I.2. EPIDEMIOLOGIES ET DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DE LA
CIRRHOSE
HEPATIQUE
La cirrhose du foie s'observe à tout âge, et elle
entraine souvent une morbidité prolongée. Elle se manifeste
souvent chez l'adulte jeune, et elle constitue une cause importante de
décès prématurés [4].
1. Causes infectieuses :
On incrimine beaucoup plus le virus de
l'hépatite C (VHC) qui occupe 12% de toutes les cirrhoses
d'origine infectieuse en France, avec signes évocateurs : toxicomanie,
transfusion ; par contre le virus de l'hépatite B (VHB)
n'occupe que 3% dans cette classe, avec comme signes
évocateurs : toxicomanie, transfusion, transmission materno-infantile
[15].
5
Les arguments en faveur sont :
? Pour le virus de l'hépatite C (VHC) : la
sérologie positive et l'aspect histologique ;
? pour le virus de l'hépatite B (VHB) : le diagnostic est
facile si la réplication virale
persiste avec présence d'Ag HBs et d'ADN du VHB dans le
sérum.
Si le diagnostic est fait à la phase inactive, le malade
peut être porteur uniquement des
anticorps anti-HBc et anti-HBs [14].
La sérologie permet de retrouver les marqueurs viraux : Ag
HBs, et Ac Anti VHC.
Dans les cirrhoses virales les nodules sont de grande taille
[16].
2. Causes toxiques :
a) Alcoolisme :
L'alcoolisme constitue la première cause de cirrhose
hépatique en France avec une proportion de 70% de toutes les cirrhoses
en France ; les signes évocateurs sont les suivants: signes
d'intoxication alcoolique aiguë et/ou chronique, Syndrome de sevrage
[15]. Les arguments en faveur sont : la forte consommation
d'alcool, la forte augmentation du volume globulaire moyen et de la gamma-GT
s'améliorant au sevrage, une augmentation modérée des ASAT
supérieure aux ALAT, des lésions de foie alcoolique sur la
biopsie hépatique [14] ; les principaux
éléments orientant vers une origine alcoolique chez un malade
atteint d'une cirrhose sont l'existence d'une intoxication chronique, actuelle
ou ancienne et l'absence d'autres causes.
Les signes cliniques liés à l'alcoolisme sont :
pituites matinales, tremblement des extrémités, hypertrophie
parotidienne, polynévrite, anorexie, varicosité des pommettes,
délire, encéphalopathie carentielle.
Biologiquement le syndrome inflammatoire avec augmentation
des IgA, GGT, ASAT > ALAT, anémie macrocytaire mais surtout
hyperleucocytose.
Histologiquement, la cirrhose alcoolique est de type
micronodulaire, foyers d'hépatite alcoolique aiguë, stéatose
hépatocytaire, corps de Mallory [16].
b) Médicaments :
Les cirrhoses médicamenteuses occupant 1% de toutes les
cirrhoses en France [15].
Elles sont dues à l'hépatite
médicamenteuse chronique secondaire à la prise prolongée
de certains médicaments (l'amiodarone, l'alpha méthyldopa,
l'isoniazide, la clométhacine,
6
exceptionnellement le méthotrexate ou la vitamine A).
Cette hépatite médicamenteuse chronique peut aboutir à la
constitution d'une cirrhose hépatique [16].
3. Causes métaboliques:
c) Hémochromatose génétique et
surcharge secondaire en fer
Elle occupe une proportion de 3% de toutes les cirrhoses en
France dont il est important, en outre des signes cliniques de la cirrhose, de
savoir l'histoire familiale du malade (antécédents familiaux),
son origine géographique, de rechercher la notion de diabète,
d'arthropathies, de cardiopathies, de mélanodermie, d'hypogonadisme
[15].
Elle se caractérise par l'élévation du fer
sérique, du coefficient de saturation de la sidérophiline
(supérieur à 45 %) et de la ferritine (supérieur à
1000 ug/l).
La TDM : Augmentation nette de la densité du foie
(supérieur à 60 unités houndsfield). Les lésions
histologiques : Surcharge ferrique diffuse et importante
(appréciée à la coloration de Perls) dans les
hépatocytes et les cellules de kupffer et confirmée au moindre
doute par le dosage du fer (supérieur à 100 micro mol/g de poids
sec de foie) [16 ; 3].
