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Les réseaux de santé. Elaboration du réseau santé médoc( Télécharger le fichier original )par Brigitte VERSWIJVER épouse HOLLE Université Victor Ségalen Bordeaux 2 - Capacité de gérontologie 2009 |
IV-ÉTUDE DE FAISABILITÉ D'UN RÉSEAU DE MAINTIEN ÀDOMICILEDES PERSONNES ÂGÉESLe dossier est présenté comme il a été finalisé le 18 juin 2009 pour être soumis à l'URCAM RÉSEAU SANTÉ MÉDOC ÉTUDE DE FAISABILITÉ D'UN RÉSEAU DE
MAINTIEN À DOMICILE 31 32 18 juin 2008 SOMMAIRE CONTEXTE D'INTERVENTION : UN BESOIN DE NOUVELLES MODALITES DE PRATIQUES PROFESSIONNELLES EN PAYS MEDOC 35 METHODE 37 SYNTHESE DES DONNEES D'ENVIRONNEMENT DU PAYS MEDOC 39 LA DÉMOGRAPHIE : AUJOURD'HUI UNE POPULATION ÂGÉE, UNE CROISSANCE FORTE A PRÉVOIR DANS LES PROCHAINES ANNÉES 40 LES DONNÉES ÉCONOMIQUES DU TERRITOIRE : DES CONTRASTES IMPORTANTS NORD/SUD 42 L'ÉTAT DE SANTÉ DE LA POPULATION DU TERRITOIRE 43 LES STRUCTURES DE PRISES EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES SUR LE PAYS MÉDOC : UNE OFFRE FAIBLE ACCENTUÉE PAR DES RECRUTEMENTS DIFFICILES SUR LA PARTIE NORD DU PAYS 45
SUR LE PAYS MÉDOC LES BESOINS IDENTIFIES PAR LES PROFESSIONNELS ET LES STRUCTURES DE SOINS ET MEDICO- SOCIALES EN MATIERE DE SANTE -- LA VOLONTE DE MISE EN OEUVRE D'UN RESEAU 55 LE GROUPE DE PILOTAGE 58 LES MÉDECINS 59 LES AUXILIAIRES MÉDICAUX 61 L'ASSOCIATION D'AIDE AUX PERSONNES AGEES EN MÉDOC (AAPAM) 62 LA CLINIQUE MUTUALISTE DE LESPARRE-MÉDOC 63 LES ÉTABLISSEMENTS MÉDICO-SOCIAUX 64 LE SERVICE D'HOSPITALISATION A DOMICILE (HAD) DE L'HÔPITAL SUBURBAIN DU BOUSCAT 65 LE PAYS MÉDOC 66 LE CONSEIL GÉNÉRAL 67 LA MAISON DÉPARTEMENTALE DE LA SOLIDARITÉ ET DE L'INSERTION (MDSI) 68 LES ÉLUS DU PAYS MÉDOC 69 LES RENCONTRES PLURIDISCIPLINAIRES 70 DES CONSTATS AUX PREMIERS PRINCIPES D'UNE PROPOSITION DE RÉSEAU 71
33 RÉSEAU Ill. PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT DU RÉSEAU ENVISAGÉS PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LES PRINCIPALES MODALITES D'ORGANISATION ET DE FONCTIONNEMENT PROPOSEES POUR LE RESEAU 75 ÉTAT DES LIEUX GÉNÉRAL SUR L'ORGANISATION DU RÉSEAU 76
LA PLACE DU RÉSEAU DANS LA CHAÎNE DE PRISES EN CHARGE 79 LE DÉROULEMENT D'UNE PRISE EN CHARGE 81
UNE PRISE EN CHARGE GRADUÉE 84
LE SYSTÈME D'INFORMATION ET LES MODALITÉS DE COMMUNICATION 88
LE SUIVI DE LA QUALITÉ DES PRISES EN CHARGE 92
UNE COLLABORATION ET UNE MUTUALISATION RENFORCÉE ENTRE LES PROFESSIONNELS 95
LA FORMALISATION DES RELATIONS AVEC LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 97
LE FONCTIONNEMENT INTERNE DU RÉSEAU 99 I. STATUT JURIDIQUE ET FONCTIONNEMENT AVEC LES DIFFÉRENTS PARTENAIRES PRÉVISION DES FLUX DE PRISES EN CHARGE 102 LES TEMPS D'ACTIVITÉS DES PROFESSIONNELS AU SEIN DU RÉSEAU ET L'ÉVALUATION DES COÛTS DE PRISE EN CHARGE 5$EAU3EES POUR LOTIONS ET ESTIMATIONS RELATIVES AUX COÛTS UNITAIRES, AUX VOLUMES ET AUX MODALITÉS DE FONCTIONNEMENT 104
CHIFFRÉS SYNTHESE 114 Carte des communautés de communes du Pays Médoc LE VERDON SUR MER SOULAC-SUR-MER TALAIS
SAINT-GERMAIN C- INT-ESTEPHE E Mis D'ESTEUIL VERTHEUIL
SAINT-JULIEN-BEYCHEVELLE OIL CUSSAC- T-MEDOC UE
SAINT-LAURENT-MEDOC
BRACH MOULIS-EN-MEDOC LACANAU LE PORGE LE TEMPLE CASTELNAU AVENSAN DE MEDOC SALAUNES SAINTE-HELENE SAUMOS CdC La Médullienne CdC des Lacs Médocains CdC Médoc Estuaire CdC Centre Médoc CdC Coeur de médoc CdC Pointe du Médoc 34 LISTRAC-MEDOC Contexte d'intervention CONTEXTE D'INTERVENTION : UN BESOIN DE NOUVELLES MODALITÉS DE PRATIQUES
