ANNEXE
QUESTIONNAIRE D'ENQUETE
Thème : Evaluation de la qualité
de la prise en charge de cas de paludisme grave chez les enfants de 0-59 mois
à l'Hôpital Général de Référence de
Mwela-Lembwa.
Exposé de motif
Bonjour !
Je suis Carlos Ntungidi, étudiant en deuxième
licence en santé communautaire à l'ISTM Marie Reine de la Paix de
Kenge.
Je fais mon mémoire de fin de cycle sur
l'évaluation de la qualité de prise en charge des enfants de 0-59
mois atteints de paludisme grave. C'est pour cette raison que je désire
vous rencontrer pour un petit entretien de 15-20 minutes.
Merci d'avance pour le temps que vous acceptez de m'accorder.
Date de l'enquête......................... N° de la
fiche..........................
Lieu de l'enquête...................Début de
l'interview : /_ /_ h__/__ ''
I. DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES
Q1. Quelle est la tranche d'âge de l'enfant (en
mois) ?
1 = 0 - 11/___/ 2 = 12 - 23/___/ 3 = 24 - 35/___/
4 = 36 - 47 /___/ 5 = 48 - 59/___/
Q2. Quel est le sexe de l'enfant ?
1 = masculin /___/ 2 = féminin /___/
Q3. Quel est votre adresse (Village)
1= Mwela-Lembwa /___/ 2= Matari /___/ 3= Makaya /___/
4= Kiamfu /___/5= Mavunda/___/ 6= Kulonda /___/
7= Mulasa Mwela /___/ 8= NkusuTsay /___/
9= Kifilu/___/ 10= Mwanabasila /___/ 11= Autres
/___/
II. DONNEES CLINIQUES
Q4. Combien d'enfants de 0-59 mois atteints du paludisme
grave hospitalisés du 25 avril au 25 juin 2018 ?
1 = Avril /___/ 2 = Mai /___/ 3 = Juin /___/
Q5. Combien de jours se sont écoulés avant
que l'enfant soit conduit à l'Hôpital ?
1 = 1 jour /___/ 2 = 2-3 jours /___/ 3 = 4-6 jours /___/
4= 7 jours et plus /___/
Q6. Quels sont les signes qu'a présentés
l'enfant avant de venir à l'hôpital ?
1. fièvre 1 = oui /___/ 2 = non /___/
2. pâleur 1 = oui /___/ 2 = non /___/
3. convulsion 1 = oui /___/ 2 = non /___/
4. vomissement 1 = oui /___/ 2 = non /___/
5. anorexie 1 = oui /___/ 2 = non /___/
6. douleur abdominale 1 = oui /___/ 2 = non /___/
7. regard plafonné 1 = oui /___/2 = non /___/
8. pleures incessantes 1 = oui /___/2 = non /___/
9. coma 1 = oui /___/2 = non /___/
10. autres 1 = oui /___/2 = non /___/
Q7. L'enfant a-t-il présenté des
complications ?
1 = oui /___/2 = non /___/
Si oui laquelle (lesquelles) ?
1 = anémie sévère 1 = oui /___/ 2 = non
/___/
2 = neuropaludisme 1 = oui /___/ 2 = non /___/
3 = fièvre bilieuse hémoglobinurique 1 = oui /__/
2 = non /___/
4 = détresse respiratoire 1 = oui /___/ 2 = non
/___/
5 = hypoglycémie 1 = oui /___/ 2 = non /___/
6 = convulsion à répétition 1 = oui /___/
2 = non /___/
Q8.En dehors du paludisme, y-a-t- il eu d'autres
pathologies (diagnostics) associées ?
1= oui /___/ 2 = non /___/
Si oui laquelle (lesquelles) ?
1. méningite 1 = oui /___/ 2 = non /___/
2. verminose 1= oui /___/ 2 = non /___/
3. fièvre typhoïde 1= oui /__/ 2 = non /__/
4. pneumopathie 1= oui /__/ 2 = non /__/
5. malnutrition 1= oui /__/ 2 = non /__/
6. amygdalite 1= oui /__/ 2 = non /__/
7. bronchite 1= oui /___/ 2 = non /___/
8. anémie légère 1= oui /__/ 2 =
non /__/
9. bronchopneumonie 1= oui /__/ 2 = non /__/
10. Rhinopharyngite 1= oui /__/ 2 = non /__/
11. déshydratation 1= oui /__/ 2 = non /__/
12. gastroentérite aigué fébrile /___/
2 = non /___/
13. intoxication médicamenteuse /___/ 2 = non
/___/
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