELLE (8 heure /jr)

· PT INTENSIVE (usage de turbine, pas plus de 6h)

La durée moyenne de vie des tubes pour photothérapie est d'environ 2000 heures ; des mauvaises conditions d'utilisation telle une surchauffe peuvent réduire cette durée de vie (Joséphine M, 2010).

? Mécanisme d'action

Pour que la bilirubine puisse être éliminée dans la bile, il faut qu'elle soit soluble. Or la bilirubine libre native n'est pas ionisée et très peu soluble dans les conditions physiologiques (. La photothérapie entraîne la transformation de la bilirubine non conjuguée liposoluble en photo-isomères ionisés hydrosolubles. Ces derniers sont facilement éliminés par la bile ainsi que dans les urines et les selles. L'action se fait sur la bilirubine présente sous l'épiderme à une profondeur de 2 millimètres (BARRE D, 2002).

? Facteurs influençant l'efficacité ? L'intensité du flux lumineux

L'efficacité de la photothérapie augmente en fonction de l'intensité lumineuse, jusqu'à un point de saturation situé aux alentours de 40 uW/cm²/nm. L'intensité lumineuse diminue avec l'augmentation de la distance entre la source lumineuse et la peau de l'enfant. La distance lampe-enfant doit être inférieure à 40 centimètres (BARRE D, 2002).

? Le type de lumière

Les longueurs d'ondes habituellement utilisées sont dans le spectre du bleu, comprises entre 420 et 480 nm. Les systèmes à fibre optique ont une puissance de spectre qui est inférieure à celle des systèmes traditionnels (BARRE D, 2002).

La lumière bleue pose toutefois le problème de la surveillance de la couleur du nouveau-né sous photothérapie et est très désagréable pour les soignants. La lumière verte, plus tolérable, pénètre plus profondément et serait susceptible d'interférer sur la liaison bilirubine-albumine. Ceci explique pourquoi la lumière blanche reste encore très utilisée.

? La surface cutanée exposée

L'efficacité de la photothérapie est proportionnelle à la surface cutanée exposée. Cela a conduit à développer une technique de photothérapie dite intensive visant à obtenir le maximum d'intensité lumineuse sur la plus grande surface corporelle possible. Il existe trois niveaux de photothérapie selon l'irradiance : les dispositifs en berceau ou maternisés (< 1 mW/cm2), la photothérapie classique (1 à 2 mW/cm2) et la photothérapie intensive (= 3 mW/cm2).

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? Les dispositifs en berceau avec fibres optiques ou tube fluorescent à lumière bleue (type Bilibed® Medela) ne dispensent la lumière que dans le dos mais au contact du nouveau-né. Ils autorisent donc l'utilisation du BTC sur la face ventrale du bébé durant la photothérapie. Ils ont peu d'effet sur l'hydratation et la température du nouveau-né et ne nécessitent pas de monitorage ou de protection oculaire. Le seul problème est celui de leur efficacité car ces systèmes délivrent de faibles doses de lumière et le spectre des fibres optiques est peu efficace sur la bilirubine cutanée

? La photothérapie classique ou conventionnelle utilise une source lumineuse constituée de tubes (6 à 8), si possible de lumière bleue. Seule la face ventrale du bébé est placée sous photothérapie, mais l'efficacité peut être améliorée en augmentant la surface exposée avec un miroir placé sous le nouveau-né et un hamac translucide. (BARRE D, 2002)

? La photothérapie intensive, avec une irradiance plus élevée et une surface exposée plus importante et plus proche de la source lumineuse, est beaucoup plus efficace. Elle permet de baisser le taux de bilirubine totale de 20 % en moyenne en 4 heures voire 30 % en 2 à 5 heures. Son efficacité permet de limiter le recours à l'exsanguino-transfusion (EST) en cas d'hémolyse sévère. Elle a été indiquée et réalisée chez 6 nouveaux-nés de notre série (BARRE D, 2002)

? Les risques induits par la photothérapie ? Risque de malaise grave voire de décès

Le nouveau-né doit être surveillé par monitorage continu de la fréquence cardiaque et de la fréquence respiratoire.

