II. L'ÉVOLUTION ENVISAGÉE DES PRATIQUES
DES PROFESSIONNELS
DE SANTÉ : LA MISE EN PLACE D'UN
RÉSEAU
Les professionnels de santé souhaitent s'organiser afin de
mieux prendre en charge les personnes âgées et de leur assurer un
maintien à domicile de qualité au travers d'un réseau de
coordination et d'actions.
Chaque intervenant travaille sur un secteur précis sans
lien avec l'ensemble des professionnels : aussi, il semble nécessaire de
fédérer les professionnels autour des besoins de la personne
âgée et de coordonner leurs interventions. Ces dernières
doivent être adaptées et répondre aux souhaits de la
personne âgée dépendante.
La mise en place d'un réseau doit permettre de rassembler
les professionnels. Le réseau doit pouvoir réagir à deux
types de situations :
Les situations d'urgence,
Le développement de projet personnalisé pour les
patients atteints de maladies chroniques.
Au sein du réseau, les professionnels de santé
souhaiteraient que les activités de coordination, de prises de
rendez-vous avec des professionnels ou des structures et l'organisation du
maintien à domicile puissent être réalisées par
l'équipe coordinatrice du réseau. Les professionnels restent des
libéraux et continueront d'assurer le suivi de leur patient. Le
réseau doit servir de soutien et d'aide dans leur exercice.
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Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
III. PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT DU RÉSEAU
ENVISAGÉS PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Les professionnels libéraux souhaitent se concentrer
dans un premier temps à la création d'un réseau de
maintien à domicile des personnes âgées, qui pourrait
à terme s'étendre à la prise en charge des personnes
vulnérables du territoire.
n Philosophie de fonctionnement du réseau
Le réseau est pensé comme :
- Un outil d'amélioration de la prise en charge des
personnes âgées et de la qualité de travail des
professionnels,
- Un outil de coordination entre les professionnels pour
faire face aux manques observés de la prise en charge,
- Un outil de communication entre les professionnels qui
aujourd'hui prennent en charge les mêmes personnes sans toujours se
connaître,
- Un outil de concentration des services et des
professionnels afin de permettre à la personne âgée et/ou
sa famille de communiquer avec un guichet unique qui réunit toutes les
modalités de prise en charge.
n Améliorations attendues par la mise en place du
réseau Le réseau doit permettre au patient
:
- D'éviter de nouvelles hospitalisations dues à
l'insuffisance de la présence des aidants familiaux et d'acteurs de
santé pour le maintien à domicile ou au manque de
réactivité dans l'organisation du maintien,
- D'éviter une mauvaise répartition des
tâches entre les professionnels et d'assurer ainsi une prise en charge de
qualité,
- De prévoir un plan de soins pour les personnes en
amont de leur sortie d'hospitalisation,
- La constitution d'un guichet unique d'appel qui
réalise l'organisation de la prise en charge à domicile et qui
programme les éventuelles évaluations institutionnelles. Ce mode
de fonctionnement rend plus aisé l'accès à l'information
et aux soins pour les personnes en difficultés,
- De répondre aux besoins identifiés du
territoire, notamment ceux des personnes vulnérables du territoire.
Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
Le réseau doit permettre aux professionnels
:
- De se connaître,
D'échanger sur leurs pratiques et de les coordonner,
D'établir des protocoles de prises en charge,
D'assurer une qualité optimisée des soins à
domicile,
D'optimiser le temps consacré à ces prises en
charge,
Une coordination en amont des acteurs qui interviendront à
domicile,
D'organiser et proposer aux professionnels des formations
pluridisciplinaires.
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Les principales modalités d'organisation et de
fonctionnement proposées pour le Réseau
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