PROFESSIONNELLES 36 Contexte d'intervention Les professionnels libéraux des communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc réunis en association (OMMAD - Organisation Médicale de Maintien A Domicile) souhaitent engager une réflexion relative à leur exercice professionnel. En effet, de nombreux facteurs présents ou à venir sont à considérer pour assurer sur le territoire une qualité et une continuité des soins. À la fois l'isolement du territoire et les caractéristiques démographiques et socioéconomiques de la population (croissance démographique prévue, vieillissement important de la population générale et des professionnels de santé, faiblesse des revenus fiscaux ...) incitent à une réflexion en amont à propos de l'offre de soins et de sa pérennité. En effet, les besoins identifiés de la population en matière de soins et les difficultés rencontrées par les professionnels pour y répondre conduisent les professionnels de santé à concevoir une nouvelle organisation de leur exercice. Les professionnels de santé des deux territoires envisagent, comme premières modalités d'actions, la création d'un réseau de maintien à domicile des personnes âgées et la conception de maisons de santé pluridisciplinaires. Les deux projets sont étudiés en parallèle. Le présent rapport se consacre à l'étude de faisabilité du réseau dont le dossier, si les résultats de l'étude sont favorables, sera déposé par les professionnels à la Mission Régionale de la Santé en 2009. Le projet de maisons de santé est accompagné par le Pays Médoc. Ces initiatives ont pour objectif de s'étendre à terme sur le territoire médocain entier et de s'intéresser aux populations vulnérables dans leur ensemble. Ces projets visent à : Assurer la continuité et la qualité des soins sur le territoire, Éviter l'épuisement des professionnels de santé, Proposer à de jeunes praticiens une forme d'exercice souple en cohérence avec leurs souhaits. Les maisons de santé proposent aux professionnels des conditions de travail plus souples et rompent l'isolement propre à l'exercice libéral, cette forme d'organisation peut être attrayante pour les jeunes praticiens. La création d'un réseau permet la coordination des professionnels autour d'une problématique sur un territoire qui peut être plus large que l'aire d'attraction des maisons de santé. La fonction de coordination du réseau intervient sur des services communs aux professionnels de santé, services qui vont au-delà de la sphère d'activité de la maison de santé. Pour autant, le réseau, dans son fonctionnement, s'appuiera sur les maisons de santé et les professionnels qui y travaillent. Méthode MÉTHODE 38 Méthode Les professionnels de santé souhaitent la mise en place d'un réseau pour répondre aux difficultés qu'ils rencontrent, notamment dans le maintien à domicile des personnes âgées. Ils ont sollicité le cabinet d'études ICONES pour la réalisation d'une étude de faisabilité. L'intervention s'est déroulée sur six mois de décembre 2008 à mai 2009. La première étape du travail a consisté en l'analyse de l'environnement des communautés de communes de la Pointe Médoc et du Coeur Médoc. L'analyse repose sur l'étude de données issues : du séminaire de mai 2008, organisé par l'association Action Communication Santé Médoc à destination des professionnels de santé libéraux du Médoc. L'objet de cette rencontre concernait « la coordination de l'offre de soins en Médoc ». - de sources diverses (STATISS, URCAM Aquitaine, données de l'ORSA, ARH Aquitaine...). L'analyse documentaire a permis de connaître les problématiques à la fois démographiques, économiques et sociales du territoire d'intervention. Différents acteurs sanitaires et médico-sociaux, les élus des communautés de communes et le Conseil Général ont été rencontrés de manière individuelle ou collective dans une seconde