Memoire Online - Contribution de la santé de base au développement local. Cas du CSBII de la commune rurale de Miary district.

DIPLOME DE MASTER PROFESSIONNEL EN EDUCATION FORMATION D'ADULTES ET DEVELOPPEMENT

Directeur de mémoire : Dr RABEARISOA Andry Harinaina, Maître de conférences

Maitre de Conférences et Directeur de l'Ecole Normale Supérieure de l'Université de Fianarantsoa

Maitre de Conférences et Chef de Mention en Sciences de l'éducation de l'Ecole Normale Supérieure de Fianarantsoa

2018 : Master two « Sciences de l'éducation »à l'EcoleNormale Supérieure de l'Université Fianarantsoa

2015 : Maitrise, es-science en biodiversité et environnement (université de Toliara)

2007 : Licence en nutrition communautaire (Institut National de lasanté Publique et Communautaire d' Antananarivo)

2002 : Réflexologiste (Institut National de lasanté Publique et Communautaire d'Antananarivo) Diplômé d'Etat

2017 jusqu'à ce jour : Vice-président « Loholona mpitondraFileovanaVavan'nyFiheregna » FLMMiary

Aout 2016 jusqu'à ce jour :Contrôleur SAMPANASHALOMSYNODAM-PARITANYFIHERENA TOLIARA

Juillet 2010 jusqu'à ce jour :Président du conseil d'administration MAD'ACTEUR (Association des Animateurs Volontaire dans le district Toliara II)

Dec 2009 jusqu'à ce jour : Coordonnateur du projet FANILO (FampandrosoanaAnivon'nyLoteranaFileovana Miary)

Aout-Sept 2012 : Pool des formateurs du programme de prise en charge des enfants au niveau communautaire dans le District Toliara II

Déc2011-juin 12 : Responsable de Service de la Reproduction des adolescents à Ifaty District Toliara II

Janv2008-Dec 2011 : Animateur de l'équipe managériale du District de Toliara II

Juillet 2006-Mars 2008 : Responsable du programme lepre et tuberculose au niveau du District de Toliara II

Aout 2006 : Pools des facilitateurs dans la région du SUD OUEST en matière de la planification familiale intégrée et de la prévention des infections organisé parSANTÉ NET 1 KomininaMendrika

2017-2018 : Sur l'éducation et formation des adultes (Education et développement)

Aout 2016 : Sur « Asa diakonalysy Asa fampandrosoana » au sein du FANILOFLM

2013 : Formations des Gestions stratégiques et améliorations continues desqualités (ACQ) basés sur les principes 5S au niveau CSB

Mai 2009 : Sur l'utilité et utilisation des données SIG/GAVI (Système d'information pour la gestion)

3-21 Mars 2008 : FDF sur l'élaboration de curriculum et la conduite de formation (INSPC Antananarivo)

6-8 Aout 2007 : Sur la mobilisation sociale et prise en charge des maladies à haut risque épidémique

Juillet 2007 : Sur l'amélioration des services de Qualité KomoninaMendrika

17-21 Juillet 2006 : FDF sur la compétence en conduite de formation clinique

· Capacité de faire naitre et de renforcer la solidarité des membres d'un groupe

· Capacité de mesurer les risques et les problèmes existants en milieu rurale

Je, soussigné, certifie en toute conscience, que les renseignements ci-dessus rendent fidèlement compte de ma situation, mes qualifications et mes expériences professionnelles.

REMERCIEMENTS

Al'occasiondel'accomplissementdecemémoirepourl'obtentiondudiplômedeMasterII,jetiensàadressermessincèresremerciementsàtoutespersonnesquiontcontribuéàmaformationdurantmesétudes,etàtoutespersonnesquiontparticipéàlaréalisationdecetravail.

J'adressemesprofondesreconnaissances,enpremierlieuàl'universitédeFianarantsoaprésidéeparProfesseur RAFAMANTANANTSOAFontaine,dem'avoirpermisd'approfondirmesconnaissancesetdepoursuivremesétudesauseindesonétablissement.

Jeremercieégalement,l'EcoleNormaleSupérieuredirigéeparDocteurANDRIANANDRASANIRINAFalyTinasoaquiadéployéseseffortspourlebiendenotreformationauseindecetteécole.

Je remercie chaleureusement Docteur RABEARISOA Andry Harinaina, Maître de conférences, qui nous a fait l'honneur d'encadrer ce travail et nous a inspiré sur ce sujet, dans l'élaboration de ce mémoire et dont la rigueur et l'expérience respectives ont permis de structurer ma réflexion en élargissant mes références.

Egalement, à nos très chers président du jury, Professeur RAKOTOSON Jean Emile et notre examinateur Docteur ANDRIANANDRASANIRINAFalyTinasoa, d'avoir accepté de collaborer à ce mémoire, malgré ses nombreuses occupations.

Jetiensàremerciertoutelafamilleetmesamis,dem'avoirapportédessoutiensmoraux,matérielsetfinanciersquim'ontpermisderéalisercemémoire.

Etenfin,jesuisparticulièrementreconnaissantàtouteslespersonnesressourcesdurantl'élaborationdecemémoire,ainsiqu'àceuxquiontparticipédeloinoudeprèsàlaréalisationdecetravail.

LISTE DES ABREVIATIONS

SOMMAIRE

LISTEDESTABLEAUX

LISTEDESFIGURES

INTRODUCTION

« La santé pour tous » a été mobilisée en 1977 par l'Assemblée Mondiale de la Santé. Il s'agissait, non pas de l'« état de complet bien-être physique, mental et social » évoqué en 1946, mais d'un niveau de santé permettant de mener une vie socialement et économiquement productive. L'état de santé reste catastrophique dans les pays les plus pauvres. Les services de santé ne sont pas accessibles à la majorité de leurs citoyens et, là où ils existent, leur qualité est souvent médiocre dont les gens parlent vulgairement « hopitalim-bahoaka ».

« La possession du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre, dit la Constitution de l'OMS, est un des droits fondamentaux de l'être humain». Mais, il n'y a pas de bonne santé possible dans la pauvreté et l'indignité des conditions de vie.Quand l'OMS et l'UNICEF rassemblent en 1986 la première Conférence internationale sur la promotion de la santé, le texte final, dit « Charte d'Ottawa», formule les « conditions préalablesà la santé». «Les conditions fondamentales de la santé sont la paix, un abri, l'éducation, la nourriture, un revenu, un écosystème stable, des ressources durables, la justice sociale et l'équité. L'amélioration de la santé exige d'être solidement ancrée sur ces prérequis fondamentaux». Cette proclamation éclaire l'inégalité de santé entre les pays riches et les pays pauvres. On a constaté qu'un pays du tiers-monde comme Madagascar n'a pas le moyen de garantir à la majorité de ses habitants, trois des « conditions préalables à la santé» ? Mais pour y parvenir, il faut qu'un pays doive avoir une politique générale de santé. D'après l'OMS : « une politique sanitaire définit les objectifs à atteindre pour améliorer la situation sanitaire, fixe l'ordre des priorités de ses objectifs et indique les principales voies pour y parvenir ». Aussi « chaque pays devra-t-il mettre au point ses propres politiques de santé dans le cadre des politiques générales de développement socio-économique et compte tenu de ses problèmes et possibilités, de sa situation propre, de ses structures sociales et économiques et de ses mécanismes politiques et administratifs »(*).

Au-delà des caractéristiques physiques et physiologiques de chaque individu, la santé est intrinsèquement liée à des facteurs sociaux, économiques, environnementaux. Elle nécessite un environnement social et écologique viable. Le Sommet de Rio, en 1992, avait fortement mis l'accent sur la place de la santé dans le développement durable, au même titre que la lutte contre la pauvreté, lui consacrant une longue réflexion, le chapitre 6 d'Action 21 (agenda de la conférence), et rappelant que la santé et le développement sont liés. Le premier article de la Déclaration de Rio(*) affirme d'ailleurs que « les êtres humains sont au centre des préoccupations relatives au développement durable. Ils ont droit à une vie saine et productive en harmonie avec la nature ». Ainsi, dans le cadre du développement durable, la santé est un objectif, mais également un préalable indispensable.

Justement, la prise en compte de cette situation nous incite de choisir le thème «la contribution de la santé de base au développement local, cas du CSBII de la Commune Rurale de Miary, District de Toliara II », comme sujet de mémoire.

La commune rurale de Miary se trouve dans le district de Toliara II, c'est-à-dire qu'elle fait partie de la Région Atsimo Andrefana. En parlant de l'objectif général du CSB, ce dernier est un établissement sanitaire de premier contact avec les malades. Quant à ce CSB II, il prodigue les soins obstétricaux essentiels, outre les soins de santé de base ; l'administration du CSB II est assurée par un médecin. Cet établissement se trouve au chef-lieu de ladite commune. Généralement, les CSB ont un problème de manque depersonnel[(*)3]notamment en paramédicaux et en agent d'appui. Le manque de personnel est surtout ressenti au niveau des paramédicaux (1 infirmier pour 8400 habitants et 1 sage - femme pour 15000 habitants) mais également vrai au niveau des médecins spécialistes. En outre, l'âge moyen toutes catégories confondues est de50,5ans, montrant ainsi le vieillissement préoccupant du personnel de la santé et le MINSANP prévoit en 2015 le départ en retraite de 646 agents. D'autre part,le problème aussi concerne la vieillesse des appareils utilisés car ces derniers datent déjà d'une quarantaine d'année. Un des problèmes aussi concerne la panne des appareils à cause de leur vieillesse. De plus, d'après l'INSTAT[(*)4], l'ex province de Toliara, plus de 70 %[(*)5] de sa population vit en dessous du seuil de la pauvreté c'est-à-dire une personne ne gagne qu'au plus de 264 637 Fmg par an et les indicateurs d'accès aux soins sont relativement insignifiants.

A partir de ces situations, des hypothèses seront mises en exergues. Si le développement tant national que communal est défini en termes d'emploi et d'augmentation de la qualité de vie, les services de santé peuvent être un des piliers de ce développement. Ainsi, en améliorant l'offre de soins, particulièrement dans la commune rurale de Miary, on peut améliorer les conditions sociales et économiques de cette commune. De nombreuses publications ont mis à point les interactions entre santé et développement et démontré qu'il n'y a pas de développement harmonieux sans gain de santé ni d'acquis sanitaire sans développement durable. L'état de santé des individus pourrait améliorer leur revenu. Aussi, l'éducation, la lutte contre la pauvreté et la défense de l'environnement, en particulier l'hygiène et l'assainissement pourraient être des facteurs non seulement de progrès social mais également d'amélioration de la santé des individus.On pourrait dire qu'il y a un lien entre santé et développement. Sur un certain plan, il est bien évident que l'amélioration de la santé des gens doit être considérée plus oumoins universellement comme l'un des principaux objectifs du processus de développement.

Mais les questions de recherche ne sont pas limitées sur le fait de reconnaitre cette évidence. Bien d'autres questions doivent être posées. Quelle est l'importance de la santé dans les objectifs du développement ? Le processus général de croissanceéconomique, qui suppose une élévation du revenu communal par habitant, offre-t-il les meilleures conditionspour promouvoir la santé publique ? De plus, les contraintes socio-culturelles à l'accès aux soins de la santé de base, particulièrement présentes dans la commune rurale de Miary, sont-elles liées à l'éducation et à certaines pratiques traditionnelles ?

Effectivement, notre objectif général relatif au thème nécessite d'identifier les problèmes sociaux liés au domaine de la santé afin de les remédier. Identifier les obstacles au développement tant social que sanitaire, proposer des solutions favorisant un progrès social et économique émanant de la santé, mettre en place une stratégie de la bonne relation entre la société et les services sanitaires, sont les objectifs spécifiques concernant notre recherche.

Ce présent ouvrage comporte trois grandes parties distinctes. Dans la première partie, nous allons expliquerla méthodologie et le cadre conceptuelreposant sur les présentations du site d'étude et les concepts importants relatifsà la santé et au développement. La deuxième partie traitera les résultats réels sur le rapport entre la santé et le développement local. La troisième partie sera consacrée aux contributions et aux réflexions personnelles ainsi qu'aux recommandations à apporter pour favoriser l'interconnexion de la vie sociale et les services sanitaires.

PREMIEREPARTIE:METHODOLOGIEETCADRECONCEPTUEL

Chapitre 1 : LA METHODOLOGIED'APPROCHE

LetravailderechercheenSciencedel'éducationestuntravailscientifique.Ilestimportantd'avoiruneméthodologieperspicace,afinquelarecherchesoitscientifique.Diversesméthodesdetravailsontàladispositiondeschercheurspourparvenirauxrésultatsrecherchés.

I.1. L'enquêtesurterrain

Unevisitedecourtoisies'estavéréenécessaireauprèsdusited'étude.Nousavonsprisderendez-vousaveclesresponsablesdelacommuneconcernéeparnotrerecherche.Onaprisdesaudiencesauprèsdesautoritéslocalesetdesresponsablestouchésparl'étudedanslebutdelesprévenirdenotrearrivéeetdeleurdonnerl'autorisationderecherche.

L'enquêteestcommeuneinterrogationparticulièreportéesurunesituationcomprenantdesindividusetceuxdansunbutdegénéralisation,lechercheurintervientenposantdesquestions.C'estgrâceàcesenquêtesqu'untravailderecherchepeutêtreaboutijusqu'àlafin.

I.2. Lesméthodesutilisées

PourOMARAktouf[(*)6]laméthodeestconstituéed'unensemblederèglesqui,danslecadred'unesciencedonnée,estrelativementindépendantesdescontenusetdesfaitsparticuliersétudiésentantquetels.Ellesetraduit,surleterrain,pardesprocéduresconcrètesdanslapréparation,l'organisationetlaconduited'unerecherche.

I.2.1. L'approchequalitative

L'undesobjectifsdelarechercheestlacollectedesdonnéessecondaires,avecdesconsultationsdesdocumentsetd'informationenrapportaveclethèmeétudié.Larecherchebibliographiqueesteffectuéeendeuxétapes.D'abord,l'inventairebibliographiqueestunrecensementdetouslesdocumentsdisponiblesenlamatièrecommelaconsultationdesouvragesexistantsetlaconsultationdesdocumentsenligneconcernantlethème.L'évolutiontechnologiqueestaussiutileàlarecherche.Grâceàl'internet,onpeuttrouverbeaucoupdesdocumentsetdesinformationsconcernantlethèmeétudié

Avecceprocédé,nousnousacheminonsverslestechniquesfondéessurlacommunicationdel'observateuraveclessujetsobservés.Parl'observationparticipante,onestenmêmetempsacteur:ons'intègreaugroupeétudiéenparticipantàsesactivitésetmanifestationsdiverses.Desurcroît,ils'efforcedecréer,demettreenscènelessituations.Encelaonadopteuneattituded'expérimentateurplusencorequed'observateur.L'enquêteauseinduCSBprocèdesouventparobservationparticipante:entantqu'agentdelasanté,parlefaitmêmedelalongueimplantationdansleCSBIIetdanscettecommune,ondevientinévitablementunélémentdugroupeétudié.

L'entretienestletyperelationinterpersonnelleentrelapersonneenquêtée,sourcedesinformationsetl'enquêteur[(*)7].OnaaussieffectuédesentretiensdiversauprèsdupersonnelduCSBIIenraisondeleurresponsabilitéetdeleurcompétence.Parlebiaisdecetteméthode,l'enquêteurchercheàobtenirdesinformationssurlesattitudes,lescomportements,lesreprésentationsd'unoudeplusieursindividusdanslasociété.AproposdecetteméthodeQuivyetVanCampenhoudt,signalequ'ellepermet«l'analysedusensquelesacteursdonnentàleurspratiquesetauxévénementsauxquelsilssontconfrontés:leurssystèmesdevaleurs,leursrepèresnormatifs,leursinterprétationsdesituationsconflictuellesounon,leurslecturesdeleurspropresexpériences»[(*)8].

