1ère PARTIE : CONSIDERATIONS THEORIQUES
Généralités sur les
ATR
ivouon ue traumatologie rouuere
ATR
Selon Wallar, un accident arrive lorsqu'il se crée un
déséquilibre entre le potentiel de l'organisme et les exigences
de l'environnement. Ce potentiel peut être insuffisant par rapport
à l'environnement normal ou exceptionnel (accident de la circulation) ou
une situation inhabituelle (7).
L' accident du trafic routier , ATR,(ou
accident de la voie publique : AVP) est un choc qui a lieu sur le réseau
routier entre un engin roulant (automobile, moto, vélo, etc.) et tout
autre chose ou personne et qui engendre des blessures humaines et/ou des
dégâts matériels, que ces dégâts soient
occasionnés aux véhicules, à un élément de
la route (chaussée, panneaux, barrières de protection, etc...) ou
un élément extérieur à celle-ci (bâtiment,
mobilier urbain, cabine de téléphone, arbre) (8).
Un accident corporel (mortel et non mortel) de la circulation
routière est un accident qui :
· provoque au moins une victime, c'est-à-dire un
usager ayant nécessité des soins médicaux (avec ou sans
hospitalisation) ;
· survient sur une voie ouverte à la circulation
publique ;
· implique au moins un véhicule terrestre.
Usagers
Un accident corporel implique un certain nombre d'usagers. Parmi
ceux-ci, on distingue :
· les indemnes : impliqués non
décédés et dont l'état ne nécessite aucun
soin médical ;
· les victimes : impliqués non
indemnes.
7
Profil épidémiologique des accidents du trafic
routier à Bukavu. Parmi les victimes, on distingue :
· les tués : toute personne qui
décède sur le coup ou dans les trente jours qui suivent
l'accident ;
· les blessés : victimes non
tuées.
Parmi les blessés, on distingue :
· les blessés hospitalisés :
victimes admises comme patients dans un hôpital plus de 24
heures;
· les blessés légers :
victimes ayant fait l'objet de soins médicaux mais n'ayant pas
été admises comme patients à l'hôpital plus de 24
heures.
On peut aussi distinguer :
· Incarcéré : la victime est
dite « incarcérée » dans un véhicule si la
déformation du véhicule cause elle-même une blessure (par
exemple : membres inférieurs comprimés par l'avancée du
tableau de bord) ;
· piégé : une victime est
dite « piégée » dans un véhicule si la
déformation du véhicule l'empêche de sortir, sans que cela
lui cause de traumatisme (par exemple : portière bloquée) ;
· polyblessé : personne
présentant plusieurs blessures, dont aucune ne met en danger le
pronostic vital ;
· polyfracturé : personne
présentant plusieurs fractures, dont aucune ne met en danger le
pronostic vital ;
· polytraumatisé : personne
présentant plusieurs traumatismes dont au moins un met en danger le
pronostic vital.
Facteurs de risque influant sur les
accidents
· Vitesse : La probabilité d'accident avec
blessures est proportionnelle au carré de la vitesse. La
probabilité d'accident grave est proportionnelle au cube de la vitesse.
La probabilité d'accident mortel équivaut à la vitesse
à la puissance 4 (9) (10).
· Piétons et cycliques
8
Profil épidémiologique des accidents du trafic
routier à Bukavu.
· Jeunes conducteurs et motocyclistes
· Alcool et Médicaments et drogues à usage
récréatif
· Fatigue du conducteur
· Téléphones cellulaires
· Manque de visibilité
· Facteurs relatifs à la route
· Facteurs de risque liés aux véhicules
· Facteurs de risque influant sur la gravité des
traumatismes
> Manque de protection anti-collision intégrée
au véhicule
· Défaut de port du casque par les utilisateurs de
deux-roues motorisés
· Défaut de port de la ceinture et non-utilisation
de sièges pour enfants
· Objets en bord de route
Mécanisme des traumatismes (11) (8)
Le mécanisme de l'accident conditionne le type
d'atteinte.
Piéton ou deux-roues
renversé
Un piéton ou un deux-roues renversé par un
véhicule peut présenter deux sources de traumatismes :
· traumatismes primaires : ce sont les traumatismes dus au
choc entre le piéton (ou le passager du deux-roues) et le
véhicule ;
· traumatismes secondaires : le piéton (ou le
passager du deux-roues) est projeté, et le choc sur le sol provoque des
traumatismes dits secondaires.
