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Devenir des prématurés suivis au cours du premier semestre de vie à N'Djamena.par Gongnet KANEZOUNE Université de N'Djamena - Doctorat en médecine 2017 |
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE
DEPARTEMENT DE GYNECO-OBSTETRIQUE ET PEDIATRIE
DEPARTEMENT DES SCIENCES BIOMEDICALES
DEPARTEMENT DE LA SANTE PUBLIQUE
ENSEIGNANTS VACATAIRES
ENSEIGNANTS MISSIONNAIRES
DEDICACESDEDICACES Je dédie ce travail à : - Ma mère feu Marthe Mahalé Vailam pour les sacrifices consentis pour mon éducation et ma formation. Chère mère, ce travail est le fruit de ton labeur, l'aboutissement d'un rêve, d'un long parcours qui n'aurait eu de dénouement sans un sacrifice maternel. Il est le fruit de ton amour pour ta progéniture au détriment de ta personne même. C'est le veau provenant de l'unique vache vendue sans laquelle l'avenir de ta progéniture serait hypothéqué. Mère prévoyante, soucieuse du bien-être, ton sacrifice en valait la peine. Il vaut la peine pour qu'aucune femme ne meure faute de soins adéquats. Il vaut la peine pour qu'aucun enfant ne meurt à fleure d'âge. Il vaut la peine pour qu'aucun fils ne soit méprisé pour cause de maladie maternelle. Il vaut la peine pour que les larmes des orphelins et de toutes les personnes désoeuvrées cessent de couler. Il vaut la peine pour que ta mémoire ne soit jamais oubliée. J'aurai aimé te voir tenir mon parchemin, celui qui m'ouvre la voie à l'assouplissement des peines et souffrances endurées par les mères et leurs enfants mais hélas, le sort en a décidé autrement. Ton enthousiasme à mon admission en médecine n'aura duré que peu de temps ; tu n'as pu voir le passage en année suivante de ton fils. La marche a été laborieuse mais cette phrase dite la veille de mon départ est restée gravée dans ma mémoire : « que l'encre de ton stylo brille comme une étoile, parole de ta génitrice ». Transmets mes reconnaissances à ma soeur Zoumki, mon frère Kalki que je n'ai pu voir grandir et au benjamin que je n'ai vu naître et que je ne verrai jamais car votre sort était lié. Chère mère, même dans ta tombe, tu ne cesses de veiller sur ta progéniture. Tu renaîtras de tes cendres et seras immortalisée. Tes enfants te disent merci par ma voix. A toi je dédierai tout ce que j'aurai dans ma vie. - Mon père Gongnet TAO GABI pour les efforts consentis dans l'éducation et la scolarisation de tes enfants. Reçois par cette occasion le témoignage de ma profonde gratitude. Que le seigneur prolonge tes jours sur terre. - Mes frères et soeurs Souariba, Katchibo, Ayanba, Laki, Wankika et Ignédjolbo ; vous avez enduré tant de souffrance mais vous ne vous êtes jamais découragés croyant en un jour nouveau où vous ne serez plus la risée de votre entourage. Ceci est le fruit de votre patience et le chemin à suivre. - Mon grand-père maternel Vailam Massa et ma feu grand-mère pour l'amour témoigné envers vos petits-fils et petites-filles. - Monsieur Bianpambé GONGNET et son épouse Madiré ; vous m'avez accueilli dans votre famille durant mon parcours à l'école primaire, vous ne vous êtes jamais lassés et continuez à témoigner votre affection envers mes frères et soeurs. Je vous suis reconnaissant pour cela. - Ma demi-soeur Yahba GONGNET ; - Mon ami Zoumnoné PALOUMA ; - Mon oncle maternel Kaba VAILAM ; - Toute la famille GONGNET TAO GABI ; - Tous les enfants prématurés. REMERCIEMENTS REMERCIEMENTSCe travail a bénéficié des contributions multiples et de l'expérience de différents acteurs de la formation médicale. Ainsi, nous remercions : - Tous les enseignants de la faculté des sciences de la santé humaine et nos maîtres de stage pour la qualité de la formation et de l'encadrement dont nous avons bénéficiés ; - Le professeur Brahim Boy Otchom pour nous avoir initié à la recherche médicale ; - Le Directeur Général de l'hôpital de la mère et de l'enfant, la directrice de la pédiatrie, le chef de service de néonatologie et tout le personnel administratif qui ont permis la réalisation de ce travail ; - La surveillante du service de néonatologie; - Dr Hibé Pahimi et Dr Mariam Issa pour leur participation au suivi des prématurés ; - Madame Sadié Wardougou et tout le personnel paramédical du service de néonatologie ; - Dr Lagnaba Zéphanie, Mahamat Saleh Khazine, Houssoubé patalet, Khadidja Djimingar, Jacob bulus, Dessainbé Djoui, Kainba Ndainet, Laissoubo Jacques, Afononé Labiangbo, Makasra Nékoudjimbaye pour la franche collaboration ; - Tous les médecins résidents en pédiatrie ; - Tous les stagiaires internés et externes du service de pédiatrie ; - Dr Bianzeubé TIKRI pour son soutien et ses conseils dans la mise en forme de ce document ; - Messieurs Palouma PATALET et Reounadji KORDOUMBAYE pour leur soutien; - Toutes les mères des prématurés pour leur franche collaboration. Hommage à nos maîtres et juges Au président du jury Monsieur le professeur, Malgré vos multiples responsabilités, vous nous faites honneur en présidant le jury de cette thèse. Votre expérience et votre culture scientifique sont pour nous un principal atout pour la qualité de cette étude. Recevez ici le témoignage de notre profond respect et de notre enthousiasme. Aux membres du jury Messieurs et mesdames les professeurs, Votre disponibilité à juger ce travail est pour nous un réel honneur. Vos contributions aussi riches que variées permettront d'améliorer la qualité scientifique de ce travail. Recevez ici le témoignage de notre profonde gratitude et de notre considération. À notre maître, le professeur MIGNAGNAL KABORO pour les remarques et contributions pertinentes ayant permis l'amélioration de la qualité scientifique de ce travail. Cher maître, malgré vos lourdes responsabilités, vous n'avez ménagé aucun effort pour la lecture et la correction de ce travail. C'est pour nous un honneur d'avoir bénéficié de votre encadrement, de vos conseils et de vos corrections. Toute notre admiration ! A notre maître et directrice de thèse Dr SOUAM NGUELE Silé Cher maître, nous ne saurions vous témoigner assez notre reconnaissance. Votre disponibilité à diriger cette thèse est le témoignage de votre engagement dans la formation médicale et dans l'amélioration de la santé de l'enfant au Tchad. Vous nous avez inculqué l'esprit d'assiduité et du travail bien fait qui restent l'exemple à suivre. Le travail bien fait représente pour nous le gage d'une réussite sans fin. Nous osons croire que notre réussite est à la hauteur de vos attentes. TABLEAUX ET FIGURES LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : répartition des prématurés en fonction des caractéristiques obstétricales des mères............................................................44 Tableau II : répartition en fonction des caractéristiques néonatale......45 Tableau III : la réanimation en fonction du type de prématurité..........47 Tableau IV : délai d'admission en fonction du lieu d'accouchement...48 Tableau V: les principales pathologies néonatales...........................49 Tableau VI: morbidités en fonction du sexe....................................50 Tableau VII : morbidités en fonction du type de prématurité...............51 Tableau VIII : morbidités et trophicité à la naissance........................52 Tableau IX : morbidités et cotation d'APGAR.................................53 Tableau X: morbidités et réanimation à la naissance........................54 Tableau XI: morbidités et corticothérapie anténatale........................55 Tableau XII: morbidités et mode d'accouchement...........................56 Tableau XIII: morbidités et lieu d'accouchement..............................57 Tableau XIV: évolution en fonction du sexe, du type de prématurité, de la trophicité et de la cotation d'APGAR..........................................60 Tableau XV: évolution en fonction des pathologies néonatales.......... 62 Tableau XVI: répartition des décès selon l'âge au décès.............. ....63 Tableau XVII: répartition des survivants en fonction de la durée du Séjour....................................................................................64 Tableau XVIII : incidence des pathologies au cours du suivi..............66 Tableau XIX: morbidités en fonction du type de prématurité.............68 Tableau XX: morbidités en fonction de la trophicité à la naissance...............................................................................................69 Tableau XXI : morbidités en fonction de l'existence d'une infection néonatale................................................................................70 Tableau XXII: mensurations moyennes à 3 mois d'APN....................73 Tableau XXIII: mensurations moyennes à 6 mois d'APN...................74 Tableau XXIV: répartition selon les indices anthropométriques...........75 Tableau XXV: périmètre crânien pour âge en fonction du type de prématurité..............................................................................76 LISTE DES FIGURES
Figure 1 : présentation des différents âges suivant un axe chronologique............................................................................6 Figure 2 : points de repère autour de la naissance.............................7 Figure 3: cas mondiaux de prématurité en 2010..............................10 Figure 4: répartition en fonction l'évolution.....................................58 Figure 5 : la survie en fonction de l'âge gestationnel........................59 Figure 6 : répartition selon l'existence ou non d'une morbidité au cours du premier mois de suivi............................................................65 Figure 7 : évolution du poids moyen au cours du premier semestre.....77 Figure 8: évolution de la taille moyenne au cours du premier semestre.................................................................................78 Figure 9: évolution du périmètre crânien moyen au cours du premier semestre.................................................................................79 ABREVIATIONS ET SIGLES ABREVIATIONS ET SIGLESAC : âge corrigé AG : âge gestationnel APC : âge post-conceptionnel APN : âge post-natal AUDIPOG : association des utilisateurs des données informatisées en pédiatrie, obstétrique et gynécologie CA : cotation d'APGAR CAN : corticothérapie anténatale CPN : consultation prénatale DBP : dysplasie broncho-pulmonaire DDR : date des dernières règles DS : déviation standard ECUN : entérocolite ulcéro-nécrosante EDS-MICS : enquête démographique et de santé et à indicateurs multiples EEG : électroencéphalogramme EPIPAGE : étude épidémiologique sur les petits âges gestationnels EPO : érythropoïétine FSSH : faculté des sciences de la santé humaine HIV : hémorragie intra ventriculaire HME : hôpital de la mère et de l'enfant HRP : hématome retro placentaire IMF : infection materno-foetale INN : infection néonatale IRA : infections respiratoires aigues LPV : leucomalacie péri ventriculaire MAP : menace d'accouchement prématuré MMH : maladie des membranes hyalines N, n : effectif NFS : numération formule sanguine OMS : organisation mondiale de la santé p : probabilité P/A : poids pour âge PC : périmètre crânien PC/A : périmètre crânien pour âge PN : poids de naissance PP : placenta prævia RGO : reflux gastro-oesophagien RPM : rupture prématurée des membranes SA : semaine d'aménorrhée SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigue T : taille T/A : taille pour âge TFD : troubles fonctionnels digestifs USI : unité des soins intensifs % : pourcentage RESUMERESUMEIntroduction : le pronostic des prématurés dépend du niveau de développement sanitaire de tout pays et ceux qui survivent ont besoin d'un suivi rapproché après l'hospitalisation. L'objectif de cette étude était d'analyser le devenir des prématurés suivis au cours du premier semestre de vie dans un pays à faible revenu. Méthodologie : il s'agissait d'une étude prospective, descriptive et analytique de mai 2015 à juin 2016 (14 mois) au service de néonatologie de l'hôpital de la mère et de l'enfant de N'Djaména. Elle a concerné tous les prématurés hospitalisés pendant une période d'inclusion de six mois et suivis dans ladite structure. Résultats : 172 prématurés dont 75% de moins de 33 semaines ont été inclus. La fréquence de la prématurité était de 27,4%. