2.3.2 Les risques majeurs dans les
mutuelles de santé
Comme dans toutes entreprises, la gestion et le fonctionnement
des mutuelles de santé implique certains risques qui mal gérer
pourraient mettre en danger la viabilité de celle-ci, il s'agit
notamment du :
- Risque de sélection adverse;
- Risque moral;
- Risque de surprescription;
- Des fraudes et les abus;
- L'occurrence de cas «catastrophiques» ;
- La taille de la mutuelle.
2.3.2.1 Le risque
de sélection adverse
On parle de sélection adverse lorsque les personnes
présentant un risque élevé de maladie constituent une part
des bénéficiaires plus élevée que la part de la
population qu'elles représentent. Cette situation peut compromettre la
viabilité financière de la mutuelle, car elle entraîne un
niveau de dépenses trop élevé par
bénéficiaire. A la différence d'un système
d'assurance privée à caractère commercial, la mutuelle ne
peut pas sélectionner ses bénéficiaires, ni faire payer
à chacun d'eux des primes correspondant à leur risque personnel.
Toutefois pour minimiser le risque de sélection
adverse, la mutuelle peut exiger que l'unité minimale d'adhésion
soit la famille, et réaliser des adhésion simultanée de
tous les membres d'un groupe déterminé, instaurer une
période d'observation ou période d'attente pour tout nouveau
inscrit avant toute prise en charge des adhérents ; et la
période dépendra de la nature des prestations offertes (BIT,
2002).
2.3.2.2 Le risque
moral
Le risque moral est la situation souvent observée
où des adhérents ou des personnes à leur charge, à
partir du moment où ils sont assurés, tendent à consommer
abusivement des services proposés. Le fait que la cotisation soit
indépendante du montant des dépenses prises en charge incite les
individus à consommer un maximum de soins pour «rentabiliser»
leurs cotisations.
Pour gérer le risque moral, la mutuelle de santé
peut : instaurer le paiement d'un ticket
modérateur qui représente la participation du
bénéficiaire aux frais de prise en charge, instaurer une franchise, qui est le seuil à
partir duquel les dépenses sont remboursées, instaurer un système de
référence obligatoire pour pouvoir accéder aux soins de
second niveau ; c'est-à-dire que l'accès aux soins
d'hospitalisation d'un bénéficiaire, ne peut être obtenu
que s'il a été référé par un centre de
santé conventionné, sauf en cas d'urgence (Tidiane, 2009).
| 