? Le syndrome du bébé bronzé

Ce syndrome se voit chez les nouveaux nés qui ont une choléstase et qui sont sous photothérapie. Il est dû à une accumulation au niveau de la peau et du sérum de porphyrines. L'aspect couleur bronze disparait au bout de 2 mois. Ce n'est pas tous les nouveau-nés qui ont une choléstase qui développent ce syndrome. Chez Les nouveaux nés qui développent ce syndrome sous photothérapie, l'exsanguino-transfusion doit être envisagée si les taux de bilirubine sont assez élevés pour nécessiter une photothérapie intensive. (BARRE D, 2002)

? La diarrhée

Les nouveau-nés qui reçoivent une photothérapie ont une augmentation de l'incidence de la diarrhée et les selles prennent un aspect sombre avec un tin verdâtre.

? Risques ophtalmologiques

Ils correspondent aux risques de lésions rétiniennes liées à l'altération des cellules en cônes et bâtonnets de la rétine par l'énergie lumineuse importante, fournie lors d'une séance de photothérapie. Ceci explique la nécessité de bien protéger les yeux de l'enfant avec des lunettes adaptées et non occlusives.

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? Risques d'hyperthermie

Il existe un risque d'hyperthermie pendant la photothérapie. Il est donc important de surveiller la température cutanée ou centrale du nouveau-né régulièrement.

? Risque de déshydratation

Le risque de déshydratation existe. Pour le prévenir, il est nécessaire de s'assurer d'apports hydriques suffisants.

? Risque mutagène et gonadique

Une exposition à des radiations de longueurs d'ondes comprises entre 350 et 450 nm est inductrice de risques mutagènes voire cancérigènes. Il existerait donc une possibilité de cassure chromosomique, notamment au niveau des gonades. Par conséquent, il faut protéger les organes génitaux par une couche (la plus petite possible) (RONAYETTE D, 2008).

Figure 2. Appareil de photothérapie intensive Figure 3. Appareil de photothérapie

Conventionnelle

2.6.4. L'exsanguino-transfusion (EST)

L'exsanguino-transfusion (EST) a été introduite la première fois dans la fin des années 1940 pour diminuer la mortalité causée par les incompatibilités rhésus. Elle Constitue le traitement de dernier recours pour les hyperbilirubinémies sévères ne répondant pas aux autres thérapeutiques ou associées à des signes neurologiques. C'est une technique qui permet l'échange volume à volume de 1,5 à 2 masses sanguines d'un individu par du sang d'un donneur exempt de bilirubine (Murki S, 2011).

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2.6.4.1.Mécanisme d'action

Elle agit en épurant la bilirubine libre, les globules rouges recouverts d'anticorps immuns et en corrigeant l'anémie. Cette technique remplace le sang du malade par un sang provenant d'un ou plusieurs donneurs, par soustractions et injections successives de petits volumes de sang dans la veine ombilicale.

2.6.4.2.Conditions de réalisation

L'enfant devra être surveillé durant tout l'examen :

? Réchauffement

? Aspiration gastrique préalable

? Contention

? Oxygénation surveillée et monitorage cardiaque

2.6.4.3. Technique

La voie d'abord utilisée est la veine ombilicale qui sera cathétérisée. Le sang utilisé est du sang total ou reconstitué, de moins de 48 heures, de groupe O rhésus négatif ou de groupe compatible avec la mère et l'enfant, et vérifié au lit de l'enfant. Le sang est réchauffé à température ambiante. La quantité échangée est, en général, de 2 à 3 masses sanguines, une masse sanguine étant de 80 ml/kg de poids. La quantité injectée doit être égale à la quantité soustraite. L'échange se fait par cycles de 3 ml/kg lentement. Il faut environ 30 minutes pour une masse sanguine complète (Murki S, 2011).

L'utilisation de substances adjuvantes est nécessaire durant sa réalisation : L'injection de 1 ml de gluconate de calcium à 10% pour 100 ml de sang échangé par le cathéter, la stimultanément à sa réalisation, il faut, au moyen d'une voie veineuse périphérique, apporter en continu du sérum glucosé à 10% contenant les électrolytes en bonne concentration.

