Priorité santé et la coopération au développement. La contribution de la CTB au développement sanitaire au Rwanda.

3.2.2 Distribution géographique et populations desservies par les établissements de santé

D'après les estimations, la population de la ville de Kigali devrait doubler d'ici 2020, pour franchir la barre des deux millions d'habitants. Cette croissance s'accompagne d'une hausse de la demande de services de santé de base, qui exerce quant à elle une pression implacable sur l'environnement en général. Débordés, les établissements de santé publique et les services d'assainissement existants ne parviennent pas à faire face à cette explosion démographique et aux attentes de plus en plus exigeantes de la population.

Suite à la politique de décentralisation mise en oeuvre en 2008, les services sanitaires et environnementaux ont été délégués à la mairie de la ville de Kigali. La nouvelle unité créée pour prendre en charge les questions de santé et d'environnement a toutefois été confrontée à des problèmes structurels et de capacité face aux demandes croissantes émanant des citadins.

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Mais, grâce à l'appui apporté par la Coopération Technique Belge au développement, la ville dispose aujourd'hui d'une Unité Santé-Environnement pleinement fonctionnelle.⁵⁸

Pour que la couverture en soins de santé soit la plus efficace possible, des normes ont été établies en 2.000, tout en tenant compte de la disponibilité limitée des ressources. Ces normes incluent une couverture moyenne de 200 000 personnes par district, avec un hôpital par district, et 20.000 personnes par centre de santé. La zone géographique couverte par une unité administrative ou un établissement de soins de santé constitue la zone desservie ou « zone de rayonnement ».

Au moment de la restructuration du système de santé, les unités administratives du système de santé ont été conçues en fonction de considérations d'accessibilité géographique, sans tenir compte de la disponibilité des infrastructures ou des limites administratives existantes.

Par conséquent, il n'est pas impossible de trouver des centres de santé ou des cadres de santé responsables de populations qui sont situées sur plusieurs limites administratives.⁵⁹

Figure 2: La carte administrative de la ville de Kigali

Source : www.minaloc.gov.rw consulté le 10/03.2014

⁵⁸ www.kigalicity.gov.rw visité le 18/04/2014

59 www.measuredhs.com/pubs visité le 07/01/2014

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Tableau 4: Répartition des centres de santé publics et privés dans les districts de la ville

District	Population	Centres de santé et hôpitaux	Dispensaires et cabinets privés
Gasabo	477000	08	25
Kicukiro	301000	10	32
Nyarugenge	282000	09	24

Source : HERA-SHER, rapport final, octobre 2006

Le nombre de dispensaires et cabinet médicaux privés s'élève à 81 dont 24 dans le district de Nyarugenge, 32 dans le district de Kicukiro et 25 dans le district de Gasabo.

Figure 3: Distribution des centres de santé publiques et cliniques privés dans la ville

35 30 25 20 15 10 5 0
			Centres de santé& Hôpitaux Dispensaires&cabinets privés
	Gasabo Kicukiro Nyarugenge

Source: l'auteur lui-même à partir des données du tableau 2

Les dispensaires et cliniques occupés par les privés sont plus nombreux par rapport aux centres de santé publics. Ceci témoigne que le secteur privé commence à pénétrer progressivement le secteur de la santé. Ces dispensaires et cabinets sont concentrés dans le centre-ville comme le montre la carte suivante :

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Figure 4: Répartition géographique de cliniques médicales privées dans la ville de Kigali

Source : HERA, Rapport final 2006, octobre 2006 p.117

Tout en tenant compte de la croissance démographique, il faudrait envisager une construction de trente centres de santé de plus pour subvenir aux besoins des services de santé de la population. Avec le temps, les limites des unités administratives du système de santé ont été adaptées, en tenant compte de la taille et des limites des unités civiles administratives, et en prenant en considération l'accessibilité géographique. En considérant la distribution actuelle des établissements, on estime que 85 % de la population vit à une heure et demie d'un établissement de soins de santé primaires. (Voir figure 4 ci-dessous). Cependant, la distance géographique et un terrain montagneux constituent toujours un obstacle à l'accès aux soins de santé. Pour améliorer l'accessibilité géographique, un système de référence vers d'autres

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établissements, combiné à des services d'ambulance et à un réseau de téléphone pour les établissements de district ont été, peu à peu, mis en place. Ce système permettra de résoudre les problèmes d'accessibilité géographique entre les centres de soins de santé primaires et les hôpitaux mais, par contre, le transport des patients vers les centres de santé qui dépendent encore largement des moyens de transport traditionnels n'est toujours pas résolu.