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (57,6%), l'anémie néonatale (28,5%) et l'infection néonatale (25%) étaient les principales pathologies néonatales. La survie en fin d'hospitalisation était de 57,6% avec un seuil de viabilité de 26 semaines. Les facteurs de bon pronostic étaient un âge gestationnel plus avancé (p=0,000), une cotation d'APGAR normale (p=0,002), un accouchement par césarienne (p=0,000), la naissance inborn (p=0,004), une admission précoce (p=0,039) et l'absence de détresse respiratoire (p=0,000). Soixante-sept nourrissons ont bénéficié d'un suivi longitudinal. Le taux de morbidité était de 26,9% au cours du mois suivant la sortie de l'hôpital. Les pathologies les plus fréquentes étaient les infections respiratoires aiguës (37%), les troubles fonctionnels digestifs (33%) suivis de l'anémie et du paludisme (15%). Huit nourrissons ont été rehospitalisés avec 3 décès enregistrés. La croissance était régulière mais les mensurations demeuraient majoritairement inférieures à -2 Z score. Le rattrapage était précoce pour le périmètre crânien avec une valeur normale dans 53 et 87% des cas respectivement à 3 et 6 mois. Conclusion : L'amélioration de la prise en charge des prématurés passerait par le développement d'un réseau de périnatalogie et de suivi. Mots clés : prématurité, suivi, survie, morbidité, croissance, N'Djaména. ABSTRACTTitle: Outcome of premature infants followed in the first six-month of life in N'Djamena Introduction: the prognosis of preterm infants depends on the health development level of each country and those who survive need a closer follow-up after the discharge. The objective of this study was to analyse outcome of preterm infants in the first six-month of life in a low income country. Methodology: this was a prospective, descriptive and analytic study from May 2015 to June 2016 (14 months) in the neonatal department of the mother and child hospital of N'Djamena. It involved all preterm infants hospitalized during six months of inclusion period and followed in this structure. Results: 172 preterm infants including 75% of less than 33 weeks were included. The frequency of prematurity was 27.4%. Acute respiratory distress syndrome (57.6%), neonatal anaemia (28.5%) and neonatal infection (25%) were the main neonatal pathologies. The survival at discharge was 57.6% with 26 weeks of viability level. Well prognosis factors were advanced gestational age (p=0.000), normal Apgar score (p=0.002), caesarean delivery (p=0.000), inborn birth (p=0.004), an early admission (P=0.039) and the absence of respiratory distress (p=0.000). Sixty-seven of infants who survived at discharge were followed longitudinally. The morbidity rate was 26.9% in the month after the discharge. The more frequent pathologies were acute respiratory infections (37%), functional digestive troubles (33%) followed by anaemia and malaria (15%). Eight infants had been hospitalized again with 3 deaths recorded. The growth was regular but the measures were mostly less than 2 Z score. The adjustment of cranial circumference was earliest with 53 and 87% of normal value at 3 and 6 months respectively. Conclusion: the improvement of care of preterm infants would need the development of perinatalogy and follow-up network. Key words: prematurity; follow-up; survival; morbidity; growth; N'Djamena. INTRODUCTIONINTRODUCTIONLa prématurité se définit comme toute naissance qui survient avant le terme de 37 semaines d'aménorrhée (SA) révolues, soit le 259ème jour suivant le premier jour des dernières règles ; après 22 SA, quel que soit le poids, mais au moins 500 g [1-3]. Son taux ne cesse de croître partout dans le monde et elle est responsable d'une lourde morbi-mortalité. L'OMS estimait à 15 millions le nombre des naissances prématurées dans le monde en 2010 dont 60% en Afrique et en Asie du sud [3, 4]. Selon les mêmes estimations, le taux de prématurité était de 13,1% au Tchad en 2010 [4]. Selon l'Enquête Démographique et de Santé et à Indicateurs Multiples au Tchad (EDS-MICS) 2014-2015, le faible poids à la naissance représentait 7% des naissances dont on connaît le poids [5]. Ainsi, la prématurité est un véritable problème de santé publique. Le prématuré est exposé, de part son immaturité, à de nombreuses complications néonatales qui conditionnent sa survie. Sa prise en charge et sa survie dépendent du niveau de développement sanitaire de chaque pays. Si le taux de survie est en nette progression et le seuil de viabilité revu à la baisse dans les pays développés, la situation reste précaire dans les pays à faible revenu qui disposent de peu de moyens pour la prise en charge. Un écart de survie des extrêmes prématurés de 10/90 est constaté entre les pays à faibles revenus et ceux à revenus élevés [4]. L'amélioration des soins périnataux permettra la prise en charge des nouveau-nés de plus en plus immatures et une amélioration de la survie en fin d'hospitalisation. La question du devenir des survivants reste posée. Après leur hospitalisation, et principalement pendant leur première année de vie, les prématurés devraient être surveillés de façon spécifique en raison des pathologies multiples ; ce qui suppose une consommation des soins médicaux à long terme. Des auteurs européens rapportent que les grands prématurés ont significativement plus de problèmes de santé les premières années de vie que les enfants nés à terme avec un taux de rehospitalisation de près de 40% mais, peu de données sont disponibles sur l'incidence des pathologies pédiatriques courantes [6-8]. Les séquelles à long terme sont aussi importantes et les plus à craindre [9-11]. Un suivi régulier des prématurés permettrait de dépister précocement les problèmes qui pourraient survenir et d'apporter des solutions idoines. En Afrique, peu d'études ont été consacrées au devenir du prématuré ; la plupart était limitée à la période néonatale. Les études menées au Sénégal et en Côte d'Ivoire ont souligné la nécessité du suivi [12, 13]. Au Tchad, peu de données sont disponibles sur le devenir du prématuré. Ainsi, il nous a paru opportun, à travers cette étude, d'analyser le devenir au cours du premier semestre de vie des prématurés admis au service de néonatologie de l'hôpital de la mère et de l'enfant (HME) afin de contribuer à l'amélioration de la prise en charge. Notre étude s'articule donc autour des objectifs suivants : Ø Objectif général : évaluer le devenir des prématurés suivis au cours du premier semestre de vie à l'HME Ø Objectifs spécifiques : ü Déterminer la fréquence hospitalière de la prématurité ; ü Identifier les principales pathologies survenues au cours du suivi; ü Déterminer le taux de survie des prématurés au cours du suivi; ü Évaluer la croissance post-natale du prématuré ; ü Identifier les facteurs influençant le devenir des prématurés ; GENERALITES1. GENERALITES 1.1. Définitions1.1.1. Le concept d'âge- L'âge gestationnel (AG), exprimé en Semaines d'Aménorrhée (SA) est le temps écoulé de la conception jusqu'à l'accouchement prématuré ou à terme qui se compte à partir du premier jour des dernières règles. - L'âge post-natal (APN) correspond à l'âge légal ou âge civil de l'enfant calculé à partir du jour de l'accouchement. Il est utile lorsque l'on traite de l'expérience avec l'environnement (extra-utérin). - L'âge post-conceptionnel (APC) correspond à l'addition de l'âge gestationnel et de l'âge post-natal. Il est la valeur de référence lorsque l'on traite du développement biologique. - Enfin, afin de rendre compte des différences éventuelles issues d'une naissance prématurée, les chercheurs recourent souvent à une correction de l'âge post-natal : l'âge corrigé (AC). Il correspond à l'âge post-natal du prématuré diminué de l'écart qui sépare sa date de naissance de la date où il a atteint le terme normal de gestation, soit 40 SA. Ces différentes notions d'âge sont présentées sur la figure1 [14] : Accouchement prématuré (Avant 37SA) 22SA Âge corrigé
1.1.2. Définition de la prématuritéSelon les recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la prématurité est une naissance qui survient avant le terme de 37 semaines d'aménorrhée (SA) révolues (avant 8 mois de grossesse), soit le 259e jour suivant le premier jour des dernières règles ; après 22 SA, quel que soit le poids, mais au moins 500g [1-3]. Selon l'âge gestationnel, on distingue : - La prématurité moyenne : entre 33 SA et 36 SA 6 jours ; - La grande prématurité : entre 28 SA et 32 SA 6 jours ; - La très grande prématurité ou prématurité extrême : entre 22SA et avant 28 SA.
Figure 2 : points de repère autour de la naissance Source : BDMS ONE Belgique [15] 1.2. ÉpidémiologieL'OMS estime à 15 millions le nombre de naissance prématurée dans le monde en 2010 ; ce qui représente plus d'une naissance sur 10. Le taux de naissance prématurée varie de 5 à 18% dans 184 pays. Plus de 60% des naissances prématurées surviennent en Afrique et en Asie du Sud. Le Brésil, les États Unis, l'Inde et le Nigéria figurent parmi les 10 pays détenant le taux de prématurité le plus élevé, démontrant que la naissance prématurée est réellement un problème à l'échelle planétaire. Parmi les 11 pays qui affichent des taux de naissance prématurée supérieurs à 15 % (Malawi, Congo, Comores, Zimbabwé, Guinée équatoriale, Mozambique, Gabon, Pakistan, Indonésie, Mauritanie, Bostwana) seuls le Pakistan et l'Indonésie ne sont pas situés en Afrique subsaharienne (Figure 3) [3, 4]. Dans les pays les plus pauvres, on compte en moyenne 12% de bébés nés prématurément, comparativement à 9% pour les pays à revenu plus élevé. À l'intérieur des pays, les familles les plus démunies présentent des risques accrus. Les taux de naissance prématurée augmentent dans pratiquement tous les pays qui disposent de données fiables. Aux USA, ce taux est passé de 9,5% en 1981 à 12,7% en 2005 tandis qu'en Europe, il variait de 5 à 9% en 2005 [16]. Au Tchad, le taux de prématurité était estimé à 13,1% en 2010 [4]. Selon l'EDS-MICS 2014-2015, le taux de faible poids à la naissance était de 7% [5]. Diverses raisons permettent d'expliquer ce phénomène, notamment une meilleure évaluation et une meilleure santé, comme l'augmentation de l'âge maternel et des problèmes de santé maternelle sous-jacents, tels que le diabète et l'hypertension artérielle, l'utilisation accrue de traitements contre l'infertilité entraînant des taux plus élevés de grossesses multiples; et les changements apportés aux pratiques obstétricales, comme le nombre accru de césariennes effectuées avant le terme. La prématurité est la principale cause de décès chez les nouveau-nés et actuellement la deuxième cause de décès chez les enfants de moins de 5 ans après la pneumonie. En 2010, 1,1 million de bébés sont morts en raison de complications liées à la naissance prématurée. L'écart de survie est impressionnant selon que les prématurés soient nés dans un pays à faible revenu ou dans un pays à revenu élevé. Par exemple, plus de 90 % des bébés d'extrême prématurité (<28 semaines d'aménorrhée) nés dans un pays à faible revenu meurent au cours des premiers jours de leur vie, alors que l'on compte moins de 10 % de pertes de vie pour la même durée de gestation dans les pays à revenu élevé, soit un écart de survie de 10/90.
Figure 3 : cas mondiaux de prématurité en 2010 (OMS) 1.3 ÉtiologieLes causes des accouchements prématurés sont multiples et souvent intriquées. Cependant aucune cause n'est parfois retrouvée. Il convient de distinguer la prématurité spontanée (80%) et la prématurité provoquée par une décision médicale (20%). Selon les circonstances de survenue de la prématurité, on distingue 3 principales causes : - Le travail spontané sans RPM (45%) ; - Les indications médicales (30%) ; - La RPM (25%) [16]. 1.3.1. la prématurité spontanéeLes causes de la prématurité spontanée sont [1, 17-19] :
Ø Générales - infections : infections urinaires, paludisme, rubéole, toxoplasmose,... - ictère ; - dysgravidie ; - anémie ; - diabète. Ø Causes loco-régionales - malformations utérines ; - fibromes ; - béances cervico-isthmiques ; - infections cervicales. Ø Facteurs favorisants - âge =18 ans, > 35 ans ; - tabagisme, alcoolisme ; - conditions socioéconomiques défavorables ; - multiparité ; - antécédents d'accouchement prématuré, de fausses couches tardives.
Ø Foetales - grossesses multiples, - malformations, - retard de croissance. Ø Annexielles
1.3.2. La prématurité provoquéeLes principales causes de la prématurité provoquée sont [1, 16 -19] : - Hypertension artérielle (prééclampsie, éclampsie) ; - Retard de croissance ; - Allo-immunisation ; - Diabète ; - Placenta prævia hémorragique ; - Hématome rétro placentaire ; - Souffrance foetale. 1.4. DiagnosticLe diagnostic de prématurité est basé essentiellement sur l'âge gestationnel indépendamment de tout autre critère [1,2, 20-24]. 1.4.1. La détermination de l'âge gestationnelL'évaluation de l'âge gestationnel se fait sur deux types de critères :
Elles permettent une première estimation assez précise de l'âge gestationnel. · La date des dernières règles : Il s'agit d'une donnée sûre si les cycles sont réguliers, mais l'existence de cycles irréguliers ou de métrorragies du premier trimestre rendent l'estimation difficile à partir de ce seul critère. · L'échographie précoce (avant 12 SA) : quand elle est réalisée, elle permet de préciser le terme avec une faible marge d'erreur (à 2 ou 3 jours près). Plus elle est tardive, plus le terme est imprécis.