I.1.2. L'approchequantitative

Onsaitqu'onnepeutpasprendretoutelapopulation,l'idéequ'ondoitchoisirousélectionnerunepartiedel'ensemblenousamèneautomatiquementàpenserentermesd'échantillon.Inversement,lorsqu'onestpousséàpenseràunéchantillon,onassociecettenotionessentiellementàl'idéedechoixoudesélection.Ondoitinterviewerdespersonnesquiontprobablementdesinformationssurl'objetderecherche.Acepropos,Angersindiqueque«lechercheurinterrogetellepersonneparcequecettepersonnepossèdedetellecaractéristique,parcequ'elleappartientàtellecouchesociale,parcequ'elleaconnueteltyped'expérience»[(*)9].Enconséquence,onaenquêtéautotal50personnes.Ellereprésentedonc0,36%delapopulationtotale.Desvariablessontutilisées,àsavoir:sexe,âge,statut,niveaud'étudeetactivitésocioprofessionnelle.

Lestechniquesd'entretiennousconduisentàenvisagerleprocédéduquestionnairefréquemmentutilisédanslarecherche.Lequestionnairen'estgénéralementautrechosequ'uneinterviewtantdetypeferméquedetypeouvert.Latechniqueduquestionnaireoffrel'avantaged'unecodificationetd'uneexploitationrapidedesréponses.Lesquestionsdel'entretiensepréparentavantsamiseenplace.Eneffet,avantd'allersurleterrain,onaélaboréunesériedequestionsquivanousservirdeguidetoutaulongdel'entretien.

Chapitre 2 : LAPRESENTATIONDUSITED'ETUDE

I.1. L'aperçugénéraldelarégiond'AtsimoAndrefana

Ellereprésentel'unedelapartieSuddeMadagascardontAtsimoAndrefanaestincluedanscettezone.Sapopulationestestiméede1018556habitantsen2004,avecunesuperficiede66 236km².C'estunerégionunpeupeupléparrapportauxautresrégions;toutefois,elleaconnuuneforteimmigration.Lapopulationestessentiellementrurale.Quantauxactivitéséconomiques,ellessontdominéesparlessecteursprimaires.L'agriculturedemeurel'activitééconomiquedominante.Économiquement,cetterégionaunevocationessentiellementagricolemaisd'autressecteurscommel'élevage,l'artisanat,jouissentdeconditionsfavorablesàuneexpansioncommensurable.Vuquelesinfrastructuressontinsuffisantes,AtsimoAndrefanaapparaitcommeunerégionenvoiededéveloppement.

I.2. LasituationadministrativedelaCRdeMiary

LescoordonnéesduGPSduChef-lieudelacommunesontde43°43'45,2"/23°18'32,5".LaCRdeMiaryauneorganisationadministrativereprésentéeparautoritéséluesparle«Fokonolona».Leursrôlessontbasésàlabonnegouvernance,ainsiqu'assurerledéveloppementdesalocalité.LeMairetravailleaveclacollaborationdessept(7)conseillerscommunaux.

I.3. Lesdonnéesdémographiques

I.3.1. LasituationdémographiquedelaCR

Enconsultantcetableau,onpeutévoquerquelapopulationestasseznombreux.Entotalité,lenombred'habitantsdelaCRdeMiaryestde7548.Latailledeménagevarieentre6à7personnesparménage.

I.3.2. LalistedesFKTdelacommune

Surcetableau,onpeutdéduirequeMiaryVilleestlepluspeuplésuividuFokontanyd'Akironga.Pourtant,lesFKTnesontpaséparpillésparcequeleFKTAntaikoakyquiestleplusloinestde5km.

I.4. Lesdonnéeséconomiques

I.4.1. L'agriculture

Miseàpartlariziculture,laplupartdesgenspratiquentl'agriculture.Lesculturesdemaniocetdemaïset des légumes sontlesplusdominantes.Lemodedecultureestencoretraditionnel.L'appuitechniqueetlaformationenmatièreagricoleseraientsouhaités.Descollecteursexternesvontcollectercesproduitslocauxpendantlapériodefaste.Chaquejourdemarché,presqueunequinzainedecollecteurssontprésents.Ilslesachètentàbasprix.Lesgenssontobligésdelesvendreàbasprixparcequ'ilsn'ontpasd'argentafindepayerlesfraisscolairesdesenfants,d'acheterdesproduitsdepremièrenécessité.

Effectivement,lesproduits,commelapatatedouce,lemaniocetlemaïs,sontconsomméslocalement.Lesfluxdeproductionsontdestinéssoientverslechef-lieudedistrictsoientversd'autresrégions.Ainsi,letableausuivantrécapitulelecircuitdeproduction:

I.4.2. L'élevage

LeshabitantsdelaCRpratiquentl'élevage;principalementlesbovidés.Cesderniersontbeaucoupd'utilitéspoureux.Leboeuf,utilisépourletransport,leslaboursetlestravauxagricoles,esttrèsprésent.Saforcesetrouvantdanssontraindedevant,ilpousselejoug.Unouplusieursboeufspeuventyêtreattelés,àlafileoudefront.Sapossessionconstitueunegranderichesse,maisiln'occupepasuneplacetrèsimportantedansl'alimentationsaufpendantlesévénementsfestifsoudedeuil.Lesvolailles,l'élevagedesovinsetcaprinsyprésententmaisàfaiblequantité.Uneseuleinfrastructureestopérationnellepoureffectuerlavaccinationdeleurbétail.Lecouloirdevaccinationestjustementutilisépendantlescampagnesdevaccination.Decefait,cetteinfrastructureestinappropriéeparrapportaunombredesbovidésexistants.Dans le Fokontany central, une vingtaine de personnes élèvent des vaches laitières.

On a aussi remarqué que l'élevage des vaches laitières est prépondérant dans cette commune. Donc lalaiterieest une activité génératrice de revenu. Les gens vendent leur produit laitier à la ville de Tuléar. Leur déplacement est généralement à pied parce que la distance qui sépare ces deux communes est environ de 10Km.

I.4.3. Letransport

L'étatdelaroutedanslacommuneestmalheureusementmauvais.Enpériodedepluie,larouteestboueuse;parcontre,elleestpoussiéreuseenpériodechaudeoul'été.Lemoyendedéplacementleplusutiliséestlamarcheàpied.

I.4.4. L'industrieetl'artisanat

L'activitélaplusfréquentedanscettecommuneestlafabricationdespaniersetdesfilets.Lascierieetlamenuiserietiennentuneplacedanslesecteursecondaire dans cette commune.On y trouve aussi d'autres activités génératrices des revenus comme les tailleurs de pierre en mosaïque et le forgeron.

I.5. Lesdonnéessocioculturelles

I.5.1. L'enseignement

EncomparantlaCRdeMiaryauxautrescommunes,onpeutdirequeletauxdescolarisationestfaible.Lesinfrastructuresscolairessontinsuffisantes.Aussi,l'abandonscolaireestfréquent.Lesraisonssontd'ordreéconomiqueetsocial.Lapauvretédesparentsobligelesenfantsàabandonnerleursétudesetilsvontaiderleursparents.

Enrécapitulantlesindicateursdel'établissementprivéconfessionnel,lesélèvessontpeunombreux.Al'écoleprimaire;lesgarçonsfréquententl'écolequelesfilles.Celaveutdirequelesgarçonsontlachanced'alleràl'école.Fautedumanqued'infrastructures,tantprivéesquepubliques,lacommuneneparvientpasàsatisfairelesbesoinsdupeupleconcernantlaconstructiondesnouveauxbâtiments.

I.5.2. Lesinfrastructuresculturelles

LesjeunesdelaCRdeMiarysontbienanimés,caronytrouvedesinfrastructuressportivespoursedivertir.Lesautoritéslocalesontunprojetdeconstruireunterraindebasketballpuisqueleterraindefootballn'estpassuffisant.

I.6. Lesmilieuxphysiqueetbiologique

I.6.1. Lemilieuphysique

CetableaunousmontrequelaCRdeMiaryestvasteetexploitable.Lapopulationn'ajamaisdesproblèmesenagriculturetelle que laculturedemanioc,despatatesdouces,demaïs,depoisducap.Parconséquent,lesgensn'ontpasdesoucisauxvivres,maisilsontbesoindesformationsagricolesetdesappuistechniquespourpouvoiraméliorerleurproduction.

I.6.2. Lemilieubiologique

DansleSud-Ouest,iln'yexistepasdegrosmammifèreterrestrecommeenAfrique.LeRoidesanimauxici,c'estleLémurien.IlyaplusieursespècestrèsdifférentesdesLémuriensquisepartagentleterritoire,dufameux«maki»(makidiurne)àlaqueueanneléedenoiretdeblancjusqu'ausurprenant«aye-aye»,Lémuriennocturneaudoitmédiantrèsallongé.Ensuite,lesCaméléonssontlesautresprinces.Ondit,qu'ilyaaumoinsunesoixantained'espècesdetouteslesformes,detouteslestailles,detouteslescouleursduCaméléondansPerson,dépassentsouventles50cm,auxunicornes,enpassantparlestrèsarchaïques.«Brookesia»,dontlepluspetitn'atteintpas2cm.Ausujetdesyeuxindépendantsdescaméléons,onditici,qu'unoeilesttournéversl'avenir,l'autreverslepassé.

ChezlesReptiles,ilfautsignalerlesvénérablesTortuesradiées(radiata)«sokaky»,endémiquesetsetraînantdanslapoussière ;lesCrocodiles«Voay»sontreprésentéspasuneuniqueespèce,celleduNilenÉgypte ;delacôtedesSerpent«bibylava»,ilssonttousinoffensifs,mêmelefameux«Do»,unesortebeBoa.Ducotédespetitsmammifères,signalonsles«tenrecs»insectivoretrèsprimitifsressemblantauxhérissons;les«makis»,unesortedepetitpumaquisortlanuit;etenfinlesratsauteursgéantsdanslaforêt.

Lesformationsforestières,ycomprisleSuchoufourréépineux,constituentlavégétationnaturelled'originedanscettezoneàquelquesexceptionsprèscommeleszonesmarécageuses.Lesdéforestationssuccessivestantpourl'élevagequepourl'agriculture,ontintroduitlasavanequiresteplusoumoinsarborée.Lesespècesforestièressontsouventxérophilesenraisonducaractèrearidegénéralduclimat.Celaestencoreplusnetpourlesplantesdubush.

Laforêtsèchecaducifoliéeàlaforêtmésophileoccupetoujoursunegrandepartiedelarégion.Associéeaubushversl'Ouestprenantalorslaformed'unboisfourré,elles'étendlargementversl'EstetsurtoutversleNord.Al'Ouest,làoùlessolssontmoinsbonsetleursréserveseneautrèsfaible,ilyalafameuseforêtdes«Mikea»etlebushà«Famanta»et«Sogno»recouvrentrubéfiésDunaires.Maissadégradationestsouventimportanteetsadisparitionfréquente,notammentdansleszonesbasses.

Lesarbreslesplusrépandus,sontle«katrafay»(Cedrelopsisgrevel),lepalissandre«manary»(Dalbergiasp),l'ébène«lopingo»(Diospyrosperriri),le«katra»(Cesalpiniadunducella),le«rombotsy»(AcaciaMorondavensis),laTamarinier«kily»(Tamarindusindica),le«mangarahara»(Stereospermumeuphoroïde).Lesbaobabstelsquelegéant«renala-mèredelaforêt)(Andansonizgrandidier),le«za»(Andansoniaza),lepetit«fony»(Andonsonia:fony).Citonsencorequelquesagavesdontle«vaho»(Aloevahombe).Beaucoupdecesarbresetarbustes«tsinefo»(Zizyphusvulgaris).Lebushmériteuneanalysepluslonguecarils'agitd'unevégétationtrèsoriginaleoùlesfamillesdesplantessontendémiquesà60%etlesvariétésàplusde90%.

I.7. Organigrammedelacommune

Lemanquecrueld'argentconstituelehandicapmajeurpourunemeilleuregouvernance.Eneffetlacommunenedisposepasdevraiesrentesfiscales.Pourremédieràcettesituation,lesdirigeantsdelacommuneontbesoind'unrenforcementdecapacitéetd'uncourageexceptionnelpourappliquerlesrèglesenmatièrededéveloppement.

Chapitre 3 : LECADRAGETHEMATIQUE

I.1. Lasanté

I.1.1. Lavisionglobaledelasantépublique

Selonl'OMS,«lasantéestunétatdecompletbien-êtrephysique,mentaletsocial,etneconsistepasseulementenuneabsencedemaladieoud'infirmité»[(*)10].Lesystèmedesantéestl'ensembledesorganisations,desinstitutions,desressourcesetdespersonnesdontl'objectifprincipalestd'améliorerlasanté.Unsystèmedesantéperformantoffredesservicesdequalitéàtous,quelquesoitlemomentetlelieuoùilsenontbesoin.Laconfigurationexactedesservicesvaried'unpaysàl'autre,maisexigeentoutescirconstances:

Ledroitàlasantéestreconnudansdenombreuxinstrumentsinternationaux,notammentdanslaConstitutiondel'OMSquistipuledanssonpréambuleque«lapossessiondumeilleurétatdesantéqu'ilestcapabled'atteindreconstituel'undesdroitsfondamentauxdetoutêtrehumain,quellesquesoientsarace,sareligion,sesopinionspolitiques,saconditionéconomiqueousociale».Parailleurs,laDéclarationuniverselledesdroitsdel'Hommementionneledroitàlasantédanssonarticle25:«Toutepersonneadroitàunniveaudeviesuffisantpourassurersasanté,sonbien-êtreetceuxdesafamille,notammentpourl'alimentation,l'habillement,lelogement,lessoinsmédicauxainsiquepourlesservicessociauxnécessaires».

L'article12duPacteinternationaldesdroitséconomiques,sociauxetculturelsintroduitdesdispositionsjuridiquementcontraignantes,applicablesàtouteslespersonnesdanstouslesEtatsquil'ontratifié,dontMadagascar.Desgarantiessupplémentairesdestinéesàprotégerledroitàlasantédesgroupesmarginaliséssonténoncéesdansdestraitésinternationauxconsacrésauxdroitsdecesgroupes.

Lasantépubliqueparticipeetsoutientplusieursactionsquivisentàpermettreàlapopulationd'accéderàunemeilleurequalitédevie.Danslamesuredesesmoyens,lasantépubliquetented'influersurlesrèglements,lesloisetlespolitiquesdefaçonàcequ'ilsfavorisentlasantéetlebien-êtredelapopulation.Lesobjectifsdesantépubliqueetlesobjectifsdudéveloppement durablesontdoncétroitementliés.

I.1.2. Lesfonctionsdelasantépublique

Lesquatrefonctionsessentiellesdelasantépubliquemarquentlecaractèredistinctifdesesactions.

Lasurveillancecomprendtouteslesactivitésquipermettentd'évaluerl'étatdesantédelapopulationetsesdéterminants.Lasurveillancedelasantén'estpasunprogramme.DeconcertaveclesfonctionsdePromotiondelasanté,dePréventiondesmaladiesetdeProtectiondelasanté,elleconstitueplutôtl'unedesquatrefonctionsfondamentalesdelasantépublique.«L'objectifdelafonctiondeSurveillancedelasantéestdefourniruneévaluationsystémiquecontinuedel'étatdelasantépublique,descomportementsliésàlasanté,del'utilisationdesservicesdesanté,demêmequed'autresfacteursdéterminantsdelasanté,etce,danslebutdecontrôlerl'étatdesantédelapopulationaufildutempsetd'identifierlesproblèmesdesantéprioritaires»[(*)Web1].

Decefait,leServicedelasantépubliqueeffectuedesactivitésvisantàétablirlespriorités,àplanifierlesprogrammes,àmettreaupointdesservicesetàidentifieretmettreenoeuvredesinterventions.Chacunedecesactivitésnécessitedesrenseignementsvalidesetàjoursurlesprincipauxproblèmesdesantéauxquelslapopulationdoitfairefaceglobalementetauseindesgroupesvulnérablesaffichantunprofilprécis.C'estlafonctiondeSurveillancedelasantéquifournitlesrenseignementsnécessairesàlaprisededécisionsrelativesauxprogrammes,auxservicesetauxinterventions.