Les dégâts sont en général d'autant
plus importants que le véhicule est rapide et massif (12), dans l'ordre
: bicyclette, vélomoteur (scooter), motocyclette, voiture de tourisme,
véhicule utilitaire (camionnette), poids-lourd (camion).
Dans le cas d'un accident piéton contre voiture de
tourisme, le mécanisme de l'accident va dépendre de la taille du
piéton et de la vitesse du véhicule :
9
Profil épidémiologique des accidents du
trafic routier à Bukavu.
· piéton de petite taille (enfant, ou
adulte contre 4x4) : le choc initial touche le haut du corps (torse,
tête) et le piéton est projeté vers l'avant ;
· piéton de grande taille (adulte contre
voiture non réhaussée) : le choc initial touche le bas du corps
(membres inférieurs),
o voiture roulant à allure
modérée : le piéton est projeté vers l'avant
;
o voiture roulant à vive allure : le
piéton est fauché, il bascule sur le capot puis est
projeté.
Deux-roues seul
N'étant pas intrinsèquement stable, un
deux-roues peut chuter seul (défaut de la route, perte
d'adhérence, manoeuvre d'évitement d'un obstacle ou d'un
véhicule, malaise). On s'attend bien sûr aux traumatismes
habituels des chutes de faible hauteur (en premier lieu le « cisaillement
intra-cérébral » (13), amplifiés par la vitesse,
auxquels viennent s'ajouter les traumatismes résultant de la percussion
de l'engin (par exemple le guidon qui percute l'abdomen ou le cou) ou de
l'écrasement par l'engin.
On peut aussi avoir des traumatismes des pieds si
ceux-ci touchent le sol lorsque l'engin roule. Dans le cas d'un passager sur le
porte-bagages d'un vélo, les pieds peuvent se prendre dans la roue
arrière.
Enfin, la chute d'un deux-roues motorisé peut
entraîner une glissade qui peut occasionner des plaies et brûlures
par frottement, et se terminer par un choc contre un obstacle (trottoir,
véhicule, rembarde de sécurité...).
Choc avant d'une voiture ou d'un
poids-lourd
Lorsqu'une voiture ou un poids-lourd subit un choc
avant, il faut considérer deux situations : le passager porte ou ne
porte pas la ceinture.
Les traumatismes décrits ci-après
dépendent bien sûr de nombreux paramètres dont la vitesse
au moment du choc, et ne surviennent pas tous
systématiquement.
Le passager ne porte pas la ceinture
Lors du choc, l'occupant est projeté violemment
vers l'avant :
10
Profil épidémiologique des accidents du trafic
routier à Bukavu.
· ses genoux rencontrent le tableau de bord ou le
siège de devant, provoquant des plaies aux genoux ainsi que
potentiellement des fractures du fémur (« éclatement »
en compression) ;
· les genoux étant en butée, l'occupant
bascule vers l'avant ; s'il s'agit du conducteur, son thorax vient percuter le
volant (ou alors le coussin gonflable de sécurité (Airbag) dont
la toile se tend à une vitesse de 300 km/h), provoquant un traumatisme
thoracique ;
· sa tête heurte le pare-brise (conducteur ou
passager avant) ou bien le siège avant, provoquant des plaies à
la face, un traumatisme crânien et un traumatisme des vertèbres
cervicales ; s'il s'agit d'un pare-brise non feuilleté (anciens
modèles), la tête peut traverser le pare-brise, les bris de verre
provoquant de multiples blessures, notamment au cou ;
· la décélération au moment du
choc, si elle est importante, peut provoquer une rupture ou une
désinsertion des organes internes ;
· dans le cas du passager arrière, la percussion
du siège avant va provoquer des traumatismes sur l'occupant de ce
siège, notamment au niveau de la colonne vertébrale ;
· la personne peut subir d'autres chocs dans l'habitacle
;
· la personne peut être éjectée sur
la chaussée ou le bas côté, et donc subir des traumatismes
secondaires (la mortalité d'une victime éjectée est
multipliée par dix).