En absence de repères anamnestiques ou échographiques, l'âge gestationnel peut être évalué après la naissance sur la base de critères pédiatriques cliniques. Cette évaluation clinique post-natale du nouveau-né, en cas d'absence d'examen obstétrical précoce, permet ainsi de confirmer ou de corriger l'âge gestationnel calculé sur la base des dernières règles seules, ou d'évaluer l'âge gestationnel. Ø Les critères morphologiques Ils sont tirés de l'inspection du nouveau-né et sont habituellement dérivés du score de Vallery Farr (annexe I). Ils s'intéressent au développement des plis plantaires, de lanugo, des organes génitaux externes, à la forme de l'oreille et à la consistance de son cartilage, à l'aspect et la consistance de la peau, à l'aspect du mamelon et la taille de l'aréole, à la présence ou non d'un oedème des extrémités. Chaque item est coté de 0 à 3 ou 4 selon le cas. Le score de Farr correspond à la somme des points obtenus ; l'AG associé à ce score est lu dans un tableau de correspondance. Ø Les critères neurologiques Ils sont les plus fidèles, car la maturation neurologique, au cours du 3ème trimestre de la grossesse, s'effectue sensiblement de la même manière chez un foetus eutrophique et chez un foetus dysmature. Elle progresse dans le sens caudo-céphalique pour le tonus musculaire, et dans le sens inverse pour les automatismes primaires (réflexes archaïques). Les résultats de l'examen neurologique sont habituellement comparés au diagramme établi par C. Amiel-Tison (annexe II). Ce diagramme est basé sur l'évaluation du tonus actif, du tonus passif et des réflexes d'automatisme primaire chez le nouveau-né. Chaque résultat obtenu correspond à un AG lu sur le diagramme. Il y a des risques d'erreur: anesthésie ou calmants reçus par la mère, présentation du siège (qui diminue le tonus des membres inférieurs), asphyxie périnatale. Les critères morphologiques et neurologiques sont associés dans le score de Ballard (annexe III) [24]. L'AG correspondant au score obtenu par l'addition des points associés aux résultats de l'évaluation des différents items est lu dans le tableau de correspondance. Ø L'électrophysiologie L'électroencéphalogramme (EEG) et les potentiels évoqués visuels et auditifs peuvent donner une estimation assez précise du terme en l'absence d'une pathologie neurologique [20]. L'EEG en période néonatale est caractérisé par des éléments qui en font un véritable marqueur de maturation. Pour être valides, les EEG doivent impérativement être enregistrés suffisamment longtemps afin que l'on puisse les interpréter en fonction des différents états de vigilance. Un EEG renseigne sur l'âge gestationnel à une ou deux semaines près mais ne peut être réalisé qu'au-delà de la 24ème semaine d'aménorrhée [22]. 1.4.2. Description du nouveau né prématuréPlus la prématurité est grande, plus le tableau est caractéristique [2, 12, 18]. Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage menu et gracieux. Il est recouvert de vernix caséosa. Sa peau est fine (les veines sous-cutanées sont facilement visibles) et érythrosique, parfois rouge vif. Elle est douce, de consistance gélatineuse et démunie de pannicule adipeux sous-cutané. Il existe parfois un oedème au niveau des extrémités. Le lanugo, plus ou moins important, recouvre ses épaules et son dos. L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille, de même que l'absence de striation plantaire, la petite taille des mamelons et l'aspect des organes génitaux externes sont des critères importants de prématurité. Chez le garçon, les bourses ne sont pas plissées et chez la fille les grandes lèvres sont peu développées contrairement aux petites lèvres et au clitoris. Le tonus est faible, l'état de veille rare. La respiration est irrégulière, rapide, entrecoupée de pauses. Les Mouvements inspiratoires entraînent l'apparition d'un entonnoir xyphoïdien. 1.5. Complications : physiopathologie et pathologieLe prématuré est exposé à une pathologie immédiate qui tient à 2 éléments principaux : - L'absence de réserves, notamment énergétiques responsable d'hypoglycémie, d'hypocalcémie, d'hypothermie ; - L'immaturité de ses grandes fonctions viscérales responsable de la maladie des membranes hyalines, d'ictère, d'hémorragie cérébrale intra-ventriculaire, d'apnées, de persistance du canal artériel, d'entérocolite ulcéro-nécrosante [1, 2, 12,20, 21]. 1.5.1 Complications respiratoiresToutes les causes de détresse respiratoire néonatale peuvent être observées chez le prématuré aussi bien que chez le nouveau-né à terme. Cependant, deux étiologies, conséquences de l'immaturité, lui sont plus spécifiques : la maladie des membranes hyalines (MMH) et le syndrome d'apnée du prématuré, auxquelles il faut ajouter la complication des détresses respiratoires et des techniques de ventilation assistée en période néonatale chez le prématuré : la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) [1, 2, 12,20, 21].
La MMH est secondaire à un déficit quantitatif et/ou qualitatif en surfactant, conduisant à un collapsus alvéolaire. Elle est d'autant plus fréquente que le nouveau-né est plus immature (80 % avant 28 SA). Elle réalise un tableau clinique de détresse respiratoire aiguë, sans intervalle libre par rapport à la naissance, avec geignement expiratoire. La radiographie thoracique montre un petit volume pulmonaire et un syndrome alvéolaire bilatéral, avec bronchogramme aérien. Son traitement associe une instillation trachéale de surfactant exogène à une ventilation mécanique avec pression expiratoire positive par voie nasale (ventilation non invasive) ou endotrachéale. Sa prévention repose sur une corticothérapie prénatale en cas de risque de prématurité avant le terme de 34 SA.
Il est habituel de définir comme « apnées » du prématuré les arrêts de ventilation alvéolaire d'une durée supérieure ou égale à 20 secondes, et ceux d'une durée inférieure, mais qui s'accompagnent d'une bradycardie à moins de 100/minute et/ou d'un accès de cyanose. En effet, ces apnées s'accompagnent très fréquemment de bradycardies responsables d'une chute du débit sanguin cérébral, qui, lorsqu'elles sont trop fréquentes et/ou trop profondes, peuvent être à l'origine de lésions cérébrales. Ces apnées sont schématiquement de trois types : - les apnées « centrales », caractérisées par la cessation de toute activité respiratoire thoraco-abdominale (10 à 25 % des apnées) - les apnées « obstructives », caractérisées par la disparition de tout flux aérien narinaire et buccal, avec la persistance de mouvements thoraco-abdominaux (10 à 25 % des apnées) ; - les apnées « mixtes », où une apnée obstructive précède ou succède à une apnée centrale (50 à 75 % des apnées). Les apnées sont secondaires à une immaturité de la commande respiratoire du système nerveux central. Elles sont prévenues par l'administration quotidienne de caféine au nouveau-né prématuré de façon systématique pour toute naissance avant 32 SA.
La dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) est la complication respiratoire majeure de la MMH. Elle résulte d'une altération de la croissance alvéolaire liée à l'immaturité pulmonaire et aggravée par des facteurs comme la ventilation assistée et l'hyperoxie. Elle est d'autant plus fréquente que le nouveau-né est plus immature. Elle se définit classiquement comme une insuffisance respiratoire chronique, avec oxygénodépendance persistant après le 28ème jour de vie, chez un nouveau-né ayant présenté une détresse respiratoire initiale avec nécessité d'une ventilation assistée pendant au moins les 3 premiers jours de vie. Radiologiquement, la DBP associe une distension thoracique à des zones d'emphysème alvéolaire et/ou interstitiel et des opacités linéaires bilatérales. 1.5.2 Les complications cardiovasculairesLe prématuré est principalement menacé par deux types de complications hémodynamiques : l'hypoperfusion pulmonaire et la persistance du canal artériel [1, 20, 21]. 1.5.2.1 L'hypoperfusion pulmonaireL'hypoperfusion pulmonaire est une complication hémodynamique non spécifique au prématuré, mais qui complique fréquemment les situations de détresse respiratoire de celui-ci. La chute des résistances artérielles pulmonaires est un des phénomènes essentiels de l'adaptation circulatoire à la vie extra-utérine. Elle est sous la dépendance de différents facteurs mécaniques (inflation aérique pulmonaire), biochimiques (élévation de la PO2 alvéolaire et capillaire, libération de prostaglandines, neutralité du pH) et anatomiques (modification de la paroi des artérioles pulmonaires parallèles à la maturation). L'ensemble de ces phénomènes adaptatifs est extrêmement fragile, et la réactivité vasculaire pulmonaire est très importante au cours des premières heures de vie. Ainsi, toute situation de stress néonatal, en particulier l'hypoxie et l'acidose, peut aboutir à la persistance ou au retour à une vasoconstriction artérielle pulmonaire responsable d'une hypertension artérielle pulmonaire. Dans les formes majeures avec hypertension pulmonaire supra systémique, celle-ci entraîne un shunt droit-gauche exclusif par le canal artériel et le foramen ovale, responsable d'un tableau clinique d'hypoxémie réfractaire à l'oxygénothérapie. Le plus souvent, l'hypoperfusion pulmonaire est moins marquée et est évoquée devant une discordance entre des besoins en oxygène importants et la facilité d'obtention de PaCO2 normale avec des paramètres de ventilation mécanique peu agressifs. Le diagnostic d'hypoperfusion pulmonaire est au mieux confirmé par l'échographie-Doppler cardiaque. 1.5.2.2 La persistance du canal artérielIl s'agit de l'absence de fermeture fonctionnelle du canal artériel. Le canal artériel est situé entre la branche gauche de l'artère pulmonaire et l'aorte. Il se ferme normalement par vasoconstriction dans les premiers jours de vie. Elle est d'autant plus fréquente que l'âge gestationnel est faible. Le diagnostic est évoqué au décours de la phase aiguë d'une MMH devant des signes cliniques d'aggravation respiratoire, ou encore devant l'existence d'un souffle systolique continu ou d'une hyperpulsatilité des pouls fémoraux. L'écho-Doppler cardiaque confirme le diagnostic et évalue le retentissement hémodynamique. 1.5.3 Complications digestives1.5.3.1 Les troubles de l'alimentationLe reflexe de succion déglutition n'est acquis qu'à partir de la 34ème SA [20]. Les fonctions d'absorption des différents nutriments se trouvent encore immatures ainsi que les fonctions motrices du tube digestif avec pour conséquence de nombreux troubles mineurs de l'alimentation : - Retard de l'évacuation de l'estomac ; -Ballonnement abdominal; adynamie intestinale transitoire ; - Retard de l'évacuation du méconium, constipation; - Diarrhée, selles glaireuses... 1.5.3.2 Entérocolite ulcéronécrosanteL'entérocolite ulcéronécrosante (ECUN) est la complication digestive la plus sévère et la plus spécifique au prématuré [1, 2, 12,20, 21]. Sa fréquence est d'autant plus grande que l'âge gestationnel et/ou le poids de naissance sont plus faibles. Elle se définit par l'association d'au moins trois des cinq critères suivants: - syndrome occlusif; - émission de sang rouge dans des selles afécales; - crépitation à la palpation de l'abdomen; - péritonite généralisée ou plastron abdominal; - image radiologique de pneumatose intestinale ou de pneumopéritoine. 1.5.4 Complications infectieusesL'immaturité du système immunitaire expose le prématuré à deux types d'infections néonatales : l'infection materno-foetale (IMF) et les infections nosocomiales[1, 20, 21]. 1.5.4.1 Infection materno-foetaleL'IMF peut être une cause d'accouchement prématuré par le biais d'une chorioamniotite. La symptomatologie clinique étant très polymorphe et peu spécifique, une infection néonatale est suspectée et recherchée devant tout accouchement prématuré inexpliqué. 1.5.4.2 Infections nosocomialesLe prématuré est d'autant plus à risque de développer une infection nosocomiale qu'il est plus prématuré (immaturité immunitaire) et qu'il est plus malade, avec mise en place de divers sondes et cathéters, manipulations plus ou moins invasives et une hospitalisation plus prolongée. Les infections les plus fréquentes sont celles à point de départ digestif (avec ou sans développement d'une entérocolite ulcéronécrosante), les surinfections pulmonaires et les infections sur cathéter. La prévention de ces infections est essentielle. La grande majorité d'entre elles est manu portée, il faut insister sur le lavage méticuleux des mains avant et après chaque soin, sur l'utilisation d'un matériel à usage unique. 1.5.5 Complications métaboliquesLes plus fréquentes sont l'hypoglycémie, l'hypocalcémie, l'hyponatrémie, l'hypothermie [1, 12]. 1.5.5.1- HypothermieLes prématurés sont particulièrement exposés à l'hypothermie. Cette situation est due à l'augmentation des pertes thermiques (pannicule adipeux réduit, surface corporelle importante par rapport au poids) et à une calorigenèse insuffisante du fait de l'absence de graisse brune et de l'incapacité des prématurés à frissonner. Toute négligence dans le maintien de l'équilibre thermique de l'ambiance régnant autour du nouveau-né se révèle préjudiciable. 1.5.5.2- HypoglycémieElle est fréquente chez le nouveau-né prématuré du fait de l'absence de réserves en glycogène hépatique. Dans les quatre à six premières heures de vie la glycémie du prématuré baisse et atteint en moyenne 0,40 à 0,50g/l. L'hypoglycémie chez le prématuré se définit par une glycémie inférieure à 0,20 g/l dans les 48 premières heures de vie. Cette hypoglycémie est majorée par l'utilisation accrue du glucose qu'entraînent l'hypoxie et l'hypothermie si fréquentes chez le prématuré. 1.5.5.3- HypocalcémieLa plus grande partie des réserves en calcium du nouveau-né se constitue au cours des deux derniers mois de la vie intra-utérine; le prématuré naît avec un squelette peu calcifié, en cours de minéralisation intense, avide de calcium. Chez le nouveau-né, l'hypocalcémie se définit par un taux de calcium total dans le sang inférieur à 80 mg/l (2 mmol/l). Ce taux doit être interprété en fonction de ceux de phosphore, de magnésium et d'albumine. Ces hypocalcémies sont liées : - le plus souvent, à une hyperphosphorémie par excès d'apport ; - à une hyperphosphorémie par insuffisance rénale ; - à une hypoparathyroïdie transitoire secondaire ou non à une hypomagnésémie ; - à une carence vitaminique D maternelle pendant la grossesse. La calcémie est systématiquement contrôlée au cours des 48 premières heures de vie chez le prématuré. 