Elleinclutl'ensembledesactionsquivisentàinfluencerlesdéterminantsdelasantédefaçonàpermettrel'acquisitiondesaineshabitudesdevieetl'améliorationdesconditionsdevie.L'OMSportesurlameilleurefaçond'assureràlapopulationmondialedesconditionsdeviefavorablesàlasanté.Pourcela,l'OMSapromuquelquespoints,àsavoir:

· lasantéestàlafoisundroitfondamentaldel'êtrehumainetunboninvestissementéconomiqueetsocial;

· lesinégalitésdesantéentrelespaysetàl'intérieurdespayssontinacceptables,lesgouvernementsdoivents'attacheràlesréduire;

· l'améliorationetlaprotectiondelasantéd'unepopulationpassentnécessairementparlamobilisationdetouslessecteursdelaviepolitique,socialeetéconomiqueetparl'implicationdescitoyens.

Lapromotiondelasantéutilisedesstratégiespermettantd'agirsurlaresponsabilitésocialeetdoncsurdifférentspartenairespermettantd'accroîtrelescapacitéscommunautaires.L'individuresteaucentredeladémarche.Elledoitluipermettre,dansetavecsacommunauté,d'agirenfaveurdesasanté.Ilya,enconséquence,lanécessitéd'orienterdespolitiquesdesantédanscetteoptique.Ilyadoncégalementlieud'agirsurdesdéterminantsdesantéliésàl'épanouissementetlebien-êtredesindividusdanslecadred'unenvironnementsain.

Lanotiondepréventionestcomplexedansledomainedelasantéetellepeutsedéfinirsousdifférentsaspects.Ilconvientdeprésenterplusieursdéfinitionsdececonceptafindepercevoirunedéfinitionlapluscomplèteetpertinentequepossible.

PourFrançois[(*)11],lanotiondeprévention«décritl'ensembledesactions,desattitudesetcomportementsquitendentàéviterlasurvenuedemaladiesoudetraumatismesouàmainteniretàaméliorerlasanté».

Selonl'OMSen1948:«lapréventionestl'ensembledesmesuresvisantàéviterouréduirelenombreetlagravitédesmaladies,desaccidentsetdeshandicaps».

SelonleglossairedelaBanquedeDonnéesenSantéPublique(BDSP),lapréventionest«uneactionvisantàréduirel'impactdesdéterminantsdesmaladiesoudesproblèmesdesanté,àéviterlasurvenuedesmaladiesoudesproblèmesdesanté,àarrêterleurprogressionouàimiterleursconséquences.Lesmesurespréventivespeuventconsisterenuneinterventionmédicale,uncontrôledel'environnement,desmesureslégislatives,financièresoucomportementales,despressionspolitiquesoudel'éducationpourlasanté».

Cestroisdéfinitionsnoussemblentimportantespourmieuxéluciderlemot«prévention».Enbref,elleenglobedesactivitésquivisentàréduirelesfacteursderisqueàlasantéetaubien-être.

C'estmaintenantunfaitétabliquel'environnementadesrépercussionsdirectessurlasanté.Lesdirectionsdesantépublique,deparleursmandatsetresponsabilitésdéfinisdanslaPNSCsontdoncconcernéesparledéveloppementdurable.Parmilesquatorzeprincipesdedéveloppementdurable,lesprincipesdesantéetqualitédevie(1),deprévention(8)etdeprécaution(9)interpellentdirectementlesfonctionsdebasedesantépublique.Nouscroyonsqu'ilestessentieldeprivilégierlesactionssurlesfacteursayantunimpactsurl'étatdesantédespersonnesetdespopulations,tantpouraméliorerlasantéetlebien-êtredescollectivitésquepourdiminuerlesbesoinsdeservicescuratifsoudesoutien.Alors,laprotectiondelasantépubliqueregroupelesactivitésrelativesàl'interventiondesautoritésauprèsdelapopulationencasdemenacepourlasanté.

I.2. Leconceptdedéveloppement

I.2.1. Lesous-développement

Lespaysenvoiededéveloppementsontlespluspauvresdelaplanète.Leurexistencerappelleàtousquelesrichessesnesontpasredistribuéesdefaçonéquitabledanslemonde.Lesous-développement(associéaussiau«Tiers-Monde»)tiresonoriginedelacolonisationexercéeparlesdifférentespuissanceseuropéennes,auxquellessesontgrefféslesÉtats-Unis,durantprèsdecinqsièclessurcertainspaysduSud.Ladominationd'immensesterritoiresetdepopulationsentièresapermisàl'Espagne,auPortugal,àlaFrance,àlaGrande-Bretagne,auxPays-Bas,àlaBelgiqueetauxÉtats-Unisdepillerdemultiplesrichessesnaturellesethumainesauseindeleurscolonies.Grâceàcesatouts,lespayscolonisateurssesontindustrialisésaucoursdu19èmesiècle,enplusdejeterlesbasesdelasociétédeconsommationdanslaquellenousvivonsaujourd'hui.

Parailleurs,l'endettementdespaysduTiers-Mondeconstitueaussiunautrefacteurpouvantexpliquerleursous-développement.Cettedettefutcontractéedanslesannées1960et1970,alorsquedegrandesbanqueseuropéennesontoctroyédesprêtsàfaibletauxd'intérêtpourpermettreauxpayssous-développésderésoudreleursproblèmes.Cependant,audébutdesannées1980,lestauxd'intérêtgrimpèrentsauvagementetprovoquèrentlacrisedeladettedespaysemprunteurs.

Àpartirdecemoment,certainsgrandsorganismesinternationaux,commeleFondMonétaireInternational(FMI)onttentéd'intervenirafinderedresserleséconomiesaffectéesleurpermettrederembourserleursdettes.Pourtant,cesprogrammesimposésontétéunéchecsurleplansocial:pourcontinueràrecevoirdesprêts,lespaysvisésauSudont,entreautres,étéobligésdecouperdanslesdépensespubliques,tellesquelasantéetl'éducation.Celaaengendrédenouvellescrisesdanslespaysendéveloppementetlecerclevicieuxdel'endettementetdusous-développementcontinu.

Lapauvretéfaitpartieintégrantedelamondialisation:unepersonnesurcinqvitdanslespaysenvoiededéveloppement(PVD)avecmoinsd'undollarparjour,cequireprésenteunmilliarddepauvresabsolus[(*)12].Certes,cechiffreadécrupuisquelespauvresreprésentaient28%delapopulationdutiersmondeen1990(1,4milliard)maisilrestesingulièrementélevé,alorsquelaproductionderichessesnecessedecroître.Carlahaussedurevenunationalnepermetpasàelleseulederéduirelapauvretéenl'absencedemesuresénergiquesderedistributionetd'investissementdanslesecteursocial.C'esttoutlefosséquisépareledéveloppement(humain)delacroissanceduproduitnationalbrut(PNB).Luttercontrelapauvretéestdevenue,depuisledébutdesannées90,legrandmotd'ordredelacoopérationinternationale:enl'an2000,lesobjectifsdumillénaireprévoyaientderéduiredemoitiélenombredepauvresd'ici2015.

«Lespauvresviventsansleslibertésd'actionetdechoixfondamentalesquelespersonnesmieuxlotiesconsidèrentcommedeschosesdues»[(*)13].«Ellesmanquentsouventdenourritureetdelogementsadéquats,d'éducationetdesanté.Cesprivationslesempêchentdemenerletypedeviequetoutlemondevalorise»[(*)14].LaBanqueMondialereprenddoncl'idéeselonlaquellelapauvretélimitela«libertédemeneruneviedevaleur».EllerejointlaperspectiveentermesdedéveloppementhumainduPNUDsanstoutefoisproposerunconceptdumêmetypedanslesRapportssurleDéveloppementdansleMonde.

I.2.2. Ledéveloppement

Lefaitderévéleretd'affirmerpubliquementetfortementlesréalitésentourantlamondialisationpermetd'envisageruneprisedeconsciencesalutairedelapartd'acteursclésdelapopulation,d'alimenterunecapacitédemobilisationet,pourquoipas,desusciterunequêtedecequilaissesurlesous-développement.Unprocessusderevitalisationsocio-économiqued'unecommunautévivantsurunterritoiredonné,processusquimisesurlavalorisationdesressourceslocalesetquisefondesurlaconcertationd'acteurslocauxissusdesmilieuxpublic,privé,syndicaletcommunautairedemêmequesurlaparticipationdespopulationsmarginaliséessurlesplanséconomiqueetsocial,estlechangement.

Ledéveloppementestalorscompriscommeunprocessusirréversiblequis'opposeàunesituationstationnaireoùl'accumulationdelarichessesocialeàlongtermeseraitnulle,carc'est«unecombinaisondeschangementsmentauxetsociauxquirendentlanationapteàfairecroître,cumulativementetdurablementsonproduitglobal»,disaitF.Perroux[(*)15].

Ainsi,mêmesiledéveloppementimpliquelacroissance,ilnepeutpasseréduireàcelle-ci.Cettedernièresedéfinit,selonF.Perrouxtoujours,commec'est«l'augmentationsoutenuependantuneouplusieurspériodeslonguesd'unindicateurdedimension:pourunenation,leproduitglobalnetentermesréels».Elleestd'ordrequantitatifetsetraduitparl'augmentationdesgrandeurséconomiques,considéréecommel'unedesmultiplescompo santésduphénomènecomplexequ'estledéveloppement.«Lacroissancerestelepréliminaireàtouteffortdedéveloppementdanslamesureoùtouteaméliorationduniveaudevieoudubien-êtresocialpasseobligatoirementparl'accroissementdesquantitésproduitesetl'augmentationcorrespondantedesrevenus»[(*)16].

Leconceptdedéveloppementapparaitplusenglobantqueceluidecroissance,puisqu'ilimpliquecelle-cimaisau-delà,metl'accentsurlasatisfactiondesbesoinsfondamentaux(santé,sécurité,...),laréductiondesinégalités,duchômageetdelapauvreté.

I.2.3. Ledéveloppementhumain

En1990,ladéveloppementafaitl'objetd'uneattentionthéorique,quantitativeetpolitiquepluspoussée,aveclapublicationdupremierRapportMondialsurlaDéveloppementHumain(RMDH)parlePNUD.Alliantlesdeuxapproches,besoinsessentielsetcapacités,ledéveloppementhumaininsistedavantagesurlacapacitédesêtreshumainsàmenerlavieàlaquelleilsaspirentetsur«l'élargissementdeleurchoix»[(*)17].Ilpartduprincipeque,silaprospéritééconomiquepeutaiderlesindividusàmeneruneviepluslibreetplusgratifiante,certainsfacteurs,notammentl'éducationetlasanté,influentsurlaqualitédeslibertésindividuelles.Lesindividussontlaprincipalerichessedelanation.Ledéveloppementadoncpourobjectiffondamental[(*)18]decréerunenvironnementdanslequellespopulationspourraienttirerpleinementpartideleurpotentieletdemenerunevieutileetféconde,conformeàleursbesoinsetàleursintérêts:

C'estunprocessusconsistantàélargirlechampdespossibilitésouvertsauxindividus.End'autrestermes,ilestbasésurledéveloppementdescapacitésetdespotentialitéshumaines.Laréductiondelapauvretéetlesinégalités,lerenforcementducapitalsocialetlebien-êtredespersonnesnesontplusconsidéréscommeaccompagnementdelapolitiqueéconomique,maiscommelebutdudéveloppement.Leconceptdudéveloppementhumains'intéresseauxfinsdavantagequ'auxmoyensdudéveloppementetduprogrès.L'objectifdudéveloppementdevraitconsisteràcréerunenvironnementpermettantauxindividusdeprofiterdelonguesviessainesetcréatives[(*)19].

Ledéveloppementhumainestledéveloppementdel'Homme,detousleshommesetdetouteslesfemmes.Iln'yapasdedéveloppementhumainsanséquitésociale,sanspolitiquederéductiondesinégalités,sansparticipationdescitoyensetdoncsansdémocratieparticipative.

Danssaformuleactuelle,c'estunindicateurextrêmementrudimentairequicouvrelesaspectssuivants:

· Instructionetaccèsauxsavoir,représentéparletauxd'alphabétisationdesadultesetparletauxbrutdescolarisationdansl'enseignementprimaire,secondaireetsupérieur,

Parallèlementàl'IDH,troisautresindicateurspermettentdemesurerledéveloppementhumainselonlegenreetleniveaudedéveloppementd'unpays:l'indicateurdepauvretéhumaine[(*)20],l'indicateursexo-spécifiquedudéveloppementhumain[(*)21]etl'indicedeparticipationdesfemmes[(*)22].

I.2.4. Ledéveloppementdurable

Ledéveloppementdurablesetraduitdutermeanglais«sustainabledevelopment».Ledéveloppementestditdurables'ilrépondauxbesoinsduprésentsanscompromettrelacapacitédesgénérationsfuturesderépondreauxleurs[(*)23].Cettedéfinitionmetenévidenceuneinterdépendanceentrelesgénérationsactuellesetlesgénérationsfutures;entrelespaysdumonde;entrel'environnementéconomique,social,cultureletnaturel.

Parconséquent,lathèsedudéveloppementdurableaffirmequelapérennitédudéveloppementreposesurlesconditionssuivantes:

Lasatisfactiondesbesoinssociauxdebasenousintéresseparcequedanscetteconditionreposeledéveloppementhumaindurable.Lecapitalhumainporteprincipalementsurlaplacequelesindividustiennentdanslasociété,ledéveloppementdececapitalsetraduisantpardavantaged'opportunitéspourlapopulation.Parexemple,l'éducationfavoriselamobilitésociale,permetuneplusgrandeparticipationàtouteunegammed'activitéssocialesetadesincidencesbienconnuessurlasantéainsiquesurlafaçond'envisagerlaqualitédelavie.

I.2.5. Ledéveloppementlocal

L'OCDEdéfinitlelocalcomme«l'environnementimmédiatdanslequellaplupartdesentreprises-etenparticulierlespetites-secréentetsedéveloppent,trouventdesservicesetdesressources,dontdépendleurdynamismeetdanslequelellesseraccordentàdesréseauxd'échanged'informationetderelationstechniquesoucommerciales.Leniveaulocal,c'est-à-direunecommunautéd'acteurspublicsetprivés,offreunpotentielderessources(humaines,financièresetphysiques),d'infrastructureséducativesetinstitutionnellesdontlamobilisationetlavalorisationengendrentdesidéesetdesprojetsdedéveloppement»[(*)Web2].

«Ledéveloppementlocalestl'expressiondelasolidaritélocalecréatricedenouvellesrelationssocialesetmanifestelavolontédeshabitantsd'unemicrorégiondevaloriserlesrichesseslocales,cequiestcréateurdedéveloppementéconomique»[(*)24].

Ledéveloppementlocalconsistedoncàconsidérerunmilieucommeétantcapabledegérersonéconomie,sondéveloppement.Ledéveloppementlocalestlavalorisationdesressourceslocalesàtraverslasolidaritédelapopulationlocale,lavolontéetlaparticipationdesacteurspourledéveloppementdanslebutdefairedévelopperéconomiquementetsocialementlemilieu.Lesintervenantsdansledéveloppementlocalsontalorslapopulation,quijouelepremierrôle,lesentreprisesetPME,lesinstitutionsfinancières,lescollectivitéslocalesetl'Etat.Cesontlesobjectifscommunsetlesmissionsprécisesquiréunissentlespartenairesetfacilitentleconsensus.Lesacteurscollaborentetcoordonnentleursactionsenvuedel'atteintedesobjectifs.Lacommunautéainsiquelespromoteursdeprojetdoiventalorsadopterunedémarcheentrepreneuriale.Ainsiilsn'hésiterontpasàprendredesrisques,àinnoveretàmultiplierlesinitiativesetlespropositions.Ilssemontrerontcapablesdefairefaceauxchangements,decommuniquer,coopérer,négocier,participer,s'engager,toutenétantqualifiésconnaisseursetspécialistesdanschaqueterraind'activité.