Biologiquement, la recherche de la mutation du gène HFE
en position C 282Y, H63D, C 282Y/H63D (hétérozygotie composite)
est très importante [16].
d) Maladie de Wilson
C'est une maladie génétique très rare
transmise sur le mode autosomique récessif (le gène a
été identifié sur le chromosome 13), liée à
une accumulation de cuivre dans l'organisme (particulièrement foie, SNC,
oeil). Une anémie hémolytique est souvent associée
[16].
En l'absence de traitement spécifique, évolution
inexorable mortelle par atteinte hépatique.
e) Déficit en Alpha 1 antitrypsine
Il occupe aussi moins de 1 % de toutes les cirrhoses en France
et son diagnostic se base sur l'histoire de la maladie
[15].
f) Stéatohépatite non alcoolique
(NASH)
Elle occupe 2% de toutes les cirrhoses en France et son
diagnostic découle de l'histoire pondérale du malade
[15].
g) Collagénose de type IV, galatosémie,
tyrosinémie [15].
7
4. Causes biliaires :
h) Cirrhose biliaire primitive
Elle occupe 2% de toutes les cirrhoses en France. Elle n'est
responsable d'une cirrhose qu'à un stade évolué
[15].
Les arguments en faveur sont :
- Le terrain : femme de plus de 40 ans.
- Des manifestations extra-hépatiques auto-immunes.
- Une cholestase clinique ou biologique.
- L'augmentation importante des IgM, et surtout la
présence à un titre élevé d'anticorps
anti-mitochondries (de type M2) présent dans 90% des cas et/ou
d'anti-corps anti-enveloppe nucléaire (anti-P 200) présent dans
25 % des cas.
- L'histologie, en sachant qu'au stade de cirrhose les
lésions caractéristiques sont habituellement absentes
[16].
i) La cholangite sclérosante primitive
:
Elle occupe 1% de toutes les cirrhoses hépatiques
[15].
Il existe une prédominance masculine, une association avec
les antigènes HLA B8 et DR3 et avec une recto-colite hémorragique
(70%) parfois quiescente. L'échographie abdominale et
l'écho-endoscopie peuvent montrer un épaississement de la paroi
des voies biliaires intra et extra-hépatiques, mais l'examen clef est la
cholangiographie (habituellement réalisée par voie
rétrograde) qui montre typiquement des sténoses multiples courtes
et annulaires [16].
5. Cause auto-immune :
j) Hépatite auto-immune
Les arguments en faveur de diagnostic sont :
- Le terrain : femme jeune, association à d'autres
affections auto-immunes.
- L'hypergamma-globulinémie importante.
- La présence d'auto-anticorps anti-muscle lisse et
anti-nucléaire (hépatite auto-immune de type I) ou antimicrosomes
de foie et de rein, anti LKM1 (hépatite auto- immune de type II, plus
rare) [16].
6. 
8
Causes vasculaires:
Ce sont l'insuffisance cardiaque droite, le syndrome de
Budd-Chiari et les maladies veino-occlusives. [16]
7. Cirrhose cryptogénétique
Elle occupe 2% de toutes les cirrhoses en France.
Exceptionnellement aucune cause n'est trouvée, la cirrhose
est dite « idiopathique » ou cryptogénétique
[16].
I.3. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les modifications affectent la totalité du foie, mais
pas nécessairement chaque lobe. L'évolution de la cirrhose est
graduelle et progressive, et de ce fait les foies cirrhotiques ont un aspect
infiniment variable, limitant l'utilité des classifications anatomiques
[4]. La classification actuelle distingue :
- Les cirrhoses micronodulaires :
caractérisées par des septa conjonctifs de même
épaisseur, des nodules de régénération ayant
approximativement la taille des lobules d'origine (1 mm de diamètre), et
par l'atteinte de chaque lobule ; et
- Les cirrhoses macronodulaires : dans
lesquelles les septa conjonctifs sont d'épaisseur variable, les nodules
ont des tailles très différentes, certains étant de grande
taille et contenant des lobules histologiquement normaux
[4].
Les cirrhoses micronodulaires tendent à évoluer
progressivement en cirrhose macro-nodulaires, et des formes
intermédiaires mixtes s'observent [4].
I.4. PHYSIOPATHOLOGIE ET SYNDROMES CLINIQUES
| 