1.5.5.4- HyponatrémieLes hyponatrémies précoces des prématurés sont liées à une fuite sodée urinaire due à un défaut de réabsorption tubulaire distale du sodium. Ces pertes sont compensées en adaptant les apports à la perte urinaire documentée par l'étude journalière des ionogrammes urinaires. De nombreux autres mécanismes peuvent être à l'origine d'hyponatrémie chez le prématuré. Il s'agit de situations pathologiques non spécifiques de la prématurité, qui peuvent également s'observer chez le nouveau-né à terme. 1.5.5.5 Ictère du prématuréEn raison de son immaturité, notamment hépatique, le prématuré est exposé au risque d'ictère à bilirubine libre [1, 12]. La bilirubinogenèse est deux fois plus élevée chez le nouveau-né que chez l'adulte, essentiellement en raison d'une durée de vie plus courte des hématies foetales. La captation et la conjugaison hépatique de la bilirubine sont d'autant plus diminuées que le nouveau-né est plus prématuré (faible taux de protéine Y et activité faible de la glucuronyl-transférase). La réabsorption de la bilirubine intestinale est augmentée en raison de la faible colonisation bactérienne du tube digestif et du retard à l'alimentation entérale. La liaison bilirubine-albumine est insuffisante (hypoalbuminémie, acidose, compétition médicamenteuse). Les possibilités de stockage sont diminuées au niveau du tissu adipeux qui est peu développé. La barrière hémato-encéphalique immature laisse plus facilement diffuser la bilirubine libre liposoluble vers les noyaux gris centraux et les noyaux de la 8ème paire crânienne entraînant ainsi l'ictère nucléaire. 1.5.6 Complications hématologiques1.5.6.1- Syndrome hémorragiqueL'hypovitaminose K et l'immaturité hépatique entraînent un défaut de la synthèse des facteurs de coagulation pouvant être à l'origine de la maladie hémorragique du nouveau-né. L'administration systématique de la vitamine K1 à la naissance permet de prévenir cette affection. 1.5.6.2- L'anémie du prématuréLe prématuré, du fait de l'immaturité médullaire et de l'absence des réserves, est exposé au risque d'anémie précoce et /ou secondaire. Le défaut de synthèse et/ou de réponse à l'érythropoïétine, la faible masse globulaire du prématuré, les prélèvements sanguins multiples, la faiblesse des réserves en fer et en folates constituent des facteurs de risque d'anémie du prématuré. La prévention repose sur la substitution en fer et folates, l'administration d'érythropoïétine (EPO). 1.5.7 Complications neurologiques et sensorielles1.5.7.1 Les lésions cérébralesUne naissance prématurée, surtout avant 32 SA, expose le nouveau-né aux risques d'apparition de complications cérébrales [1, 20, 21]. Ces complications sont essentiellement de deux types : - les hémorragies intra ventriculaires (HIV) : favorisées par la fragilité des vaisseaux cérébraux, les troubles de la coagulation, l'hypothermie, l'hypoxie et l'hypercapnie ; - les leucomalacies péri ventriculaires (LPV) définies par des lésions de nécrose de la substance blanche péri ventriculaire liée à la libération de médiateurs pro-inflammatoires. La prévalence de ces lésions est étroitement liée à l'âge gestationnel. Leur expression clinique est très frustre, voire totalement inexistante, pendant la période néonatale. Leur diagnostic est fait grâce à une surveillance échographique systématique du cerveau, qui doit faire partie de la prise en charge de tout nouveau-né prématuré dès sa naissance, et au minimum jusqu'à la fin de son premier mois d'âge légal. Leur pronostic est fonction de leur type, de leur localisation et de leur étendue. Le pronostic global des hémorragies intra ventriculaires est nettement meilleur que celui des leucomalacies. 1.5.7.2 Rétinopathie du prématuréIl s'agit d'une complication sensorielle de la prématurité liée à une atteinte rétinienne secondaire à une hyperoxémie. Elle touche le prématuré avec une fréquence et une sévérité inversement proportionnelles à l'âge gestationnel. Chez les plus immatures, elle peut survenir en l'absence de toute supplémentation en oxygène, dès l'instant que ces enfants ont eu une assistance respiratoire en pression positive (ventilation assistée, pression positive continue par voie endotrachéale ou nasale...). Sa prévention est essentielle et possible grâce à une stricte surveillance de l'état d'oxygénation des prématurés sous assistance ventilatoire par l'utilisation des électrodes de mesure transcutanée de la PO2. Son dépistage, au cours de la période néonatale, doit être réalisé par des contrôles réguliers du fond d'oeil [1, 20, 21]. 1.6. Devenir du prématuréIl est actuellement admis que la prématurité en elle-même ne constitue pas un élément péjoratif pour le devenir de l'enfant, mais qu'elle l'expose à deux situations : - dans les premiers jours et premières semaines de vie, elle expose à une série de pathologies responsables de la mortalité importante des prématurés ; - à long terme, le prématuré est exposé au risque de pathologies séquellaires conséquences plus ou moins directes des pathologies de la période néonatale. Cette considération générale explique que le pronostic vital et fonctionnel de la prématurité dépend très directement du niveau médico-technique des soins obstétrico-pédiatriques dont l'enfant peut bénéficier. 1.6.1 La survie des prématurésLa survie des prématurés reste très dépendante de l'âge gestationnel. Les limites de viabilité n'ont guère bougé ces dernières années ; la survie reste exceptionnelle en dessous de 24 semaines alors qu'elle dépasse 90% pour les prématurés de plus de 29 semaines admis vivants en service de néonatologie [25]. La mortalité des enfants de 33 à 36 semaines est un peu supérieure à celle des nouveau-nés à terme mais cette mortalité est moins liée à la prématurité elle-même qu'aux facteurs associés [26, 27]. 1.6.2 La santé des anciens prématurésAprès leur hospitalisation, et principalement pendant leur première année de vie, les prématurés doivent être surveillés d'une façon spécifique en raison de risques pathologiques multiples : respiratoires, nutritionnels, digestifs, etc. Ce sont en fait les risques neuro-développementaux qui sont les plus à craindre et qui doivent faire l'objet d'un dépistage et d'une prise en charge précoce. Les connaissances sur les séquelles de la prématurité s'affinent grâce aux études de suivi à long terme, telle en France la grande enquête EPIPAGE [9-11, 29]. La majorité des études à long terme concernent les grands prématurés (nés avant 33 SA). Les données sur la prématurité modérée (33 à 36 SA) sont beaucoup plus limitées. Les grands prématurés ont significativement plus de problèmes de santé dans les premières années de vie que les enfants nés à terme [6,7]. Le taux de rehospitalisation dans la première année est élevé : près de 40% (versus 10 % chez les enfants nés à terme), la première cause étant une affection respiratoire [8]. On dispose de peu de données sur l'incidence des pathologies pédiatriques courantes (infections ORL, pathologies fonctionnelles digestives, problèmes dermatologiques etc.) chez le prématuré. Il s'avère en tout cas que la demande de soins est plus importante et que le ressenti parental de « problèmes de santé récurrents » est plus fréquent que dans la population des enfants nés à terme [28]. Ces besoins de soins sont moins liés au degré de prématurité qu'à d'autres facteurs de vulnérabilité : précarité familiale ou sociale, faible niveau d'étude maternel, stress maternel [28-30]. 1.6.2.1 Les séquelles neurosensoriellesØ Les séquelles neuro-développementales Elles sont de différents types, isolées ou associées : - les paralysies cérébrales : elles touchent 5 à 10% des grands prématurés. - Les troubles neuromoteurs mineurs apparaissent très fréquents : 40 % des grands prématurés versus 20 % des enfants à terme [31]. Ils ont peu d'expression clinique en dehors d'un examen approfondi qui peut mettre en évidence des troubles de coordination, une instabilité posturale, des troubles de la motricité fine. Ils gênent peu la vie quotidienne mais sont associés à un plus grand risque de troubles cognitifs. - les troubles cognitifs et les troubles des apprentissages. La grande prématurité abaisse le quotient intellectuel moyen d'une déviation standard. Le risque de déficit mental global est de 10%. Les troubles des apprentissages spécifiques (sans déficience mentale) sont également fréquents et touchent tous les âges gestationnels. Ils sont de types divers : dyspraxies, troubles de l'attention, troubles du langage, troubles des fonctions exécutives. - les troubles du comportement: intolérance à la frustration, opposition, inhibition, difficultés à gérer ses émotions, etc. [29,32]. Ces troubles ne sont ni corrélés à l'âge gestationnel ni à l'environnement socio-familial [29]. Ø Séquelles sensorielles - la surdité est réputée plus fréquente chez le prématuré mais elle est heureusement rare : 0,5 % dans l'enquête EPIPAGE [9, 10]. - Les déficits visuels sévères sont rares (1% des grands prématurés en France) [9,10]. La rétinopathie du prématuré est devenue rare, elle ne touche plus que les extrêmes prématurés. En revanche, les troubles de réfraction et les strabismes restent très fréquents : 25% des grands prématurés. Ø Les facteurs de risque et leur évolution Les principaux facteurs de risque pour les séquelles du développement neurologique sont [9-11,31]: - l'âge gestationnel bas, en particulier à moins de 29 semaines ; - les lésions cérébrales visibles en imagerie néonatale : anomalies cavitaires et non cavitaires de la substance blanche; - les facteurs environnementaux : précarité sociale, bas niveau d'étude de la mère. D'autres facteurs, liés entre eux, ont aussi un impact mais modéré : - la sévérité de la pathologie respiratoire et l'utilisation post-natale de corticoïdes ; - la qualité de la croissance post-natale ; - l'allaitement maternel : effet protecteur ; - les infections post-natales. 1.6.2.2 Séquelles respiratoiresLes prématurés qui ont présenté une détresse respiratoire néonatale sont particulièrement exposés à la survenue d'infections respiratoires (notamment à virus respiratoire syncytial) au cours de leurs 2-3 premières années de vie. L'insuffisance du transfert trans placentaire des immunoglobulines G maternelles, le retard à l'apparition des immunoglobulines M et des immunoglobulines A sécrétoires, le faible calibre des voies respiratoires, source d'encombrement, et une fréquente hyperréactivité bronchique expliquent cette particulière sensibilité aux infections. L'existence d'une DBP majore considérablement ce risque. 1.6.2.3 Autres pathologies fréquentes chez l'ancien prématuré- Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est particulièrement fréquent chez les prématurés, et ce d'autant plus qu'ils ont une DBP avec distension pulmonaire, source d'abaissement du diaphragme. - Les hernies inguinales et de l'ovaire uni- ou bilatérales sont également très fréquentes. - L'hyperréactivité vagale rencontrée chez le prématuré disparaît généralement à l'approche de son terme corrigé, lorsque la maturation des systèmes sympathique et parasympathique arrive à l'équilibre. Cependant, certains d'entre eux vont garder une hyperréactivité vagale nécessitant un traitement de plusieurs mois. - L'anémie du nourrisson doit être prévenue par une supplémentation en fer systématique jusqu'à l'introduction d'un lait de 2ème âge. 1.6.3 La croissance des prématurésL'acquisition de mensurations normales (poids, taille, périmètre crânien) pour l'âge légal est un des objectifs principaux de la première année de vie du prématuré. La surveillance de la croissance doit s'assurer de l'existence d'une courbe « de rattrapage » permettant à l'enfant d'atteindre des mensurations comprises entre -2 DS et +2 DS pour son âge légal, avant l'âge de 18 mois. Au-delà du terme corrigé, cette surveillance se fait sur les courbes standard de croissance post-natale, à la fois selon l'âge légal et selon l'âge corrigé. Les enfants qui n'ont pas souffert de retard de croissance anté- ou post-natal doivent avoir une vitesse de croissance légèrement supérieure à la normale pour leur âge corrigé. Celle-ci doit être très accélérée chez les autres. Selon une enquête réalisée chez des prématurés nés avant 33 SA, en 1985, dans la région parisienne, à un an d'âge corrigé, 92,5 % d'entre eux avaient un poids normal, 88,4 % une taille normale et 90 % un périmètre crânien normal [1]. Une étude menée au Sénégal en 2000 a montré que les prématurés avaient une bonne dynamique de croissance surtout au cours des six premiers mois, avec une augmentation régulière des différents paramètres : poids, taille et périmètre crânien. Entre 12 et 24 mois, 65% des prématurés avaient un poids normal et 63,5% une taille normale [12]. METHODOLOGIE2 METHODOLOGIE 2.1 Cadre d'étudeL'étude s'est déroulée dans le service de néonatologie de l'HME, seule structure spécialisée dans la prise en charge des prématurés à N'djaména. Ce service accueille les nouveau-nés, exceptionnellement les nourrissons de moins de 45 jours et les anciens prématurés au-delà de ces âges en cas de rehospitalisation. Les nouveau-nés proviennent de la maternité de l'HME, des autres structures sanitaires publiques et privées de la capitale, des domiciles ainsi que des régions avoisinantes. 