2.3.4 Viabilité d'une mutuelle de
santé
La viabilité d'une mutuelle de santé est l'un
des concepts au centre de cette étude. Il est donc nécessaire
d'en préciser le sens.
La viabilité d'une organisation est la capacité
qu'elle a de pouvoir rendre service de manière durable à ses
membres. Dans le cas des mutuelles de santé, la viabilité ou
durabilité d'une mutuelle de santé d'après le Partners
for Health Reformplus (PHRplus).
Pour Ella-Menye (2007), une viabilité ou
durabilité des mutuelles de santé signifie l'existence d'un
contexte institutionnel favorable, un appui technique et financier aux
structures, un renforcement des capacités des gestionnaires, une
sensibilisation et un accès à l'information, une implication des
adhérents dans la vie de la mutuelle de santé.
Pour l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (2003),
la viabilité ou pérennité d'un régime d'assurance
maladie est un terme qui n'est pas explicite, elle propose plutôt des
éléments qui peuvent permettre de l'évaluer.
Dans la conception finale de la viabilité, l'OMS
s'attarde sur la durée de vie de la mutuelle qui semble être
un indicateur de pérennité ou de viabilité utile mais
aussi le nombre important de personnes affiliées au régime
d'assurance maladie communautaire. L'OMS s'est basée sur des
études qu'elle a effectuées sur 37 régimes d'assurance
maladie. La durée de vie moyenne était de 8 ans ½ et la
durée de vie la plus longue lors de cette étude était de
16 ans. Les éléments suivants ont été
recensés comme ayant des conséquences importantes sur la
viabilité de ces régimes à savoir : un manque de
compétences spécifiques aux régimes d'assurance maladie
communautaire comme pour la fixation, la collecte et le paiement effectif des
contributions, la détermination des services pris en charge, le
marketing et la communication, la conclusion de contrats avec les prestataires,
la gestion des systèmes d'information et la comptabilité.
Etant donné que le système de mutuelle de
santé est un concept récent, la définition
littérale fixe de la viabilité n'est pas encore disponible ;
la viabilité n'est donc généralement définie qu'en
fonction des promoteurs des mutuelles de santé ou de certains auteurs.
La viabilité a quatre dimensions selon le PHRplus
(2004 :10), à savoir : politique, sociale, administrative
et financière.
Selon Ndim (2005) cité par Ella-Menye (2007), la
viabilité a également quatre autres dimensions à
savoir : une dimension administrative, institutionnelle, relationnelle et
financière. Leurs indicateurs d'évaluations sont
présentés dans le tableau 2.
Tableau 2 :
Modèle d'analyse des indicateurs d'évaluation des
systèmes MAS
|
Concepts
|
Dimensions
|
Variables
|
Indicateurs d'évaluation
|
|
Viabilité
|
Viabilité institutionnelle
|
- Volonté politique
- Cadre institutionnel
- Appui des partenaires
|
- Composition CA
- Modalités de mise en place des organes de la
mutuelle
- Existence d'un cadre institutionnel
- Nombre de MAS reconnues
- Taux de MAS ayant un RI et des statuts
- Pourcentage de MAS avec compte bancaire
|
|
Viabilité administrative et de gestion
|
- Gestion des adhésions
-Détermination du paquet bénéfices
-Détermination des bénéficiaires
-Calcul de la cotisation
-Mode de recouvrement des cotisations
-Gestions des cotisations
-Gestion des risques
-Modalités de prise en charge
-Organes de gestion
-Tenue des documents comptables
-Communication/marketing Social
|
- Existence des organes de gestion
- Existence des outils de gestion
- Existence des outils de collecte
- Montants des frais d'adhésion
- Montant de la cotisation
- Mécanismes de gestion des risques
- Taux de prélèvement des frais de gestion
|
|
Viabilité financière et économique
|
Variables de rendement financier et économique
|
- Ratio de liquidité
- Ratio de solvabilité
- Ratio de couverture des dépenses
- Ratio de sinistralité
- Ratio d'équilibre général
- Ratio des frais de gestion
- Taux de financement propre
|
|
Viabilité liée à l'environnement de la
mutuelle
|
- Dynamique d'adhésion
- Relations avec les autorités sanitaires
- Relations avec les autorités locales et autres
- Relations avec les prestataires
- Relations avec les structures d'appui
- Perception de la mutuelle par la population
|
- Pourcentage de nouvelles adhésions
