Profil épidémiologique, clinique et pronostic des accouchements chez les adolescentes en ville de Goma. Cas de l'hôpital de Kyeshero en 2017

CHAPITRE I : INTRODUCTION GENERALE

1.1 Informations générales sur le sujet

L'adolescence est la période de l'évolution de l'individu de la puberté à l'âge adulte, elle est définie selon l'organisation mondiale de la santé par un âge inférieur ou égal à 19ans. ^2(*)

Cependant, la définition de la grossesse chez l'adolescente reste imprécise surtout en ce qui concerne les limites chronologiques. Elle commence précisément à l'apparition de la puberté, alors que le point final de cette transition varie selon les individus. Certains auteurs retiennent 18 ans comme c'est le cas d'EURE.CR, LINDSAY.MK, GRAVES.WL. dans « Risk of adverse pregnancy outcomes in young adolescent parturients in an inner city hospital. » publié dans le journal de gynéco-obstétrique et biologie de reproduction 2002,186:918-20., d'autres 17 ans ou 16 ans , et enfin 15 ans.

14 à 15 millions d'adolescentes âgées de 15 à 19 ans accouchent chaque année, ce qui représente plus de 10% des naissances à travers le monde. Bien que ces naissances interviennent dans toutes les sociétés, 12,8 millions, soit plus de 90%, ont lieu dans les pays en voie de développement^3(*).

La survenue d'une grossesse à l'adolescence n'est ni le résultat d'un accident ni celui du destin. En dehors des situations de viol ou de relations incestueuses; il est tout à fait exceptionnel que les adolescentes deviennent enceintes par ignorance, naïveté ou par inaptitude à utiliser une méthode contraceptive.^4(*)

L'abord de ces adolescentes doit être bienveillant et non répressif .Il faut d'emblée faire « alliance » avec elles, en quelque sorte les apprivoiser pour pouvoir créer un climat de confiance et de complicité indispensables pour gérer au mieux tous les problèmes qui peuvent surgir au cours de ces grossesses précoces.^5(*)

Certains auteurs ont pu identifier un certain nombre de comportements qui correspondent à des profils bien particuliers.^6(*)

Ils ont distingué les grossesses que l'on définit comme « culturelles ». Ces grossesses sont la résultante d'une démarche de vérification de l'intégrité du corps et des organes sexuels. La grossesse va rassurer sur la capacité de procréer et permet une accession à la fonction maternelle.

Dans bon nombre de sociétés coutumières (africaines, gitanes ou maghrébines), l'enfantement est valorisant. La grossesse constitue un rituel de passage de l'enfance au monde des adultes. Ces grossesses programmées et attendues par un couple, une famille, un clan suivent l'évolution habituelle des grossesses et se déroulent pour la grande majorité d'entre elles de façon très simple.

Toute autre est la grossesse et le désir d'enfant qui correspond à la recherche d'un objet de comblement, d'une carence de l'enfance.

Cette grossesse permet d'obtenir un bébé et de devenir mère, c'est-à-dire accéder à l'état d'adulte; il s'agit d'ailleurs en France d'un droit octroyé par le législateur. Accéder au statut de mère permet donc de s'identifier à sa mère et souvent de concrétiser un conflit latent.

Toutes les enquêtes montrent qu'un grand nombre de jeunes mères mineures ont souffert dans leur enfance de conditions de vie difficiles et de mauvaises relations avec leurs parents.

Ces grossesses sont qualifiées de grossesses « misérables », c'est l'enfant qui vient compenser les angoisses dépressives et la sensation d'abandon. Les violences physiques, la carence et la négligence éducative pendant la petite enfance apparaissent fortement associées avec la parentalité précoce.

Comme à l'origine de nombreux problèmes à l'adolescence, c'est à une mauvaise estime de soi qu'est liée la survenue des grossesses précoces.

Parmi les facteurs de risque, de nombreuses études retrouvent les points suivants: la rupture scolaire, les conduites agressives et les conduites adductives (tabac, alcool; drogues). En revanche les antécédents d'abus sexuels dans l'enfance n'apparaissent pas comme un facteur de risque à la parentalité précoce.

Enfin il existe un profil d'adolescentes chez qui la grossesse semble être l'expression d'une conduite agressive directement dirigée contre son propre corps.

C'est la grossesse « prise de risque » ou grossesse « violente ». Si les garçons choisissent les conduites à risque social tels que les excès de vitesse ou la délinquance, les filles se tournent plus volontiers vers l'attaque directe de leur corps comme les tentatives de suicide, les troubles du comportement alimentaire.

La grossesse fait incontestablement partie de ces moyens d'attaque contre son propre corps: le lien fréquemment observé avec une tentative de suicide peu avant ou peu après la grossesse prend là un éclairage significatif.

En général ces grossesses impulsives surviennent dans le cadre d'une sexualité non protégée et à risque et s'inscrivent comme des passages à l'acte.

Le diagnostic précoce de la grossesse chez l'adolescente est essentiel pour des raisons capitales^7(*) :

v Il y a urgence à aider la fillette à comprendre ce qui « se passe » dans son propre corps^8(*).

v Il faut amener l'adolescente à s'assumer, et pour ce fait, il faut lui fournir toutes les informations utiles pour un choix éclairé en ce qui concerne le devenir de sa grossesse et celui de son enfant à naitre et pour son propre avenir.

v De la précocité du diagnostic, de l'amorce du suivi et des soins prénatals efficaces dépendent la réduction de la létalité de la grossesse de l'adolescente.