2.1.1 Organisation et fonctionnementLe service comprend : - une unité de prise en charge ambulatoire assurant le suivi des prématurés et une autre pour les enfants drépanocytaires ; - une unité d'hospitalisation comportant 35 lits dont 12 destinés à la sous unité de soins maternels kangourou ; - une unité de soins intensifs accueillant les nouveau-nés présentant une détresse vitale. Cette unité dispose de : · Cinq incubateurs ; · Trois tables de réanimation équipées d'une source chauffante ; · Cinq cardiomoniteurs ; · Deux lampes de photothérapie conventionnelle. Le personnel soignant est constitué de : · un médecin pédiatre néonatologiste qui est le chef de service ; · des médecins résidents en pédiatrie ; · une surveillante du service ; · un technicien supérieur en soins infirmiers ; · onze infirmiers diplômés d'état ; · sept agents techniques de santé ; · huit garçons et filles de salle. Les activités du service se résument en : · Consultations et soins ; · Enseignement ; · Recherches. Trois visites générales des malades s'effectuent chaque semaine sous la direction du chef de service. Les médecins résidents et les stagiaires internés assurent les permanences quotidiennes et les contre-visites les autres jours de la semaine. 2.1.2 Circuit et protocole de prise en charge des prématurésLes prématurés nés à la maternité de l'HME sont admis directement en unité des soins intensifs par le biais de la salle de naissance rattachée à la maternité. Ceux provenant des autres structures sanitaires sont admis par le biais du service des urgences pédiatriques et sont transmis secondairement à l'unité des soins intensifs (USI) s'ils présentent une détresse vitale ou lors que l'âge gestationnel est bas. La prise en charge initiale est assurée par le stagiaire interné et le médecin résident de permanence ou de garde. Le protocole sera ensuite validé ou ajusté par le médecin pédiatre néonatologiste. Le protocole de prise en charge standard à l'admission comporte : - un bilan d'urgence : NFS, groupage sanguin et rhésus, glycémie minute (inconstante) ; - Le bilan infectieux, métabolique et autres bilans spécifiques sont complétés secondairement. - un réchauffement en incubateur ou table chauffante ; - une perfusion de sérum glucosé 10% avec du gluconate de calcium ; - une antibiothérapie à base de céphalosporine de 3ème génération et d'aminosides s'il ya des critères de risque d'infection néonatale (annexe IV) ; -une vitaminothérapie K1 ; - une administration de sérum antitétanique lorsque les mères sont incomplètement ou non vaccinées ; - une oxygénothérapie par lunettes nasales en cas de détresse respiratoire sévère sous surveillance des paramètres vitaux ; - une nutrition entérale par la sonde naso-gastrique dès le sevrage de l'oxygénothérapie si le résidu gastrique est propre. Les autres traitements spécifiques sont faits sur appel des symptômes. Une proposition de soins maternels kangourou est faite lorsque le nouveau-né est stable. Théoriquement, le retour à domicile est décidé lorsque le nouveau-né est stable et a atteint un poids de 2000g. Un rendez-vous d'une semaine après la sortie est donné à la mère pour l'initiation du suivi post hospitalisation. 2.2 Type et période d'étudeIl s'agissait d'une étude prospective descriptive et analytique effectuée du 01 mai 2015 au 30 juin 2016 (14 mois). 2.3 Population d'étudeL'étude a concerné tous les nouveau-nés de moins de 37 SA révolues admis au service de néonatologie de l'HME pendant la période d'inclusion. 2.3.1 Critères d'inclusionÉtaient inclus dans l'étude : - les nouveau-nés admis dans le service, ayant un faible poids de naissance et dont l'AG est inférieur à 37 SA; - les nouveau-nés sortis de façon régulière, régulièrement suivis et dont les mères sont consentantes. 2.3.2 Critères de non inclusionN'étaient pas inclus : - Les nouveau-nés sortis contre avis médical et/ou évadés ; - Les nouveau-nés dont les mères ne sont pas consentantes. - Les perdus de vue au cours du suivi. 2 .4 Mode de collecte des données et variables mesuréesLes données ont été recueillies de façon continue au cours de l'hospitalisation et des consultations de suivi sur une fiche préétablie (annexe VI). A la sortie de l'hôpital, des contacts étaient pris avec les mères pour le suivi. La fréquence des consultations étaient d'une consultation par semaine au cours du premier mois puis une toutes les deux semaines en fonction de l'état clinique du nourrisson et enfin à une par mois lorsque l'âge post-conceptionnel atteint 40 semaines (AC = 0) sous réserve d'un poids d'au moins 2500g et d'un état clinique stable. L'observation est réalisée par le stagiaire interné sous la supervision directe du chef de service de néonatologie et a porté sur la santé, la croissance staturo-pondérale, le développement psychomoteur du nourrisson. Les observations sont consignées dans un registre et dans un cahier de suivi individuel puis sont réutilisées au besoin. Une NFS de contrôle a été réalisée au moins une fois au cours du suivi. La recherche de plasmodium a été faite en fonction des signes cliniques d'appel. Les paramètres étudiés étaient : · Les paramètres maternels : · les paramètres socio-démographiques : - âge maternel ; - le lieu d'accouchement : inborn (à la maternité de l'HME) et outborn (autres formations sanitaires publiques ou privées, domicile...). · les paramètres obstétricaux : - la consultation prénatale recentrée: elle est dite normale lors qu'il y a au moins 4 CPN. - les pathologies associées à la grossesse : ü la menace d'accouchement prématuré (MAP) ; ü prééclampsie sévère/éclampsie ; ü les hémorragies maternelles anté-partum (HRP, PP) ; ü les infections maternelles (paludisme, infections génito-urinaires) ; ü la RPM ; - la corticothérapie anténatale ; - le type de grossesse : monofoetale, gémellaire, triple ; - le mode d'accouchement : voie basse, césarienne. · Les paramètres néonataux : - le sexe ; - l'âge gestationnel déterminé à partir de la DDR ou de l'échographie précoce et confirmé ou réajusté à l'aide du score de BALLARD ; les prématurés sont repartis en 3 catégories : ü prématurité moyenne : entre 33 et 36SA+6j ; ü grande prématurité : entre 28 et 32SA+6j ; ü et très grande prématurité : de 22SA à moins de 28SA ; - le poids de naissance (PN) en gramme ; - l'hypotrophie définie par un PN inférieur au 10ème percentile sur la courbe AUDIPOG (annexe V); - la taille en cm ; - le périmètre crânien (PC) en cm ; - la cotation d'APGAR (CA) à la première minute ; - la notion de réanimation à la naissance ; - le délai d'admission dans le service ; - les morbidités intra hospitalières : ü le syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) ; ü l'infection néonatale retenue sur l'association d'une anamnèse gestationnelle à risque infectieux, d'un syndrome infectieux clinique et d'un syndrome inflammatoire biologique avec recherche de germes positive ou non ; ü l'anémie néonatale retenue sur la base des résultats de la NFS montrant un taux d'hémoglobine inférieur à 14g/dl ; ü l'asphyxie périnatale ; ü le syndrome hémorragique ; ü les troubles métaboliques retenus sur la base des résultats du bilan réalisé : · Hypoglycémie : glycémie?0,2 g/l ou 1,1 mmol/l, · Hypocalcémie : calcémie?80 mg/l ou 2 mmol/l, · hypomagnésémie : magnésémie?17 mg/l ou 0,7 mmol/l ; ü l'ictère néonatal. - l'évolution en fin d'hospitalisation : survie ou décès ; - la durée d'hospitalisation : durée du séjour des survivants ou âge au décès; · Les paramètres de suivi : - Les morbidités au cours du suivi ; - La rehospitalisation ; - La mortalité ; - Les paramètres anthropométriques mesurés : poids, taille, PC. Chaque paramètre a été comparé aux nouvelles normes de croissance pour l'âge selon l'OMS. Il est jugé normal lorsqu'il est compris entre -2 et 2 Z score et insuffisant (anormal) lorsqu'il est inférieur à -2 Z score. La vitesse de croissance a été déterminée de la manière suivante : Vitesse de croissance= (valeur finale- valeur initiale)/ temps de suivi en jours ou en mois. 2.5 Saisie et analyse des donnéesLes données ont été saisies et analysées à l'aide du logiciel SPSS version 20. Les résultats sont exprimés en nombre absolu et pourcentage pour les variables qualitatives et en moyenne et écart-types pour les variables quantitatives. Ils sont présentés sous forme de tableaux et figures réalisés sous Word et Excel 2007. L'analyse statistique a utilisé le test de khi2 (ou le test exact de Fisher lorsqu'un effectif est inférieur à 5) avec un seuil de signification de 5%. 2.6 Aspects éthiquesL'étude a reçu l'autorisation administrative du décanat de la FSSH et de la direction de l'HME. L'étude étant purement observationnelle, une information a été donnée aux parents sur les objectifs poursuivis et leur consentement a été obtenu. Les données recueillies sont restées confidentielles et n'ont été utilisées que dans le cadre stricte de la recherche. 2.7 Contraintes et opportunitésLa crise sociale qu'a traversée le pays entre septembre et décembre 2015, puis en mars et avril 2016, a perturbé le bon déroulement de l'étude. Les nombreuses grèves perlées lancées aussi bien par l'Union des Syndicats du Tchad que par la cellule syndicale de l'HME ont eu comme conséquences, de nombreux rendez-vous de suivi manqués et l'absence de mensurations pour certains prématurés aux âges indiqués. Cependant, l'étroite collaboration avec les parents a permis de s'enquérir de l'état de santé des nourrissons même en déplacement à l'intérieur du pays et à des examens en dehors du jour indiqué pour le suivi lorsque l'état du nourrisson l'exige. RESULTATS RESULTATS3.1 Fréquence globaleAu cours de la période d'inclusion, 803 nouveau-nés étaient admis dans le service de néonatologie. Parmi eux, 220 étaient des prématurés soit une fréquence hospitalière de 27,40%. Cent soixante-douze prématurés étaient retenus pour la présente étude. 3.2 Caractéristiques sociodémographiques et obstétricales3.2.1 L'âge maternelL'âge moyen des mères était de 25,47#177;6,09 ans avec des extrêmes de 16 et 42 ans. 3.2.2 Les caractéristiques obstétricalesDans 83,1% des cas, la CPN était insuffisante ou absente. Parmi les pathologies associées à l'accouchement prématuré, les infections maternelles et la RPM étaient les plus fréquentes. La corticothérapie anténatale était retrouvée chez 10 prématurés soit 5,8%. L'accouchement par voie basse était la plus représenté (86,6%). Un peu plus de la moitié des prématurés (52,3%) étaient nés à la maternité de HME. Trente-trois virgule un pour cent (33,1%) des prématurés étaient issus d'une grossesse multiple. Les principales caractéristiques obstétricales sont regroupées dans le tableau I. Tableau I : répartition des prématurés en fonction des caractéristiques obstétricales des mères.
(*) Pour le calcul des pourcentages, les pathologies ont été prises séparément ; les pathologies pouvant être associées chez une même mère du nouveau-né prématuré. 3.3 Les caractéristiques néonatalesTableau II : répartition en fonction des caractéristiques néonatales
(*) La trophicité n'a pas été évaluée chez un prématuré dont on ne disposait pas du poids de naissance. (**) La cotation d'APGAR était disponible pour 127 prématurés. (***) La réanimation ne concernait que les 73 prématurés ayant une cotation d'APGAR pathologique. Selon le tableau II ci-dessus : - Le sex-ratio était de 1,02 ; - Les grands prématurés étaient les plus représentés soit 62,8% ; - L'hypotrophie était retrouvée dans environ16% des cas ; - Environ 57,5% avaient une cotation pathologique et nécessitaient donc une réanimation ; - La majorité (82,2%) des prématurés ayant une cotation d'APGAR pathologique ont été réanimés à la naissance ; Tous les prématurés en état de mort apparent (n=21) ont été réanimés contre 75% (n=39 ; N=52) des prématurés ayant une cotation d'APGAR entre 4 et 7. La différence était statistiquement significative (p=0,01). Tableau III : la réanimation en fonction du type de prématurité
Les prématurés ont été réanimés de façon quasi équivalente (tableau III). (*) : Non significatif (p=0,05) Ø La réanimation en fonction du mode d'accouchement Tous les prématurés nés par césarienne et ayant une cotation d'APGAR pathologique (n=10) ont été réanimés ainsi que 79,4% (n=50) de ceux nés par voie basse. La différence n'était pas statistiquement significative. Ø La réanimation en fonction du lieu d'accouchement Les prématurés nés à la maternité de l'HME et ayant une CA pathologique ont été réanimés dans 92,7% des cas (n=51) ; les outborn étaient réanimés dans 50% des cas (n=9). La différence était significative (p=0,000). 3.4 Le délai d'admission dans le serviceTableau IV: délai d'admission en fonction du lieu d'accouchement
La majorité des prématurés (91,3%) étaient admis au cours des 6 premières heures de vie (tableau IV). Les prématurés nés inborn ont été admis plus précocement. La différence était statistiquement significative (tableau IV). 3.5 Le devenir intra hospitalier3.5.1 Les morbidités intra hospitalièresTableau V: les principales pathologies néonatales
Le SDRA, l'anémie néonatale et l'infection néonatale étaient les plus fréquentes (tableau V). 3.5.2 Morbidités et facteurs associésTableau VI : morbidités en fonction du sexe
Il y avait 54% des garçons contre 62,2% des filles qui ont présenté un tableau de SDRA (tableau VI). La différence statistique n'était pas significative entre les deux sexes. Tableau VII : morbidités et type de prématurité
Un âge gestationnel plus bas était significativement associé à la survenue d'un SDRA (tableau VII). La fréquence de l'asphyxie périnatale était significativement plus élevée chez les prématurés moyens (tableau XII). Tableau VIII: morbidités et trophicité
Il n'y avait pas de différence significative entre les hypotrophes et les eutrophes (tableau VIII). Tableau IX: morbidités et cotation d'APGAR
La fréquence du SDRA était significativement plus élevée lors que la cotation d'APGAR était pathologique (tableau IX). Tableau X: morbidités et réanimation à la naissance
Le SDRA était significativement plus fréquent chez les prématurés réanimés à la naissance (tableau X). Tableau XI : morbidités et corticothérapie anténatale
Le SDRA était plus fréquent en l'absence de corticothérapie anténatale mais la différence n'était pas significative (tableau XI). Tableau XII: morbidités et mode d'accouchement
Le SDRA et l'infection néonatale étaient plus fréquents en cas de césarienne mais la différence n'était pas significative (tableau XII). Tableau XIII : morbidités et lieu d'accouchement
Le SDRA était significativement plus fréquent en cas de naissance inborn (tableau XIII).
