Les réseaux de santé. Elaboration du réseau santé médoc

ANNEXES

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165

ANNEXE 1

Le dossier FAQSV présenté pour la demande de financement de l'étude de faisabilité

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FAQSV

Fonds d'Aide a la Qualitë des Soins de Ville

ReEion Aquitaine

Réseau Santé Médoc

167

Som maire

Besoin d'aide ? :

Pour vous aider dans l'élaboration de votre dossier ,un outil, le Guide pratique : "Comment élaborer un dossier de demande", est téléchargeable sur le site

Internet de l'URCAM d'Aquitaine
:www.aquitaine.assurance-maladie.fr .

Votre dossier de demande

- Présenter les acteurs : attributaire, promoteur et bénéficiaire

2- Présenter le projet

I- Sa finalité

2- Son cadre juridique et sa cohérence avec les orientations

3- Ses objectifs

4- Les partenaires concernés

3- Décrire le cadre fonctionnel

I - Le contenu du projet

2- L'action pour laquelle le financement est sollicité

3- Les garanties apportées

4- Evaluer les éléments budgétaires

I - L'objet du financement

2- Le plan de financement

5- Etablir un suivi du dispositif

6- Construire une évaluation

Ses annexes (Ne faire figurer que les Annexes strictement nécessaires au projet présenté )

I- Documents juridiques fondateurs du regroupement (statuts, convention constitutive...)

2- Mandat de désignation de l'Attributaire

3- Cahier des charges de l'évaluation

4- Devis des prestataires

5- Réalisations antérieures

6- Autres

- Présenter les acteurs : attributaire, promoteur, énéficiaire

Besoin d'aide ? : Pages 4, 5 et 6 du Guide pratique

Ne conserver que les rubriques correspondant au projet présenté (un / des attributaire(s) et éventuellement un /des promoteur(s) et un /des bénéficiaire(s)

1.1 - L(es) attributaire(s)

O L'(es) attributaire(s) est (sont) un (des) professionnel(s) de santé exerçant en ville à titre libéral

Nom du Professionnel de santé :

Qualification :

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

Brigitte HOLLE

Médecin

56 rue Aristide Briand 33340 Lesparre

0556734079

[e-mail]

O L'(es) attributaire(s) est (sont) un (des) regroupement(s) de professionnels de santé doté(s) de la personnalité morale exerçant en ville à titre libéral ou un (des) centre(s)de santé

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Raison sociale du regroupement :

Objet :

Forme juridique : Date de constitution :

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

· Représentant légal du regroupement (président, mandataire...)

Nom du représentant : Profession :

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

· 169

Autres membres du regroupement (adhérents, mandants...):

Nom / Raison sociale Qualification / Domaine d'activité

I. 2 - Le(s) promoteur(s) (si besoin)

Nom du professionnel ou raison sociale du regroupement :

Qualification ou objet :

Forme juridique : (si regroupement)

Date de constitution : (si regroupement)

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

OMMAD

Association pour l'organisation médicale du maintien à domicile des

Association loi 1901

56 rue Aristide Briand 33340 Lesparre

0556734079

[e-mail]

· Représentant légal du regroupement (président, mandataire...)

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Nom du représentant : Profession :

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

Brigitte HOLLE

Médecin généraliste

56 rue Aristide Briand 33340 Lesparre

0556734079 ou 0607383421

[e-mail]

1. 3- Le(s) bénéficiaire(s) (si besoin)

171

Nom ou raison sociale : Qualification ou objet : Domaine d'activité : Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

Consultants et les professionnels de santé libéraux participants au

2- Présenter le s ro'et

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Besoin d'aide ? : Pages 7 et 8 du Guide pratique

2. I - Sa finalité

(exposé d'une à deux pages)