I.3. Educationàlacitoyenneté

L'apprentissage de la citoyenneté apporte aux élèves une sensibilisation, des connaissances et le savoir-faire nécessaires pour jouer un rôle dans la société aux niveaux local, national et international. Il en fait des citoyens informés et responsables, conscients de leurs droits et de leurs devoirs. Il les incite à participer à la vie de l'école, du quartier et de la cité. Il les initie à l'économie, aux institutions et aux valeurs démocratiques. Il leur inculque le respect de la différence, sur le plan national, religieux et culturel et développe leur capacité de réflexion et leur aptitude à l'expression.

De manière générale, la finalité est de préparer les jeunes à participer le mieux possible à la vie démocratique, en assumant et en exerçant leurs droits et leurs devoirs de citoyen et en les préparant de vivre ensemble .Dans les textes du ministère de l'Éducation nationale, il est fait référence à une éducation à la citoyenneté mais aussi aux comportements responsables, ainsi qu'à une éducation au jugement et au sens des responsabilités individuelles et collectives.

L'éducation aux comportements responsables est une visée plus récente. Elle rend plus visible ce qui est attendu et devrait faciliter l'évaluation.L'évolution semble aller vers une citoyenneté en actes.La finalité de l'éducation à la citoyenneté est de donner aux jeunes les moyens de participer de manière réfléchie et responsable à la vie politique, économique, sociale et culturelle.

· Un citoyen autonome, qui comprend et respecte les lois, est capable de se donner des règles et d'adopter des comportements responsables vis-à-vis :

ü de lui-même et des autres : éducation à la santé, à la sécurité, à la sexualité, à la solidarité, au respect de la différence ;

ü de l'environnement : éducation à l'environnement pour un développement durable.

· Un citoyen capable d'argumenter sur des thèmes d'actualité, de débattre et de faire preuve de discernement ;

L'éducation à la santé et au développement personnel et social comprend la sécurité individuelle et collective, l'impact de l'environnement sur la santé, les relations interpersonnelles et la résolution des conflits.

L'objectif du gouvernement malgache est que chaque école à Madagascar fasse partie du réseau des écoles pour la promotion de la santé.L'école doit s'engager, dans tous les domaines, à promouvoir le bien-être physique, social, spirituel, mental et affectif des élèves et des enseignants.

DEUXIEMEPARTIE:RESULTATDESENQUETES

Chapitre 1 : LESCARACTERISTIQUESDESENQUETES

Nousavonseffectuédesenquêtesauniveaudelapopulationdanslacommunede Miary,enutilisantlesvariablessuivantes.Etonobtientpourchaquevariablelesgraphesci-après.

I.1. La représentationparclassed'âge

Lesenquêtésentre31à45anssontlesplusnombreux,ilssontaunombrede25soient50%dutotal.Laclassed'âgeentre46à60ansreprésente11enquêtéssoient20%.Lesenquêtésquisontâgésde19à30ansestautroisièmerangdontilssontaunombrede10enquêtéssoient20%,etceuxquisontentre60à70anssontaunombrede4soient8%.

I.2. Le sexe

I.3. Le niveaud'instruction

Laplupartdesenquêtésontunniveauprimaire.Ils représentent 33%par rapport au tauxtotaldesenquêtés.Leniveausecondaireetlesanalphabètessontrespectivement26%et22%.16% des enquêtés sont des lycéens et des universitaires.D'aprèsnotreanalyse,cesontlesanalphabètesquiontunespritconservateurparrapportauxuniversitaires.

I.4. Le revenudesenquêtés

Parmilesenquêtés,60%ontdesrevenusindéfinis,c'est-à-direilsn'ontpasderevenuexact.Ilssontgénéralementcomposésdesagriculteursetdeséleveurs.4enquêtésontderevenujournalierparcequ'ilsfontdutravailjournalieroule«sarakatsaha».

I.5. La catégoriesocio-professionnelle

I.6. Agents communautaires enquêtés

Actuellement, le nombre total des AC est de 25. Illustré par le tableau, le travail des AC est généralement dominé par les hommes.

Chapitre 2 : LES PROBLEMES LIES A LASANTÉ

I.1. La construction de latrine à Miary

I.1.1. Généralité

Une latrine est un endroit aménagé de telle sorte qu'un être humain puisse s'y soulager de ses déjections corporelles, notamment par la défécation. Une latrine a deux fonctions principales telles qu'assurer la santé de ses utilisateurs en permettant l'évacuation des excréments de manière hygiénique et d'assurer la protection de l'environnement en contenant les germes pathogènes excrétés.

Ø une fosse, dans le cas d'une latrine sèche, ou un système d'évacuation des excréta ; la fosse être renforcée ou non, en béton ou en maçonnerie.

Ø Une dalle, en béton ou en bois, percée d'un trou et éventuellement recouverte d'un siège. Quand les personnes s'accroupissent, des emplacements sont prévus pour poser les pieds et ne pas les salir.

Ø Une superstructure, qui dans sa forme la plus simple est constituée de branchages et de bâches, mais peut aussi prendre l'allure d'une maisonnette en bois ou en briques. La superstructure est recouverte d'un toit et peut comprendre divers éléments tels qu'une porte, un conduit de ventilation menant à la fosse, parfois une arrivée d'eau à l'extérieur.

Ø En plus de ces attributs, une latrine aura des éléments supplémentaires selon son type par exemple : siphon hydraulique, parfois une chasse d'eau quand c'est possible, un emplacement de douche contigu, ainsi que les systèmes d'évacuation des excréta.

Les raisons qui poussent un individu/ ménage à utiliser des latrines, au lieu de déféquer en plein air sont :

L'absence d'intimité de la défécation en plein air est un problème important pour les femmes. Des latrines attenantes à la maison font que les femmes n'ont plus à attendre certains moments de la journée, par ex. l'aube ou le crépuscule, pour se soulager.

Les latrines peuvent être construites attenantes à la maison, donc plus près que les lieux de défécation traditionnels en plein air. Les latrines peuvent également être construites avec une extension pour la toilette corporelle, augmentant ainsi leur utilité pour les femmes.

Les dépenses récurrentes pour les frais de santé représentent une perte de ressources considérable pour les ménages. Les latrines représentent une dépense unique qui sera compensée à long terme par les économies faites sur les dépenses de santé.

I.1.2. Les maladies liées au manque d'utilisation de latrine

Ces sont des maladies causée par l'ingestion contaminée par des bactéries ou des virus. Les principales maladies hydriques sont :

Aujourd'hui, ces maladies hydriques sont à l'origine de la mortalité élevée des populations dans la commune rurale de Miary. La raison principale de cette situation catastrophique est la pauvreté. Nombre de population ne disposent pas de latrine et d'eau potable, les aménagements indispensables aux traitements des eaux usées, les infrastructures médicales n'étant pas suffisantes...

Le niveau d'implication des populations concernées constitue une condition nécessaire à la réussite des programmes de santé. La participation communautaire est en effet la clé de l'appropriation de tout programme de santé pour sa pérennisation[(*)26]. Elle est l'un des cinq principes des soins de santé primaires. Elle replace l'être humain au centre du processus de résolution des problèmes de santé, dont les maladies liées au péril fécal.

Quand les gens déféquaient en plein air dans beaucoup de ces villages, les mouches transportaient les maladies des matières fécales sur les aliments qu'ils mangeaient. Dans la commune rurale de Miary, les maladies diarrhéiques étaient le deuxième motif de consultation, après le paludisme. La population de cette commune rurale est généralement jeune et effectuant l'agriculture et l'élevage. Le niveau d'hygiène y était précaire à cause de plusieurs facteurs dont le faible niveau d'instruction de la population, le manque d'eau de qualité, et surtout l'absence de latrines dans les habitats.

I.1.3. L'élimination des excréments humains

Sur les ménages qui ont fait l'objet de notre enquête (50 personnes enquêtées), 30% disposent de latrines dans leur concession tandis que 12% ont recours aux latrines voisines et 58% ont déféqué aux espaces vacants.

D'un point de vue sanitaire, l'évacuation hygiénique des selles est probablement l'aspect le plus important au niveau domestique. Si les déchets et les eaux usées peuvent être rejetés dans la rue en l'absence de système de gestion adéquat, la défécation dans la nature est une source importante de maladies diarrhéiques et de gêne dans la vie quotidienne. L'exposition aux risques de contracter les maladies diarrhéiques est d'autant plus importante que les enfants en bas âge défèquent dans la concession ou dans la rue.

En effet, les installations sanitaires ne permettent pas de satisfaire aux besoins naturels au moment voulu dans des conditions décentes car elles sont peu nombreuses.

I.1.4. Le projet Tanàna Madio

Pourtant, à partir de 2016, un projet a été initié pour une durée de deux ans, dans le cadre d'un projet Tanàna Madio.

La politique Nationale de Santé précise que la gestion des ordures et la latrine font parties des programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques, qui nécessitent une surveillance épidémiologique efficace. La participation communautaire est une condition nécessaire à la pérennité d'un projet. La communauté qui est en mesure d'apprécier un service fera plus d'efforts pour le maintenir en bon état de fonctionnement. Tel n'était pas le cas dans la commune rurale de Miary. L'appréciation des besoins relatifs à l'implantation du projet de latrines et de gestion des ordures a été faite par une approche technocratique. Les membres du conseil rural n'ont pas participé effectivement au projet de latrines. À l'opposé, le programme communautaire de latrines, doit sa réussite à l'implication de communautés rurales dynamiques dans l'identification et la quantification des besoins en latrines dans les communautés.

La détermination des activités menées dans le cadre du projet n'a pas été maîtrisée par la communauté. L'étroitesse de la participation communautaire est un facteur limitant l'appropriation du projet. Le manque d'appropriation du projet par les communautés retentit toujours négativement sur toutes les autres étapes et nuit à sa pérennisation.

Les populations seraient plus responsables si elles étaient associées dans les prises de décision à travers un comité de gestion.

La gestion des ressources n'avait aucun organe de contrôle impliquant la communauté. Pour une meilleure adhésion de la communauté, celle-ci doit comprendre la corrélation entre l'indisponibilité des latrines et la prévalence des maladies diarrhéiques.

I.1.5. Les conséquences provoquées par les lacunes en matière d'hygiène

Conscients de cette pollution, certains responsables étatiques avec lesquelles nous nous sommes entretenus ont entrepris des campagnes de sensibilisation afin de convaincre les populations de changer de comportements. Mais leurs efforts sont restés vains jusqu'alors.

Nous avons donc pu constater la faiblesse de l'accès à l'eau favorisant l'apparition de risques sanitaires. Manifestement, de nombreux facteurs s'ajoutent aux faiblesses des volumes moyens de consommation d'eau pour favoriser l'apparition et la propagation des maladies. Ces facteurs sont les modes de gestion de l'eau, la faiblesse du niveau d'éducation des populations et la dégradation du cadre de vie.

L'absence de cadre de concertation autour du poste de santé et la faible implication du conseil rural ont limité la participation communautaire au projet de latrines. Le faible taux de latrines à Miary, corrélé à la proportion importante de la diarrhée parmi les motifs de consultation exprimait la non atteinte des objectifs du projet de latrines. Selon le rapport annuel des activités du CSB II Miary en 2018 le taux de prévalence de la diarrhée est environ de 2% ; alors que le taux de réalisation pendant cette année tourne autour de 6%.

Dans ce cas, l'implication des bénéficiaires se limite à la phase de planification. Beaucoup de projets pêchent dans leur stratégie participative à toutes les étapes, surtout celle de mise en oeuvre. L'animation qui doit accompagner cette étape, souvent réduite à la recherche d'adhérents, mérite d'être adaptée au contexte des pauvres à majorité analphabètes et souvent ignorant du bien-fondé de la promotion de l'hygiène. Les populations seront disposées à modifier leur comportement lorsqu'elles seront conscientes des liens qui existent entre les maladies diarrhéiques et l'absence de latrines.

Sur la base de cette expérience, des recommandations ont été formulées envers les différents acteurs :

· La collectivité locale doit mieux s'impliquer dans les activités du poste et coordonner les activités des différents partenaires pour capitaliser le maximum de bénéfice au profit de la communauté ;

· Le CSBII doit appuyer l'installation d'un cadre de concertation communautaire entre le poste, la collectivité locale et les organisations communautaires de base ;

· Le Projet doit renforcer le comité de pilotage avec les représentants des communautés.

Le projet de latrines n'a pas atteint son objectif dans la communauté rurale de Miary du fait d'une très faible participation communautaire dans les différentes étapes du processus. La communauté, insuffisamment impliquée, n'a pu faire la corrélation entre la santé et l'amélioration de l'assainissement à travers la construction de latrines, et de ce fait n'a pas adhéré au projet. Il est du ressort des techniciens d'encadrer les représentants de la communauté et d'améliorer leur niveau de connaissances dans le domaine de l'hygiène pour amener les populations à s'approprier des projets similaires ultérieurs.