Figure 5: Accessibilité géographique des centres de santé (rayons de 3 et 5 km autour)

Source: HERA-SHER Rapport final/ 2006. p.101

En ce qui concerne l'accessibilité aux centres de santé, la situation dans les secteurs faisant partie du district de Gasabo n'est pas satisfaisante. Il en est de même vers le sud-est et le sud-ouest de la ville. La carte ci-dessus montre des cercles des 5 km et des 3 km autour des structures publiques et agréées ; compte-tenu des pentes qui prévalent dans le nord de la ville. Actuellement, les districts sanitaires diffèrent de manière importante par leur taille et leur

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niveau de couverture de la population. La population couverte par un établissement de district varie de 70 000 à 480 000 personnes. La moyenne nationale se situe autour de 200.000 personnes. Chaque centre de santé est responsable de la gestion du personnel ainsi que des fournitures, des ressources financières et de la formation du personnel.⁶⁰ Cependant le taux de couverture de la population par les centres de santé des secteurs dans la ville de Kigali reste moins élevé tel qu'on le voit sur la figure ci-dessous:

Figure 6: Situation de la couverture de la population par les CS de la ville de Kigali

Source: HERA-SHER Rapport final, 2006, p.99

Comme la figure précédente le montre, plus de la moitié des secteurs de la ville de Kigali possèdent des centres de santé qui couvrent moins de 15.000 personnes considérées ici comme patients. Le Ministère de la Santé a pour critère pour la planification et le développement des centres de santé de couvrir par chacun d'eux une population de 20000 habitants. Mais si on décompte les 27 centres de santé, on établit un centre de santé pour près de 35.000 habitants.

⁶⁰ Ibid.

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Tableau 5: La distance parcourue (en km/par an) pour arriver aux centres de santé par district

	Temps moyen (min)	0-29 min	30-59 min	60-119 min	120+ min
Rwanda	60,1	19,0	29,9	37,5	13,7
Nyarugenge	25,1	63,3	25,8	10,6	00,3
Gasabo	43,6	25,0	44,3	26,5	04,2
Kicukiro	33,6	41,3	39,3	19,4	00,0
Nyanza	57,5	15,0	34,1	41,9	09,0
Gisagara	70,0	11,7	23,2	45,5	01,6
Nyaruguru	72,0	17,8	13,6	45,2	23,5
Huye	45,2	24,4	43,9	26,6	05,1
Nyamagabe	78,0	09,6	23,8	41,8	24,6
Ruhango	656	08,7	25,6	54,7	11,0
Muhanga	71,6	01,6	26,3	38,2	23,9
Kamonyi	61,6	13,2	30,7	44,4	11,7
Karongi	77,7	09,6	24,3	40,6	25,4
Rutsiro	69,0	12,5	22,9	46,7	17,9
Rubavu	49,3	24,3	40,1	28,7	07,0
Nyabihu	61,4	19,0	28,5	40,5	12,0
Ngororero	64,5	12,9	29,5	42,5	15,0
Rusizi	56,2	29,5	26,9	27,9	15,6
Nyamasheke	57,6	19,5	31,8	36,9	11,8
Rulindo	65,8	14,2	28,6	39,3	17,9
Gakenke	56,3	15,2	35,7	42,0	07,0
Musanze	44,0	28,8	42,3	28,2	00,7
Burera	54,4	21,2	34.0	33,3	11,4
Gicumbi	61,9	11,0	33,0	42,7	13,3
Rwamagana	59,3	21,8	27,0	36,5	14,7
Nyagatare	59,9	25,9	18,4	39,8	15,9
Gatsibo	56,8	12,9	37,1	44,1	05,9
Kayonza	64,2	19,6	26,3	36,3	17,6
Kirehe	92,4	05,2	16,9	37,3	40,6
Ngoma	58,8	21,3	30,0	37,4	11,3
Bugesera	74,5	12,3	19,3	44,4	23,7

Source : NISR, 4^ème Recensement Général de la Population et de l'Habitat 2012, Kigali 2014

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Le tableau précédent fait remarquer que la population a tendance à fréquenter à plusieurs reprises les centres de santé plus proches de leur domicile c'est-à-dire là où ça prend moins de temps en termes d'accès ; sauf en cas d'absence de centres de santé ou bien l'insuffisance de ces derniers dans les zones proches de la population

Dans les districts habités par plus de population urbaine, notamment la ville de Kigali, plus le temps nécessaire à arriver au centre de santé est court, plus la fréquentation de ce centre de santé est élevée et le temps d'attente augmente. Ce qui témoigne de la différence de proximité et la facilité d'accès aux services de santé dans les villes par rapport aux campagnes. Le district de Gasabo a une particularité d'une grande distance pour le temps moyen de plus de deux heures par rapport aux autres districts de la ville, puisqu'une grande partie de ce district est une zone rurale. Le district de Kicukiro quant à lui, la population, quand elle lui faut entre 0-29 minutes pour arriver au centre de santé, elle le fréquente souvent et parcourt plusieurs kilomètres par an. D'autres part, le centre de santé situé à 120 minutes de la population, les gens n'y vont pas s'y rendre et font 0km par an.