Le passager porte une ceinture
La ceinture permet le couplage de l'occupant avec le
siège. Il s'exerce donc une force de la ceinture contre le passager
(c'est cette force qui le retient), et qui peut occasionner un traumatisme
typique dit « traumatisme de ceinture » : brûlure sur le trajet
de la ceinture, notamment en travers de la poitrine, traumatisme de la
clavicule et des côtes . Si un objet dur se trouve entre la ceinture et
le passager (par exemple un objet dans la poche, la ceinture passant sur cet
objet), ce point dur peut provoquer un traumatisme spécifique.
La décélération, si elle est importante,
peut provoquer une rupture ou une désinsertion des organes internes,
avec hémorragie interne, ainsi qu'un traumatisme des vertèbres
cervicales (flexion du cou).
11
Profil épidémiologique des accidents du
trafic routier à Bukavu.
Si la ceinture est mal réglée, ou
si la décélération est suffisamment importante pour
distendre la ceinture ou pour provoquer une rupture des points d'attache du
siège, le conducteur ou le passager avant peut percuter le haut du
pare-brise ou le volant.
Généralités sur les
mécanismes et les atteintes du corps humain lors des ATR
Selon les régions ou segments du corps concernés,
on observera :
Traumatisme du crane
Le crâne est une boîte osseuse inextensible
entourant l'encéphale. Le TC peut est la
conséquence de types de choc :
· Soit direct : choc sur le crâne. (Coup)
· Soit indirect : choc du cerveau contre les parois de
la boite crânienne. Lors d'un trauma crânien il peut se produire un
saignement. cet hématome comprime le cerveau, ce qui a pour effet
d'augmenter la pression intracrânienne entraînant une souffrance
des cellules.
Traumatismes du rachis
Lors d'un choc de la colonne il peut se produire une fracture
sur une Ou plusieurs vertèbres . Il se peut que cette fracture par le
fait de sa Localisation et de sa violence endommage la moelle
épinière ; ce qui Pourrait entraîner une incapacité
de mobilité ou bien la mort d'une victime (13).
Traumatismes du thorax
Mécanisme du trauma thoracique
Par : un choc direct sur la cage thoracique La ceinture de
sécurité
Écrasement lors d'effondrement
Etc
12
Profil épidémiologique des accidents du trafic
routier à Bukavu.
Lors d'un trauma thoracique , il peut se produire une ou
plusieurs fractures de côtes.celles-ci pourraient de par leurs
localisation percer un organe (les poumons par exemple)
Le trauma thoracique reste comme les autres traumatismes
très difficile à déceler, cependant une respiration
paradoxale est l'un de ces signes.
Il peut y avoir des déformations et des douleurs
localisées i raumatismes ae u aaaomen
et/ou au pelvis
Les éléments de gravité d'un
traumatisé de l'abdomen sont l'âge du blessé ; la nature du
traumatisme ; une association à d'autres lésions thoraciques,
cranio céphaliques, ou des membres ; la nature du viscère atteint
; la septicité des lésions abdominales; la condition et la
rapidité des soins (évacuation, décision chirurgicale), et
les antécédents pathologiques et traitements suivis (anti
coagulants ou anti aggrégants).
Les volumes nécessaires pour équilibrer
l'état hémodynamique n'ont pas de valeur pronostique à
proprement parler. C'est le temps passé en hypotension qui a une valeur
pronostique.
Les signes généraux et fonctionnels concernent
les grandes constantes vitales (pouls, TA, diurèse horaire,
température...) qui mesurent l'efficacité de la
réanimation, la survenue d'un ictère ou d'une fièvre; la
surveillance du transit.
Les signes locaux, relevés à intervalles
rapprochés, sont l'état de la paroi abdominale, des fosses
lombaires, des hypocondres, le toucher rectal.
Certains signes peuvent volontiers orienter vers l'atteinte de
tel organe.
Pour la rate ou le foie, le siège du traumatisme est
en regard de l'hypocondre correspondant. La fracture des basses côtes
gauches ou droites est évocatrice de plaie de la rate (20 %) ou du foie
(10 %). Le diagnostic et le traitement se font par la laparotomie en cas
d'instabilité hémodynamique (14).