étape'. Ces entretiens ont permis de recueillir l'opinion des acteurs sur la mise en place éventuelle d'un réseau et de mesurer leur motivation à participer à sa mise en oeuvre. Des réflexions et des orientations quant à l'organisation du réseau ont été exposées lors de ces rencontres. Les perspectives concrètes d'organisation et de fonctionnement du réseau ont été conçues lors de séances de travail qui constituent la troisième étape de cette intervention. Des groupes de travail pluridisciplinaires se sont réunis au cours de trois soirées de réflexion. Ces séances ont permis de faire émerger un consensus parmi les professionnels présents quant au rôle du réseau sur trois problématiques essentielles à son fonctionnement. Les sujets de réflexion travaillés étaient : la coordination des soins et le diagnostic partagé, la communication entre les professionnels et les modalités de mise en oeuvre, les protocoles de transmission et de soins partagés entre professionnels. Un approfondissement de ces problématiques a été réalisé en fin d'intervention avec les porteurs du projet. Le présent rapport présente les différentes phases de l'intervention et conclut sur la faisabilité d'un réseau de maintien à domicile des personnes âgées qui interviendrait dans un premier temps sur les communautés de communes de la Pointe Médoc et du Coeur Médoc. I La liste des personnes rencontrées est intégrée pages 26 et 27. Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc SYNTHÈSE DES DONNÉES D'ENVIRONNEMENT DU PAYS MÉDOC Les principaux éléments présentés sont issus des travaux exposés lors du séminaire de mai 2008 qui concernait « la Coordination de l'offre de soins en Médoc ». Ces données ont été
complétées à partir des informations disponibles sur les
sites de l'URCAM, 40 Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc LA DÉMOGRAPHIE : AUJOURD'HUI UNE POPULATION ÂGÉE, UNE CROISSANCE FORTE A PRÉVOIR DANS LES PROCHAINES ANNÉES
Le Pays Médoc fait face à une évolution phasique de sa population au cours de l'année : il accueille durant la période estivale plus de 100 000 touristes. 41 4 Données INSEE recensement 1999 Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc LES DONNÉES ÉCONOMIQUES DU TERRITOIRE : DES CONTRASTES IMPORTANTS NORD/SUD Le territoire partagé entre les forêts et la vigne a longtemps puisé ses ressources économiques de ces deux cultures. Aujourd'hui, l'économie du territoire repose essentiellement sur le secteur tertiaire, le secteur primaire reste présent grâce à la viticulture tandis que l'industrie est quasi-absente. Le Pays présente des revenus fiscaux inférieurs à la médiane du littoral aquitain : 15 570 euros contre 16 800 euros5. Les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc présentent respectivement un taux de 2.60% et 2.71% d'allocataires du RMI. Le sud du Pays Médoc, à savoir les communautés de communes La Médulienne et Estuaire présentent, quant à elles, des taux respectifs de 0.72% et 0.90%. Vis-à-vis du Pays Médoc, les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc concentrent les ménages aux situations de précarité importante avec 31% d'allocataires des minimas sociaux (RMI, AAH, API) dans le Coeur Médoc et 27% en Pointe Médoc. Parmi ces personnes, 40 % vivent en dessous du seuil de pauvreté6. Le sud du Pays Médoc présente une situation plus avantageuse, la communauté de communes La Médulienne concentre 12% de bénéficiaires des minima sociaux du Pays Médoc et la communauté de communes Estuaire 15%. 