En effet, les grossesses mal suivies ou non suivies expliquent en partie les taux très élevés de complications chez les adolescentes parturientes.

Néanmoins, le diagnostic de la grossesse de l'adolescente n'est guère aisé à faire de manière précoce pour plusieurs raisons:

v Soit par sous information, soit par choix conscient; l'adolescente dissimule le retard de ses règles et les malaises tels que, nausées, fatigue et même les vomissements qui peuvent constituer des signes d'appel.

v Les irrégularités du cycle menstruel (quasi physiologique) en début de puberté ne permettent pas de distinguer aisément un retard de cycle d'une grossesse débutante.

La grossesse chez l'adolescente d'autant plus que celle-ci est jeune et souvent découverte tardivement, par méconnaissance, peur d'en parler, anxiété à l'égard du suivi médical, crainte d'être contrainte à une interruption et pour certaines, déni d'une réalité désirée mais finalement redoutée. Lorsque cette grossesse démarre tout concourt à un retard de déclaration et donc de suivi

Certains cas extrêmes peuvent ainsi évoluer jusqu'à terme sans avoir été reconnus dans l'entourage proche et aboutir à un accouchement inopiné à domicile ou pire encore dans un lieu public ou à l'école.

Cette clandestinité est un problème majeur puisqu'elle empêche tout suivi médical rendant ainsi la grossesse plus vulnérable et place la future mère dans un isolement dommageable à tous points de vue.

Très souvent l'adolescente va consulter son médecin sans relation causale avec son état et en cas de symptomatologie peu claire il faut tout simplement se poser la question d'une éventuelle grossesse.

En bref, la grossesse chez l'adolescente, d'abord envisagée comme « grossesse a risque médicale » est devenu « grossesse a risque psycho-sociale ».

Nombre de publications courantes et savantes font l'inventaire des difficultés encourues par une jeune mère et son enfant^9(*)

La grossesse adolescente y est tour à tour synonyme d'isolement social, de difficultés psychoaffectives ou socio-émotionnelles, de conditions de vie et d'hygiène défaillantes, d'inadaptation sociale, de dislocation des liens familiaux et scolaire, de monoparentalité, d'incapacité professionnelle, de problème de logement, d'absence de ressources financières, ou encore de maltraitance et d'infanticide.

En bref, elle est désignée comme un handicap social supplémentaire, voir renvoyée au registre du « pathologique »

Mais, selon COURNOYER, la grossesse et l'entrée dans la maternité à l'adolescence sont de moins en moins présentées comme entrainant inéluctablement des conséquences négatives. Selon le support de l'entourage et la disponibilité des ressources environnantes, bien des adolescentes réussissent progressivement à assumer, à intégrer leur nouveau rôle de mère^10(*).

Aussi, tel que l'exprime BOUCHARD: «  Dans la mesure où ces jeunes mères ont accès à des modèles de réussite, obtiennent du soutien de la part de leurs parents, dans la mesure où elles ont aussi pu s'inscrire à des programmes scolaires sur mesure et où elles ont conservé leurs aspirations professionnelles, elles réussissent à s'en sortir » ^11(*)

Malheureusement, ce que l'on constate c'est que les mères adolescentes qui vivent des problèmes d'adaptation à la maternité, qui n'ont pas de support familial post natal ou qui éprouvent des difficultés d'insertion sociale, sont celles qui sous utilisent le plus les services du réseau de santé et des services sociaux. Ces adolescentes prennent plus de temps pour s'en sortir.

En résumé, il faut insister sur l'extrême diversité interindividuelle du devenir de ces grossesses et sur l'importance de l'accompagnement et de l'entourage. C'est pourquoi plutôt que de brandir le spectre de la pathologie, il semble plus utile de comprendre les facteurs associés à ces maternités précoces qui peuvent être distingués artificiellement en trois groupes: culturel, socio-économique et psychologique.

* ² ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Retarder les naissances. Journée mondiale de la santé. Avril 1998

* ³ ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Adolescentes enceintes: apporter une promesse d'espoir dans le monde entier.2007

* ⁴ N.SEINCE,I PHARISIEN, et M.UZANE. La grossesse et l'accouchement de l'adolescente. Encyclopédie médicale et chirurgicale. Gynécologie 167-A-10, 2000,6P

* ⁵ Idem

* ⁶ N.SEINCE,I PHARISIEN, et M.UZANE, Op Cit

* ⁷ SMITH.GC, PELL.JP. Teenage pregnancy and risk of adverse périnatal outcomes associated with first and second births/population based retrospective cohort study. BMJ 2001 Sept, 1:323(7311):476.

* ⁸ FAUCHER.P, DAPPES, MADELANAT P. Maternité à l'adolescence: analyse obstétricale et revue de l'influence des facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. Journal de gynécologie obstétrique et biologie de reproduction. 2002. Décembre ; 30(12) :944-52.

* ⁹ ALBERTO KONICHECKIS. Grossesse adolescente, aire culturel et tissage des liens précoces. Adolescence, 2006, 24, 1, 175-188. INIST, CNRS

* ¹⁰ COURNOYER.M Grossesse, maternité et paternité à l'adolescence. Recueil de recension des écris, institut québécois de recherche sur la culture, Québec, 1995.

* ¹¹ BOUCHARD.C, Lutter contre la pauvreté ou ses effets ?les programmes d'intervention précoce. Santé mentale au Québec, XIV, 2,1989.