Financement d'un consultant et d'un groupe de travail visant à structurer la mise en place du réseau santé médoc auprès de la DRDR. Le réseau santé médoc va être constitué d'un réseau personnes âgées, d'un réseau alsheimer , handicap et petite enfance. La baisse de la démographie médicale et pamédicale dans le Médoc ,le vieillissement de la population, la carence de la prise en charge préventive et de soin de la petite enfance dans le Médoc nécessite que soit organisés les soins autour de la personne âgée et/ou fragilisée pour favoriser le maintien à domicile dans de bonnes conditions si les patients désirent rester à domicile et les soins autour de l'enfance et santé mentale Pour les personnes âgées et/ou fragilisées : Il est également nécessaire qu'un lien avec la structure hospitalière la plus proche (polyclinique de Lesparre) soit créé notamment lors de la sortie des personnes après une hospitalisation pour favoriser le retour au domicile dans de bonnes conditions. Le réseau assure une prise en charge globale et efficiente des personnes âgées fragilisées dont la situation sanitaire est lourde et/ou complexe. Le réseau devra organiser un diagnostic précoce et la prise en charge pluridisciplinaire du patient en s'appuyant sur les compétences spécifiques de chaque intervenant. q Permettre à chaque patient de trouver un Heu de vie et de soins adapté au stade évolutif de la maladie : domicile le plus longtemps possible selon le voeu du patient et de son entourage dans des conditions sociales, médico-sociales et médicales optimales mais aussi structure d'accueil compétente pour les soins médicaux. Le réseau devra q Prévenir les risques dus à la démence : le Réseau peut développer des activités d'éducation à la santé et d'éducation thérapeutique destinées aux professionnels . favoriser la formation et l'information sur les pathologies liées à l'âge aux intervenants mais aussi aux aidants Pour Les enfants en difficulté psychologique: Le réseau organisera un diagnostic le plus précoce possible auprès des enfants en difficulté et la prise en charge pluridisciplinaire. Le réseau travaillera avec les structures existantes. Le réseau favorisera la prévention par des actions auprès des familles.

2. 2- Son cadre juridique et sa cohérence avec les orientations du FAQSV (exposé d'une page maximum)

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2. 3- Ses objectifs

· Objectifs opérationnels

(médicaux, économiques, organisationnels, "qualité")

ameliorer la qualité de l'offre de soins : démographie , attractivité pour les professionnels formation obligatoire information communication organisation qualité de vie prévention favoriser le maintien à domicile et l'économie qui en découle adaptation aux besoins du territoire proximité amélioration de la coopération multidisciplinaire amélioration de la permanence des soins coordination logiciel de communication informatique de données médicales amélioration de la relation patient/corps médical

· Zone géographique considérée

Les cinq cantons : saint vivien, Lesparre, Pauillac, Saint Laurent

· Population visée

Les personnes concernées doivent habiter le territoire, ce seront : Personnes agées de plus de 75 ans présentant au moins un des syndromes gériatriques suivants :chute, incontinence urinaire, état dépressif, trouble du comportement, polymédiquée (au moins 4 médicaments et/ou médicament AVK),isolée socialement ou confinée à domicile.. Pour les personnes âgées de moins de 75 ans dont l'état fonctionnel et/ou psychologique nécessite l'inclusion du réseau, elle pourra avoir lieu dans la mesure de la capacité du réseau. Les personnes sans limite d'âge atteints de démence : maladie d'alsheimer, démence fronto temporales, démence vasculaires, démence à corps de Lewy, Les enfants de 0 à 16 ans présentant des troubles psychologiques .