42 5 Données INSEE, le littoral aquitain : données complémentaires, J.P. DUBAN, Aquitaine e-publications, n°8, juillet 2008 6 Données CAF 2004, Séminaire territorial de santé de l'ASCM -- 24 mai 2008 à Pauillac; Martine NOVERRAZ, directrice du Pays Médoc 43 Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc L'ÉTAT DE SANTÉ DE LA POPULATION DU TERRITOIRE? L'Observatoire Régional de la Santé Aquitaine produit régulièrement des données sur l'état de santé des territoires. Il utilise comme aire géographique d'analyse le territoire de recours de Lesparre-Médoc qui ne correspond pas strictement au Pays Médoc. Il s'agit d'un territoire situé au nord de la ligne joignant le canton de Carcans à celui de Cussac-Fort-Médoc. Il s'agit du Pays Médoc détaché des communes avoisinant la Communauté Urbaine de Bordeaux. Les données présentées sont spécifiques aux communautés de communes du nord du territoire.
Le constat est le même pour les maladies cardio-vasculaires : la mortalité pour l'ensemble de la population est plus importante sur le territoire de recours de Lesparre-Médoc que sur l'ensemble du territoire national (taux comparatif pour 100 000 habitants : 297,5 pour le Médoc contre 262,3 sur le territoire national). L'évolution de la mortalité pour les maladies cardiovasculaires entre les années 1988-1990 et 2002-2004 est en baisse mais de façon moindre vis-à-vis de l'ensemble de la France (-17,1 contre -24,9 sur la France entière). En conclusion, l'état de santé de la population du territoire de recours de Lesparre-Médoc est dégradé en comparaison des données régionales et des données nationales. 8 Le taux comparatif de mortalité, ou taux standardisé direct, est défini comme le taux que l'on observerait dans la population concernée si celle-ci avait la même structure par âge que la population de référence. Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et permettent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre territoires différents. 9 L'ORS n'exprime pas d'ICM sur ces données Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc LES STRUCTURES DE PRISES EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES SUR LE PAYS MÉDOC : UNE OFFRE FAIBLE ACCENTUÉE PAR DES RECRUTEMENTS DIFFICILES SUR LA PARTIE NORD DU PAYS I. LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX Le Pays Médoc est moins doté en professionnels de santé libéraux vis-à-vis de la région Aquitaine à l'exception de la profession infirmière. Les taux sont toutefois assez proches de la moyenne française mais pour une population plus âgée et une population estivale importante non comptabilisée dans ces indices. Les communautés de communes de la Pointe Médoc et du Coeur Médoc se répartissent les professionnels de santé : début 2008, on trouvait à Lesparre une plus forte densité de chirurgiens-dentistes et d'infirmiers tandis que la Pointe Médoc était mieux doté en kinésithérapeutes et en médecins généralistes. Dès 2007, le constat était préoccupant avec 9 des 28 médecins généralistes des communautés de communes du Coeur et de la Pointe Médoc qui étaient âgés de plus de 55 ans'. Depuis, l'effectif des professionnels de santé des deux communautés de communes se tend de plus en plus. Les médecins généralistes, par exemple, n'arrivent pas à trouver de remplaçants ou de successeurs. Depuis le début de l'année 2009, quatre départs ou absences de médecins généralistes sont à recenser sur la Pointe Médoc ce qui place aujourd'hui la communauté de communes en situation de forte fragilité. L'accroissement de la démographie en période estivale renforce cette fragilité. De plus, l'activité des professionnels et la consommation d'actes de soins restent fortes vis-à-vis de la moyenne régionale, consommation en lien avec la proportion de personnes âgées sur les deux communautés de communes' . La variation estivale positive de la population augmente en conséquence le nombre d'actes pendant cette période. 45 10 Données URCAM Aquitaine, Cartosanté, 2007 11 Données URCAM Aquitaine, Cartosanté, 2007, http://carto.assurance-maladie.fr/cartoprof.php?prof=gene&geo=72d72&theme=1 Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc Effectif, densité et activité moyenne des professionnels de santé libéraux12
