Problématique de financement direct des soins de santé dans les institutions publiques. Cas de centre de santé Katuba iii et hgr.kamina.

RESUME

Nous avons mené une étude descriptive transversale à l'HGR et au centre de santé de la zone de santé de kamina dans le grand souci d'évaluer le niveau d'équité verticale des soins du janvier 2010 au septembre 2011 afin de contribuer à l'accessibilité des ménages aux soins.

Pour une technique de sondage à trois degrés, la récolte des données

s'est réalisée par l'analyse documentaire et les entretiens directs sur les 384 responsables des ménages. Les inégalités sociales aux soins et dépenses catastrophiques se sont enregistrées.

Onze ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue (SPA) de 0.51$/ jr/Individu (CS KATUBA), ont contribué différemment dans les soins avec un écart type de 1.78$.

La mémé situation s'est notée à l'HGR : 6 les ménages vivant à 0.48$/jr/Individu ont contribué aux soins avec un écart type de 15.86$ ; 6 ménages vivant à 0.62$/jr/individu ont donné avec un écart type de 20.38$, 6 autres ménages vivant à 0.72$/ jr/ individu ont contribué avec un écart type de 30.07$ et enfin 6 derniers autres ménages au seuil de pauvreté absolue de 0.79$ ont participé avec un écart type de 11.46$.

Par ailleurs plus les ménages vivent au SPA e élevé, moins ils dépensent pour les soins : ceux 1,81$/jr/individu en ont donné 6.33$ alors que ceux vivant à 0.67$/jr/individu ont contribué avec 40,33$ par épisode maladie.

Les dépenses catastrophiques ont été seulement observées à l'HGR : Pour un niveau de 10.93$ de 40% de la capacité financière ménage, il a contribué 6 fois aux soins par épisode maladie soit avec 66.67$ ; de 4 fois d'un niveau de 11.31$ avec 40.33$ ; de 3 fois d'un niveau de 12.76$ de 40% de la capacité financière de ménage pour un coût financier par épisode maladie ménage de 34.59$.

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0. INTRODUCTION

0.1. ETAT DE LA QUESTION

Le financement de système de sante découle de 2 sources principales. La source indirecte regroupe l'impôt général, l'assurance sociale, l'assurance privée .celle directe regroupe le paiement effectué par les ménages eux-mêmes lorsqu'ils consomment les soins de santé .dans tous les deux cas ce sont les ménages qui financent le système de santé.

Eric MAFUTA dans son étude portée sur l'analyse des dépenses de santé (5) des entreprises en RDC a fait remarquer aussi que la plupart de recherches sur le alternatives de financement de santé se sont focalisées sur le financement communautaire surtout le paiement direct par les ménages et le financement mutualiste oubliant les autres sources de financement .cette tendance s'expliquerait par le fait que la tarification des autres sources est faible.et sur tout par la promotion de financement communautaire prônée par l'initiative de Bamako.

Ridde et all (6) pense d'une étude sur le ciblage de politique publique et accès financier aux soins de santé dans le pays à faible revenu que l'élément central dans le financement direct est qu'une grande partie du financement est financée par l'utilisateur de service.

Ridde a ajouté que la santé n'a pas de prix a-t-on la coutume de dire. Mais elle génère des couts à recouvrer .il n'en ait aucun doute. Ainsi a l'origine si la médicine s'exerçait gratuitement les Etats et les organes responsables se sont retrouvés impuissants devant les montants énormes engloutis par la santé .ainsi à un riche comme à un pauvre se présentant à l' hôpital ,il est demandé une contribution financière .payent- ils égalitairement selon les risques, les bénéfices, les capacités ? Si la justice sociale clame que le dernier serait le plus équitable.la réalité en est tout autre. Déjà lors de la conférence internationale sur le financement communautaire on s'inquiétait des conséquences de cette politique tarifaire sur les plus pauvres. En effet le paiement direct n'est jamais calculé selon la capacité financière des populations. Il peut -être également très différent d'un

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centre de santé à l'autre dans un même district sanitaire. Ainsi pour une même capacité à payer certains payeront plus que d'autres (6).

Une étude réalise par le CRDI dans le pays d'Afrique sur les politiques et la protection contre l'exclusion reprise par BLAISE en 2007 à 2008 la question de l'équité d'accès aux soins de santé n'est pas toujours résolue .elle s'est aggravée dans de nombreux cas contribuant ainsi grandement à l' augmentation de la pauvreté. Les inégalités de sante et d'accès aux soins demeurent considérables dans la région. On a observé que ce fardeau de la santé tend à s'accroitre avec la pauvreté et que la maladie est une des sources d'appauvrissement des ménages démunis.