I.1.6. Obstacles à l'utilisation des latrines et piste d'action

Obstacles à l'utilisation des latrines	Pistes d'action / messages à faire passer
Obstacles techniques
Manque de place pour construire des latrines en nombre suffisant par rapport au nombre de personnes dans la concession (plus de 50 personnes peuvent partager une même concession) Attente longue si la concession est surpeuplée	Possible de construire légèrement en dehors de la concession mais à proximité quand-même Possible d'en construire deux à un coût raisonnable
Manque de bras valides dans le village pour construire suffisamment de latrines / sol difficile à creuser (zone rocheuse, etc.)	Constituer un groupe d'hommes expérimentés dans la construction des fosses / de latrines pour construire dans les autres concessions
Temps passé aux champs où il n'y a pas de latrines / distance des latrines par rapport aux champs où les cultivateurs passent une grande partie de leur journée	Sensibilisation pour que les cultivateurs qui défèquent près des champs creusent un trou puis le recouvre de terre après défécation Information sur le danger de l'utilisation des excrétas non minéralisés comme compost dans les champs
Mauvaises odeurs des latrines se répandant dans la cour d'habitation Saleté des latrines Le climat très chaud conduit certaines communautés à déféquer loin des habitations, à l'air libre où les excréments sèchent rapidement, alors qu'ils restent à l'état liquide et nauséabond dans une fosse	Les latrines permettent de réduire les odeurs et nuisances provenant de la défécation des enfants ou des vieillards à proximité de la concession. Il n'y a plus à avoir honte quand des visiteurs viennent dans la cour. Les latrines peuvent être construites un peu à l'écart de la maison et doivent être régulièrement entretenues (montrer aux usagers comment les nettoyer) Prévoir un couvercle pour couvrir le trou de défécation et une bonne aération à l'intérieur de la cabine (absence de toit, toit surélevé, claustras ajourés)
Le nettoyage des latrines est une tâche désagréable et dangereuse	Le nettoyage des latrines ne doit plus être tabou et vu comme une activité sale Effectuer avec le matériel de protection adéquat et du savon pour se laver après
Le manque d'eau (pour l'entretien des latrines)	Prévoir la réalisation d'un point d'eau dans (et de préférence par) les communautés où on promeut les latrines et les bonnes pratiques d'hygiène
Obstacles socio-culturels
Manque d'habitude Les enfants de moins de 6 ans ne sont pas encouragés à utiliser les latrines voire en sont chassés pour laisser la place aux vieux, il est trop tard ensuite pour que l'habitude s'installe Rareté des latrines dans la commune Absence d'obligation sociale ou morale	Développer le contraire : signe d'aisance, de prospérité (voire de mondanité) et de respectabilité Evoquer la nécessité dans certaines zones d'aller de plus en plus loin pour trouver un buisson où se soulager, à cause de la désertification Tout le monde peut utiliser les latrines à l'exception des tout jeunes enfants (qui doivent utiliser un pot) Promouvoir l'utilisation des pots par les enfants pour les habituer dès le plus jeune âge
Manque de connaissance sur leurs avantages	Qualité de l'hospitalité : offre de confort aux visiteurs et aux étrangers Possibilité pour les femmes de faire disparaître les traces de leurs règles / évacuer le sang et le coton Eviter de devoir marcher loin la nuit, avec l'insécurité (aux hommes malintentionnés) Eviter de devoir marcher longtemps en cas de besoin pressant (diarrhée) Pouvoir prendre son temps, ne pas être obligé de se dépêcher pour éviter d'être surpris par un passant
Gêne due au regard des autres quand on se dirige vers les latrines / honte ou tabou de la défécation et plus particulièrement de la diarrhée	Concevoir / implanter les latrines de sorte que leur entrée est dissimulée aux regards des autres
Croyances / mythes relatifs aux maladies générées par l'utilisation des latrines	Nécessité donc d'affirmer et prouver que les latrines ne sont pas des endroits dangereux ou maléfiques mais au contraire des lieux d'hygiène et de pureté. Les latrines apportent meilleure santé quand elles sont bien entretenues, au contraire leur absence apporte la maladie.
Préférence pour les actions curatives au détriment des actions préventives / manque de volonté de dépenser pour des actions préventives / manque d'anticipation	Rappeler l'adage « Prévenir la maladie vaut mieux que de la traiter » Amener la population à faire le calcul du coût des dépenses de santé liées au manque d'assainissement, puis de le comparer avec le coût de réalisation d'une latrine simple
Obstacles financiers
Coût élevé de la construction de suffisamment de latrines / manque de compétence technique / manque de maçons formés Absence de sécurité avec les ouvrages construits avec des matériaux locaux (crainte d'accidents avec les enfants) Manque de sécurité du aux matériaux inadaptés fait qu'on interdit même aux enfants l'usage des latrines	Montrer que l'absence de latrine a un coût plus élevé que sa construction. Montrer qu'une latrine peut être construite avec les moyens du bord pour un coût quasiment nul : pas nécessairement besoin de ciment ni de superstructure sophistiquée du moins dans un premier temps. Besoin surtout d'une dalle solide, complète et bien conçue. Promouvoir la réalisation / réhabilitation par les ménages eux-mêmes avec les moyens disponibles localement en faisant appel à la créativité de chacun. Les auto-constructions doivent se faire sous la supervision d'un technicien qui garantisse une solidité minimale. La dalle en bois peut par exemple être renforcée avec des sacs de riz contenant des sables et du ciment ou tout autre matériau ne craignant pas l'altération. Prévoir un trou de défécation suffisamment large mais pas trop pour éviter la chute des jeunes enfants.
Cas du milieu scolaire
Manque de latrines par rapport à l'effectif de la cour / latrines sur-utilisées, vite sales et mal entretenues / latrines bouclées ou accaparées par les enseignants	Prendre en compte le ratio nombre d'élèves / latrines (selon les normes nationales) lors de la construction des écoles ou des latrines Prévoir l'accroissement des effectifs Prévoir au moins une latrine pour les enseignants Dans les écoles comme dans les lieux publics et centres de santé, les comités de gestion doivent à prévoir l'entretien des latrines dans leur plan d'action, le matériel d'entretien dans leur budget, et quand cela est possible engager des manoeuvres ou des femmes de ménages à cet effet
Absence de séparation filles / garçons	Les latrines doivent être géographiquement séparées et le nombre de latrines pour les filles / garçons doit être adapté à l'effectif de chaque sexe Attribuer aux filles des latrines se situant un peu à l'écart, hors de la vision directe des garçons ; le chemin qui y mène ne doit pas passer par le coin habituel de rassemblement des garçons
Les latrines sont localisées à un endroit exposé à la vue de tousles filles ne se sentent pas à l'aise de les utiliser par pudeur / honte et de peur d'être moquées pour se rendre aux latrines les filles doivent passer par l'endroit dans la cour où les garçons se regroupent habituellement, ce qui les décourage	Concevoir et implanter les latrines de sorte que l'intimité des utilisateurs soit assurée
Absence d'habitude des enfants car même à la maison, ils n'en ont pas	Montrer les risques pour l'enfant de la défécation en plein air

Motivations de la défécation en plein air	Pistes d'action / messages à faire passer
Pratique socialement admise / normale Habitude	Privilégier les approches de sensibilisation participative et communautaire pour que l'information donnée, l'engagement pris, la pratique adoptée, soit collectif ; de la sorte une nouvelle norme de groupe sera susceptible de s'imposer et une pression communautaire s'exercera sur les individus pour la faire respecter. Construire des latrines dans tous les lieux publics et institutionnels (écoles, centre de santé, églises, marchés, mairies) et faire en sorte qu'elles soient correctement entretenues Promouvoir l'utilisation des pots par les enfants pour les habituer dès le plus jeune âge Associer la pratique de la défécation en plein air avec un sentiment de honte au lieu que ce soit l'utilisation des latrines qui soit associé à la honte (renverser la situation). Sensibiliser puis impliquer les AC / leaders communautaires dans les activités auprès de la population pour instaurer un consensus social et provoquer un effet d'entrainement : communicateurs traditionnels / annonceurs / crieurs publics, élus, conseillers, élèves, enseignants & agents de santé/ASC (à inclure dans leur fiche de poste, les former avec les mêmes outils et leur délivrer un diplôme / certificat), associations locales (femmes, jeunes, quartier), autres ONG / projets liés à la santé / l'éducation / autorités traditionnelles, chefs de terre / de village, autorités religieuses Suivi régulier par les services techniques au niveau local pour éviter le retour à la défécation en plein air. Responsabilisation progressive des populations dans le suivi.
Plaisir de se soulager en plein air L'ignorance de conséquences liées à la défécation en plein air	Mettre l'accent sur les désagréments liés à la défécation en plein air pour décourager cette pratique comme : - la prolifération et la propagation des mouches et autres insectes nuisibles, - Risque de nombreuses maladies et épidémies notamment le choléra, - distance (de plus en plus) longue à parcourir jusqu'aux buissons surtout pour les vieux, malades et handicapés, - difficultés de sortir sous la pluie pour faire ses besoins, - dégoût à se retrouver accroupi sur les excréments de quelqu'un d'autre, - risque de se faire surprendre par un passant / obligation de se presser.
Contribue à la fertilité des sols	Rappeler que les déchets ne restent pas nécessairement dans la terre des champs mais peuvent être transportés par des insectes vers les cultures et vers les habitations C'est une honte pour un chef de famille que d'offrir à manger à son hôte étranger et de ne pas pouvoir lui montrer de latrines pour se soulager
Pudeur Se cacher du regard des autres / des proches	Revoir l'emplacement des latrines dans / autour des concessions. Il est possible de les implanter un peu à l'écart, derrière des arbres et/ou d'ajouter un muret d'intimité autour. La défécation est une activité biologique normale, expression d'une bonne digestion et donc d'une meilleure santé. Montrer que les latrines permettent une intimité que l'on n'a pas en brousse. Que l'on n'est plus obligé de se presser.

I.2. La réalisation de la CPN

I.2.1. Historique[(*)28] de la CPN

L'histoire de la CPN moderne remontre au début du XXème siècle en Occident. Pour les britanniques, son concepteur n'est autre que John William Ballantyne en 1901, tandis que pour les australiens et les américains, il s'agit respectivement de Wilson en 1910, et d'instructive District Nursing Association du Boston Lying-In hospital, aussi en 1901.

Au début des années 1930, la CPN fut remise en question parce que la mortalité maternelle ne diminuait pas. Cependant, il a fallu attendre les années 1950, pour voir les soins prénatals définis par le premier comité d'expert de l'OMS « consultant prénatale et éducation des mères ».

Les années 1970, la formation et la promotion des accoucheuses traditionnelles ont constitué le deuxième axe stratégique de la lutte contre la mortalité maternelle. Ces stratégies : extension de la couverture prénatale et formation des accoucheuses traditionnelles, se sont révélées « illusoires pour diminuer la mortalité maternelle dans le pays en développement ».

La CPN revêt d'une importance capitale pour une femme enceinte. Elle permet au médecin, au cours de ces visites, de s'assurer la santé de la femme et du foetus ainsi que son évolution jusqu'à l'accouchement ».La grossesse n'est pas une maladie, dit-on, au contraire c'est un état physiologique qui constitue un risque de santé chez la femme, cet état s'accompagne des quelques ennuis de santé qui nécessitent un suivi médical. Des éventuels problèmes qui surviennent au cours de cette période, on les appelle les ennuis de la grossesse.

I.2.2. Consultation proprement dite (CPN)

Une fois que le médecin confirme que la femme est enceinte, il y a un calendrier qu'elle doit respecter juste pour s'assurer de l'évolution du foetus et la santé de la maman. Au cours de cette consultation, il est question de :

- peser la femme pour connaître son poids ; normalement une femme à cet état doit augmenter du poids chaque mois (2 kg) ;

- prendre la tension artérielle. Normalement, chez la femme enceinte la tension doit être basse. Une tension élevée constitue un risque pour elle ;

- toucher : on utilise le mètre ruban pour mesurer la hauteur utérine de la femme qui augmente avec le bébé. Puis on passe à l'examen gynécologique : toucher vaginal pour se rendre compte de l'état du col de la femme ; car il ne doit pas être ouvert au risque de provoquer l'avortement.

- Enfin, on passe aux examens de laboratoire. Il y a certaines maladies (infections qui créent de malformation chez le foetus ; la prise en désordre des médicaments s'avèrent aussi dangereux pour le foetus.

Il faut chercher aussi à connaître si la femme estdiabétique ou non. Certaines pensent que le fait d'avoir mis au monde 5 ou 6 enfants le prédispose à certains dangers. Le rendez-vous fixé chaque mois par le médecin revêt d'une importance capitale C'est à travers la 1ère consultation que le médecin prescrit le calendrier des visites médicales. Par exemple :

- La première consultation (CPN1) a pour objectifs de confirmer la grossesse et d'évaluer les facteurs de risque.

- Les Consultations intermédiaires (entre 3ème et le 7ème mois) vérifient la bonne évolution de la grossesse (absence de pathologie et menace d'accouchement prématuré).

OBJECTIFS ET REALISATION DES ACTIVITES																PROJET
PROGRAMME	CPN 1					CPN 4					ACCOUCHEMENT
ANNEE	CIBLE	OBJECTIF		REALISE		CIBLE	OBJECTIF		REALISE		CIBLE	OBJECTIF		REALISE
ANNEE	CIBLE	%	Nbre	%	Nbre	CIBLE	%	Nbre	%	Nbre	CIBLE	%	Nbre	%	Nbre
2010	481	32	154	28	135	481	32	154	23	111	428	28	120	23	98	AVANT
2011	495	30	149	43	213	495	25	124	27	134	440	25	110	27	120	PENDANT
2012	508	45	229	48	244	508	29	147	31	157	452	29	131	31	140
2013	523	50	262	52	271	523	33	173	36	188	465	33	153	35	163
2014	537	54	290	58	314	537	38	204	41	220	478	37	177	38	182
2015	552	60	315	60	315	552	43	237	43	237	491	40	196	40	196
2016	568	62	352	62	352	568	45	256	46	281	505	42	212	43	217	FIN
2017	584	64	373	54	315	584	48	280	31	181	519	45	233	31	161	APRES
2018	600	31	186	26	156	600	31	186	20	120	533	31	165	19	101

I.2.3. Les déterminants de la faible réalisation de la CPN

· L'âge : Il est pour certaines raisons (immaturité, expérience) un déterminant du recours tardif de la CPN ; l'indicateur retenu pour mesurer cette variable est le nombre d'années révolues par femme au moment de l'entretien. On a remarqué que la sexualité précoce bat le record, et la majeure conséquence est la grossesse précoce. Ce qui justifie que les moins de 18 ans sont les plus touchées.

· Le niveau d'instruction : Il est un facteur de motivation à l'utilisation des services de santé d'une manière générale et partant à l'utilisation précoce des services de CPN ; car une femme instruite a plus accès à l'information et à discerner les informations sur sa propre santé.

· La situation matrimoniale : La femme enceinte ayant un conjoint du fait du soutien financier de ce dernier peut être plus enclin à se présenter en CPN plus précocement que celle n'ayant pas de conjoint.

· La profession : il s'agit de la profession de la Femme Enceinte et de son mari. Par le biais du revenu et de l'autonomie qu'elle confère elle peut influencer favorablement ou défavorablement le recours précoce à la CPN 1.

· Le lieu de résidence : Le lieu de résidence du faite de la différence existant entre la ville et le village en matière d'accès à l'information, peut être un facteur explicatif de la période de recours à la CPN.Il découle de cette étude que, des femmes enceintes résident à plus de 10 km du service de la CPN alors il est difficile pour elles de se rendre aux CPN. Cela affaiblit la fréquentation à temps de la 1^ère CPN.

· Les connaissances des femmes enceintes sur la CPN : Les connaissances des femmes enceintes porteront sur le calendrier de CPN, les signes de danger au cours de la grossesse, de la prévention au cours de la grossesse, des complications liées à la grossesse au premier trimestre, des avantages de la CPN au premier trimestre de grossesse.

· Les représentations socioculturelles : Il s'agit également des facteurs tels que le pouvoir de décision, la perception des services de CPN par les femmes et les pratiques traditionnelles avant la CPN qui influencent d'une manière ou d'une autre le retard à la consultation.

· Le pouvoir de décision : Quand le recours à la CPN est conditionné par une autorisation préalable du conjoint ou tout autre individu, cela peut occasionner un retard dans la CPN.

· Les pratiques traditionnelles : Le fait d'accomplir certaines pratiques traditionnelles avant l'annonce de la grossesse peut influencer la période de recours à la CPN.

· Le personnel qualifié : pour assurer de façon permanente les soins prénatals aux femmes enceintes et éviter ainsi les occasions manquées. Pour cela, la norme minimale en personnel est de 3 agents de santé.

· L'intégration des activités : une bonne intégration des services permet d'orienter les femmes enceintes venues pour la CPN,

· La restitution des résultats de monitorings des activités de suivi de la grossesse: elle permet une implication de la communauté dans l'identification des causes de CPN tardive et leur résolution.

· Les réunions de service : elles se font selon une périodicité mensuelle et offrent l'opportunité à l'équipe de santé de se concerter, de discuter par rapport au déroulement des activités et de mieux orienter le suivi prénatal.

· L'Information Education Communication sur la CPN : il s'agit d'apprécier dans cette étude, la planification et la mise en oeuvre d'activités de sensibilisation, les acteurs impliqués, les canaux utilisés pour cela et les ressources qui leur sont consacrées.

· les connaissances des prestataires en matière de CPN : un bon niveau de connaissances des prestataires en matière de CPN permettra de renforcer les connaissances des femmes enceintes sur la consultation prénatale et partant améliorera la proportion des CPN1 au 1er trimestre de grossesse. Les connaissances seront mesurées à travers les dimensions telles que la connaissance des objectifs de la CPN, le calendrier des CPN, les éléments de la CPN, les maladies à prévenir, les compo santés, les signes de danger.

· Les pratiques des prestataires :La communication interpersonnelle lors de la conduite de la CPN : Il s'agit de vérifier si les femmes reçoivent les informations clés sur la CPN lorsqu'elles viennent dans les consultations. De bonnes pratiques dans la conduite de la CPN les motivent et les encouragent.

De plus, le niveau d'instruction des femmes enceintes, leurs connaissances sur les avantages de la CPN, leurs perceptions sur les services de santé doivent être prises en compte pour une organisation conséquente des services de santé. En effet, une bonne organisation des services est une condition indispensable à la qualité des prestations et à la satisfaction des clients. Tout cela peut contribuer à accroitre l'utilisation précoce de la CPN.

TROISIEMEPARTIE:ANALYSEETDISCUSSIONS

DISCUSSIONS

I.1. La santé selon la charte d'Ottawa

La santé est une ressource de la vie quotidienne, ce n'est pas un but en soi mais bien un moyen, parmi d'autres, qui participe à l'épanouissement des personnes. Ce n'est pas « être en bonne santé » qui est épanouissant, mais le fait d'être en bonne santé qui donne la possibilité de faire des choses épanouis santés.

La santé est un concept positif, on ne se limite pas à la définir par la négation. Ce qui participe de la bonne santé, ce n'est pas seulement « je ne suis pas malade », mais aussi « je suis heureux ».