* Données ECOSANTE 2007, mise à jour du fichier mai 2009 ** Densité pour 100 000 habitants *** Activité moyenne par professionnel (données URCAM Aquitaine, Cartosanté, 2007) 46 12 Données URCAM, cartosanté, 2007 47 Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc II. LA CLINIQUE MUTUALISTE DE LESPARRE-MEDOC La Clinique mutualiste de Lesparre-Médoc est le seul établissement de santé du territoire. De statut mutualiste, elle participe au service public hospitalier. Elle rassemble 88 lits d'hospitalisation (MCO) installés pour 97 autorisés. L'établissement connait depuis plusieurs années des aléas dans son offre de service : il présente des difficultés à recruter ses médecins. L'activité reste faible et la Clinique se trouve aujourd'hui dans une situation financière délicate : elle est maintenue en raison de l'isolement du territoire. La Clinique présente cette année un nouveau projet médical : pour améliorer ses prestations, des postes partagés de médecins sont prévus avec la Clinique mutualiste de Pessac et un rapprochement pourrait se réaliser avec le CHU de Bordeaux. Le développement d'une offre diversifiée, même ponctuelle, de spécialité en hospitalisation et en consultation peut permettre un accroissement de l'activité. Une demande d'ouverture de 15 lits de soins de suite et de rééducation a été présentée à l'ARH Aquitaine.
Le service est un centre itinérant de prévention. Il s'intéresse plus particulièrement : à la prévention des chutes, à la prévention des pertes de mémoire. Aujourd'hui, la Mutualité Sociale Agricole finance cette prestation. 50 Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc IV. LES AUTRES STRUCTURES DE SANTÉ L'offre de soins se structure également autour : D'un centre de santé mentale qui prend en charge un public d'adultes et d'enfants. Des structures médico-sociales : Les maisons de retraite, on dénombre neuf établissements d'hébergement de personnes âgées sur la Pointe Médoc et le Coeur Médoc répartis en deux foyers-logement et sept EHPAD. La maison départementale de la solidarité et de l'insertion. - L'association Rénovation, association d'aide et de prise en charge aux personnes atteintes de troubles psychiques; Des réseaux experts : Le réseau AGIR 33 qui concerne les addictions, Le réseau RABAN qui concerne les bronchites et asthmes du nourrisson, Le réseau RSL qui concerne le langage Des associations de professionnels de santé libéraux : - L'OMMAD, Organisation Médicale de Maintien à Domicile des personnes âgées, - L'ACSM, Association Communication Santé Médoc. Le territoire propose une palette de soins réduite aux prises en charge générales et chroniques stabilisées. Les cantons de Lesparre-Médoc et de Soulac-sur-Mer ne bénéficient pas début 2009 de prise en charge à domicile spécifique, de type hospitalisation à domicile (projet en cours cf ci-dessous) ou soins palliatifs. La prise en charge cancérologique nécessite des déplacements à Bordeaux. Le Pays Médoc doit faire face à l'accroissement de la population et à son vieillissement mais aussi à l'absence de projet d'infrastructures routières qui désenclaverait le territoire et tout particulièrement son versant nord. Aussi, les professionnels de santé doivent mobiliser en interne les ressources humaines nécessaires pour offrir à la population une couverture sanitaire suffisante. Ces constats posent question aux professionnels de santé quant à la continuité de leur exercice et à la qualité de l'offre de soins du territoire. 