· 174

Pathologies retenues

Maladie d'Alzheimer , démence , polypathologies de la personne agée etc, enfants avec trouble psychologiques

· Professionnels concernés

Acteurs du projet :	Groupe de travail		réseau	Médecins libéraux
			· Médecins Généralistes :
2Médecins généralistes	Les MG des cantons de Lesparre, Saint Vivien, Pauillac,St Laurent,		· Médecins Spécialistes : - spécialité I: cardiologie - spécialité 2 : digestif - ..spécialité n : psychiatrie, endocrino,neurologie,ophtalmo , pédiatre,ORL ,pneumo,urologie
I spécialiste 2 infirmières I psychologue I orthophoniste I kiné	Les médecins spécialistes de la clinique de Lesparre et installés en libéral		Auxiliaires médicaux
			· Infirmiers : oui · Kinésithérapeutes : oui
	Infirmières libérales,kiné libéraux		Chirurgiens dentistes
	Dentiste s des cantons concernés		Biologistes
	Biologistes des cantons concernés		Pharmaciens
	Pharmaciens des cantons concernés		Autres professionnels Podologues , psychologues ,orthophonistes ,diététiciennes,ambulanciers de santé
I podologue	Podologues des cantons concernés		Centres de san té Csmm,csmi
	Csmm, Csmi, centre de santé		Représentants des usagers
			Autres Pays medoc
			Etablissements de santé Clinique de lesparre
Gériatre de la clinique de Lesparre	Clinique de Lesparre
			Institutions sociales ou médico- sociales,aapam,mdsi,mdph,fonda tion Roux, maisons de retraite,adapei,unafam,cat
	aapam,mdsi,mdph,fondation Roux, maisons de retraite,adapei,unafam,cat

Ne conserver dans le tableau que les rubriques correspondant au projet présenté

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2. 4- Présentation des partenaires

Partenaires du projet	Nature du partenariat		Modalités du partenariat	· Professionnels de santé :
			- Médecins généralistes
			- Neurologues,
			psychiatres
			- Endocrinologues
			- Ophtalmologues
			- Orthopédistes
			- Rhumatologues
			- M édecins rééducation
			fonctionnelle
			- chirurgiens-dentistes
			- pharmaciens
			- infirmiers
			- kinésithérapeutes
			- psychologues
			- orthophonistes
			- ergothérapeutes
			- diététiciennes
			- ambulanciers
			· Professionnels de santé médico-sociaux du conseil général
			PMI,
			· Centres de santé : CSMI,
			CSMM
			· Etablissements de santé clinique de Lesparre notamment le service de gériatrie services de psychiatrie adultes et enfants des CH et CHS les consultations mémoire, le centre de mémoire de ressource et de recherche les hospitalisations de jour gériatrique les pôle d'évaluation gériatrique
			Les EHPAD du territoire

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Les services sociaux et d'aide

à domicile du territoire : AAPAM, M DSI,M DPH,ADAPEI,UNAF AM,CAT .Les autres réseaux de santé :				HLA33, AGIR33, RESOB, réseau langage
			France Alsheimer
			· Partenaires institutionnels
			- ARH
			- Etat (DRASS, DDASS)
			- URCAM
			- Assurance Maladie
			- Collectivité locale
			- Assurance complémentaire
			· Autres partenaires
			- Ordres
			- ORS
			- Universités
			- Opérateurs privés
			- Télé santé aquitaine

Ne conserver dans le tableau que les rubriques correspondant au projet présenté

3- Décrire le cadre fonctionnel

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Besoin d'aide ? : Pages 9, 10 et 11 du Guide pratique