3.5.3 Évolution en fin d'hospitalisation3.5.3.1 La survie
Figure 4: répartition en fonction de l'évolution Le taux de survie en fin d'hospitalisation était de 57,6% (figure 4). 3.5.3.2 Évolution et facteurs associésØ Évolution en fonction de l'âge gestationnel
Figure 5: la survie en fonction de l'âge gestationnel Le seuil de survie était de 26 SA. Le taux de survie était d'au moins 50% à partir de 29 SA et atteignait 96% à 34 SA (figure 5). Ø Évolution et sexe, type de prématurité, trophicité, cotation d'APGAR. Tableau XIV: évolution en fonction du sexe, du type de prématurité, de la trophicité et de la cotation d'APGAR.
La survie était plus élevée chez les prématurés de sexe masculin (60,9%) mais la différence n'était pas significative. Le taux de survie était significativement plus élevé chez les prématurés moyens (tableau XIV). Le taux de survie était plus élevé chez les prématurés eutrophiques mais la différence n'était pas significative (tableau XIV). La survie était significativement plus élevée lors que la cotation d'APGAR était normale (tableau XIV). Ø Évolution et réanimation à la naissance Parmi les prématurés nécessitant une réanimation à la naissance, 50% (n=30) de ceux effectivement réanimés et 53,8% (n=7) de ceux n'ayant pas bénéficiés de la réanimation ont survécus. La différence n'était pas statistiquement significative. Ø Évolution et corticothérapie anténatale Le taux de survie était de 70% (n=7) lorsque la corticothérapie anténatale a été administrée et de 56,8% (n=92) lorsqu'elle ne l'était pas. La différence n'était pas statistiquement significative. Ø Évolution et mode d'accouchement La survie était meilleure en cas d'accouchement par césarienne (91,3% ; n=21) ; elle était de 52,3% (n=78) en cas d'accouchement par voie basse. La différence était significative (p=0,000). Ø Évolution et lieu d'accouchement La naissance inborn était significativement associée à une survie plus élevée (67,8% ; n=61) alors qu'elle n'était que de 46,3% (n=38) en cas de naissance outborn. P=0,004 Ø Évolution et délai d'admission La survie était plus élevée (64,3% ; n=63) lorsque l'admission s'était faite au cours de la première heure de vie ; elle était de 48,6% (n=36) lorsque l'admission était faite au-delà de la première heure. La différence était significative (p=0,039). Ø Évolution et pathologies néonatales Tableau XV: évolution en fonction des pathologies néonatales
Le SDRA était significativement associé au décès des prématurés. La survie était significativement plus élevée chez les prématurés ayant présenté des troubles métaboliques (tableau XV). 3.5.4. La durée d'hospitalisation3.5.4.1 L'âge au décèsL'âge moyen au décès était de 3,86 jours avec des extrêmes d'un quart de jour (6 h) et 42 jours. La répartition des cas de décès selon l'âge au décès est présentée dans le tableau suivant : Tableau XVI: répartition des décès selon l'âge au décès
Quatre vingt-dix virgule quatre pour cent (90,4%) des décès étaient survenus dans la période néonatale précoce (tableau XVI). 3.5.4.2 La durée du séjour des survivantsLa durée moyenne du séjour des survivants était de 14,45 jours avec des extrêmes de 2 et 73 jours. La répartition des survivants en fonction de la durée d'hospitalisation est présentée dans le tableau suivant : Tableau XVII: répartition des survivants en fonction de la durée du séjour
Environ 12% des survivants avaient séjournés pendant plus de 28 jours dans le service de néonatologie (tableau XVII).
3.6 Le suivi ambulatoire des survivants3.6.1 La population suivieSur les 99 survivants, 32 n'ont répondu présent à aucune consultation de suivi ; ce qui donne un taux de perdus de vue de 32,3%. Soixante-sept enfants ont bénéficié d'un suivi régulier au cours du premier semestre de vie. Parmi eux, 48 avaient des mensurations prises aux âges requis au premier trimestre et 31 au second trimestre. 3.6.2 Le suivi médical3.6.2.1 L'issue au cours du mois suivant la sortie
Figure 6: répartition selon l'existence ou non d'une morbidité au cours du premier mois de suivi Le taux de morbidité au cours du mois suivant la sortie de l'hôpital était de 26,9% (figure 6). 3.6.2.2 Les morbidités au cours du suiviTableau XVIII: incidence des pathologies au cours du suivi
Les infections respiratoires aigues et les troubles fonctionnels digestifs étaient les plus fréquents (tableau XVIII). Selon la période de suivi : - Les troubles fonctionnels digestifs étaient significativement plus fréquents au premier trimestre de vie (32,8% ; n=22) par rapport au second trimestre (4,5% ; n=3). - La fréquence des IRA était de 19,4% (n=13) au premier trimestre et 25,4% (n=17) au second trimestre. Tableau XIX: morbidités en fonction du type de prématurité
Les troubles fonctionnels digestifs étaient significativement plus fréquents chez les prématurés moyens (52,2%) et les grands prématurés (23,8%) (Tableau XIX). Tableau XX: morbidités en fonction de la trophicité à la naissance
L'hypotrophie à la naissance était associée de façon significative à la survenue d'une IRA, des dermatoses et des hernies abdominales (tableau XX). Tableau XXI: morbidités en fonction de l'existence d'une infection néonatale
Le risque de survenue d'une anémie était significativement plus élevé chez les prématurés ayant présenté une infection néonatale (tableau XXI). IRA en fonction de l'existence d'un SDRA néonatal Le risque de survenue d'une IRA était plus élevé (41,4% ; n=12) chez les prématurés ayant présenté une détresse respiratoire néonatale par rapport à ceux ne l'ayant pas présenté (34,2% ; n=13) mais la différence n'était pas significative. 3.6.2.3 La rehospitalisationSur les 67 anciens prématurés suivis, 8 ont été rehospitalisés au moins une fois soit un taux de 11,9%. Il s'agissait de : - cinq (5) prématurés de sexe masculin et 3 de sexe féminin ; -quatre (4) prématurés moyens, 3 grands prématurés et un extrême prématuré. Toutes les rehospitalisations ont eu lieu au cours du premier trimestre dont 2 en période néonatale et dans 4 cas, la rehospitalisation s'est faite dans la première semaine suivant la sortie de l'hôpital. Les motifs de rehospitalisation étaient : - anémie décompensée : 5 cas (le paludisme était associé dans 4 cas) - IRA : 2 cas (le paludisme était associé dans les 2 cas et l'anémie modérée dans un cas) ; - infection néonatale tardive : 1 cas. Un des 8 prématurés a été rehospitalisé une seconde fois pour une IRA. 3.6.2.4 La mortalitéTrois décès ont été enregistrés soit un taux de mortalité de 4,5%. Il s'agissait tous des prématurés de 34 SA dont 2 de sexe masculin et un de sexe féminin : - un décès à 36 jours d'âge post-natal (APN) (un mois après sa sortie de l'hôpital) au décours d'une rehospitalisation pour un paludisme grave avec anémie comme critère de gravité associé à une déshydratation sévère ; - deux décès à 2 mois et 22 jours d'APN (un mois et 10 jours après la première hospitalisation) dont un au décours d'une rehospitalisation pour une IRA sévère associée à un accès palustre et l'autre au décours d'une seconde rehospitalisation pour une IRA (anémie sévère lors de la première rehospitalisation). 3.6.3 La croissance post-natale3.6.3.1 Les mensurations moyennes à 3 et 6 mois post-natalTableau XXII : mensurations moyennes à 3 mois d'APN
Le poids moyen à 3 mois d'âge post-natal était de 3951,6 #177; 1009,5 g avec des extrêmes de 1650 et 6100 g (tableau XXII). Tableau XXIII : mensurations moyennes à 6 mois d'APN
Le poids moyen à 6 mois d'âge post-natal était de 6165,6#177;1252 g avec des extrêmes de 4300 et 8100 g (tableau XXIII). 3.6.3.2 Les indices anthropométriques à 3 et 6 mois post-natalTableau XXIV : répartition selon les indices anthropométriques
Environ dix-huit (18%) et quarante-deux (42%) pour cent des prématurés avaient un poids normal respectivement à 3 et 6 mois (tableau XXIV). Environ vingt et un (21%) et trente-cinq virgule cinq (35,5%) pour cent des prématurés avaient une taille normale respectivement à 3 et 6 mois. Environ cinquante-trois (53%) et quatre vingt-sept (87%) pour cent des prématurés avaient un périmètre crânien normal respectivement à 3 et 6 mois (tableau XXIV). Tableau XXV : PC pour âge en fonction du type de prématurité
Seuls 4 grands prématurés avaient un retard de croissance du périmètre crânien à 6 mois d'âge post-natal (tableau XXV). 3.6.3.3 Cinétique de croissance staturo-pondérale au cours du premier semestreØ Le poids moyen
Figure 7 : évolution du poids moyen au cours du premier semestre. La vitesse de croissance pondérale moyenne était de 26,42g/j au cours du semestre soit 28,24g/j au premier trimestre et 24,6g/j au second trimestre (figure 7). Ø La taille moyenne
Figure 8 : évolution de la taille moyenne au cours du premier semestre. La vitesse de croissance staturale moyenne était de 3,44 cm/mois soit 3,67cm/mois au premier trimestre et 3,12cm/mois au second trimestre (figure 8).