51 Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc V. LES PROJETS DE STRUCTURES DE PRISES EN CHARGE SANITAIRES ET MÉDICO-SOCIALES SUR LE PAYS MÉDOC V.1. ÉVOLUSSIAD Pour faire face à l'embolie du SSIAD, l'association AAPAM a pour projet : Une demande d'extension de 30 places, La création d'un SAMSAH pour la prise en charge des personnes handicapées de 25 places, Et la création d'un Évo1uSSIAD qui assurerait la prise en charge sous 48h des sorties d'hospitalisations dans l'attente d'une prise en charge stabilisée à domicile. Ces projets, et particulièrement l'ÉvoluSSIAD, doivent être coordonnés avec la mise en place du réseau de maintien à domicile des personnes âgées. Il s'agit de définir les modalités de fonctionnement du réseau en intégrant les diverses prestations possibles et leur délégation aux différents acteurs et structures existantes. L'AAPAM souhaite renforcer les coordinations et ainsi améliorer la répartition du travail entre les professionnels libéraux du territoire. V.2. LE SERVICE D'HOSPITALISATION À DOMICILE L'hôpital du Bouscat qui assure l'HAD sur Bordeaux et sa périphérie a prévu de déployer une offre de service en HAD sur le Médoc. V.2.1. Présentation succincte du fonctionnement actuel de l'HAD de l'hôpital du Bouscat
Les patients intégrant le service d'HAD de l'Hôpital du Bouscat sont adressés à 52% par les médecins de ville. Les prises en charge concernent pour 50% des pansements complexes et pour 30% des soins palliatifs. La durée moyenne de séjour est évaluée à 23 jours. 52 Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc Avec une capacité de 30 lits, le service d'HAD assure la prise en charge de 180 à 200 patients dans l'année. Le service assure sur son territoire d'intervention l'exhaustivité des prises en charge HAD. Le service prévoit de monter en charge pour atteindre une capacité de 35 lits. Le service d'HAD est présent 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. Le service est financé selon le système de la tarification à l'activité. À ce titre, il prend en charge l'ensemble des éléments nécessaires à la prise en charge (consultations médicales, matériel, consommables, consultations paramédicales, consultations de psychologues...). V.2.2. L'organisation potentielle du service d'HAD sur le Médoc Une ouverture de 15 lits est prévue sur le territoire médocain : l'offre reste faible. Le terrain d'intervention de l'HAD est pour le moment amputé de la Pointe Médoc (Soulac, Le Verdon, Saint-Vivien-de-Médoc), ce manquement doit être résolu rapidement. La Clinique de Lesparre-Médoc met à disposition des locaux pour l'équipe de coordination et souhaite adresser des patients en hospitalisation à domicile. Le service d'hospitalisation à domicile utilisera pour la délivrance de dispositifs médicaux la pharmacie de l'établissement. Le déploiement de l'HAD sur le Médoc ne pourra se réaliser selon le modèle actuel de fonctionnement du service d'HAD de l'Hôpital suburbain du Bouscat qui salarie l'ensemble de ses intervenants. La distance géographique entre le Bouscat et le Nord du Médoc entraîne la nécessaire intervention des professionnels libéraux du secteur. Aussi, le service prévoit un fonctionnement mixant personnel salarié et partenariat avec les professionnels de santé libéraux. Pour assurer les prises en charge de type HAD, il est prévu : Une équipe de coordination :
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