2.6.4.4.Complications

Comme toute technique invasive, l'exsanguino-transfusion expose à plusieurs risques

? Un risque infectieux, qui peut être évité par une asepsie stricte et l'évitement de suturer à la fin de l'opération, il vaut mieux comprimer jusqu'à l'obtention d'une bonne hémostase.

? L'utilisation de cathéters artériels expose à un risque thromboembolique essentiellement au niveau de l'aorte abdominale et aux membres inférieurs.

? Complications cardio-respiratoires : détresse respiratoire, apnée, troubles du rythme cardiaque, voir un arrêt cardio-respiratoire.

2.6.5. Antibiothérapie

L'antibiothérapie est le traitement étiologique des ictères infectieux en période néonatale, le choix de la molécule dépend de nombreux paramètres : sensibilité du germe, concentration plasmatique et urinaire du médicament et pouvoir bactéricide, toxicité (en particulier rénale) et tolérance.

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Figures 4 et 5. Courbes d'indication de la photothérapie et exanguino-transfusion

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2.7.LES COMPLICATIONS DE L'ICTERE NEONATAL (Marc Bellaïche, 2017).

Le pronostic de l'ictère dépend de l'étiologie et de l'efficacité de la prise en charge. En effet, les ictères infectieux exposent au risque de sepsis, tandis que les ictères hémolytiques exposent aux risques d'hyperbilirbinémie grave avec ictère nucléaire. En cas d'hyperbilirbinémie intense, la bilirubine peut franchir la barrière hématoencéphalique et se déposer sur les noyaux gris centraux et entrainer leur nécrose : c'est l'ictère nucléaire. Ce risque est augmenté par la prématurité, une infection mais aussi toute molécule qui diminue le transport de la bilirubine par l'albumine.

Le retentissement neurologique est de deux sortes : l'encéphalopathie bilirubinique aigue et chronique :

L'encéphalopathie bilirubinique aigue caractérisée par :

· La léthargie

· L'hypotonie et mauvaise succison

· Un cri aigu monocorde

· L'hypertonie avec attitude en opisthotonos et/ou convulsions, dans les formes sévères.

L'encéphalopathie bilirubinémique chronique ou ictère nucléaire :

· D'apparition plus tardive

· Convulsions

· Mouvements choréo-athétosiques

· Retard mental

· Paralysie oculomotrice : regard en coucher de soleil

· Attitude en opisthotonos

· Troubles sensoriels : hypoacousie à rechercher devant un ictère sévère par potentiels évoqués auditifs.

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DEUXIEME PARTIE : PARTIE PRATIQUE CHAPITRE III : PRESENTATION DU LIEU DE STAGE

Notre étude a été menée au sein de l'hôpital général provincial de référence Jason

Sendwe.

SITUATION GEOGRAPHIQUE ET PRESENTATION

Situé dans la zone de santé de Lubumbashi, l'hôpital général provincial Jason Sendwe est situé dans la partie Est de la commune de Lubumbashi. Il est limité au nord par l'avenue Sendwe au sud par l'avenue des écoles à l'Est par le lycée Wema à l'ouest par l'avenue Likasi. Cet hôpital d'intérêt public comprend deux grandes parties à savoir : la partie pavillonnaire et partie à Etage dans lesquelles nous trouvons plusieurs services hospitaliers.

APERCU HISTORIQUE DE L'HOPITAL Jason SENDWE

L'hôpital général provincial de référence Jason Sendwe appelé jadis Hôpital prince LEOPOLD fut construit en 1928. Les mobiles qui avaient poussé les autorités de l'époque à construire cet hôpital propre aux indigènes furent à la fois d'ordre social et humanitaire c'est-à-dire la lutte contre les maladies endémiques dues à la poussée démographique, afin d'éviter la contagion dans l'hôpital reine ELISABETH (Hôpital pour blancs) cet Hôpital dont l'édification n'a pas été une tâche fut construit en deux phases à savoir.

La première phase : cette phase de construction consacrée à la partie pavillonnaire fut exécutée en 1928. Elle comptait à sa construction 350 lits. Elle arbitre plusieurs services hospitaliers, techniques ainsi que les services généraux.

La seconde phase quant à elle portera sur la construction de l'édifice à étages 1958. Toute fois une aile sera construite avant l'accession de notre pays à l'indépendance. Les travaux seront interrompus suite aux événements malheureux qui avaient suivi l'indépendance du pays.