Ø Le périmètre crânien moyen
Figure 9: évolution du périmètre crânien moyen au cours du premier semestre. La vitesse de croissance du périmètre crânien était de 2,14cm/mois soit 3,05cm/mois au premier trimestre et 1,24cm/mois au second trimestre. Le rattrapage a commencé à partir du troisième mois (figure 9). DISCUSSION DISCUSSIONCette étude prospective a été menée afin d'évaluer le devenir des prématurés suivis au cours de leurs 6 premiers mois de vie en terme de morbidité, survie et de croissance post-natale. Nos principaux résultats montrent que la morbidité reste importante après le retour à domicile du prématuré et que le seuil de survie (26SA) est acceptable et porteur d'espoir pour un pays à faibles revenus bien que le taux de survie soit encore moindre. Ils suggèrent qu'une étude à long terme soit menée en vue d'évaluer convenablement le développement du prématuré et d'en déterminer les séquelles. 4.1. Les atouts et les limites de l'étudeLe caractère prospectif de cette étude représente le principal atout en permettant d'avoir des données fiables et valides et de limiter le nombre de données manquantes. Le recrutement des patients a été fait en utilisant l'AG conformément aux recommandations actuelles qui stipulent que le diagnostic de prématurité se fasse indépendamment du poids de naissance permettant ainsi d'écarter les hypotrophes nés à termes. L'AG déterminé en confrontant les données des différentes méthodes d'estimation nous a permis d'avoir des données fiables. Ces différentes méthodes permettent de juger de la validité des résultats obtenus. Notre étude, originale dans le contexte tchadien, apporte un plus dans la connaissance de la prématurité. Notre étude possède cependant certaines limites. Le temps de suivi de 6 mois, jugé court en est une. Cette période est insuffisante pour évaluer le développement des prématurés et dépister les séquelles. Ainsi la notion de rattrapage ne peut donc être clairement évoquée. Une évaluation du développement en fonction de l'âge corrigé s'avère invraisemblable car à 6 mois d'APN, la plupart de nos prématurés auraient 3 ou 4 mois d'âge corrigé. Le nombre important de perdus de vue constitue un autre handicap à notre étude. Enfin, la non réalisation de l'échographie trans-fontanellaire est une limite importante pour notre étude rendant impossible le diagnostic de complications cérébrales et la détermination de la survie sans handicap majeur ; cette dernière ne pouvant être évaluée sur la base clinique seule. Ces limites ne doivent pas remettre en cause les résultats observés. 4.2. La fréquence hospitalière de la prématuritéLa prématurité est fréquente dans notre milieu représentant 27,4% des hospitalisations au service de néonatologie. Comparée aux données africaines, notre résultat est similaire à ceux obtenus par des auteurs d'Afrique subsaharienne notamment à Yaoundé en 2011(26,5%), Bangui en 2001(28,4%) et à Dakar en 2000(27,2%) [12, 33, 34]. Notre résultat se rapproche également de ceux du Maghreb où des fréquences de 28% et 25,07% ont été rapportées respectivement à Fès(Maroc) en 2008 et à Tlemcen(Algérie) en 2013 [22, 23]. Cette fréquence élevée en milieu hospitalier confirme que la prématurité est un véritable problème de santé publique dans les pays à faibles revenus. Le prématuré étant un être fragile, un tel chiffre dans un contexte de ressources limitées contribuerait à l'augmentation de la mortalité périnatale et infantile. Notre résultat obtenu dans la ville de N'djaména seule reste sans doute la partie visible de l'iceberg. Qu'en est-il des formations sanitaires régionales ? Une étude plus approfondie mérite d'être menée afin de déterminer l'ampleur réelle du problème au Tchad. 4.3. Les caractéristiques de la population d'étude4.3.1. Déroulement de la grossesse et de l'accouchementQuand on considère la grossesse et l'accouchement, la majorité des prématurés (83,1%) étaient issus de grossesses non suivies ou mal suivies. L'absence de CPN représentait 17%. Ce constat a été aussi fait par divers auteurs d'Afrique subsaharienne notamment en Afrique centrale et en Afrique de l'Ouest avec des taux variant de 48 à 74,8% et une absence de CPN de 12,6 à 32,8% [34-38]. Ce fort taux d'insuffisance de CPN dans notre étude pourrait s'expliquer par le désintérêt des mères du fait de leur faible niveau de scolarisation, le manque d'information ou le début tardif des CPN ; la plupart ne se présentant qu'en cas d'anomalie constatée au cours de la grossesse. La CPN étant le seul cadre permettant de dépister les facteurs de risques et leur prise en charge précoce, elle constitue un maillon important dans la prévention et la prise en charge de la prématurité. Les pathologies les plus fréquentes au cours de la grossesse étaient les infections maternelles (46,5%) et la RPM (13,4%). La menace d'accouchement prématuré, les hémorragies antépartum et la prééclampsie sévère/ éclampsie étaient retrouvées dans des taux de moins de 7%. La fréquence de l'infection a été également notée à Fès (45%), à Bangui (39%) et dans des proportions plus faibles par rapport à la nôtre à Dakar (17,3%), Bamako (19,7%) [12, 22, 34, 35]. La RPM est aussi fréquente dans ces études avec des taux variant de 15,5 à 60,2% [12, 22, 27, 33-35]. La corticothérapie anténatale a été retrouvée dans 10 cas (5,8%). Elle est observée essentiellement chez les prématurés nés à l'HME. Comparée à d'autres études africaines et française, notre taux reste largement inférieur. Ces auteurs ont rapportés des taux de 45 à 91% [22, 23, 36, 39]. Le faible taux observé dans notre étude serait dû au manque d'information du personnel des formations périphériques d'une part et au fait que les parturientes se présentent souvent à un stade de travail avancé d'autre part. La corticothérapie étant un facteur de bon pronostic pour le prématuré, sa prescription devrait entrer dans la routine des prestataires de soin [40]. Plus de la moitié des prématurés provenaient de la maternité de l'HME, la naissance « outborn » représentait 48%. Ce fort taux de naissance « outborn » serait dû au fait que l'HME soit la seule structure de référence dans la capitale et cela n'est pas sans conséquences pour le prématuré. Il en résulte un retard dans la prise en charge qui serait préjudiciable pour le prématuré transporté le plus souvent dans des conditions délétères d'où l'intérêt d'un transfert in-utéro des grands prématurés. Dans la majorité des cas, l'accouchement était fait par voie basse ; la césarienne ne représentant que 13%. Il s'agit le plus souvent des césariennes d'urgence. La grossesse multiple, reconnue comme facteur de risque d'accouchement prématuré par divers auteurs, a été retrouvée dans 33% des cas dans notre étude [1, 17-19, 33]. 4.3.2. Caractéristiques du nouveau-néPour ce qui concerne le nouveau-né, aucune prédominance d'un sexe n'a été notée, le sex-ratio étant de 1,02. L'âge gestationnel moyen était de 30,5 SA avec une prédominance des grands prématurés (63%) ; les prématurés moyens et les très grands prématurés ne représentant que 25% et 12% respectivement. Nos résultats sont comparables à ceux obtenus par DIAGNE et al à Dakar en 2000, BOBOSSI et al à Bangui en 2001 où les grands prématurés représentaient respectivement 56,1% et 64% [12, 34]. Par contre, nos prématurés étaient relativement plus immatures par rapport à ceux observés par MVONDO et al à Yaoundé en 2011, MAKWALA et al à Kinshasa en 2014, MANDE BUKAKA et al à Kisangani en 2014, EKOUYA BOWASSA et al à Brazzaville en 2014, HAMMA et al à Tlemcen en 2013 où une prédominance des prématurés moyens a été rapportée avec des taux allant de 51,2 à 77,9% [23, 33, 37, 41, 42]. Les différences observées pourraient s'expliquer par le fait que, dans notre contexte, les prématurés moyens ne sont adressés au service de néonatologie pour hospitalisation que lorsqu'ils présentent une détresse vitale ou en cas de faible poids de naissance, le retour à domicile de ceux jugés normaux étant décidé depuis la maternité. Les mensurations à la naissance étaient faibles et comparables à ceux d'autres études avec un poids moyen dépassant rarement 1500g [12, 34, 37, 42, 43]. Seuls HAMMA et al à Tlemcen, MAKWALA et al à Kinshasa ont retrouvé un poids moyen supérieur au nôtre (1410g) avec respectivement 2023g et 2050g [23, 41]. Le taux d'hypotrophie associée à la prématurité était de 16% dans notre étude. Notre résultat est comparable à celui d'EL HAOUDI et al à Fès (15%) et à celui de HAMMA et al à Tlemcen (16,12%) [22, 23]. Par contre il est largement inférieur à celui de DIAGNE et al à Dakar en 2000 (42,9%) [12]. Le prématuré étant déjà fragile, l'association d'une hypotrophie pourrait compliquer davantage son devenir. La plupart de nos prématurés avaient des difficultés d'adaptation à la vie extra-utérine ; 57,5% avaient une cotation d'APGAR pathologique (16,5% en état de mort apparent) et nécessitaient une réanimation à la naissance. La majorité (82%) a été réanimée avec une différence significative selon le lieu d'accouchement. Les « outborn » étaient moins réanimés (50%) par rapport aux « inborn » (93%). Cette différence s'explique par l'absence d'un plateau technique approprié dans les autres formations sanitaires ; la plupart des réanimés « outborn » provenaient essentiellement des cliniques privées. Il n'est pas rare de constater comme motif de référence des malades (non seulement en néonatologie) : « la nécessité d'une réanimation », « la nécessité d'une oxygénothérapie ». Notre résultat est différent de celui d'EKOUYA BOWASSA à Brazzaville qui n'avait retrouvé que 18,2% de cotation d'APGAR pathologique [37]. 4.4. Le devenir hospitalierLa majorité des prématurés (91%) étaient admis au cours des 6 premières heures de vie avec 57% à la première heure ; l'admission étant plus précoce en cas de naissance « inborn ». 4.4.1. Morbidité intra-hospitalière et les facteurs associésLes principales pathologies observées au cours de l'hospitalisation étaient le SDRA, l'anémie néonatale et l'infection néonatale. EKOUYA et al, EL HAOUDI et al ont rapporté une fréquence de détresse respiratoire de 55% [22, 37]. La prédominance de la morbidité respiratoire est aussi notée dans les études européennes [39, 44, 45]. Des fréquences élevées d'infection néonatale ont été rapportées par divers auteurs avec des taux allant de 21,3% à 69,5% [12, 22, 34, 37, 46]. L'anémie néonatale (28,5%) représentait un problème pour nos prématurés. Une observation similaire a été faite par DIAGNE et al (42%) ainsi que DICK AMON TANOH et al (25%) à Abidjan [12, 46]. Les troubles métaboliques ont été retrouvés dans 13% des cas. Cette fréquence est sans doute sous estimée en raison du traitement systématique administré à l'admission, le bilan métabolique étant le plus souvent réalisé en différé. EL HAOUDI et al avaient retrouvé 31% d'hypoglycémie dans leur étude [22]. Nos résultats ont mis en évidence une association entre un âge gestationnel plus bas, une cotation d'APGAR pathologique, une notion de réanimation à la naissance, une naissance « inborn » et la survenue d'un SDRA. Les prématurés issus d'un accouchement par césarienne avaient le plus développé un SDRA. La fréquence du SDRA était de 58% et 50% respectivement en absence et en présence d'une corticothérapie anténatale. L'influence réelle de la corticothérapie anténatale ne peut être appréciée en raison de sa faible proportion dans notre étude. Selon plusieurs auteurs, la corticothérapie anténatale diminue le risque de survenue de la morbidité respiratoire [23, 40]. La fréquence de l'anémie était plus élevée (mais non statistiquement significative) chez les prématurés hypotrophes et ceux issus d'un accouchement par voie basse. Bien que la différence statistique soit non significative, ce résultat souligne la vulnérabilité du nouveau-né lorsque prématurité et hypotrophie sont associées. De même, l'infection néonatale a été le plus observée en cas de naissance « outborn » et d'accouchement par césarienne. Ces résultats ne permettent pas d'établir un lien entre ces facteurs et la survenue d'une infection néonatale. 4.4.2. La survie en fin d'hospitalisation et les facteurs associésLa létalité est élevée dans notre étude. La survie en fin d'hospitalisation (57,6%) est comparable à celle rapportée par différents auteurs d'Afrique subsaharienne et du Maghreb avec notamment 58,4% à Bangui (Centrafrique) en 2001, 62,2% à Brazzaville (Congo) en 2014, 63,4% à Yaoundé en 2011 (Cameroun), 56,6% à Tlemcen (Algérie) en 2013, 59% à Fès (Maroc) en 2008 [22, 23, 33, 34, 37]. Cependant, des taux plus élevés ont été rapportés par certains auteurs à Bamako au Mali en 2005 (68,3%), Lomé au Togo (69,9%), Kisangani et Kinshasa en RDC en 2014 (respectivement 72% et 81,8%) et Yaoundé au Cameroun en 2013 (82,7%) [35, 41-43, 47]. Notre taux est par ailleurs plus élevé que celui de DIAGNE et al à Dakar (Sénégal) en 2000 où la survie était de 39% [12]. Notre résultat, comme dans la plupart des pays africains, reste nettement inférieur à celui des pays européens et souligne les difficultés des pays à ressources limitées à assurer une prise en charge optimale des prématurés [9, 25, 44, 45, 48]. La plupart des décès dans notre étude (90,4%), comme dans la plupart des études sous d'autres cieux, surviennent dans la période néonatale précoce caractérisée le plus souvent par la survenue des détresses vitales et soulignent l'intérêt d'une prise en charge initiale rapide et coordonnée [12, 23, 33, 42, 47]. La survie reste dépendante de l'âge gestationnel. En effet, elle était de 9,5% chez les extrêmes prématurés, 54,6% chez les grands prématurés et 88,4% chez les prématurés moyens. Notre résultat stipule aussi que le prématuré peut survivre dans notre contexte à partir de 26 semaines d'aménorrhée au prix d'une prise en charge adéquate et d'un séjour hospitalier plus long. La survie était de 32% à 28 SA, 80% à 33 SA et atteignait 96% à 34SA avec des points de flexion à 31, 35 et 36 SA imputables au faible effectif des prématurés enregistré à ces âges dans notre étude. De nombreux auteurs africains rapportent que la survie est exceptionnelle avant 28 SA et qu'elle est nettement meilleure lorsque la prématurité est proche du terme [12, 22, 23, 27, 41, 42]. Cependant, les études réalisées à l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé ont mis en évidence une survie des prématurés même avant 25 SA [33, 43]. De ce qui précède, il importe de revoir la limite de la viabilité dans les pays à ressources limitées et cela passerait par la réactualisation des données dans nos pays à travers des études codifiées à l'échelle sous-régionale voire continentale. Si la survie des extrêmes prématurés est encore faible dans notre contexte (10% à N'djaména et 16-23% à Yaoundé), les pays européens enregistrent eux une évolution notoire dans la survie des prématurés. Les études EPIPAGE I et II et l'étude de Clermont en France, EPIBEL en Belgique et EPICURE en Grande Bretagne ont notés une survie de 31-58% à 24 SA et celle-ci atteignait 75-77% à 26 SA [9, 25, 39, 44, 45, 48]. Ces taux qui semblent hors de notre portée ne sont cependant pas impossibles à atteindre ; un investissement plus conséquent dans le domaine de la santé en général et de la médecine périnatale en particulier permettrait d'avoir de meilleurs résultats. Parmi les autres facteurs associés à la survie du prématuré nous avons noté l'accouchement par césarienne, la naissance « inborn », l'admission précoce au cours de la première heure de vie, la corticothérapie anténatale, l'absence de détresse respiratoire et une absence d'indication de réanimation à la naissance. Ces résultats soulignent l'intérêt des soins basés sur l'évidence et la faiblesse de la réanimation néonatale dans notre milieu. L'accouchement par césarienne, le score d'APGAR normal, l'absence de détresse respiratoire sont aussi rapportés par divers auteurs comme facteurs de bon pronostic [37, 41, 43,48]. L'intérêt des soins basés sur l'évidence (corticothérapie anténatale, transfert in utero, lutte contre l'hypothermie et utilisation du surfactant) a été démontré dans l'étude EPICE en Europe qui a noté une augmentation significative de la survie globale en fin d'hospitalisation et de la survie sans handicap majeur lorsqu'une des composantes des soins basés sur l'évidence est administrée [40]. Le faible poids de naissance est aussi rapporté par de nombreux auteurs comme un facteur de mauvais pronostic [37, 41, 43, 49]. Dans notre étude, la survie était plus élevée lorsque le prématuré avait un poids normal pour son âge gestationnel mais la différence n'était pas statistiquement significative. Une étude réalisée en Afrique de l'Est a mis en exergue l'impact de l'association hypotrophie et prématurité sur la survie des prématurés. Selon cette étude, le prématuré hypotrophe était 20 fois plus à risque de décéder que le prématuré eutrophique [50]. 