Pour le pancréas et le duodénum, le traumatisme
est volontiers épigastrique. Les clichés d'ASP et la scanographie
abdominale sont en faveur d'un épanchement gazeux
rétropéritonéal. A la laparotomie on peut découvrir
une ecchymose de la loge pancréatique avec ou sans taches de bougie
(cytostéatonécrose). En cas de plaie du duodénum, il
peut
13
Profil épidémiologique des accidents du trafic
routier à Bukavu.
exister un épanchement rétroduodénal
à la fois biliaire et gazeux (la tache « verte »
rétropéritonéale)
En cas de plaie du grêle, il peut exister un
pneumopéritoine.
Le diagnostic de rupture des organes creux risque
d'être méconnu en cas de traitement non opératoire de
traumatisme des organes pleins (rate ou foie) diagnostiqués par la
scanographie. En cas de suspicion la ponction lavage du péritoine avec
étude chimique, cytologique et bactériologique du liquide est
indiquée.
Les examens complémentaires comportent
l'échographie à réaliser en urgence avant la radiologie
ASP.
Enfin, des examens biologiques peuvent être utiles :
numération globulaire, amylasémie et amylasurie.
Traumatismes des membres
Lors d'un trauma des membres ,il peut se produire une entorse,
une luxation ou une fracture
Les facteurs de de génèse des accidents de
la route
Se réferant aux travaux systémiques de Haddon
(1968) sur l'identification des moyens de prévention efficace des
traumatismes dus aux ATR, on mit au point l'interaction de trois facteurs "la
matrice de Haddon" permettant d'expliquer un accident : L'homme, l'engin et
l'environnement. Ainsi neuf cellules imaginées par Haddon,
modélisent l'accident comme un système organisé en trois
phases : avant, pendant et après le choc. Chacune des cellules du
système offre des possibilités d'interaction pour réduire
les traumatismes causés par un accident de la circulation.
Profil épidémiologique des accidents du
trafic routier à Bukavu.
Tableau H : Matrice de Haddon
(15)
FACTEURS
PHASE
|
HUMAIN
|
VEHICULE ET
EQUIPEMENT
|
EVIRONNEMENT
|
Avant
|
Prévention des
|
Information
|
Aptitude à rouler
|
Aménagement
|
|
accidents
|
|
Eclairage
|
routier
|
L'accident Attitudes
|
|
|
|
|
Freins Maniement
|
Limite de vitesse
|
|
Diminution des
|
|
|
|
facultés
|
Gestion de la vitesse
|
Aménagement
piétons
|
|
|
Application de la loi
|
|
|
Accident
|
Prévention des
|
Utilisation de
|
Ceintures
|
Accotements
|
|
traumatismes en
|
moyens de
|
résistants
|
|
cas d'accident
|
contention
|
Autres dispositifs de sécurité (airbags,
...)
|
|
|
Diminution des
facultés
(alcool,
téléphone...)
|
Conception de
protection en cas
d'accident
(casque
pour moto,...)
|
|
Après
|
Maintien en vie
|
Notions de
|
Faculté d'accès
|
Equipement de
|
l'accident
|
|
secourisme
|
|
secours congestion
|
|
|
|
Risque de feu
|
|
|
|
Accès à
des
médecins
|
|
|
|
14
Cette approche qui a permis de réaliser des
progrès importants dans la compréhension des facteurs
comportementaux, des facteurs liés à la route et aux
véhicules, a influencé le nombre et la gravité des
traumatismes subis dans les accidents de la circulation.
Elle cherche alors à mettre en évidence
et à corriger les principales sources d'erreur ou les défauts de
conception des véhicules causant des accidents graves ou mortels et en
conséquence des traumatismes survenus au cours des ATR.
15
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Profil épidémiologique des accidents du
trafic routier à Bukavu.
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2ème PARTIE : CONSIDERATIONS PRATIQUES
CHAPITRE I. METHODOLOGIE
1.1 Cadre de l'étude
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L'étude fut réalisée au sein de
l'HPGRB, de novembre 2010 à Mars 2011.
1.2 Population d'étude et Echantillonnage
Notre étude a porté sur 202 sujets
victimes d'ATR, quelque soit le sexe, le niveau social, les convictions
religieuses et l'appartenance ethnique.
3-1) Critère d'inclusion
· Patients victimes d'accident de la route et ayant
consultés aux services des urgences de l'HPGRB et pris en charge en
Chirurgie ou à l'unité des soins intensifs.
3-2) Critère d'exclusion
· Patients décédés avant
l'admission aux urgences.
· Patients victimes d'ATR n'ayant pas
consultés à l'HPGRB.
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