Il fut signalé que c'est un hôpital de l'Etat qui sera géré jusqu'en 1962 par l'Etat lui-même. En 1962, suite à l'installation du camp de réfugiés de triste mémoire entre la Ruashi où se trouvé l'hôpital universitaire de l'université officiel du Congo et La ville, les autorités de l'université seront incapables d'accomplir la formation des étudiants en médecine et se verront obliger de déménager pour s'installer à l'hôpital Sendwe. Il y a partir de cette date une gestion bicéphale avec direction de l'état à côté de celle de l'université.

Notons que cette même année sera celle de l'inauguration du bâtiment à étages. A partir de 1974, la direction de l'Hôpital sera confiée à la Gécamines, pour des raisons d'ordre social dont la plus importante fut le souci du président de la république de permettre à la

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population de la ville de bénéficier d'une médecine et soins de bonne qualité à un prix moins cher. Deux ans plus tard l'université quittera pour aller s'installer à l'ancienne clinique reine ELISABETH actuellement cliniques universitaires.

Compte tenu de la difficulté d'ordre économique qui ont entraîné la faillite de la Gécamines, l'autorité politique en concentration avec le gouvernorat de province du Katanga, l'université de Lubumbashi, la Gécamines et le consulat de la Belgique, avait jugé bon de reprendre la gestion de l'hôpital et la confié à l'université de Lubumbashi qui a repris la direction à partir du 30 septembre 2005.

L'hôpital Sendwe avec sa capacité de 1200 lits est classé en deuxième position après l'hôpital général de Kinshasa il dessert pour ainsi dire la population de toutes les communes de Lubumbashi, mais aussi celle venant de tout le reste du Katanga de deux Kasaï et du sud Kivu. Vu son importance bien que disposant 1200 lits il connaît un pourcentage d'occupation de plus de 100%

3. SUR LE PLAN ADMINISTRATIF

Pour mieux assurer la gestion, l'hôpital Sendwe fonctionne avec deux structures :

2 La structure administrative et

3 La structure médicale

A. LA STRUCTURE ADMINISTRATIVE

Elle est dirigée par un comité composé d'un médecin directeur et d'un administrateur gestionnaire financier. Elle s'occupe de l'administration courante de l'hôpital, elle coordonne les différents services, elle engage et affecte le personnel soignant suivant la formation de chacun. Elle fonctionne sous la direction du médecin directeur. Plusieurs médecins directeurs se sont succédés à la tête du dit hôpital depuis sa création.

B. LA STRUCTURE MEDICALE

Elle est dirigée par un médecin directeur qui coordonne les services médicaux. C'est un secteur très vaste qui comprend plusieurs services spécialisés à savoir :

· La chirurgie

· La gynécologie

· La médecine interne

· La pédiatrie

· L'hôpital du jour qui comprend les dispensaires : ophtalmologie, ORL,

gynécologie, pédiatrie, médecine interne

· Les urgences et

· PMI

Pédiatrie

Médecine interne

Gynéco-obstétrique

Dispensaire
pédiatrie

Dispensaire MI

Dispensaire GO

Pavillon clinique

Urgence

Autres services Chirurgie					Spécialités		Médicaux technique
				Imagerie médicale
							Gynécologie
Chirurgie infantile				Dentisterie	Laboratoire
				Ophtalmologie

Dermatologi

MIH

MIF

Pédiatrie 13

Pédiatrie 12

Mat 1

Soins intensifs

Néonatologie

Pédiatrie 9

Mat 2

Dispensaire

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4. ORGANIGRAMME DE L'HOPITAL SENDWE

COMITE DE GESTION

DIRECTEUR NURSING

Gestion des ressources

Services techniques

Patrimoine

Buanderie

MEDECIN DIRECTEUR GESTIONNAIRE

Cuisines

MEDECIN DIRECTEUR ADJOINT

Intendance

Trésorier

Facturation

Mouvement hospitalier

Caisse

Pharmacie

Budget contrôle

Comptabilité

MEDECIN CHEF DE STAFF

MEDECIN DIRECTEUR

SECRETAIRE DE DIRECTION

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