- Degré de confiance accordé à La MAS
- Type d'appui des partenaires
- Nombre de conventions signées avec les
prestataires
- Degré d'implication des CTD des Associations et
EMF
- Nombre de réunions avec les
SSD
|
Légende :
CA : Conseil d'Administration CTD :
Collectivités Territoriales Décentralisées
EMF : Etablissement de MicroFinance MAS : Micro
Assurance de Santé
RI : Règlement Intérieur SSD :
Service de Santé de District
Source : Ella-Menye (2007)
Selon le BIT (2001) la viabilité a cinq
dimensions : dimension administrative, dimension technique, dimension
fonctionnelle, dimensions économique et financière. Les
indicateurs de ces dimensions sont présentés dans le tableau
3 :
Tableau 3:
Indicateurs de viabilité de l'assurance maladie
|
No
|
Indicateurs d'évaluation de la viabilité
|
Score obtenu
|
Norme
|
Observations
|
|
Viabilité administrative
|
|
T.1.1
|
Outils de gestion et de suivi des adhésions
|
|
1
|
|
|
T.1.2
|
Utilisation des outils de gestion et de suivi
|
|
1
|
|
|
T.2
|
Suivi du recouvrement des cotisations et des droits
d'adhésions
|
|
1
|
|
|
T.3
|
Contrôle des droits aux prestations
|
|
1
|
|
|
T.4
|
Suivi des prises en charge
|
|
1
|
|
|
T.5
|
Suivi du portefeuille de risques
|
|
1
|
|
|
T.6
|
Suivi de l'enregistrement comptable
|
|
1
|
|
|
T.7
|
Suivi financier
|
|
1
|
|
|
T.8
|
Qualité globale du suivi
|
|
6
|
|
|
Viabilité technique
|
|
G.1
|
Modalités d'adhésion
|
|
0
|
|
|
G.2
|
Qualité du portefeuille de risques
|
|
-
|
Suivant les garanties couvertes
|
|
G.3.1
|
Evolution des coûts moyens des prestations prises en
charge
|
|
0%
|
Graphique
|
|
G.3.2
|
Comparaison des coûts moyens des services pour les
bénéficiaires et les non-bénéficiaires
|
|
< 100%
|
|
|
Viabilité fonctionnelle
|
|
M.1
|
Taux de croissance brut
|
|
> 0
|
|
|
M.2
|
Taux de fidélisation
|
|
80%
|
|
|
M.3
|
Taux de croissance interne
|
|
> 0
|
|
|
M.4
|
Taux de croissance externe
|
|
> 0
|
S'il y a extension de la zone
|
|
M.5
|
Taux de pénétration
|
|
-
|
Dépend du SA
|
|
M.6
|
Taux de recouvrement
|
|
100 %
|
|
|
M.7
|
Délai moyen de paiement des prestataires ou de
remboursement des adhérents
|
|
|
En fonction des accords avec les prestataires
|
|
Viabilité financière
|
|
F.1
|
Ratio de liquidité immédiate
|
|
> 1
|
|
|
F.2
|
Ratio de capitaux propres
|
|
> 100 %
|
|
|
F.3
|
Ratio de couverture des charges ou taux de réserve
|
|
50 % à 75%
|
|
|
F.4.1
|
Ratio des cotisations acquises/ charges d'exploitation
|
|
> 1
|
|
|
F.4.2
|
Ratio des cotisations acquises/ charges totales
|
|
> 1
|
|
|
F.5
|
Ratio de sinistralité
|
|
75% environ
|
|
|
F.6
|
Ratio des frais de fonctionnement brut
|
|
< 15 %
|
|
|
Viabilité économique
|
|
V.1
|
Taux de financement propre
|
|
> 100 %
|
|
|
V.2
|
Ratio des cotisations acquises (charges plus coûts
cachés)
|
|
> 1
|
|
Source : BIT-STEP et CIDR, 2001 :
p.82-83
Seule la viabilité liée à l'aspect
financier et/ou économique est généralement
considérée lors du suivi évaluation sur la pratique, parce
qu'elle possède des indicateurs plutôt appréciables.
La viabilité financière est définie
d'après le PHRplus (2004 :10) comme la capacité de
la mutuelle à équilibrer, au moins, ses budgets au bout d'un
certain temps.
Pour le BIT (2003 : 235), la viabilité
financière et économique d'une mutuelle de santé est sa
capacité à couvrir à long terme ses charges avec ses
produits et à faire face à ses engagements financiers dans les
délais requis.
Quant à la viabilité financière, elle
n'est pas synonyme d'autofinancement pour l'OMS. Elle semble être
affectée notamment par : la petite taille des régimes
d'assurance maladie communautaire, la sélection par élimination
(sélection adverse), l'importance des coûts administratifs, et des
arriérés de contributions. De plus la viabilité
financière d'un régime ne peut être comparée
qu'à partir d'autres régimes d'assurance maladie prenant en
charge les mêmes services de santé.
Dans le cadre de cette étude, nous définirons la
viabilité comme étant la capacité d'une mutuelle de
santé à évoluer, exister et s'étendre dans des
contextes institutionnel, socioculturel et économique particuliers et de
rendre service à ses membres de manière autonome, efficace et
pérenne.
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