ANNEXES
39
PROFIL EPIDEMIO - CLINIQUES DES INFECTIONS NEONATALES A
LA CLINIQUE
NGALIEMA.
Dossier
FICHE DE COLLECTE DES DONNEES
Âge : 0-7j El 7-15j El 15-29j El
[CODE : ]
Sexe : FEl M [CODE : ]
Commune / District de provenance :
[CODE : ]
Eléments maternels:
- ATCD médicaux :
El HTA El Diabète sucré El Cardiopathie El
Asthme
El Drépanocytose El Chirurgie El Autres :
[CODE : ]
- Parité : El Primipare El Multipare [CODE :
]
- CPN : El Non El Oui Si Oui, El Mal suivi El Bien suivi
El Infection urogénitale El Autres [CODE :
]
- Accouchement :
El Leucorrhée Elfièvre ElRPM >12h ElLA
fétide Eltravail prolongé
El Autres : [CODE : ]
- Mode : El VB El Césarienne ( si oui, indication : )
[CODE : ]
Eléments du Nouveau-né :
- Age gestationnel (maturatif) [CODE : ]
- Poids de naissance : El Hypotrophie El Eutrophie El Macrosomie
[CODE : ]
- Terme : El Prématuré El à Terme El Post
Terme [CODE : ]
Examen à l'admission :
-Signes généraux :
El Fièvre El Hypothermie El Convulsion El Pâleur El
Vomissement [CODE : ]
- Signes respiratoires
El Détresse Respiratoire El cyanose El polypnée El
Apnée [CODE : ]
- Signes cutanés
El Ictère El coloration grisâtre El coloration
marbré [CODE : ]
- Signes neurologiques
El Comportement perturbé El tonus perturbé El
Reflexe perturbé [CODE : ]
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Autres signes [CODE ..]
Malformation : ci Non ci Oui (si Oui, Type : )
Autres : [CODE .........]
Paraclinique : - NFS :
ci Leucopénie ci GB NL ci hyperleucocytose ci
thrombopénie
ciAnémie [CODE .........]
- CRP : ci Négative ci Positive [CODE
.........]
-Bilan hémostatique réalisé : ci Non ci
Oui (si Oui, ci NL ci pathologique) [CODE .........]
-PL : ci Négative ci Positive ci Présence de
germes : ci*non ci *oui ci type [CODE .........]
-ECBU : ci Négatif ci Positif ci Germe : ci*non ci *oui
ci type [CODE .........]
-Hémoculture : ci Non faite ci Faite. Si oui :
ci*négative ci *positive ci Germe [CODE .........]
-Analyse du suc gastrique : ci Non fait ci Fait :
ci*négatif ci*positif ci Germe [CODE .........]
- Radio thorax : ci Non faite ci faite: ci*NL ci *pathologique
; ci Type
ci Antibiogramme ci Autres : [CODE
.........]
Traitement antibiotique :
-démarré à : ci 0-24h ci >24h
[CODE .........]
-Type d'ATB : amoxicilline + Amikacin ci C3G+Amikacin ci
Autres : [CODE .........]
Evolution :
-favorable : séjour à l'hôpital : ci 0-3j
ci >3j [CODE .........]
- Séquelles : ci Non ci Oui ci Type [CODE
.........]
-mortalité : ci Précoce (0-24h) ci Tardive ci
circonstances : [CODE .........]
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