Pour payer la consultation et se soigner, la majeure partie de Burundais est contrainte à recourir à des moyens extrêmes ! Tel l'endettement ou la vente d'un bien le poussant dans une pauvreté encore plus grande .le recours à l'endettement au près d'un centre de santé est une pratique courante dans le pays.

Quand on sait avec Ridde et all de leur étude ( ) que malgré la croissance de la population active, ils sont 57,7%en Afrique subsaharienne a vivre avec moins d'un dollar par jour et 87,1% avec moins de 2 dollars par jour, on s'imagine aisément que l'absence de la prise en charge des indigents accroisse la barrière financière pour les couches vulnérables pour qui se soigner revient à s'appauvrir , d'où la médecine qualifiée d'iatrogenic poverty.de plus l'évolution sociale a prôné une justice proche de l'égalité que de l'équité.

Un des problèmes majeurs du système de santé au Burundi ( OMS 2005 ) de comment concilier le contexte de pauvreté ,l'objectif d' amélioration de l'accessibilité financière aux soins de santé et l'équité dans le système de santé d'une part et la nécessité de mobiliser les ressources internes pour accroitre la viabilité financière de service de santé d'autre part compte tenu des revenus et des dépenses monétaires très faible des ménages au Burundi, le poids représenté par les dépenses de santé reste lourd sur le budget des ménages.

Dans l'enquête réalisée par les médecins sans frontières (MSF) 2004 reprise plus de 17%des populations ne se rendent pas à une simple consultation principalement pour les raisons financières(82%de ces malades ne consultent pas

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par manque d'argent). Le cout d'un épisode maladie à 300FBu représentait en moyenne l' équivalent des dépenses journalières de tout ménage D'après la même étude des médecins sans frontières (MSF)2006,une consultation dans un centre de santé pratiquant le système de recouvrement des couts s'élève en moyenne à 2254FBu (prèsde2,3Euros).cela signifie qu'une personne souffrant d' une pathologie banale mais potentiellement grave peut débourser jusqu'à huit fois ce qu'elle gagne en une journée de travail dans un champ pour se soigner. Le revenu quotidien moyen se situe entre 250FBu (0,25Euros et 0,4Euros) en fonction des régions et de la saison.

On a défini dans une étude sur l'équité de la contribution financière OMS 2000 que la capacité financière des ménages comme le revenu véritable net des dépenses de substance qui set le niveau de consommation d'un ménage (ou revenu permanent dans la perspective d'un cycle de vie). Cette capacité financière a été donc mesurée simplement comme total des dépenses de consommation moins la consommation pour nourriture. et on a mesuré la contribution financière d'un ménage (HFC) comme les paiements totaux au système de santé diviser par la capacité financière d'un ménage(CT Pi) .l'OMS a élaboré l' indice FFC de l' équité de la contribution financière pour mesurer les inégalités dans la contribution financière des ménages qui tient compte des dépenses catastrophiques : FFC . La CTP serait comme égale aux dépenses totales des ménages moins le niveau des dépenses correspondant au seuil international de pauvreté (en monnaie locale ) du moment que les dépenses dépassent le seuil de pauvreté.

Le problème de progressivité est étudié de deux manières : la contribution financière des ménages a était considérée comme l'ensemble de dépenses de santé diviser par les dépenses effectives non liées à la substance qui sont égales aux dépenses totales de ménages moins les dépenses de l'alimentation, considérée comme élément le plus important des dépenses de substance pour les ménages pauvres.

Les dépenses de substance comme le niveau qui permet aux ménages de vivre au-dessus du seuil de pauvreté soit 1 dollar par jour au cours international de 1985. Ce seuil a été surestimé pour l'année de l'enquête sur les dépenses. ce

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dominateur rend la contribution financière des ménages plus progressive qu'elle l'est dans le rapport de la santé dans le monde 2000.

ILIEV DIMO dans sa thèse 2000 note que la fin des années 1990 reste marquée dans le domaine de la santé en Europe pour une vague des reformes des systèmes de soins tant à l'ouest qu'à l'est reformes issues d la nécessité de maitriser les dépenses de santé en rendant la prestation des soins plus efficaces. Dans tous les pays, un principe éthique fondamental imprègne ce processus des reformes : équité de la prestation et du financement du système de soins de santé. l'accent a été mis sur le renforcement de la justice sociale dans la distribution de soins .la distribution équitable des soins est un des aspect majeurs de toute politique de santé.la question liée à l'équité et à l'efficacité de la prestation des soins ,ainsi que celles relatives à l'accès aux soins de santé acquièrent une importance ,toute particulière aux pays d'Europe centrale.