La santé est un concept qui met en valeur l'importance des ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques des personnes. L'environnement et les caractéristiques individuelles des personnes sont pris en compte. Cette conception de la santé intègre les interactions permanentes entre les individus et leur environnement (qui comprend les autres personnes, l'air qu'on respire, l'habitation, le lieu de travail, le fait d'habiter en ville ou à la campagne, les lois régissant la société où l'on vit...).

Selon la charte d'Ottawa, intervenir en promotion de la santé signifie que l'on doit :

- élaborer une politique publique saine (C'est une traduction de la version anglaise de la charte d'Ottawa « To build a healthy public policy ». « Healthy » signifie également «en bonne santé », « bien portant »): législation, mesures fiscales, taxation et changements organisationnels ;

- créer des milieux favorables : en particulier dans les domaines de la technologie, de l'énergie et de l'urbanisation ;

- renforcer l'action communautaire : participation effective et concrète de la communauté à la fixation des priorités, à la prise des décisions et à l'élaboration des stratégies de planification ;

- acquérir des aptitudes individuelles : assurer le développement individuel et social en offrant des informations, en assurant l'éducation pour la santé et en perfectionnant les aptitudes indispensables à la vie ;

- réorienter les services de santé : changement d'attitude et d'organisation au sein des services de santé.

I.2. La relation entre la qualité de vie et développement local

Dans le contexte actuel de la mondialisation des marchés, le développement des communautés locales ne peut progresser sans établir des orientation, des objectifs et des projets communs et partagés pour améliorer la qualité de vie de la population. A ce titre, il n'est plus possible de faire évoluer l'éducation, l'emploi, le revenu, le logement, l'accès aux biens et services essentiels d'une communauté sans se préoccuper des liens sur la population en matière de santé et de développement.

En ce qui concerne la qualité de vie de la population, les connaissances actuelles indiquent qu'il y a des conditions et des ressources préalables à la santé d'une population. Ce sont la paix, un abri, de la nourriture, un revenu et la sécurité[(*)29]. Ces conditions se présentent différemment d'une société à l'autre. Leur degré de présence, voire leur absence, va influencer les processus qui habilitent la population à faire des choix et àaccroître sescapacités àlesfaire,ce qui est à la base du développement humain. Ces choixdoiventcomprendrelespossibilités d'accéderàl'emploi,au revenu,à l'éducation, aux soins de santé et à un environnement sain et sécuritaire[(*)30].

De plus, la promotion de la santé représente une stratégie de médiation permanente entre les gens et leur environnement, alliant choix personnel et responsabilité sociale. Les défis soulevés par la promotion de la santé concernent la réduction des inégalités, le renforcement de la prévention de la maladie et l'accroissement de la capacité de prise en charge des maladies et des handicaps chroniques. Les mécanismes utilisés ont trait à l'initiative personnelle, l'entraide et l'environnement sain. Enfin, les stratégies d'application reposent sur la stimulation de la participation du public, les améliorations des services de santé communautaire et la coordination des politiques publiques favorisant la santé.

Quant au développement local il est partie prenantedu développement d'une société. Ce dernierest multidimensionnel et il englobe minimalement les dimensions économiques, culturelles et sociales. Il peut inclure également les dimensions politiques, éthiques, spirituelles et environnementales. Il est plus quelasommedecesparties puisqu'une interrelation dynamique s'exerceentre chacune d'elles. Le développement local s'avère l'une des composantes du développement local qui est, à son tour, une composante du développement national ainsi desuite dans ce qu'il est convenu d'appeler aujourd'hui le développement mondial dont la dimension la plus connue est la mondialisation des marchés économiques. Dans cette optique,les différentes dimensions du développement local sont interdépendantes et complémentaires.

Enfin, le développement local et l'amélioration de la qualité de vie d'une population reposent sur l'implicationdesacteurs concernés. Il s'agit des personnes, des groupes, des associations, des communautés ou des collectivités, des entreprises, des institutions de la société civile et religieuses, de l'État et de son appareil gouvernemental. L'implication des acteurs se reflète par la dynamique de leurs relations. Celles-ci peuvent être denature conflictuelle,collaboratrice, consensuelle, consentie, obligatoire ou autres. Pour assurer la complémentarité de chacune desdimensions qui composent le développement local, plusieurs approchesdepromotion de la santé existent. Il faut qu'elles doivent toutes favoriser le développement des communautés dans une perspective de développement durable de l'environnement. Le recours à ces approchesne peut se faire sans établir des liens de concertation et de partenariat avec les acteurs en présence.

Cela dit, notre vision pour aborder la qualité de vie de la population et le développement local est illustrée à la figure ci-dessus. Le haut de la figure a trait à la notion de qualité de vie de la population alors que le bas se confine à la notion de développement local et aux acteurs en présence.

Source : Bégin et Ouellet, Direction de la Santé Publique, Lanaudière, Septembre 1999.

Chapitre 2 : PROPOSITION DE SOLUTIONS

Le ministère chargé de l'Éducation nationale définit les objectifs de la politique de santé en faveur des élèves. Ces orientations sont déclinées à travers les projets académiques, d'établissement, et d'école.

I.1. Le champ de l'éducation à la santé à l'école

L'éducation à la santé à l'École « vise à aider chaque jeune à s'approprier progressivement les moyens d'opérer des choix, d'adopter des comportements responsables, pour lui-même comme vis-à-vis d'autrui et de l'environnement. Elle permet ainsi de préparer les jeunes à exercer leur citoyenneté avec responsabilité, dans une société où les questions de santé constituent une préoccupation majeure. Ni simple discours sur la santé, ni seulement apport d'informations, elle a pour objectif le développement de compétences. Elle vise à répondre aux enjeux éducatifs, aux enjeux actuels de santé publique et, plus largement, aux enjeux sociétaux mais doit aussi s'adapter aux attenteset aux besoins des élèves. Son point d'ancrage réside en effet dans la prise en compte de leurs préoccupations et dans leur responsabilisation : participation active, appropriation de règles de vie partagées, respect mutuel. L'éducation à la santé participe à l'acquisition progressive de savoirs et de compétences qui permettront aux élèves de faire des choix éclairés et responsables en matière de santé. Par les exigences qui lui sont propres en termes de prévention, de responsabilité, de respect individuel et social et de formation des jeunes à la vie contemporaine, elle rejoint ainsi les objectifs de l'éducation à la citoyenneté.

I.1.1. L'éducation à la santé dans le projet d'établissement

Chaque établissement scolaire, sous la responsabilité du chef d'établissement, définit dans le cadre de son projet les modalités particulières de mise en oeuvre des objectifs en matière d'éducation à la santé et à la citoyenneté. Pour y parvenir, le chef d'établissement doit établir en même temps le calendrier et le programme scolaires. Ces derniers doivent être traités par le service de la santé afin d'informer les jeunes. Les élèvesont une tendance à abandonner l'école pour des raisons différentes. A titre d'exemple, bon nombre de jeunes ont abandonné l'école parce qu'elles sont enceintes alors qu'il faut les sensibiliser pour ne pas y parvenir. De ce fait, la connaissance du programme scolaire de chaque classe (de la classe de 6^ème à la classe de 3^ème) facilite la planification de sensibilisation du personnel du CSBII et la mise en oeuvre des activités par les Jeunes Pairs Educateurs au sein d'établissement.

L'éducation à la santé concerne l'ensemble de la communauté éducative, appuyée par les compétences spécifiques des personnels de santé et de service social. Elle est conçue dans le cadre d'un processus éducatif global et cohérent. Celui-ci intègre les enseignements de diverses disciplines (dont les programmes d'enseignement proposent un « socle » de connaissances nécessaires au développement de la réflexion des élèves sur leur santé) et les éléments constitutifs de la vie scolaire.

I.1.2. Redynamisation du comité de santé par Fokontany

Dans une logique de complémentarité, l'École peut trouver des appuis et des relais dans les domaines qui ne relèvent pas de ses missions, et doit développer des partenariats privilégiés avec son environnement, aussi bien local que régional.Dans notre vie quotidienne, où la société est souvent envisagée comme un ensemble homogène et non dissociable, la communauté désigne « un groupe d'individus partageant des intérêts, des aspirations ou des systèmes de valeurs communs.

Cependant, le regroupement d'individus sur un même lieu, les relations et les liens qui se créent contribuent à l'identification d'un groupe. Ce comité peut alors se mobiliser pour sa propre santé et être à l'initiative de projets de santé communautaire. Il y a santé communautaire quand les membres d'une collectivité géographique ou sociale réfléchissent en commun sur leurs problèmes de santé, expriment leurs besoins prioritaires et participent activement à la mise en place, au déroulement et à l'évaluation des activités les plus aptes à répondre à ces priorités.

La santé communautaire engage à la fois les groupes de population, les professionnels de santé et les pouvoirs locaux.

I.1.3. La promotion de la santé

Pour promouvoir la santé, il existe un certain nombre de leviers d'action qui visent à la fois les déterminants environnementaux et individuels de la santé. Ces leviers d'action sont très hétérogènes mais doivent néanmoins être articulés de façon cohérente et complémentaire. Il s'agit de :

- la loi qui, en matière de santé, est susceptible d'intervenir sur deux domaines:l'organisation du système de soin et la définition des orientations de la politique de santé ;

- la communication grand public, dont l'objectif est de « sensibiliser une population à de grandes causes de santé et de contribuer à modifier progressivement les représentations et les normes sociales » ;

- les actions d'éducation à la santé à proprement parler qui, « grâce à un accompagnement individuel ou communautaire, permettent aux personnes et aux groupes de s'approprier des informations et d'acquérir des aptitudes pour agir dans un sens favorable à leur santé et à celle de la collectivité »

I.1.4. Les campagnes de communication

En véhiculant des messages (informations, incitations, recommandations...), les actions de communication participent à la construction et à la transformation des représentations relatives à une thématique de santé ou à la valorisation d'un comportement jugé favorable à la santé.

En matière de communication (sur la santé comme pour d'autres thèmes), il est essentiel de permettre l'identification de l'émetteur ou de la source des messages, notamment pour que le public soit en mesure d'estimer leur fiabilité et leur pertinence. Sur les thèmes de santé, ces sources peuvent être de natures très différentes. Il peut s'agir :

- d'entreprises privées dont les intérêts commerciaux coïncident plus ou moins avec les objectifs de santé publique.

Pour communiquer auprès du grand public, différents vecteurs peuvent être utilisés : la publicité (sous forme de spots télévisés, de spots radio, d'insertions dans les journaux, d'affiches...), les relations presse qui ont pour objectifs de faire relayer les thèmes de communication par les médias (télé, radio, presse, Internet...), de les alimenter, de les éclairer, bref, de contribuer à créer un « bruit de fond » autour d'un sujet pour sensibiliser l'opinion publique ou un groupe plus restreint de population. Cette sensibilisation via un discours porté par des relais peut contribuer à renforcer les actions éducatives de proximité.

D'autres techniques de communication peuvent être utilisées, comme l'édition de supports d'information (dépliants, affichettes...), la mise en place de supports interactifs (plates-formes téléphoniques, sites Internet...), etc.

Les actions de communication peuvent être ponctuelles, limitées dans le temps, ou s'étendre sur plusieurs années, afin de répéter un même message ou au contraire le faire évoluer dans la durée, en fonction de nouvelles priorités, pour aborder de nouveaux thèmes ou pour mieux toucher différents publics cibles.

I.1.5. Renforcement des actions de prévention

Les actions de prévention visent «à empêcher les maladies d'apparaître, ou à permettre de les dépister à un stade précoce, plus accessible de ce fait à la thérapeutique »[(*)31]. Menées à grande échelle, elles ont une incidence sur l'état de santé d'une population.Par exemple : la politique vaccinale a permis de faire disparaître certaines maladies et l'école a joué un rôle de premier plan en faisant respecter l'obligation de certaines vaccinations lors de la première inscription à l'école. C'est pour cela qu'on a utiliséun carnet pour voir si un enfant a tout terminé ses vaccins et afin de repérer ces éventuelles difficultés et de les prendre en compte dans le parcours scolaire des élèves.

I.1.6. L'amélioration du cadre de vie des populations

La prise en compte du cadre de vie participe également à l'amélioration de la santé. L'école peut par exemple

- proposer des horaires adaptés (temps suffisant laissé pour les repas et les récréations, construction des cantines scolaires) ;

- fournir des équipements collectifs (sanitaires, fontaines à eau...) et des espaces bien configurés ;

« L'éducation pour la santé aide chaque personne, en fonction de ses besoins, de ses attentes et de ses compétences, à comprendre l'information et à se l'approprier pour être en mesure de l'utiliser dans sa vie. En matière d'actions de proximité, l'éducation pour la santé utilise des méthodes et des outils validés favorisant l'expression des personnes et leur permettant d'être associées à toutes les étapes des programmes, du choix des priorités à l'évaluation. Elle est accessible à tous les citoyens et a le souci permanent de contribuer à réduire les inégalités sociales de santé. »[(*)Web3]

Les actions d'éducation à la santé sont des initiatives développées localement, dans un cadre précis (une école, par exemple), pour une population donnée.Elles ne se réduisent pas aux seules séances d'information dans un objectif de transfert de connaissances mais s'inscrivent dans une démarche éducative dont le but est de rendre la population bénéficiaire acteur de sa propre santé, par le développement de compétences spécifiques.

I.1.7. Résultat attendu

L'éducation à la santé est une des stratégies d'intervention de la promotion de la santé. À l'opposé d'un conditionnement, l'éducation à la santé vise à aider chaque jeune à s'approprier progressivement les moyens d'opérer des choix, d'adopter des comportements responsables, pour lui-même comme vis-à-vis d'autrui et de l'environnement. Elle permet ainsi de préparer les jeunes à exercer leur citoyenneté avec responsabilité, dans une société où les questions de santé constituent une préoccupation majeure. Ni simple discours sur la santé, ni seulement apport d'informations, elle a pour objectif le développement de compétences.

I.2. La contribution de la santé publique au développement durable

Un effort collectif doit être amorcé pour améliorer les modes de production, de consommation et d'aménagement duterritoire si l'on veut parvenir à une gestion durable de l'environnement commun, diminuer les risques et impacts desanté liés à la pollution et préserver nos milieux de vie. Les conditions de vie de la population doivent égalementêtre une préoccupation pour parvenir à développer une société saine, juste et durable.

I.2.1. Prévention des maladies

La qualité de vie et la santé peuvent être affectées par divers contaminants environnementaux d'origines trèsdiverses. La santé publique, de concert avec de nombreux autres acteurs responsables d'assurer la protection et laconservation des milieux de vie et des écosystèmes, joue un rôle de premier plan afin de réduire l'exposition de lapopulation aux agents environnementaux susceptibles de porter atteinte à la santé. Ainsi, le réseau de la santépublique s'attarde à :

- Surveiller de façon particulière les problèmes de santé, tels que les cancers de la peau, les intoxications, l'asthme ou les aggravations des maladies cardiaques et respiratoires, la diarrhée, la rougeole,...

- Élaborer des stratégies pour améliorer la qualité de santé (dans les foyers, les lieux de travail et les établissements publics) ;

- Réaliser des enquêtes concernant les maladies et collaborer aux investigations visant à analyser les effets sur la santéde différentes situations, connues ou nouvelles.

I.2.2. Modification des modes de production et de consommation

Notre façon de consommer les biens et les services a un impact direct sur notre santé. Diminuer la consommation inutile implique moins d'exposition de la population aux produits toxiques etaux rejets industriels ; donc moins de risques et nuisances associés aux déchets et la conservation de milieux de viesains. Dans ce contexte, le ministère de la santé publique encourage et supporte la mise en oeuvre d'actions favorables au développement durable.

· au niveau des producteurs, mise en place d'une production plus respectueuse de l'environnement :

· au niveau de la gestion des déchets, mise en oeuvre de différentes actions :

- Mettre l'emphase sur l'éducation et l'information, la recherche et le développement pour des solutions durables

- Examiner et utiliser des pratiques exemplaires pour améliorer la gestion des déchets solides (y compris lesdéchets biomédicaux : déchets contaminés, déchets ménagers, déchets tranchants).