4.5. Le suivi ambulatoire post-hospitalisation4.5.1. La population suivieLe nombre de perdus de vue reste le principal obstacle auquel sont confrontés les différents auteurs dans les études de suivi. Dans notre étude, 32,3% des prématurés sortis vivants étaient perdus de vue. DIAGNE et al au Sénégal en 2000 avait rapporté que le nombre de perdus de vue augmentait au fur et à mesure que l'âge de l'enfant augmentait ; le taux est passé de 67,6% entre 3 et 6 mois à 88,9% entre 9 et 12 mois [12]. Le même constat a été fait en Côte d'Ivoire où le taux de perdus de vue était de 75% au bout de 12 mois [13]. Cela contraint le plus souvent les auteurs à restreindre le suivi comme c'est le cas dans notre étude. Ce taux élevé de perdus de vue pourrait s'expliquer par le faible niveau d'instruction des mères, les raisons socio-économiques, les raisons géographiques, le manque de sensibilisation sur les risques de la prématurité. L'interruption du suivi est justifiée par certaines mères par le fait que les enfants soient en bonne santé ; les voyant grandir les mères pensaient que leurs progénitures étaient hors du danger et elles ne trouvent donc pas d'intérêt à amener un enfant sain en consultation. L'instabilité socio-économique du couple et le manque de sensibilisation ont été rapportés par les auteurs ivoiriens comme des obstacles majeurs au suivi [13, 51]. 4.5.2. Morbidité au cours du suivi et facteurs associésLa morbidité est importante au cours du suivi et le premier semestre de vie représente une période à risque pour le prématuré. Notre étude a retrouvé un taux de morbidité d'environ 27% au cours du mois suivant la sortie de l'hôpital ; ce qui permet de dire que les premières semaines après le retour à domicile étaient critiques et déterminantes pour l'évolution ultérieure du prématuré. Un suivi plus rigoureux incluant même des visites à domicile devrait être effectué pendant cette période. La morbidité au cours du suivi était dominée par les IRA, les troubles fonctionnels digestifs, l'anémie et le paludisme comme rapporté par la plupart des auteurs [13, 51]. Cependant, les hernies abdominales, les dermatoses et la conjonctivite ne sont pas rares. Les troubles digestifs étaient nettement plus fréquents au premier trimestre par rapport au second témoignant ainsi de la maturation et de l'adaptation progressives du tube digestif. La fréquence des IRA reste par ailleurs sans changement notoire au cours du semestre. Il a aussi été noté une prédominance des troubles digestifs lorsque l'âge gestationnel était plus avancé contrastant ainsi avec la logique qui voudrait que le prématuré proche du terme soit plus mature et donc moins à risque. Le mode d'allaitement et l'hygiène qui lui est associé pourrait être des facteurs explicatifs puisqu'ils diffèrent d'une mère à une autre. Les IRA, les dermatoses et les hernies abdominales étaient plus fréquentes lorsque l'hypotrophie était associée à la prématurité. La survenue de l'anémie quant à elle était liée à l'existence d'une infection néonatale mais cette dernière n'avait aucune influence sur la survenue des IRA. De même, les IRA étaient plus fréquentes chez les nourrissons ayant présenté une détresse respiratoire néonatale mais la différence ne permettait pas d'établir une relation formelle entre ces deux situations. Les différentes pathologies ont conduit à des rehospitalisations des prématurés dans 12% des cas et principalement pour une anémie décompensée. DAINGUY et al en Côte d'Ivoire avaient trouvé un taux de rehospitalisation de 30% avec comme principaux motifs les IRA et l'anémie [13]. Les IRA sont également retenues comme le principal motif de rehospitalisation par BLONDEL et al en France qui avaient trouvé un taux de rehospitalisation de près de 40% [8]. Le taux de rehospitalisation beaucoup plus faible dans notre étude pourrait s'expliquer par la prise en charge précoce des pathologies présentées par les nourrissons pendant que les symptômes sont moins marqués évitant ainsi un nouveau séjour hospitalier. Toutes les rehospitalisations ayant eu lieu au premier trimestre, il importe donc que le prématuré soit suivi à un rythme régulier et plus rapproché au cours de cette période. 4.5.3. La mortalitéParmi les prématurés rehospitalisés, 3 étaient décédés représentant 4,5% des survivants ayant bénéficiés du suivi longitudinal. Ce taux est probablement sous estimé en raison du nombre important de perdus de vue. Il est donc difficile dans ce contexte de déterminer la mortalité cumulative par rapport à l'effectif des cas inclus dans cette étude. Cependant, il convient de souligner que la morbidité et la mortalité des prématurés ne peuvent plus être évaluées au cours de la période néonatale seule. Une étude plus longue permettrait d'approfondir les connaissances dans le domaine de la prématurité et surtout de dépister les séquelles à l'origine des handicaps majeurs et d'en apporter des corrections. 4.5.4. La croissance staturo-pondéraleLe développement staturo-pondéral des prématurés suit des normes différentes de celles du nouveau-né à terme. En effet, bien que la croissance soit régulière, les mensurations restent pour la plupart inférieures à -2 z score. La vitesse de croissance des différents paramètres est supérieure aux normes standards. Le rattrapage est plus rapide pour le périmètre crânien avec 87% de valeur normale à 6 mois dans notre étude. Sa croissance est plus rapide au premier trimestre avec une vitesse deux fois supérieure qu'au second trimestre. La particularité de la croissance du prématuré a aussi été rapportée par DAINGUY et al en Côte d'Ivoire et par DIAGNE et al au Sénégal [12, 13]. DIAGNE et al ont aussi noté que les prématurés avaient une bonne dynamique de croissance surtout au premier semestre et un retard plus marqué dans l'acquisition d'un poids normal pour l'âge par rapport aux deux autres paramètres. Par ailleurs, la croissance était indépendante de l'âge gestationnel et de la trophicité à la naissance. DIAGNE et al n'avait observé aucun rattrapage chez les prématurés hypotrophes [12]. Si le rattrapage du périmètre crânien était précoce, il n'a pu être réellement apprécié pour le poids et la taille en raison de la durée plus courte de notre étude. Le second semestre de vie, au cours duquel la diversification alimentaire était initiée, aurait permis d'apprécier l'impact de cette dernière sur la croissance du prématuré. Une étude à long terme s'avère nécessaire pour évaluer non seulement la croissance staturo-pondérale mais aussi le développement psychomoteur et plus tard le coefficient intellectuel. CONCLUSIONCONCLUSIONLa prématurité est fréquente dans notre contexte représentant 27,4% des hospitalisations au service de néonatologie de l'hôpital de la mère et de l'enfant de N'djaména. La morbidité est importante aussi bien en période néonatale qu'après le retour au domicile du prématuré et implique donc une consommation des soins à long terme. La survie encore moindre dans notre contexte est dépendante des caractéristiques anténatales et néonatales. La survie enregistrée chez les extrêmes prématurés laisse croire à un lendemain meilleur si un investissement conséquent est fait dans ce domaine. La croissance du prématuré est régulière, indépendante du degré de prématurité, de la trophicité à la naissance et suit des normes différentes de celles du nouveau-né à terme. Son appréciation réelle reste limitée par la période de suivi. L'amélioration de la prise en charge des prématurés passerait par le développement d'un réseau de périnatalogie et de suivi. Une étude à long terme au moins à l'âge préscolaire permettrait d'évaluer convenablement le développement des prématurés et de dépister les séquelles inhérentes dans le contexte africain. SUGGESTIONSSUGGESTIONS Au terme de cette étude, nous suggérons ce qui suit : 1) Au ministère de la santé publique - Créer des unités de néonatologie dans les différentes formations sanitaires ; - Équiper les formations sanitaires périphériques en matériel de réanimation néonatale de base ; - Assurer une formation continue du personnel soignant dans la prise en charge des prématurés ; - Encourager la formation des spécialistes en périnatalogie ; - Promouvoir la recherche en médecine périnatale ; - Assurer la gratuité des soins médicaux aux prématurés au cours de leur hospitalisation et subventionner les consultations de suivi ; - Faire une communication pour un changement de comportement à tous les niveaux ; - Améliorer la qualité de vie de la population. 2) Aux autres formations sanitaires - Assurer un transfert in utero des grands prématurés ; - Assurer un transfert médicalisé et précoce pour tous les nouveau-nés en détresse vitale. 3) Au personnel soignant - Faire une consultation prénatale de qualité; - Informer et sensibiliser les parents sur la nécessité du suivi des prématurés. 4) A la population en général et aux mères en particulier - Accepter le suivi régulier de toute grossesse ; - Faire suivre régulièrement les prématurés dans les formations sanitaires. 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Score de Vallery FARR (suite)
Annexe II : Diagnostic de maturation neurologique : diagramme de C. AMIEL-TISON
Annexe III : Diagnostic neuro-morphologique par le score de BALLARD 1) Critères neurologiques
2) Critères morphologiques
Annexe IV : critères anamnestiques de risque d'infection bactérienne néonatale (ANAES 2002)
Annexe V : Courbes de référence AUDIPOG
Annexe VI :FICHE DE COLLECTE DES DONNEES THEME : « devenir des prématurés suivis à l'hôpital de la mère et de l'enfant de N'Djamena » No____date d'admission : __________________ I- Identité du nouveau-né Nom et prénom :_____________________________________________ Sexe : M/___/ F/___/ Date de naissance : ____________________ âge à l'admission :_______ II- Identité de la mère Age :___________ Profession :_________________________________________________ Niveau d'instruction : supérieur/__/secondaire/__/ primaire/__/ autres/___/ Résidence :________________________ tel :_____________________ Gestité___parité___prématurité___fausse couche___enfants vivants____ III- Déroulement de la grossesse et de l'accouchement Grossesse suivie : non/___/ oui/___/ nombre de CPN (si oui)/___/ Sérologie LAV : non/___/ oui/___/ résultat______ (+ ou -) Pathologies maternelles : Diabète /___/ HTA/___/ Pré éclampsie/___/ éclampsie /___/ hémorragies/___/ MAP/___/ RPM /___/ Paludisme /___/ infections urogénitales/___/ Autres : ____________________________________________________ Corticothérapie anténatale : oui/___/ non/___/ Mode d'accouchement : voie basse/__/ césarienne/__/ Indication de la césarienne______________________________________ Lieu d'accouchement : HME/__/ autre hôpital/__/ centre de santé/___/ domicile/__/ autres : _______________________________________ Type de grossesse : monofoetale /___/ multiple /___/ Nombre de foetus (si multiple) :______ IV- Caractéristiques du nouveau-né à la naissance Age gestationnel(SA) :_______ Poids : ________g taille :________cm périmètre crânien :________cm Score d'APGAR : 1ère min_______ 5ème min_____ 10ème min______ Réanimation : non/___/ oui/___/ temps de réanimation _______min Malformation : non/___/ oui/___/ type : _______________________ V- Séjour au service de néonatologie Pathologies du nouveau-né pendant le séjour : Infection néonatale/__/ détresse respiratoire/__/ Asphyxie périnatale/__/ maladie hémorragique /__/ Anémie néonatale /___/ ictère néonatal /___/ Hypoglycémie/___/ hypocalcémie/___/ Hypomagnésémie/___/ hypothermie/___/ autres :____________________________________________________ Évolution : favorable/___/ décès/___/ âge au décès : _____ Durée du séjour :_______ Caractéristique à la sortie : âge______ poids________taille______cm Périmètre crânien_____cm alimentation : _______________________ VI- Suivi après l'hospitalisation 1- Examen à une semaine- deux semaines- un mois après la sortie Problèmes de santé posés (diagnostic ou symptôme majeur) : J7 : ________________________________________________________ J14 : _______________________________________________________ M1 : _______________________________________________________ Hospitalisation oui/___/ non/___/ Évolution : favorable/___/ non favorable/___/ 2- Suivi en fonction de l'âge post-natal
Problèmes de santé : diagnostic ou symptômes majeurs ; aucun si rien à signaler Hospitalisation : 1=OUI ; 2=NON Evolution : 1=favorable ; 2=décès Serment d'Hippocrate « En présence des maîtres de cette école et de mes chers condisciples, devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure au nom de l'Être Suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d'honoraires. Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leur part. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque ». Je le jure !
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"Soit réservé sans ostentation pour éviter de t'attirer l'incompréhension haineuse des ignorants" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Figure 1: Présentation des différents
âges selon un axe chronologique [14].