L'OMS dans son rapport de santé dans le monde 2000 traitant de l'équité dit qu'elle a commencé son analyse de l'équité des distributions financières versée par les ménages a un système de santé en posant la question : si on tient pour acquis les efforts de la société pour distribuer les revenus qui sont les distributions équitables des ménages au système de santé ? À titre de déclaration normative, elle a proposé que le sacrifice crée pour la distribution au système de santé soit égalisé entre les ménages indépendamment de leur état de santé ou de leur utilisation des services de santé.

On a interprété ce sacrifice égal comme une part égale de la capacité financière de chaque ménage. On n'a pas jugé que l'objectif du système de santé doive être de distribuer les revenus, mais qu'il fût basé sur l'idée qu'un système de santé doit être financé d'une façon équitable.

D'après Arcans B et all (2008) cité Honoré AHISHAKIYE dans son étude sur les dépenses catastrophiques a écrit que la politique de paiement direct par les usagers fondée sur la capacité de chacun a payer pour accéder aux soins de santé primaires a entrainé au cours de 20 dernières années un renforcement des inégalités entre les riches et les pauvres , malades et bien portants.

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Dans le souci de définir et de réduire les dépenses catastrophiques OMS dans son étude système de financement de santé comment réduire les dépenses catastrophiques 2005 a dit que les dépenses de santé sont-elles quand pour payer les soins les malades ou ménages doivent s'acquitter d'une participation financière très élevée par rapport à leurs revenus. Celle-ci est si importante qu'ils doivent réduire leurs dépenses sur les produits de première nécessité comme la nourriture, le vêtement, et scolarité de leurs enfants.

L'OMS suggère que les dépensés de santé soient considérés comme catastrophiques quand elles atteignent ou dépassent 40% revenu non indispensable à la substance du ménage. C'est-à-dire le budget restant une fois les besoins de base satisfaits. Elle donne trois conditions pour que les dépensés de santé soient considérés catastrophiques :

Le service de santé payable par paiement direct faible capacité financière des ménages, absence de mécanisme de prépaiement permettant de repartir le risque.

Dans une étude portant sur les pays de l'organisation de coopération et de développement (OCDE) et les pays à revenu moyen, l'OMS 2005 a constaté qu'un nombre minime des ménages ont des dépenses catastrophiques quand le paiement direct représenter moins de 15% des dépensés totales de santé.

L'économiste de la santé GABRIEL TREMBAY a évoqué 2 types d'équité dans son étude sur l'équité et heath act du 4 mai 2010.l'analyse de l'équité verticale et de l'équité horizontale peut s'appliquer à la plupart de politiques publiques et généralement partie intégrante des lois ou recommandations des politiques économiques en terme de soins de santé .IL définit l' équité géographique horizontale le fait que 2 individus qui habitent a mémé distance d'un grand centre devraient avoir les mêmes accès aux soins de santé .et pour celle verticale le fait qu'une personne qui gagne un meilleur salaire paie plus proportionnellement a son revenu en terme absolu et aussi en terme relatif.

De l'observation de modes de paiement des soins, a la littérature des grands auteurs sur le financement direct et ses conséquences, nous avons souhaité rejoindre notre justification d'étude.

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En effet les structures sanitaires publiques sont fondées pour le but non lucratif pour permettre à l'Etat d'investir en capital humain étant donné qu'il y a association santé - Développement. La réforme est intervenue pour une entreprise commerciale ou privée. Dans moyen suffisant pas de soins ! Pas d'argent pas de soins non plus !

Est-ce que l'argent qui manque dans des ménages pour se soigner ou plutôt ce sont les dépenses de santé qui sont catastrophiques ? La fiche a quel intérêt par rapport aux soins pour payer cher la consultation ?la literie à usage multiple pour l'hospitalisation à quel prix par utilisation pour faire même fuir les malades ?

En effet comme le financement indirect fait défaut dans notre milieu , il conviendrait intelligent d' entourer le financement direct des principes éthiques .Pour devoir arriver à un succès financier des soins de la population , il faut prôner consciemment l'équité verticale des soins de la population .nous cotisons selon nos moyens et nous bénéficions des soins selon nos besoins. D'ailleurs si l'efficience était bien respectée dans la distribution des soins, l'équité verticale des soins pouvait rendre davantage le service de santé pus accessible.

De loin l'idée d'appauvrir les structures sanitaires publiques. C'est qui échappera de leurs mains droites, leur sera récupérer de leurs mains gauches. D'où payer les soins selon la capacité financière des ménages créera l'accessibilité financière à ces derniers aux services de santé.