I.2.3. Protection de la ressource en eau

La gestion intégrée des ressources en eau est une question qui revêt une importance spéciale dans la relationsanté, environnement et développement. Dans une perspective de santé publique, il est impératif de s'assurer de la disponibilité etde la qualité de l'eau distribuée et d'établir des mécanismes économiques et financiers nécessaires pour en assurerle maintien (par exemple, formation du personnel chargé de la surveillance du réseau d'eau potable, ressourceshumaines suffisantes, analyse du risque, etc.).

Chapitre 3 : PROJET DE FORMATION DES AGENTS COMMUNAUTAIRES

I.1. Proposition de référentiel des compétences desagents communautaires

I.1.1. Contexte

Les agents de santé communautaires sont particulièrement importants pour réduire les inégalités en matière d'accès aux services en offrant des services et des produits de santé aux femmes et aux hommes dans les communautés dans lesquelles ils vivent et travaillent au lieu de les obliger à se rendre dans des établissements de santé qui peuvent être éloignés ou difficilement accessibles.Les agents de santé communautaires « assurent l'éducation sanitaire, la référence, la prévention et la prise en charge des cas, et le suivi ainsi que les visites à domicile dans des communautés déterminées. Ils apportent soutien et assistance aux personnes et aux familles pour qu'elles s'orientent dans les systèmes de santé et de services sociaux »[(*)32]. Leur niveau d'éducation et de formation, l'étendue de leurs fonctions et leur statut professionnel varient selon les CSB et les programmes. Pour le CSB II Miary, ils possèdent tous du BEPC.

Malgré tous ces acquis et la volonté de l'Etatàencouragercettedynamiquedeparticipationdes populationsàl'effortdesanté,desproblèmes subsistenttoujoursautourdudéveloppementdela santécommunautaire [(*)33]:

Ø les capacités limitées des communautés à assurer les responsabilités sociales et techniques nécessaires au développement de la santé communautaire ;

Ø l'insuffisance dans le suivi et la supervision des activités de santé communautaire par les professionnels de la santé ;

Ø le manque d'harmonisation des approches et outils de mise en oeuvre de la santé communautaire ;

Ø l'inexistence de mécanismes formels de partage d'informations et d'expériences entre les institutions et les partenaires qui soutiennent la participation communautaire à la santé ;

Ø des insuffisances notables dans le système d'information et de gestion de la santé communautaire ;

Ø l'absence d'approches transversales dans la mise en oeuvre des programmes sur les maladies prioritaires ;

Ø une faible appropriation de la santé communautaire par les professionnels de santé ;

Ø un leadership peu développé dans le management et la gouvernance de la santé communautaire ;

I.1.2. Les tâches des AC

Comme on l'a déjà fait observer, le présent projet vise en particulier le CSB II Miary. Alors, les principales tâches qui incombent en principe aux ACsont :

Ø Action nutritionnelle (peser des enfants, tenue de la fiche de croissance ; et distribution de compléments alimentaires)

Ø Participation à des réunions communautaires que ce soient au niveau de la commune, CSB et Fokontany.

I.1.3. Profil des AC

L'AC estun hommeou unefemmechoisieparlacollectivité localeet formé pour s'occuperdesproblèmes desantédesindividuset de la collectivité et pour travaillerenrapportétroiteavec lesservices de santé. IIdoitavoirreçuuneinstruction primaire et, parconséquent,savoir lire,écrireet fairedescalculssimples.

I.1.4. Conditions de travail

L'AC est responsable à la foisdevant lesautorités de la commune rurale et devant un supérieur nommé parlesservices de santé. IIdoit suivre lesdirectivesquiluisont données parsonsupérieuret travailleren équipe avec lui.

L'AC est employé généralement à temps partiel dans sonactivitétouchantàlasanté, estrétribueen espèces ou en nature parlacollectivité localeou parlesservices de santé.

En général,lacollectivité localemetàsa disposition unemaison ou unepièceainsi qu'unéquipementde base qu'il ne doitutiliser que pour sonactivitéen matière de santé au niveau de chaque Fokontany. Mais jusqu' à maintenant aucun AC n'a pas mis à sa disposition ni une maison ni une pièce ni des équipements en matière de santé.

I.1.5. Opérationnalisation des activités de formation

Nom du projet			:	Les fonctions des AC
Finalité			:	Apres avoir terminé la formation concernant ce module, chaque participant doit être capable d'exposer en détail leur travail et d'indiquer les fonctions que les AC sont incapables d'assurer et pour lesquelles ils doivent faire appel au CSB II.
Objectif du projet			:	Exposer en détail leur travail et indiquer les fonctions que les AC sont incapables d'assurer et pour lesquelles ils doivent faire appel au CSB II
Formateurs			:	Chef CSBII et Sage-femme.
Publics cibles			:	AC
Partenaire financier			:	Etat
Période			:	Avant leur prise de service
Lieu			:	CSBII Miary
Jour	Durée	Contenus			Objectifs	Stratégies
J1	7H	· Veiller à la santé des membres de la communauté, · Entretenir des contacts réguliers avec le Chef CSB II au sein des services de santé, · Promouvoir les projets communautaires et y participer, · S'occuper plus particulièrement de ceux qui ont ou risquent d'avoir les maladies ou troubles suivants : paludisme, diarrhée, troubles respiratoires, rougeole, plaies, malnutrition. · Organiser des activités d'éducation pour la santé en discutant avec les mères de jeunes enfants des questions de vaccination avec le personnel de CSB II et les autres agents communautaires, · Etablir différents rapports et tenir des registres ou consigner le détail de ses activités et des évènements survenus dans la communauté (Fokontany), conformément aux instructions reçues, · Etre responsable du bon entretien de l'antenne sanitaire, de la garde de son stock de médicaments essentiels.			Exposer en détail leur travail	· Jeux de rôle · Travail de groupe
J2	7H	· Faire appel aux services d'une infirmière, d'une sage-femme ou d'un médecin du CSBII en cas d'urgence, · Envoyer le patient au centre après lui avoir rapidement donné les premiers soins, · Discuter les problèmes avec les autres membres du comité de santé et communiquer les renseignements qui aideront à suivre l'état du patient.			Indiquer les fonctions que les AC sont incapables d'assurer et pour lesquelles ils doivent faire appel au CSB II	· Jeux de rôles, · exposé
J3	7H	· Questionnaire concernant leur satisfaction · Analyse des résultats · Suivi sur terrain (au niveau du Fokontany qu'on a effectué la formation)			Effectuer une évaluation relative à la formation	· Atelier de groupe, · Etude de cas.
TOTAL	21H

Ce module de formation vise à permettre aux AC d'acquérir des connaissances et des compétences nécessairespourtransmettreauxmères,auxfamillesetàlacommunautélesmessagesutilesà l'adoption de comportements-clés. Il a pour objet d'aider les AC àmieux conseiller les personnes cibles, à les informer et les éduquer sur les comportements-clés. .

Nom du projet			:	Les techniques de communication pour les AC
Finalité			:	Apres avoir terminé la formation concernant ce module, chaque participant doit être capable de communiquer avec leur supérieur hiérarchique, aux patients et à la société à laquelle il vit.
Objectif du projet			:	Les AC doit être capable de connaitre et d'utiliser les techniques de communication
Formateurs			:	Chef CSBII et Sage-femme
Publics cibles			:	AC
Partenaire financier			:	Etat
Période			:	Avant leur prise de service
Lieu			:	CSBII Miary
Jour	Durée	Contenus			Objectifs	Stratégies
J1	7H	· La définition de la communication, · Les différentes techniques de communication, · L'entretien individuel, · La causerie éducative.			· Définir la communication · Citer les différentes techniques de communication, · Exécuter un entretien individuel.	· Brainstorming, · Questions-réponses, · exposés, · simulation
J2	7H	· La visite à domicile, · La séance de démonstration, · L'utilisation de boîte à images, · Les qualités d'un bon communicateur.			· Faire une visite à domicile et analyser les résultats obtenus, · Remplir le registre de visite à domicile, · Enumérer les qualités d'un bon communicateur.	· Brainstorming, · Questions-réponses, · exposés, · simulation
J3	7H	· Questionnaire concernant leur satisfaction · Analyse des résultats · Suivi sur terrain (au niveau du Fokontany qu'on a effectué la formation)			Effectuer une évaluation relative à la formation	· Pratique de terrain
TOTAL	21H

D'après ce projet, il est nécessaire d'utiliser des matériels de formation, comme le flip chart, des marqueurs, du tableau et craie, et des boîtes à images.

« Selon l'article 38 du Code de Santé, les Communes ont la charge des dispositions à prendre pour assurer l'évacuation et l'élimination des déchets et débris. A cet effet, elles coordonnent l'action des Fokontany qui constituent les subdivisions administratives de base au niveau des Communes et qui participent et contribuent de manière permanente et effective aux activités de mobilisation sociale ou communautaire de développement en matière sanitaire et aux activités de préservation de l'environnement et de ses composantes »[(*)34].

Nom du projet			:	Gestion et élimination des déchets
Finalité			:	Apres avoir terminé la formation concernant ce module, chaque participant doit être capable d'expliquer aux gens quels sont les principaux problèmes sanitaires qu'entraine une élimination non hygiénique des déchets, de découvrir comment faire pour se débarrasser des déchets domestiques et comment évacuer les ordures.
Objectif du projet			:	Les AC doit être capable de gérer et éliminer les déchets.
Formateurs			:	Chef CSBII et Agent de la voirie de la commune
Publics cibles			:	AC
Partenaire financier			:	Etat et Commune
Période			:	Avant la période de pluie (Mois d'Octobre)
Lieu			:	CSBII Miary
Jour	Durée	Contenus			Objectifs	Stratégies
J1	7H	· Laisser trainerdesorduressurlesol,cela faitmalpropreet provoque de mauvaises odeurs.De plus, cela attirelesmouches et lesratset d'autres animaux quipeuvent transporter desgermeset les transmettreàd'autres personnes. Parexemple, silesmouches viennent se posersurlesaliments aprèss'êtreposéessurdes déchets, lespersonnes quimangent cesaliments risquentde tomber malades. · Ainsi, il ne faut jamais laisser des ordures trainer çà et là. · Il faut s'en débarrasserdans de bonnesconditionsde sécurité. · Voir où les gens jettent leurs ordures, et discuter avec eux de leur façon de procéder et faire des suggestions			Expliquer aux gens quels sont les principaux problèmes sanitaires qu'entraine une élimination non hygiénique des déchets	· Brainstorming, · Questions-réponses, · exposés, · simulation
J2	7H	Une décharge commune est correctement placée et protégée si : · Elle est située à l'extérieur du village a au moins 20 m de l'habitation la plus proche, · Elle est placée dans une dépression du terrain et non sur une hauteur, · Elle est située au moins 100 m de tout cours d'eau, puits ou source, · Elle est entourée d'une clôture, · les ordures sont entassées dans un trou et non pas dispersées tout autour, · Les ordures sont recouvertes de terre sur une épaisseur d'au moins 2-3 cm, · Les eaux de surface ne peuvent pas se déverser dans la décharge. Si la décharge n'est pas correctement utilisée, les AC doit en parler avec le chef de village pour voir ce qu'on pourrait faire. Une fois que des dispositions satisfaisantes ont été prises, les AC doit veiller à ce qu'elles soient respectées en allant inspecter la décharge régulièrement.			Découvrir comment faire pour se débarrasser des déchets domestiques	· Brainstorming, · Questions-réponses, · exposés
J3	7H	Pour l'évacuation des ordures, il faut : · Les enterrer dans un trou à une distance suffisante des habitations et des sources d'eau potable. · Les recueillir dans un récipient ou en faire un tas régulier et les incinérer une fois par semaine, suffisamment loin du village pour que la fumée et les mauvaises odeurs ne soient pas gênantes. · Si les déchets végétaux (feuilles, légumes, fruits, racines) sont mis à part, dans un trou ou en tas (et si possible mélanges avec de la terre), ils se transforment rapidement en compost utilisable comme engrais pour la culture des légumes ou d'autres plantes. S'il existe dans le Fokontany un agent des services agricoles, les AC doivent discuter avec lui du mode de préparation du compost et voir comment il pourrait aider à persuader les ménages de se lancer dans cette expérience.			Comment évacuer les ordures ?	· Travail de groupe · Pratique de terrain
TOTAL	21H

Certains AC n'ont pasla formationvoulue pour donner dessoinsauxfemmesenceintes ou les aider lorsde l'accouchement.D'autres, au contraire, ont cettecompétence. On a remarqué aussi que des femmes préfèrent parfois avoir affaire àuneaccoucheuse traditionnelle. C'est pour cela qu'il faut les former afin d'aider les femmes enceintes.

Nom du projet			:	La grossesse et les CPN
Finalité			:	Apres avoir terminé la formation concernant ce module, chaque participant doit être capable de faire un bilan concernant l'état de santé de la femme enceinte avant son accouchement et faire des suivis du nouveau-né et sa mère.
Objectif du projet			:	Les AC doit être capable de gérer les précautions nécessaires des femmes enceintes et le suivi aux CPN.
Formateurs			:	Chef CSBII et Sage-femme
Publics cibles			:	AC
Partenaire financier			:	Etat
Période			:	Avant leur prise de service
Lieu			:	CSBII Miary
Jour	Durée	Contenus			Objectifs	Stratégies
J1	7H	· Expliquer à quelles périodes de la grossesse les visites à domicile aux femmes enceintes auront lieu, · Expliquer l'importance des CPN et les composantes clés, · Utiliser la fiche de dépistage pour rechercher les signes de danger chez la femme enceinte, le nouveau- né et l'accouchée durant les visites à domicile, · Conseiller les parents sur l'enregistrement des nouveau-nés à la Mairie			Expliquer pourquoi l'accouchement et le premier mois qui suit l'accouchement sont importants pour la santé des mères et des nouveau- nés	· Brainstorming, · Questions-réponses, · exposés, · simulation
J2	7H	· Suivi de la femme enceinte, · Suivi de l'accouchée et du nouveau-né, · Vérification chez l'accouchée de l'observance des soins prescrits, · Recherche et dépistage de signes de danger chez la femme enceinte, le nouveau-né et l'accouchée, · Vérification de l'état vaccinal et l'allaitement maternel exclusif du nouveau-né, · Enregistrement du nouveau-né à l'état civil, · Remplissage des fiches de suivi du nouveau-né, de la femme enceinte et de l'accouchée.			Référer la femme enceinte, l'accouchée et le nouveau- né présentant un signe de danger	· Brainstorming, · Questions-réponses, · exposés, · simulation
J3	7H	· Analyse des résultats · Suivi sur terrain (au niveau du Fokontany qu'on a effectué la formation)			Effectuer une évaluation relative à la formation	Pratique de terrain
TOTAL	21H

CONCLUSION

En guise de conclusion, le développement dit local vise à améliorer le cadre de vie des personnes de la communauté pour qu'elles puissent profiter d'un environnement sain et agréable. Egalement, il viseà améliorerleur milieu de vie pour qu'elles puissent s'épanouir dans une communauté qui leur offre plusieurs occasions sociales et culturelles. Cela signifie que le développement local cherche à augmenter le niveau de vie afin que chacun dans la communauté puisse travailler et donc gagner un revenu pour pouvoir profiter des avantages de lacommunauté comme la création d'emplois et la répartition de la richesse. De ce fait, la participation et l'implication active de la population sont essentielles à toute initiative de développement local.

L'amélioration de cadre de vie repose essentiellement sur une dynamique humaine et son succès dépend principalement de facteurs intangibles comme l'initiative, l'autonomie, l'esprit d'entreprise ou la solidarité sociale, et ensuite de facteurs tangibles comme le nombre de projets et le nombre d'emplois. C'est pour cela que le service sanitaire, par l'intermédiaire de CSB II a réalisé des projets de développement comme le Tanàna Madio et la construction des latrines. La protection de l'environnement fait partie intégrante du processus de développement. A l'heure actuelle, le développement durable constitue un axe de réflexions prolifique. Ces projets invitent tout un chacun à réfléchir sur un environnement où croissance économique, protections sociales et environnementales soit bénéfique.La réalisation deces projets de développement local exige enfin un processus d'organisation minimal qui permet de mettre en place les structures nécessaires à l'encadrement et au soutien des efforts de revitalisation économique et sociale des Fokontany. En plus, la population dans la CR de Miary est majoritairement paysanne et pauvre. De manière évidente, des individus pauvres ne peuvent pas faire face aux dépenses en médicaments et en soins de santé qui seraient nécessaires pour faire face à la maladie. L'effet de leur bas revenu sur la santé passe aussi par leur statut nutritionnel. Cela se manifeste sur l'insécurité alimentaire (malnutrition et sous-nutrition).