3. I- Le contenu du projet

Réalisation d'un réseau santé Médoc. Il s'agit d'un réseau regroupant des professionnels libéraux pluridisciplinaires du Médoc autour de 3 thèmes : la personne âgée, la maladie d'alsheimer et l'enfance (santé mentale). A la place de 3 réseaux distincts autour de thèmes classiques, nous souhaitons que les moyens soient mutualiser . Le constat des professionnels de santé du médoc est que la multitude des réseaux complique leur tâche et leur participation. La volonté de ce réseau est de coopérer avec les réseaux existants intervenants sur le territoire concerné. La prise en charge du patient âgé fragilisé et/ou dément Le parcours de la personne âgée au sein du Réseau doit comprendre un bilan initial, comportant à minima une évaluation médicale et une évaluation sociale l'évaluation médicale sera une evaluation gériatrique globale elle sera organisée par un gériatre libéral avec l'aide d'une IDE du réseau et d'un(e) psycho gérontologue du réseau. Selon le résultat du bilan un diagnostic de démence devra être fait dans un service hospitalier spécialisé adhérent au réseau (consultation mémoire...) Dans tous les cas une synthèse sera donné au médecin traitant. L'évaluation sociale sera réalisé par l'IDE du réseau. Une réunion de coordination, faisant suite au bilan médico social et précédent la prise en charge effective du patient dans le réseau pourra être organisée, à l'initiative du médecin traitant et devra réunir : le ou les aidants, le médecin traitant, les différents professionnels qui vont concourir au maintien à domicile de la personne, un membre de la cellule de coordination.. cette réunion permet l'élaboration un plan d'intervention, social, médical . Une réévaluation de la situation peut être demandé à tout moment . Pour la petite enfance : Le réseau favorisera la prévention en organisant des réunions dans les villes concernées par le réseau : ce seront des rencontres parents enfants et psychologues en groupe où seront verbalisés les problèmes rencontrés par les parents avec leurs enfants. À partir des difficultés soulevées des actions d'information seront réalisées sous forme de réunion autour d'un thème, ces thèmes se feront autour de la prévention : hygiène, diététique, scolarité... À la demande de tout professionnel médical intervenant auprès des enfants et faisant parti du réseau, il y aura un bilan initial médical réalisé par une équipe constituée par un pédo psychiatre et un psychologue et social réalisé par l'assistante sociale du réseau. Dans tous les cas une synthèse sera adressée au médecin de l'enfant. La prise en charge de l'enfant pourra alors se faire selon les besoins de l'enfant par les pédo psychiatre, les psychologues, les orthophonistes, les psychomotriciennes du réseau, une structure

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spécialisée de l'enfance ou un autre réseau de façon coordonnée avec le médecin généraliste ou le pédiatre de l'enfant.

3. 2- Description de l'action pour laquelle un financement est sollicité

(Si la demande ne concerne pas la totalité du projet mais seulement une ou quelques actions spécifiques)

Financement d'un groupe de travail pour structurer le réseau santé Médoc

3. 3- Garanties apportées

(pour le respect des obligations fiscales et sociales, la mise à disposition des informations dans le respect des règles de protection de l'anonymat, et du secret médical, statistique et commercial et enfin pour la propriété des résultats, études et recherche, et leur condition d'utilisation)

· Pour la sécurisation, la transmission des données, le stockage (tableau à compléter)

	Les besoins de sécurité	Carte Professionnel de Santé	Autre solution
I.	La confidentialité des informations	Chiffrement
2.	L'authentification des personnes et des qualités	Authentification réciproque de l'utilisateur et du serveur				3.
L'intégrité des données	Signature électronique		4.
L'engagement, la preuve de l'engagement	Signature électronique		5.
La traçabilité des données	Signature électronique		6.
La conservation des données			7.
La disponibilité des données			8.
L'utilisation adéquate des fonctions de sécurité
4- Evaluer les éléments bud · étaires

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Besoin d'aide ? : Pages 12, 13 et 14 du Guide pratique

4. I - Objet du financement sollicité

I Dépenses d'équipement :

I Dépenses d'études :

Le consultant fera un état des lieux de la situation sanitaire (personnes âgées et enfants) dans le Médoc (les cantons concernés)

Les professionnels de santé libéraux vont élaborer avec le consultant le dossier promoteur du réseau santé

1- État des lieux

2- Structuration Pilotage (groupe) Suivi (comité)

3- Élaboration bilan et dossier DRDR

4- Partenariats et coordination des projets sur territoire

I Dépenses de recherche :

I Dépenses de fonctionnement :

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