En d'autres termes, la sensibilisation de la population dans laCR de Miary relatives aux consultations prénatales et postnatales s'est avéréeessentielle. Pourêtreefficaces,lessoinsprénatalsdoiventêtreeffectuésàunstadeprécocedelagrossesseet doivent se poursuivre avec une certaine régularité jusqu'à l'accouchement. L'OMS recommande, au moins quatre visites prénatales à intervalles réguliers pendant la grossesse. Dans cette perspective, on a remarqué des problèmes d'accès aux soins de santé de la population dans cette commune. Parmi ces problèmes figurent l'absence de moyens financiers nécessaires au traitement. Cela constitue l'obstacle aux soins de santé le plus fréquemment mentionné par les femmes. C'est pour cela qu'elles vont chez les matrones et les autres médecines traditionnelles. Dans notre zone d'étude, la contrainte sur la distance parrapportauservicedesanté, ladisponibilitéde prestataire et de médicaments pouvaient limiter leur accès à la CPN. On peut dire aussi que lesvisitesprénatalesprennentencomptetoutesles CPN dispensées par un personnel de santé qualifié ou par une accoucheuse traditionnelleformée par les agents de santé.

En outre, l'idéesur la mise en place des agents de santé communautaires était l'oeuvre de la conférence d'Alma-Ata. Cette conférence a parlé que les communautésdoiventassumer unepart importante de responsabilité en matière de santé. Elleaaussi conféréunedimensionnouvelle àla gestion des services de santéet a donné auxEtatsMembres de l'OMS, dont Madagascaren fait partie, l'occasion de repenser et de développer leursservices de santé. Effectivement, le recoursaux ASCayantunetriplemission à savoir : ils peuvent apporter lesservices de santéàl'endroit mêmeou lesgens vivent et travaillent, ils peuvent aiderlescommunautésàreconnaitreleurspropres besoinsde santéet aiderlapopulationàrésoudresespropres problèmes de santé.

En bref, l'amélioration des conditions de vie et de santé dans la CR de Miary devrait être une priorité dans les politiques de développement. Non seulement parce que elle est une commune où les conditions de vie socio-économique sont mauvaises, mais aussi parce que ces mauvaises conditions contribuent à enfermer son développement et ses économies.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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[3] MSANP, Annuaire des Statistique du Secteur Santé, Service des Statistique Sanitaires, 2014, 195 p.

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[9] ANGERS. Initiation pratique à la méthodologie des recherches. Casbah Université, 1997, 381 p.

[10]Préambule à la Constitution de l'Organisation mondiale de la santé, 1946.

[11]BOURDILLON François, BRUCKERGilles. Traité de Santé Publique, 3^èmeédition Médecine-Sciences, Flammarion, 2016, 745 p.

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[13]SEN, A.K. Development as freedom, A. Knopf Inc. 1999. Trad. fr. De Michel Bessières. Un nouveau modèle économique: développement, justice, liberté, Paris, 2000, 356p.

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[15]PERROUX François. L'économie du XXème siècle,PUF, Paris, 1969, 765p.

[16]JEAN RONALD Legouté. Définir le développement : historique et dimensions d'un concept plurivoque, Cahier de recherche Vol. 1 n°1, Groupe de recherche sur l'intégration continentale, Université de Québec, Montréal, Février 2001. 43p.

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[25] Comité de Jumelage, Et si on parlait de latrine, Burkina Faso, 2001, 32p.

[26]NDIAYEP, TAL-DIA A, SAMBOUR, WONEI, DIALLO I. Bilan et perspectives de la participation communautaire au centre hospitalier régional de Ziguinchor (Sénégal), Cahiers Santé, 2002.

[27]JEREMIE Toubkiss, Obstacles à l'utilisation des latrines et au lavage des mains au savon, Synthèse de recherches formatives et d'observation de terrain menées au Mali et dans d'autres pays en développement, UNICEF-Mali, 2012, 12p.

[28]ROONEYCleone, Soins prénatals et santé maternelle, Genève, OMS, 1992.74p.

[29]MAURICE et coll. Sécurité et promotion de la sécurité : Aspects conceptuels et opérationnels. Centre Collaborateur OMS du Québec, 1998, 22 p.

[32]STEVEN Tobin, MATTHIEU Charpe et al. Rapport sur le travail dans le monde 2008, Genève, 2008, 192p.

[33] Direction Générale de la Santé Cellule de Santé Communautaire. Politique Nationale de Sante Communautaire, Ministère de la Santé Publique, Décembre 2014, 42p.

WEBOGRAPHIES

ANNEXES

Izaho, ........................................................................................................................................................., dia manaiky marina fa voatendryhisahananyasan'IAC Partenaire CommunautairePermanante eto amin'CSBII:

-MampahalalanyRenynylanjan'izazasymanentanaazyhavitrika@ fanarahamasonylanjan'izazaisam-bolana.

-Manaotatitra @ tompon'andraikitrin'nyfahasalamanaisan-kerinandronyisan'nyzaza tsy ampylanja

Izaho, .........................................................................................................................................................,diamanaiky marina favoafidy ho Mpamoakafanafody(Dispensatrice),ireto :

-Ny Mpamoakafanafodydiaolonavoatokanahitananyfamoaham-panafodyatsinjaranysyhivarotrafanafody @ marary.

-Tendren'nykaomininaizyaryomenytambin-karama.Tsymaintsyanananyfarafahakeliny @ fahaizanafikajianavolasyfanafodyaryfahaizanamandaminaizany.

-Voasokajy ho anisan'nympiasan'nytobim-pahasalamanaizy.nohoizanydiaeoambanyfitarihan'nyLehiben'ny CSB II arytsymaintsymanajatanterakanytsiambaratelonyasa.

-Tompon'andraikitra @fitantanananyfarmasiaatsinjaranysynyfitazomanany CLE nyfarmasia detail

-Tompon'andaikitra@ famarotananyfanafody @ mararyarakanytaratasim-panafodyomen'nympitsaboizy.

*Manajanyfepetramikasikanyfamoaham-panafody(Fanombohananyordonnance facture, Fitehirizananysosona iray @ izanyaryroa @ bon de soins,Fanoratananymivoakasymiditra @ fanafodyao @ RUMER);

*Manamarinanatenaaoanatinylisitrynyvoasokajy ho tenasahirananymararyizaymampiseho«bon de soins»;

*Mamerinanyfanazavanamoban'nyfampiasananyfanafody @ mararyrehefamanomeizanyfanafodyizany;

*Manavaonytahirim-panafody @fanaovanakomandy any@ pharmaccie de grosmiaraka @ Lehiben'nytobim-pahasamanasynyfilohan'nyfitantanana;

*Mitahirynyvolamiditrasymiantokany tsy fahaverezanymandrapahandrotsahanyizany any @ Mptahirayvola;

*Mandrotsakanyvolamiditra any @ Mpitahiryvolaarakanyfotoanaizayefavoafaritrynykomitympitantanana;

*Mametrakanylisitrynyfanafodymiaraka @ vidiny @ toeranatalakymason'nymararyao @ farmasia;

Izaho, .........................................................................................................................................................,diamanaiky marina favoafidy ho Filohan'nykomitin'nyfitantanana (COGE).ireto :

-Mifandraymivantana @ komité de reflexion (komitin'nyfahasalamana/FKT) arynyfari-piadidianaara-pahasalamanamikasikanyFANOME(FandraisanaAnjara No MbaEntiko).

-Mitantananyfisian'nytahirim-panafody tsy tapakamiaraka @ lehiben'nytobim-pahasalamanasynyMpamokafanafody (Dispensateur) arymiadidymanokananyfarmasiaambogadiny(Gros) ao à CSB .

-Makanyfanafodynanaovananykaomandy any @PhaGDISnamanendryolona iray ao @COGEhakaizanyrahamisy tsy fahafahany;

-Miantsosymitarikanyfivorianaisam-bolana n any fivoriana tsy ara-potoanaataon'nyKomitin'nyfitantanana.

-Mifandraymivantana @ lehiben'nytobim-pahasalamanasynympanolotsainanyCOGEmombanyfanatsarananyfahasalam-bahoaka ,synyara- piarahamoninaao @ CSBII

Izaho, .........................................................................................................................................................,diamanaiky marina favoafidy ho Mpitahiryvola,ireto :

-Manaotatitraisam-bolana @ komitin'nyfitantananamikasikanyfanetseham-bola rehetranatao;

-Miantokanyfitehirizananyvolavoaraykamandrotsakaizanyara-potoana any @trano fitehirizanaizaynosafidian'nykomitin'nyfitantanana;

-Mandrotrakaara-potoananyvolanatokana ho an'nytenamahantraao @ kaonty «TahiryFitsimbina»;

-Manatanterakanyfombafombafanefananybons de soinsavy @ kaonty «TahiryFitsimbina «mankao @ kaontyPHAGECOM

-Ny fandaniam-bola azoataodiaefamisyfamaritanaara-dalana (jereotoko 8.2 synydidyfampiharana 5228/2004 à andininyfaha 15).Ny fandrindranaan'izanydiatapahin'nykomitin'nyfitantanana.nympitahiryvoladiamampihatraizaytapakasymitahirynytaratasyfanamarinanarehetra.

-Ny tatitraara-bola alefa any @SSDdiasoniavin'nympitahiryvolasynyfilohan'nyfitantanana

TABLEDESMATIERES

RESUME

Après avoir effectuée des recherches dans la commune rurale de Miary concernant la contribution de la santé de base au développement local, nous avons déduit que les personnes vulnérables et défavorisées accèdent plus difficilement aux soins, tombent davantage malades et meurent plus jeunes que les personnes qui occupent une position sociale plus privilégiée. En effet, la santé est au coeur de la lutte contre la pauvreté et, en particulier de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement. Dans cette commune, les activités génératrices de revenu sont encore faibles. Alors, il est difficile pour eux d'aller à l'hôpital pour acheter des médicaments. De plus, les us et coutumes prédominent. De ce fait, la défécation en plein air, l'accouchement par des tradipraticiens existent encore. C'est pour cela qu'il est recommandé de sensibiliser les gens, adopter une éducation à la citoyenneté pour qu'il y ait un changement vers le développement. La population doit absolument placer la santé au coeur leurs politiques économiques et de développement. D'autre part, les initiatives sociales, politiques et économiques, si elles font des systèmes de santé une priorité, peuvent améliorer leur fonctionnement et leur vie socioéconomique.

Mots clés : Santé publique, développement, éducation citoyenne, commune rurale de Miary.

ABSTRACT

After having done some research in Miary concerning the contribution of the basic health to the local development, we deducted that the vulnerable and underprivileged people reach the cares with difficulty, fall sicker and die younger than the people who occupy a more privileged social standing. Indeed, health is at the heart of the struggle against poverty and, in particular of the realization of the objectives of the Millennium for the development. In this township, the generating activities of income are even weak. Then, it is difficult for them to go to the hospital to buy some medicines. Besides, customs predominate. Of this fact, the defecation in full air, the childbirth by tradipraticiens exists again. It is for it that it is recommended to sensitize people, to adopt an education to the citizenship so that there is a change toward the development. The population must absolutely place health to the heart their economic policies and of development. On the other hand, the social, political and economic initiatives, if they make of the health systems a priority, can improve their working and their socio-economic life.

* OMS, Formulation des stratégies en vue de l'instauration de la santé pour tous, 32^ème Assemblée Mondiale de la santé, du 15 février 1979.

* C'est le Sommet de la Terre : conférence mondiale réunissant les pays membres des Nations unies, destinée à mettre en place des politiques de développement durable à l'échelle de la planète, et dont cette édition a eu lieu en 1992 à Rio de Janeiro.

* ^[3] MSANP, Annuaire des Statistique du Secteur Santé, Service des Statistique Sanitaires, 2014

* ^[5] Le taux de d'incidence de la pauvreté est la proportion de population dont le revenu moyen est inférieur au seuil de pauvreté. Le seuil de pauvreté est défini comme le revenu nécessaire pour acheter, en plus des éléments non alimentaires indispensables, une ration alimentaire de 2133 calories par jour.

* ^[6] AKTOUF Omar. Méthodologie des sciences sociales et approche qualitative des organisations : Une introduction à la démarche classique et une critique. Montréal : les presses universitaires du Québec, 1987, P. 27.

* ^[7] JEAN-LOUIS Loubet Del Bayle. Initiation aux méthodes des sciences sociales, Paris-Montréal, le Harmattan, 2000, P. 47

* ^[8] Van Campenhoudt et Quivy. Manuel de recherche en sciences sociales, 4^ème édition, 2011.

* ^[9] ANGERS. Initiation pratique à la méthodologie des recherches. Casbah Université, 1997.

* ^[10] Préambule à la Constitution de l'Organisation mondiale de la santé, 1946.

* ^[11] François Bourdillon, Gilles Brucker. Traité de Santé Publique, édition Médecine-Sciences, Flammarion

* ^[12] Pauvreté et richesse, développement et sous-développement dans la mondialisation, Compte rendu de la conférence des Rendez-Vous de histoire du vendredi 13 octobre 2006, p 2

* ^[13] SEN, A.K. Development as freedom, A. Knopf Inc. 1999. Trad. fr. De Michel Bessières. Un nouveau modèle économique: développement, justice, liberté, Paris, 2000

* ^[16] Jean Ronald Legouté. Définir le développement : historique et dimensions d'un concept plurivoque, Cahier de recherche Vol. 1 n°1, Groupe de recherche sur l'intégration continentale, Université de Québec, Montréal.

* ^[20] Il permet de mesurer la pauvreté dans un pays donné et de faire une comparaison internationale

* ^[21] Cet indicateur reflète les disparités sociologiques entre sexe (masculin et féminin)

* ^[22] Cet indicateur vise à mesurer la participation des femmes à la vie politique, économique et professionnelle.

* ^[23] Azzouz KERDOUM. Environnement et développement durable, Paris, 2000, p.27

* ^[24] GUIGOU, Le développement local : contexte et définition, Institut de Recherche et d'enseignement pour les coopératives de l'université de Sherbrooke (IRECUS), cahiers de recherche IREC 01, 03, 1983.

* ^[25] Comité de Jumelage, Et si on parlait de latrine, Burkina Faso, 2001, 32p.

* ^[26] Ndiaye P, Tal-Dia A, Sambou R, Wone I, Diallo I. Bilan et perspectives de la participation communautaire au centre hospitalier régional de Ziguinchor (Sénégal), Cahiers Santé, 2002.

* ^[27] Jérémie Toubkiss, Obstacles à l'utilisation des latrines et au lavage des mains au savon, Synthèse de recherches formatives et d'observation de terrain menées au Mali et dans d'autres pays en développement, UNICEF-Mali, 2012, pp 2-7.

* ^[28] ROONEY Cleone, Soins prénatals et santé maternelle, Genève, OMS, 1992.

* ^[29] Maurice et coll. Sécurité et promotion de la sécurité : Aspects conceptuels et opérationnels. Centre Collaborateur OMS du Québec, 1998, 22 p.

* ^[31] Sournia J.-C. Dictionnaire français de santé publique. Éditions de santé, 1991, p. 260

* ^[32] STEVEN Tobin, MATTHIEU Charpe et al. Rapport sur le travail dans le monde 2008, Genève, 2008.

* ^[33] Direction Générale de la Santé Cellule de Santé Communautaire. Politique Nationale de Sante Communautaire, Ministère de la Santé Publique, Décembre 2014.

* ^[34] La loi n° 2011 - 002 du 15 juillet 2011 portant Code de la Santé qui définit les obligations en matière de gestion des déchets médicaux.

Contribution de la santé de base au développement local. Cas du CSBII de la commune rurale de Miary district.